Письмо Росздравнадзора от 28.12.2012 № 04И-1310/12
Актуально на 30.10.2026.
Как цитировать: <Письмо> Росздравнадзора от 28.12.2012 N 04И-1310/12. 04И-1310/12. 28.12.2012. https://bukva.ai/docs/pismo-04i-131012
«О порядке проведения мониторинга безопасности медицинских изделий в ходе клинических испытаний»
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПИСЬМО
от 28 декабря 2012 г. № 04И-1310/12
О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ МОНИТОРИНГА БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ В ХОДЕ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ
В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2012 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские изделия, находящиеся в обращении на территории Российской Федерации, подлежат мониторингу безопасности в целях выявления и предотвращения побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, нежелательных реакций при его применении, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 323 (в редакции постановления Правительства Российской Федерации от 19.06.2012 № 614) «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения», государственная функция по проведению мониторинга безопасности медицинских изделий возложена на Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор).
В рамках проведения мониторинга безопасности медицинских изделий Росздравнадзор осуществляет сбор, обработку и анализ сведений о безопасности медицинских изделий на всех этапах их обращения, включая клинические испытания и пострегистрационный период.
В целях разъяснения порядка участия субъектов обращения медицинских изделий в мониторинге безопасности медицинских изделий Росздравнадзором совместно с ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора разработан «Порядок проведения мониторинга безопасности медицинских изделий в ходе клинических испытаний».
«Порядок проведения мониторинга безопасности медицинских изделий в ходе клинических испытаний» предлагает единообразный подход к сбору, обработке и представлению в Росздравнадзор информации по безопасности исследуемых медицинских изделий и дает разъяснения по практическим вопросам соблюдения требований законодательства Российской Федерации к мониторингу безопасности медицинских изделий в ходе клинических испытаний.
Одновременно Росздравнадзор обращает внимание, что «Порядок проведения мониторинга безопасности медицинских изделий в ходе клинических испытаний» носит рекомендательный характер и отклонение от него, при условии соблюдения законодательства Российской Федерации, не влечет за собой наступления административной или иной ответственности.
28 декабря 2012 г.
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ МОНИТОРИНГА БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ В ХОДЕ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения:
д.ф.н., проф. Тельнова Е.А., к.ф.н. Косенко В.В., Крылова Т.Г., Глаголев С.В.
ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора:
д.м.н., проф. Омельяновский В.В., к.м.н. Сура М.В., к.ф-м.н. Антонов В.С., Ивахненко О.И., Татаринов А.П., Щетинина Е.Н.
Настоящий документ не является нормативным правовым актом, он основывается на подходах Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения к рассматриваемой проблеме и содержит разъяснения по практическим вопросам соблюдения требований законодательства Российской Федерации в сфере осуществления мониторинга безопасности медицинских изделий в ходе клинических испытаний.
Отклонение от положений «Порядка проведения мониторинга безопасности медицинских изделий в ходе клинических испытаний» при условии соблюдения законодательства Российской Федерации не влечет за собой наступления административной или иной ответственности.
1. Введение
Настоящий «Порядок проведения мониторинга безопасности медицинских изделий в ходе клинических испытаний» разработан в соответствии с:
- Федеральным законом от 21.11.2012 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
- Постановлением Правительства Российской Федерации от 25.09.2012 № 970 «Об утверждении Положения о государственном контроле за обращением медицинских изделий»;
- Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2012 № 12н «Об утверждении порядка сообщения субъектами обращения медицинских изделий обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий» (зарегистрирован в Минюсте России 20.06.2012 № 24962).
С учетом национальных стандартов:
- ГОСТ Р ИСО 14155-1-2008 «Руководство по проведению клинических испытаний медицинских изделий. Часть 1. Общие требования» (утв. Приказом Ростехрегулирования от 25.12.2008 № 667-ст);
- ГОСТ Р ИСО 14155-2-2008 «Руководство по проведению клинических испытаний медицинских изделий. Часть 2. Планирование клинических испытаний» (утв. Приказом Ростехрегулирования от 25.12.2008 № 668-ст).
С учетом зарубежных документов, регламентирующих мониторинг безопасности медицинских изделий в ходе клинических испытаний:
- GHTF/SG5/N5:2012. «Заключительный Документ специальной комиссии по глобальной гармонизации. События, подлежащие сообщению, выявляемые в ходе предрегистрацинных клинических испытаний». <1>
<1> GHTF/SG5/N5:2012. Global Harmonization Task Force. Final Document. Reportable Events During Pre-Market Clinical Investigation.
- MEDDEV 2.12\16. Версия Е2.08 2010-06-08. Форма сообщения изготовителя об инциденте. Система надзора за медицинскими изделиями <1>.
<1> MEDDEV 2.12\1 rev 6. Version E2.08 2010-06-08. Report Form. Manufacturer's Incident Report. Medical Devices Vigilance System.
<1> CFR — Code of Federal Regulations Title 21. 803.12.
Мониторинг безопасности медицинских изделий при организации и проведении клинических испытаний проводится с целью выявления и предотвращения побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, нежелательных реакций при его применении, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников.
В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2012 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 323 (в ред. от 26.12.2011) «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения», государственная функция по мониторингу безопасности медицинских изделий осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор).
В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2012 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по результатам осуществления мониторинга безопасности медицинских изделий при получении и подтверждении информации о побочных действиях, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации зарегистрированных медицинских изделий, Росздравнадзор рассматривает вопрос о приостановлении применения или об изъятии из обращения такого медицинского изделия и принимает соответствующее решение.
По результатам мониторинга безопасности медицинских изделий при организации и проведении клинических испытаний Росздравнадзор размещает в установленном порядке на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о принятых решениях.
2. Область применения
Настоящий «Порядок проведения мониторинга безопасности медицинских изделий в ходе клинических испытаний» предназначен для использования субъектами обращения медицинских изделий, участвующими в организации и проведении клинических испытаний.
Настоящий документ применяется к мониторингу безопасности медицинских изделий, изучаемых в ходе предрегистрационных и пострегистрационных интервенционных клинических испытаний.
3. Термины и определения
В настоящем документе приводятся термины и определения, принятые в ГОСТе Р ИСО 14155-1-2008 «Руководство по проведению клинических испытаний медицинских изделий. Часть 1. Общие требования» (утв. Приказом Ростехрегулирования от 25.12.2008 № 667-ст), а также GHTF/SG5/N5:2012. «Заключительный Документ специальной комиссии по глобальной гармонизации. События, подлежащие сообщению, выявляемые в ходе предрегистрацинных клинических испытаний» <1>.
<1> GHTF/SG5/N5:2012. Global Harmonization Task Force. Final Document. Reportable Events During Pre-Market Clinical Investigation.
Нежелательное событие (adverse event) — любой неблагоприятный медицинский случай, произошедший с конкретным субъектом клинических испытаний.
Примечание. Данное определение не предполагает обязательной взаимосвязи между нежелательным событием и испытуемым медицинским изделием.
Серьезное нежелательное событие (serious adverse event) — нежелательное событие, которое:
b) вызвало серьезное ухудшение состояния здоровья субъекта клинических испытаний и привело к:
- угрожающему жизни заболеванию или травме;
- стойкому нарушению строения или функций организма;
- госпитализации или продлению сроков текущей госпитализации;
- медицинскому, в том числе хирургическому, вмешательству с целью предотвращения стойкого нарушения строения или функций организма;
c) вызвало функциональные нарушения у плода, его гибель, врожденную аномалию или родовую травму.
Нежелательное воздействие изделия (adverse device effect) — любая неблагоприятная и непредусмотренная реакция на медицинское изделие.
1. Данное определение включает в себя любое событие, являющееся результатом недостатков или несоответствий, допущенных в инструкциях по эксплуатации или при использовании медицинского изделия.
2. Данное определение включает в себя любое событие, являющееся результатом ошибки пользователя.
Серьезное нежелательное воздействие изделия (serious adverse device effect) — нежелательное воздействие изделия, последствием которого стало любое серьезное нежелательное событие или которое могло бы привести к такому событию при отсутствии необходимого вмешательства или несовершении надлежащих действий, или при менее благоприятных обстоятельствах.
Брошюра исследователя/испытателя (clinical investigator's brochure): сводное изложение клинической и неклинической информации об испытуемом медицинском изделии, значимой для клинических испытаний данного изделия с участием человека в качестве субъекта.
Спонсор (sponsor) — физическое или юридическое лицо, являющееся инициатором клинического исследования и несущее ответственность за его организацию и/или финансирование. Спонсором может быть производитель либо лицо, уполномоченное производителем.
Субъект клинических испытаний (далее — субъект испытаний) (subject): физическое лицо, участвующее в клинических испытаниях в составе группы, в которой применяют испытуемое изделие, либо в составе контрольной группы.
Исследователь (investigator) — физическое лицо, несущее ответственность за проведение клинического испытания в исследовательском центре. В случае проведения испытания в исследовательском центре группой лиц исследователем (главным исследователем) является руководитель группы.
Исследуемое медицинское изделие (investigational medical device) — медицинское изделие, безопасность или функциональные характеристики которого оцениваются в клиническом испытании.
Ошибка применения (use error): выполнение или невыполнение действия, приводящее к функционированию медицинского изделия, отличающемуся от предусмотренного изготовителем или ожидаемого пользователем.
1. К ошибкам применения относят также неправильные цели или порядок использования медицинского изделия.
2. Неадекватную физиологическую реакцию пациента саму по себе не относят к ошибке применения.
В настоящем порядке проведения мониторинга безопасности медицинских изделий в ходе клинических испытаний термин «нежелательная реакция», предполагающий наличие причинно-следственной связи с медицинским изделием, равнозначен термину «нежелательное воздействие изделия».
При этом под термином «непредвиденная нежелательная реакция» понимается нежелательная реакция, сущность или тяжесть которой не согласуется с известной информацией о медицинском изделии (например, с инструкцией по эксплуатации медицинского изделия). В условиях клинических испытаний известной информацией о медицинском изделии следует считать брошюру исследователя.
4. Порядок сбора информации о нежелательных реакциях на медицинские изделия в ходе клинических испытаний
В целях обеспечения безопасности участников клинических испытаний, главному исследователю следует информировать спонсора клинического испытания обо всех нежелательных реакциях, неблагоприятных событиях при их применении, особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, фактах и обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников, выявленных в исследовательском центре (медицинской организации) в ходе проведения клинического испытания медицинского изделия в данной медицинской организации.
В свою очередь, спонсорам клинических испытаний или их законным представителям рекомендуется направлять в Росздравнадзор сообщения о нежелательных реакциях, неблагоприятных событиях при их применении, особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, фактах и обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников, выявленных в ходе клинических испытаний, в соответствии с порядком, описанным ниже.
5. Предоставление информации о нежелательных реакциях в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения
В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2012 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 323 (в ред. от 26.12.2011) «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения» субъекты обращения медицинских изделий обязаны сообщать в установленном Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения порядке обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий.
В целях обеспечения безопасности участников клинических испытаний спонсорам клинических испытаний или их законным представителям следует в порядке, определенном законодательством Российской Федерации, направлять в Росздравнадзор информацию о серьезных и непредвиденных нежелательных реакциях на медицинские изделия, изучаемые в ходе клинических испытаний, приводящихся на территории России.
Рекомендуемый порядок информирования Росздравнадзора о нежелательных реакциях описан ниже:
- Серьезные нежелательные реакции, выявленные в ходе клинических испытаний на территории Российской Федерации.
Спонсору клинического исследования рекомендуется сообщать информацию о серьезных нежелательных реакциях, выявляемых в ходе клинических испытаний медицинских изделий, как у пациентов, так и у медицинских работников или третьих лиц (например, персонала, обслуживающего медицинское изделие или лиц, осуществляющих уход за пациентом).
Также рекомендуется предоставлять в Росздравнадзор информацию о реакциях, которые могли бы привести к серьезным событиям в случае отсутствия необходимых действий по их устранению (например, назначение медикаментозной терапии), а также при менее благоприятных условиях (обстоятельствах) применения медицинского изделия.
В качестве серьезных реакций следует считать и отсутствие эффекта от применения изучаемого медицинского изделия в случае его использования для терапии/диагностики жизнеугрожающих заболеваний.
Информацию о серьезных реакциях целесообразно представлять даже в случае расхождения мнений спонсора и исследователя относительно наличия причинно-следственной связи между реакцией и применением изделия, а также степени серьезности нежелательной реакции. В данной ситуации в комментариях к извещению могут быть указаны причины несогласия спонсора с исследователем.
- Непредвиденные нежелательные реакции, выявленные в ходе клинических испытаний на территории Российской Федерации.
Спонсору клинического испытания рекомендуется представлять в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения информацию о непредвиденных нежелательных реакциях, в том числе связанных с применением медицинского изделия в соответствии с инструкцией по применению, руководством по эксплуатации, сущность и тяжесть которых не соответствовали информации о медицинском изделии, указанной в этих документах.
Значимое увеличение частоты развития «предвиденных» нежелательных реакций, не соответствующих сведениям брошюры исследователя или иной документации изделия, следует классифицировать как непредвиденную реакцию.
- Серьезные непредвиденные нежелательные реакции, выявленные в ходе клинических испытаний за пределами Российской Федерации.
Спонсору клинического исследования следует сообщать информацию о серьезных непредвиденных нежелательных реакциях, выявленных в ходе проведения клинических испытаний данного медицинского изделия за рубежом.
При проведении слепых исследований допускается представление данных в «заслепленном» виде. При этом Росздравнадзор может предложить спонсору «расслепить» исследование об изделии, при применении которого была выявлена нежелательная реакция.
В настоящее время не существует стандартной общепринятой классификации оценки причинно-следственной связи между медицинским изделием и нежелательным явлением. Как правило, понятие «обоснованная причинно-следственная связь» подразумевает наличие фактов (доказательств) или доводов в пользу наличия причинно-следственной связи.
Для оценки причинно-следственной связи между медицинским изделием и нежелательным явлением используются различные термины и градации, например, связь достоверная, вероятная, возможная, маловероятная или нет связи. Также могут использоваться такие понятия, как «возможная связь», «предполагаемая связь» или «связь нельзя исключить».
В случае выявления в ходе контролируемых клинических испытаний нежелательных реакций на зарегистрированное медицинское изделие, используемое в качестве контроля, спонсору рекомендуется проинформировать о выявленной реакции Росздравнадзор, а также заявителя регистрации данного изделия.
При этом заявителю регистрации изделия, используемого в качестве контроля, не следует направлять в Росздравнадзор извещение, полученное от спонсора клинического испытания. Вместе с тем, заявитель регистрации изделия сравнения может направить в Росздравнадзор дополнительную информацию, полученную в ходе расследования данной нежелательной реакции.
Другая информация по безопасности исследуемого медицинского изделия, рекомендуемая к направлению в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения.
Помимо реакций, относящихся к категории серьезных или непредвиденных, рекомендуется уведомлять Росздравнадзор о других фактах и обстоятельствах, которые могут оказать значимое влияние на обеспечение безопасности участников клинического испытания.
Как правило, подобные данные могут существенно повлиять на оценку соотношения пользы и риска применения медицинского изделия или потребовать внесения необходимых изменений в документацию клинического испытания.
Для оперативного выявления подобной информации спонсору клинического испытания либо его уполномоченному представителю рекомендуется проводить систематический скрининг научной литературы, а также решений зарубежных регуляторных органов, касающихся вопросов безопасности данного медицинского изделия.
Примерами сведений, способных оказать значимое влияние на соотношение пользы и риска применения медицинского изделия и рекомендуемых к направлению в Росздравнадзор, могут быть:
a) новые существенные данные по безопасности медицинского изделия, полученные в ходе доклинических исследований (например, данные по канцерогенности, реактогенности материалов);
b) дефекты качества медицинского изделия, потенциально влияющие на безопасность его применения;
c) ошибки, инструкции по применению или руководства по эксплуатации медицинского изделия, способные оказать влияние на безопасность участников клинического испытания (например, некорректное или неполное описание использования медицинского изделия, отсутствие необходимых предостережений или информации о мерах предосторожности);
d) информация о решениях зарубежных регуляторных органов по ограничению обращения исследуемого медицинского изделия в связи с выявлением новых данных о его безопасности (приостановление регистрации, отзыв с рынка и т.п.).
6. Сроки подачи сообщений о нежелательных реакциях при применении медицинских изделий в ходе клинических испытаний
Главному исследователю рекомендуется в течение 48 часов направлять спонсору клинического испытания или его законному представителю сообщение о серьезных нежелательных реакциях, выявленных в ходе клинических испытаний, приведших к смерти или представляющих непосредственную угрозу для жизни, выявленных в данной медицинской организации.
Главному исследователю рекомендуется в течение 10 календарных дней информировать спонсора клинического испытания или его уполномоченного представителя о выявленных в ходе клинических испытаний в данной медицинской организации иных серьезных нежелательных реакциях, а также непредвиденных нежелательных реакциях (не относящихся к категории серьезных).
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2012 № 12н спонсор клинического испытания или его законный представитель в течение 20 рабочих дней со дня выявления в ходе клинического испытания побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, нежелательных реакций при его применении, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий, обязан проинформировать об этом Росздравнадзор.
7. Порядок направления информации о нежелательных реакциях при применении медицинских изделий в ходе клинических испытаний
Сообщение о нежелательной реакции в ходе клинического испытания рекомендовано заполнять в соответствии с формой извещения о нежелательной реакции при применении медицинского изделия, особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий в ходе клинических испытаний (см. приложение).
Информация о серьезных непредвиденных нежелательных реакциях, выявленных в ходе проведения клинических испытаний за рубежом, может быть представлена в форме CIOMS I.
Информацию о выявленных нежелательных реакциях следует направлять как можно раньше. При этом, дополнительные сведения, необходимые для заполнения всех полей извещения, могут быть представлены в дополнительных сообщениях.
Предпочтительным является представление сообщения на бумажном и оптическом носителях в формате Word и PDF. Вместо оптического носителя информация может быть направлена по электронной почте на адрес: mdvigilance@roszdravnadzor.ru.
В экстренных случаях или при отсутствии возможности отправки сообщения на бумажном носителе и по электронной почте документы могут быть направлены по факсу +7-(495)-698-15-83.
клинических испытаний
Извещение о нежелательной реакции (НР) при применении медицинского изделия (МИ), особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий в ходе клинических испытаний
(Заполняется на каждый случай выявления нежелательной реакции)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. Тип извещения │
├────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ Первичное │ ┌─┐ Дополнительное (указать номер и дату │
│ │ │ │ │ │ первичного извещения (входящий номер │
│ └─┘ │ └─┘ канцелярии Росздравнадзора или дату │
│ │ отправления по электронной почте)) │</pre>
├────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤
│ 2. Сведения об отправителе │
├────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
│ФИО │ │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Место работы │ │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Должность │ │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Адрес │ │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Телефон │ │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Факс │ │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│E-mail │ │
├────────────────────────────┼───────────────────┬────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сведения об отправителе │ ┌─┐ Организатор/ │ ┌─┐ Участник │
│ │ │ │ спонсор │ │ │ клинического │
│ │ └─┘ испытания │ └─┘ испытания │
│ │ │ (пациент) │
│ │ ┌─┐ Клинический │ ┌─┐ Другое (укажите,│
│ │ │ │ испытатель │ │ │ кто именно) │
│ │ └─┘ │ └─┘ │</pre>
├────────────────────────────┴───────────────────┴────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ 3. Сведения о медицинской организации, на базе которой проводится │
│ клиническое испытание │</pre>
├────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Наименование медицинской │ │
│организации │ │</pre>
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Адрес медицинской │ │
│организации │ │</pre>
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Руководитель клинического │ │
│испытания (ФИО, должность, │ │
│контактный телефон, факс, │ │
│E-mail) │ │</pre>
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Дата регистрации НР │ │
├────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤
│ 4. Сведения о медицинском изделии │
├────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ Зарегистрированное │ ┌─┐ Незарегистрированное │
│ │ │ (указать N, дату │ │ │ │
│ └─┘ Регистрационного │ └─┘ │
│ удостоверения) │ │</pre>
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Наименование медицинского │ │
│изделия │ │</pre>
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Номенклатура (тип изделия) │ │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Код ОКП │ │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Класс потенциального риска │ │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Номер модели (модификация) │ │
│указывается при наличии │ │</pre>
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Каталожный номер │ │
│указывается при наличии │ │</pre>
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Номер партии │ │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Серийный номер │ │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Версия программного │ │
│обеспечения указывается при │ │
│наличии │ │</pre>
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Дата выпуска МИ │ │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Длительность эксплуатации │ │
│МИ на момент выявления НР │ │</pre>
├────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤
│ 5. Производитель медицинского изделия │
├────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
│Наименование производителя │ │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Адрес, телефон, факс, │ │
│e-mail │ │</pre>
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Наименование │ │
│уполномоченного │ │
│представителя на территории │ │
│России │ │</pre>
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Адрес, телефон, факс, │ │
│E-mail │ │</pre>
├────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤
│ 6. Информация о клиническом испытании │
├────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Наименование протокола │ │
│клинического испытания │ │</pre>
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сроки проведения │ │
│клинического испытания │ │</pre>
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Количество пациентов, │ │
│включенных в клиническое │ │
│испытание (в данной │ │
│медицинской организации) │ │</pre>
├────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤
│ 7. Сведения о нежелательной реакции │
├────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Лицо, первое выявившее │ ┌─┐ │
│НР (укажите, кто │ │ │ Организатор/спонсор испытания │
│именно): │ └─┘ │
│ │ ┌─┐ │
│ │ │ │ Клинический испытатель │
│ │ └─┘ │
│ │ ┌─┐ │
│ │ │ │ Участник клинического испытания (пациент) │
│ │ └─┘ │
│ │ ┌─┐ │
│ │ │ │ Другое (укажите, кто именно) │
│ │ └─┘ │</pre>
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Дата выявления │ │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Описание РП: │(при необходимости, подробное описание НР может │
│ │быть приведено в разделе... либо на отдельном │
│ │листе) │</pre>
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Причинно-следственная │по оценке лица, выявившего реакцию _____________│
│связь НР с применением │по оценке отправителя __________________________│
│МИ │ │</pre>
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Предполагаемая причина │ ┌─┐ Ошибка в эксплуатации МИ (несоблюдение │
│развития НР: │ │ │ требований инструкции по эксплуатации) │
│ │ └─┘ │
│ │ ┌─┐ Дефект качества или неисправность МИ │
│ │ │ │ (в том числе нарушение стерильности) │
│ │ └─┘ │
│ │ ┌─┐ Недостатками инструкции по применению или │
│ │ │ │ руководства по эксплуатации МИ (неточности│
│ │ └─┘ формулировок, отсутствие указаний на │
│ │ недопустимость применения (осторожность в │
│ │ применении) МИ в определенных условиях) │
│ │ │
│ │ ┌─┐ Конструктивные недостатки МИ (указать) │
│ │ │ │ │
│ │ └─┘ │
│ │ ┌─┐ Другое (указать) │
│ │ │ │ │
│ │ └─┘ │</pre>
├────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┤
│ 8. Информация о пациенте/пострадавшем │
├─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Информация о │┌─┐ Участник клинического испытания (пациент) │
│пациенте/пострадавшем ││ │ │
│ │└─┘ │
│ │┌─┐ Медицинский работник │
│ ││ │ │
│ │└─┘ │</pre>
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Идентификационный номер │ │
│или инициалы │ │</pre>
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Возраст │ │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Пол │ │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Вес (кг) │ │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Рост (см) │ │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Основной диагноз (МКБ-10)│ │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Сопутствующие │ (в том числе аллергии, │
│заболевания/интоксикации │почечная/печеночная/сердечная недостаточность, │
<pre class="legal-pre">│(МКБ-10) │психические заболевания, курение, употребление │
│ │ алкоголя и др.) │</pre>
├─────────────────────────┼────────────────────┬──────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Беременность │┌─┐ Да (при наличии,│ ┌─┐ Нет │
│ ││ │ указывается │ │ │ │
│ │└─┘ срок) │ └─┘ │</pre>
├─────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Серьезная НР │┌─┐ Да (указывается│ ┌─┐ Нет │
│ ││ │ критерий │ │ │ │
│ │└─┘ серьезности) │ └─┘ │</pre>
├─────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Критерий серьезности НР: │┌─┐ Смерть │ ┌─┐ Стойкая утрата │
│ ││ │ │ │ │ нетрудоспособности/│
│ │└─┘ │ └─┘ инвалидность │
│ │ │ │
│ │┌─┐ Угроза жизни │ ┌─┐ Неприменимо │
│ ││ │ │ │ │ │
│ │└─┘ │ └─┘ │
│ │┌─┐ Госпитализация │ ┌─┐ Иные │
│ ││ │ или ее │ │ │ обстоятельства (по │
│ │└─┘ продление │ └─┘ мнению спонсора │
│ │ │ исследования/ │
│ │┌─┐ Врожденные │ исследователя) ___ │
│ ││ │ аномалии/пороки│ __________________ │
│ │└─┘ развития │ │</pre>
├─────────────────────────┼────────────────────┴──────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Предвиденность НР │┌─┐ Да ┌─┐ Нет │
│ ││ │ │ │ │
│ │└─┘ └─┘ │
│ │Предвиденность НР оценивается по наличию │
│ │достоверных сведений о характере и частоте │
│ │реакции в инструкции по применению, │
│ │руководстве по эксплуатации, а также в │
│ │протоколе клинического испытания) │</pre>
├─────────────────────────┼────────────────────┬──────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Исход НР │┌─┐ Выздоровление │ ┌─┐ Утрата │
│ ││ │ без последствий│ │ │ трудоспособности │
│ │└─┘ │ └─┘ │
│ │┌─┐ Улучшение │ ┌─┐ Смерть │
│ ││ │ состояния │ │ │ │
│ │└─┘ │ └─┘ │
│ │┌─┐ Состояние без │ ┌─┐ Неприменимо │
│ ││ │ изменений │ │ │ │
│ │└─┘ │ └─┘ │
│ │┌─┐ Выздоровление с │ ┌─┐ Неизвестно │
│ ││ │ последствиями │ │ │ │
│ │└─┘ │ └─┘ │</pre>
├─────────────────────────┼────────────────────┴──────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Лечение │Указывается медикаментозная и │
│ │немедикаментозная терапия, проводившаяся в │
│ │связи с развитием НР │</pre>
├─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│ 9. Дополнительная информация: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и др. │
│При необходимости, дополнительная информация может быть представлена на │
│отдельных листах │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ФИО, должность отправителя подпись дата М.П. (в случае, если отправляется юр. лицом)