---
title: "<Письмо> Росздравнадзора от 04.08.2005 N 02И-395/05"
number: "02И-395/05"
issuer: "Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития"
issued_on: 2005-08-04
status: утратил силу
canonical: "https://bukva.ai/docs/pismo-02i-39505"
---

## <Письмо> Росздравнадзора от 04.08.2005 N 02И-395/05

# <Письмо> Росздравнадзора от 04.08.2005 N 02И-395/05

"В дополнение к письму от 27.07.2005 N 01И-374/05"

> [!WARNING]
> Документ фактически утратил силу в связи с изданием приказов Росздравнадзора от 09.10.2007 [N 3063-Пр/07](https://bukva.ai/docs/prikaz-3063-pr07#p100062), от 10.05.2007 [N 836-Пр/07](https://bukva.ai/docs/prikaz-836-pr07#p100054), от 10.05.2007 [N 834-Пр/07](https://bukva.ai/docs/prikaz-834-pr07#p100059), от 10.05.2007 [N 835-Пр/07](https://bukva.ai/docs/prikaz-835-pr07#p2), от 18.03.2008 [N 1870-Пр/08](https://bukva.ai/docs/prikaz-1870-pr08#p100076), от 22.10.2007 [N 3311-Пр/07](https://bukva.ai/docs/prikaz-3311-pr07#p100054), которыми утверждены новые формы заявлений о переоформлении документов, подтверждающих наличие лицензий, а также в связи с принятием Федерального [закона](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100322) от 04.05.2011 N 99-ФЗ, которым не предусмотрено лицензирование деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.


<a id="p100001"></a>**ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ**
**И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ**

<a id="p100002"></a>**ПИСЬМО**
от 4 августа 2005 г. N 02И-395/05

<div align="center">

<a id="p100003"></a>В ДОПОЛНЕНИЕ К [ПИСЬМУ](https://bukva.ai/docs/pismo-01i-37405#p100003) ОТ 27.07.2005 N 01И-374/05

</div>


<a id="p100004"></a>Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития сообщает, что в связи с вступлением в силу 17.07.2005 Федерального [закона](https://bukva.ai/docs/zakon-80-fz-2005/statya-1) Российской Федерации от 02.07.2005 N 80-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральный закон "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)" и Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях" вводятся новые формы заявлений о переоформлении документов, подтверждающих наличие лицензий.
<a id="p100005"></a>Приложение: 1. [Форма заявления](#p100016) на медицинскую деятельность на 4 л. в 1 экз.
2. <a id="p100006"></a>[Форма заявления](#p100059) на фармацевтическую деятельность на 4 л. в 1 экз.
3. <a id="p100007"></a>[Форма заявления](#p100099) на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в [Список II](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-681-1998#p100178) на 4 л. в 1 экз.
4. <a id="p100008"></a>[Форма заявления](#p100144) на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в [Список III](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-681-1998#p100236) на 4 л. в 1 экз.
5. <a id="p100009"></a>[Форма заявления](#p100189) на производство лекарственных средств на 3 л. в 1 экз.
6. <a id="p100010"></a>[Форма заявления](#p100238) на производство медицинской техники на 4 л. в 1 экз.
7. <a id="p100011"></a>[Форма заявления](#p100282) на деятельность по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан на 4 л. в 1 экз.
<a id="p100012"></a>Указанные документы также размещены на сайтах www.roszdravnadzor.ru и www.medlicenz.ru.

<div align="right">

<a id="p100013"></a>**А.С.ЮРЬЕВ**

</div>






<a id="p100014"></a>Приложение

<a id="p100015"></a>Регистрационный номер: __________________________   от ___________
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)

                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                          ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                               РАЗВИТИЯ

<a id="p100016"></a>                            ЗАЯВЛЕНИЕ
                      (для юридического лица
               или индивидуального предпринимателя)

       О переоформлении документа, подтверждающего наличие
               лицензии на медицинскую деятельность,
     N ______, выданного ____________________________________
                         (наименование лицензирующего органа)
               на срок с ___________ по ___________

в связи с:
<a id="p100017"></a>_________ [<*>](#p100047) реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
<a id="p100018"></a>_________ [<*>](#p100047) изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
<a id="p100019"></a>_________ [<*>](#p100047) изменением места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
<a id="p100020"></a>_________ [<*>](#p100047) изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности    юридическим    лицом    или    индивидуальным
предпринимателем
<a id="p100021"></a>_________ [<*>](#p100047) реорганизацией юридических лиц в форме слияния

<a id="p100022"></a>                             Заявитель


<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="39%"><col width="29%"><col width="27%"></colgroup>
<tr><td></td><td>Сведения о заявителе</td><td>Сведения о лицензиате</td><td>Сведения о правопреемнике</td></tr>
<tr><td>1.</td><td>Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя (для медицинской деятельности)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>2.</td><td>Сокращенное наименование <a href="#p100047">&lt;*&gt;</a></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>3.</td><td>Фирменное наименование <a href="#p100047">&lt;*&gt;</a></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>4.</td><td>Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (для медицинской деятельности) (с указанием почтового индекса)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>5.</td><td>Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности)</td><td>1. Адрес: ___________ Основание использования _____________________ 2. 3. 4. 5.</td><td>1. Адрес: __________ Основание использования: ____________________ Основание изменения: ____________________ 2. 3. 4. 5.</td></tr>
<tr><td>6.</td><td>Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>7.</td><td>ОГРН</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>8.</td><td>Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр</td><td>Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ______ N ____________</td><td>Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _____ N ____________</td></tr>
<tr><td>9.</td><td>ИНН</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>10.</td><td>Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)</td><td>Код подразделения ___ _____________________ Адрес налоговой инспекции _____________________ _____________________</td><td>Код подразделения __ ____________________ Адрес налоговой инспекции ____________________ ____________________</td></tr>
<tr><td>11.</td><td>Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе</td><td>Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ______ N ____________</td><td>Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _____ N ____________</td></tr>
<tr><td>12.</td><td>ГРН</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>13.</td><td>Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре</td><td colspan="2">Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ____________________ Бланк: серия ________ N _________</td></tr>
<tr><td>14.</td><td>Информационное письмо соответствующего органа государственной статистики об учете в ЕГРПО (с указанием кода по ОКПО)</td><td colspan="2">Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ____________________ Номер письма: ____________ ОКПО: _________________________</td></tr>
<tr><td>15.</td><td>Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)</td><td colspan="2">Оформлено "__" ___________ ____ г. Утверждено ___________________ Номер решения ___________</td></tr>
<tr><td>16.</td><td>Контактный телефон, факс</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>17.</td><td>Адрес электронной почты</td><td colspan="2"></td></tr>
</table>


    --------------------------------
<a id="p100047"></a>    <*> Нужное указать.

<a id="p100048"></a>в лице __________________________________________________________,
             ФИО, должность руководителя юридического лица
                  или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии   на
осуществление медицинской деятельности.

<a id="p100049"></a>    Копию платежного поручения с оригинальной отметкой   банка   о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в   размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении  документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

<a id="p100050"></a>    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

<div align="center">

"__" ________ 200_ г.      Руководитель

</div>

                           организации-заявителя _________________
                                                   ФИО, подпись

                                                 М.П.

<a id="p100051"></a>Памятка лицензиату

<a id="p100052"></a>В соответствии со [ст. 11](https://bukva.ai/docs/zakon-128-fz-2001/statya-11#p100106) Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (в ред. от 02.07.2005) в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места его нахождения, изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
<a id="p100053"></a>В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
<a id="p100054"></a>Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
<a id="p100055"></a>В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния, при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности, такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
<a id="p100056"></a>В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
<a id="p100057"></a>Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.



<a id="p100058"></a>Регистрационный номер: __________________________   от ___________
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)

                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                          ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                               РАЗВИТИЯ

<a id="p100059"></a>                             ЗАЯВЛЕНИЕ
                      (для юридического лица
                или индивидуального предпринимателя)

       О переоформлении документа, подтверждающего наличие
            лицензии на фармацевтическую деятельность,
                   регистрационный N _________,
      выданного ____________________________________________
                    (наименование лицензирующего органа)
               на срок с ___________ по ___________

в связи с:
<a id="p100060"></a>_________ [<*>](#p100087) реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
<a id="p100061"></a>_________ [<*>](#p100087) изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
<a id="p100062"></a>_________ [<*>](#p100087) изменением места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
<a id="p100063"></a>_________ [<*>](#p100087) изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности    юридическим    лицом    или    индивидуальным
предпринимателем
<a id="p100064"></a>_________ [<*>](#p100087) реорганизацией юридических лиц в форме слияния

<a id="p100065"></a>                             Заявитель


<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="39%"><col width="29%"><col width="27%"></colgroup>
<tr><td></td><td>Сведения о заявителе</td><td>Сведения о лицензиате</td><td>Сведения о правопреемнике</td></tr>
<tr><td>1.</td><td>Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>2.</td><td>Сокращенное наименование <a href="#p100087">&lt;*&gt;</a></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>3.</td><td>Фирменное наименование <a href="#p100087">&lt;*&gt;</a></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>4.</td><td>Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>5.</td><td>Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте</td><td>1. Адрес: ___________ Основание использования _____________________ Вид обособленного объекта _____________________ Виды работ, осуществляемых на объекте _____________________ 2. 3. 4. 5.</td><td>1. Адрес: __________ Основание использования: ____________________ Основание изменения: ____________________ 2. 3. 4. 5.</td></tr>
<tr><td>6.</td><td>Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>7.</td><td>ОГРН</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>8.</td><td>Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр</td><td>Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ________ N __________</td><td>Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N __________</td></tr>
<tr><td>9.</td><td>ИНН</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>10.</td><td>Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)</td><td>Код подразделения ___ _____________________ Адрес налоговой инспекции _____________________ _____________________</td><td>Код подразделения __ ____________________ Адрес налоговой инспекции ____________________ ____________________</td></tr>
<tr><td>11.</td><td>Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе</td><td>Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ________ N __________</td><td>Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N __________</td></tr>
<tr><td>12.</td><td>ГРН</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>13.</td><td>Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре</td><td colspan="2">Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия ___________ N _______________</td></tr>
<tr><td>14.</td><td>Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)</td><td colspan="2">Оформлено "__" ___________ ____ г. Утверждено __________________________ Номер решения ___________</td></tr>
<tr><td>15.</td><td>Контактный телефон, факс</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>16.</td><td>Адрес электронной почты</td><td colspan="2"></td></tr>
</table>


    --------------------------------
<a id="p100087"></a>    <*> Нужное указать.

<a id="p100088"></a>в лице __________________________________________________________,
             ФИО, должность руководителя юридического лица
                  или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии   на
осуществление фармацевтической деятельности.

<a id="p100089"></a>    Копию платежного поручения с оригинальной отметкой   банка   о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в   размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении  документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

<a id="p100090"></a>    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ________ 200_ г.      Руководитель

<div align="center">

                           организации-заявителя _________________

</div>

                                                   ФИО, подпись

                                                 М.П.

<a id="p100091"></a>Памятка лицензиату

<a id="p100092"></a>В соответствии со [статьей 11](https://bukva.ai/docs/zakon-128-fz-2001/statya-11#p100106) Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места его нахождения, изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
<a id="p100093"></a>В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
<a id="p100094"></a>Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
<a id="p100095"></a>В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
<a id="p100096"></a>В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
<a id="p100097"></a>Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.



<a id="p100098"></a>Регистрационный номер: __________________________   от ___________
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)

                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                          ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                               РАЗВИТИЯ

<a id="p100099"></a>                             ЗАЯВЛЕНИЕ
                      (для юридического лица)

       О переоформлении документа, подтверждающего наличие
          лицензии на деятельность, связанную с оборотом
           наркотических средств и психотропных веществ,
 внесенных в [список II](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-681-1998#p100178) в соответствии с Федеральным
 [законом](https://bukva.ai/docs/zakon-3-fz-1998/statya-1) от 08.01.1998 N 3-ФЗ
       "О наркотических средствах и психотропных веществах"

<a id="p100100"></a>([<*>](#p100132) указать разрешенные виды работ)
<a id="p100101"></a>__ [<*>](#p100132) разработка __ [<*>](#p100132) хранение __ [<*>](#p100132) распределение
<a id="p100102"></a>__ [<*>](#p100132) производство __ [<*>](#p100132) перевозка __ [<*>](#p100132) приобретение
<a id="p100103"></a>__ [<*>](#p100132) изготовление __ [<*>](#p100132) отпуск __ [<*>](#p100132) использование
<a id="p100104"></a>__ [<*>](#p100132) переработка __ [<*>](#p100132) реализация __ [<*>](#p100132) уничтожение

регистрационный N _________, выданного ___________________________
                                             (наименование
                                          лицензирующего органа)
              на срок с ___________ по ___________

в связи с:
<a id="p100105"></a>_________ [<*>](#p100132) реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
<a id="p100106"></a>_________ [<*>](#p100132) изменением наименования юридического лица
<a id="p100107"></a>_________ [<*>](#p100132) изменением места нахождения юридического лица
<a id="p100108"></a>_________ [<*>](#p100132) изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом
<a id="p100109"></a>_________ [<*>](#p100132) реорганизацией юридических лиц в форме слияния

<a id="p100110"></a>                             Заявитель


<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="39%"><col width="29%"><col width="27%"></colgroup>
<tr><td></td><td>Сведения о заявителе</td><td>Сведения о лицензиате</td><td>Сведения о правопреемнике</td></tr>
<tr><td>1.</td><td>Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>2.</td><td>Сокращенное наименование <a href="#p100132">&lt;*&gt;</a></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>3.</td><td>Фирменное наименование <a href="#p100132">&lt;*&gt;</a></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>4.</td><td>Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>5.</td><td>Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов</td><td>1. Адрес: ___________ Основание использования _____________________ Вид обособленного объекта _____________________ 2. 3. 4. 5.</td><td>1. Адрес: __________ Основание использования: ____________________ Основание изменения: ____________________ 2. 3. 4. 5.</td></tr>
<tr><td>6.</td><td>Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>7.</td><td>ОГРН</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>8.</td><td>Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр</td><td>Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ________ N __________</td><td>Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N __________</td></tr>
<tr><td>9.</td><td>ИНН</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>10.</td><td>Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)</td><td>Код подразделения ___ _____________________ Адрес налоговой инспекции _____________________ _____________________</td><td>Код подразделения __ ____________________ Адрес налоговой инспекции ____________________ ____________________</td></tr>
<tr><td>11.</td><td>Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе</td><td>Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ________ N __________________</td><td>Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N _________________</td></tr>
<tr><td>12.</td><td>ГРН</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>13.</td><td>Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре</td><td colspan="2">Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________ Бланк: серия ___________ N _______________</td></tr>
<tr><td>14.</td><td>Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)</td><td colspan="2">Оформлено "__" ___________ ____ г. Утверждено ________________________ Номер решения ___________</td></tr>
<tr><td>15.</td><td>Контактный телефон, факс</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>16.</td><td>Адрес электронной почты</td><td colspan="2"></td></tr>
</table>


    --------------------------------
<a id="p100132"></a>    <*> Нужное указать.

<a id="p100133"></a>в лице __________________________________________________________,
             ФИО, должность руководителя юридического лица
                  или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии   на
осуществление деятельности, связанной с   оборотом   наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в [список II](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-681-1998#p100178) в
соответствии с Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/zakon-3-fz-1998/statya-1) от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах".

<a id="p100134"></a>    Копию платежного поручения с оригинальной отметкой   банка   о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в   размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении  документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

<a id="p100135"></a>    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ________ 200_ г.      Руководитель
                           организации-заявителя _________________
                                                   ФИО, подпись

                                                 М.П.

<a id="p100136"></a>Памятка лицензиату

<a id="p100137"></a>В соответствии со [статьей 11](https://bukva.ai/docs/zakon-128-fz-2001/statya-11#p100106) Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места его нахождения, изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
<a id="p100138"></a>В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
<a id="p100139"></a>Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
<a id="p100140"></a>В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
<a id="p100141"></a>В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
<a id="p100142"></a>Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.



<a id="p100143"></a>Регистрационный номер: __________________________   от ___________
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)

                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                          ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                               РАЗВИТИЯ

<a id="p100144"></a>                            ЗАЯВЛЕНИЕ
                      (для юридического лица)

       О переоформлении документа, подтверждающего наличие
          лицензии на деятельность, связанную с оборотом
 психотропных веществ, внесенных в [список III](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-681-1998#p100236)
 в соответствии с Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/zakon-3-fz-1998/statya-1)
         от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах
                     и психотропных веществах"

<a id="p100145"></a>([<*>](#p100177) указать разрешенные виды работ)
<a id="p100146"></a>__ [<*>](#p100177) разработка __ [<*>](#p100177) хранение __ [<*>](#p100177) распределение
<a id="p100147"></a>__ [<*>](#p100177) производство __ [<*>](#p100177) перевозка __ [<*>](#p100177) приобретение
<a id="p100148"></a>__ [<*>](#p100177) изготовление __ [<*>](#p100177) отпуск __ [<*>](#p100177) использование
<a id="p100149"></a>__ [<*>](#p100177) переработка __ [<*>](#p100177) реализация __ [<*>](#p100177) уничтожение

регистрационный N _________, выданного ___________________________
                                             (наименование
                                          лицензирующего органа)
               на срок с ___________ по ___________

в связи с:
<a id="p100150"></a>_________ [<*>](#p100177) реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
<a id="p100151"></a>_________ [<*>](#p100177) изменением наименования юридического лица
<a id="p100152"></a>_________ [<*>](#p100177) изменением места нахождения юридического лица
<a id="p100153"></a>_________ [<*>](#p100177) изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом
<a id="p100154"></a>_________ [<*>](#p100177) реорганизацией юридических лиц в форме слияния

<a id="p100155"></a>                             Заявитель


<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="39%"><col width="29%"><col width="27%"></colgroup>
<tr><td></td><td>Сведения о заявителе</td><td>Сведения о лицензиате</td><td>Сведения о правопреемнике</td></tr>
<tr><td>1.</td><td>Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>2.</td><td>Сокращенное наименование <a href="#p100177">&lt;*&gt;</a></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>3.</td><td>Фирменное наименование <a href="#p100177">&lt;*&gt;</a></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>4.</td><td>Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>5.</td><td>Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов</td><td>1. Адрес: ___________ Основание использования _____________________ Вид обособленного объекта _____________________ 2. 3. 4. 5.</td><td>1. Адрес: __________ Основание использования: ____________________ Основание изменения: ____________________ 2. 3. 4. 5.</td></tr>
<tr><td>6.</td><td>Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>7.</td><td>ОГРН</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>8.</td><td>Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр</td><td>Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ________ N __________</td><td>Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N __________</td></tr>
<tr><td>9.</td><td>ИНН</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>10.</td><td>Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)</td><td>Код подразделения ___ _____________________ Адрес налоговой инспекции _____________________ _____________________</td><td>Код подразделения __ ____________________ Адрес налоговой инспекции ____________________ ____________________</td></tr>
<tr><td>11.</td><td>Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе</td><td>Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ________ N __________________</td><td>Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N _________________</td></tr>
<tr><td>12.</td><td>ГРН</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>13.</td><td>Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре</td><td colspan="2">Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________ Бланк: серия ___________ N _______________</td></tr>
<tr><td>14.</td><td>Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)</td><td colspan="2">Оформлено "__" ___________ ____ г. Утверждено ________________________ Номер решения ___________</td></tr>
<tr><td>15.</td><td>Контактный телефон, факс</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>16.</td><td>Адрес электронной почты</td><td colspan="2"></td></tr>
</table>


    --------------------------------
<a id="p100177"></a>    <*> Нужное указать.

<a id="p100178"></a>в лице __________________________________________________________,
             ФИО, должность руководителя юридического лица
                  или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии   на
осуществление деятельности, связанной  с   оборотом   психотропных
веществ, внесенных в [список III](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-681-1998#p100236) в соответствии с Федеральным
[законом](https://bukva.ai/docs/zakon-3-fz-1998/statya-1) от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и
психотропных веществах".

<a id="p100179"></a>    Копию платежного поручения с оригинальной отметкой   банка   о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в   размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении  документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

<a id="p100180"></a>    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ________ 200_ г.      Руководитель
                           организации-заявителя _________________
                                                   ФИО, подпись

                                                 М.П.

<a id="p100181"></a>Памятка лицензиату

<a id="p100182"></a>В соответствии со [статьей 11](https://bukva.ai/docs/zakon-128-fz-2001/statya-11#p100106) Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места его нахождения, изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
<a id="p100183"></a>В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
<a id="p100184"></a>Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
<a id="p100185"></a>В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
<a id="p100186"></a>В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
<a id="p100187"></a>Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.



<a id="p100188"></a>Регистрационный номер: __________________________ от _____________
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)

                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                          ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                               РАЗВИТИЯ

<a id="p100189"></a>                             ЗАЯВЛЕНИЕ

        О переоформлении документа, подтверждающего наличие
      лицензии на осуществление деятельности по производству
                       лекарственных средств

регистрационный N _________, выданного ___________________________
                                      (наименование лицензирующего
                                                органа)
               на срок с ___________ по ___________

в связи с:
<a id="p100190"></a>_________ [<*>](#p100195) реорганизацией юридического лица в форме
              преобразования
<a id="p100191"></a>_________ [<*>](#p100195) изменением наименования юридического лица
<a id="p100192"></a>_________ [<*>](#p100195) изменением места нахождения юридического лица
<a id="p100193"></a>_________ [<*>](#p100195) изменением адресов мест осуществления лицензируемого
              вида деятельности юридическим лицом
<a id="p100194"></a>_________ [<*>](#p100195) реорганизацией юридических лиц в форме слияния

    --------------------------------
<a id="p100195"></a>    <*> Нужное указать.

<a id="p100196"></a>                      Организация-заявитель:


<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="39%"><col width="29%"><col width="27%"></colgroup>
<tr><td></td><td>Сведения о заявителе</td><td>Сведения о лицензиате</td><td>Сведения о правопреемнике</td></tr>
<tr><td>1</td><td>Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>2</td><td>Сокращенное наименование <a href="#p100222">&lt;*&gt;</a></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>3</td><td>Фирменное наименование <a href="#p100222">&lt;*&gt;</a></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>4</td><td>Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>5</td><td>Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально обособленных подразделений и объектов)</td><td>1. Адрес: ___________ Основание использования: _____________________ Вид обособленного объекта: _____________________ Виды работ, осуществляемых на объекте: _____________________ 2. 3. 4. 5.</td><td>1. Адрес: __________ Основание использования: ____________________ Основание изменения: ____________________ 2. 3. 4. 5.</td></tr>
<tr><td>6</td><td>Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>7</td><td>ОГРН</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>8</td><td>Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр (ЕГРЮЛ)</td><td>Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N __________</td><td>Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия _______ N __________</td></tr>
<tr><td>9</td><td>ИНН</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>10</td><td>Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)</td><td>Код подразделения ___ _____________________ Адрес налоговой инспекции _____________________ _____________________</td><td>Код подразделения __ ____________________ Адрес налоговой инспекции ____________________ ____________________</td></tr>
<tr><td>11</td><td>Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе</td><td>Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N __________</td><td>Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия _______ N __________</td></tr>
<tr><td>12</td><td>ГРН</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>13</td><td>Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре</td><td colspan="2">Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________ Бланк: серия ___________ N _______________</td></tr>
<tr><td>14</td><td>Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)</td><td colspan="2">Оформлено "__" ___________ ____ г. Утверждено __________________________ Номер решения ___________</td></tr>
<tr><td>15</td><td>Контактный телефон, факс</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>16</td><td>Адрес электронной почты</td><td colspan="2"></td></tr>
</table>


    --------------------------------
<a id="p100222"></a>    <*> Если таковые имеются.

<a id="p100223"></a>в лице __________________________________________________________,
           (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить: документ, подтверждающий наличие лицензии  на
осуществление деятельности по производству лекарственных средств.

<a id="p100224"></a>    Копию платежного поручения с оригинальной отметкой   банка   о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в   размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении  документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

<a id="p100225"></a>    Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" ________ 200_ г.      Руководитель
                           организации-заявителя _________________
                                                 (Ф.И.О., подпись)

                           М.П.

<a id="p100226"></a>Памятка лицензиату

<a id="p100227"></a>В соответствии со [статьей 11](https://bukva.ai/docs/zakon-128-fz-2001/statya-11#p100106) Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случаях:
- <a id="p100228"></a>реорганизации юридического лица в форме преобразования;
- <a id="p100229"></a>изменения его наименования или места его нахождения;
- <a id="p100230"></a>изменения адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности -
<a id="p100231"></a>лицензиат - юридическое лицо или его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
<a id="p100232"></a>В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц.
<a id="p100233"></a>Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности.
<a id="p100234"></a>В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
<a id="p100235"></a>В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
<a id="p100236"></a>Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.



<a id="p100237"></a>Регистрационный номер: __________________________   от ___________
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)

                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                          ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                               РАЗВИТИЯ

<a id="p100238"></a> [ЗАЯВЛЕНИЕ](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-33-2007#p100024) [<*>](#p100265)
                      (для юридического лица
               или индивидуального предпринимателя)

       О переоформлении документа, подтверждающего наличие
                      лицензии N __________,
      выданного ___________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
              на срок с ___________ по ___________

на производство медицинской техники

в связи с:
<a id="p100239"></a>_________ [<**>](#p100266) реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
<a id="p100240"></a>_________ [<**>](#p100266) изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
<a id="p100241"></a>_________ [<**>](#p100266) изменением места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
<a id="p100242"></a>_________ [<**>](#p100266) изменением адресов мест осуществления
лицензируемого вида  деятельности    юридическим     лицом     или
индивидуальным предпринимателем
<a id="p100243"></a>_________ [<**>](#p100266) реорганизацией юридических лиц в форме слияния

<a id="p100244"></a>                             Заявитель


<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="39%"><col width="5%"><col width="17%"><col width="6%"><col width="12%"><col width="16%"></colgroup>
<tr><td></td><td>Сведения о заявителе</td><td colspan="3">Сведения о лицензиате</td><td colspan="2">Сведения о правопреемнике</td></tr>
<tr><td>1.</td><td>Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя</td><td colspan="3"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>2.</td><td>Сокращенное наименование <a href="#p100266">&lt;**&gt;</a></td><td colspan="3"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>3.</td><td>Фирменное наименование <a href="#p100266">&lt;**&gt;</a></td><td colspan="3"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>4.</td><td>Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)</td><td colspan="3"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td rowspan="3">5.</td><td>Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований изменения адресов мест</td><td colspan="3">1. Адрес: ___________ 2. Адрес: ___________</td><td colspan="2">1. Адрес: __________ 2. Адрес: __________ Основание изменения: ____________________</td></tr>
<tr><td>осуществления деятельности <a href="#p100266">&lt;**&gt;).</a> Перечень медицинской техники, на производство которой выдана лицензия, с указанием сведений о регистрации и разрешении к применению изделий в медицинской</td><td>N п/п</td><td>Наименование изделия</td><td colspan="2">Сведения о регистрации и разрешении к применению изделия в медицинской практике</td><td>Обозначение нормативного документа</td></tr>
<tr><td>практике, обозначений нормативных документов.</td><td>1. 2.</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>6.</td><td>Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)</td><td colspan="3"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>7.</td><td>ОГРН</td><td colspan="3"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>8.</td><td>Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр</td><td colspan="3">Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия ________ N __________</td><td colspan="2">Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _______ N __________</td></tr>
<tr><td>9.</td><td>ИНН</td><td colspan="3"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>10.</td><td>Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)</td><td colspan="3">Код подразделения ___ _____________________ Адрес налоговой инспекции _____________________ _____________________</td><td colspan="2">Код подразделения __ ____________________ Адрес налоговой инспекции ____________________ ____________________</td></tr>
<tr><td>11.</td><td>Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе</td><td colspan="3">Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия ________ N __________</td><td colspan="2">Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _______ N __________</td></tr>
<tr><td>12.</td><td>ГРН</td><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td>13.</td><td>Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре</td><td colspan="5">Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ________ N _________</td></tr>
<tr><td>14.</td><td>Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)</td><td colspan="5">Оформлено "__" ___________ ____ г. Утверждено ___________________ Номер решения ___________</td></tr>
<tr><td>15.</td><td>Контактный телефон, факс</td><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td>16.</td><td>Адрес электронной почты</td><td colspan="5"></td></tr>
</table>


    --------------------------------
<a id="p100265"></a>    <*> Заявление подается не позднее чем через 15 дней   со   дня
внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр
юридических лиц или единый государственный реестр   индивидуальных
предпринимателей либо со дня изменения адресов мест  осуществления
юридическим    лицом    или    индивидуальным     предпринимателем
лицензируемого вида деятельности.
<a id="p100266"></a>    <**> Нужное указать.

<a id="p100267"></a>в лице __________________________________________________________,
             ФИО, должность руководителя юридического лица
                  или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии   на
производство медицинской техники.

<a id="p100268"></a>    Копию платежного поручения (квитанции) с оригинальной отметкой
банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины   в
размере 100 рублей) за переоформление документа,   подтверждающего
наличие лицензии, прилагаю.

<a id="p100269"></a>    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ________ 200_ г.      Руководитель
                           организации-заявителя _________________
                                                   ФИО, подпись

                                                 М.П.

<a id="p100270"></a>Памятка лицензиату

<a id="p100271"></a>В соответствии со [статьей 11](https://bukva.ai/docs/zakon-128-fz-2001/statya-11#p100106) Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае:
- <a id="p100272"></a>реорганизации юридического лица в форме преобразования;
- <a id="p100273"></a>изменения его наименования или места его нахождения;

<div align="center">

- <a id="p100274"></a>изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя;

</div>

- <a id="p100275"></a>в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
<a id="p100276"></a>В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
<a id="p100277"></a>Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
<a id="p100278"></a>В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
<a id="p100279"></a>В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
<a id="p100280"></a>Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.



<a id="p100281"></a>Регистрационный номер: __________________________   от ___________
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)

                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                          ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                               РАЗВИТИЯ

<a id="p100282"></a> ЗАЯВЛЕНИЕ [<*>](#p100309)
                      (для юридического лица
               или индивидуального предпринимателя)

       О переоформлении документа, подтверждающего наличие
                      лицензии N __________,
      выданного ____________________________________________
                    (наименование лицензирующего органа)
              на срок с ___________ по ___________

на изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

в связи с:
<a id="p100283"></a>_________ [<**>](#p100310) реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
<a id="p100284"></a>_________ [<**>](#p100310) изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
<a id="p100285"></a>_________ [<**>](#p100310) изменением места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
<a id="p100286"></a>_________ [<**>](#p100310) изменением адресов мест осуществления
лицензируемого вида  деятельности    юридическим     лицом     или
индивидуальным предпринимателем
<a id="p100287"></a>_________ [<**>](#p100310) реорганизацией юридических лиц в форме слияния

<a id="p100288"></a>                             Заявитель


<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="39%"><col width="5%"><col width="17%"><col width="6%"><col width="12%"><col width="16%"></colgroup>
<tr><td></td><td>Сведения о заявителе</td><td colspan="3">Сведения о лицензиате</td><td colspan="2">Сведения о правопреемнике</td></tr>
<tr><td>1.</td><td>Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя</td><td colspan="3"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>2.</td><td>Сокращенное наименование <a href="#p100310">&lt;**&gt;</a></td><td colspan="3"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>3.</td><td>Фирменное наименование <a href="#p100310">&lt;**&gt;</a></td><td colspan="3"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>4.</td><td>Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)</td><td colspan="3"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td rowspan="3">5.</td><td>Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований изменения адресов мест</td><td colspan="3">1. Адрес: ___________ 2. Адрес: ___________</td><td colspan="2">1. Адрес: __________ 2. Адрес: __________ Основание изменения: ____________________</td></tr>
<tr><td>осуществления деятельности <a href="#p100310">&lt;**&gt;).</a> Перечень изделий, на изготовление которых выдана лицензия, с указанием сведений о регистрации и</td><td>N п/п</td><td>Наименование изделия</td><td colspan="2">Сведения о регистрации и разрешении к применению изделия</td><td>Обозначение нормативного документа</td></tr>
<tr><td>разрешении к применению изделий, обозначений нормативных документов</td><td>1. 2.</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>6.</td><td>Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)</td><td colspan="3"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>7.</td><td>ОГРН</td><td colspan="3"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>8.</td><td>Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр</td><td colspan="3">Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия ________ N __________</td><td colspan="2">Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _______ N __________</td></tr>
<tr><td>9.</td><td>ИНН</td><td colspan="3"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>10.</td><td>Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)</td><td colspan="3">Код подразделения ___ _____________________ Адрес налоговой инспекции _____________________ _____________________</td><td colspan="2">Код подразделения __ ____________________ Адрес налоговой инспекции ____________________ ____________________</td></tr>
<tr><td>11.</td><td>Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе</td><td colspan="3">Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия ________ N __________</td><td colspan="2">Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _______ N __________</td></tr>
<tr><td>12.</td><td>ГРН</td><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td>13.</td><td>Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре</td><td colspan="5">Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ________ N _________</td></tr>
<tr><td>14.</td><td>Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)</td><td colspan="5">Оформлено "__" ___________ ____ г. Утверждено ___________________ Номер решения ___________</td></tr>
<tr><td>15.</td><td>Контактный телефон, факс</td><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td>16.</td><td>Адрес электронной почты</td><td colspan="5"></td></tr>
</table>


    --------------------------------
<a id="p100309"></a>    <*> Заявление подается не позднее чем через 15 дней   со   дня
внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр
юридических лиц или единый государственный реестр   индивидуальных
предпринимателей либо со дня изменения адресов мест  осуществления
юридическим    лицом    или    индивидуальным     предпринимателем
лицензируемого вида деятельности.
<a id="p100310"></a>    <**> Нужное указать.

<a id="p100311"></a>в лице __________________________________________________________,
             ФИО, должность руководителя юридического лица
                  или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии   на
изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.

<a id="p100312"></a>    Копию платежного поручения (квитанции) с оригинальной отметкой
банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины   в
размере 100 рублей) за переоформление документа,   подтверждающего
наличие лицензии, прилагаю.

<a id="p100313"></a>    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ________ 200_ г.      Руководитель
                           организации-заявителя _________________
                                                   ФИО, подпись

                                                 М.П.

<a id="p100314"></a>Памятка лицензиату

<a id="p100315"></a>В соответствии со [статьей 11](https://bukva.ai/docs/zakon-128-fz-2001/statya-11#p100106) Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае:
- <a id="p100316"></a>реорганизации юридического лица в форме преобразования;
- <a id="p100317"></a>изменения его наименования или места его нахождения;
- <a id="p100318"></a>изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя;
- <a id="p100319"></a>в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
<a id="p100320"></a>В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
<a id="p100321"></a>Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
<a id="p100322"></a>В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
<a id="p100323"></a>В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
<a id="p100324"></a>Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.



<a id="p100325"></a>

---



## Вложения

- [$55173_01N.RTF](https://bukva.ai/docs/pismo-02i-39505/attachments/%2455173_01N.RTF)
- [$55173_02N.RTF](https://bukva.ai/docs/pismo-02i-39505/attachments/%2455173_02N.RTF)
- [$55173_03N.RTF](https://bukva.ai/docs/pismo-02i-39505/attachments/%2455173_03N.RTF)
- [$55173_04N.RTF](https://bukva.ai/docs/pismo-02i-39505/attachments/%2455173_04N.RTF)
- [$55173_05N.RTF](https://bukva.ai/docs/pismo-02i-39505/attachments/%2455173_05N.RTF)
- [$55173_06N.RTF](https://bukva.ai/docs/pismo-02i-39505/attachments/%2455173_06N.RTF)
- [$55173_07N.RTF](https://bukva.ai/docs/pismo-02i-39505/attachments/%2455173_07N.RTF)