Письмо Роспотребнадзора от 27.03.2023 № 02/4780-2023-32
Актуально на 03.11.2026.
Как цитировать: <Письмо> Роспотребнадзора от 27.03.2023 N 02/4780-2023-32. 02/4780-2023-32. 27.03.2023. https://bukva.ai/docs/pismo-024780-2023-32
«Об эпидемиологической ситуации по риккетсиозам группы клещевой пятнистой лихорадки в Российской Федерации в 2013 — 2022 годы и прогноз на 2023 г.»
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
ПИСЬМО
от 27 марта 2023 г. № 02/4780-2023-32
ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО РИККЕТСИОЗАМ ГРУППЫ КЛЕЩЕВОЙ ПЯТНИСТОЙ ЛИХОРАДКИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2013 — 2022 ГОДЫ И ПРОГНОЗ НА 2023 Г.
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет информацию об эпидемиологической ситуации по риккетсиозам группы клещевой пятнистой лихорадки (сибирский клещевой тиф, средиземноморская лихорадка и астраханская пятнистая лихорадка) в Российской Федерации в 2013 — 2022 годы и о прогнозе по этим нозологическим формам на 2023 г., подготовленные в ФБУН «Омский НИИ природно-очаговых инфекций» Роспотребнадзора для использования в работе и планирования противоэпидемических (профилактических) мероприятий.
Приложение к письму Роспотребнадзора от 27 марта 2023 г. № 02/4780-2023-32
ОБЗОР ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО РИККЕТСИОЗАМ ГРУППЫ КЛЕЩЕВОЙ ПЯТНИСТОЙ ЛИХОРАДКИ (СИБИРСКИЙ КЛЕЩЕВОЙ ТИФ, СРЕДИЗЕМНОМОРСКАЯ ЛИХОРАДКА И АСТРАХАНСКАЯ ПЯТНИСТАЯ ЛИХОРАДКА) В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2013 — 2022 ГГ. И ПРОГНОЗ НА 2023 Г.
Клещевые риккетсиозы (КР) — группа облигатно-трансмиссивных природно-очаговых инфекций, вызываемых риккетсиями группы клещевой пятнистой лихорадки (КПЛ). В МКБ-10 (mkb-10) клещевым пятнистым лихорадкам соответствует группа заболеваний с кодом A77, включающая 4 пятнистые лихорадки с установленными возбудителями: Rickettsia rickettsia (A 77.0), Rickettsia conorii (A 77.1), Rickettsia sibirica (A 77.2), Rickettsia australis (A 77.3), и пятнистые лихорадки, вызываемые другими видами риккетсий: A 77.8 — другие пятнистые лихорадки; A 77.9 — пятнистая лихорадка неуточненная. В 2022 году ВОЗ объявила о вступлении в силу Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). В нашей стране, согласно распоряжению Правительства Российской Федерации от 15.10.2021 № 2900-р, переход на МКБ-11 будет завершен к концу 2024 года. В МКБ-11 (mkb11.online или https://icd.who.int/), как и в МКБ-10, в подклассе «Риккетсиозы» выделена группа пятнистых лихорадок, но под другим кодовым обозначением (1 C31), и такие же 6 подгрупп (1 C31.0, 1 C31.1, 1 C31.2, 1 C31.3, 1 C31.Y и 1 C31.Z соответственно). Кроме того, в МКБ-10 выделена подгруппа «Другие риккетсиозы» (A 79), а в МКБ-11 — «Другие уточненные риккетсиозы» (1 C3Y) и «Риккетсиозы неуточненные» (1 C3Z).
В форме № 2 государственной статистической отчетности «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» предусмотрена регистрация двух нозологических форм риккетсиозов группы КПЛ: «сибирский клещевой тиф» (СКТ), вызываемый Rickettsia sibirica subsp. sibirica и «астраханская пятнистая лихорадка» (АПЛ) с этиологическим агентом R. conorii subsp. caspia.
В течение 2012 — 2021 гг. СКТ в Российской Федерации ежегодно регистрировали в субъектах Уральского, Сибирского и Дальневосточного федеральных округов (далее — УФО, СФО и ДФО соответственно). В УФО — это Тюменская область; в СФО — республики Алтай, Тыва и Хакассия (исключение — 2020 г., когда не зафиксировали ни одного случая СКТ); Алтайский и Красноярский края; Иркутская, Кемеровская, Новосибирская области; в ДФО — Республика Бурятия, Забайкальский, Приморский и Хабаровский края; Амурская и Еврейская автономная области. В Курганской области СКТ регистрировали до 2012 г. ежегодно от 1 (в 2003 г.) до 29 (в 2012 г.) случаев в год, с 2013 г. по 2021 г. регистрация СКТ была прекращена. В Омской области (СФО) единичные случаи СКТ были зарегистрированы в 2014 — 2017 и 2019 годах.
По среднемноголетним показателям заболеваемости СКТ регионы значительно различаются между собой, что позволило выделить среди них субъекты очень высокой и высокой степени эпидемической опасности (Республика Алтай, Алтайский край, Республика Тыва), выше средней эпидемической опасности (Республика Хакассия, Хабаровский край, Еврейская АО), средней эпидемической опасности (Приморский, Красноярский, Забайкальский края, Иркутская, Новосибирская и Амурская области, Республика Бурятия) и низкой степени эпидемической опасности (Тюменская, Кемеровская, Курганская и Омская области).
Астраханскую пятнистую лихорадку на протяжении последних десяти лет фиксировали только на территории Южного федерального округа (далее — ЮФО): ежегодно — в Астраханской области; с 2013 г. до 2019 г. включительно — в Республике Калмыкия; в отдельные годы единичные завозные случаи — в г. Москва (2017 — 2019 гг.), в Республике Дагестан (2019 и 2020 гг.), Белгородской области (2015 г.), в г. Санкт-Петербург (2013 г.).
На территории Крыма еще в 1936 — 1938 гг. были обнаружены очаги марсельской (средиземноморской) лихорадки, вызываемой Rickettsia conorii subsp. conorii, однако эта нозология не включена в форму № 2 государственной статистической отчетности. Поэтому, с момента вхождения Республики Крым и г. Севастополь в состав Российской Федерации (2014 г.), случаи КР на этих территориях регистрируют в разделе «Риккетсиозы» формы № 2. По информации Межрегионального управления Роспотребнадзора по Республике Крым и г. Севастополю в настоящее время в качестве риккетсиозов в Крыму учитывают заболевания с диагнозами: «марсельская лихорадка» и «клещевой риккетсиоз неуточненный». Диагнозы основаны на клинико-эпидемиологических данных, поскольку молекулярно-биологическая верификация этиологических агентов в материале от больных не доступна. Вместе с тем, согласно данным литературы, зараженность иксодовых клещей R. conorii (по результатам ПЦР) на территории Крыма варьирует от 21 до 50%. Кроме ДНК R. conorii subsp. conorii, в иксодовых клещах, собранных на Крымском полуострове, выявлена также ДНК R. massiliae, R. sibirica subsp. mongolotimonae, R. slovaca, R. aeschlimannii, R. monacensis, R. helvetica, R. raoultii.
Эпидемическая значимость клещевых риккетсиозов и их место среди других клещевых трансмиссивных инфекций (КТИ) в Российской Федерации остаются недооцененными в связи сохраняющимися трудностями лабораторной верификации и значительным геновидовым многообразием риккетсий группы КПЛ, циркулирующих в природных очагах Сибири и Дальнего Востока. В подавляющем большинстве случаев диагноз устанавливают на основании клинической картины и эпидемиологических данных. Тем не менее несмотря на то, что количество субъектов Российской Федерации, эндемичных по КР, почти в 3 раза меньше числа субъектов, эндемичных по клещевому энцефалиту (КЭ), ежегодное число случаев КР лишь незначительно уступает, а в некоторые годы (например, 2018 — 2020 гг.) превосходит количество случаев КЭ.
Анализ динамики регистрируемой заболеваемости клещевыми трансмиссивными и другими природно-очаговыми инфекциями (ПОИ) в Российской Федерации в период напряженной и нестабильной эпидемической ситуации по COVID-19 (2020 — 2021 гг.) в сравнении с допандемическим периодом (2012 — 2019 гг.) выявил значительное (в ряде регионов — многократное) снижение регистрируемой заболеваемости по всем природно-очаговыми инфекциями в 2020 — 2021 гг. Результаты сравнительного изучения динамики показателей заболеваемости и показателей, характеризующих активность природных очагов КТИ (обращаемость населения по поводу присасывания клещей, зоолого-энтомологические данные, уровень зараженности переносчиков), позволили заключить, что резкое снижение заболеваемости ПОИ в 2020 — 2021 гг. во многом обусловлено перераспределением объемов оказания стационарной и амбулаторной медицинской помощи в пользу больных COVID-19 и снижением эффективности выявления других заболеваний, в том числе, инфекционных. Регистрационное искажение истинной картины эпидемического проявления активности природных очагов КТИ в 2020 — 2021 гг. могло предопределить неточности прогнозирования по динамическим рядам заболеваемости, включающим данные годы.
Проведенный анализ позволил охарактеризовать эпидемиологическую ситуацию по клещевым риккетсиозам в Российской Федерации в 2022 году в сравнении с 2020 — 2021 гг. и допандемическим периодом 2013 — 2019 гг., дать прогноз на 2023 год. Данные об абсолютном количестве случаев заболеваний из формы федерального статистического наблюдения № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» за период 2013 — 2022 гг.; информация, получаемая Референс-центром ФБУН «Омский НИИ природно-очаговых инфекций» Роспотребнадзора по мониторингу за риккетсиозами. Общие и специальные (по возрасту, по месту жительства) показатели заболеваемости и обращаемости населения с «укусами клещами» вычисляли на 100 тыс. (на 100 т.н., 0/0000) среднегодового населения соответствующей группы, используя сведения о численности мужского и женского населения по возрасту и месту жительства из Единой межведомственной информационно-статистической системы (ЕМИСС). По возрасту население анализировали по группам: дети до 17 лет включительно, и взрослые (старше 17 лет): по месту жительства — жители сельских поселений и городов. Для вычисления доверительных интервалов (95% ДИ) использовали следующий подход: при числе событий (заболеваний, смертей), не превышающем 100, вычисление нижней и верхней доверительной границ производилось напрямую из распределения Пуассона, тогда как в остальных случаях пользовались методом Вальда. Для оценки тенденции изменения заболеваемости применяли простую линейную регрессию и рассчитывали линейный темп прироста, значимость изменения проверяли с помощью F-критерия. Для сравнения специальных показателей заболеваемости применяли Z-критерий. Оценку связи между динамикой изменений обращаемости населения по поводу «укусов клещами» и динамикой изменений уровней заболеваемости населения СКТ в соответствующих регионах проводили с помощью коэффициента корреляции Пирсона (r). Во всех случаях проверки статистических гипотез критический уровень статистической значимости (p) принимался равным 0,05. Для прогнозирования использовали авторскую программу «Tick-cast», использующую в качестве возможной регрессию с гармоническим компонентом, моделирующим периодические колебания заболеваемости.
Заболеваемость природно-очаговыми инфекциями в 2022 году в сравнении с допандемическим периодом 2010 — 2019 гг. и «ковидными» 2020 — 2021 гг.
Данные, представленные в таблице 1 свидетельствуют, что в течение «ковидных» лет 2020 — 2021 гг., характеризующихся напряженной и нестабильной эпидемической ситуацией по новой коронавирусной инфекции, регистрируемая заболеваемость по большинству ПОИ снизилась в 2 — 3 раза, а по туляремии — в 6,8 раз, по лихорадке Ку — в 4,8 раз относительно среднемноголетних показателей допандемического периода 2010 — 2019 гг. В 2022 г. (период относительной стабилизации эпидемической ситуации по COVID-19 и снижения нагрузки на систему здравоохранения) заболеваемость ПОИ, за исключением только лептоспироза, приблизилась к допандемическому уровню, увеличившись почти настолько, во сколько снизилась в «ковидный» период (табл. 1).
ВЛИЯНИЕ НАПРЯЖЕННОЙ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО COVID-19 В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (2020 — 2021 ГГ.) НА РЕГИСТРИРУЕМУЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ОСНОВНЫМИ ПРИРОДНО-ОЧАГОВЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
| Инфекционные заболевания | Показатели заболеваемости на 100 тысяч населения | Кратность снижения заболеваемости в 2020 — 2021 гг. относительно 2010 — 2019 гг. | Кратность повышения заболеваемости в 2022 г. относительно 2020 — 2021 гг. | ||
| СМП <*> в 2010 — 2019 | СМП в 2020 — 2021 | 2022 г. | |||
| Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом | 5,27 | 2,09 | 4,77 | 2,5 | 2,3 |
| Иксодовые клещевые боррелиозы | 4,99 | 2,76 | 4,98 | 1,8 | 1,8 |
| Клещевой энцефалит | 1,62 | 0,68 | 1,34 | 2,4 | 2,0 |
| Сибирский клещевой тиф | 1,07 | 0,65 | 0,97 | 1,7 | 1,5 |
| Лихорадка Ку | 0,10 | 0,02 | 0,11 | 4,8 | 5,5 |
| Туляремия | 0,14 | 0,02 | 0,08 | 6,8 | 4,0 |
| Бруцеллез впервые выявленный | 0,27 | 0,13 | 0,32 | 2,1 | 2,6 |
| Лептоспироз | 0,15 | 0,06 | 0,06 | 2,5 | 1,0 |
<*> Среднемноголетний показатель.
Эпидемиологическая ситуация по клещевым риккетсиозам группы КПЛ в 2022 году в сравнении с допандемическим периодом 2013 — 2019 гг. и 2020 — 2021 гг.
В 2013 — 2022 всего зарегистрировано 14113 случаев СКТ, из них в 2022 г. — 1411 случаев СКТ. Наибольший вклад в заболеваемость СКТ в 2022 г. внесли СФО и ДФО (66,7% и 32,6% соответственно), вклад УФО был минимален — 0,7%. В «доковидный» период 2013 — 2019 гг. регионы СФО обусловливали 77,4%, ДФО — 22,4%, а УФО — 0,2% всех случаев СКТ. В «ковидный» период 2020 — 2021 гг. участие регионов было иным: СФО — 83,0%, ДФО — 16,7%, УФО — 0,3% от общего количества заболевших СКТ.
Среди субъектов СФО в 2022 г. наибольшие показатели заболеваемости СКТ на 100 тыс. населения зарегистрированы в Республике Алтай (66,35 0/0000) и Алтайском крае (20,28 0/0000). В остальных субъектах СФО заболеваемость СКТ составила: Республика Тыва — 14,13 0/0000, Новосибирская область — 6,44 0/0000, Республика Хакассия — 3,79 0/0000, Иркутская область 2,55 0/0000, Красноярский край — 0,81 0/0000, Кемеровская область — 0,19 0/0000. В Омской области последний случай регистрации СКТ имел место в 2019 г. В Томской области за весь многолетний период наблюдения СКТ не был зафиксирован ни разу.
В ДФО по показателям заболеваемости СКТ на 100 тыс. населения в 2022 г. лидируют: Еврейская автономная область (22,75 0/0000), Хабаровский край (16,01 0/0000) и Приморский край (10,52 0/0000). В Республике Бурятия инцидентность СКТ составила 1,32 0/0000, в Амурской области — 0,65 0/0000, в Забайкальском крае — 0,19 0/0000. В 2022 году впервые в Республике Саха (Якутия) был зарегистрирован один случай сибирского клещевого тифа.
В УФО в 2022 г. как и в предыдущие годы СКТ зарегистрирован в Тюменской области (0,26 0/0000). В Курганской области после 9-летнего перерыва вновь зафиксированы случаи сибирского клещевого тифа (0,74 0/0000).
В целом, по степени эпидемической опасности в отношении СКТ регионы сохранили позиции, определенные ранее.
В динамике заболеваемости СКТ на протяжении 2013 — 2022 гг. отмечается закономерность, характерная и для других природно-очаговых инфекций: резкое снижение показателей регистрируемой заболеваемости в 2020 — 2021 г. с последующим их увеличением в 2022 г. и приближением к показателям допандемического уровня (рис. 1А). В наибольшей степени эта особенность характерна для ДФО как для взрослого населения, так и для возрастной группы от 0 до 17 лет (рис. 1Б).
Рисунок 1. Динамика заболеваемости сибирским клещевым тифом на территории Российской Федерации (А), Дальневосточного (Б) и Сибирского (В) федеральных округов в 2013 — 2022 гг.
В целом, показатель заболеваемости СКТ на 100 тыс. населения по Российской Федерации в 2020 — 2021 гг. составил 61% от СМП2013 — 2019, а в 2022 г. — 92% от СМП2013 — 2019; по ДФО: в 2020 — 2021 гг. — 42% от СМП2013 — 2019, в 2022 г. — 125% СМП2013 — 2019; по СФО: в 2020 — 2021 гг. — 68%, а в 2022 г. — 82% от СМП2013 — 2019. Показатели обращаемости населения в связи с присасыванием клещей в 2020 — 2021 и в 2022 гг. относительно СМП2013 — 2019 изменялись в значительно меньшей степени, чем показатели заболеваемости (рис. 2). В целом по Российской Федерации показатель обращаемости в 2020 — 2021 гг. составил 93% от СМП2013 — 2019, а в 2022 г. — 97%; по ДФО в 2020 — 2021 гг. — 80%, а в 2022 г. — 97% от СМП2013 — 2019; по СФО в 2020 — 2021 гг. — был равен СМП2013 — 2019, а в 2022 г. — 92% от среднемноголетнего показателя «доковидного» периода 2013 — 2019 гг.
Рисунок 2. Динамика заболеваемости сибирским клещевым тифом (А) и обращаемость населения в связи с «укусами клещами» (Б) в наиболее эпидемически значимых субъектах Российской Федерации в 2022 г. в сравнении с периодами 2013 — 2019 гг. и 2020 — 2021 гг.
Повышение показателей заболеваемости СКТ в 2022 г. с приближением к допандемическому уровню характерно для большинства наиболее значимых эндемичных регионов (рис. 2) за исключением Республики Алтай, где СМП2013 — 2019 (96,18 0/0000) превышает и СМП2020 — 2021 (76,73 0/0000), и показатель 2022 г. (66,35 0/0000). Важно отметить, что в данном регионе в 2022 г. отмечено статистически значимое (p < 0,01) снижение показателя обращаемости населения по поводу присасывания клещей (1494,9 0/0000) как по сравнению с СМП «доковидного» периода 2013 — 2019 гг., так и по сравнению с периодом 2020 — 2021 гг.
В некоторых субъектах Российской Федерации показатели заболеваемости СКТ в 2022 г. даже превысили допандемический уровень: Приморский край (10,52 0/0000 против 6,30 0/0000), Еврейская автономная область (22,75 0/0000 против 9,51 0/0000) и Хабаровский край (16,01 0/0000 против 14,68 0/0000), а также Иркутская (2,55 0/0000 против 2,34 0/0000) и Тюменская (0,26 0/0000 против 0,22 0/0000) области. Из них в 2-х регионах (Приморском крае и Тюменской области) в 2022 г. обращаемость населения в связи с нападением клещей превышала среднемноголетние показатели 2013 — 2019 гг. и 2020 — 2021 гг. В Еврейской АО, Хабаровском крае и Иркутской области частота контактов населения с клещами (по данным обращаемости населения) после снижения в «ковидный» период вновь увеличивалась к 2022 году, хотя и не достигала СМП2013 — 2019. Аналогичный характер динамики данного показателя отмечен Алтайском крае, Республиках Тыва и Хакассия, Амурской и Иркутской областях, Забайкальском крае. В Новосибирской области, несмотря на приближение показателя заболеваемости СКТ в 2022 г. к допандемическому уровню, обращаемость населения после контакта с клещами в 2022 г. ниже, чем во все предшествующие периоды.
В Кемеровской области заболеваемость СКТ в 2022 году (0,19 0/0000) была ниже, чем в «доковидный» (0,27 0/0000) и «ковидный» (0,21 0/0000) периоды, тогда как обращаемость населения с «укусами клещами» в период 2013 — 2019 гг. и в 2022 г. была одинаковой, а в 2020 — 2021 гг. — составляла 114% от СМП2013 — 2019.
В Красноярском крае, напротив, последовательное снижение обращаемости населения после контакта с клещами с 571,3 0/0000 (СМП2013 — 2019) до 428,8 0/0000 в 2022 г. сопровождалось нарастающим снижением заболеваемости СКТ с 1,99 0/0000 (СМП2013 — 2019) до 0,81 0/0000 в 2022 г.
Важно отметить, что на территории Красноярского края в течение последних 5-ти лет (2017 — 2022 гг.) было зарегистрировано 2 случая СКТ с летальным исходом, несмотря на то, что этот регион характеризуется средней степенью эпидемической опасности по СКТ (СМП2013 — 2022 составляет 1,70 0/0000 с 95% ДИ 1,55 — 4,85) и выраженным статистически значимым линейным трендом к снижению показателей заболеваемости населения (Tсн = 10,60%, R2 = 80,52%, p = 0,0004). Верификация диагноза «сибирский клещевой тиф» была осуществлена с применением фрагментного секвенирования на базе Референс-центра по мониторингу за риккетсиозами ФБУН «Омский НИИ природно-очаговых инфекций» Роспотребнадзора. Ранее, в 1950-е годы, два случая СКТ со смертельным исходом были описаны также в Красноярском крае, с территории которого в 1936 г. началась регистрация этой инфекции в нашей стране. Учитывая данные факты, необходимо для верификации диагноза СКТ при исследовании материала от больных и образцов аутопсии погибших от клещевых инфекций шире использовать молекулярно-биологические методы, наряду с традиционными микробиологическими методами. К сожалению, эффективность диагностики КР значительно сдерживает отсутствие отечественных тест-наборов для серологической диагностики клещевых риккетсиозов группы КПЛ.
В Курганской и Омской областях, характеризующихся низкой степенью эпидемической опасности по СКТ, обращаемость населения в 2020 — 2021 гг. не уступала таковой в 2013 — 2019 гг., а в 2022 г. выросла до 740,2 0/0000 и 331,1 0/0000 соответственно. Однако в Курганской области на протяжении периода 2013 — 2021 гг. случаев СКТ не регистрировали, но в 2022 г. регистрация СКТ возобновилась. В Омской области регистрация СКТ отсутствовала в 2020, 2021, и 2022 годах.
Тем не менее, в большинстве наиболее эпидемически значимых по СКТ территориях в 2022 году показатели заболеваемости этой нозоформой выросли по сравнению с периодом 2020 — 2021 гг., приблизившись, а в ряде регионов превысив, аналогичные показатели допандемического периода 2013 — 2019 гг.
Характер изменений показателей заболеваемости СКТ и обращаемости населения с «укусами клещами» в 2022 г. и 2020 — 2021 гг. относительно «доковидного» периода 2013 — 2019 гг. в разных регионах отличается не только по величине, а, в некоторых случаях, и по направленности, что подтверждает отсутствие решающего влияния на заболеваемость изменений частоты контактов населения с переносчиками в период ограничительных мероприятий в связи с COVID-19. Установлено отсутствие значимой корреляционной связи между изменениями обращаемости населения по поводу «укусов клещами» и изменениями заболеваемости СКТ как в фазу снижения заболеваемости в 2020 — 2021 гг. (r = 0,0052; p = 0,9826), так и в фазу восстановления заболеваемости в 2022 г. (r = 0,3587; p = 0,1204).
Рост в 2022 г. заболеваемости СКТ и другими ПОИ по сравнению с периодом 2020 — 2021 гг., вероятно, отражает возвращение работы медицинских организаций (МО) и учреждений Роспотребнадзора к относительно стабильному функционированию после «ковидных» годов, когда мобилизация этих структур была направлена на борьбу с новой коронавирусной инфекцией, что оказало значительное влияние на эффективность выявления, а, следовательно, и регистрацию природно-очаговых инфекций и других заболеваний.
Эпидемиологическая ситуация по астраханской пятнистой лихорадке выглядит иначе, чем по сибирскому клещевому тифу. Всего за 2013 — 2022 гг. зарегистрировано 2177 случаев, в том числе только 41 — в 2022 г. Основной вклад (97,8%) в заболеваемость АПЛ вносит Астраханская область — единственный регион, в котором АПЛ регистрируется ежегодно, и где, начиная с 2013 г., прослеживается выраженный линейный тренд к снижению заболеваемости этой нозологией с 38,0 0/0000 в 2013 г. до 4,1 0/0000 в 2022 г. (Tсн. = 16,9%, R2 = 78,4%, p = 0,0007). Возможно, в определенной мере, это связано с уменьшением контакта населения с переносчиками в течение 2020 — 2022 гг.: обращаемость населения по поводу присасывания клещей в Астраханской области за последние 3 года снизилась в 3,5 раза: с 365,4 в 2019 г. до 104,5 на 100 тыс. населения в 2022 г. (в 2020 г. этот показатель составлял 182,2 0/0000, в 2021 г. — 195,4 0/0000). В Республике Калмыкия с 2020 г. регистрация АПЛ не проводится, обращаемость населения с «укусами клещами» в 2020 — 2022 гг. снизилась в 2 раза по сравнению с допандемическим периодом.
В отличие от АПЛ динамика показателей заболеваемости КР в Республике Крым и г. Севастополе характеризуется теми же особенностями, что и динамика заболеваемости СКТ: снижение в 2020 — 2021 г. почти в 2 раза с последующим выраженным ростом в 2022 г., когда в г. Севастополь инцидентность КР превысила допандемический среднемноголетний показатель 2013 — 2019 гг. в 2 раза.
Заболеваемость СКТ среди различных групп населения в Российской Федерации в 2013 — 2022 гг.
В большинстве регионов заболеваемость СКТ среди сельских жителей значительно (от 2-х до 8-ми раз) превышает заболеваемость горожан (табл. 2). При этом, в таких регионах обращаемость сельского населения по поводу присасывания клещей ниже, чем городского населения. Только в четырех субъектах (Омская, Курганская, Тюменская и Амурская области) показатели заболеваемости СКТ сельских и городских жителей не имели статистически значимых различий.
СРЕДНЕМНОГОЛЕТНЯЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ СКТ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2013 — 2022 ГГ. СРЕДИ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ И ПРОГНОЗ НА 2023 Г., В ПОКАЗАТЕЛЯХ НА 100 ТЫСЯЧ НАСЕЛЕНИЯ (С 95% ДИ)
| Регионы | Группы населения | ||||||
| По месту проживания | По возрасту | ||||||
| Жители сельских поселений | Городские жители | p <*> | Дети | Взрослые | p <*> | Возрастная группа с наибольшим показателем заболеваемости | |
| Сибирский клещевой тиф | |||||||
| Российская Федерация | 2,40 (2,35 — 2,45) | 0,47 (0,46 — 0,49) | < 0,0001 | 1,32 (1,28 — 1,36) | 0,88 (0,86 — 0,89) | < 0,0001 | Дети |
| СФО | 17,36 (16,98 — 17,75) | 2,29 (2,21 — 2,38) | < 0,0001 | 9,67 (9,36 — 9,99) | 5,23 (5,11 — 5,36) | < 0,0001 | Дети |
| Алтайский край | 35,67 (34,51 — 36,83) | 10,55 (10,00 — 11,11) | < 0,0001 | 20,71 (19,42 — 21,99) | 21,67 (21,00 — 22,34) | 0,1963 | Нет различий |
| Иркутская область | 6,54 (5,84 — 7,24) | 0,99 (0,85 — 1,13) | < 0,0001 | 3,73 (3,23 — 4,24) | 1,70 (1,51 — 1,89) | < 0,0001 | Нет различий |
| Кемеровская область | 0,55 (0,34 — 0,85) | 0,20 (0,15 — 0,27) | < 0,0001 | 0,23 (0,12 — 0,39) | 0,26 (0,20 — 0,34) | 0,6693 | Нет различий |
| Красноярский край | 5,24 (4,68 — 5,80) | 0,66 (0,55 — 0,76) | < 0,0001 | 2,97 (2,54 — 3,40) | 1,35 (1,20 — 1,50) | < 0,0001 | Дети |
| Новосибирская область | 19,52 (18,38 — 20,65) | 2,87 (2,65 — 3,10) | < 0,0001 | 5,70 (5,07 — 6,32) | 6,56 (6,22 — 6,89) | 0,0232 | Взрослые |
| Омская область | 0,08 (0,02 — 0,19) | 0,07 (0,03 — 0,13) | 0,9232 | 0,02 (0,0006 — 0,14) | 0,08 (0,05 — 0,14) | 0,2047 | Нет различий |
| Республика Алтай | 112,47 (107,18 — 117,77) | 32,54 (28,09 — 36,98) | < 0,0001 | 222,90 (211,49 — 234,30) | 31,09 (28,28 — 33,90) | < 0,0001 | Дети |
| Республика Тыва | 20,91 (18,58 — 23,25) | 11,52 (9,93 — 13,11) | < 0,0001 | 23,52 (20,76 — 26,28) | 11,32 (9,86 — 12,78) | < 0,0001 | Дети |
| Республика Хакасия | 12,17 (10,48 — 13,85) | 2,54 (2,05 — 3,11) | < 0,0001 | 10,66 (8,85 — 12,46) | 3,92 (3,31 — 4,52) | < 0,0001 | Дети |
| ДФО | 5,45 (5,15 — 5,76) | 3,72 (3,57 — 3,88) | < 0,0001 | 1,45 (1,27 — 1,62) | 4,99 (4,82 — 5,16) | < 0,0001 | Взрослые |
| Амурская область | 1,43 (1,01 — 1,97) | 1,15 (0,88 — 1,48) | 0,3004 | 0,40 (0,16 — 0,82) | 1,49 (1,20 — 1,82) | 0,0003 | Взрослые |
| Еврейская АО | 11,70 (8,93 — 15,06) | 8,38 (6,76 — 10,26) | 0,0429 | 3,80 (2,08 — 6,37) | 11,08 (9,24 — 12,92) | < 0,0001 | Взрослые |
| Забайкальский край | 1,93 (1,49 — 2,45) | 0,67 (0,50 — 0,89) | < 0,0001 | 1,54 (1,11 — 2,09) | 0,92 (0,72 — 1,15) | 0,0072 | Дети |
| Приморский край | 10,30 (9,35 — 11,26) | 4,96 (4,60 — 5,32) | < 0,0001 | 1,71 (1,32 — 2,19) | 7,24 (6,82 — 7,67) | < 0,0001 | Взрослые |
| Республика Бурятия | 2,31 (1,87 — 2,83) | 1,57 (1,26 — 1,93) | 0,0084 | 2,86 (2,25 — 3,60) | 1,52 (1,24 — 1,80) | < 0,0001 | Дети |
| Хабаровский край | 21,61 (19,75 — 23,48) | 11,02 (10,40 — 11,65) | < 0,0001 | 2,53 (1,97 — 3,21) | 15,58 (14,82 — 16,33) | < 0,0001 | Взрослые |
| УФО | 0,13 (0,09 — 0,19) | 0,008 (0,003 — 0,02) | < 0,0001 | 0,03 (0,02 — 0,06) | 0,03 (0,02 — 0,04) | 0,7980 | Нет различий |
| Курганская область | 0,06 (0,0075 — 0,22) | 0,08 (0,02 — 0,20) | 0,8089 | 0,06 (0,0014 — 0,31) | 0,07 (0,02 — 0,17) | 0,7956 | Нет различий |
| Тюменская область | 0,56 (0,37 — 0,81) | 0,04 (0,01 — 0,10) | < 0,0001 | 0,23 (0,10 — 0,46) | 0,21 (0,13 — 0,31) | 0,7967 | Нет различий |
| Астраханская пятнистая лихорадка | |||||||
| Астраханская область | 37,89 (35,82 — 39,97) | 12,65 (11,80 — 13,50) | < 0,0001 | 19,55 (17,71 — 21,39) | 21,52 (20,49 — 22,54) | 0,0743 | Нет различий |
| Республика Калмыкия | 0,73 (0,37 — 1,31) | 2,15 (1,42 — 3,13) | 0,0016 | 0,61 (0,17 — 1,56) | 1,62 (1,12 — 2,27) | 0,0535 | Взрослые |
| Риккетсиоз неуточненный (марсельская лихорадка) | |||||||
| Республика Крым | 1,46 (1,20 — 1,72) | 1,50 (1,25 — 1,76) | 0,8177 | 0,80 (0,53 — 1,17) | 1,65 (1,43 — 1,86) | 0,0003 | Взрослые |
| г. Севастополь | 0,00 (0,00 — 1,34) | 1,69 (1,30 — 2,16) | 0,0314 | 0,40 (0,08 — 1,16) | 1,84 (1,41 — 2,37) | 0,0042 | Взрослые |
<*> p — уровень статистической значимости различий.
Интересно отметить, что показатели заболеваемости СКТ детского и взрослого населения и в СФО, и в ДФО различаются в несколько раз, однако в СФО заболеваемость детей выше, чем среди взрослых, а в ДФО, наоборот, заболеваемость детей значительно ниже, чем взрослых (рис. 1Б и 1В, табл. 2).
В ДФО на протяжении всего периода 2013 — 2022 гг. показатели заболеваемости взрослых ежегодно превышали аналогичные показатели среди детей в среднем в 4 раза. При этом в 2013 — 2019 гг. прослеживался очевидный тренд к росту инцидентности СКТ среди взрослых (Tпр. = 7,06%, R2 = 66,6%, p = 0,0252), тогда как среди детского населения показатели в этот период оставалась на относительно стабильном уровне. После почти трехкратного снижения в 2020 — 2021 гг., показатель заболеваемости взрослых в 2022 г. достиг 6,84 на 100 т.н. (95% ДИ 6,19 — 7,49), что выше СМП2013-2019 (5,50 на 100 т.н., 95% ДИ 5,28 — 5,72). Показатель заболеваемости СКТ среди детей в 2022 г. составил 1,82 на 100 т.н. (95% ДИ 1,26 — 2,55) против СМП2013-2019, равного 1,52 на 100 т.н. (95% ДИ 1,31 — 1,73).
Для СФО (рис. 1В), в отличие от ДФО (рис. 1Б), характерна наиболее высокая заболеваемость СКТ для детского населения, ежегодно превышающая заболеваемость взрослых почти в 2 раза. В допандемический период 2013 — 2019 г. в СФО намечалась тенденция к снижению заболеваемости СКТ (Tсн. = 3,5%, R2 = 50%), не достигшая, однако, уровня статистической значимости (p = 0,08). В 2022 г., после заметного снижения в 2020 — 2021 гг., заболеваемость взрослых в СФО составила 5,17 на 100 т.н. (95% ДИ 4,79 — 5,56) против СМП2013-2019, равного 5,64 на 100 т.н. (95% ДИ 5,49 — 5,80), а заболеваемость детей — 6,94 на 100 т.н. (95% ДИ 6.11 — 7,78) против 10,71 на 100 т.н. (95% ДИ 10,31 — 11,11) соответственно.
Превышение инцидентности СКТ среди детского населения в СФО обусловливает, в первую очередь Республика Алтай, где частота заболеваний СКТ среди детей в 7 раз выше, чем среди взрослых (табл. 2). Еще в 4-х субъектах СФО (Иркутская область, Красноярский край, Республики Тыва и Хакассия) заболеваемость детей в 2 раза выше, чем взрослых. На других территориях СФО (Алтайский край, Кемеровская область, Омская область) нет статистически значимых различий между показателями заболеваемости детского и взрослого населения. И только в Новосибирской области заболеваемость взрослых превосходит заболеваемость детей.
В ДФО на 4-х из 6-ти эндемичных по СКТ территорий показатели заболеваемости взрослых превосходят таковые у детей в 3 и более раз (Амурская область, Еврейская АО, Приморский и Хабаровский края). В Забайкальском крае и Республике Бурятия инцидентность СКТ среди детей в 1,5 — 2 раза выше, чем среди взрослых.
На территории УФО отсутствуют статистически значимые различия в показателях заболеваемости детского и взрослого населения.
Более высокая заболеваемость СКТ детей, чем взрослых, в СФО и более высокая заболеваемость СКТ взрослых по сравнению с детьми в ДФО обусловлена особенностями хозяйственно-бытовой деятельности населения и удаленности мест заражения от населенных пунктов в данных регионах. В степных и лесостепных районах СФО, где природные очаги находятся в непосредственной близости от населенных пунктов, дети заражаются и заболевают чаще, чем взрослые. В ДФО и на других территориях с переносчиками Haemaphysalis concinna и Dermacentor silvarum, тяготеющими к лесокустарниковым стациям, удаленным от населенных пунктов, взрослые чаще контактируют с переносчиками.
Заболеваемость АПЛ в Астраханской области на протяжении 2013 — 2022 гг. среди сельского населения в 3 раза выше, чем среди городского, тогда как в Республике Калмыкия, наоборот, заболеваемость горожан в 3 раза выше, чем жителей сельских поселений. В Астраханской области не отмечено значимых различий между показателями заболеваемости АПЛ детей и взрослых. В Республике Калмыкия чаще болеют взрослые.
В Республике Крым частота заболеваний КР одинакова для сельских и городских жителей, а показатели заболеваемости взрослых выше, чем детей. В г. Севастополь также взрослые болеют чаще.
Выявленные различия в риске заражения возбудителями клещевых риккетсиозов среди групп населения различных возрастов и места жительства обусловлены не только особенностями хозяйственно-бытовой деятельности населения и удаленности мест заражения от населенных пунктов, но также разными типами природных очагов, отличающихся ландшафтными характеристиками, составом прокормителей и переносчиков, в разных регионах. В частности, основной резервуар и эпидемически значимые переносчики R. sibirica — клещи родов Dermacentor (D. nuttalli, D. marginatus, D. silvarum, в меньшей степени, D. reticulatus) и Haemaphysalis, прежде всего H. concinna. При этом, применительно к эндемичным территориям Сибири и Дальнего Востока, число эпидемически значимых переносчиков в природных очагах колеблется от одного — двух (D. nuttalli — горные степи Алтая, лесостепи Минусинской и Канской котловин, Тывы, Пред- и Забайкалья; D. marginatus и D. reticulatus — равнинные степные и лесостепные ландшафты Западно-Сибирской низменности; D. silvarum и H. concinna — лесостепи Салаира, Кузнецкой котловины, юга Дальнего Востока) до четырех видов (D. marginatus, H. concinna, D. silvarum, D. reticulatus — северная лесостепь Алтайского края, Северный Алтай). Прокормители перечисленных видов клещей — мелкие млекопитающие, в том числе грызуны. Заражение людей происходит во время нахождения в природном очаге.
Переносчики возбудителей АПЛ и марсельской лихорадки — клещи рода Rhipicephalus (Rh. pumilio и Rh. sanguineus соответственно). Основной эпидемиологически значимый фактор — пораженность собак клещами этих видов, чьи клещевые популяции могут быть длительно связаны с одним хозяином — прокормителем, образуя стойкие дворовые (синантропные) микроочаги. Имаго, а, особенно, нимфы этих иксодид способны переползать на человека с собак, поверхности почвы или растений, присасываться и передавать возбудителя.
Прогноз заболеваемости СКТ на эндемичных территориях Российской Федерации на 2023 г.
Учитывая возможное влияние снижения показателей заболеваемости СКТ в 2020 — 2021 гг. на угол наклона линейного тренда в динамике анализируемого периода 2013 — 2022 гг., проведено сопоставление особенностей линейных тенденций, рассчитанных по динамическим рядам показателей заболеваемости 2013 — 2019 гг. и 2013 — 2022 гг. Установлено, что, благодаря значительному росту показателей заболеваемости в 2022 г., характер линейного тренда 2013 — 2022 гг. мало отличается от такового для периода 2013 — 2019 годов. Только в 2-х регионах (Амурская область и Красноярский край) к 2022 г. сформировалась статистически значимая тенденция к снижению, наметившаяся в 2019 — 2019 гг. В остальных эндемичных по СКТ регионах к 2022 г. линейная направленность и степень соответствия характера колебаний заболеваемости линейной модели были аналогичны допандемическому периоду. В таблице 3 приведены результаты расчетов темпов снижения/прироста показателей заболеваемости с оценкой их статистической значимости для линейной модели за период 2013 — 2022 г. и прогнозные значения на 2023 г. с доверительными интервалами, вычисленные с учетом цикличности проявлений эпидемического процесса.
ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ЭНДЕМИЧНЫХ ПО СКТ СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2013 — 2022 ГГ. И ПРОГНОЗ НА 2023 Г.
Статистически значимая линейная тенденция к снижению заболеваемости СКТ за анализируемый период выявлена для Красноярского края (Tсн = 10,60%, R2 = 80,5%, p = 0,0004), Новосибирской области (Tсн = 6,79%, R2 = 56,23%, p = 0,0125), Республики Тыва (Tсн = 13,14%, R2 = 70,38%, p = 0,0024), Республики Хакасия (Tсн = 27,29%, R2 = 66,23%, p = 0,0042), Амурской области (Tсн = 20,47%, R2 = 64,28%, p = 0,0053) и Забайкальского края (Tсн = 28,10%, R2 = 75,52%, p = 0,0011). Поэтому в названных регионах в 2023 г. можно ожидать дальнейшего снижения показателей заболеваемости сибирским клещевым тифом.
В большинстве эндемичных регионов в 2023 году следует ожидать сохранения заболеваемости СКТ в пределах доверительных интервалов среднемноголетних значений.
Статистически значимой тенденции к увеличению заболеваемости СКТ ни в одном из регионов не выявлено, поэтому при сохранении существующих подходов к эпидемиологическому надзору за клещевыми риккетсиозами, обострение эпидемиологической ситуации по этой группе инфекций в 2023 г. маловероятно.
По АПЛ в обоих эндемичных регионах на протяжении 2013 — 2022 гг. отмечено стремительное снижение регистрируемой заболеваемости: для Астраханской области Tсн. = 16,87% (R2 = 78,35%, p = 0,0007), для Республики Калмыкия Tсн. = 25,2% (R2 = 69%, p = 0,0029). В Республике Калмыкия регистрация АПЛ прекратилась в 2020 г. Проблемы лабораторной диагностики АПЛ и, возможно, отсутствие настороженности специалистов медицинских организаций в отношении данной нозоформы, могут в 2023 г. привести к дальнейшему сокращению регистрации АПЛ в Астраханской области.
Тенденции к изменению показателей заболеваемости КР в Республике Крым и г. Севастополь на протяжении анализируемого периода отсутствуют. При сохранении миграционных процессов на уровне предшествующих лет можно ожидать сохранения заболеваемости клещевыми риккетсиозами на территории Крыма в 2023 г. в пределах среднемноголетних значений.
Основная проблема выявления и регистрации заболеваемости клещевыми риккетсиозами и, соответственно, объективной оценки и прогнозирования эпидемической ситуации по этой группе инфекций заключается в отсутствии отечественных сертифицированных диагностических тест-наборов для их лабораторной верификации. Поэтому необходимо тесное взаимодействие эпидемиологов и специалистов клинического профиля для установления и регистрации случаев КР на основании клинико-эпидемиологических данных.
В связи с отсутствием средств специфической профилактики клещевых риккетсиозов, необходимо усиление работы по снижению риска контактов населения с переносчиками, а, следовательно, риска заражения возбудителями КТИ. С этой целью организуют мероприятия по популяционной и индивидуальной противоклещевой защите населения.