--- title: "<Письмо> Роспотребнадзора от 22.08.2024 N 02/14535-2024-32" number: "02/14535-2024-32" issuer: "Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека" issued_on: 2024-08-22 status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/pismo-0214535-2024-32" --- ## <Письмо> Роспотребнадзора от 22.08.2024 N 02/14535-2024-32 # <Письмо> Роспотребнадзора от 22.08.2024 N 02/14535-2024-32 "Об алгоритме лабораторного обследования в очагах гепатитов B, C, D, связанных с оказанием медицинской помощи" **ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ** **ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА** ## ПИСЬМО от 22 августа 2024 г. N 02/14535-2024-32 **ОБ АЛГОРИТМЕ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ В ОЧАГАХ** **ГЕПАТИТОВ B, C, D, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ** Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет для использования в работе [алгоритм](#p100007) лабораторного обследования в очагах гепатитов B, C и D, связанных с оказанием медицинской помощи, подготовленный во взаимодействии с Референс-центром по мониторингу за вирусными гепатитами ФБУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора. Руководитель **А.Ю.ПОПОВА** Приложение к письму Роспотребнадзора от 22 августа 2024 г. N 02/14535-2024-32 **АЛГОРИТМ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ В ОЧАГАХ** **ГЕПАТИТОВ B, C, D, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ** Рекомендации по лабораторному обследованию лиц с подозрением на заболевания и контактных. Сбор образцов от впервые выявленных лиц с гепатитами B, C, D необходимо осуществлять в максимально короткие сроки, не позднее 14 дней после постановки диагноза и до начала противовирусной терапии. Обследование контактных лиц в очагах гепатитов B, C, D, связанных с оказанием медицинской помощи (персонала и пациентов, находившихся в равных условиях с учетом риска возможного инфицирования, контактных в семейно-квартирных очагах), проводится на все гемоконтактные инфекции: (гепатиты B, C и ВИЧ-инфекция) <1>. --- <1> Пункт 753 главы VII СанПиН 3.3686-21. Лица с маркерами гепатита B дополнительно обследуются на гепатит D <2>. --- <2> Пункт 716 главы VII СанПиН 3.3686-21. Лабораторное обследование контактных лиц в очагах гепатитов B, C, D, связанных с оказанием медицинской помощи, проводится: - при выявлении очага, - через 1 месяц, - через 6 месяцев. Объем биоматериала для проведения лабораторных исследований, необходимых для обследования контактных лиц в очагах гепатитов B, C, D, связанных с оказанием медицинской помощи, составляет не менее: - 4 аликвоты по 1 мл плазмы крови; - 4 аликвоты по 1 мл сыворотки крови. Взятие и хранение плазмы и сыворотки крови: Плазма крови: 1. Взятие крови произвести в пробирку с 6% ЭДТА (пробирка с сиреневым колпачком). ! Гепарин в качестве антикоагулянта использовать нельзя, так как происходит ингибирование ПЦР, что может привести к ложноотрицательным результатам. 2. Закрытую пробирку с кровью сразу после взятия несколько раз плавно перевернуть вверх дном, чтобы кровь в пробирке с антикоагулянтом тщательно перемешалась. 3. После перемешивания пробирку поместить в штатив. 4. Для получения плазмы крови пробирки с цельной кровью центрифугировать при 3000 об./мин. в течение 10 мин. при температуре 18 - 25 °C. 5. Далее аликвоту плазмы крови в объеме не менее 1,0 мл перенести в пробирки объемом 2,0 или 5,0 мл, используя наконечник с фильтром. Условия хранения и транспортировки материала - при температуре 2 - 8 °C - в течение 5 суток; - при температуре от минус 24 до минус 16 °C - до 3 месяцев; - при температуре не выше минус 68 °C - длительно. ! Допускается однократное замораживание-оттаивание материала. Сыворотка крови: 1. Взятие крови произвести в пробирку с активатором свертывания или с активатором свертывания и гелем (пробирки с красным или желтым колпачками). Закрытую пробирку с кровью сразу после взятия несколько раз плавно перевернуть вверх дном, чтобы кровь в пробирке с активатором свертывания и гелем тщательно перемешалась. 2. После плавного перемешивания пробирку поместить в штатив. 3. Для получения сыворотки крови пробирки с гелем необходимо центрифугировать при 3500 об./мин. в течение 10 мин. при температуре 18 - 25 °C. 4. Далее аликвоту сыворотки крови в объеме не менее 1,0 мл перенести в пробирки объемом 2,0 или 5,0 мл, используя наконечник с фильтром. ! Недопустимо использование гемолизированной сыворотки крови! Условия хранения и транспортировки материала - при температуре 2 - 8 °C - в течение 5 суток; - при температуре от минус 24 до минус 16 °C - до 3 месяцев; - при температуре не выше минус 68 °C - длительно. ! Допускается однократное замораживание-оттаивание материала. В очагах парентеральных вирусных гепатитов, предположительно связанных с инфицированием при оказании медицинской помощи, с целью уточнения этиологии заболевания и своевременного выявления заболевших среди контактных проводятся следующие исследования: 1) На гепатит B - рекомендуется проводить одновременное исследование на: а. HBsAg в сыворотке крови (Метод ИФА. С обязательным подтверждающим исследованием положительных результатов); б. ДНК ВГB в плазме крови (Метод ПЦР. Предпочтительно использовать методику с увеличенной чувствительностью - 50 МЕ/мл или 10 МЕ/мл. Для этого выделение нуклеиновых кислот проводится из 200 или 1000 мкл плазмы крови). 2) На гепатит C - рекомендуется проводить одновременное исследование на: а. anti-HCV суммарные в сыворотке крови (Метод ИФА); б. РНК ВГC в плазме крови (Метод ПЦР. Предпочтительно использовать методику с увеличенной чувствительностью - 50 МЕ/мл или 10 МЕ/мл. Для этого выделение нуклеиновых кислот проводится из 200 или 1000 мкл плазмы крови). 3) На гепатит D (проводится у пациентов с положительными результатами на маркеры гепатита B) - рекомендуется проводить одновременное исследование на: а. anti-HDV суммарные в сыворотке крови (Метод ИФА); б. РНК ВГD в плазме крови (Метод ПЦР. Предпочтительно использовать методику с увеличенной чувствительностью - 50 копий/мл или 10 копий/мл. Для этого выделение нуклеиновых кислот проводится из 200 или 1000 мкл плазмы крови). 4) Обследование на ВИЧ-инфекцию: Проводится в соответствии с установленными требованиями <3>. --- <3> Пункты 621 - 634, 648, 676 главы VI СанПиН 3.3686-21, приложение 13 к СанПиН 3.3686-21. В связи с длительным инкубационным периодом (до 12 месяцев) у лиц с иммунодефицитными состояниями рекомендуется проводить исследование с помощью диагностических тестов, выявляющих антитела к ВИЧ 1,2 и антиген p24, а также определение РНК ВИЧ молекулярно-биологическими методами <4>. --- <4> Пункт 598 главы VI СанПиН 3.3686-21. ### Проведение филогенетического анализа Секвенирование и филогенетический анализ с целью установления наличия или отсутствия эпидемиологической связи между заболевшими гепатитами B, C, D и предполагаемыми источниками вирусов гепатитов B, C, D проводится в Референс центре по мониторингу за вирусными гепатитами ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (далее - РЦВГ). Для проведения филогенетического в исследование необходимо включение группы сравнения. Группу сравнения составляют не менее 30 образцов плазмы крови (положительных в исследовании методом ПЦР), полученных от пациентов с хроническими гепатитами B, C, D из того же региона страны, что и пациенты исследуемой группы, но эпидемиологически не связанных с ними. Перед отправкой в РЦВГ необходимо провести в лаборатории ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" качественное определение РНК/ДНК вирусов гепатитов (в зависимости от вида гепатита, по которому проводится эпидемиологическое расследование). Достаточно использовать методику со стандартной чувствительностью, выделяя РНК/ДНК вирусов гепатитов из 100 мкл плазмы крови. От каждого пациента группы сравнения с положительным результатом ПЦР в РЦВГ необходимо передать: - по 2 аликвоты по 1 мл плазмы крови. Отбор и исследование проб объектов внешней (больничной) среды в медицинских организациях. Специалистами ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" обеспечивается отбор проб и их транспортирование в РЦВГ. Лабораторное исследование проб проводится в РЦВГ (по предварительному согласованию). Исследования проводятся с использованием ультрачувствительной методики с выделением нуклеиновых кислот из 1000 мкл плазмы крови или транспортной среды. Смывы с поверхностей: Для взятия смывов рекомендуется использовать зонды-тампоны, состоящие из пластикового зонда и тампона из вискозы, полиэфирного материала или велюра. ! Не рекомендуется использование зондов-тампонов с ватными тампонами или с деревянными зондами в связи с наличием в них жирных кислот и других ингибирующих веществ, что может привести к получению ложноотрицательных результатов анализа. Смывы отбираются в стерильные одноразовые полипропиленовые завинчивающиеся или плотно закрывающиеся пробирки объемом от 5 мл с транспортной средой объемом не менее 3,5 мл. В качестве транспортной среды используется: - фосфатно-солевой буферный раствор (PBS); - транспортная среда для вирусов с добавками, подавляющими рост бактерий и грибов), - среда Игла. Число и локализацию точек, откуда берутся смывы в каждом помещении, определяет эпидемиолог, осуществляющий эпидемиологическое расследование, исходя из технологического процесса процедур, проводимых в каждом обследуемом помещении, и исследуемой гипотезы заражения. Рекомендации по взятию смывов: 1. Перед взятием смывов погрузить рабочую часть зонда-тампона в пробирку с транспортной средой, выдержать до полного пропитывания. 2. Взять смывы с поверхностей медицинского кабинета (помещения) с учетом не менее 100 см2 площади поверхности на каждый смыв. Отбор проб с мелких однородных предметов и поверхностей небольшой площади в одном помещении (например, ручки дверей, поверхности выключателей/переключателей и пр.) допускается брать пулом в один смыв. В сумме площадь данных предметов должна быть не менее 100 см2. 3. В случае недостаточной влажности тампона в процессе отбора пробы допускается дополнительное смачивание в транспортной среде. В процессе отбора смыва необходимо поворачивать тампон для использования всех его поверхностей. 4. После взятия смыва перенести рабочую часть зонда-тампона в пробирку, интенсивно вращать 5 - 10 с. 5. Отломить зонд по уровню пробирки. 6. Пробирку плотно закрыть крышкой, оставив тампон внутри пробирки. Условия хранения и транспортировки материала: - при температуре 2 - 8 °C - в течение 24 ч; - при температуре от минус 24° до минус 16 °C - до 1 месяца; - при температуре не выше минус 68 °C - длительно. ! Допускается однократное замораживание-оттаивание материала. #### Многодозовые ампулы/флаконы с растворами лекарственных препаратов и/или растворами для разведения лекарственных препаратов 1. Отбор ампул/флаконов проводится в случае их использования (подозрения на использование) более чем у одного пациента, для выявления факторов передачи инфекции; 2. Рекомендуется отбирать и направлять для исследования методом ПЦР на ДНК/РНК вирусов, вскрытые на момент отбора ампулы/флаконы, имеющие содержимое. Плазма крови из внешнего контура гемодиализа для одноразового использования (при расследованиях, проводимых в гемодиализных отделениях): Отбор плазмы крови из внешнего контура гемодиализа для одноразового использования проводится с помощью стерильных одноразовых шприцев объемом 10 мл: 1. Место прокола, откуда будет производиться забор плазмы, протереть спиртовой салфеткой. 2. Сделать прокол трубки контура в месте, где сосредоточен больший объем плазмы; 3. Аккуратно провести забор плазмы; 4. Перенести плазму в четыре стерильные закрывающиеся пробирки, чтобы получилось четыре аликвоты по 1 мл. Условия хранения и транспортировки материала - при температуре 2 - 8 °C - в течение 5 суток; - при температуре от минус 24 до минус 16 °C - до 3 месяцев; - при температуре не выше минус 68 °C - длительно. ! Допускается однократное замораживание-оттаивание материала. Диализат из внутреннего контура гемодиализных аппаратов (при расследованиях, проводимых в гемодиализных отделениях): Забор образцов диализата из внутреннего контура гемодиализных аппаратов, проводится: - до дезинфекции; - после дезинфекции. Забор образцов диализата проводится из отверстия для отбора проб жидкости (Fluid sample Port), расположенного на передней или боковой (в зависимости от модели) поверхности гемодиализного аппарата. ! Отборщику проб обязательно должен ассистировать помощник. Порядок отбора проб: 1. Отбор проводится стерильными одноразовыми шприцами объемом 20 мл; 2. Забор проводится после окончания проведения процедуры гемодиализа пациенту, только у работающего аппарата иначе процедуру отбора пробы провести технически невозможно. 3. Перед отбором пробирка маркируется, в списке проб указывается номер пробирки, номер аппарата и этап работы аппарата (до дезинфекции/после дезинфекции). 4. Носик шприца без иглы вставить в отверстие для отбора проб жидкости. 5. Быстрым и решительным движением набрать около 10 мл диализата (есть внутреннее сопротивление тока жидкости при заборе). 6. Вытащить шприц из отверстия и перелить 5 мл содержимого в заранее подготовленную и промаркированную пробирку. Условия хранения и транспортировки материала - при температуре 2 - 8 °C - в течение 24 ч; - при температуре от минус 24° до минус 16 °C - до 1 месяца; - при температуре не выше минус 68 °C - длительно. ### Взаимодействие с РЦВГ Если в конкретном эпидемиологическом расследовании не установлен особый порядок взаимодействия с РЦВГ, то необходимо соблюдать следующий порядок: #### Первый этап лабораторных исследований 1. Пробы биоматериала от больных и контактных - Все исследования, включающие определение anti-HCV, HBsAg, anti-HDV методом ИФА и качественное определение ДНК/РНК вирусов гепатитов методом ПЦР проводятся в лабораториях ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" или в лабораториях других учреждений, которые определены для проведения подобных исследований. - Образцы материала для проведения первого этапа исследований должны быть переданы в лабораторию в максимально короткие сроки после отбора (до 6 часов). Хранение и транспортировка осуществляется при температуре не выше 2 - 8 °C, не допуская замораживания. - В РЦВГ направляются все образцы, по которым получены положительные результаты в исследованиях методом ПЦР. - Необходимый объем, передаваемых в РЦВГ образцов, составляет: 2 аликвоты по 1 мл плазмы крови, 2 аликвоты по 1 мл сыворотки крови. - Кроме образцов в РЦВГ необходимо направлять протоколы всех постановок (независимо от результата). Скриншоты протоколов можно направлять в электронном виде на электронную почту: Hepatitis_outbreak@cmd.su. 2. Исследования смывов и других объектов внешней среды проводятся в РЦВГ (по согласованию) #### Второй этап лабораторных исследований Проводится в РЦВГ: 1. Количественное определение ДНК/РНК вирусов гепатитов. 2. Секвенирование выделенных последовательностей ДНК/РНК вирусов гепатитов; 3. Определение генотипов и субтипов вирусов гепатитов B, C, D. 4. Филогенетический анализ выделенных последовательностей ДНК/РНК вирусов гепатитов с установлением наличия или отсутствия генетической связи между выделенными изолятами вирусов гепатитов; 5. По результатам проведенных молекулярно-генетических исследований специалистами РЦВГ оформляется Экспертное заключение. 6. Экспертное заключение направляется в официальном порядке на имя руководителя управления Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации и в Роспотребнадзор. ### Правила отправки материала для исследований в РЦВГ 1. Все образцы должны иметь свой индивидуальный номер в соответствии с направительным бланком. 2. Маркировку на пробирки с биоматериалом наносят с использованием водостойкого фломастера черного или синего цвета таким образом, чтобы исполнитель мог четко идентифицировать пробу с направительным бланком. 3. Для маркировки образцов, переданных в рамках одного эпидемиологического расследования, используют сквозную нумерацию с N 1 и так далее, независимо от числа посылок. 4. На направляемые образцы заполняются сопроводительные документы. Файлы можно скачать на сайте РЦВГ: https://rcvh.ru/. 5. Посылку с материалом для исследования необходимо направлять в РЦВГ с сопроводительным письмом на имя директора ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. В письме указывается цель передачи образцов. 6. Образцы транспортируют в замороженном виде при температуре не выше -18 °C (с сухим льдом, хладагентами). Доставка материалов с соблюдением температурного режима осуществляется курьером или экспресс-почтой. Образцы доставляются по адресу: г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а, комната 501, Референс-центр по мониторингу за вирусными гепатитами ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. Непосредственно перед отправкой посылки необходимо согласовать дату и время доставки с РЦВГ. Контактное лицо Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами - с.н.с. РЦВГ ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Клушкина Виталина Владимировна, тел.: +7(926)-296-32-93. Контактное лицо Референс-центра по мониторингу за ВИЧ и ВИЧ-ассоциированными инфекциями - с.н.с. ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Ладная Наталья Николаевна, тел.: +7(916)-675-45-35. ---