Письмо Росавиации от 05.02.2015 № 02.3-416

«Информация по безопасности полетов № 2»

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА

ПИСЬМО от 5 февраля 2015 г. № 02.3-416

ИНФОРМАЦИЯ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ № 2

В информации Росавиации по безопасности полетов № 1 (письмо от 16.01.2015 № 4.02-26) приводится произошедший 03.01.2015 случай попытки взлета воздушного судна с застопоренными рулями, который привел к авиационному происшествию. В пункте 4 указанной информации предложено рекомендовать подконтрольным эксплуатантам нацелить инструкторский и инспекторский составы на ужесточение требований к экипажам воздушных судов по строгому выполнению карт контрольных проверок и других стандартных эксплуатационных процедур по подготовке и выполнению полета.

Тем не менее, уже 23.01.2015 в аэропорту Иркутск экипажем произведена попытка взлета воздушного судна Як-42 RA-42412 эксплуатанта ОАО «Авиакомпания „РусДжет“ с не выпущенной во взлетное положение механизацией крыла.»

Создана комиссия, ведется расследование авиационного инцидента.

Согласно первоначальным данным анализа расшифровки средств объективного контроля, после занятия исполнительного старта с механизацией крыла в убранном положении экипаж установил режим работы двигателей по РУД более 92 град., то есть выше уровня срабатывания по РЛЭ звуковой сигнализации «К взлету не готов», и начал разбег. Через промежуток времени порядка одной секунды отмечается резкий перевод положения РУД до уровня ниже 92 град. На приборной скорости 108 км/ч через 8 секунд после первого уменьшения режимов работы двигателей отмечается повторный перевод режимов работы двигателей по РУД более 92 град. При достижении положения РУД 110 град. отмечается резкий перевод РУД в положение вначале до 80 град., а затем (через 2 секунды, на приборной скорости 132 км/ч) до уровня малого газа. С этого момента экипаж прекращает взлет.

В процессе прекращения взлета на скорости 125 — 130 км/ч отмечается выпуск закрылков во взлетное положение (20 град.). Взлетное положение 20 град. закрылки приняли на этапе торможения на скорости 121 км/ч.

По данным средств объективного контроля, чтения карты контрольных проверок на всех этапах подготовки и выполнения взлета не зарегистрировано.

Невыполнение предусмотренных стандартных процедур, игнорирование самоконтроля на предусмотренных рубежах выполнения полета и ранее приводило как к ситуациям прекращения взлета из-за невзлетного положения механизации крыла, так и к имеющим более серьезные последствия посадкам с невыпущенным шасси.

13.07.2002 днем, в простых метеоусловиях на аэродроме Якутск при выполнении учебно-тренировочного полета произошла авария самолета Ан-24РВ RA-46670, принадлежащего ГУП НАК «Саха Авиа», в результате посадки воздушного судна с убранным шасси. По заключению комиссии по расследованию, шасси не были выпущены вследствие ошибочных действий бортмеханика-инструктора, поставившего кран уборки выпуска шасси в положение «Уборка», вместо «Выпуск».

25.02.2003 при взлете в аэропорту Норильск (Алыкель) воздушного судна Ту-154 RA-85201 ОАО «Красноярские авиалинии» экипаж занял исполнительный старт на ИВПП, где был закончен прогрев двигателей и выполнялись операции, предусмотренные РЛЭ ТУ-154, и чтение карты контрольных проверок. КВС не в полном объеме выполнены требования раздела 4.2.3.1 РЛЭ ТУ-154 (не выпущена механизация крыла во взлетное положение). При увеличении режима работы двигателей произошло срабатывание световой сигнализации «К ВЗЛЕТУ НЕ ГОТОВ» и сирены при положении механизации крыла, не соответствующем взлетному, после чего двигатели переведены на режим малого газа, взлет прекращен.

01.10.2008 при выполнении посадки в аэропорту Калининград (Храброво) воздушного судна B-737 EI-DON ОАО «КД авиа» экипаж, выполняя требования QRH (в связи с ложной индикацией асимметрии закрылков), ошибочно выключил сигнализацию шасси системы GPWS. Это привело к тому, что система GPWS не сработала в дальнейшем и не выдала голосовой предупреждающей сигнализации о невыпущенном положении шасси. В результате нарушений «Технологии работы экипажа самолета Боинг-737-300» и невыполнения в полной мере требований QRH экипаж не выпустил шасси и не проконтролировал их положение, что привело к посадке самолета с невыпущенными шасси и повреждениям конструкции ВС и двигателей.

23.01.2012 при выполнении взлета в аэропорту Шереметьево воздушного судна B-767 EI-ECB ОАО «Авиакомпания „Россия“ перед началом руления второй пилот ошибочно установил рычаг управления закрылками в положение 1 (Flaps 1), а подтвердил выпуск закрылков в положение 5 (Flaps 5). В нарушение инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажей ВС B-767-300 пилоты не проконтролировали по стрелочному индикатору фактическое положение закрылков (Flaps 5). При выходе двигателей на взлетный режим на скорости 30 узлов сработала сигнализация „К взлету не готов“ — табло „WARNING“ и „CONFIG“, появилось сообщение EICAS — „FLAPS“. Экипаж прекратил взлет.»

11.03.2012 при выполнении взлета в аэропорту Шереметьево воздушного судна B-747 VQ-BIA ООО «Авиакомпания „ЭйрбриджКарго“ руление ВС на предварительный старт в условиях наличия слякоти на рулежных дорожках и осадков в виде снега осуществлялось с убранной механизацией крыла. В результате неудовлетворительного взаимодействия членов экипажа и формального выполнения карты контрольной проверки при наличии отвлекающих факторов и дефицита времени на предварительном старте механизация выпущена не была. На исполнительном старте после увеличения режима работы двигателей для взлета сработала сигнализация неготовности ВС к взлету („TAKE OFF WARNING“). Экипаж прекратил взлет.»

25.11.2014 при выполнении посадки в аэропорту Самара (Курумоч) воздушного судна «Beechcraft King Air 350i» ОАО «Эйр Самара» в процессе выполнения захода на посадку экипажем шасси не было выпущено. Контрольная карта «Final Approach» экипажем не выполнялась, положение шасси не контролировалось. При снижении по глиссаде последовательно включалась сигнализация EGPWS: «TOO LOW GEAR ALERT», «CAUTION TERRAIN ALERT», «TOO LOW TERRAIN ALERT», «TERRAIN AHEAD PULL UP ALERT», однако экипаж воспринимал это как ложное срабатывание системы. В процессе приземления без шасси произошло столкновение лопастей воздушных винтов с бетонным покрытием и уклонение воздушного судна в правую сторону с выкатыванием на грунт за пределами ВПП. В результате авиационного происшествия самолет получил серьезные повреждения нижней части фюзеляжа, двигателей и воздушных винтов.

Обобщая результаты проведенных расследований, можно сделать вывод, что перечисленные инциденты и авиационные происшествия произошли в результате сочетания следующих факторов:

невыполнение экипажем требований нормативных документов, регламентирующих выполнение полетов, в части выполнения стандартных операций по картам контрольных проверок;

отсутствие требовательности и контроля КВС за соблюдением технологии работы членами экипажа;

отсутствие контроля за световой и звуковой сигнализацией опасных режимов полета и положением шасси экипажем.

С целью предотвращения авиационных событий предлагаю руководителям территориальных органов Росавиации:

1. Довести настоящую информацию до руководителей подконтрольных эксплуатантов ВТ и аэропортов.

2. Проанализировать полноту и эффективность исполнения в Управлениях требований Приказа Росавиации от 14.01.2014 № 10 «О мерах по обеспечению безопасности полетов и повышению эффективности проведения инспекционного контроля, инспекционных и сертификационных проверок» и принять, при необходимости, соответствующие меры по повышению качества инспекционного контроля эксплуатантов ВТ.

3. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации:

3.1. Организовать изучение настоящей информации с руководящим, командно-летным, инструкторским, инспекторским составом, членами летных экипажей воздушных судов.

3.2. Повторно изучить содержание вышеназванного Приказа Росавиации от 14.01.2014 № 10 и проконтролировать качество выполнения содержащихся в Приказе рекомендаций.

3.3. В рамках функционирования СУБП провести анализ достаточности и эффективности разработанных и реализованных мероприятий по контролю, с использованием данных по расшифровке средств объективного контроля, за соблюдением экипажами технологии работы членов летного экипажа, выполнением стандартных эксплуатационных процедур и выполнением карт контрольных проверок на установленных рубежах.

Эффективность проводимых корректирующих мероприятий оценивать, ориентируясь на повторяемость проявления схожих опасных факторов.

---