Письмо Росавиации от 21.03.2013 № 02.3-265

«Информация по безопасности полетов № 4»

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА

ПИСЬМО от 21 марта 2013 г. № 02.3-265

ИНФОРМАЦИЯ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ № 4

09.03.2013 в Демократической Республике Конго потерпел катастрофу вертолет Ми-8АМТ RA-22472 ОАО «Авиакомпания „ЮТэйр“.»

Сведения об экипаже:

Командир вертолета — 55 лет, окончил Кременчугское летное училище гражданской авиации в 1981 году. Общий налет — 10249 часов, на вертолете Ми-8 в качестве командира воздушного судна — 5050 часов. Допущен к полетам по минимуму погоды: ПВП день 150/2000/25, ПВП ночь 450/4000/25, ППП 50/2000/25.

Второй пилот — 57 лет, окончил Сызранское высшее военное авиационное училище летчиков в 1976 году. Общий налет — 4601 час, на вертолете Ми-8 — 595 часов, в качестве КВС — 493 часа. Допущен к полетам по минимуму погоды: ПВП день 200/3000/25.

Бортовой механик — 52 года, окончил Васильковское военное авиационно-техническое училище в 1982 году. Общий налет — 4989 часов, налет на вертолете Ми-8 — 4989 часов.

Флайт-менеджер — 36 лет, окончил центр подготовки персонала (г. Тюмень) в 2005 году. Общий налет — 4867 часов.

Выполнялся полет по заданию Миссии ООН по маршруту Шабунда — Букаву, пассажиров и груза на борту вертолета не было.

Полет проходил в горной местности, днем, в условиях ливневого дождя. В расчетное время в пункт назначения вертолет не прибыл. Организованными поисково-спасательными работами вертолет был обнаружен разрушенным и частично сгоревшим на склоне горы на высоте 3700 футов в 15 км от намеченного пункта посадки. В результате авиационного происшествия все члены экипажа погибли.

За период с 2003 года по март 2013 года (включая случай с вертолетом Ми-8АМТ RA-22472) с вертолетами коммерческой авиации Российской Федерации при выполнении полетов за рубежом произошло 13 авиационных происшествий, в том числе 12 катастроф, приведших к гибели 83 человек, и 9 серьезных инцидентов.

Анализ обстоятельств и условий возникновения авиационных происшествий при выполнении полетов на вертолетах позволяет сделать вывод о том, что высокой степени тяжести последствий авиационных происшествий за рубежом способствуют особенности регионов, в которых выполняются полеты. Так, например, из 13 авиационных происшествий с вертолетами за рубежом 8 (62%) произошло в горной местности.

За этот же период на территории Российской Федерации при выполнении полетов на вертолетах в горной местности произошло 18 авиационных происшествий, в том числе 8 катастроф, в которых погибло 59 человек, и 7 серьезных инцидентов.

Результаты расследований серьезных инцидентов с вертолетами в горной местности, происшедших в период с 2003 по март 2013 года, также указывают на то, что для них характерны факторы, аналогичные отмечавшимся при расследовании авиационных происшествий, среди которых такие как:

нарушение безопасных высот полетов в горной местности;

несвоевременное принятие решения о прекращении выполнения полетного задания при встрече с метеорологическими условиями ниже минимума;

ошибки и нарушения при подборе посадочных площадок с воздуха;

неучет изменения характеристик вертолета при полете на больших высотах;

недостаточная осмотрительность членов экипажа и недостатки в наземном обеспечении полетов.

Ниже приводятся примеры авиационных происшествий с вертолетами при выполнении полетов в горах.

20.08.2003 в 108 км от а/п Елизово Камчатского края произошла катастрофа Ми-8Т RA-25194. Выполнялся транспортно-связной полет по маршруту Халактырка — Елизово (площадка Излучина) — озеро Курильское — остров Уташуд — Северо-Курильск.

На площадке Излучина были приняты на борт 17 пассажиров, в том числе губернатор Сахалинской области. Перевозочная документация и список пассажиров не были оформлены в установленном порядке.

Вскоре после взлета экипажу была передана просьба заказчика по возможности пролететь через Паужетку, показать источники и далее осмотреть остров Атласова (Алаид). Несмотря на то что для этого требовалось отклонение от запланированного маршрута, данная просьба была принята командиром вертолета к исполнению. Поскольку Паужетка и остров Атласова расположены существенно западнее запланированного маршрута, экипаж принял решение, не информируя диспетчера, изменить маршрут полета, выйти на западное побережье и следовать на юг в район острова Атласова.

Зная, что радиолокационный контроль отсутствует, командиром вертолета было принято решение докладывать информацию о пролете контрольных пунктов по маршруту согласно ранее установленному плану полета. Экипаж без информации диспетчеру изменил курс полета (практически на 90°) и вертолет начал уклоняться от маршрута на запад, при этом экипаж передал диспетчеру ложную информацию о занятии высоты 1350 м, а также дал расчетное время пролета озера Курильское. По данным расшифровки бортового самописца высота полета не превышала 700 — 800 м.

В дальнейшем экипаж выполнял полет со снижением в условиях погоды, не соответствующих ПВП в горной местности, и вместо принятия решения на прекращение полета или возврат на аэродром вылета пытался продолжать полет на недопустимо малой высоте в горах, в условиях низкой облачности и плохой видимости. Высота полета перед столкновением составляла 10 — 15 м при скорости более 200 км/ч. Очевидно, обнаружив в разрывах облачности приближающийся склон горы и деревья, экипаж предпринял экстренные меры по предотвращению столкновения с землей полным, резким взятием ручки управления «на себя», что привело к выходу вертолета за установленные ограничения по углу тангажа (более 50°), соударению лопастей несущего винта с хвостовой балкой и разрушению конструкции вертолета с полной потерей управляемости.

Неуправляемый вертолет с большой вертикальной скоростью, вращаясь, столкнулся с землей. Все находившиеся на борту ВС люди погибли. Причиной катастрофы явились нарушения экипажем правил полета в горной местности, выразившиеся в выполнении полета на недопустимо малой высоте ниже безопасной и непринятии решения на возврат или прекращение полета при фактической погоде, не обеспечивающей возможность продолжения безопасного визуального полета, что привело к столкновению вертолета с землей.

Происшествие стало возможным вследствие:

неправомерного принятия решения командиром ВС на изменение запланированного маршрута полета по просьбе заказчика без оценки метеорологических условий;

выполнение полета в метеоусловиях, не соответствующих ПВП в горной местности;

непринятия экипажем решения на прекращение полета или возврат при встрече метеоусловий ниже минимума;

выполнения полета на высоте ниже минимально безопасной;

неустановки экипажем задатчика радиовысотомера «опасная высота»;

неинформирования диспетчера МДП об изменении маршрута полета и передачи заведомо ложной информации о своем местонахождении и высоте полета.

04.09.2003 в Краснодарском крае произошла катастрофа Ка-32 RA-31025 ОАО «НПК ПАНХ». Экипаж выполнял полет по доставке груза на внешней подвеске и пассажиров заказчика с площадки у нп Солох-Аул на площадку «Лунная Поляна». Расстояние между площадками составляет 23 км. Площадка «Лунная Поляна» расположена на высоте 1800 м над уровнем моря.

После взлета КВС оценил фактические метеоусловия и доложил бортовую погоду оператору радиобюро аэропорта Сочи. Метеоусловия по докладу КВС были простые и не препятствовали выполнению задания.

Очевидцы, находившиеся на площадке «Лунная Поляна», утверждают, что вертолет пролетел над площадкой, в момент пролета вертолета облачность закрыла площадку до земли.

Через малый промежуток времени свидетели услышали «хлопок» и прекратился звук от работающих двигателей вертолета, некоторые из свидетелей видели вспышку.

Организованными поисками, с привлечением горных спасателей, на высоте 2570 м в трудно доступной местности, в 2-х км от вершины горы Фишт и в 3-х км от площадки «Лунная Поляна» были обнаружены фрагменты разрушенного вертолета.

При столкновении с препятствием вертолет полностью разрушился, фюзеляж сгорел. Пассажиры и экипаж погибли.

Катастрофа вертолета Ка-32С RA-31025 произошла в результате выполнения экипажем полета в горах в условиях плохой видимости, на высоте ниже безопасной, при кратковременном закрытии посадочной площадки «Лунная Поляна» облачностью. В процессе набора высоты в облаках в сторону гор экипаж допустил потерю детальной ориентировки, что привело к столкновению вертолета со склоном горы.

09.01.2009 в Республике Алтай произошла катастрофа Ми-171 RA-22463 ООО «Авиапредприятие „Газпромавиа“. Согласно плану полета должен был выполняться транспортно-связной полет по маршруту Бийск — база Турсиб — Кош-Агач — Джазатор — база Турсиб. 9 января в 02 часа 45 минут UTC (08.45 местного времени) вертолет вылетел из аэропорта Бийск на площадку база Турсиб. Стоянка на площадке составила 10 минут, без выключения двигателей. На борт были взяты без документального оформления 8 пассажиров, среди которых находился бывший командир вертолета Ми-8.»

После вылета с площадки база Турсиб экипаж дважды, в 05.00 UTC и в 06.00 UTC, выходил на контрольную связь с диспетчером ОВД Горно-Алтайска с докладами о продолжении работы в районе площадки Кош-Агач согласно поданной заявке и утвержденному плану полета на истинной высоте 300 метров. В контрольное время 07.00 UTC, как было оговорено при последнем сеансе, экипаж на связь не вышел.

Фактически, согласно показаниям второго пилота, после вылета из базы Турсиб командир вертолета потребовал от него уступить рабочее место пассажиру, бывшему командиру вертолета Ми-8. В дальнейшем второй пилот в управлении вертолетом не участвовал и находился в пассажирской кабине. Вертолет снизился до недопустимо малой высоты и начался поиск и отстрел с вертолета и с земли горных баранов. При очередном заходе для поднятия на борт подстреленного горного барана вертолет столкнулся со склоном горы.

Причиной катастрофы вертолета Ми-171 RA-22463 явилась ошибка в пилотировании находившегося на рабочем месте второго пилота пассажира (командир вертолета Ми-8), осуществлявшего активное пилотирование вертолета на заключительном этапе, выразившаяся в допущении снижения при выполнении форсированного правого разворота с внешним скольжением в горном ущелье, ширина которого была менее допустимой РЛЭ (500 м), а также отвлечение внимания членов экипажа, приведшее к потере контроля за высотой и неправильной оценке положения вертолета относительно препятствий.

Факторами, способствовавшими авиационному происшествию, явились:

самовольное изменение КВС характера задания на полет и выполнение полета по отстрелу диких животных с вертолета без подтверждения допуска к такому виду работ;

допуск к управлению вертолетом Ми-171 постороннего лица, не имевшего подготовки к полетам на вертолете Ми-171;

нарушение безопасных высот полета, а также неучет крутизны склона и особенностей ветрового режима в горах;

несоблюдение технологии работы членов экипажа и взаимодействия со стрелками-охотниками при отстреле диких животных.

В процессе полета экипаж неоднократно дезинформировал органы ОВД, сообщая неправильные сведения о своем местонахождении и характере выполняемых работ.

02.12.2006 в районе г. Кандагар (Афганистан) произошла катастрофа Ми-26Т RA-29112 ООО Авиакомпания «Вертикаль-Т».

При выполнении горизонтального полета произошло столкновение вертолета со склоном горы. Наиболее вероятной причиной столкновения вертолета со склоном горы явилось невыдерживание экипажем безопасной высоты при полете в горной местности при метеоусловиях, не обеспечивающих выполнение полета по ПВП. К факторам, которые привели к возникновению особой ситуации в полете, следует отнести:

непрогнозируемое резкое ухудшение метеоусловий при полете по маршруту и на аэродроме посадки;

необоснованное принятие решения командиром ВС на продолжение полета под облаками, на высоте ниже минимальной безопасной в горной местности при ухудшении метеоусловий на маршруте.

08.12.2007 в районе нп Гома (Конго) произошла катастрофа Ми-8МТВ RA-25492 ОАО Авиакомпания «ЮТэйр».

Катастрофа вертолета произошла при выполнении вынужденной посадки в горной местности, обусловленной отказом левого двигателя, который экипаж ошибочно воспринял как отказ главного редуктора.

С целью реализации дополнительных мероприятий по обеспечению безопасности полетов при выполнении полетов в горной местности предлагаю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации довести настоящую информацию до организаций гражданской авиации.

2. Руководителям авиапредприятий, эксплуатирующих вертолеты:

2.1. Информацию изучить с командно-летным, инспекторским, инструкторским составами и членами летных экипажей. Обратить внимание на рекомендации, содержащиеся в Приказе Росавиации от 18.03.2013 № 139 «Об авиационном происшествии с самолетом Ан-28 RA-28715», а также в директивном письме Росавиации от 21.02.2011 № 4.02-113 (с приложением — «Информация о состоянии безопасности полетов на вертолетах гражданской авиации Российской Федерации при выполнении полетов за рубежом») и информации по безопасности полетов № 13 за 2012 год (письмо Росавиации от 22.05.2012 № АН1.02-1540).

2.2. При проведении предварительной подготовки с экипажами самолетов (с сертифицированной взлетной массой менее 10 тонн) и вертолетов обращать внимание на возможность скоротечных изменений метеоусловий по маршруту и в местах предполагаемых посадок на площадках, расположенных в горной местности, а также на своевременность принятия решения о продолжении полета при встрече с условиями погоды ниже минимума и опасными метеорологическими явлениями.

2.3. При проведении контроля полетов, выполняемых в горной местности, с использованием средств объективного контроля обращать особое внимание на соблюдение летным составом безопасных высот полета по маршруту и анализ причин срабатывания сигнализации опасного сближения с землей на всех этапах полета.

---