Письмо ФСС РФ от 19.04.2005 № 02-18/11-3444

<Об аналитической справке, подготовленной на основании материалов региональных отделений ФСС во исполнении письма от 24.08.2004 № 02-10/11-5824>

ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО от 19 апреля 2005 г. № 02-18/11-3444

Для использования в практической деятельности направляем аналитическую справку, подготовленную на основании материалов региональных отделений Фонда во исполнение письма от 24.08.2004 № 02-10/11-5824 «Об организации работы по проведению экспертизы случаев временной нетрудоспособности» (прилагается).

Считаем, что в текущем году следует продолжить работу по проведению экспертизы страховых случаев временной нетрудоспособности, а также уделять внимание работе со страхователями в части обучения лиц, принимающих к оплате листки нетрудоспособности, для выявления возможных нарушений установленного порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности.

Материалы итоговых проверок необходимо оформить в соответствии с прилагаемыми таблицами и представить в установленном порядке до 01.03.2006 (электронный адрес: g.vasilyeva@fss.ru).

Предложения по совершенствованию контроля за отдельными случаями временной нетрудоспособности следует отразить в итоговой справке.

Во исполнение пункта 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 22.11.97 № 1471 «О некоторых мерах по упорядочению выплат за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации», Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности, утвержденной Приказом Минздрава России и Фонда от 06.10.1998 № 291/167, письма Фонда от 24.08.2004 № 02-10/11-5824 «Об организации работы по проведению экспертизы временной нетрудоспособности» региональными отделениями Фонда на протяжении 2004 года проводились проверки состояния организации и осуществления экспертизы временной нетрудоспособности медицинскими организациями Российской Федерации, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, и врачами, занимающимися частной медицинской практикой, с целью упорядочения расходования средств на выплату пособий по временной нетрудоспособности.

В 2004 году завершился переход от плановых проверок медицинских организаций к внеплановым проверкам с целью проведения экспертизы отдельных случаев временной нетрудоспособности.

Выбор случаев временной нетрудоспособности, требующих документальной проверки, осуществлялся на основе материалов, полученных в ходе проведения ревизий страхователей, данных информационной системы «Финансовый контроль», по письменным запросам страхователей.

При этом учитывались преимущественно те нарушения выдачи, которые могли повлечь за собой необоснованные финансовые потери.

В структуре нарушений выдачи листков нетрудоспособности наиболее часто встречаются:

• увеличение сроков единоличной и единовременной выдачи листков нетрудоспособности — более 11% от всех нарушений, из них пятая часть приходится на единоличную выдачу более чем на 10 календарных дней;
• продление листков нетрудоспособности после установления пациенту учреждением медико-социальной экспертизы группы инвалидности — 2%;
• выдачи листков нетрудоспособности за прошедшее время без решения КЭК — 3,5%.

Установлено, что процент листков нетрудоспособности, выданных с нарушением действующего порядка, составляет 3,3% (таблица 1).

Как следует из представленных данных, более 1/2 всех допущенных нарушений приходится на неправильно оформленные листки нетрудоспособности.

При этом отсутствие нормативного правового документа, регламентирующего порядок оформления листков нетрудоспособности, не позволяет принимать соответствующие меры при выявлении нарушений.

По-прежнему отмечаются факты выдачи листков нетрудоспособности без наличия лицензии на осуществление работ и услуг по экспертизе временной нетрудоспособности.

Вместе с тем почти в 2 раза снизилось число листков нетрудоспособности, выданных без записей в медицинских картах, и число листков нетрудоспособности, по которым медицинские карты не были представлены.

К медицинским организациям, допустившим нарушения законодательства по экспертизе временной нетрудоспособности, со стороны исполнительных органов Фонда предъявляются финансовые претензии.

В 2004 году по 20378 случаям временной нетрудоспособности региональными отделениями Фонда были предъявлены финансовые претензии к медицинским организациям почти вдвое больше, чем в 2003 году (таблица 2).

При этом около 50% из них удовлетворены, в том числе 32,5% — в досудебном порядке, 14% — по решению суда (ряд дел находится в производстве).

Общая сумма, возмещенная в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации в 2004 году, составила 14,08 млн. рублей (в 2003 году — 8,08 млн. рублей).

Год	Число проверенных случаев временной нетрудоспособности («закрытых» листков нетрудоспособности)	Число листков нетрудоспособности, выданных с нарушением установленного порядка	Виды нарушений выдачи листков нетрудоспособности
			Без представления медицинской документации	Без записи в медицинской документации	Выдано единовременно врачом на срок более 10 календарных дней	Выдано единовременно средним медицинским работником на срок более 5 календарных дней	Выдано за прошедшее время без заключения КЭК	Выдано единолично врачом на срок более 30 дней	Продлено листков нетрудоспособности после установления группы инвалидности	Прочие нарушения выдачи	Неправильно оформлены листки нетрудоспособности
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
2003	2238634	73832	3977	3483	2483	796	2596	4776	1108	19184	38550
2004	2722596	91675	2635	1968	65235	1087	3930	6222	2039	21320	41529

Примечание: сумма данных граф 3 — 11 может превышать показатель графы 2, т.к. в одном листке нетрудоспособности может быть допущено несколько нарушений;

графа 11 включает: выдача листков нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи в возрасте старше 15 лет более чем на 3 дня без КЭК при амбулаторном лечении, выдача листков нетрудоспособности этой категории при стационарном лечении, выдача л/н по уходу за здоровым ребенком в возрасте старше 3 лет, ребенком-инвалидом старше 16 лет, по уходу за хроническим больным в период ремиссии и т.п.

Год	Число листков нетрудоспособности, выданных с нарушением установленного порядка (в ед.)	Показатели результатов финансовых претензий к медицинским организациям			Показатели результатов судебных разбирательств по случаям временной нетрудоспособности
		Число случаев временной нетрудосособности, по которым предъявлены претензии (в ед.)	Число случаев временной нетрудосособности, по которым претензии удовлетворены в досудебном порядке (в ед.)	Сумма, возмещенная в Фонд по претензиям, удовлетворенным в досудебном порядке (в руб.)	Число случаев временной нетрудоспособности, представленных для обжалования в судебном порядке (в ед.)	Число случаев временной нетрудоспособности, по которым решение суда выполнено в пользу Фонда (в ед.)	Сумма, возмещенная в Фонд по решению суда (в руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8
2003	73832	10884	6071 (55,8%)	6203697	4385	2126 (48,5%)	1875994
2004	88640	20378	6627 (32,5%)	10635831	3796	2856 (14%)	3443925

---