Письмо ФСС РФ от 27.06.2001 № 02-18/10-4678

<О Методических указаниях «Обеспечение дополнительным питанием пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»>

(вместе с «Методическими указаниями...», утв. Минздравом РФ 21.06.2001 № 2001/127)

ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

Направляем для использования в практической работе Методические указания «Обеспечение дополнительным питанием пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», утвержденные Минздравом России 21.06.2001 № 2001/127.

Данные Методические указания разработаны Институтом питания РАМН при участии Института медицины труда РАМН, Департамента организации медицинской помощи населению и профилактики неинфекционных заболеваний Минздрава России, Фонда социального страхования Российской Федерации.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ ПИТАНИЕМ ПОСТРАДАВШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Настоящие Методические указания содержат перечень медицинских критериев и показаний для назначения застрахованным, пострадавшим в результате несчастных случаев (травм) на производстве или профессиональных заболеваний, дополнительного питания, а также определяет сроки нуждаемости и вид (характер) дополнительного питания.

Методические указания предназначены для специалистов органов управления и учреждений здравоохранения, социальной защиты населения, исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации, а также других государственных учреждений и организаций, участвующих в решении вопросов обеспечения пострадавших в результате несчастных случаев на производстве или профессиональных заболеваний дополнительным питанием.

Методические указания разработаны Институтом питания РАМН (А.К. Батурин, А.Н. Мартинчик, В.С. Баева, Е.В. Пескова) при участии:

Института медицины труда РАМН (Л.А. Тарасова, С.Г. Курочкина, О.В. Тарасова);

Департамента организации медицинской помощи населению и профилактики неинфекционных заболеваний Министерства здравоохранения Российской Федерации (Г.П. Сквирская, Е.С. Ширяева);

Фонда социального страхования Российской Федерации (Л.А. Куделина, А.М. Филлипова).

Введение

Настоящие Методические указания разработаны в целях реализации статьи 8 Федерального закона от 24.07.98 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» и устанавливают медицинские критерии и показания, сроки нуждаемости и вид (характер) дополнительного питания, назначаемого застрахованным, пострадавшим в результате несчастных случаев на производстве или профессиональных заболеваний (далее — пострадавшим).

Дополнительное питание представляет собой рекомендуемый пострадавшему перечень пищевых продуктов, характеризующихся заданной пищевой ценностью (калорийностью и набором незаменимых пищевых веществ), дополняющих обычный рацион питания.

Роль дополнительного питания заключается в удовлетворении повышенной потребности организма пострадавших в энергии и пищевых веществах, в предупреждении развития недостаточности незаменимых пищевых веществ, в использовании лечебно — профилактических свойств отдельных пищевых продуктов, препятствующих прогрессированию ряда профессиональных заболеваний и последствий несчастных случаев на производстве и способствующих реабилитации пострадавших.

Дополнительное питание предоставляется в виде денежной компенсации для приобретения пострадавшим продуктовых наборов назначенного рациона дополнительного питания и поливитаминных препаратов из расчета в сутки на одного пострадавшего.

Научная новизна

Впервые сформулированы медицинские критерии и показания для дифференцированного назначения дополнительного питания пострадавшим в результате несчастных случаев на производстве или профессиональных заболеваний, основанные на современных положениях науки о питании и оценке пищевого статуса пострадавших. Определены также сроки нуждаемости и вид (характер) дополнительного питания в зависимости от характера повреждения здоровья.

Медицинские критерии и показания по предоставлению пострадавшим дополнительного питания

Медицинские критерии по предоставлению пострадавшим дополнительного питания разработаны с учетом характера повреждающего фактора, патогенеза развития ведущих синдромов профессиональных заболеваний или последствий несчастных случаев на производстве, а также с учетом лечебно — профилактической роли отдельных пищевых веществ и видов пищи в ослаблении основных проявлений и предупреждении развития осложнений профессиональных заболеваний или последствий несчастных случаев на производстве. Медицинские показания для предоставления дополнительного питания должны учитывать только прямые последствия повреждения здоровья в результате несчастных случаев на производстве или профессиональных заболеваний.

Характер дополнительного питания дифференцируется по трем группам пострадавших:

а) дополнительное питание для пострадавших в результате тяжелого несчастного случая на производстве (рацион № 1);

б) дополнительное питание для пострадавших в результате профессиональных заболеваний, вызванных воздействием химических, биологических или физических факторов или последствиями тяжелых несчастных случаев на производстве (рацион № 2);

в) дополнительное питание для спинальных больных с нарушением функции тазовых органов (рацион № 3).

Пострадавшие в результате тяжелого несчастного случая на производстве обеспечиваются дополнительным питанием по рациону № 1 (см. Приложение 1). Тяжесть несчастного случая определяется в соответствии со «Схемой определения тяжести несчастных случаев на производстве» (Приказ Минздрава России от 17.08.99 № 322).

Показаниями для обеспечения дополнительным питанием пострадавших в результате тяжелого несчастного случая являются:

шок любой степени тяжести и любого генеза;

массивная кровопотеря (объем кровопотери 20% и более);

расстройство регионального и органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей;

ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов;

ранения живота, проникающие в полость брюшины;

ранения, проникающие в полость мочевого пузыря и кишечник;

открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы);

разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полости или полости таза, забрюшинного пространства, разрыв диафрагмы, разрыв предстательной железы, разрыв мочеточника, разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала;

повреждения крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен;

термические (химические) ожоги III — IV степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела;

ожоги III степени с площадью поражения более 20% поверхности тела;

ожоги II степени с площадью поражения более 30% поверхности тела;

ожоги дыхательных путей, ожоги лица и волосистой части головы;

радиационные поражения средней и тяжелой степени.

Дополнительное питание пострадавшим в результате тяжелых несчастных случаев назначается с момента завершения периода реанимационной инфузионной терапии или полного парентерального питания и перевода пострадавшего на обычное больничное питание на период до устранения симптомов острого травматического поражения — ликвидации последствий массивной кровопотери, нормализации функций внутренних органов, нарушенных в результате острой травмы, заживления ожоговых, травматических и операционных ран. После определения характера последствий тяжелого несчастного случая и оценки утраты трудоспособности при освидетельствовании пострадавшему может быть назначено дополнительное питание в соответствии с последствиями тяжелого несчастного случая (см. медицинские показания по рациону № 2) или дополнительное питание может быть отменено при отсутствии показаний к его назначению.

По медицинским показаниям может быть рекомендована замена дополнительного питания по рациону № 1 (в пределах его стоимости) на специализированные продукты и препараты для зондового (энтерального) или парентерального питания следующим категориям пострадавших в результате тяжелых несчастных случаев:

больным, находящимся в тяжелом бессознательном состоянии, неспособным самостоятельно принимать пищу;

больным с нарушением акта глотания (перелом челюстных костей, поражение центральной нервной системы);

больным с поражениями пищевода или желудка, препятствующими обычному питанию.

Дополнительное питание по рациону № 2 назначается пострадавшим со стойкой утратой трудоспособности в результате профессиональных заболеваний, вызванных химическими, биологическими, физическими факторами или обусловленными последствиями тяжелых несчастных случаев на производстве, с целью ликвидации белково — калорийной недостаточности, нарушения всасывания и утилизации пищевых веществ и удовлетворения повышенной потребности организма в энергии и пищевых веществах.

Дополнительное питание по рациону № 2 может быть предоставлено при следующих профессиональных заболеваниях (наименования профессиональных болезней представлены в соответствии со «Списком профессиональных заболеваний», утвержденным Приказом Минздравмедпрома России от 14.03.96 № 90):

1. Острых, хронических интоксикациях и их последствиях, протекающих с изолированным или сочетанным поражением органов и систем:

токсическом поражении органов дыхания: бронхите, пневмонии, пневмосклерозе;

токсической анемии;

токсическом гепатите;

токсической нефропатии;

токсическом поражении нервной системы: полиневропатии, энцефалопатии;

токсическом поражении костей в виде остеопороза.

2. Пневмокониозах: силикозе, асбестозе, талькозе, каолинозе, пневмокониозе шлифовальщиков или наждачников, цементной и других видов смешанной пыли; карбокониозах; сидерозе; баритозе и других пневмокониозах от рентгеноконтрастной пыли; бериллиозе и других гиперчувствительных пневмонитах.

3. Биссинозе.

4. Профессиональном бронхите (пылевом, токсико — пылевом).

5. Эмфиземе — бронхите с диффузной трахеобронхиальной дискинезией.

6. Заболеваниях, связанных с воздействием ионизирующих излучений: лучевой болезни (острой или хронической), местных лучевых поражениях (острых или хронических).

7. Местных поражениях тканей лазерным излучением, ожогах кожи.

8. Выраженном варикозном расширении вен на ногах, осложненном трофическими расстройствами.

9. Инфекционных и паразитарных заболеваниях (туберкулезе, бруцеллезе, сапе, сибирской язве, клещевом энцефалите, орнитозе, токсоплазмозе, вирусном гепатите, сифилисе и др.).

10. Дисбактериозе, кандидомикозе кожи и слизистых, висцеральном кандидозе.

11. Аллергических заболеваниях: хроническом астматическом бронхите, бронхиальной астме, экзогенном аллергическом альвеолите, дерматите, экземе, токсикодермии, токсико — аллергическом гепатите.

12. Новообразованиях.

Прямыми медицинскими показаниями для назначения дополнительного питания пострадавшим являются следующие профессиональные заболевания и их последствия:

токсическая анемия;

гепатиты (токсический, вирусный);

инфекционные и паразитарные заболевания: туберкулез, бруцеллез, сап, сибирская язва, клещевой энцефалит, орнитоз, токсоплазмоз, вирусный гепатит, сифилис;

новообразования;

острая и хроническая лучевая болезнь;

токсическая нефропатия, осложненная хронической почечной недостаточностью.

Пострадавшим в результате перечисленных в п. п. 1 - 12 профессиональных заболеваний или последствий тяжелых несчастных случаев на производстве дополнительное питание по рациону № 2 назначается при наличии клинико — лабораторных синдромов нарушения функций органов и систем, являющихся прямыми последствиями или осложнениями профессиональных заболеваний или тяжелых несчастных случаев на производстве, свидетельствующих о нарушении питания и повышении потребности в пищевых веществах и энергии:

низкая масса тела (индекс массы тела менее 20) (см. Приложение 4);

потеря массы тела на 10% и более по сравнению с преморбидным состоянием или за последние 6 месяцев (см. Приложение 4), при условии, что индекс массы тела после потери 10% массы не превышает 22,0;

нарушение белково — образовательной и транспортной функций печени: низкая концентрация в плазме крови альбумина (менее 35 г/л), трансферрина (менее 2 г/л), преальбумина (менее 180 мг/л);

клинико — лабораторные признаки токсического поражения системы крови: анемия (уровень гемоглобина менее 110 г/л у женщин и менее 120 г/л у мужчин), цитопенические реакции;

хронические инфекционные процессы, в том числе местные инфекционно — воспалительные процессы (пролежни, трофические язвы, незаживающие раны, свищи, абсцессы), осложняющие течение основного профессионального заболевания и протекающие с повышенным распадом белка и повышенной потребностью в энергии;

токсические энцефалопатии с вегето — сосудистым или нейро — эндокринным синдромами с повышением функции щитовидной железы и симпато — адреналовой системы;

заболевания и поражения органов пищеварительного тракта (энтериты, колиты, заболевания поджелудочной железы и гепатобиллиарной системы), сопровождающиеся диареей и нарушением всасывания и усвояемости пищи (синдромы мальабсорбции и мальдигестии), проявляющиеся повышенным содержанием белка (креаторея) и жира (стеаторея) в кале;

состояния после резекции желудка, тонкого кишечника (как последствия тяжелого несчастного случая на производстве);

стойкая протеинурия.

Дополнительное питание по рациону № 2 назначается до момента устранения медицинских показаний.

Дополнительное питание по рациону № 3 назначается пострадавшим с необратимым повреждением спинного мозга и полным параличом верхних и нижних конечностей с нарушением функций тазовых органов пожизненно.

Порядок предоставления пострадавшим дополнительного питания

Рекомендации о нуждаемости пострадавшего в дополнительном питании, его виде и сроках предоставления выдает клинико — экспертная комиссия государственного или муниципального учреждения здравоохранения, оказывающего медицинскую помощь пострадавшему.

Характер дополнительного питания может изменяться в процессе лечения (реабилитации) пострадавшего. На период восстановления нарушенных функций и устранения медицинских показаний дополнительное питание может быть исключено из перечня дополнительных видов реабилитационной помощи пострадавшему. Дополнительное питание не предоставляется на период санаторно — курортного лечения.

Государственные и муниципальные учреждения здравоохранения по согласованию с исполнительными органами Фонда социального страхования Российской Федерации могут рекомендовать индивидуальные перечни пищевых продуктов для дополнительного питания пострадавшим с профессиональными заболеваниями и последствиями несчастных случаев на производстве с учетом имеющихся у них особенностей нарушения здоровья для профилактики возможных осложнений.

Нуждаемость в дополнительном питании определяется при освидетельствовании пострадавшего в учреждении медико — социальной экспертизы на основании рекомендаций клинико — экспертной комиссии государственного или муниципального учреждения здравоохранения.

Учреждение медико — социальной экспертизы проводит освидетельствование для установления нуждаемости в дополнительном питании в соответствии со сроками, указанными в программе реабилитации пострадавшего, но не реже одного раза в год.

Заключение учреждения медико — социальной экспертизы о нуждаемости в дополнительном питании с заявлением пострадавшего представляются в исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации.

Исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации оплачивает расходы на дополнительное питание пострадавшего в соответствии с действующим законодательством.

Контроль за выполнением настоящих Методических указаний осуществляют в пределах своей компетенции учреждения государственной службы медико — социальной экспертизы, Фонд социального страхования Российской Федерации и его исполнительные органы, органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, Минздрав России, другие государственные органы в установленном порядке.

Ожидаемая эффективность

Внедрение Методических указаний позволит унифицировать подходы и определить медицинские критерии и показания обеспечения дополнительным питанием пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний с учетом тяжести повреждения, характера повреждающего фактора, состояния здоровья пациента и необходимости восстановления утраченных функций.

Таким образом появится возможность более энергичного восстановления медико — социального статуса пострадавших, и, в конечном итоге, снижение уровня нанесенного ущерба.

Определение порядка и правил предоставления пострадавшим дополнительного питания позволит существенно улучшить взаимодействие органов и учреждений здравоохранения, социальной защиты и организаций социального страхования в Российской Федерации в части более четкого и рационального расходования средств на эти цели и создания возможности контроля за эффективностью использования указанных средств.

Применение Методических указаний в практике работы специалистов медицинских учреждений, учреждений государственной службы медико — социальной экспертизы и органов социального страхования позволит повысить квалификацию специалистов, занятых в решении медико — социальных проблем пострадавших от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Продукт	Количество, г/день (нетто)	Количество, г/день (брутто)	Количество, г/мес. (брутто)
Молочные продукты, в том числе:
Молоко 2,5% жира	100,0	100	3000
Кефир 2,5% жира	100,0	100	3000
Йогурт	125,0	125	3750
Творог полужирный 9% жира	50,0	50	1500
Мясопродукты, в том числе:
Говядина	20,0	25	750
Мясо птицы	20,0	25	750
Яйцо кур, шт.	1/2	1/2	15
Фрукты, в том числе:
Яблоки свежие	100,0	112	3360
Цитрусовые (апельсины, мандарины, грейпфруты)	100,0	130	3900
Соки фруково — ягодные	200,0	200	6000
Поливитаминный препарат (Ундевит)	1 драже	1 драже	30

---

<*> Пищевая ценность всех продуктовых наборов дополнительного питания указана без учета поливитаминных препаратов

Показатели	Количество
Энергетическая ценность, ккал	485,0
Белок, всего, г	27
Жир, всего, г	20,4
Углеводы, всего, г	48,4
Моно- и дисахара, г	47,5
Крахмал, г	0,8
Пищевые волокна, г	4,2
Кальций, мг	423,9
Магний, мг	84,3
Фосфор, мг	480,7
Железо, мг	4,91
Витамин A, мг	0,14
бета-каротин, мг	0,24
Витамин B1, мг	0,23
Витамин B2, мг	0,7
Ниацин мг	3,82
Витамин C, мг	93,5
Витамин B6, мг	0,59
Холестерин, г	0,21
Белок, % по калорийности	22,3
Жир, % по калорийности	37,8
Углеводы, % по калорийности	39,9

Продукт	Количество, г/день (нетто)	Количество, г/день (брутто)	Количество, г/мес. (брутто)
Молочные продукты, в том числе:
Молоко 2,5% жира	100,0	100	3000
Кефир 2,5% жира	100,0	100	3000
Творог полужирный 9% жира	35,0	35	1050
Масло сливочное	5,0	5	150
Мясопродукты, в том числе:
Говядина I кат.	15,0	18,75	560
Куры	10,0	12,7	38
Рыба	10,0	15,1	450
Фрукты, в том числе:
Яблоки свежие	100,0	112	3360
Цитрусовые (апельсины, мандарины, грейпфруты)	100,0	130	3900
Овощи, в том числе:
Капуста, кабачки, тыква	50,0	60	1800
Свекла	50,0	60	1800
Морковь	50,0	60	1800
Крупы:
Крупа гречневая	20,0	20,2	600
Крупа овсяная «геркулес»	20,0	20	600
Крупа рисовая	20,0	20,2	600
Поливитаминный препарат (Ундевит)	1 драже	1 драже	30 драже

Показатели	Количество
Энергетическая ценность, ккал	585,0
Белок, всего, г	27,1
Жир, всего, г	19,7
Углеводы, всего, г	75,0
Моно- и дисахара, г	37,7
Крахмал, г	37,3
Пищевые волокна, г	9,4
Кальций, мг	430,0
Магний, мг	178,2
Фосфор, мг	578,2
Железо, мг	7,0
Витамин A, мг	0,08
бета-каротин, мг	4,6
Витамин B1, мг	0,43
Витамин B2, мг	0,66
Ниацин, мг	5,0
Витамин C, мг	101,3
Витамин B6, мг	0,74
Холестерин, г	0,06
Белок, % по калорийности	18,5
Жир, % по калорийности	30,3
Углеводы, % по калорийности	51,2

Продукты	Количество, г/день (нетто)	Количество, г/день (брутто)	Количество, г/мес. (брутто)
Молочные продукты, в том числе:
Кефир 2,5% жира	100,0	100	3000
Молоко 2,5% жира	100,0	100	3000
Мясопродукты в том числе:
Говядина I кат.	20,0	25	750
Рыба	15,0	22,65	680
Фрукты, в том числе:
Яблоки свежие	100,0	112	3360
Цитрусовые (апельсины, мандарины, грейпфруты)	100,0	130	3900
Сухофрукты	15,0	15	450
Овощи, в том числе:
Капуста, тыква, кабачки	50,0	60	1800
Морковь свежая красная	50,0	60	1800
Свекла свежая	50,0	60	1800
Крупы:
Крупа гречневая	20,0	20,2	600
Крупа манная	10,0	10	300
Крупа овсяная «геркулес»	20,0	20	600
Крупа рисовая	10,0	10,1	300
Поливитаминный препарат (Ундевит)	1 драже	1 драже	30 драже

Показатели	Количество
Энергетическая ценность, ккал	520,0
Белок, всего, г	21,9
Жир, всего, г	11,9
Углеводы, всего, г	82,0
Моно- и дисахара, г	44,3
Крахмал, г	37,2
Пищевые волокна, г	10,8
Кальций, мг	390,0
Магний, мг	177,9
Фосфор, мг	511,0
Железо, мг	7,5
Витамин, A, мг	0,03
бета-каротин, мг	4,7
Витамин B1, мг	0,42
Витамин B2, мг	0,58
Ниацин, мг	4,5
Витамин C, мг	100,0
Витамин B6, мг	0,71
Холестерин, г	0,04
Белок, % по калорийности	16,7
Жир, % по калорийности	20,5
Углеводы, % по калорийности	62,7

Приложение 4

СПОСОБ РАСЧЕТА ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА (ИМТ) ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ (ПИЩЕВОГО СТАТУСА) БОЛЬНОГО

2

ИМТ = масса тела (кг) / (рост, м)

Пример:

Масса тела 55 кг, рост 1,75 м:

2

ИМТ = 55 / 1,75 = 17,9.

ИМТ менее 20,0 свидетельствует о недостаточности питания.

СПОСОБ РАСЧЕТА ПОТЕРИ МАССЫ ТЕЛА В ТЕЧЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ ПОСЛЕДСТВИЙ ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

Потеря массы тела, % = 100 — [(масса при освидетельствовании / масса до заболевания) x 100].

Пример:

Масса тела до заболевания (или 6 мес. назад) была 70,0 кг, масса тела в настоящее время — 60,0 кг.

Потеря массы тела за истекший период:

100 — [(60 / 70) x 100] = 14,3%

1. Схема определения тяжести несчастных случаев на производстве. Приказ Минздрава России от 17.08.99 № 322.

2. Список профессиональных заболеваний. Приказ Минздравмедпрома России от 14.03.96 № 90.

3. Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР. Утв. Главным государственным санитарным врачом СССР 28 мая 1991 г. № 5786-91.

4. Методика оценки пищевого статуса больных с белково — энергетической недостаточностью. Учебно — методическое пособие. Утв. Начальником Управления научных и образовательных медицинских учреждений Минздрава России. Москва, 1999, 38 с.

5. Руководство по профессиональным заболеваниям / Под ред. Н.Ф. Измерова. М.: Медицина, т. 1 и 2, 1983.

6. Химический состав пищевых продуктов. Справочник. Том 1, 2, Москва: Агропромиздат, 1987; т. 3, Москва: Агропромиздат, 1984.

---