Письмо Роспотребнадзора от 09.05.2009 № 01/6382-9-23

«О направлении временного руководства для использования в работе»

(вместе с «Временным руководством по контролю за инфекцией при уходе за пациентами с подтвержденным или подозреваемым диагнозом гриппа свиней типа A(H1N1) в условиях госпитализации»)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ПИСЬМО

от 9 мая 2009 г. № 01/6382-9-23

О НАПРАВЛЕНИИ ВРЕМЕННОГО РУКОВОДСТВА ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В РАБОТЕ

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет «Временное руководство по контролю за инфекцией при уходе за пациентами с подтвержденным или подозреваемым диагнозом гриппа свиней типа A(H1N1) в условиях госпитализации» для использования в работе.

Руководитель Г. Г. Онищенко

Неофициальный перевод материала CDC, опубликованного на сайте CDC 3 мая 2009 г.: http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidelines_infection_control.htm

ВРЕМЕННОЕ РУКОВОДСТВО ПО КОНТРОЛЮ ЗА ИНФЕКЦИЕЙ ПРИ УХОДЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ПОДТВЕРЖДЕННЫМ ИЛИ ПОДОЗРЕВАЕМЫМ ДИАГНОЗОМ ГРИППА СВИНЕЙ ТИПА A(H1N1) В УСЛОВИЯХ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Настоящий документ представляет временное руководство для медицинских учреждений (госпиталей, стационаров для хронических больных, поликлиник и других учреждений, где оказывается медицинская помощь) и будет обновляться по мере необходимости.

Введение

На сегодня случаи заражения людей вирусной инфекцией гриппа свиней типа A(H1N1) были подтверждены у жителей нескольких штатов в США и Мексике (для получения наиболее свежих данных, пожалуйста, смотрите по адресу: http://www.cdc.gov/h1n1flu/). Расследования этих случаев предполагают, что происходит постоянная передача вируса гриппа свиней типа A(H1N1) от человека к человеку. Признаки заболевания и симптомы совпадают с обычным гриппозным заболеванием — лихорадочное состояние и заболевание дыхательных путей (кашель, боль в горле, обильные выделения из носа), головная боль, боли в мышцах — и в некоторых случаях наблюдались рвота и понос. Сообщалось о случаях тяжелых респираторных заболеваний, в том числе повлекших смертельный исход. Вирус гриппа свиней типа A(H1N1), которым были инфицированы люди в США и Мексике, является новым вирусом гриппа типа A, который ранее не наблюдался в Северной Америке. Этот вирус устойчив к противовирусным препаратам амантадин (amantadine) и римантадин (rimantadine), но чувствителен к озельтамивиру (oseltamivir) и занамивиру (zanamivir).

Соблюдение правил гигиены дыхания и при кашле

Для предотвращения передачи всех респираторных инфекций в условиях медицинских учреждений, включая грипп свиней типа A(H1N1), при первых же возможностях контакта с потенциально инфицированным человеком необходимо введение мер контроля за инфекцией, соответствующих Правилам гигиены дыхания и при кашле (см. http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/resphygiene.htm). Эти меры должны быть включены в общую практику контроля за инфекцией как одна из составляющих стандартных мер предосторожности. Медицинские учреждения должны создать механизмы стопроцентного контроля признаков и симптомов лихорадочных респираторных заболеваний у пациентов, которые появляются на каждом из входов в учреждение за оказанием медицинской помощи либо записываются на прием к врачу данного учреждения. Должны быть созданы условия, позволяющие незамедлительно отделить пациентов с соответствующими симптомами и оценить их состояние.

Внедрение планов действий в чрезвычайных условиях в учреждении

Современная ситуация, связанная со свиным гриппом в Соединенных Штатах, развивается быстро. Персоналу медицинских учреждений следует постоянно следить за данными и последней информацией на сайте: http://www.cdc.gov/swineflu, а также на сайтах департаментов конкретного штата и данной местности. Медицинские учреждения должны пересматривать и обновлять планы действий в чрезвычайных условиях и/или в условиях пандемии. Эти планы должны учитывать способность действовать в условиях резко возрастающего потока пациентов и ограниченности персонала.

Временные рекомендации по контролю за распространением инфекции

Если пациент представляет одного из жителей населенного пункта, где уже происходит передача вируса гриппа свиней A(H1N1) (основываясь на информации, предоставляемой департаментами здравоохранения местными или штата), то эти рекомендации по контролю за распространением инфекции следует применять ко всем пациентам с лихорадочными респираторными заболеваниями (определяемыми как повышенная температура (выше 37,8 °С) в дополнении с одним или несколькими из следующих проявлений: ринит или обильные выделения из носа; боли в горле; кашель). Если пациент представляет одного из жителей населенного пункта, где не происходит передача вируса гриппа свиней A(H1N1), то эти рекомендации по контролю за распространением инфекции следует применять ко всем пациентам с лихорадочными респираторными заболеваниями и:

• Находившимся в тесном контакте с лицом, у которого имеется подтвержденное, возможное или подозреваемое заболевание вирусной инфекцией гриппа типа A(H1N1) в течение последних 7 дней либо
• Выезжавшим в населенные пункты в США или других стран, где имеется один или более подтвержденных случаев заболевания гриппом A(H1N1) в течение последних 7 дней. Учитывая, как развивается ситуация, возможность использовать эпидемиологические связи для определения потенциально инфицированных пациентов может быть потеряна, и эти рекомендации, возможно, будет необходимо распространить на всех пациентов с фебрильными респираторными заболеваниями. Ситуация будет отслеживаться, и эти рекомендации будут обновляться по необходимости.

Контроль за инфекцией у больных в условиях стационара

Скрининг пациентов, появляющихся в медицинском учреждении

Размещение и транспортировка пациента Все пациенты с подтвержденным, возможным или подозреваемым диагнозом и обратившиеся за помощью в медицинское учреждение должны быть сразу же помещены в отдельные палаты с закрытыми дверями. Медицинский персонал, работающий с пациентами, должен следовать изложенному в данном документе руководству по контролю за нераспространением инфекции. Для успеха данного руководства медицинский персонал определяется как лица, включающие постоянных работников, студентов, работников по контракту, посещающих клиницистов и добровольцев, чья деятельность предусматривает контакт с пациентами в лечебных или лабораторных условиях. Процедуры, в результате которых может образоваться аэрозоль (бронхоскопия, элективная интубация, отсасывание, назначение распыляемых препаратов), должны производиться в местах с отрицательным перепадом давления, где это только практически возможно. Может быть использована изолированная комната для работы с передающимися воздушно-капельным путем инфекций (AIIR) с отрицательным давлением воздуха и сменой полного воздушного объема от 6 до 12 раз в час. Воздух может удаляться непосредственно наружу или рециркулирован после фильтрации через высоко эффективные воздушные (HEPA) фильтры. В учреждениях должно вестись наблюдение и документирование должного функционирования оборудования, обеспечивающего необходимое разряжение воздуха в таких помещениях (AIIR), включая операционные, палаты интенсивной терапии, отделения неотложной помощи и процедурные кабинеты. Для транспортировки пациентов должны быть использованы методы, обеспечивающие меры предосторожности для их изоляции. Учреждения также должны обеспечить реализацию планов, согласно которым передается информация о подозрительных случаях, когда пациентов переводят в другие отделения данного учреждения (например, в радиологическое отделение или в лабораторию), либо в другое медицинское учреждение. При нахождении вне своей палаты больной должен носить хирургическую повязку, сдерживающую выделения от окружения, а также следует стимулировать соблюдение пациентом правил гигиены (частое мытье рук) и следование правилам гигиены дыхания и при кашле (respiratory hygiene/cough etiquette practices).

Ограничение медицинского персонала, посещающего комнату-изолятор Медицинский персонал, посещающий палату больного, должен быть ограничен только теми, кто непосредственно осуществляет медицинскую помощь пациенту.

Меры предосторожности при изоляции Обычные/стандартные меры предосторожности и меры предосторожности при контакте плюс защитные очки должны использоваться при всех действиях с пациентом, состояние которого оценивается или же находящегося в изоляции по поводу гриппа A(H1N1) (то есть включая весь медицинский персонал, который входит в палату пациента). Придерживайтесь строгого соблюдения требований гигиены рук, моя их водой с мылом или же спиртосодержащим санитарным раствором для рук сразу же после снятия перчаток и другой защитной одежды, а также после любого контакта с легочными выделениями. Нестерильные перчатки и халаты вместе с защитными очками должны одеваться при входе в палату. (См. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ppe.html.) Защита органов дыхания: весь медицинский персонал, посещающий палаты пациентов в изоляторе для инфицированных гриппом свиней, должен носить проверенные на плотное прилегание одноразовые респираторы N95 или подобного типа (например, респиратор с принудительной фильтрацией воздуха) <*>. Средства защиты органов дыхания должны быть одеты при входе в палату.

---

<*> Использование респираторов должно рассматриваться в контексте программы полной защиты дыхательных путей в соответствии с правилами Управления по охране труда и промышленной гигиене (OSHA). Информация по программам защиты органов дыхания и методиках подгонки по размеру средств защиты изложена на сайте: http://www.osha.gov/SLTC/etools/respiratory. Дополнительная информация по респираторам N95 и другим типам представлена по адресу: http://www.cdc.gov/niosh/npptl/topics/respirators/factshees/respfact.html, http://www.fda.gov/cdrh/ppe/masksrespirators.html.

Обратите внимание, что эта рекомендация отличается от существующего руководства по контролю за нераспространением инфекции для сезонного гриппа, которая рекомендует, чтобы медицинский персонал носил хирургические повязки при обращении с пациентом. Основанием для использования средств защиты органов дыхания является более осторожный подход, необходимый до тех пор, пока не будут более известны конкретные показатели способности передачи этого нового вируса. Эта рекомендация также приводится во «Временном Руководстве по предполагаемому использованию хирургических повязок и респираторов в медицинских учреждениях в период пандемии гриппа» от октября 2006: http://www.andemicflu.gov/plan/healthcare/maskguidancehc.html.

Управление потоком посетителей Ограничивайте посетителей к пациентам в изоляторе по поводу вирусной инфекции гриппа свиней типа A(H1N1) теми лицами, которые необходимы для поддержания морального состояния пациента и оказания ему помощи. Посетители, которые были в контакте с пациентом до и во время госпитализации, являются возможными источниками вируса гриппа типа A(H1N1). Следовательно, ведите контроль и учет посещений, чтобы иметь возможность соответствующего скрининга острых респираторных заболеваний до входа в здание госпиталя, и составьте должные инструкции по использованию средств индивидуальной защиты и применению других мер предосторожности (например, мытье рук, ограничение касания любых поверхностей) во время пребывания в комнате пациента. Посетители должны быть проинструктированы о необходимости ограничения их передвижения в здании. Посетителям могут быть предложены халат, перчатки, защитные очки, средства защиты органов дыхания (например, респиратор N95), и они должны быть проинструктированы медицинским персоналом о правилах пользования ими до входа в палату пациента.

Продолжительность мер предосторожности Меры предосторожности по изоляции должны длиться в течение 7 дней с момента появления симптомов или до регрессии симптомов, в зависимости от того, что будет длиться дольше. Лица с вирусной инфекцией гриппа A(H1N1) должны рассматриваться как потенциально контагиозные от одного дня до того и до 7 дней после того, как проявилось заболевание. Лица, которые продолжают болеть по истечении 7 дней с начала развития заболевания, должны рассматриваться как потенциально контагиозные до исчезновения симптомов. Дети, особенно в раннем возрасте, могут оставаться контагиозными в течение более длительного времени.

Наблюдение за медицинским персоналом В населенных пунктах, где происходит распространение вируса гриппа A(H1N1), должно быть организовано ежедневное наблюдение за медицинским персоналом на предмет обнаружения признаков или симптомов фебрильных респираторных заболеваний. Медицинский персонал должен быть проинструктирован, что если у них проявились такие симптомы, то они не должны являться на работу, а если же находятся на работе, то должны прекратить всякую деятельность по уходу за пациентами и поставить в известность вышестоящего руководителя и персонал, отвечающий за нераспространение инфекции. В населенных пунктах, где не происходит распространение вируса гриппа A(H1N1), медицинский персонал, работающий в местах, где находятся пациенты с подозрением или изолированные по поводу гриппа типа A(H1N1), должен проходить ежедневный осмотр с целью выявления признаков и симптомов фебрильных респираторных заболеваний. Это относится и к персоналу, контактирующему с пациентами в поликлиническом отделении и в отделении экстренной помощи. Медицинский персонал должен быть проинструктирован, что если у них проявились такие симптомы, то они не должны являться на работу, а если же находятся на работе, то должны прекратить всякую деятельность по уходу за пациентами и поставить в известность вышестоящего руководителя и персонал, отвечающий за нераспространение инфекции. Медицинский персонал, у которого не обнаружено фебрильных респираторных заболеваний, может продолжать работать. Медицинский персонал, не имеющий таких симптом, но ранее без защитных средств имевший контакт с вирусом гриппа типа A(H1N1), также может продолжать работать при условии начала противовирусной профилактики в отношении такого персонала. Временное руководство с рекомендациями по противовирусным мероприятиям для имевших тесный контакт с пациентами с подтвержденным диагнозом гриппа типа A(H1N1) или с подозрением на него изложены на сайте: http://www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm.

Обращение с заболевшим медицинским персоналом Медицинский персонал не должен являться на работу, если у него обнаружено фебрильное респираторное заболевание. В населенных пунктах, где происходит распространение вируса гриппа A(H1N1), медицинский персонал с фебрильным респираторным заболеванием должен быть отстранен от работы на 7 дней или до исчезновения симптомов, в зависимости от того, что будет длиться дольше. В населенных пунктах, где не происходит распространение вируса гриппа, медицинский персонал с фебрильным респираторным заболеванием и который работал в отделениях, где находились пациенты с гриппом, должен быть отстранен от работы на 7 дней или до исчезновения симптомов, в зависимости от того, что будет длиться дольше. В населенных пунктах, где не происходит распространение вируса гриппа, медицинский персонал с фебрильным респираторным заболеванием, но который не работал в отделениях, где находились пациенты с гриппом, должен руководствоваться инструкциями данного учреждения о возможности возвращения к работе.

Организация обеспечения средствами индивидуальной защиты и противовирусными препаратами Учреждения должны реализовать планы по обеспечению соответствующих запасов средств индивидуальной защиты, включая респираторы N95, а также противовирусных препаратов.

Контроль за инфицированием окружающей обстановки Обычные правила поддержания чистоты и дезинфекции, используемые в периоды вспышек сезонного гриппа, могут быть применимы и к правильному содержанию окружающей обстановки при гриппе свиней. Организация работы прачечной, обращение с различными принадлежностями и медицинскими отходами должны осуществляться в соответствии с процедурами, проводимыми при сезонном гриппе. Более подробная информация изложена на сайте: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_environinfection.html.

Контроль доступа в учреждение В местах входа в учреждения должны иметься вывески/указатели для пациентов и посетителей относительно установленных правил в данном больничном учреждении, включая необходимость немедленного уведомления персонала об имеющихся признаках или симптомах фебрильных респираторных заболеваний. В населенных пунктах, где происходит распространение вируса гриппа A(H1N1), учреждения должны ограничить места входа в здание.

Применение имеющейся на 2008 — 2009 гг. вакцины против сезонного гриппа Не ожидается, что вакцина против сезонного гриппа обеспечит защиту против вирусов гриппа H1N1. Однако в отдельных регионах страны все еще циркулируют вирусы сезонного гриппа. Вакцинация против этих вирусов сезонного гриппа является эффективной и должна быть продолжена невакцинированному населению в регионах, где все еще имеют место случаи сезонного гриппа.

---