Письмо Роспотребнадзора от 06.04.2012 № 01/3540-12-32

«Об эпидемиологической ситуации по холере в мире и прогнозе заболеваемости холерой на 2012 год»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ПИСЬМО от 6 апреля 2012 г. № 01/3540-12-32

ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО ХОЛЕРЕ В МИРЕ И ПРОГНОЗЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ХОЛЕРОЙ НА 2012 ГОД

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет информацию об эпидемиологической ситуации по холере в мире и прогноз заболеваемости холерой на 2012 год, подготовленный ФКУЗ Ростовский-на-Дону противочумный институт Роспотребнадзора на основании данных ВОЗ и территориальных органов Роспотребнадзора для руководства в работе при планировании профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Руководитель Г. Г. Онищенко

Приложение к письму Роспотребнадзора от 6 апреля 2012 г. № 01/3540-12-32

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ПО ХОЛЕРЕ В МИРЕ И ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ХОЛЕРОЙ НА 2012 ГОД

В мае 2011 года Всемирная Ассамблея Здравоохранения признала эпидемиологическую обстановку по холере на современном этапе седьмой пандемии как серьезную проблему для мирового здравоохранения и приняла резолюцию WHA 64.15, призывающую к применению интегрированного глобального подхода к борьбе с этой опасной инфекцией. Существует необходимость в переходе от реагирования на вспышки к их предупреждению. С начала XXI века во многих странах мира существуют потенциальные и реальные риски возникновения различных по происхождению чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения, имеющих международное значение, проявляющихся в виде интенсивных и масштабных эпидемий и вспышек холеры. С 2002 по 2011 г. в ВОЗ поступила информация о 2062217 больных холерой из 58 стран мира. В структуре мировой заболеваемости наибольший удельный вес за последнее десятилетие приходится на страны Африки — 70,41% (1452088 больных холерой) и Америки — 26,04% (536918), в Азии он составил 3,0% (61749), Австралии с Океанией — 0,54% (11198) и в Европе — 0,01% (246). Вместе с тем в связи с событиями по холере в регионе Карибского бассейна самый высокий удельный вес больных холерой в 2010 и 2011 гг. выявлен в Америке — 56,558% (179594 больных холерой) и 82,856% (357166), в Африке он составил 36,249% (115106) и 16,881% (72773), Азии — 4,355% (13819) и 0,199% (856), Австралии с Океанией — 2,833% (8997) и 0,056% (242), в Европе — 0,005% (15) и 0,008% (34) соответственно. Прогноз холеры на 2011 год оправдался. При слежении за динамикой заболеваемости на глобальном уровне с использованием проблемно ориентированной базы данных «Холера Эль-Тор. Мир. Эпидемиологический анализ заболеваемости» установлено, что в мире сохранилась тенденция роста заболеваемости в 2011 году относительно 2002 г. (по прямолинейной, степенной и полиномиальной линиям тренда относительно эмпирической динамики заболеваемости) со средним ежегодным темпом прироста — 11,860% (рис. 1 — здесь и далее рисунки не приводятся). Показатель заболеваемости холерой в 2011 г. составил 7,244 промилле, превысив значения за предшествующие годы. Анализ динамики заболеваемости на глобальном уровне свидетельствует о факторах, оказывающих длительное действие на эпидемический процесс, и демонстрирует связь между изменениями уровня заболеваемости и активностью причинных факторов. Основными из них, обусловившими в последние годы рост заболеваемости, явились заносы инфекции в результате миграции населения, являющейся косвенным регулятором эпидемического процесса. Установленный факт заноса холеры в регион Карибского бассейна, в Гаити, в 2010 г. из Непала на фоне разрушительного землетрясения в западной части острова, практически полного разрушения инфраструктуры столицы Гаити — Порт-о-Пренса и других населенных пунктов, скученности населения в лагерях беженцев, ухудшения водоснабжения и санитарных условий, обусловил широкомасштабную эпидемию в стране и показал, насколько быстро инфекционные болезни, в частности холера, могут распространяться с одного континента на другой в результате миграции населения. По данным Министерства общественного здравоохранения и народонаселения Гаити с 18.10.2010 по 21.12.2011 зарегистрировано 515696 больных холерой и 6942 человека умерли от этой инфекции, эпидемия продолжается. Из Гаити зарегистрированы заносы холеры в США, штаты Флорида и Майами, в Доминиканскую Республику с последующим распространением инфекции в 28 провинциях из 32 и регистрацией 20584 больных холерой, а также в Канаду, Англию и Германию. Из Доминиканской Республики холера занесена в 2011 году в Венесуэлу с регистрацией 452 больных, а также в США (Нью-Йорк и штат Массачусетс), Мексику и Испанию. С 2002 по 2011 год в мире зарегистрировано 1173 межконтинентальных, меж- и внутригосударственных импортированных случаев инфекции. В структуре заносов холеры по континентам наибольший удельный вес приходится на страны Азии — 65,5% (768 заносов), в Европе частота их составила 18,2% (214), в Северной, Южной и Центральной Америке — 9,2% (108), в Африке — 5,6% (66), в Австралии с Океанией — 1,5% (17). При этом продолжалось вовлечение в пандемию новых стран в Северной Америке (Гаити, Доминиканская Республика, Мартиника, 2010; Пуэрто-Рико, 2011 г.) и стран Африки, Азии и Европы. Это свидетельствует о расширении социально-экологической глобальной системы эпидемического процесса за счет функционирования территориальных, региональных и континентальных соцэкосистем, в том числе заносного происхождения. Одними из основных факторов в пусковом механизме возникновения крупных эпидемий и вспышек на Африканском континенте, занимающем в последнее десятилетие наибольший удельный вес в структуре мировой заболеваемости, а также в Азии являются природно-климатические и социальные условия и их сочетанное влияние. Активизация эпидемического процесса в Азии (Индия, Бангладеш, Пакистан и другие страны) и Африке (Нигерия, Зимбабве, Замбия, Чад, Эфиопия, Камерун, Джибути, Сомали, Конго и другие) отмечается, как правило, после наводнений, сезона дождей, приводящих к контаминации холерными вибрионами различных источников водоснабжения и водопользования, а также связана с неудовлетворительной очисткой и отсутствием питьевой воды. При рассмотрении влияния природно-климатических условий на риск эпидемий в регионах Южной Азии и Восточной Африки, помимо наличия территориальных рисков, обусловленных географическим положением стран, климатическими поясами с экваториальным, экваториально-муссонным, субэкваториальным и муссонным типами климата, высокими показателями суммы эффективных температур, количеством осадков, водонасыщенностью территорий, следует учитывать «временные риски», связанные с климатическим явлением ENSO, несущим засухи и наводнения, и как следствие — эпидемии холеры. Риск эпидемий связан с различными видами миграции, урбанизацией и перенаселенностью в крупных городах и мегаполисах. Политическая нестабильность и военные конфликты (Судан, 2006, 2007 гг.; Ирак, 2007, 2008 гг.), небывалая засуха в Сомали (2011 г.), приведшая к голоду населения, наводнение в Намибии (2011 г.) способствовали перемещению людей, отсутствию возможности получить медицинскую помощь, использованию воды для питья из случайных источников, также проживанию в переполненных, с антисанитарными условиями, недостаточным и некачественным водоснабжением лагерях беженцев, возникновению крупных вспышек и эпидемий. Состояние и тенденции в динамике мировой заболеваемости холерой определяют также наличие стойких и временных вторичных эндемичных очагов в странах Африки и Азии с сезонными подъемами заболеваемости ежегодно и выносами на другие территории, откуда идет отсчет новых эпидемий. К 2012 году в пяти странах Южной, Юго-Западной и Центральной Азии (Индия, Бангладеш, Иран, Афганистан и Китай), в 29 странах Восточного (Замбия, Зимбабве, Малави, Мозамбик, Сомали, Уганда, Эфиопия и другие), Западного (Бенин, Гвинея, Гана, Гвинея-Бисау, Либерия, Нигер, Нигерия, Сенегал, Сьерра-Леоне и другие), Центрального (Ангола, Заир, Камерун) и Южного (ЮАР) регионов Африки сформировались эндемичные очаги, где холеру регистрируют ежегодно без заносов извне от пяти до десяти и более лет. Удельный вес больных холерой в странах Африки с эндемичными очагами составил 95,5%. Эндемичные очаги зарегистрированы с 1971 г. на западе Центральной Африки, в Камеруне, а также на востоке Африки, в районе Великих озер, где холеру регистрируют ежегодно. На долю больных холерой в странах Азии со стойкими (Индия, Бангладеш) и временными (Иран, Афганистан и Китай) эндемичными очагами приходится 54,2%. Определяющую роль в формировании эндемичных территорий, возникновении и прогнозировании вспышек холеры играют экологические условия водных объектов, благоприятные для накопления, сохранения возбудителя за счет различных параметров окружающей среды: планктона, концентрации хлорофилла в прибрежных экосистемах, водяного гиацинта, покрывающего всю кенийскую часть озера Виктория, возможного формирования холерными вибрионами биопленки. Установлено, что температура водной среды, в том числе у поверхности, — один из важных экологических параметров, регулирующих выживание и размножение Vibrio cholerae, и взаимосвязан с эпидемиями холеры в Индии и Бангладеш. Глобальное потепление может создать благоприятную среду для возбудителя и повышения заболеваемости холерой в эндемичных местностях. С использованием регрессионной модели Пуассона установлено достоверное влияние на уровень заболеваемости холерой ежегодного изменения температур воздуха и воды у поверхности моря в региональном масштабе и масштабе полушария с 1971 по 2006 г. в Юго-Восточной Африке. Холера считается моделью зависящих от климата инфекционных болезней. Факторы окружающей среды и социальные условия жизни населения используются как предикторы для прогнозирования вспышек с использованием спутников и других систем наблюдения, для построения моделей эпидемий, при создании геоинформационных систем. Следует отметить, что показатели в динамике мировой заболеваемости за указанный период были обусловлены не только воздействием на эпидемический процесс природных и социальных факторов, определяющих функционирование социально-экологической системы, но были взаимосвязаны с биологическими свойствами возбудителя. Установлено также присутствие в геноме холерных вибрионов из Гаити и Южной Азии островов пандемичности VSP-1 и VSP-2, обеспечивающих высокий уровень адаптации к условиям внешней среды, их пандемический потенциал, наличие гена ctxB холерного токсина классического биовара, способного вызывать более тяжелое клиническое течение со смертельными исходами в первые часы после появления клинических признаков, а также наличие SXT интегративного конъюгативного элемента, обусловливающего резистентность к нескольким антибиотикам. На основании сравнения данных секвенирования геномов штаммов H1 и H2 и выделенных в Гаити трех штаммов холерных вибрионов, которые были введены CDC в базу данных GenBank. Ali A. и др. с использованием VNTR-генотипирования подтверждено, что эпидемия в Гаити была вызвана одним клоном, у которого, по мнению исследователей, было недостаточно времени, чтобы подвергнуться дивергенции и приобрести разные типы последовательностей, чего можно было бы ожидать от штаммов, в течение длительного времени персистирующих в природном резервуаре. Существует мнение о вероятности того, что экосистемы Карибского бассейна могут стать «хозяином» для ряда генов, включая гены холерного токсина классического биовара и SXT элемента, которые отсутствовали в этом регионе.

    К  настоящему  времени  установлено,  что  вспышки  или заносные случаи
холеры,  обусловленные  измененными  в геноме вариантами V. cholera El-Tor,
имели  место  с  1991  г.  в  странах  Азии:  Индии,  Бангладеш,  Таиланде,
Шри-Ланке,  Малайзии,  Вьетнаме,  Китае, Гонконге, Японии, Кувейте, Непале,
Узбекистане,  Африки:  Алжире, Гвинее, Замбии, Марокко, Мозамбике, Америки:

Гаити, Доминиканской Республике, Мексике, Венесуэле, США и Европы: Румынии,

Украине,    России.   Установлено   разнообразие   штаммов,   обусловленное
вариабельностью  геномов  профага СТХ  ,  кодирующего  биосинтез  холерного

                                 фи

токсина, и острова пандемичности VSP-2. Холера, обусловленная V. cholerae O139, с 1992 года вызывает различные по интенсивности эпидемические осложнения наряду с холерой Эль-Тор на исторической родине классических холерных вибрионов. Некоторые штаты Индии и регионы Бангладеш стали эндемичными по холере, обусловленной вибрионами O139 серогруппы. В течение ряда последних лет вспышки холеры Бенгал имели место в Китае, ранее в странах Азии: Пакистане, Непале, Шри-Ланке, Таиланде, Малайзии, Мьянме и заносы в Гонконг, Японию, Киргизию, Узбекистан, Казахстан, страны Европы: Эстонию, Германию, Великобританию, Данию, Францию и Россию, а также в страны Америки (США) и Африки. Среди известных в настоящее время 206 серогрупп заслуживают внимания холерные вибрионы O9, O15, O28, O74, O37 и O75 (ранее O141) серогрупп, содержащие ген холерного токсина и являющиеся этиологическим агентом диарей, в том числе с тяжелым клиническим течением. Необходимо отметить, что страны СНГ с приобретением независимости резко расширили свои международные связи, в том числе со странами, неблагополучными по холере, что увеличило не только риск, но и заносы этой опасной инфекции, прежде всего в страны Центрально-Азиатского региона (Узбекистан, Кыргызстан) из стран Азии (Пакистана, Индии, Китая, Ирана, Индонезии). Имевшие место эпидемические осложнения по холере в Таджикистане в 1990-е годы были обусловлены контаминацией холерными вибрионами р. Кокча, протекающей по территории Афганистана и впадающей в р. Пяндж. Начавшаяся во время эпидемии массовая миграция населения, на фоне гражданской войны в Таджикистане (1993 г.), способствовала распространению холеры в Узбекистан и Казахстан. С использованием информационного фонда проблемно ориентированной базы данных «Холера Эль-Тор. Эпидемиологический анализ заболеваемости в СНГ и России» выявлена за последнее десятилетие (2002 — 2011 гг.) тенденция роста заболеваемости (темп — 56,71%), что связано со вспышкой холеры на Украине, в Донецкой области в 2011 году. По данным государственной санитарно-эпидемиологической службы Украины, с 29.05 по 09.09.2011 было зарегистрировано 33 больных и 24 вибриононосителя с выделением из клинического материала V. cholera El-Tor серовара Огава. Ранее имели место заносы холеры в 2001 и 2007 годах без распространения возбудителя инфекции. За указанный период информировали ВОЗ о холере Таджикистан и Казахстан (2005, 2008 гг.). Заносы холеры на фоне изоляции в указанных и других странах СНГ атоксигенных гемолизпозитивных холерных вибрионов O1 из поверхностных водоемов и других объектов окружающей среды позволяют в целом оценить ситуацию как неустойчивую и нестабильную. Начало седьмой пандемии холеры в России и все последующие вспышки и спорадические случаи были связаны в основном с заносами, прибывшими из-за рубежа, и распространением возбудителя инфекции с формированием местных очагов. В настоящее время существует реальная угроза заноса холеры всеми видами международного транспорта на любую административную территорию независимо от типа по эпидемическим проявлениям холеры. Подтверждением этому являются заносы холеры в Башкортостан (2004, 2008 гг.), в Мурманскую область (2006 г.) и в Москву (2010 г.) из Индии; в Тверскую область, в Москву, а также в Ростовскую область — из Таджикистана (2005 г.), что определяет в целом неустойчивую эпидемиологическую обстановку в стране. Предпосылками для возникновения вспышек водного происхождения были и остаются эколого-гигиенические условия поверхностных водоемов, благоприятные для размножения возбудителя холеры в концентрациях, достаточных для инфицирования населения, использующего водные объекты для водоснабжения, организованного и неорганизованного рекреационного водопользования. Вспышкам, как правило, предшествовал скрытый период накопления возбудителя в поверхностных водоемах, куда попали стоки. Благодаря существующей в стране системе эпидемиологического надзора продолжалось ежегодное выделение холерных вибрионов O1 и O139 серогрупп из поверхностных водоемов и других объектов окружающей среды (рис. 2).

    С  2002  по  2011  г.  в 31 субъекте Российской Федерации, различных по
типам   эпидемических  проявлений  холеры,  выделено  644  штамма  холерных

вибрионов O1 серогруппы гемолизпозитивных не содержащих ctxAB и tcpA генов, + +

два  штамма  холерных  вибрионов  O1  ctxAB   и tcpA  и 17 штаммов холерных
вибрионов  O139  серогруппы, преимущественно - в субъектах III типа подтипа
А,  для  которых  характерны заносы без распространения холеры (рис. 3).

При этом холерные вибрионы O1 серогруппы изолированы (2007 — 2011 гг.) в зонах водозаборов для водоснабжения населения (Приморский край, 2007, 2008 гг., Республика Калмыкия, 2010 г.), в зонах организованного (Ростовская область, 2011 г.; Республика Калмыкия, 2007, 2010 гг.; Краснодарский край, 2007; Забайкальский край, 2007, 2008, 2009 гг.; Свердловская область, 2008; С.-Петербург, Архангельская область, 2009; Липецкая и Иркутская области, 2011 г.) и неорганизованного рекреационного водопользования (Ростовская область, 2011 г.; Республика Калмыкия, 2008 — 2011 гг.; Приморский край, 2007 — 2009, 2011 гг.; Москва, 2010, 2011; Вологодская область, 2010; Новосибирская область, 2008, 2009 гг.; Республика Коми, 2010 г.; Республика Татарстан, 2011 г.; Свердловская область, 2008 г.; Забайкальский край, 2009 г.; Алтайский край, Кемеровская область, 2011 г.), в местах сброса сточных вод (Ростовская область, 2007 — 2011 гг.; Республика Калмыкия, 2009 — 2011 гг.; Приморский край, 2007 — 2008, 2010 гг.; Москва, 2011 г.; Республика Татарстан, 2011 г.; Забайкальский край, 2007, 2009, 2011 гг.; Алтайский край, 2009 г.; Тюменская область, 2008 г.; Иркутская область, 2009 — 2010 гг.; Республика Саха, 2009 г.). Штаммы холерных вибрионов O139 серогруппы выделены в зонах неорганизованного рекреационного водопользования (Москва, 2008 г.) и в местах сброса сточных вод — 5 (Челябинская область, 2010 г.). По мнению экспертов ВОЗ, стратегия эпидемиологического надзора на международном и национальном уровнях должна быть сконцентрирована на определении территорий с наиболее высоким эпидемическим потенциалом. В этом плане исследования, направленные на выявление предпосылок возникновения эпидемий и вспышек, использование комплекса показателей, характеризующих интенсивность и типы эпидемического процесса, заносы и другие, продолжают оставаться актуальными и первоочередными. Факт очевидного заноса холеры в Гаити подчеркивает, что прогнозирование вспышек инфекционных болезней диктует необходимость оценки факторов риска не только на местном, но и на глобальном уровне. Таким образом, затронутые актуальные вопросы холеры в современный период указывают на значимость проблемы на глобальном уровне. Сохраняющаяся тенденция роста заболеваемости, заносы холеры, приводящие к крупным вспышкам и эпидемиям, формирование эндемичных очагов в ряде стран Азии и Африки, наличие предпосылок к развитию эпидемий (природные и социальные условия, военные конфликты, экономическая и политическая нестабильность), распространение измененных вариантов холерных вибрионов эльтор с эпидемическим и пандемическим потенциалом определяют в целом неблагоприятный прогноз по холере на глобальном уровне. Это диктует необходимость осуществления регламентированного объема мероприятий, предусмотренных системой эпидемиологического надзора при холере, обеспечения готовности медицинских учреждений специального назначения, в том числе бактериологических лабораторий, различных по территориальным уровням, предусмотренных для проведения диагностических исследований на холеру и индикации возбудителя.

---