Письмо Роспотребнадзора от 12.09.2009 № 01/13439-9-23

«О направлении рекомендаций СДС по профилактике гриппа (H1N1)2009 в детских образовательных учреждениях»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ПИСЬМО от 12 сентября 2009 г. № 01/13439-9-23

О НАПРАВЛЕНИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ СДС ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ГРИППА (H1N1)2009 В ДЕТСКИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет для сведения и использования в работе руководство, подготовленное СДС (США) в помощь детским дошкольным образовательным учреждениям в организации работы по профилактике гриппа.

Руководитель Г. Г. Онищенко

Неофициальный перевод материала CDC, опубликованного на сайте 4 сентября 2009 г.: http://www.cdc.gov/h1n1flu/childcare/guidance.htm

РУКОВОДСТВО CDC В ПОМОЩЬ УЧРЕЖДЕНИЯМ ПО РАБОТЕ С ДЕТЬМИ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА И ПО УХОДУ ЗА ДЕТЬМИ В ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ГРИППА В ТЕЧЕНИЕ ПРЕДСТОЯЩЕГО ЭПИДСЕЗОНА

Настоящий документ представляет собой руководство по снижению распространения гриппа среди организованных детей младшего возраста, а также среди лиц, работающих с детьми младшего возраста в течение эпидсезона по гриппу 2009 — 2010 гг. Указанное руководство расширяет информацию более ранних документов путем предоставления набора средств, из которого чиновники системы здравоохранения, представители программы «Хед Старт» <1> и другие лица, осуществляющие работу с детьми младшего возраста и уход за детьми, могут выбирать, исходя из сложившейся на их территории ситуации.

---

<1> Head Start (образовательная и медицинская программа помощи детям из семей с низкими доходами, умственно отсталым и инвалидам, финансируемой Администрацией по делам детей, молодежи и семей Министерства образования США — пер.).

Данное руководство рекомендует действия, которые необходимо принимать в период эпидсезона по гриппу 2009 — 2010 гг., а также предлагает для обсуждения меры на случай, если CDC установит, что грипп принимает более тяжелые формы; руководство также содержит контрольный перечень вопросов, которые следует учесть при принятии решений на местном уровне. Исходя из тяжести клиники заболеваний, связанных с гриппом H1N1/09, имевшей место до сих пор, настоящее руководство рекомендует детям и сотрудникам по уходу за детьми младшего возраста с гриппоподобным заболеванием оставаться дома до истечения 24 часов после исчезновения высокой температуры, которое произошло без применения медикаментов. В целях настоящего документа термин «программы по уходу за детьми младшего возраста» относится к программам по уходу за детьми, реализуемым на базе центров и в домашних условиях, программе «Хед Старт», а также к другим программам по работе с детьми младшего возраста, осуществляющим уход за детьми в условиях групп. Данное руководство относится ко всем программам по работе с детьми младшего возраста, даже если они предоставляют услуги для детей более старшего возраста. Дети в возрасте до 5 лет подвержены повышенному риску осложнений от гриппа; еще большему риску подвержены дети в возрасте до 2 лет. Важно знать то, что дети в возрасте до 6 месяцев являются особенно уязвимой группой, т.к. они слишком малы для вакцинации против сезонного гриппа или гриппа H1N1/09; в результате, лица, отвечающие за уход за такими детьми, составляют высокоприоритетную группу для прохождения ранней вакцинации. Вакцинация против гриппа — это главное средство предупреждения гриппа. Учреждения по работе с детьми младшего возраста представляют собой уникальную в определенном смысле трудность в плане организации и осуществления эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий в связи с их высоко уязвимым контингентом, близкими межличностными контактами, обменом игрушками и другими объектами, а также ограниченной способностью детей младшего возраста понимать или выполнять надлежащим образом правила этикета во время кашля и соблюдать гигиену рук. Таким образом, родители, лица по работе с детьми младшего возраста и чиновники системы здравоохранения должны быть осведомлены о том, что даже при самом благоприятном стечении обстоятельств нельзя полностью предотвратить передачу инфекционных болезней, таких как грипп, в учреждениях по работе с детьми младшего возраста. Никакие меры не могут предотвратить появление потенциально зараженного человека в таких местах [пребывания детей]. Цель настоящего документа — предоставить обновленное руководство по снижению распространения гриппа в учреждениях по работе с детьми младшего возраста. Мы даем рекомендации, предполагая такую же тяжесть заболевания, которая наблюдалась в течение весны и лета 2009 года вплоть до сезона гриппа 2009 — 2010, равно как и рекомендации, которые могут быть дополнительно использованы в случае ухудшения ситуации. Тем не менее, грипп непредсказуем, и CDC будет предоставлять периодические обновления информации с оценкой данной ситуации и может, при необходимости, рекомендовать принятие дополнительных мер. Также поскольку ситуация в разных сообществах может отличаться, учреждениям по работе с детьми младшего возраста также необходимо обращаться к работникам системы здравоохранения на уровне штата и на местном уровне для получения информации и руководящих указаний применительно к местной ситуации. Рекомендации относительно программ по уходу за детьми младшего возраста в течение сезона гриппа 2009 — 2010 Учреждения по работе с детьми младшего возраста должны проверять и пересматривать, при необходимости, свои действующие планы и процедуры действий в кризисных ситуациях и на случай пандемии; разрабатывать планы действий на случай непредвиденных обстоятельств для подстраховки ключевых должностей при отсутствии сотрудников на работе; обновлять контактную информацию в отношении семей [детей] и сотрудников; знакомить со своими планами действий семьи, сотрудников и местное население. Центры по работе с детьми младшего возраста должны рассматривать и пересматривать, при необходимости, политику предоставления отпусков по болезни, чтобы не создавать сотрудникам препятствий по пребыванию дома в случае болезни или при уходе за больным членом семьи. Не следует требовать предъявления врачебной справки с детей или сотрудников, подтверждающей факт их болезни или разрешающей их возвращение в учреждения по работе с детьми младшего возраста. Учреждениям по работе с детьми младшего возраста следует часто напоминать детям, их семьям и сотрудникам о важности пребывания дома в случае болезни; о лечении на ранней стадии людей, подверженных повышенному риску осложнений от гриппа; о гигиене рук; о правилах этикета во время кашля. Обучающие материалы (например, плакаты) для улучшения восприятия рекомендаций должны располагаться на видных местах в помещениях, где ведется уход за детьми младшего возраста. Следующие рекомендации разделены на две группы: 1) рекомендации для выполнения в настоящее время в ходе сезона гриппа 2009 — 2010 года, предполагая такую же тяжесть заболевания гриппом, которая наблюдалась в течение весны и лета 2009 года, а также 2) рекомендации, выполнение которых может быть дополнительно рассмотрено при возрастании тяжести заболевания гриппом. Рекомендованные меры для применения в настоящее время при тяжести заболевания гриппом, схожей с той, которая наблюдалась в течение весны/лета 2009 года

• Пройдите вакцинацию против гриппа: Лучший способ защититься от гриппа — сезонного или H1N1/09 — пройти вакцинацию. Пять главных целевых групп вакцинации против гриппа H1N1-2009 включают в себя беременных женщин; людей, которые проживают или осуществляют уход за детьми младше 6 месяцев; медицинских сотрудников и работников служб неотложной медицинской помощи; людей в возрасте от 6 месяцев до 24 лет; а также людей в возрасте от 25 до 64 лет, у которых имеются хронические заболевания, подвергающие их повышенному риску осложнений от гриппа. Все дети и сотрудники учреждений по уходу за детьми младшего возраста будут включены в данные группы и должны быть среди первых, кто будет провакцинирован против гриппа H1N1/09.
• Оставайтесь дома в случае болезни: Детям и осуществляющим уход за ними лицам с гриппоподобным заболеванием необходимо оставаться дома и не контактировать с окружающими до истечения 24 часов после исчезновения высокой температуры (100 °F [37,8 °C] или выше, если замер температуры осуществляется в ротовой полости), или признаков высокой температуры, которое наступило без применения жаропонижающих средств. Симптомы гриппа H1N1/09 могут включать в себя высокую температуру, боль в горле, насморк или заложенность носа, боли в теле, головную боль, ознобы, утомление, а также иногда — диарею и рвоту. По мере возможности, больные должны оставаться дома и избегать контактов с окружающими, пока не пройдут 24 часа с момента исчезновения высокой температуры, кроме случаев, когда им необходимо обратиться за медицинской помощью. Эпидемиологические данные, собранные в течение весны 2009 года, показали, что у большинства людей с гриппом H1N1/09, которые не были госпитализированы, имела место высокая температура, державшаяся от 2 до 4 дней; в большинстве случаев это приводило к их изоляции на 3 — 5 дней. CDC рекомендует данный период изоляции независимо от того, принимались ли медикаменты или нет. Представители программ по работе с детьми младшего возраста, родители или чиновники системы здравоохранения на уровне штатов и на местном уровне могут принять решение о введении более длительного периода изоляции. Необходимо учитывать как озабоченность и предпочтения родителей или представителей местного сообщества (необходимо проконсультироваться с местными департаментами здравоохранения) при проведении оценки того, следует ли применить более жесткую политику в отношении изоляции.
• Проводите ежедневные проверки состояния здоровья: Специалисты по работе с детьми младшего возраста, проводящие ежедневные проверки состояния здоровья, должны обследовать всех детей и сотрудников и беседовать с каждым родителем или опекуном, а также с каждым ребенком. Они должны следить за изменениями в поведении ребенка, за сообщением о болезни или недавними посещениями медицинского учреждения, а также любыми признаками или симптомами болезни. В течение дня сотрудники также должны выявлять детей и других работников, которые могут быть больны. Необходимо провести последующий скрининг больных детей и сотрудников путем измерения температуры и опроса на предмет симптомов.
• Изолируйте больных детей и персонал: Дети и сотрудники с симптомами гриппоподобного заболевания, пребывая [на территории] программы по уходу за детьми младшего возраста, должны быть незамедлительно изолированы от окружающих до тех пор, пока их не направят домой. Хотя для некоторых центров, организованных в домашних условиях, эта мера может представлять собой определенную трудность, им следует обеспечить место, где ребенок может чувствовать себя комфортно и все время быть под наблюдением. Сотрудники, у которых появляются симптомы болезни во время работы, должны — если это возможно и если для них переносимо — носить хирургическую маску, находясь рядом с окружающими. Специалистам по работе с детьми младшего возраста, которые осуществляют уход за лицами с известным, вероятным или подозреваемым случаем заболевания гриппом или гриппоподобным заболеванием, необходимо применять соответствующие средства индивидуальной защиты.
• Настаивайте на выполнении как здоровыми людьми, так и людьми с симптомами гриппа правил гигиены рук и этикета во время кашля: Как можно чаще мойте руки водой с мылом; не прикасайтесь руками к носу, рту, глазам; прикрывайте нос и рот одноразовым носовым платком при кашле или чихании (или прикрывайте рот/нос рукавом рубашки или локтем при отсутствии салфетки). В отношении детей с появляющимися навыками самообслуживания родители и осуществляющие уход лица должны следить за соблюдением этими детьми правил этикета во время кашля и гигиены рук, а также напоминать детям о том, что не следует давать окружающим чашки или столовые принадлежности.
• Проводите обычную уборку помещений: Помещения и предметы с видимыми загрязнениями необходимо немедленно очищать, а также необходимо регулярно осуществлять уборку всех помещений — с особым вниманием к предметам, к которым чаще всего прикасаются руками, ртом, а также на которых чаще всего остаются биологические жидкости малолетних детей (например, игрушки и игровые зоны). CDC не считает нужным проведение дополнительной дезинфекции окружающих поверхностей, кроме обычной уборки.
• Настоятельно рекомендуйте лечение на раннем этапе детей и сотрудников, подверженных высокому риску осложнений от гриппа: Необходимо настоятельно рекомендовать родителям и сотрудникам проконсультироваться со своим лечащим врачом для определения того, подвержены ли они или члены их семей риску осложнений от гриппа. Сотрудники, подверженные риску осложнений от гриппа, а также родители детей в возрасте до 5 лет, заболевших гриппоподобным заболеванием, должны как можно скорее связаться со своим лечащим врачом с тем, чтобы выяснить, требуется ли им лечение противовирусными препаратами. Лечение на раннем этапе (в течение 48 часов с момента начала болезни) при помощи противовирусных препаратов может снизить риск возникновения тяжелого заболевания, вызываемого гриппом.
• Рассмотрите возможность выборочного закрытия программ по работе с детьми младшего возраста: При высоком уровне передачи гриппа некоторыми сообществами или программами по работе с детьми младшего возраста может быть рассмотрена возможность временных закрытий [данных заведений] в целях снижения распространения гриппа среди детей в возрасте до 5 лет. Решение о выборочном закрытии должно приниматься на местном уровне совместно с работниками органов здравоохранения, и при таком решении необходимо одновременно учитывать риск пребывания детей в рамках программ по работе с детьми младшего возраста и риск возникновения социальных и экономических нарушений в жизни общества в результате закрытия данных программ. Рекомендованные дополнительные меры при возросшей тяжести течения заболеваний гриппом в сравнении с периодом весны/лета 2009 года CDC может рекомендовать принятие дополнительных мер с целью снижения распространения гриппа, если показатели на глобальном, национальном или региональном уровнях показывают, что грипп вызывает более тяжелое заболевание. Кроме того, должностные лица органов здравоохранения на уровне штата и на местном уровне могут принять решение о реализации дополнительных мер. Хотя следующие меры научно не испытывались в рамках центров по работе с детьми младшего возраста, они основаны на базовых принципах инфекционного контроля. Выполнение данных мер, вероятно, будет более сложным и окажет более существенные отрицательные эффекты по сравнению с ранее описанными мерами. Данные меры необходимо принимать во внимание при возросшей тяжести гриппа и в дополнение к вышеописанным мерам. Разрешайте сотрудникам, подверженным высокому риску осложнений, оставаться дома: При возрастании тяжести гриппа лицам, подверженным высокому риску осложнений, рекомендуется оставаться дома и не ходить на работу или в школу на время значительной циркуляции гриппа в рамках сообщества, к которому они принадлежат. Такие люди должны принимать это решение после консультации со своим врачом. Центры по работе с детьми младшего возраста должны пересмотреть свою политику предоставления отгулов (отпусков) с тем, чтобы не создавать сотрудникам препятствий по пребыванию дома в случае необходимости. Увеличивайте социальное дистанцирование между детьми: Изучите инновационные способы увеличения дистанции между людьми или способы разделения детей на небольшие группы, например, группы по 6 детей и меньше (не допуская смешивания детей между группами). Это непростая и трудно выполнимая мера для многих центров по работе с детьми младшего возраста, и ее применение потребует значительной гибкости. Настоятельно рекомендуйте детям, у которых дома больные члены семьи, оставаться дома: При возрастании тяжести гриппа дети, живущие вместе с людьми, больными гриппоподобным заболеванием, должны оставаться дома в течение 5 дней со дня заболевания первого члена семьи. Увеличивайте время пребывания больных людей дома: При возрастании тяжести гриппа люди с гриппоподобным заболеванием должны оставаться дома, как минимум, 7 дней после возникновения симптомов, даже если симптомов у них больше нет. Если люди продолжают болеть по прошествии 7 дней, то им необходимо оставаться дома, как минимум, в течение 24 часов после исчезновения симптомов. Закрытие учреждений по работе с детьми младшего возраста: Сотрудники детских учреждений по работе с детьми младшего возраста и работники органов здравоохранения должны тесно взаимодействовать для балансировки рисков, связанных с гриппом в их сообществе, с нарушениями, которые может вызвать закрытие программ по работе с детьми младшего возраста, а также они должны четко объявить причину закрытия программы по уходу за детьми младшего возраста.
• Ответные закрытия могут потребоваться, когда программы по работе с детьми младшего возраста не могут поддерживать нормальное функционирование, например, при большом числе неявок сотрудников.
• CDC может рекомендовать упреждающие закрытия (до того как в сообществе появится тяжелая форма болезни) для снижения распространения гриппа.
• Продолжительность периода, на который учреждения по работе с детьми младшего возраста должны быть закрыты, будет различной в зависимости от причин закрытия, равно как и от тяжести и степени заболевания. Учреждения по работе с детьми младшего возраста, которые приняли решение о приостановке своей работы, должны закрыться на период от 5 до 7 календарных дней. Перед истечением данного периода местные власти должны повторно провести оценку эпидемиологических данных заболевания, а также преимуществ и последствий продолжения пребывания детей дома.
• Вакцина против гриппа H1N1/09 должна поступить в наличие осенью 2009 года. Для выработки защитного иммунитета, очевидно, понадобятся 2 дозы вакцины с разницей во времени введения, как минимум, в 3 недели. На развитие иммунного ответа после второй дозы потребуется 2 недели (т.е., как минимум, пройдут 5 недель после первой вакцинации для образования полной защиты). Если передача в бытовых условиях происходит до выработки предполагаемого вакцинно-индуцированного иммунитета, в сообществах, чья деятельность направлена на значительное снижение передачи гриппа среди детей в центрах по работе с детьми младшего возраста, рекомендуется рассмотреть возможность временного закрытия программ по работе с детьми младшего возраста. Ясельные группы могут быть закрыты на более длительный срок, т.к. дети младше 6 месяцев не могут пройти вакцинацию против гриппа.
• CDC не считает необходимым проведение дополнительной дезинфекции поверхности, кроме обычной уборки, в период, когда программа по работе с детьми младшего возраста закрыта.
• Необходимо настоятельно рекомендовать родителям разрабатывать альтернативные планы по уходу за детьми на случай закрытия программы по уходу за детьми младшего возраста или школы (например, уход за одним человеком или маленькой группой детей, осуществляемый родственниками или соседями; или внесение изменений в графики или места работы).
• Местные власти должны составить план действий на случай возможных вторичных последствий закрытия программ по уходу за детьми младшего возраста. Закрытие программ по уходу за детьми младшего возраста может оказать воздействие на: критически важную инфраструктуру; обеспеченность работой и доход родителей; доход и устойчивую работу программ по работе с детьми младшего возраста; качество программы; питание детей; а также безопасность ребенка. Определите применяемые в рамках того или иного сообщества подходы для защиты детей и сотрудников программ по работе с детьми младшего возраста. CDC рекомендует сочетание разных мер, применяемых одновременно и на ранних этапах. Местным властям и штатам необходимо выбирать меры: а) исходя из тенденций в тяжести заболевания, характеристик вируса, осуществимости и приемлемости мер, а также б) посредством совместного принятия решений с привлечением учреждений общественного здравоохранения, организаций по работе с детьми младшего возраста и образовательных заведений, а также представителей программ по работе с детьми младшего возраста, семей и более широкого круга представителей общества. CDC и его партнеры будут постоянно следить за изменениями в тяжести гриппоподобного заболевания и предоставлять эту новую информацию органам на уровне штата и на местном уровне. Штаты и местные сообщества могут рассчитывать на то, что будут иметь место большие различия в картине заболеваний в зависимости от сообщества, в котором они происходят. Каждое местное сообщество должно достичь баланса в многообразии целей с тем, чтобы определить наилучшую стратегию своих действий в деле содействия снижению распространения гриппа. Органы власти на уровне штатов и местные органы, принимающие решения, должны определить и озвучить свои цели, которые могут представлять собой одну или несколько из нижеследующих целей: (a) защита всей системы здравоохранения путем снижения передачи инфекции среди населения; (b) снижение передачи инфекции среди в учреждениях по работе с детьми младшего возраста и (c) защита людей, подверженных высокому риску. Некоторые планы действий могут иметь негативные последствия наряду с возможной пользой от них. Следующие вопросы могут помочь начать обсуждение и привести к принятию решений на уровне штатов и на местном уровне. Лица, ответственные за принятие решений, и другие заинтересованные стороны Все ли ключевые лица, ответственные за принятие решений, и другие заинтересованные стороны задействованы?
• Чиновники органов здравоохранения на уровне штатов и/или на местном уровне
• Чиновники системы образования на уровне штатов и/или на местном уровне
• Чиновники системы министерства внутренней безопасности на уровне штатов и/или на местном уровне
• Агентства, лицензирующие деятельность учреждений по работе с детьми младшего возраста на уровне штатов и/или на местном уровне, Администраторы служб социальной защиты детей на уровне штатов и/или на местном уровне, Директора по сотрудничеству в рамках программы «Хед Старт»
• Чиновники органов власти (например, губернаторы, мэры) на уровне штатов и/или на местном уровне
• Представители семей
• Представители местных деловых кругов, религиозных организаций и общественных организаций
• Специалисты программ по работе с детьми младшего возраста, владельцы и операторы программ по уходу за детьми младшего возраста на базе центров и программ, реализуемых в домашних условиях, персонал программ по работе с детьми младшего возраста
• Медицинские работники, включая медицинских специалистов в области умственного здоровья и поведенческих наук, а также больницы
• Местные ресурсы и справочные службы Сбор и распространение информации Могут ли чиновники местной системы здравоохранения или системы здравоохранения штата определять и сообщать информацию по следующим вопросам другим сторонам, принимающим решения?
• Амбулаторные посещения по причине гриппоподобного заболевания
• Госпитализация по причине гриппоподобного заболевания
• Тенденции по количеству госпитализаций или смертельных случаев
• Процент госпитализированных пациентов, которым необходимо лечение в палатах интенсивной терапии
• Смертельные исходы по причине гриппа
• Непропорционально поражаемые группы
• Способность местных медицинских учреждений и отделов по чрезвычайным ситуациям удовлетворить возросшую потребность [в медицинских услугах]
• Доступность больничных коек, палат интенсивной терапии и дыхательных аппаратов для пациентов с гриппом
• Наличие больничного персонала
• Доступность противовирусных препаратов Могут ли программы по работе с детьми младшего возраста определять и сообщать информацию по следующим вопросам органам, принимающим решения на уровне штата или на местном уровне?
• Процент неявок детей и сотрудников
• Число детей с гриппоподобным заболеванием, отправленных домой из центров по работе с детьми младшего возраста Осуществимость Есть ли у вас ресурсы, чтобы осуществить рассматриваемые меры?
• Финансирование
• Персонал
• Оборудование
• Помещения
• Время
• Требования, касающиеся юридических полномочий или тех или иных мер Приемлемость Определили ли вы, как справляться со следующими вызовами, угрожающими выполнению данных мер?
• Обеспокоенность общества в отношении гриппа
• Нехватка общественной поддержки мер по вмешательству
• Люди, которые не ощущают мотивации к защите самих себя
• Побочные эффекты от реализации предлагаемых мер (например, закрытие программ по уходу за детьми младшего возраста может отразиться на питании детей, гарантии сохранения рабочих мест и финансировании).

---