Письмо Роспотребнадзора от 31.10.2005 № 0100/9269-05-25

«О мерах по устранению недостатков в организации лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией»

Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека во исполнение поручения Председателя Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 года в целях реализации задач, поставленных 5 сентября 2005 г. Президентом Российской Федерации на встрече с членами Правительства Российской Федерации и членами президиума Государственного Совета Российской Федерации, проводится подготовка «Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения».

В рамках проекта предусмотрена организация программ по профилактике ВИЧ-инфекции среди молодежи, уязвимых групп населения и людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, обеспечение диагностическими препаратами для выявления ВИЧ-инфицированных и мониторинга эффективности их лечения. Одной из важных целей проекта является повышение доступности медицинской помощи для пациентов с ВИЧ-инфекцией. На эти цели запланировано выделить 3,1 млрд. рублей, которые будут направлены в субъекты Российской Федерации в виде большого объема товаров и услуг.

Сложившиеся за последние несколько лет подходы к работе по организации лечения больных ВИЧ/СПИД, стереотипы в ее организации и проведении вызывают тревогу о возможности своевременно, эффективно и в полном объеме обеспечить решение поставленных задач.

Существовавшая практика работы в условиях недофинансирования мероприятий по профилактике и лечению больных ВИЧ/СПИДом давала возможность руководителям учреждений здравоохранения, ссылаясь на трудности работы с уязвимыми группами населения и отсутствие в бюджетах средств для лечения больных ВИЧ/СПИД, считать нормальным явлением, когда выявленные ВИЧ-инфицированные не обращались за медицинской помощью.

В 2004 г. охват диспансерным наблюдением пациентов с ВИЧ-инфекцией составлял по стране около 62% от числа всех выявленных пациентов с ВИЧ-инфекцией. Антиретровирусную терапию получали не более 38% всех нуждавшихся, из которых почти 20% получали неполную терапию одним или двумя препаратами. В Краснодарском крае, Волгоградской области и Республике Кабардино-Балкарии лечение получали менее трети нуждающихся пациентов. В Чеченской Республике и Республике Северная Осетия — Алания нуждающиеся в лечении больные ВИЧ-инфекцией специфических антиретровирусных препаратов не получали.

Наиболее неудовлетворительная ситуация с охватом диспансерным наблюдением сложилась по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД в Костромской, Ленинградской, Ивановской областях и Усть-Ордынском АО.

Вместе с тем в Алтайском крае, Брянской, Саратовской, Тюменской, Кировской, Мурманской и Тверской областях на диспансерном наблюдении находятся более 80% ВИЧ-инфицированных.

В последние годы, как результат снижения охвата диспансерным наблюдением ВИЧ-инфицированных, отмечается рост числа пациентов, в стадии ВИЧ-инфекции, требующей немедленного назначения антиретровирусной терапии. Наиболее, часто больные в стадии вторичных проявлений и в терминальной стадии выявлялись в Республике Дагестан, Ростовской области, Краснодарском крае и Республике Ингушетия. Улучшение организации диспансерного наблюдения необходимо проводить в Московской, Ленинградской, Иркутской, Кемеровской и Новосибирской областях.

Чрезвычайно остро стоит проблема получения медицинской помощи ВИЧ-инфицированными наркопотребителями. В первую очередь это касается формирования и закрепления приверженности их к лечению. Несмотря на значительно возросшее количество наркологических стационаров и реабилитационных центров, ВИЧ-инфицированных наркопотребителей принимают в эти учреждения крайне неохотно. Не обеспечена преемственность в работе амбулаторной и стационарной наркологической службы, как в плане активного выявления ВИЧ-инфицированных наркопотребителей и вовлечения их в наркологическое лечение, так и в плане их последующего сопровождения.

Неудовлетворительно, несмотря на проводимую организационную и научно-методическую работу, обстоят дела с профилактикой вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден у 421 ребенка с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции. Особо тяжелое положение сложилось в Чеченской Республике, где ни одна ВИЧ-инфицированная женщина не получила профилактического лечения во время беременности и родов. Несмотря на снижение в 2004 г. коэффициента передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку до 6,2%, этот показатель остается недопустимо высоким.

В особо тяжелом положении находятся ВИЧ-инфицированные беременные женщины, заразившиеся из-за злоупотребления инъекционными наркотиками и/или вовлеченные в сферу оказания платных сексуальных услуг. Позднее выявление беременности и проблемы оказания специализированной помощи для наркозависимых беременных способствуют высокому уровню отказа от детей в этой социальной группе.

Еще одним показателем неблагополучия в организации медико-социальной работы с ВИЧ-инфицированными женщинами и семьями является регистрация случаев выявления ВИЧ-инфекции у детей, заразившихся при грудном вскармливании (7 случаев инфицирования детей в 2001 — 2003 гг. в Приволжском Федеральном округе.) Это происходит, как из-за нежелания матерей заботиться о здоровье ребенка, так и из-за отсутствия у них средств на приобретение детского питания для искусственного вскармливания, а также в результате плохо организованного послеродового патронажа таких семей, не позволившего вовремя выявить проблемы, оказать помощь в их решении и уберечь ребенка от заражения.

Существующие проблемы связаны с поведенческими особенностями пациентов с ВИЧ-инфекцией, требующими увеличения социальной составляющей в организации профилактической и лечебной работы, решения методических вопросов.

До настоящего времени не решен вопрос с организацией центров по профилактике и борьбе со СПИДом в качестве самостоятельной структуры в Ленинградской, Тамбовской областях, Республике Коми, Ненецком автономном округе. В крайне неудовлетворительном состоянии находится материально-техническая база Тывинского и Усть-Ордынского региональных центров по профилактике и борьбе со СПИД.

Не выделены койки для лечения больных ВИЧ-инфекцией с другой патологией в областных многопрофильных учреждениях. Помощь пациентам с ВИЧ-инфекцией оказывается в ЦРБ по месту жительства. В результате возникают проблемы в получении высококвалифицированной специализированной помощи, особенно в случае лечения больных сочетанной патологией и при хирургических вмешательствах (Московская и Лениградская области, Ставропольский край, Республики Алтай, Карачаево-Черкесия, Тыва).

В ряде существующих центров не созданы нормальные условия для проведения консультационной работы врача с пациентом. В одном кабинете проводят прием от 2-х до 4-х врачей одновременно (Воронежская, Пермская, Ивановская области), вследствие чего возникает вопрос о сохранении конфиденциальности.

Лабораторная база для осуществления клинико-лабораторного мониторинга ВИЧ-инфицированных больных развита недостаточно. Определение иммунного статуса методом проточной цитометрии осуществляется только в 32 субъектах Российской Федерации. В ряде субъектов Российской Федерации используются менее стандартизованные методы (непрямая иммунофлюоресценция, метод магнитной сепарации клеток, метод розеткообразования). В таких территориях как Ивановская область, Республики Дагестан, Карачаево-Черкесия, Адыгея, Кабардино-Балкария мониторинг иммунного статуса ВИЧ-инфицированных пациентов практически не проводится.

Лабораторное оборудование, поставленное в субъекты Российской Федерации в рамках подпрограммы «Неотложные меры по предупреждению распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека», зачастую используется неэффективно из-за отсутствия диагностических тест-систем для определения количества клеток СД4 и вирусной нагрузки. Их закупки в рамках региональных программ производятся в крайне ограниченных объемах.

До настоящего времени не завершена компьютеризация центров СПИДа, не везде созданы компьютерные базы данных пациентов, находящихся на диспансерном учете, что особенно важно при резком увеличении количества пациентов, объема оказываемых услуг и необходимости четкого контроля расхода диагностических препаратов и лекарств, поступающих из разных источников. Примером эффективной работы по компьютеризации медицинских учреждений и созданию единого центра, куда направляется информация, позволяющая отслеживать историю болезни каждого пациента с ВИЧ-инфекцией, является Тюменская область.

Еще одной важной проблемой для больных в крупных территориях является территориальная удаленность аптек, в которых пациент может получить антиретровирусные препараты. В Ростовской и Волгоградской областях, несмотря на большую территориальную протяженность и значительное количество больных, для выдачи антиретровирусных препаратов имеется лишь по одному пункту отпуска, тогда как в Краснодарском крае таких аптек 119.

К общим недостаткам в организации лечебного процесса также следует отнести:

• несоблюдение сроков и объемов обследований, предусмотренных рекомендациями, и стандартов оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией;
• недостаточную взаимосвязь между врачом, наблюдающим пациента в центре СПИДа, и врачом по месту жительства;
• прерывание терапии из-за отсутствия антиретровирусных препаратов;
• назначение схем терапии не являющихся оптимальными с точки зрения фармэкономики и удобства приема пациентов, использование наиболее дорогостоящих препаратов при наличии не менее эффективных, но гораздо более дешевых, в том числе и для терапии первого ряда (Мурманская, Московская области). Это приводит к необоснованной затрате средств, уменьшению числа пациентов, получающих лечение, и снижению приверженности к терапии;
• повторное проведение иммунного блота пациентам, направленным в центр СПИДа с уже имеющимся положительным результатом иммунного блота, что является неоправданной тратой средств;
• отсутствие документального подтверждения того, что с пациентом проводится работа по выяснению приверженности пациента (в том числе среди беременных женщин) к терапии и повышению этой приверженности.

Считаю целесообразным обратить Ваше внимание на необходимость срочного принятия мер по улучшению лечебно-диагностической помощи ВИЧ-инфицированным больным и проведению профилактики ВИЧ/СПИД.

До конца текущего года необходимо:

• обеспечить увеличение доли ВИЧ-инфицированных, находящихся на диспансерном наблюдении и своевременную диагностику стадий ВИЧ-инфекции. При необходимости привлекать для проведения диспансерного наблюдения специалистов из общей сети лечебно-профилактических учреждений по месту жительства пациентов, для чего активизировать работу по подготовке врачей КИЗов, участковых терапевтов, врачей инфекционных отделений стационаров к ведению ВИЧ-инфицированных больных;
• создать возможности для оказания дезинтоксикационной помощи ВИЧ-инфицированным, являющимися потребителями наркотиков на базе центров СПИД и тех ЛПУ, где будет проводиться антиретровирусное лечение;
• принять меры по эффективному использованию диагностического оборудования, поставленного в рамках программы «Анти-ВИЧ/СПИД» в 2002 — 2005 гг.: выделить соответствующие площади и подготовить кадры для работы с диагностическим оборудованием, которое будет поставлено в субъекты Российской Федерации за счет федерального бюджета и проектов, реализуемых на средства Глобального фонда и Всемирного Банка (более 200 единиц в 2006 — 2007 гг.). Расширить номенклатуру лабораторных исследований, включая обязательное определение вирусной нагрузки и иммунного статуса у ВИЧ-инфицированных;
• учитывая возрастающее число пациентов с клинической манифестацией ВИЧ-инфекции, создать систему адекватного лекарственного снабжения. С целью предотвращения перерывов в лечении больных, уже начавших специфическую терапию, необходимо распределять препараты индивидуально для каждого больного — на длительный период с учетом возможных перебоев в поставках лекарственных средств;
• организовать обучение врачей клинического профиля центров СПИДа и специалистов общей лечебной сети навыкам консультирования ВИЧ-инфицированных пациентов с целью оценки их уровня готовности к приему антиретровирусных препаратов и повышения приверженности лечению. Провести работу по обеспечению в территориальных центрах по профилактике и борьбе со СПИДом адекватных условий для проведения индивидуального консультирования пациентов;
• организовать и поддерживать работу групп взаимопомощи и поддержки ВИЧ-инфицированных пациентов в области формирования приверженности к лечению;
• предусмотреть в регионах мероприятия по созданию, развитию и поддержанию системы психосоциального консультирования беременных женщин по вопросам ВИЧ-инфекции, а ВИЧ-позитивных женщин — по вопросам планирования желанной беременности.

---