Письмо Роспотребнадзора от 30.03.2005 № 0100/2299-05-32

«О реализации Национальной программы ликвидации кори в Российской Федерации»

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ПИСЬМО от 30 марта 2005 г. № 0100/2299-05-32

О РЕАЛИЗАЦИИ НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ЛИКВИДАЦИИ КОРИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека сообщает, что в 2004 году согласно плану мероприятий по реализации Национальной программы ликвидации кори в Российской Федерации завершился первый этап работы, целью которой было достижение повсеместной стабилизации показателей заболеваемости корью на спорадическом уровне на всех территориях России.

Следует отметить, что в 2004 году в Российской Федерации наметилась тенденция к снижению заболеваемости корью: зарегистрировано 2559 случаев кори, что на 735 случаев меньше, чем в 2003 году. Интенсивный показатель заболеваемости корью снизился на 25% и составил 1,69 на 100 тыс. населения (в 2003 году — 2,3 на 100 тыс.).

В 2004 году 46 территорий оставались свободными от кори (по сравнению с 2003 годом число таких территорий увеличилось на 13), а на 23 территориях интенсивный показатель не превышал 1,0, на 9 территориях — от 1,0 до 3,0 на 100 тыс. населения.

Заболеваемость корью в анализируемом году в основном определялась случаями кори, зарегистрированными на территориях Южного, Дальневосточного, Центрального и Сибирского федеральных округов.

Наиболее неблагополучным по заболеваемости корью продолжает оставаться Южный федеральный округ (ЮФО). Несмотря на то что показатель заболеваемости корью в ЮФО снизился по сравнению с 2003 годом в 1,7 раза, он по-прежнему остается самым высоким (6,69 на 100 тыс.), превышая средний по России в 3,7 раза. Максимальное число заболевших в ЮФО приходится на Республику Дагестан (50%) и Чеченскую Республику (15,6%), где наиболее высокие показатели заболеваемости — 32,8 и 35,8 на 100 тыс. населения соответственно. Причем, заболеваемость корью по сравнению с 2003 годом в Республике Дагестан выросла более чем в 2 раза, а в Чеченской Республике — снизилась в 6,4 раза.

Высокая заболеваемость корью зарегистрирована также в Республике Северная Осетия — Алания (16,83), в Кабардино-Балкарской Республике (13,44) и Ставропольском крае (6,33). На остальных территориях ЮФО заболеваемость корью имела спорадический характер. В Республике Адыгея корь не регистрировалась.

Заболеваемость корью в Дальневосточном федеральном округе в 2004 году выросла с 0,61 до 4,12 и была определена вспышечной заболеваемостью в учебных заведениях г. Благовещенска (Амурская область), где зарегистрировано 266 случаев кори, 54% которых лабораторно не подтверждены. После полного отсутствия заболеваний корью в 2003 году в минувшем году было зарегистрировано 19 случаев кори (3,27 на 100 тыс.) в Сахалинской области.

Случаи заболевания корью на большинстве территорий Центрального федерального округа (ЦФО) не регистрировались, либо заболеваемость носила спорадический характер. Как и в прошлые годы, основное число заболевших приходится на г. Москву (303 случая — показатель 3,54 на 100 тыс.). В целом по ЦФО показатель заболеваемости корью составил 1,12 на 100 тыс. населения.

Показатель заболеваемости корью по Сибирскому федеральному округу (СФО) в целом не превышает единицы и составляет 0,92 на 100 тысяч населения, однако по сравнению с 2003 годом он вырос на 29,6%. 70% заболеваний корью зарегистрированы на территории Красноярского края, где сохраняется выраженная цикличность заболеваемости и отсутствует тенденция к снижению показателей заболеваемости.

В 2004 году активизировалась работа Национального центра по надзору за корью с ведомственными службами (Минобороны, МВД, ФСБ, Минюстом, Федеральным медико-биологическим агентством) по выявлению и в ряде случаев серологическому подтверждению кори. В 2004 году по ведомственным службам зарегистрировано 113 случаев кори, только часть из которых подтверждена лабораторно.

Анализ сезонного распределения случаев кори показал, что, как и в предыдущем году, наибольшее количество заболевших корью (73,5%) регистрировалось в феврале — мае.

Существенно в 2004 году изменилась возрастная структура заболевших корью: доля подростков и взрослых возросла с 42,2% до 68,9%.

В структуре заболевших взрослых по-прежнему преобладают лица 20 — 29 лет (36%). Интенсивные показатели заболеваемости корью наиболее высокие в возрастной группе 18 — 19 лет (5,55 на 100 тысяч данной возрастной группы).

Динамика интенсивных показателей заболеваемости корью у детей также свидетельствует о заметном снижении их участия в эпидемическом процессе. Так, интенсивный показатель заболеваемости корью детей до 14 лет в среднем снизился с 8,23 в 2003 году до 3,45 на 100 тыс. детей в 2004 году. Снижение показателей произошло во всех возрастных группах. Высоким остается лишь показатель заболеваемости детей в возрасте до года, не привитых против кори, — 14,4 на 100 тыс. детей этого возраста.

Случаи заболевания корью регистрировались как среди непривитых, так и привитых детей.

Анализ заболеваемости непривитых детей, достигших прививочного возраста, показал, что в структуре заболевших непривитых преобладают дети 1 — 2 лет, на долю которых приходится 51,7% заболеваний.

Однократно привитые дети, напротив, чаще болеют в более старших возрастах: 3 — 6 лет — 37,8%, 7 — 14 лет — 37,7%.

Абсолютное большинство детей (95,3%), заболевших после ревакцинации против кори, относится к возрастной группе 7 — 14 лет.

Среди заболевших взрослых превалируют лица с неустановленным коревым анамнезом (59,4%) и не получившие прививки против кори (9,9%). Однако процент двукратно привитых заболевших достаточно высок (22,4%), а среди них 40,6% заболевших приходится на возрастную группу 15 — 17 лет.

В 2004 году в Российской Федерации было зарегистрировано 1822 очага кори, 1600 (87,8%) из которых не имели распространения инфекции.

Очаги с двумя и более случаями кори отмечались в Южном, Центральном, Дальневосточном и Сибирском федеральных округах. Наибольшее число заболевших в очагах с распространением отмечено в Южном (413 чел.) и Дальневосточном (215 чел.) федеральных округах. Самые крупные очаги кори сформировались в с. Благодатное Ростовской области — 32 человека и трех вузах г. Благовещенска: политехникуме — 29 человек, медицинской академии и госуниверситете — по 28 человек.

К распространению инфекции в ряде случаев приводило позднее проведение противоэпидемических мероприятий в очагах, необоснованное сужение границ очагов, отсутствие достаточного количества вакцины для иммунизации контактных лиц. Эпидемиологическое расследование очагов позволило установить, что нередко источниками инфекции являлись лица, приезжающие (или выезжающие) из стран ближнего зарубежья (Казахстана, Грузии, Украины и др.), а также Турции и Сирии.

Картина клинического проявления инфекции у больных корью, как правило, была типичной. У большинства детей (86,0%) и лиц старшего возраста (92,0%) корь протекала в среднетяжелой форме. Легкая форма кори также имела место у 12,0% детей и у 5,2% взрослых. Диагноз кори у больных только в 75% случаев подтверждался данными лабораторного обследования. Остальным диагноз «корь» поставлен по клиническим и эпидемиологическим данным.

Анализируя ситуацию по заболеваемости корью в целом по Российской Федерации в 2004 году, следует отметить, что, несмотря на низкий показатель заболеваемости корью (1,69 на 100 тысяч населения), задача первого этапа (2002 — 2004 гг.) программы ликвидации кори в России к 2010 году в полном объеме не выполнена. Достичь стабилизации показателей заболеваемости корью на спорадическом уровне удалось лишь на 59 из 89 территорий. На 5 территориях регистрировался высокий показатель заболеваемости — более 10,0 на 100 тысяч населения. При этом в эпидпроцесс были вовлечены как не привитые против кори, так и привитые, в т.ч. ревакцинированные. На ряде территорий продолжает регистрироваться вспышечная заболеваемость. Все это свидетельствует о необходимости усиленного внимания к проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий в борьбе с корью.

Необходимым элементом эпиднадзора за корью является серодиагностика, которая осуществлялась с помощью IgM-ИФА тест-систем фирмы «Dade Behring» (Германия) в вирусологических лабораториях региональных центров.

Для получения корректных лабораторных результатов и правильной их интерпретации большое значение имеет своевременность забора и качество сыворотки крови от больного, в значительной степени зависящее от времени и условий доставки образца в лабораторию.

В 2004 году процент сывороток, доставленных в неудовлетворительном состоянии (гемолиз, очень небольшой объем сыворотки, не позволяющей провести исследование, бактериальный пророст), несколько снизился — с 8,8% до 6,96%. Наибольший процент сывороток, поступивших в лабораторию в неудовлетворительном состоянии, был зарегистрирован в Московском региональном центре (РЦ) — 18,3% (в основном за счет сывороток из Москвы), в Новосибирском РЦ (9,7%), в Ростовском РЦ (6,7%) и в Санкт-Петербургском РЦ (6,2%).

Процент образцов, поступивших в лаборатории региональных центров для исследования позже 72 часов с момента взятия материала, в целом снизился с 23,45% до 19,01%. Однако в РЦ Республики Башкортостан он составил 82%, в Нижегородском РЦ — 48%, в Санкт-Петербургском РЦ — 21,5%.

В нарушение Приказа Минздрава России от 21.03.2003 № 117 «О реализации „Программы ликвидации кори к 2010 году“ в 2004 году 11,7% сывороток отобраны на 1 — 3 день с момента появления у больного сыпи, что не позволяет получить достоверные результаты и требует повторного лабораторного обследования. В то же время Ростовский и Нижегородский РЦ в отчете отмечают, что в 2004 году качество проб, доставляемых с большинства территорий, прикрепленных к этим центрам, существенно улучшилось. Весьма важно, что сыворотки доставляются в транспортировочных контейнерах с соблюдением условий „холодовой цепи“.»

В 2004 году по сравнению с 2003 годом число поступивших для исследования сывороток увеличилось в 1,6 раза, что является свидетельством улучшения качества эпиднадзора. Всего для диагностического подтверждения поступило 4180 сывороток (от 4143 больных), из которых положительными на корь оказались 1964, что составило 46,98%.

Лабораторное подтверждение кори получено у 58,5% больных с первичным диагнозом «корь» (против 79,6% в 2003 году), у 51,8% обследованных больных с диагнозом «корь?» (против 26% в 2003 году), у 3,4% и 4,7% больных с диагнозом «краснуха» и «краснуха?» соответственно. Среди «других инфекций» корь была выявлена в 10,7%, а краснуха в 18,5%.

Результаты лабораторного подтверждения клинических диагнозов еще раз свидетельствуют о важности серологического обследования всех больных корью и с подозрением на эту инфекцию.

Согласно рекомендациям ВОЗ в лаборатории Национального центра было проведено повторное исследование 285 сывороток (как положительных, так и отрицательных), поступивших из разных региональных центров, что составило 6,8% от общего числа обследованных лиц. О результатах ретестирования было сообщено в региональные центры для корректировки диагноза и дополнительного обследования пациентов. В целом по региональным центрам показатель серологического подтверждения составил 98,5%, что подтверждает высокий профессиональный уровень лабораторной сети.

В рамках пилотного проекта на базе двух российских региональных центров — Московского и Санкт-Петербургского проводились лабораторные исследования по серомониторингу с использованием IgG-ИФА тест-систем фирмы «Dade Behring» (Германия) в индикаторных группах населения для выявления истинной защищенности от кори на территориях со спорадическим уровнем заболеваемости.

При проведении серомониторинга в индикаторных группах населения (исследовано 3349 сывороток) обращает на себя внимание большой процент серонегативных лиц практически на всех территориях. Вызывает настороженность высокий (15 — 18,9%) процент детей в возрасте 9 — 10 лет, получивших ревакцинацию против кори 2 — 3 года назад и не имеющих в сыворотке крови противокоревых антител.

Среди подростков (15 — 17 лет) самое большое число серонегативных к вирусу кори лиц было выявлено в Смоленской (26,0%) и Калининградской (24%) областях. Высокий процент серонегативных выявлен также среди взрослых 23 — 25 лет (исключение составляет Тамбовская область, где этот показатель составил в среднем 9,6%).

В то же время на ряде изучаемых территорий (Тамбовская, Смоленская, Калининградская области) от 3 до 8% лиц имеют высокий показатель противокоревых антител, что говорит об их недавнем контакте с вирусом кори, свидетельствует о циркуляции вируса и, возможно, о невыявленных случаях заболеваний корью на некоторых пилотных территориях.

В 2003 — 2004 годах на базе лаборатории кори в Центре по контролю и предотвращению болезней (CDC, Атланта, США) и региональной референс-лаборатории ВОЗ по надзору за корью и краснухой (Люксембург) проводилось изучение молекулярно-генетической характеристики штаммов вируса кори, циркулирующих на территории России. Были проанализированы 97 образцов, полученных от 51 больного с подтвержденной корью.

Как показали результаты генотипирования, в г. Москве до середины 2003 года циркулировал генотип D4, широко распространенный в Кении, Эфиопии, Индии, Пакистане и Иране. При исследовании 8 образцов из Москвы, полученных от больных корью в 2004 году, генотип D4 выявить не удалось.

Большинство исследованных образцов, собранных в 2003 и 2004 годах, принадлежало к генотипу D6. Данный генотип обнаружен в г. г. Москве, Санкт-Петербурге, Ростове-на-Дону, Новокузнецке (Кемерово), Красноярске, Южно-Сахалинске и Республике Северной Осетии. Ранее генотип D6 был зафиксирован в Западной Сибири в 1997 году и определялся в Дагестане и Москве в 2003 году.

Изоляты, полученные в апреле 2004 года во время вспышки в Благовещенске от двух человек, были идентифицированы как генотип H1, широко распространенный в Китае и Монголии. Возможно, что эти штаммы были импортированы в Благовещенск с сопредельных территорий.

Таким образом, штаммы генотипов D4 и D6 являются эндемичными для России. Единичные случаи изоляции вируса, принадлежащего к генотипу H1, по-видимому, являются следствием заноса возбудителя из других стран.

Вместе с тем впервые на территории России был выделен штамм вируса кори, принадлежащий к генотипу С2, близкий по генетическому древу к ранее изолированным в Марокко и Западной Европе.

В целях реализации программы ликвидации кори в Российской Федерации, в соответствии с Национальным планом мероприятий на 2004 год, а также региональными программами (концепциями) ликвидации кори и комплексными планами реализации первого этапа программы во всех субъектах Российской Федерации выполнена большая организационная работа: проводились заседания санитарно-противоэпидемических комиссий, коллегии, совещания и семинары с руководителями лечебно-профилактических учреждений, педиатрами, терапевтами, эпидемиологами, во многих регионах вопросы организации эпиднадзора за корью включены в программы обучения медицинских работников. В Северной Осетии вопрос ликвидации кори выносился на рассмотрение Совета Правительства республики.

На многих территориях регулярно издавались информационные письма, бюллетени об эпидемиологической ситуации по кори и мерах по ее стабилизации (Пермская, Смоленская, Рязанская, Тверская и другие области), готовились публикации и выступления в средствах массовой информации.

В соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача от 09.03.2004 № 13 «Об усилении мероприятий по профилактике кори» в 2004 году начата дополнительная иммунизация населения против кори, которую планируется завершить в 2005 году.

В 2004 году совместно с ЕРБ ВОЗ в г. Перми было проведено рабочее совещание по вопросам реализации программы ликвидации кори, где было подчеркнуто, что и сегодня наиболее важными задачами в стране продолжают оставаться достижение уровня охвата прививками против кори детей в декретированные сроки — 95 — 98% на всех территориях Российской Федерации и обязательная вакцинация всех неболевших корью, непривитых и лиц с неясным коревым анамнезом в возрасте до 35 лет.

С целью достижения повсеместной стабилизации показателей заболеваемости корью, реализации программы ликвидации кори в Российской Федерации и во исполнение Постановления Главного государственного санитарного врача от 09.03.2004 № 13 «Об усилении мероприятий по профилактике кори» руководителям территориальных управлений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека необходимо:

1. Подготовить и реализовать план мероприятий по выполнению 2-го этапа (2005 — 2007 гг.) программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году.

2. Обеспечить высокий уровень вакцинации против кори детей в декретированные сроки (не менее 95 — 98%).

3. Закончить в 2005 году иммунизацию подростков и взрослых до 35 лет, не болевших этой инфекцией, не привитых и не имеющих сведений о прививках.

4. Обеспечить полное лабораторное обследование всех больных корью и с подозрением на это заболевание.

5. Провести выборочный контроль достоверности данных о проведенной вакцинации и ревакцинации в группе детей и подростков 3 — 4 лет, 6 — 7 лет и 14 — 17 лет на территориях с высокими показателями заболеваемости на фоне высокого уровня охвата прививками детей и значительного числа серонегативных среди привитых.

6. Систематизировать работу Национального и регионального центров по надзору за корью с ведомственными службами и предусмотреть их участие в совещаниях по актуальным вопросам элиминации кори.

---