Письмо Минздрава СССР от 31.01.1972 № 01-27/1

«О широком внедрении кровезаменителей в лечебную практику»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПИСЬМО от 31 января 1972 г. № 01-27/1

О ШИРОКОМ ВНЕДРЕНИИ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ В ЛЕЧЕБНУЮ ПРАКТИКУ

В комплексном лечении больных с различными патологическими состояниями трансфузионная терапия играет важную роль. Кровезаменители широко применяются в целях борьбы с шоком, интоксикацией, анемией, белковой недостаточностью, для стимуляции резервных сил организма, существенно улучшая качество общей терапии и исход основного заболевания.

В последние годы в стране созданы и выпускаются отечественной промышленностью в достаточных объемах различные плазмозамещающие среды, с успехом применяемые в указанных выше целях.

Современные данные о нарушениях механизмов гемодинамики и обмена веществ в клинике различных заболеваний и патологических состояний и накопленный опыт борьбы с ними требуют своевременного проведения коррекции выявленных расстройств с широким использованием препаратов плазмозамещающего действия.

Возможно раннее их применение в профилактических целях позволяет избежать осложнений при крупных оперативных вмешательствах, рационально использовать кровь и ее препараты.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что за последние 3 года (1968 г. — 1970 г.) число трансфузий полиглюкина увеличилось более чем в 2 раза, белковых гидролизатов соответственно — в 1,7 раза.

Высокая значимость современных кровезаменителей заключается в том, что они по направленности своего лечебного действия заменяют лечебные свойства плазмы крови.

При этом эффективность действия таких кровезаменителей не только не уступает, но чаще превышает соответствующие свойства крови.

Для обеспечения в лечебной практике положительного действия того или иного кровезаменителя необходимо хорошо знать целенаправленность лечебного действия последнего и, соответственно этому, правильно использовать препарат.

Эффект от применения кровезаменителей во многом зависит от своевременного и грамотного их использования.

По своей терапевтической направленности существующие кровезаменители классифицируются по трем основным группам, каждая из которых имеет свой механизм действия, свои показания и противопоказания к применению:

1. Кровезаменители противошокового действия;

2. Кровезаменители дезинтоксикационного действия;

3. Кровезаменители парентерального белкового питания.

I. Кровезаменители противошокового действия

Полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль — обладают выраженным гемодинамическим действием за счет повышения объема циркулирующей крови, восстановления нарушений микроциркуляции, улучшения коронарного кровотока.

Применение их показано во всех случаях острых циркуляторных нарушений: травматический, термический, геморрагический, операционный, токсический и септический шок.

Использование этих препаратов показано как в догоспитальном периоде оказания медицинской помощи (скорая помощь), так и при стационарном ведении больных.

Полиглюкин — 6% коллоидный раствор полимера глюкозы (декстрана) занимает одно из ведущих мест в комплексе лечебных мероприятий, проводимых при реанимации. Использование его еще во время транспортировки больных дает возможность уменьшить шокогенное действие, вызванное травмой.

Высокая гемодинамическая эффективность полиглюкина, объясняющаяся его коллоидно-осмотическими свойствами, обеспечивает стойкое удержание объема циркулирующей крови, восстанавливает нарушенные функции кровообращения и дыхания, выводя организм из состояния тяжелой гипоксии.

Весьма высока эффективность полиглюкина при борьбе с ожоговым шоком, при острых циркуляторных нарушениях, развивающихся на фоне гнойно-септических состояний.

Особенно показано применение этого препарата у больных, нуждающихся в экстренном оперативном вмешательстве по поводу «острого живота», в частности при перитонитах, непроходимости кишечника, прободной язве желудка, деструктивном аппендиците, холецистите, внематочной беременности, острых кровопотерях в родах и раннем послеродовом периоде.

Использование полиглюкина получило высокую оценку клиницистов и вошло в повседневную лечебную практику.

Реополиглюкин — 10% раствор низкомолекулярного декстрана, обладающий способностью дезагрегации форменных элементов крови и тем самым восстановления нарушенной микроциркуляции. Вливания реополиглюкина сопровождаются быстрым и стойким восстановлением артериального давления и дыхания, нарушенных в результате массивной кровопотери, нормализацией и усилением сердечной деятельности. Обладая высоким коллоидно-осмотическим давлением, реополиглюкин способен быстро восстанавливать сниженный объем циркулирующей крови и тем самым нормализовать циркуляторные нарушения при шоке. Реополиглюкин с успехом применяется при оперативных вмешательствах, проводимых с использованием АИК, а также при операциях на сосудах, при вазографии, при гиперкоагуляции, как средство профилактики и лечения тромбозов и тромбофлебитов.

Желатиноль — 8% коллоидный раствор частично расщепленной желатины, с успехом применяется при профилактике и лечении операционного, геморрагического, травматического и ожогового шока. Подобно реополиглюкину его применение достаточно обосновано при хирургическом вмешательстве, проводимом с аппаратом «искусственная почка» или АИК.

II. Кровезаменители дезинтоксикационного действия

Гемодез, реополиглюкин показаны при всевозможных токсикозах, ожоговой токсемии, гемолитической болезни новорожденных, сепсисе, перитонитах, ряде инфекционных заболеваний, при выраженных нарушениях микроциркуляции, для внутрисосудистой дезагрегации эритроцитов и других патологических состояниях, сопровождающихся явлениями интоксикации организма.

Лечебный эффект гемодеза проявляется улучшением общего состояния, нормализацией температуры, прекращением диспептических расстройств, увеличением диуреза, улучшением биохимических и морфологических показателей крови.

Эффективность перечисленных кровезаменителей при интоксикациях различного происхождения значительно выше, чем дезинтоксикационные свойства донорской плазмы.

Механизм дезинтоксикационного действия низкомолекулярного поливинилпирролидона (гемодез) весьма многогранен. Ведущую роль играет высокая способность полимера к комплексообразованию с токсином и быстрому выведению его из организма. Наряду с дезинтоксикационным перечисленные кровезаменители оказывают и диуретическое действие при гнойно-септической инфекции, пищевой токсикоинфекции, токсической дизентерии, нефропатии беременных и т.д.

III. Кровезаменители парентерального белкового питания

Гидролизат казеина, раствор гидролизина, аминопептид, аминокровин — применяются во всех случаях истощения, связанных с нарушением питания и выраженной гипопротеинемии, для подготовки к оперативному вмешательству больных с нарушениями белкового состава крови, в септической фазе ожоговой болезни, при раневом истощении, после оперативных вмешательств у больных с временным выключением перорального питания.

Указанные белковые гидролизаты хорошо усваиваются организмом и являются высокоэффективными лечебными препаратами для парентерального белкового питания.

В настоящее время доказано клинически, что белковые гидролизаты при полном исключении приемов пищи компенсируют белковое голодание, обеспечивают азотистое равновесие и даже создают положительный азотистый баланс.

Широкая возможность использования белковых гидролизатов в лечебных учреждениях намного облегчает положение практического врача в деле правильной организации парентерального питания и тем самым значительно повышает эффективность лечения тяжелых состояний больных, обусловленных патологией белкового обмена.

Отечественная промышленность в настоящее время полностью обеспечивает потребность учреждений здравоохранения во всех видах кровезаменителей. Ежегодно по бюджету выделяются специальные ассигнования на приобретение кровезаменителей. В 1972 году на эти цели дополнительно ассигновано пять миллионов рублей.

Однако кровезаменители, несмотря на их высокую эффективность, применяются в лечебной практике еще явно недостаточно. В результате объем и уровень проведения комплексных лечебных мероприятий по борьбе с шоком, интоксикацией, гипопротеинемией и другой патологией еще не в полной мере соответствуют современным достижениям медицины и практического здравоохранения.

Совершенно недопустимым является снижение темпов увеличения объема применения кровезаменителей в медицинских учреждениях страны.

Так, если в 1969 году против уровня 1968 года число переливаний полиглюкина увеличилось на 76,7%, то в 1970 году против уровня 1969 г. на 15,2%. Аналогичное положение выявляется и с некоторыми другими кровезаменителями.

Проверка, проведенная Министерством здравоохранения СССР, показала, что в использовании кровезаменителей в ряде лечебно-профилактических учреждений имеются серьезные недостатки.

Так, в Украинской ССР, несмотря на значительный рост коечной сети (за 1969 — 1970 гг. на 16,1 тыс. коек) и увеличение числа врачей за этот же период более чем на 4,1 тысячи человек, заявка на кровезаменители для лечебно-профилактических учреждений на 1971 год, в сравнении с 1969 годом, сократилась в несколько раз: полиглюкин в 2,2 раза, белковые гидролизаты в 2 раза, БК-8 в 3,5 раза, гемодез в 2 раза. Одновременно ассигнования на приобретение кровезаменителей полностью не используются.

Наряду с этим в некоторых лечебных учреждениях республики отмечается значительный недостаток в кровезаменителях, ограниченное или неправильное их использование, отсутствие необходимой документации по учету прихода и расхода препаратов.

Проверка использования кровезаменителей в лечебных учреждениях г. Киева выявила ряд существенных недостатков.

Так, при обследовании клинической больницы № 8 г. Киева (главный врач — Зеленецкая О.Е.), располагающей 550 койками, на базе которой находится ряд клиник медицинского института и института усовершенствования врачей, руководимых профессорами Ю.П. Максименко, И.Г. Туровец, Ф.Е. Петербургским и др., выявлено, что в течение 1970 г. перелито больным всего 72 л белковых гидролизатов, 80 л полиглюкина, 6,3 л неокомпенсана, в то время как согласно нормативам Приказа Министра здравоохранения № 82 от 3 февраля 1969 г. «О мерах по дальнейшему развитию сети отделений переливания крови и улучшению снабжения и постановки службы крови в лечебно-профилактических учреждениях страны» полагалось использовать белковых гидролизатов в 3 раза, а полиглюкина в 4,2 раза больше. Клиники не имеют аминопептида, протеина, гидролизата казеина.

В значительном числе случаев не используются кровезаменители, несмотря на наличие прямых показаний.

Так, например, больному Б. — 32 года (диагноз: открытый перелом правого бедра со смещением отломков. Шок). Артериальное давление — 90/40, пульс 110 ударов в мин. — введение кровезаменителей гемодинамического действия не проводилось.

Больной Б. — 32 года (диагноз: чрезвертельный перелом бедра. Анемия. Гипопротеинемия) — трансфузионная терапия не проводилась, несмотря на наличие прямых показаний.

Больному П. — 30 лет с диагнозом: перелом левой большеберцовой кости с замедленной консолидацией отломков (в течение 10,5 месяца) с наличием гипопротеинемии, трансфузионные препараты не вводились.

Больной Г. — 70 лет, с диагнозом: флегмонозный аппендицит, перитонит, интоксикация, несмотря на тяжесть состояния больной, введения кровезаменителей дезинтоксикационной группы не проводились.

Подобное положение не является случайным. Оно отмечено и при обследовании других лечебно-профилактических учреждений.

Так, в областной клинической больнице им. Мечникова г. Днепропетровска, на базе которой расположены клиники Днепропетровского медицинского института, руководимые профессорами Любиным Ф.А., Коллонтай Ю.Ю., Егоровым А.Е., кровезаменители не использовались даже в случаях, где были прямые показания к их применению.

Так, больному Ш. — 51 год (диагноз: состояние после гастроэктомии по поводу рака желудка, кахексия), парентеральная белковая терапия не проводилась.

Больной К. — 26 лет (диагноз: перелом 5-го поясничного позвонка, крыла правой подвздошной кости, ушиб органов брюшной полости. Шок-2), произведена лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание перфорационного отверстия кишки. Однако противошоковая и дезинтоксикационная трансфузионная терапия не проводилась.

В городской клинической больнице № 2 г. Днепропетровска (зав. отделением переливания крови — тов. Сенюрина О.П.) врачи неправильно определяют показания к применению кровезаменителей различной терапевтической направленности — гемодинамической, дезинтоксикационной и белковой группы — во всех случаях используют их с целью стимуляции.

Проверка также установила, что многие врачи лечебно-профилактических учреждений, в том числе и работники некоторых кафедр медицинских институтов, не знают существующих кровезаменителей, не знакомы с показаниями и методиками их применения.

Главные специалисты министерств здравоохранения союзных и автономных республик, краевых и областных отделов здравоохранения не осуществляют должного контроля за правильностью составлений заявок на кровезаменители и за их реализацией, а главное, не проводят среди врачей-специалистов необходимой работы по разъяснению важности роли и значения кровезаменителей в терапии многих заболеваний, а также не проводят занятий с целью повышения грамотности врачей в использовании трансфузионных сред.

Не уделяет должного внимания этой важнейшей проблеме и профессорско-преподавательский состав многих медицинских ВУЗов. Именно по этой причине врачи после окончания ВУЗа не имеют необходимых знаний по применению кровезаменителей в лечебной практике. Работники медицинских ВУЗов недооценивают роль и значение кровезаменителей, а нередко вообще не знают применяемых в практике трансфузионных сред, механизма их действия, показаний и противопоказаний к их применению.

Научные медицинские общества не занимаются пропагандой знаний среди врачей лечебной сети по вопросам трансфузиологии.

В результате во многих лечебно-профилактических учреждениях использование кровезаменителей из года в год снижается.

Так, в клинической городской больнице № 8 г. Еревана (главный врач — Арабаджян П.Г.), которая является базой института усовершенствования врачей, из общего числа за год лечившихся больных — 9212 человек только 123 получили трансфузии крови — 1,3% и 180 больных получили трансфузии кровезаменителей — 1,9%. Как видно из приведенных данных, трансфузионная активность врачей этой больницы крайне недостаточная. Наряду с этим установлены факты неправильного, а порой и просто неграмотного применения кровезаменителей при лечении больных.

Так, больному с диагнозом язвенная болезнь желудка при снижении артериального давления до 90/65 проведена трансфузия неокомпенсана — кровезаменителя дезинтоксикационного действия, в то время как в данном случае имелись все показания к применению гемостатических и гемодинамических препаратов.

Обращают на себя внимание серьезные дефекты в определении потребности лечебно-профилактических учреждений в кровезаменителях, составлении заявок на них и их реализации.

Главные врачи многих лечебно-профилактических учреждений, заведующие клиническими отделениями составляют заявки на кровезаменители без учета реальной потребности и нормативов их использования, установленных Приказом Министра здравоохранения СССР № 82 от 3 февраля 1969 года.

В ряде случаев главные врачи лечебно-профилактических учреждений вообще не определяют потребности возглавляемых ими учреждений в кровезаменителях и не составляют на них заявок. В результате кровезаменители получаются этими лечебно-профилактическими учреждениями на станциях переливания крови крайне редко, без учета истинной их потребности и необходимости.

Несмотря на то, что ежегодно не расходуются значительные суммы, предназначенные для приобретения медикаментов, крови и кровезаменителей, лечебно-профилактические учреждения не планируют приобретение кровезаменителей за счет этих средств, лишая таким образом больных эффективных методов лечения.

Некоторые станции переливания крови при составлении сводных заявок не учитывают реальной потребности лечебно-профилактических учреждений, не проводят методическую работу с ними, направленную на правильное определение потребности в кровезаменителях, а также на реализацию Приказа Министра здравоохранения СССР № 82 от 3 февраля 1969 г.

В этой связи следует отметить явно недостаточную работу организационно-методических отделов институтов гематологии и переливания крови по организации систематического повышения квалификации врачей лечебной сети и, прежде всего, клинических больниц в вопросах трансфузиологии, а также недостаточный контроль за планированием и учетом на станциях переливания крови фондов кровезаменителей и средств, ассигнованных на их применение.

Нетерпимое положение сложилось в Армянской ССР, где закупаемые кровезаменители не используются в лечебной сети, накапливаются из года в год, что в результате приводит к их списанию в связи с истечением срока годности.

Так, обследованием, проведенным Министерством здравоохранения СССР в 1971 г., в республике было обнаружено большое количество неиспользованных препаратов: 4,5 тонны гидролизата казеина, 3 тонны аминопептида, 4 тонны раствора гидролизина, что составляет двухгодичную потребность лечебной сети в этих препаратах.

При годовой заявке на полиглюкин в количестве 5 тонн 2,5 тонны оказались неиспользованными.

Подобное положение возникло в результате безответственного и бесконтрольного отношения к этому разделу работы со стороны Министерства здравоохранения Армянской ССР и Армянского института гематологии и переливания крови.

Способствовало этому и незнание многими практическими врачами и даже руководителями ряда клиник и специализированных отделений основ применения кровезаменителей.

Проверкой установлено, что в лечебных учреждениях этой республики трансфузионная терапия проводилась больным на крайне низком уровне, неквалифицированно, без учета имеющихся показаний и в явно недостаточных дозировках.

Указанное положение с использованием кровезаменителей сложилось в результате отсутствия должного внимания со стороны министерств здравоохранения ряда союзных и автономных республик, а также местных органов здравоохранения к этому важнейшему разделу трансфузиологии, их низкой требовательности к главным специалистам органов здравоохранения, руководителям станций переливания крови, главным врачам лечебно-профилактических учреждений, заведующим специализированными отделениями.

Для улучшения использования в лечебной практике кровезаменителей Министерство здравоохранения СССР предлагает:

1. До 1 мая 1972 года глубоко изучить состояние их применения в лечебно-профилактических учреждениях республики, разработать и в течение 1972 года осуществить мероприятия, направленные на ликвидацию недостатков в области применения кровезаменителей в лечебной практике, и обеспечить их широкое применение в комплексной терапии при лечении целого ряда заболеваний.

2. До 1 мая 1972 года установить истинную потребность медицинских учреждений в кровезаменителях и представить на них заявку на 1973 год в установленном порядке. Ответственность за грамотное составление заявки на кровезаменители возложить на начальников лечебных управлений министерств здравоохранения союзных республик и руководителей службы крови в республике.

3. В двухмесячный срок составить план мероприятий по повышению знаний в области применения кровезаменителей в лечебной практике работников кафедр медицинских ВУЗов и практических врачей, имея в виду в 1972 году и последующие годы систематически проводить по этому вопросу семинары и декадники.

4. В течение 1972 года подготовить и провести республиканские, межобластные (межрайонные) конференции по вопросам широкого применения в лечебной практике кровезаменителей.

5. Рекомендовать председателям республиканских (областных, краевых) научных медицинских обществ клинического профиля систематически включать в программы съездов, конференций и пленумов вопросы применения кровезаменителей в лечебной практике.

6. Обязать:

а) Главных специалистов министерств здравоохранения союзных и автономных республик, краевых и областных отделов здравоохранения:

• принять неотложные меры к широкому внедрению кровезаменителей в практику работы соответствующих специалистов и служб (терапевтической, хирургической, педиатрической и др.);
• на всех проводимых главными специалистами мероприятиях (конференции, семинары, декадники, совещания и др.) широко освещать роль и значение кровезаменителей в комплексной терапии различных заболеваний.

6. Руководителей учреждений службы крови улучшить организационно-методическое руководство со стороны институтов и станций переливания крови по вопросам использования кровезаменителей лечебно-профилактическими учреждениями.

7. В течение 1972 года обеспечить утвержденными Министерством здравоохранения СССР инструктивно-методическими указаниями по применению кровезаменителей в лечебной практике все лечебные учреждения республики.

8. В течение I полугодия 1972 года ознакомить с настоящим письмом руководителей органов здравоохранения, главных врачей сельских районов, главных врачей республиканских, областных и краевых станций переливания крови, главных врачей всех категорий больниц и родильных домов.

О принятых мерах доложите к 1 января 1973 года.

---