---
title: "<Письмо> Росавиации от 12.12.2012 N 01.03-1409"
number: "01.03-1409"
issued_on: 2012-12-12
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/pismo-01-03-1409"
---

## <Письмо> Росавиации от 12.12.2012 N 01.03-1409

# <Письмо> Росавиации от 12.12.2012 N 01.03-1409

"О статистической отчетности медицинских учреждений гражданской авиации"


**МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

**ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА**


## ПИСЬМО

от 12 декабря 2012 г. N 01.03-1409

**О СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ**
**ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ**

Информируем о порядке, сроках предоставления и формах годовой статистической отчетности медицинских учреждений гражданской авиации.
В Управление летной эксплуатации врачебно-летные экспертные комиссии гражданской авиации (ВЛЭК ГА) и ЦВЛЭК ГА представляют сведения о медицинском освидетельствовании авиационного персонала до 15 января текущего года за предшествующий отчетный год по форме, приведенной в Приложении 1. Сведения направляются по электронной почте: Zelinskaya_AN@scaa.ru или по факсу: (499)231-59-70.
В Центральную врачебно-летную экспертную комиссию ГА представляют годовые отчеты до 10 февраля текущего года за предшествующий отчетный год:
медицинские учреждения гражданской авиации и ВЛЭК ГА (Приложение 2);
врачи организаций гражданской авиации: врачи авиакомпаний, врачи организаций ОрВД, врачи отрядно-курсовые учебных заведений ГА (Приложение 3);
здравпункты организаций гражданской авиации (Приложение 4).
Отчеты дублируются в электронном виде и направляются по адресу: Kolesnikova_EV@scaa.ru.

И.о. начальника
Управления летной эксплуатации
**В.В.САМОРОДОВ**





Приложение 1

Сведения о результатах медицинского освидетельствования
авиационного персонала в ______ году


<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="27%"><col width="8%"><col width="11%"><col width="7%"><col width="12%"><col width="12%"><col width="9%"><col width="8%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">N п/п</td><td rowspan="2">Показатели</td><td colspan="7">Соответствующие показатели по группам авиационного персонала</td></tr>
<tr><td>Члены летного экипажа</td><td>Бортпроводники, бортоператоры</td><td>Диспетчеры УВД</td><td>Курсанты (студенты) учебных заведений ГА</td><td>Другие группы авиационного персонала</td><td>Абитуриенты</td><td>Итого</td></tr>
<tr><td>1.</td><td>Освидетельствовано (всего за отчетный год)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>2.</td><td>Вынесено заключений о негодности (всего за отчетный год)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>3.</td><td>Смертность среди авиационного персонала: в т.ч. с действующим Свидетельством авиационного персонала (всего за отчетный год)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>






Приложение 2

**ПЕРЕЧЕНЬ**
**ФОРМ ГОДОВОЙ ОТЧЕТНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ**
**ОРГАНИЗАЦИЙ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ И ВЛЭК**

1. Форма 72-ГА и приложение к отчетной форме 72-ГА.
2. Форма 30-здрав. (утв. 10.09.2002 N 175).
3. Причины негодности летного состава (диспетчеров УВД, бортпроводников) (таблица 1).
4. Копия раздела 1 Заключительного акта по результатам медицинского освидетельствования "Признаны негодными" (см. приложение 13 ФАП МО ГА-2002) на летный состав, диспетчеров УВД, бортпроводников.
5. Сведения о возникновении у летного состава состояний, угрожающих безопасности полетов (таблица 2).
6. Сведения о смертности авиационного персонала (летного состава, диспетчеров УВД, бортпроводников) (таблица 3).
7. Таблица 4 формы 72-ГА "Диспансерное наблюдение" (летного состава, диспетчеров УВД, бортпроводников).
8. Заболеваемость летного состава нейросенсорной тугоухостью (таблица 5).
9. Сведения о медицинских заключениях, вынесенных ЦВЛЭК ГА при наличии какого-либо несоответствия Требованиям к состоянию здоровья авиационного персонала (п. 4.1.2 "Положения о ЦВЛЭК ГА").
10. Сведения о случаях ложных заявлений, сделанных кандидатом на получение (продление) Медицинского заключения.
11. Сведения о предполетных и предсменных медицинских осмотрах авиационного персонала (таблица 6).
12. Пояснительная записка к годовому отчету.

Предприятие:                                      Статистическая отчетность
Адрес предприятия                                 Форма N 72-ГА (Здоровье)

                                   ОТЧЕТ
      о состоянии здоровья авиационного персонала гражданской авиации
      (по результатам освидетельствования во ВЛЭК ___________________
                               за 20___ г.)

Раздел 1. УЧАЩИЕСЯ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ ГА


<table>
<colgroup><col width="23%"><col width="9%"><col width="11%"><col width="11%"><col width="8%"><col width="12%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="7%"><col width="11%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"></td><td colspan="2">Число строк</td><td colspan="3">1</td></tr>
<tr><td rowspan="3"></td><td rowspan="3">N строки</td><td rowspan="3">Подлежало освидетельствованию лиц</td><td rowspan="3">Освидетельствовано лиц</td><td colspan="5">Из них признано</td><td rowspan="3">Принято этапное заключение</td></tr>
<tr><td colspan="2">годными</td><td colspan="3">негодными</td></tr>
<tr><td>всего</td><td>в т.ч. здоровых</td><td colspan="2">всего</td><td></td></tr>
<tr><td>Курсанты УЗ ГА</td><td>1</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Итого по разделу</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td></tr>
</table>


Раздел 2. ЛЕТНЫЙ СОСТАВ (ГА), ДИСПЕТЧЕРЫ УВД И БОРТПРОВОДНИКИ (подчеркнуть)


<table>
<colgroup><col width="23%"><col width="9%"><col width="11%"><col width="11%"><col width="8%"><col width="9%"><col width="8%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="11%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"></td><td colspan="3">Число строк 5</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td rowspan="3">Возрастные группы</td><td rowspan="3">N строки</td><td rowspan="3">Подлежало освидетельствованию лиц</td><td rowspan="3">Освидетельствовано лиц</td><td colspan="5">Из них признано</td><td rowspan="3">Принято этапное заключение</td></tr>
<tr><td colspan="2">годными</td><td colspan="3">негодными</td></tr>
<tr><td>всего</td><td>в т.ч. здоровых</td><td>всего</td><td colspan="2">в т.ч. по берем.</td></tr>
<tr><td>До 29 лет</td><td>1</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>30 - 39 лет</td><td>2</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>40 - 49 лет</td><td>3</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>50 - 59 лет</td><td>4</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>60 лет и старше</td><td>5</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>Итого по разделу</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
</table>


Раздел 3. НЕ ГА И ПРОЧИЕ


<table>
<colgroup><col width="23%"><col width="9%"><col width="11%"><col width="11%"><col width="8%"><col width="12%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="7%"><col width="11%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"></td><td colspan="2">Число строк</td><td colspan="3">2</td></tr>
<tr><td rowspan="3"></td><td rowspan="3">N строки</td><td rowspan="3">Подлежало освидетельствованию лиц</td><td rowspan="3">Освидетельствовано лиц</td><td colspan="5">Из них признано</td><td rowspan="3">Принято этапное заключение</td></tr>
<tr><td colspan="2">годными</td><td colspan="3">негодными</td></tr>
<tr><td>всего</td><td>в т.ч. здоровых</td><td colspan="2">всего</td><td></td></tr>
<tr><td>Пилоты АОН</td><td>1</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Не ГА (МЧС, ВВС и др.)</td><td>2</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Итого по разделу</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td></tr>
</table>


Раздел 4. АБИТУРИЕНТЫ


<table>
<colgroup><col width="26%"><col width="11%"><col width="15%"><col width="12%"><col width="12%"><col width="5%"><col width="15%"><col width="5%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"></td><td colspan="3">Число строк 1</td></tr>
<tr><td rowspan="2"></td><td rowspan="2">N строки</td><td rowspan="2">Подлежало освидетельствованию лиц</td><td rowspan="2">Освидетельствовано лиц</td><td colspan="4">Из них признано</td></tr>
<tr><td>годными</td><td></td><td>негодными</td><td></td></tr>
<tr><td>Абитуриенты</td><td>1</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Итого по разделу</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Всего</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


**РУКОВОДИТЕЛЬ:**
"__" __________ 20__ г.
________________________ фамилия и N телефона, факса, эл. почта исполнителя

Примечание: сведения ф. 72-ГА должны соответствовать данным, которые указываются в Приложении 1.





Приложение
к отчетной форме 72-ГА

Список
лиц летного состава (диспетчеров УВД, бортпроводников),
умерших в отчетном году


| N п/п | Ф.И.О. | Год рожд. | Должность и тип ВС | Дата, диагноз и решение последней ВЛЭК | Дата, место смерти, обстоятельства смерти | Причина смерти, патологоанатомический диагноз | Наличие алкоголя в крови и моче | Дата высылки документов в ЦВЛЭК |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |




Таблица 1
(образец)

**ПРИЧИНЫ НЕГОДНОСТИ ЛЕТНОГО СОСТАВА**
**(ДИСПЕТЧЕРОВ УВД, БОРТПРОВОДНИКОВ)**


<table>
<colgroup><col width="23%"><col width="14%"><col width="11%"><col width="11%"><col width="11%"><col width="11%"><col width="12%"><col width="8%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">Нозология</td><td rowspan="2">N статьи (ведущей)</td><td colspan="6">Количество лиц и возраст (в скобках)</td></tr>
<tr><td>до 29 лет</td><td>30 - 39 лет</td><td>40 - 49 лет</td><td>50 - 59 лет</td><td>60 лет и старше</td><td>Итого</td></tr>
<tr><td>Атеросклероз сосудов головного мозга</td><td>6.2</td><td></td><td></td><td>1 (48)</td><td>1 (59)</td><td>1 (62) 1 (63)</td><td>4</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Всего:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


Примечание: 1) сведения подаются отдельно на летный состав, диспетчеров УВД и бортпроводников;
2) в таблице указывается количество лиц, признанных негодными, а в скобках - возраст лиц;
3) количество лиц, признанных негодными, должно соответствовать по возрасту данным ф. 72-ГА.



Таблица 2

Состояния, угрожающие безопасности полетов (СУБП),
у лиц ЛС (20__ г.)


<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="5%"><col width="3%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"></colgroup>
<tr><td>Наименование</td><td>Всего случаев</td><td colspan="5">СУБП (возраст)</td><td colspan="15">СУБП (по нозологиям)</td></tr>
<tr><td>ВЛЭК</td><td>СУБП/ Всего лиц ЛС, призн. НГ в 20__ г.</td><td>До 29 лет</td><td>30 - 39 лет</td><td>40 - 49 лет</td><td>50 - 59 лет</td><td>60 лет и &gt;</td><td>О. психозы</td><td>Эписиндром</td><td>Обмороки</td><td>О. инфаркт миокарда</td><td>Стенокардия</td><td>Аритмия</td><td>Острое нарушение мозгового кровообращения или угроза ОНМК</td><td>О. сердечнососудистая недостаточность</td><td>Печеночная колика</td><td>Почечная колика</td><td>Острый панкреатит</td><td>Острый аппендицит</td><td>Перфоративная язва ж-ка и 12- перстной кишки</td><td>Острая кишечная непроходимость</td><td>Прочие заболевания (расшифровать в примечании)</td></tr>
</table>


Продолжение таблицы 2

Состояния, угрожающие безопасности полетов


<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="6%"><col width="3%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="6%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="7%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="2%"><col width="6%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">Наименование ВЛЭК</td><td>Всего случаев СУБП/ Всего</td><td colspan="5">Члены экипажа, у которых возникли СУБП</td><td colspan="7">Обстоятельства и место возникновения СУБП</td><td colspan="4">Диагноз ВЛЭК, по поводу которого наблюдались лица ЛС</td></tr>
<tr><td>лиц ЛС, призн. НГ в 20__ г.</td><td>КВС</td><td>2-ой пилот</td><td>Штурман</td><td>Б/инженер</td><td>Б/механик, б/радист</td><td>При подготовке к освидетельствованию во ВЛЭК</td><td>При медицинских осмотрах</td><td>В домашних условиях</td><td>В отпуске</td><td>В полете</td><td>В период предполетной подготовки</td><td>При обращении в лечебные учреждения</td><td>Атеросклероз аорты</td><td>Атеросклероз сосудов головного мозга</td><td>ГБ</td><td>Другие (расшифровать в примечании)</td></tr>
</table>


*Примечание.* В пояснительной записке по каждому случаю указать ФИО авиационного персонала.



Таблица 3

Смертность летного состава
(диспетчеров УВД, бортпроводников) (20__ г.)


<table>
<colgroup><col width="3%"><col width="12%"><col width="9%"><col width="7%"><col width="10%"><col width="8%"><col width="4%"><col width="8%"><col width="8%"><col width="8%"><col width="4%"><col width="19%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"></td><td rowspan="2">Причина смерти</td><td>Наименование</td><td rowspan="2">Количество случаев</td><td rowspan="2">Обстоятельства, при которых наступила смерть (по каждому случаю)</td><td rowspan="2">Должность и место работы</td><td colspan="5">Возраст умершего &lt;*&gt;</td><td>Диагноз / ВЛЭК /</td></tr>
<tr><td>ВЛЭК, предоставившей информацию</td><td>До 29 лет</td><td>30 - 39 лет</td><td>40 - 49 лет</td><td>50 - 59 лет</td><td>60 лет и &gt;</td><td>/ / / Диагноз / пат.-анат. / или суд.-мед. вскрытия</td></tr>
<tr><td>1.</td><td>Авиакатастрофы</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>/ /</td></tr>
<tr><td colspan="2">итого:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>/</td></tr>
<tr><td>2.</td><td>Несчастные случаи - острое отравление</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>/ / / /</td></tr>
<tr><td colspan="2">итого:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>/</td></tr>
<tr><td>3.</td><td>Суицид</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>/</td></tr>
<tr><td colspan="2">итого:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>/</td></tr>
<tr><td>4.</td><td>Травмы</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>/</td></tr>
<tr><td colspan="2">итого:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>/</td></tr>
<tr><td>5.</td><td>Заболевания</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>/</td></tr>
<tr><td colspan="2">итого:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2">Всего:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



---

<*> Возраст умершего указывается в скобках; например, 1 (59).



Таблица 4

**ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЛИЦАМИ ЛЕТНОГО СОСТАВА**
**ЗА ____ ГОД**
_____________________________________________________

Число лиц, находящихся под наблюдением на начало года: всего (чел.) ____, на конец года: всего (чел.) ____
Число лиц, вновь принятых под наблюдение в отчетном году: всего (чел.) ____, снято: всего (чел.) ____

**ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ ОТДЕЛЬНЫМИ**
**ФОРМАМИ ЗАБОЛЕВАНИЙ**


<table>
<colgroup><col width="28%"><col width="9%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="10%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="9%"><col width="6%"><col width="10%"></colgroup>
<tr><td rowspan="4">Название болезни</td><td rowspan="4">N статьи</td><td>Состоит</td><td colspan="7">В отчетном году</td></tr>
<tr><td>на Д учете</td><td colspan="2">Взято на учет</td><td colspan="5">Снято с учета</td></tr>
<tr><td rowspan="2">на начало года</td><td rowspan="2">Всего</td><td rowspan="2">в т.ч. установлен диагноз впервые</td><td></td><td colspan="4">В том числе</td></tr>
<tr><td>Всего</td><td>С излечением</td><td>Признанные негодными</td><td>Уволенные</td><td>Смерть от острых заболеваний</td></tr>
<tr><td>1. Отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>2. Гельминты</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>3. Доброкачественные новообразования</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>4. Болезни щитовидной железы</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>5. Сахарный диабет</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>6. Ожирение неэндокринной этиологии</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>7. Неврозы, вегетососудистая дисфункция</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>8. Нейроциркуляторная дистония гипертонического и гипотонического типа</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>9. Нейроциркуляторная дистония кардиального типа</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>10. Остаточные явления заболеваний ЦНС, атеросклероз сосудов головного мозга</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>11. Заболевания и поражения периферической нервной системы</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>12. Воспалительные болезни глаз и их последствия</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>13. Аномалии рефракции со снижением остроты зрения</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>14. Катаракта</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>15. Глаукома</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>16. Болезни уха и сосцевидного отростка (без понижения слуха)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>17. Понижение слуха</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>18. Болезни митрального клапана</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>19. Гипертоническая болезнь</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>20. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Атеросклеротический кардиосклероз</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>21. Миокардитический кардиосклероз</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>22. Дистрофии миокарда</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>23. Атеросклероз артерий конечностей</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>24. Варикозное расширение вен</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>25. Хронический бронхит, хроническая пневмония</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>26. Гипертрофия миндалин и аденоидов (включая хронический тонзиллит)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>27. Фарингит, назофарингит, синусит хронический, ларингит</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>28. Пародонтоз</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>29. Болезни слизистой полости рта</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>30. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>31. Гастрит, дуоденит хронические</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>32. Холецистит, холангит, хронический гепатит</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>33. Мочекаменная болезнь</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>34. Др. болезни мочеполовых органов, уретрит, простатит</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>35. Экзема, дерматиты</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>36. Псориаз</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>37. Остеохондроз позвоночника, смещение межпозвоночного диска. Синдром вертеброгенной боли</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>38. Обморок или коллапс (в анамнезе)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>39. Отдаленные последствия черепномозговой травмы</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>40. Повреждения глаза и их последствия</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>41. Прочие заболевания: Нефроптоз</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Нейроинфекция</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>ЖКБ</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Расстройства личности</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>42. ИТОГО:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Реконвалесценты после перенесенных:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>43. Бациллярной дизентерии</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>44. Инфекционного гепатита</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>45. Острой ангины</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>46. Острой пневмонии</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>47. Острого нефрита, острого бронхита</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>48. Острой ЧМТ в анамнезе легкой формы</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>49. Острой психической реакции в анамнезе</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


Из числа состоящих на диспансерном учете профилактическое лечение получили:
Амбулаторно -
В стационаре -
Санкурлечение -
Всего получили профлечение:
Состоит на ДН по ГДН I на конец года:
Состоит на ДН по ГДН II на конец года:
Состоит на ДН по ГДН III на конец года:

Председатель ВЛЭК
(врач организации гражданской авиации)  ________________  _________________
                                        (личная подпись)      (Ф.И.О.)



Таблица 5

Заболеваемость летного состава нейросенсорной
тугоухостью (НСТ) (20___ г.)


<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="17%"><col width="9%"><col width="9%"><col width="8%"><col width="15%"><col width="6%"><col width="9%"><col width="12%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">Наименование ВЛЭК организации гражданской авиации</td><td>Общее кол-во лиц, у которых установлен диагноз НСТ, состоявших на учете</td><td colspan="2">Диагноз НСТ установлен впервые при медицинском освидетельствовании в отчетном году</td><td colspan="2">Всего признано негодными при освидетельствовании в отчетном году по нейросенсорной тугоухости</td><td colspan="3">Из числа лиц летного состава, признанных негодными по НСТ</td></tr>
<tr><td>на начало года</td><td>ВЛЭК ГА</td><td>ЦВЛЭК ГА</td><td>ВЛЭК ГА</td><td>ЦВЛЭК ГА (лично освид. или после стац. обслед.)</td><td>КВС</td><td>2-ой пилот</td><td>Другие члены экипажа (расшифр.)</td></tr>
</table>


Примечание: При анализе заболеваемости необходимо сопоставлять сведения с данными заключительных актов об освидетельствовании авиационного персонала.



Таблица 6

Данные о предполетных, предсменных медицинских осмотрах


<table>
<colgroup><col width="41%"><col width="12%"><col width="28%"><col width="19%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">Количество медицинских осмотров и причины отстранений от работы</td><td colspan="3">Авиационный персонал</td></tr>
<tr><td>Летный состав</td><td>Бортпроводники, бортоператоры</td><td>Диспетчеры УВД</td></tr>
<tr><td>Всего осмотров Отстранено от работы (всего) Из них: - острое заболевание - обострение хронического заболевания - употребление алкоголя - употребление других психоактивных веществ - недостаточный предполетный отдых - не прошедшие медицинский осмотр у авиационного врача - отсутствие действующего Медицинского заключения - другие причины (перечислить в примечании)</td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


"__" ________ 20__ г.                    Председатель ВЛЭК ________________
                                                           (личная подпись)
                                         Адрес, N телефона, факс, эл. почта





Приложение 3

**ПЕРЕЧЕНЬ**
**ФОРМ ГОДОВОЙ ОТЧЕТНОСТИ ВРАЧЕЙ ОРГАНИЗАЦИЙ**
**ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ**

- Форма 72-ГА (результаты медицинского освидетельствования авиационного персонала) (см. Приложение 2).
- Таблица 4 формы 72-ГА "Диспансерное наблюдение" (летный состав, диспетчеры УВД, бортпроводники, курсанты учебных заведений ГА) (см. Приложение 2).
- Сведения о проведенных в межкомиссионный период обязательных (полугодовых) медицинских осмотрах (таблица 1).
- Сведения о проведенных в межкомиссионный период дополнительных (после отпуска, болезни и др.) медицинских осмотрах (таблица 2).
- Сведения о состояниях, представляющих угрозу для безопасности полетов (таблица 3).
- Сведения о случаях смерти авиационных специалистов (таблица 4).
- Заболеваемость лиц летного состава (диспетчеров УВД, бортпроводников) с временной утратой трудоспособности (количество случаев и дней нетрудоспособности на 100 работающих за отчетный год).
- Сведения о комплектовании медицинских средств для воздушного судна.
- Пояснительная записка к годовому отчету.
В Пояснительной записке приводятся сведения о количестве членов летного экипажа и диспетчеров ВД (раздельно), у которых имеется сочетание: артериальная гипертензия, ожирение, дислипидемия, сахарный диабет легкой степени (или снижение толерантности к углеводам).
Примечание: сведения представляются в абсолютных цифрах отдельно на летный состав, диспетчеров УВД, бортпроводников, курсантов (слушателей) учебных заведений ГА.

"__" ________ 20__ г.                  Врач организации
                                       гражданской авиации ________________
                                                           (личная подпись)
                                       Адрес, N телефона, факс, эл. почта

Таблица 1

Сведения о проведенных обязательных медицинских осмотрах


<table>
<colgroup><col width="32%"><col width="10%"><col width="25%"><col width="9%"><col width="24%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">Контингент наблюдаемых лиц</td><td rowspan="2">Количество наблюдаемых лиц</td><td colspan="3">Количество проведенных медицинских осмотров</td></tr>
<tr><td>Квартальных (по рекомендации ВЛЭК или ЦВЛЭК)</td><td>Полугодовых</td><td>Годовых (в соответствии с ФАП МО-ГА 2002 п. 46.3)</td></tr>
<tr><td>Летный состав</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Диспетчеры УВД</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Бортпроводники</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Курсанты (слушатели) уч. зав. ГА</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Пилоты АОН</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Другие лица</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Всего:</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>




Таблица 2

Сведения о проведенных дополнительных медицинских осмотрах


<table>
<colgroup><col width="21%"><col width="10%"><col width="13%"><col width="11%"><col width="8%"><col width="10%"><col width="8%"><col width="11%"><col width="8%"></colgroup>
<tr><td>Контингент наблюдаемых</td><td>Количество</td><td colspan="7">Количество проведенных медицинских осмотров</td></tr>
<tr><td>лиц</td><td>наблюдаемых лиц</td><td>После болезни (травмы)</td><td>После отстранения на ПМО</td><td>После отпуска</td><td>После перерыва в работе</td><td>Перед прививкой</td><td>Перед велоэргометрией</td><td>После АП или СИ</td></tr>
<tr><td>Летный состав</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Диспетчеры УВД</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Бортпроводники</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Курсанты (слушатели) уч. зав. ГА</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Пилоты АОН</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Другие лица</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Всего:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


Примечание: ПМО - предполетный (предсменный) медицинский осмотр;
АП - авиационное происшествие; СИ - серьезный инцидент.



Таблица 3

Состояния, угрожающие безопасности полетов (СУБП),
у лиц ЛС (2012 г.)


<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="4%"><col width="3%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="3%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="6%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"></colgroup>
<tr><td>Ф.И.О. врача,</td><td rowspan="2">Всего случаев СУБП</td><td colspan="5">СУБП (возраст)</td><td colspan="15">СУБП (по нозологиям)</td></tr>
<tr><td>предоставившего информацию</td><td>До 29 лет</td><td>30 - 39 лет</td><td>40 - 49 лет</td><td>50 - 59 лет</td><td>60 лет и &gt;</td><td>О. психозы</td><td>Эписиндром</td><td>Обмороки</td><td>О. инфаркт миокарда</td><td>Стенокардия</td><td>Аритмия</td><td>Острое нарушение мозгового кровообращения или угроза ОНМК</td><td>О. сердечнососудистая недостаточность</td><td>Печеночная колика</td><td>Почечная колика</td><td>Острый панкреатит</td><td>Острый аппендицит</td><td>Перфоративная язва ж-ка и 12- перстной кишки</td><td>Острая кишечная непроходимость</td><td>Прочие заболевания (расшифровать в примечании)</td></tr>
</table>


Продолжение таблицы 3

Состояния, угрожающие безопасности полетов


<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="5%"><col width="3%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="6%"><col width="7%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="2%"><col width="6%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">Ф.И.О. врача, предоставившего информацию</td><td rowspan="2">Всего случаев СУБП</td><td colspan="5">Члены экипажа, у которых возникли СУБП</td><td colspan="8">Обстоятельства и место возникновения СУБП</td><td colspan="4">Диагноз ВЛЭК, по поводу которого наблюдались лица ЛС</td></tr>
<tr><td>КВС</td><td>2-ой пилот</td><td>Штурман</td><td>Б/инженер</td><td>Б/механик, б/радист</td><td>При подготовке к освидетельствованию во ВЛЭК</td><td>При медицинских осмотрах</td><td>В домашних условиях</td><td>В отпуске</td><td>После полета</td><td>В период предполетной подготовки</td><td>При переучивании</td><td>При обращении в лечебные учреждения</td><td>Атеросклероз аорты</td><td>Атеросклероз сосудов головного мозга</td><td>ГБ</td><td>Другие (расшифровать в примечании)</td></tr>
</table>




Таблица 4

Смертность летного состава
(диспетчеров УВД, бортпроводников)


<table>
<colgroup><col width="9%"><col width="9%"><col width="8%"><col width="11%"><col width="9%"><col width="4%"><col width="9%"><col width="9%"><col width="9%"><col width="4%"><col width="22%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">Причина смерти</td><td rowspan="2">Ф.И.О. врача, предоставившего информацию</td><td rowspan="2">Количество случаев</td><td rowspan="2">Обстоятельства, при которых наступила смерть (по каждому случаю)</td><td rowspan="2">Должность и место работы</td><td colspan="5">Возраст умершего &lt;*&gt;</td><td>Диагноз / ВЛЭК /</td></tr>
<tr><td>До 29 лет</td><td>30 - 39 лет</td><td>40 - 49 лет</td><td>50 - 59 лет</td><td>60 лет и &gt;</td><td>/ / / Диагноз / пат.-анат. / или / суд.-мед. вскрытия</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>/</td></tr>
</table>



---

<*> Возраст умершего указывается в скобках; например, 1 (59).





Приложение 4

                        ОТЧЕТ О РАБОТЕ ЗДРАВПУНКТА
                ________________________________ (20__ г.)
                   (наименование учреждения)

Таблица 1

Данные о предполетных, предсменных,
предрейсовых медицинских осмотрах


<table>
<colgroup><col width="64%"><col width="12%"><col width="15%"><col width="8%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">Количество медицинских осмотров и причины отстранений от работы</td><td colspan="3">Авиационный персонал</td></tr>
<tr><td>Летный состав</td><td>Бортпроводники, бортоператоры</td><td>Диспетчеры УВД</td></tr>
<tr><td>Отстранено от работы (всего) Из них: - острое заболевание - обострение хронического заболевания - употребление алкоголя - употребление других психоактивных веществ - недостаточный предполетный отдых - не прошедшие медицинский осмотр у авиационного врача - отсутствие действующего Медицинского заключения - другие причины (указать)</td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


Таблица 2

Сведения о лечебно-профилактической работе


| Объем лечебно-профилактической работы | Пассажиры воздушных судов | Работники организации гражданской авиации | Итого |
| --- | --- | --- | --- |
| Принято всего |  |  |  |
| Из них: - Плановые врачебные медицинские осмотры |  |  |  |
| - Оказание помощи в связи с заболеванием (по обращениям) |  |  |  |
| - Помощь оказана с выездом в другое место |  |  |  |
| - Госпитализировано |  |  |  |
| - Выявлены карантинные заболевания (указать, какие) |  |  |  |
| - Установлен факт употребления алкоголя или других психоактивных веществ |  |  |  |


- Сведения о комплектовании медицинских средств для воздушных судов (если осуществляется эта деятельность); нормативный документ, на основании которого комплектуются медицинские средства.
- Участие в аварийно-спасательных работах.
- Пояснительная записка к годовому отчету.

"__" ___________ 20__ г.                 Зав. здравпунктом ________________
                                                           (личная подпись)
                                         Адрес, N телефона, факс, эл. почта



---