--- title: "<Письмо> ФФОМС от 20.12.2022 N 00-10-30-2-06/16747" number: "00-10-30-2-06/16747" issuer: "Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" issued_on: 2022-12-20 status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/pismo-00-10-30-2-0616747" --- ## <Письмо> ФФОМС от 20.12.2022 N 00-10-30-2-06/16747 # <Письмо> ФФОМС от 20.12.2022 N 00-10-30-2-06/16747 <О размещении на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования бланков заявлений в сфере ОМС>

**ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ**

## ПИСЬМО

**от 20 декабря 2022 г. N 00-10-30-2-06/16747**

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) информирует о размещении на официальном сайте Федерального фонда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в разделе "Документы -> Нормативно-справочная информация -> Информационное взаимодействие в сфере ОМС -> Заявления в сфере [ОМС](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-46#p329)" для использования в работе бланков следующих форм: "[Заявление](#p100017) о включении в единый регистр застрахованных лиц"; "[Заявление](#p100281) о приостановлении действия полиса обязательного медицинского страхования"; "[Заявление](#p100377) о переоформлении полиса обязательного медицинского страхования"; "[Заявление](#p100660) о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе"; "[Запрос](#p100760) на предоставление выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе обязательного медицинского страхования"; "[Выписка](#p100852) из единого регистра застрахованных лиц о полисе обязательного медицинского страхования".

Заместитель председателя
С.Г.КРАВЧУК

## Приложение

ФОРМА

| | | | | --- | --- | --- | | | В | | | | | (наименование страховой медицинской организации (филиала)) | | | от | | | | | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | | ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в единый регистр застрахованных лиц | | --- | | Прошу включить меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в регистр застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-1) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (отметить знаком "V" при необходимости): | | --- | | ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKWzx/img_0.png) выписку о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц. | | | | УЧЕТНЫЕ ДАННЫЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА | | --- | | 1. Сведения о застрахованном лице |

1.1

Фамилия

1.2

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность <1>)

1.3

Отчество (при наличии) <2>

1.4 Пол:

муж.

жен.

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

(нужное отметить знаком "V")

1.5

Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V):

1) работающий гражданин Российской Федерации;

9) неработающее лицо без гражданства;

2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";

3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС;

4) работающее лицо без гражданства;

12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее Комиссия);

5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";

13) должностное лицо Комиссии;

6) неработающий гражданин Российской Федерации;

14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации.

7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

15) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Абхазия;

8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

16) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Южная Осетия.

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи
высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом
от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в
Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним
в организации оказания медицинской помощи лицом <3> ______________________________
(подпись застрахованного лица
или его представителя)

1.6

Дата рождения:

1.7 Место рождения:

(число, месяц, год)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.8

Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина ______________________________________________________________________________________________

1.9

Серия

Номер

1.10 Дата выдачи

Кем выдан

1.11

Гражданство:

(название государства; лицо без гражданства)

1.12

Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <4>:

а)

почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в)

район

г) город

д)

населенный пункт

е) улица

(село, поселок и т.п.)

(проспект, переулок и т.п.)

ж)

N дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира (ком.)

к)

дата регистрации по месту жительства

лицо без определенного места жительства <5>

1.13

Адрес места пребывания <6> (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а)

почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в)

район

г) город

д)

населенный пункт

е) улица

(село, поселок и т.п.)

(проспект, переулок и т.п.)

ж)

N дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира (ком.)

1.14

Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации <7>:

а)

вид документа

б)

серия

в) номер

г)

кем и когда выдан

1.15

Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):

по

(число, месяц, год)

1.16

Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия:

дата подписания

, с

по

Наименование организации, город

1.17

Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации:

а)

серия

б) номер

1.18

Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование: ____ _____________________________________________________________________________________________

1.19

Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания

по

1.20

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

1.21

Контактная информация:

1.21.1

Телефон (с кодом): мобильный

домашний

служебный

1.21.2

Адрес электронной почты

1.22

Приоритетные способы информирования и (или) информационного сопровождения застрахованного лица:

SMS-информирование;

Почтовая рассылка;

Электронная почта;

Телефонный обзвон;

Информирование посредством системы обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ (мессенджеры);

Иные способы информирования (указать):
___________________________________

| 2. Сведения о представителе застрахованного лица [<8>](#p100270) | | --- |

2.1

Фамилия

2.2

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3

Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4

Пол:

муж.

жен.

2.5

Дата рождения:

(нужное отметить знаком "V")

(число, месяц, год)

2.6

Гражданство:

(название государства; лицо без гражданства)

2.7

Статус законного представителя застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

Мать

Опекун

Усыновитель

Отец

Попечитель

По доверенности

2.8

Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________________________________________________________

2.9

Серия

Номер

2.10 Дата выдачи

(число, месяц, год)

Кем выдан

2.11

Реквизиты документа, удостоверяющего статус законного представителя застрахованного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

(число, месяц, год

2.12

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

2.13

Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)

2.14

Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <9>:

а)

почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в)

район

г) город

д)

населенный пункт

е) улица

ж)

N дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира (ком.)

к)

дата регистрации по месту жительства

лицо без определенного места жительства <10>

2.15

Адрес места пребывания <11> (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а)

почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в)

район

г) город

д)

населенный пункт

е) улица

ж)

N дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира (ком.)

2.16

Телефон (с кодом): мобильный

домашний

служебный

2.17

Адрес электронной почты

| 3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю | | --- |

			Дата:
(подпись застрахованного лица/его представителя) <12>		(расшифровка подписи)		(число, месяц, год)

Данные подтверждены:
	(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала))			(расшифровка подписи)
			М.П.

	Согласен(на) на индивидуальное информационное сопровождение СМО на всех этапах оказания медицинской помощи и по вопросам организации оказания медицинской помощи в системе ОМС, а также на устное или письменное информирование по указанным мной контактным данным (СМС-сообщение, приложение-мессенджер, электронное письмо, телефонный обзвон, почтовая рассылка, иные способы индивидуального информирования) в рамках законодательства ОМС (о порядке получения полиса, необходимости прохождения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения, иное информирование) <13> и получение выписки о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц по электронной почте.

	(подпись застрахованного лица/его представителя) <12>		(расшифровка подписи)
	Согласие на обработку персональных данных в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе сведений, содержащихся в копии основного документа, удостоверяющего личность, адреса электронной почты, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

	(подпись застрахованного лица/его представителя) <12>		(расшифровка подписи)

---

<1> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

<2> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк. <3> Поле обязательное для заполнения.

<4> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
<5> Отмечается знаком "V".
<6> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

<7> Для лиц, указанных в [частях 3](https://bukva.ai/docs/prikaz-108n-2019#p100078), [4](https://bukva.ai/docs/prikaz-108n-2019#p100081), [5](https://bukva.ai/docs/prikaz-108n-2019#p100085), [6](https://bukva.ai/docs/prikaz-108n-2019#p100089) и [7 пункта 14](https://bukva.ai/docs/prikaz-108n-2019#p100092) Правил обязательного медицинского страхования. <8> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица. <9> Указывается адрес места постоянной регистрации представителя застрахованного лица. <10> Отмечается знаком "V". <11> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания представителя застрахованного лица. <12> Нужное подчеркнуть. <13> Отказаться от СМС-информирования (в т.ч. через приложение-мессенджер) Вы можете на ___________________.

ФОРМА

| | В | | --- | --- | | | (наименование страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС) | | | От | | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | | ЗАЯВЛЕНИЕ
о приостановлении действия полиса обязательного медицинского страхования | | --- | | Прошу приостановить действие моего полиса (полиса гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в связи с поступлением на военную или приравненную к ней службу (за исключением проходящих военную службу по призыву). | | --- | | 1. Сведения о застрахованном лице | | --- |

1.1

Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.2

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.3

Отчество (при наличии) <1>

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4

Пол:

муж.

жен.

(нужное отметить знаком "V")

1.5

Дата рождения:

(число, месяц, год)

1.6

Место рождения:

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.7

1.8

Серия

1.9. Номер

1.10 Дата выдачи

(число, месяц, год)

1.11

Кем выдан

1.12

Гражданство:

(название государства; лицо без гражданства)

1.13

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

1.14

Телефон (с кодом):

1.15

Адрес электронной почты:

1.16

Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:

1.17

Адрес места пребывания <2>:

| 2. Сведения о представителе застрахованного лица [<3>](#p100370) | | --- |

2.1

Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3

Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4

Дата рождения:

2.5

Гражданство

(число, месяц, год)

2.6

2.7

Серия

2.8 Номер

2.9 Дата выдачи

(число, месяц, год)

Кем выдан:

2.10

Реквизиты доверенности:

Дата:

(число, месяц, год)

2.11

Телефон (с кодом):

2.12

Адрес электронной почты:

| 3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю | | --- | | | | | Дата: | | | --- | --- | --- | --- | --- | | (подпись застрахованного лица/его представителя) [<4>](#p100371) | | (расшифровка подписи) | | (число, месяц, год) | | Данные подтверждены: | | | | | --- | --- | --- | --- | | | (подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС) | | (расшифровка подписи) | | | | | М.П. | --- <1> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк. <2> Указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства. <3> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица. <4> Нужное подчеркнуть.

ФОРМА

| | В | | | --- | --- | --- | | | | (наименование страховой медицинской организации (филиала)) | | | от | | | | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | | ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении полиса обязательного медицинского страхования | | --- | | Прошу переоформить мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) полис обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-1) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (нужное отметить знаком "V") и выдать мне полис ОМС | | --- | | | в форме выписки о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц; | | --- | --- | | | в связи с (нужное отметить знаком "V"): | | | 1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты рождения; | | | 2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе; | | | 3) окончанием срока действия полиса [<1>](#p100640). | | 1. Сведения о застрахованном лице | | --- |

1.1

Фамилия

1.2 Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность <2>)

1.3

Отчество (при наличии) <3>

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4

Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

1) работающий гражданин Российской Федерации;

9) неработающее лицо без гражданства;

2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";

3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

4) работающее лицо без гражданства;

12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее Комиссия);

5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";

13) должностное лицо Комиссии;

6) неработающий гражданин Российской Федерации;

14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации;

7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

15) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Абхазия;

8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

16) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Южная Осетия.

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи
высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом
от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской
Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания
медицинской помощи лицом <4> _____________________________________
(подпись застрахованного лица
или его представителя)

1.5

Пол:

муж.

жен.

1.6 Дата рождения:

(нужное отметить знаком "V")

(число, месяц, год)

1.7

Место рождения:

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.8

Вид документа, удостоверяющего личность

1.9

Серия

Номер

1.10 Дата выдачи

Кем выдан

1.11

Гражданство:

(название государства; лицо без гражданства)

1.12

Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <5>:

а)

почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в)

район

г) город

д)

населенный пункт

е) улица

(село, поселок и т.п.)

(проспект, переулок и т.п.)

ж)

N дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира (ком.)

к)

дата регистрации по месту жительства

лицо без определенного места жительства <6>

1.13

Адрес места пребывания <7> (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а)

почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в)

район

г) город

д)

населенный пункт

е) улица

(село, поселок и т.п.)

(проспект, переулок и т.п.)

ж)

N дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира (ком.)

1.14

Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации <8>:

а)

вид документа

б)

серия

в) номер

г)

кем и когда выдан

1.15

Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временное проживание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):

по

(число, месяц, год)

1.16

дата подписания

, с

по

Наименование организации, город

1.17

а) серия

б) номер

1.18

Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование ____________________________________________________________________________________________

1.19

Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания

по

1.20

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

1.21

Контактная информация:

1.21.1

Телефон (с кодом): мобильный

домашний

служебный

1.21.2

Адрес электронной почты

1.22

Приоритетные способы информирования и (или) информационного сопровождения застрахованного лица:

SMS-информирование;

Почтовая рассылка;

Электронная почта;

Телефонный обзвон;

Информирование посредством системы обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ (мессенджеры);

Иные способы информирования (указать):

| 2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных [<9>](#p100648) | | --- |

2.1	Фамилия				2.2 Имя
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.3	Отчество (при наличии)
				(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.4	Пол:	муж.	жен.		2.5 Дата рождения
		(нужное отметить знаком "V")				(число, месяц, год)

| 3. Сведения о представителе застрахованного лица [<10>](#p100649) | | --- |

3.1

Фамилия

3.2

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.3

Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.4

Пол:

муж.

жен.

3.5

Дата рождения:

(нужное отметить знаком "V")

(число, месяц, год)

3.6

Гражданство:

(название государства; лицо без гражданства)

3.7

Статус законного представителя застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

Мать

Опекун

Усыновитель

Отец

Попечитель

По доверенности

3.8

3.9

Серия

Номер

3.10 Дата выдачи

(число, месяц, год)

Кем выдан

3.11

Реквизиты документа, удостоверяющего статус законного представителя застрахованного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

(число, месяц, год

3.12

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

3.13

Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)

3.14

Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <11>:

а)

почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в)

район

г) город

д)

населенный пункт

е) улица

ж)

N дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира (ком.)

к)

дата регистрации по месту жительства

лицо без определенного места жительства <12>

3.15

Адрес места пребывания <13> (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а)

почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в)

район

г) город

д)

населенный пункт

е) улица

ж)

N дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира (ком.)

3.16

Телефон (с кодом): мобильный

домашний

служебный

3.17

Адрес электронной почты

| 4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю | | --- |

			Дата:
(подпись застрахованного лица/его представителя) <14>		(расшифровка подписи)		(число, месяц, год)

Данные подтверждены:
	(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала))			(расшифровка подписи)
			М.П.

	Согласен(на) на индивидуальное информационное сопровождение СМО на всех этапах оказания медицинской помощи и по вопросам организации оказания медицинской помощи в системе ОМС, а также на устное или письменное информирование по указанным мной контактным данным (СМС-сообщение, приложение-мессенджер, электронное письмо, телефонный обзвон, почтовая рассылка, иные способы индивидуального информирования) в рамках законодательства ОМС (о порядке получения полиса, необходимости прохождения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения, иное информирование) <15> и получение выписки о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц по электронной почте.

	(подпись застрахованного лица/его представителя) <14>		(расшифровка подписи)
	Согласие на обработку персональных данных в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе сведений, содержащихся в копии основного документа, удостоверяющего личность, адреса электронной почты, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

	(подпись застрахованного лица/его представителя) <14>		(расшифровка подписи)

--- <1> Для лиц, указанных в [пунктах 38](https://bukva.ai/docs/prikaz-108n-2019#p100227) - [42](https://bukva.ai/docs/prikaz-108n-2019#p100231) Правил обязательного медицинского страхования. <2> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении. <3> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

<4> Поле обязательное для заполнения.
<5> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

<6> Отмечается знаком "V". <7> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

<8> Для лиц, указанных в [частях 3](https://bukva.ai/docs/prikaz-108n-2019#p100078), [4](https://bukva.ai/docs/prikaz-108n-2019#p100081), [5](https://bukva.ai/docs/prikaz-108n-2019#p100085), [6](https://bukva.ai/docs/prikaz-108n-2019#p100089) и [7 пункта 14](https://bukva.ai/docs/prikaz-108n-2019#p100092) Правил обязательного медицинского страхования.

<9> Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе. <10> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица. <11> Указывается адрес места постоянной регистрации представителя застрахованного лица. <12> Отмечается знаком "V". <13> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания представителя застрахованного лица. <14> Нужное подчеркнуть. <15> Отказаться от СМС-информирования (в т.ч. через приложение-мессенджер) Вы можете на ___________________.

ФОРМА

| | В | | --- | --- | | | (наименование страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС) | | | От | | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | | ЗАЯВЛЕНИЕ
о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе | | --- | | В соответствии с Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-1) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (нужное отметить знаком "V"): | | --- | | | ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKWzx/img_21.png) | 1) сдаю мой полис обязательного медицинского страхования (полиса гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) на материальном носителе N __________________________________________ | | --- | --- | --- | | | ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKWzx/img_22.png) | 2) информирую об утрате моего полиса обязательного медицинского страхования. | | 1. Сведения о застрахованном лице | | --- |

1.1

Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.2

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.3

Отчество (при наличии) <1>

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4

Пол:

муж.

жен.

(нужное отметить знаком "V")

1.5

Дата рождения:

(число, месяц, год)

1.6

Место рождения:

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.7

1.8

Серия

1.9. Номер

1.10 Дата выдачи

(число, месяц, год)

1.11

Кем выдан

1.12

Гражданство:

(название государства; лицо без гражданства)

1.13

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

1.14

Телефон (с кодом):

1.15

Адрес электронной почты:

1.16

Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:

1.17

Адрес места пребывания <2>:

| 2. Сведения о представителе застрахованного лица [<3>](#p100753) | | --- |

2.1

Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3

Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4

Дата рождения:

2.5

Гражданство

(число, месяц, год)

2.6

2.7

Серия

2.8 Номер

2.9 Дата выдачи

(число, месяц, год)

Кем выдан:

2.10

Реквизиты доверенности:

Дата:

(число, месяц, год)

2.11

Телефон (с кодом):

2.12

Адрес электронной почты:

| 3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю | | --- | | | | | Дата: | | | --- | --- | --- | --- | --- | | (подпись застрахованного лица/его представителя) [<4>](#p100754) | | (расшифровка подписи) | | (число, месяц, год) | | Данные подтверждены: | | | | | --- | --- | --- | --- | | | (подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС) | | (расшифровка подписи) | | | | | М.П. | --- <1> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк. <2> Указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства. <3> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица. <4> Нужное подчеркнуть. ФОРМА | | В | | --- | --- | | | (наименование страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС) | | | От | | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | | ЗАПРОС
на предоставление выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе обязательного медицинского страхования | | --- | | Прошу предоставить выписку из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе обязательного медицинского страхования. | | --- | | 1. Сведения о застрахованном лице | | --- |

1.1

Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.2

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.3

Отчество (при наличии) <1>

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4

Пол:

муж.

жен.

(нужное отметить знаком "V")

1.5

Дата рождения:

(число, месяц, год)

1.6

Место рождения:

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.7

1.8

Серия

1.9. Номер

1.10 Дата выдачи

(число, месяц, год)

1.11

Кем выдан

1.12

Гражданство:

(название государства; лицо без гражданства)

1.13

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

1.14

Телефон (с кодом):

1.15

Адрес электронной почты:

1.16

Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:

1.17

Адрес места пребывания <2>:

| 2. Сведения о представителе застрахованного лица [<3>](#p100849) | | --- |

2.1

Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3

Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4

Дата рождения:

2.5

Гражданство

(число, месяц, год)

2.6

2.7

Серия

2.8 Номер

2.9 Дата выдачи

(число, месяц, год)

Кем выдан:

2.10

Реквизиты доверенности:

Дата:

(число, месяц, год)

2.11

Телефон (с кодом):

2.12

Адрес электронной почты:

| 3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю | | --- | | | | | Дата: | | | --- | --- | --- | --- | --- | | (подпись застрахованного лица/его представителя) [<4>](#p100850) | | (расшифровка подписи) | | (число, месяц, год) | | Данные подтверждены: | | | | | --- | --- | --- | --- | | | (подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС) | | (расшифровка подписи) | | | | | М.П. | --- <1> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк. <2> Указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства. <3> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

<4> Нужное подчеркнуть.

ФОРМА

| ВЫПИСКА
из единого регистра застрахованных лиц о полисе обязательного медицинского страхования | | --- | ![3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю](https://i.bukva.ai/R7HAcKWzx/img_27.jpg) | Информация о застрахованном лице | | --- |

Фамилия:
Имя:
Отчество (при наличии):
Дата рождения:
Пол (нужное отметить знаком "V"):	муж.	жен.
Гражданство:
Единый номер полиса ОМС:
Срок действия полиса ОМС (указываются):
- дата начала действия полиса ОМС			;
- дата окончания действия полиса ОМС:			.
- полис ОМС бессрочный.

| Информация о страховой медицинской организации | | --- |

Реестровый номер:
Наименование:
Номер телефона:
Субъект Российской Федерации:
			(территория страхования (наименование субъекта)

---