Письмо ФФОМС от 03.02.2023 № 00-10-30-06/1741

<О порядке ведения отчетности по форме № ЗПЗ>

от 3 февраля 2023 г. № 00-10-30-06/1741

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее — Федеральный фонд), рассмотрев письма о порядке ведения отчетности по форме № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденную Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 08 ноября 2022 года № 157н (далее — Приказ № 157н, Отчетность № ЗПЗ), сообщает.

Вопрос. В Таблице 1

• в блок «Страховые медицинские организации добавлен столбец „По поручениям“, таким образом столбец „Всего (7)“ стал включать в себя, в том числе, три столбца („Устных (8)“, Письменных, из них (9)» и по «Поручениям» (10)) и фактически должен являться суммой значении указанных столбцов.

В то же время не ясно, с какой целью в столбце 9 «Письменных» добавлены слова «из них». В случае, если столбец «По поручениям (10)» рассматривается, как составляющая часть столбца «Письменные (9)», то данные значения должны указываться в рамках столбца «Письменные». В противном случае, данные будут некорректны.

• требуются разъяснения, в части понятия «По поручениям (10)». В настоящее время «поручениями» являются требования организаций (имеющих соответствующие полномочия) о проведении каких-либо мероприятий и направлении результатов в организации, направившие поручения, без делегирования полномочий по направлению ответа заявителю.

Учитывая, что Отчетность по форме № ЗПЗ содержит данные только по обращениям граждан», необходимы разъяснения, какие из обращений учитывать, как «поручения». Так, например, будут ли рассматриваться в качестве «поручения», поступившие из организаций (Росздравнадзор, Министерство здравоохранения, органов прокуратуры, Фонда социального страхования, территориальных фондов обязательного медицинского страхования (для С МО) и т.д.) обращения граждан для рассмотрения по существу в рамках компетенции с направлением ответа заявителю.

Ответ.

В соответствии с Приложением № 2 к Приказу № 157н установлен порядок ведения Отчетности № ЗПЗ (далее — Порядок ведения Отчетности № ЗПЗ).

В соответствии с Порядком ведения Отчетности № ЗПЗ в Таблице 1 «Обращения застрахованных лиц» указываются сведения об обращениях, заявлениях, жалобах, в том числе обоснованных жалобах, обращениях за разъяснениями (консультациями), предложениях рассмотренных в отчетном периоде в территориальном фонде обязательного медицинского страхования (далее — территориальный фонд) и страховых медицинских организациях от застрахованных лиц, юридических лиц, благодарности, направленные в адрес участников сферы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 4 статьи 1 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 59-ФЗ), Федеральным законом № 59-ФЗ установлен порядок рассмотрения обращений граждан государственными органами, органами местного самоуправления и должностными лицами который распространяется на правоотношения, связанные с рассмотрением указанными органами, должностными лицами обращений объединений граждан, в том числе юридических лиц, а также на правоотношения, связанные с рассмотрением обращений граждан, объединений граждан, в том числе юридических лиц, осуществляющими публично значимые функции государственными и муниципальными учреждениями, иными организациями и их должностными лицами.

Таким образом, в Таблице 1 «Обращения застрахованных лиц» Отчетности № ЗПЗ указываются сведения, как о рассмотренных обращениях граждан, так и сведения о рассмотренных обращениях юридических лиц, а именно Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, Министерства здравоохранения Российской Федерации, органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, территориального фонда, органа прокуратуры, Следственного комитета, Министерства внутренних дел, и т.д.

Учитывая изложенное, в Таблице 1 «Обращения застрахованных лиц» Отчетности № ЗПЗ в строке 1 графы 9 учитываются все письменные обращения, поступившие в страховые медицинские организации, включая письменные обращения по поручениям строки 1 графы 10.

Таким образом, для предоставления корректной информации в связи с вышеперечисленным следует учитывать, что строка 1 графы 3 равна сумме строки 1 графы 4 и строки 1 графы 7 (при этом сумма строки 1 графы 7 равна сумме строки 1 графы 8 и графы 9).

• Строка 2.2.3 возникает вопрос по методике заполнения пункта 2.3 ввиду того, что с 01.12.2022 операция по выдаче дубликата полиса обязательного медицинского страхования отсутствует, так как полис обязательного медицинского страхования (далее — полис ОМС) на материальном носителе не выдается, а операция переоформления полиса ОМС значительно изменена. Кроме того, в целом по строке 2 также возник вопрос о том, какой источник данных использовать при формировании отчета (ЦС ЕРЗ или ФЕРЗЛ).

Ответ.

В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее — Правила) и в соответствии частью 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 326-ФЗ) застрахованные лица имеют право на выбор или замену страховой медицинской организации, а также на включение в единый регистр застрахованных лиц в соответствии с частью 1 статьи 46 Федерального закона № 326-ФЗ, путем подачи заявления, в порядке, установленном Правилами.

В случае подачи заявления в соответствии с частью 1 статьи 46 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованным лицом лично или через представителя (в том числе законного представителя) заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц подается одновременно с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации.

Учитывая изложенное, в Таблице 1 «Обращения застрахованных лиц» Отчетности № ЗПЗ значение строки 2 равно сумме строк 2.1 - 2.3.

По вопросу об использовании источника данных при формировании Отчетности № ЗПЗ (ЦС ЕРЗ или ФЕРЗЛ).

Ответ.

В соответствии с частью 30 статьи 51 Федерального закона № 326-ФЗ до 1 января 2025 года по решению высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководители высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации» в целях ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах территориальным фондом может использоваться введенная в эксплуатацию региональная информационная система обязательного медицинского страхования с последующей передачей сведений о застрахованных лицах в единый регистр застрахованных лиц в соответствии с порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования. Субъект Российской Федерации в письменной форме извещает о принятом решении Федеральный фонд до 1 мая 2022 года.

• Строка 3. Требуются разъяснения в части понятия «Устных жалоб», в том числе обоснованных. Учитывая, что обоснованными жалобами признаются только по результатам экспертной работы, которая проводится на основании письменного обращения граждан, таким образом, значения по данным строкам в столбцах «ТФОМС/СМО» должны содержать X.

Ответ.

Под понятием «обоснованная жалоба» в Отчетности № ЗПЗ понимается письменная претензия застрахованного лица, в результате рассмотрения которой подтверждены указанные в ней факты и (или) иные нарушения, удовлетворены требования заявителя и приняты меры к восстановлению прав и законных интересов застрахованного лица. Соответственно графы 5 и 8 строки 3 Таблицы 1 «Обращения застрахованных лиц» Отчетности № ЗПЗ не заполняются участниками сферы обязательного медицинского страхования.

• Строка 3.1.2 в связи с тем, что выдача полиса ОМС на материальном носителе не производится с 01.12.2022, возникает вопрос по содержанию жалоб, включаемых в данную строку?

Ответ.

В соответствии с частью 1 статьи 45 Федерального закона № 326-ФЗ полис обязательного медицинского страхования представляет собой уникальную последовательность символов в машиночитаемом виде, которая присваивается сведениям о застрахованном лице в едином регистре застрахованных лиц при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах. Полис обязательного медицинского страхования может быть выдан в виде документа на материальном носителе, предназначенном для нанесения, хранения и передачи полиса, а также в виде штрихового кода (графической информации в кодированном виде).

В соответствии с частью 1 статьи 46 Федерального закона № 326-ФЗ полис обязательного медицинского страхования формируется посредством включения территориальным фондом сведений о застрахованном лице в единый регистр застрахованных лиц на основании данных, получаемых в целях ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, в том числе предоставляемых органами и организациями, указанными в статье 49 Федерального закона № 326-ФЗ, в порядке и случаях, которые предусмотрены порядком ведения персонифицированного учета, либо на основании заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц, поданного застрахованным лицом лично или через своего представителя в порядке, установленном Правилами.

На основании п.п. «а» пункта 19 Правил ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.2022 № 1998, страховая медицинская организация в день принятия заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц и заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявления о приостановлении полиса обязательного медицинского страхования обеспечивает внесение сведений об указанных заявлениях в единый регистр застрахованных лиц и направление их на рассмотрение в территориальный фонд в соответствии с порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Федерального фонда от 31.03.2021 № 34н.

Таким образом, в строке 3.1.2 Таблицы 1 «Обращения застрахованных лиц» Отчетности № ЗПЗ должны отражаться жалобы, связанные с нарушением процесса формирования полиса обязательного медицинского страхования.

Строка 3.1.15 требуются разъяснения в части понятия «повторные обоснованные жалобы». В решках идентичного периода, заявителя, случая и рассмотрения вопроса по существу данное обращение является дубликатом. При возникновении новых обстоятельств в обращении гражданина рассматривается, как вновь поступившее. В каком случае учитывать, как повторное?

Ответ.

Под понятием «повторная обоснованная жалоба» в Отчетности № ЗПЗ понимается письменная претензия, поступившая от одного и того же лица по одному и тому же вопросу, в ходе рассмотрения которой выявлены недостатки, допущенные при рассмотрении и разрешении предыдущего обращения.

Строка 4.15 «Обращения застрахованных лиц» о выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. По всем выявленным нарушениям после проведения контрольно-экспертных мероприятии заявителю направляется письменный ответ и классифицируется такое обращение, как жалоба. Требуются разъяснения, в каком случае классифицировать обращения о выявленных нарушениях, как обращения за разъяснениями».

Ответ.

В соответствии со статьей 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 231 Правил страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их представителей (в том числе законных представителей) по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации, о выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

В соответствии с Приказом Минздрава России от 08.04.2021 № 317н «Об утверждении порядка информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования» индивидуальное информирование осуществляется по заявлению застрахованного лица (его законного представителя) о предоставлении результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованному лицу медицинской помощи (далее — заявление об информировании).

Заявление об информировании подается застрахованным лицом (его законным представителем) лично при обращении в страховую медицинскую организацию, либо территориальный фонд. При подаче заявления об информировании застрахованное лицо (его законный представитель) предъявляет документ, удостоверяющий личность. В случае подачи заявления об информировании законным представителем застрахованного лица также представляется документ, подтверждающий полномочия законного представителя.

При индивидуальном информировании застрахованному лицу (его законному представителю) предоставляется информация о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованному лицу медицинской помощи.

Учитывая изложенное, обращение (жалоба) на качество медицинской помощи при организации проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, учитывается, как обоснованная жалоба, а в случае подачи заявления застрахованного лица (его законного представителя) о предоставлении результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования обращение учитывается по строке 4.15 (обращения за разъяснениями, консультациями) Таблицы 1 «Обращения застрахованных лиц» Отчетности № ЗПЗ.

По Таблице 10 «Информирование и информационное сопровождение застрахованных лиц» отчетности № ЗПЗ.

• Строка 1 «Численность застрахованных лиц от 18 лет и старше, подлежащих прохождению профилактических мероприятий (профилактических медицинских осмотров (далее — ПМО), 1 этапа диспансеризации взрослого населения (далее — 1 этап ДВН), углубленной диспансеризации (далее — УД), диспансерного наблюдения (далее — ДН), прикрепленных к медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и включенных в списки на информирование всего, из них подлежащих:».

1.1 ПМО

1.2 1 этап ДВН

1.3 УД 1.4ДН

Один человек может подлежать прохождению нескольких профилактических мероприятий в текущем году (например: ДН, УД (т.к. переболел Covid-19) и ПМО).

В связи с этим значение по строке 1 в столбце 3 равное значению суммы строк 1.1 - 1.4 может достигать/превышать численность населения в субъекте Российской Федерации.

Ответ.

В соответствии с Правилами страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их представителей (в том числе законных представителей) по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации, в том числе о прохождении в вечерние часы и в субботу профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, О прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, включенными в группы диспансерного наблюдения при наличии оснований согласно порядкам и срокам проведения диспансерного наблюдения, установленными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере охраны здоровья.

В соответствии со статьей 261 Правил каждое застрахованное лицо, включенное в список для прохождения профилактических мероприятий, информируется один раз, а также повторно в течение календарного года при неявке на профилактические мероприятия в течение трех месяцев со дня информирования или повторного информирования о прохождении профилактических мероприятий.

Таким образом, в строке 1 Таблицы 10 «Информирование и информационное сопровождение застрахованных лиц» Отчетности № ЗПЗ учитывается численность застрахованных лиц от 18 лет и старше, подлежащих прохождению профилактических мероприятий (профилактического медицинского осмотра, диспансеризации взрослого населения (первый этап), углубленной диспансеризации, диспансерного наблюдения, прикрепленных к медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь.

Одновременно сообщаем, что при заполнении Таблицы 10 «Информирование и информационное сопровождение застрахованных лиц Отчетности № ЗПЗ необходимо также учитывать, что Паспортом федерального проекта „Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи“ установлено наименование Результата „Внедрена система информирования граждан, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, о правах на получение бесплатной медицинской помощи (доля лиц, получающих информацию, от общего числа застрахованных лиц) нарастающим итогом“ (далее — Результат), а также единица измерения Результата и базовое значение Результата в разрезе субъектов Российской Федерации по годам.»

Таким образом, численность застрахованных лиц, включенных в списки для прохождения профилактических мероприятий в субъекте Российской Федерации, не может превышать численность застрахованного населения в субъекте Российской Федерации, т.к. формируется в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также должно учитываться исполнение значения Результата в субъекте Российской Федерации.

• Строка 2. «Численность застрахованных лиц от 18 лет и старше, индивидуально проинформированных о возможности прохождения профилактических мероприятий, с использованием всех каналов связи, из них посредством:».

Один человек может подлежать прохождению нескольких профилактических мероприятии в текущем году и быть проинформирован о необходимости прохождения профилактического медицинского осмотра или диспансеризации взрослого населения первый этап), углубленной диспансеризации, диспансерного наблюдения, в т.ч. о вакцинации, при первом информировании. Учитывая наличие нескольких способов и поводов информирования необходимо отражать во всех строках (2.1.1 - 2.1.4, 2.2.1 - 2.2.4, 2.3.1 - 2.3.4, 2.4.1 - 2.4.4, 2.5.1 - 2.5.4, 2.6.1 - 2.6.4), при этом суммарные значения будут некорректны.

Ответ.

В строке 2 Таблицы 10 «Информирование и информационное сопровождение застрахованных лиц» Отчетности № ЗПЗ численность застрахованных лиц от 18 лет и старше, индивидуально проинформированных страховыми медицинскими организациями учитываются все факты информирования застрахованного лица по профилактическим мероприятиям, а именно:

• по профилактическим медицинским осмотрам (далее — ПМО),

• диспансеризации, в том числе углубленной (далее — ДВН и УДВН),

• диспансерного наблюдения.

• Строки 3.1 - 3.6 какие каналы (ЕПГУ, web-пациент, ИР ТФОМС и т.д.) и способы информирования учитывать?

Ответ.

В соответствии с пунктом 236 Правил Информирование застрахованных лиц и их законных представителей об оказанной им медицинской помощи и ее стоимости осуществляется территориальными фондами по месту страхования застрахованного лица в электронном виде через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций), в том числе по запросу, при условии завершения застрахованным лицом прохождения процедуры регистрации в единой системе идентификации и аутентификации, а также через официальные сайты при условии прохождения застрахованным лицом процедуры идентификации и аутентификации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 248 Правил информационное сопровождение застрахованных лиц осуществляется с использованием государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, а также региональной информационной системы обязательного медицинского страхования, интегрированной с государственной информационной системой обязательного медицинского страхования и работающей круглосуточно (информационный ресурс).

Таким образом, страховые медицинские организации при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц могут использовать все доступные каналы связи с целью информирования застрахованных лиц.

Строка 3.5 «Численность застрахованных лиц (законных представителей), индивидуально проинформированных о выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам по заявлениям застрахованных лиц» должна ли соответствовать данным Таблицы 1 строке 3.1 - количеству обоснованных жалоб.

Ответ.

Строка 3.5 Таблицы 10 «Информирование и информационное сопровождение застрахованных лиц» Отчетности № ЗПЗ не должна быть больше строки 3.1 Таблицы 1 «Обращения застрахованных лиц» Отчетности № ЗПЗ.

Вопросы Всероссийского союза страховщиков (далее — ВСС).

1. По Таблице 1 «Обращения застрахованных лиц» Отчетности № ЗПЗ.

1.1 Об учете обращений, поступивших в страховую медицинскую организацию (далее — СМО).

а) Каким образом следует вести учет обращений застрахованных лиц в Таблице 1 по поступившим в СМО обращениям в отчетном периоде или по обращениям, на которые был предоставлен окончательный ответ застрахованному лицу, в том числе с учетом результатов проведенных контрольно-экспертных мероприятий? Следует ли считать рассмотренным обращение, по которому заявителю дан промежуточный ответ о продлении рассмотрения в связи с проведением экспертных мероприятий?

Ответ.

Учет обращений застрахованных лиц в Таблице 1 «Обращения застрахованных лиц» Отчетности № ЗПЗ ведется по поступившим обращениям в отчетном периоде.

Одновременно сообщаем, что правоотношения, связанные с реализацией гражданином Российской Федерацией права на обращение в государственные органы и органы местного самоуправления, а также установления порядка рассмотрения обращений граждан государственными органами и органами местного самоуправления реализуются в соответствии с Федеральным законом № 59-ФЗ.

В соответствии с частями 1, 3, 4 статьи 10 Федерального закона № 59-ФЗ государственный орган, орган местного самоуправления или должностное лицо обеспечивают объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращения, уведомляет гражданина о направлении его обращения на рассмотрение в другой государственный орган, орган местного самоуправления или иному должностному лицу в соответствии с их компетенцией.

Ответ на обращение подписывается руководителем государственного органа или органа местного самоуправления, должностным лицом либо уполномоченным на то лицом.

Ответ на обращение направляется в форме электронного документа по адресу электронной почты, указанному в обращении, поступившем. в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в форме электронного документа, и в письменной форме по почтовому адресу, указанному в обращении, поступившему в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в письменной форме.

В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация осуществляет рассмотрение обращений и жалоб граждан, обеспечивает деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (в соответствии со статьей 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 14 Федерального закона № 59-ФЗ государственные органы, органы местного самоуправления и должностные лица осуществляют в пределах своей компетенции контроль за соблюдением порядка рассмотрения обращений, анализируют содержание поступающих обращений, принимают меры по своевременному выявлению и устранению причин нарушения прав, свобод и законных интересов граждан.

В соответствии со статьей 15 Федерального закона № 59-ФЗ лица, виновные в нарушении Федерального закона № 59-ФЗ несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

Таким образом, при рассмотрении письменных обращений, поступивших в том числе в страховые медицинские организации, применяются нормы, предусмотренные Федеральным законом № 59-ФЗ и соответственно контроль надзорными органами за соблюдением порядка рассмотрения обращений.

Таким образом, все обращения, рассмотренные СМО в рамках реализации Федерального закона № 59-ФЗ, в том числе о продлении срока рассмотрения обращения в связи с проведением экспертных мероприятий, подлежат учету в Таблице 1 «Обращения застрахованных лиц» Отчетности № ЗПЗ и соответственно учитываются в случае промежуточного ответа как обращения, а в случае проведения экспертных мероприятий как жалоба.

б) Каким образом следует вести учет обращений застрахованных лиц с жалобой на нарушение прав застрахованного, но которые по объективным причинам не могут быть рассмотрены с проведением экспертных мероприятий в установленные законодательством Российской Федерации сроки (например, ввиду отсутствия медицинской документации в медицинской организации): как консультацию или жалобу?

Если такие обращения в отчетности № ЗПЗ следует учитывать, как жалобы:

• что является критерием обоснованности такой жалобы;
• какой порядок информационного обмена (сроки учета) в случае проведения экспертизы вне сроков рассмотрения жалобы и признания ее более поздним числом обоснованной?

в) Является ли критерием отнесения жалобы к обоснованной непредставление первичной медицинской документации без объективных причин, подтвержденное результатом медико-экономической экспертизы с применением кода дефекта 2.12 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее — Перечень оснований)?

г) Что является критерием отнесения жалобы застрахованного лица на несоблюдение медицинских работников этики и деонтологии к обоснованной (строка 3.1.5.10), на санитарно-гигиеническое состояние медицинской организации (строка 3.1.5.9) и материально-техническое обеспечение медицинской организации (строка 3.1.5.8).

Дополнительно также просим разъяснить порядок рассмотрения СМО такой жалобы, в том числе в части:

• необходимости проведения экспертных мероприятий;
• определения вида экспертизы: медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи (далее — МЭЭ, ЭКМП, соответственно);
• применение кода дефекта и, соответственно санкции к медицинской организации.

Ответ.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона № 59-ФЗ жалоба — это просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод или законных интересов других лиц.

Таким образом, соответственно в Таблице 1 «Обращения застрахованных лиц» Отчетности № ЗПЗ жалобы учитываются по строке 3 или 3.1.

Под понятием «обоснованная жалоба» в отчетности № ЗПЗ понимается письменная претензия застрахованного лица, в результате рассмотрения которой подтверждены указанные в ней факты и (или) иные нарушения, удовлетворены требования заявителя и приняты меры к восстановлению прав и законных интересов застрахованного лица.

Жалобы на материально-техническое обеспечение медицинской организации и на санитарно-гигиеническое обеспечение медицинских организаций в отчетности № ЗПЗ в структуре жалоб в разные периоды занимают от 0,03% до 0,1% и характеризуют в целом работу медицинской организации (строка 3.1.5 Таблицы 1 «Обращения застрахованных лиц» Отчетности № ЗПЗ). Экспертные мероприятий по указанным видам жалоб не проводятся и в соответствии с частью 3 статьи 8 Федерального закона № 59 письменное обращение, содержащее вопросы, решение которых не входит в компетенцию данного государственного органа, органа местного самоуправления или должностного лица, направляется в течение семи дней со дня регистрации в соответствующий орган или соответствующему должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов, с уведомлением гражданина, направившего обращение.

д) К какому виду обращении застрахованных лиц следует относить жалобу на нарушение прав застрахованного по темам, не относящимся к компетенции СМО, и перенаправленным в соответствующие организации; к консультации или жалобе?

Ответ.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона № 59-ФЗ жалоба — это просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод или законных интересов других лиц.

Учитывая изложенное, если при рассмотрении обращения права застрахованного лица не нарушены, то данное обращение относится к обращению за разъяснением (консультации).

1.2 Об обращениях, поступающих в страховую медицинскую организацию (далее — СМО) по поручениям (графа 10).

Внеплановые МЭЭ, ЭКМП проводятся «по поручению Федерального фонда, территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращения».

В целях установления единых требований к порядку формирования Отчетности № ЗПЗ просим дать разъяснения по порядку учета «поручений» с учетом действующих нормативных документов.

Ответ.

В соответствии с частью 4 статьи 1 Федерального закона № 59-ФЗ установлен порядок рассмотрения обращений граждан государственными органами, органами местного самоуправления и должностными лицами, который распространяется на правоотношения, связанные с рассмотрением указанными органами, должностными лицами обращений объединений граждан, в том числе юридических лиц, а также на правоотношения, связанные с рассмотрением обращений граждан, объединений граждан, в том числе юридических лиц, осуществляющими публично значимые функции государственными и муниципальными учреждениями, иными организациями и их должностными лицами.

Таким образом, в Таблице 1 «Обращения застрахованных лиц» отчетности № ЗПЗ указываются сведения, как о рассмотренных обращениях граждан, так и сведения о рассмотренных обращениях юридических лиц, а именно Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, Министерства здравоохранения Российской Федерации, поручения Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации, органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, территориального фонда обязательного медицинского страхования, запросы органов дознания, следствия, прокуратуры, Следственного комитета, Министерства внутренних дел, и т.д.

Учитывая изложенное, в Таблице 1 «Обращения застрахованных лиц» Отчетности № ЗПЗ в строке 1 графы 9 учитываются все письменные обращения поступившие в страховые медицинские организации, включая письменные обращения по поручениям строки 1 графы 10.

1.3 Об учете обращений «о включении в единый регистр застрахованных лиц» (строка 2.2).

Ответ.

В соответствии с частью 1 статьи 46 Федерального закона № 326-ФЗ полис обязательного медицинского страхования формируется посредством включения территориальным фондом сведений о застрахованном лице в единый регистр застрахованных лиц на основании данных, получаемых в целях ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, в том числе предоставляемых органами и организациями, указанными в статье 49 Федерального закона № 326-ФЗ, в порядке и случаях, которые предусмотрены порядком ведения персонифицированного учета, либо на основании заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц, поданного застрахованным лицом лично или через своего представителя в порядке, установленном Правилами.

На основании п.п. «а» пункта 19 Правил ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.2022 № 1998 «Об утверждении Правил ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования», страховая медицинская организация в день принятия заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц и заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявления о приостановлении полиса обязательного медицинского страхования обеспечивает внесение сведений об указанных заявлениях в единый регистр застрахованных лиц и направление их на рассмотрение в территориальный фонд в соответствии с порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Федерального фонда от 31.03.2021 № 34н.

Таким образом, в строке 2.2 Таблицы 1 «Обращения застрахованных лиц» Отчетности № ЗПЗ должны отражаться жалобы, связанные с нарушением процесса включения сведений о застрахованном лице в единый регистр застрахованных лиц.

1.4 Об учете заявлений/запросов граждан в С МО о предоставлении выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе ОМС; о приостановлении действия полиса ОМС, о сдаче (утрате) полиса ОМС на материальном носителе (например, от военнослужащих).

а) Подлежат ли учету указанные заявления/запросы?

б) По какой строке отчета № ЗПЗ они отражаются, если согласно приложению 2 к Приказу № 157н, «значение строки 2 равно сумме строк 2.1-2.3», то есть не может быть больше суммы значений по строкам 2.1-2.3?

в) При подаче застрахованным лицом одновременно двух заявлений о включении в ЕРЗ и о выборе (замены) СМО в отчетности № ЗПЗ данные заявления учитываются и по строке 2.2 «о включении в ЕРЗ», и по строке 2.1 «о выборе (замене) СМО», соответственно?

Ответ.

В соответствии с Правилами и в соответствии частью 1 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на выбор или замену страховой медицинской организации, а также на включение в единый регистр застрахованных лиц, в соответствии с частью 1 статьи 46 Федерального закона № 326-ФЗ, путем подачи заявления в порядке установленном Правилами.

В случае подачи в соответствии с частью 1 статьи 46 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованным лицом лично или через своего представителя (в том числе законного представителя) заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц одновременно с ним подается заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации. Соответственно заполняются строки 2.1 и 2.2 Таблицы 1 «Обращения застрахованных лиц» Отчетности № ЗПЗ.

1.5 Об учете обоснованных жалоб (строки 3.1 - 3.1.16).

а) Какой порядок признания жалобы обоснованной в случае выявления по результатам ЭКМП только кода (кодов) дефекта из раздела 2 «Нарушения, выявляемые при проведении МЭЭ» Перечня оснований?

б) Какие жалобы следует признавать повторными обоснованными (строка 3.1.15) из двух нижеприведенных случаев:

• вторая и последующая (в течение какого периода, календарного года?) от одного и того же застрахованного лица/представителя застрахованного лица вне зависимости от сути жалобы (конкретной медицинской организации, профиля, вида и условия оказания медицинской помощи);
• жалобы на одну и ту же медицинскую организацию, по поводу одного и того же профиля, вида и условия оказания медицинской помощи?

Например, может ли считаться повторной обоснованная жалоба на качество стационарной медицинской помощи, если первая жалоба была на качество амбулаторной медицинской помощи, оказанной другой медицинской организации?

Ответ.

Под понятием «обоснованная жалоба» в Отчетности № ЗПЗ понимается письменная претензия застрахованного лица, в результате рассмотрения которой подтверждены указанные в ней факты и (или) иные нарушения, удовлетворены требования заявителя и приняты меры к восстановлению прав и законных интересов застрахованного лица.

Учитывая изложенное, повторной обоснованной жалобой на качество оказания стационарной медицинской помощи, не может являться жалоба, если первая жалоба была на качество оказания амбулаторной медицинской помощи, оказанной в другой медицинской организации.

1.6 Об учете жалоб на сроки проведения консультаций врачей-специалистов в период получения застрахованным лицом медицинской помощи в амбулаторных условиях, в условиях круглосуточного или дневного стационара (строки 3.1.5.3 и 3.1.5.6).

Просим подтвердить следующую позицию страхового сообщества об учете жалоб застрахованных лиц на сроки проведения консультаций врачей-специалистов:

• по строке 3.1.5.3 учитываются жалобы, связанные с оказанием первичной специализированной (за исключением консультаций врачей-онкологов) медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневных стационаров;
• по строке 3.1.5.6 учитываются жалобы, связанные с оказанием специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационаров (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи).

Ответ

Позицию страхового медицинского сообщества по п.п. 1.6 - подтверждаем.

1.7 Об учете обращений застрахованных лиц за разъяснениями (консультациями) о выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (графа 9 по строке 4.15).

Просим подтвердить следующую позицию страхового сообщества:

Значение графы 9 по строкам 4.15 и 4.14 Таблицы 1 «Обращения застрахованных лиц» Отчетности № ЗПЗ равно значению графы 8 по строкам 3.5 и 3.4 Таблицы 10 «Информирование и информационное сопровождение застрахованных лиц» Отчетности № ЗПЗ.

Ответ.

Позицию страхового медицинского сообщества по п.п. 1.7 - подтверждаем.

По Таблице 2 формы Отчета ЗПЗ «Досудебная и судебная защита прав застрахованных лиц».

2.1 Об учете спорных случаев, разрешенных (рассматриваемых в судебном порядке (строки 3 — 4).

а) По какой строке следует учитывать спорные случаи, рассматриваемые в судебном порядке, сведения о которых поступили в СМО после срока сдачи отчетности № ЗПЗ (то есть после 5 числа, следующего за отчетным периодом) и до срока сдачи отчетности № ЗПЗ за следующий отчетный период (например, при представлении сведений на 01.04.2023 по спорному случаю, о котором СМО стало известно в период с 06.03.2023 по 01.04.2023): по строке 3.1 или по строке 3.2?

б) Какие спорные случаи следует учитывать, как рассмотренные (строка 4): по которым по состоянию на 01 число месяца, следующего за отчетным, вынесено решение; решение вступило в силу; решение вступило в силу и истекли все сроки обжалования; решение вступило в силу и завершены все этапы обжалования?

в) Каким образом отразить изменение статуса рассмотрения судебного дела, если в отчетном периоде дело подано как рассмотренное, по в последующем участником дела подано ходатайство в восстановлении срока на обжалование судебного акта, удовлетворенное судом, вследствие чего статус дела меняется на «рассматриваемые».

Ответ.

Таблица 2 «Досудебная и судебная защита прав застрахованных лиц» Отчетности № ЗПЗ в части судебной защиты заполняется территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями, использующими практику судебной защиты прав застрахованных лиц, а также на основе сведений, полученных в судебных органах.

В указанной таблице в части судебной защиты прав застрахованных лиц проводится анализ спорных случаев, рассматриваемых в судебном порядке, а также сумма возмещенных денежных средств по удовлетворенным искам застрахованных лиц.

В строке 3 Таблицы 2 «Досудебная и судебная защита прав застрахованных лиц» Отчетности № ЗПЗ учитывается количество спорных случаев, рассматриваемых в судебном порядке, всего, из них:

по строке 3.1 рассматриваемых дел в производстве суда на начало отчетного периода;

по строке 3.2 подано исков за отчетный период.

В строке 4 Таблицы 2 «Досудебная и судебная защита прав застрахованных лиц» Отчетности № ЗПЗ следует учитывать спорные случаи по которым вынесено решение суда.

Строка 4 Таблицы 2 «Досудебная и судебная защита прав застрахованных лиц Отчетности № ЗПЗ включает в себя строки:»

строка 4.1 отказано в удовлетворении исков;

строка 4.2 удовлетворено исков;

строка 4.3 прекращено дел судами.

2.2 Об учете сумм материального возмещения ущерба, причиненного застрахованному лицу, по удовлетворенным искам к медицинской организации (строка 5.1.1).

Следует ли учитывать в суммах материального возмещения наряду с возмещаемыми (подлежащими возмещению) расходами СМО на оплату медицинской помощи дополнительные расходы СМО (оплата госпошлины, услуг адвоката, судебно-медицинской экспертизы).

Ответ.

В соответствии с частью 4 статьи 31 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация, к требованиям предусмотренным частями 1 и 2 статьи 31 Федерального закона № 326-ФЗ, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек.

3. По таблице 4 «Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (иски в порядке регресса)» Отчетности № ЗПЗ.

3.1 Об учете отдельных сведений по регрессным искам, поданным в предыдущие годы (строки 4 и 5).

Просьба подтвердить следующую позицию страхового сообщества:

• по строкам 1 - 3 отражается информация по регрессным искам, поданным за отчетный период текущего года;
• по строкам 4 и 5 учитываются сведения о суммах финансовых средств, полученных и израсходованных, соответственно, за отчетный период текущего года, в том числе по удовлетворенным регрессным искам, которые были поданы в предыдущие годы.

3.2 Об учете сведений в суммах поданных исков (строка 2).

Просьба подтвердить позицию страхового сообщества о том, что сумма поданных исков включает только расходы С МО на оплату медицинской помощи, оказанную застрахованному лицу, а суммы судебных расходов включению не подлежат.

Ответ.

В Таблице 4 «Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (иски в порядке регресса)» Отчетности № ЗПЗ указываются количество регрессных исков и сумма средств, полученных по регрессным искам.

В Таблице 4 проводится анализ возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (регрессные иски) территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями, а также учитывается сумма поданных исков в порядке регресса и сумма полученных финансовых средств по удовлетворенным искам в порядке регресса и сумма израсходованных финансовых средств в отчетном периоде.

В строке 1 указывается количество исков к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица.

В строке 2 указываются суммы поданных исков в порядке регресса на момент представления отчетной формы.

В строке 3 указываются количество удовлетворенных исков в порядке регресса.

В строке 4 указываются суммы финансовых средств, полученных по удовлетворенным искам в порядке регресса на момент представления отчетной формы.

В строке 5 указываются суммы израсходованных финансовых средств на проведение экспертных мероприятий по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованному лицу и возмещение суммы судебных издержек.

3.3 Об учете удовлетворенных исков в порядке регресса (строка 3).

Какие иски следует учитывать, как удовлетворенные: по которым по состоянию на 01 число месяца, следующего за отчетным, вынесено решение, решение вступило в силу, решение вступило в силу и истекли все сроки обжалования, решение вступило в силу и завершены все этапы обжалования?

Ответ.

В строке 3 Таблицы 4 «Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (иски в порядке регресса)» Отчетности № ЗПЗ следует учитывать спорные случаи, по которым вынесено решение суда.

4. По таблице 5 «Результаты медико-экономического контроля» Отчетности № ЗПЗ.

4.1 Об учете отдельных сведений о видах нарушений, выявленных по результатам медико-экономического контроля (строки 4.13.8 и 4.14).

С целью единообразия учета информации в таблице 5 отчетности № ЗПЗ, с учетом наименования строки 4.13 (нарушения, «связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в программу ОМС, всего. В том числе:») и раздела I «Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономического контроля» Перечня оснований, наименование строки 4.13.8 следует изложить в следующей редакции: «включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, всего, из них:».

Ответ.

В Таблице 5 «Результаты медико-экономического контроля» Отчетности № ЗПЗ в строке 4.13.8 учитываются результаты медико-экономического контроля, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи» не входящих в программу обязательного медицинского страхования, всего, в том числе

Позицию страхового медицинского сообщества подтверждаем.

5. По Таблице 7 «Результаты экспертизы качества медицинской помощи» Отчетности № ЗПЗ».

5.1 Об учете результатов целевой ЭКМП, проведенной с мультидисциплинарным подходом (далее — МД ЭКМП).

а) Следует ли учитывать результаты МД ЭКМП, отражаемые в строках 3 - 3.9.7:

• дополнительно в строках 1 - 1.9.7;
• дополнительно в строках 3.1 - 3.7?

Ответ.

В соответствии с пунктом 30 приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231 «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее — Порядок № 231н) экспертиза качества медицинской помощи проводится несколькими экспертами качества медицинской помощи разных специальностей и (или) на разных этапах оказания медицинской помощи в случаях, предусмотренных пунктом 37 Порядка № 231н.

Таким образом, при отражении результатов экспертизы качества медицинской помощи дополнительно в строках 1 - 1.9.7 и 3.1 - 3.7 не противоречит Порядку № 231н.

б) Какой порядок учета результатов МД ЭКМП, проведенной по нескольким поводом (например, жалоба на оказание медицинской с летальным исходом (блок строк 3.8 и 3.9), мультидисциплинарный подход применен в случае оказания медицинской помощи с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (строки 3.8.3 и 3.8.2)?

Ответ.

В таблице 7 «Результаты экспертизы качества медицинской помощи» Отчетности № ЗПЗ по строкам:

3.8 и 3.9 учитываются результаты МД ЭКМ с учетом нозологических форм заболеваний, указанных в «дочерних» строках.

5.2 Об учете результатов тематической ЭКМП.

Следует ли учитывать результаты тематической ЭКМП, отражаемые в строках 2 - 2.7:

• дополнительно в строках 1 - 1.7;
• дополнительно в строках 3.1 - 3.7 (в случае, если при проведении ЭКМП был применен мультидисциплинарный подход)
• дополнительно в строках 3.10 - 3.10.7?

Ответ.

В соответствии с пунктом 39 Порядка № 231н учет результатов внеплановой тематической ЭКМП в строках 1 - 1.7, 3.1 - 3.7, 3.10 - 3.10.7 не противоречит Порядку № 231н.

б) Какой Порядок учета результатов МД ЭКМП, проведенной по нескольким поводам (например, жалоба на оказание медицинской помощи с летальным исходом (блок строк 3.8 и 3.9), мультидисциплинарный подход применен в случае оказания медицинской помощи с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (строки 3.8.3 и 3.8.2)?

Ответ.

В таблице 7 «Результаты экспертизы качества медицинской помощи» в случае применения мультидисциплинарного подхода при оказании медицинской помощи с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы учитываются по строке 3.8.3.

5.2 Об учете результатов тематической ЭКМП.

Следует ли учитывать результаты тематической ЭКМП, отражаемые в строках 2 - 2.7: дополнительно в строках 1 - 1.7;

• дополнительно в сроках 3.1 3.7 (в случае, если при проведении ЭКМП был применен мультидисциплинарный подход)
• дополнительно в строках 3. 10 - 3.10.7?

Ответ.

Учет результатов тематической ЭКМП в Таблице 7 «Результаты экспертизы качества медицинской помощи» Отчетности № ЗПЗ отражаемые в строках 2 - 2.7 дополнительно в строках 1 - 1.7, 3.1 - 3.7, 3.10 - 3.10.7 не противоречит Порядку 231н.

6. По таблице 8 формы Отчета ЗПЗ «Финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС».

6.1. Об учете отдельных сведений о видах нарушений, выявленных по результатам медико-экономического контроля (строки 3.13.8 и 3.14).

С целью единообразия учета информации в таблице 8 формы Отчетности № ЗПЗ, с учетом наименования строки 3.13 (нарушения, «связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в программу ОМС, всего, в том числе»), наименование строки 3. 13.8 следует изложить в следующей редакции: «включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, всего, из них:».

В настоящее время указанная строка именуется так же, как и строка 3.14: «связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи, всего, в том числе:». Отчетность по п. 3.13.8 должен называться «включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, всего. В том числе:»

Ответ.

Позицию страхового медицинского сообщества поддерживаем.

7. По таблице 10 формы Отчета ЗПЗ «Информирование и информационное сопровождение застрахованных лиц».

7.1. Об учете количества застрахованных лиц, подлежащих прохождению профилактических мероприятий (строки 1 - 1.4).

Следует ли указывать в графе 10 «За отчетный период» количество застрахованных, включенных в списки застрахованных лиц, подлежащих информированию о необходимости прохождения соответствующих профилактических мероприятий с датой их прохождения в месяце, следующем за отчетным периодом?

Ответ.

С целью единообразия ведения отчетности № ЗПЗ по спискам застрахованных лиц, подлежащим информированию о возможности прохождения профилактического осмотра, диспансеризации, углубленной диспансеризации, диспансерного наблюдения в списки подлежащих информированию не следует включать застрахованных лиц, с датой прохождения указанных мероприятий в месяце, следующем за отчетным периодом.

7.2. Об учете количества застрахованных лиц, индивидуально проинформированных по различным поводам (строки 3.1 — 3.6).

Индивидуальное информирование застрахованных лиц по установленным законодательством Российской Федерации поводам осуществляется СМО как на основании списков, официально поступивших в СМО посредством:

• информационных ресурсов (включая государственную информационную систему обязательного медицинского страхования);

с использованием различных каналов связи (мм-оповещения, обзвоны, почтовые рассылки и др.); при поступлении в контакт-центры звонков от застрахованных лиц и при личном обращении застрахованных лиц непосредственно в офисы СМО, независимо от причины их обращения.

Кроме того, в последнее время все более активно в информировании начинают использоваться принципы таргетированной рекламы и различные интернет-ресурсы, включая популярные социальные сети.

С учетом изложенного просим уточнить: какие первичные документы и/или отчетные формы должны использоваться СМО в качестве источника данных о численности проинформированных застрахованных лиц?

Просим направить ответ на данный вопрос по каждому из поводов информирования, предусмотренных строками 3.1 - 3.6 таблицы 10 формы Отчета ЗПЗ.

Ответ.

В соответствии с пунктом 231 Правил страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и представителей (в том числе законных представителей), в том числе по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации (страховых представителей).

7.3. Об учете количества застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о возможности прохождения профилактических мероприятий (строки 2 - 2.6.4).

Следует ли указывать в графе 10 «За отчетный период» количество застрахованных, проинформированных в последний день отчетного месяца о необходимости прохождения соответствующих профилактических мероприятий с датой их прохождения в месяце, следующем за отчетным периодом?

Ответ.

В соответствии с пунктом 260 Правил информирование на предстоящий отчетный месяц проводится не позднее последнего дня месяца, предшествующего отчетному.

Таким образом, в последний день отчетного месяца списки для информирования уже сформированы и осуществляется информирование застрахованных лиц, а застрахованные лица подлежащие информированию переходят на следующий отчетный месяц.

7.4. Об учете сведений о публичном информировании застрахованных лиц посредством интернет — ресурсов, в том числе информации, размещенной на официальных сайтах (строка 4.6).

Какие из приведенных ниже сведений следует отражать по указанной строке:

• количество размещенной/обновленной информации;
• количество интернет-ресурсов (например, официальный сайт СМО)?

Ответ.

В Таблице 10 «Информирование и информационное сопровождение застрахованных лиц» Отчетности № ЗПЗ единицей изменения для публичного информирования является абсолютное количество размещенной/обновленной информации посредством интернет — ресурса, в том числе информации, размещенной на официальных сайтах.

8. Общие вопросы по порядку учета информации, предусмотренной отчетностью № ЗПЗ.

8.1. Допускается ли предоставление С МО заполненной Отчетности № ЗПЗ в территориальный фонд посредством каналов, не установленных Порядком ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» (приложение № 2 к Приказу № 157н): например, на бумажном носителе и др.

Ответ.

В соответствии с пунктом 1 Порядка к Приказу № 157н Отчетность об организации защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования составляется и предоставляется нарастающим итогом по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, в электронном виде.

8.2. Следует ли включать в формируемый за отчетный период Отчетности № ЗПЗ сведения, имеющиеся у СМО (полученные СМО) 1 числа месяца, следующего за отчетным периодом?

Ответ.

Информация полученная СМО подлежит учету в Отчетности по форме № ЗПЗ, в соответствующем отчетном периоде.

8.3. Считается ли дата сдачи СМО отчетности № ЗПЗ в унифицированную систему обработки информации (УСОИ) официальной датой предоставления СМО указанной отчетности, при условии ее согласования территориальным фондом (далее — ТФОМС)?

Ответ.

Страховые медицинские представляют отчетность в территориальный фонд в следующие сроки:

а) ежемесячно, в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом:

По Таблице 1 «Обращения застрахованных лиц» формы отчетности;

По Таблице 2 «Досудебная и судебная защита прав застрахованных лиц» формы отчетности;

По Таблице 3 «Досудебная и судебная защита прав застрахованных лиц по причинам обращений, признанным обоснованными» формы отчетности;

По Таблице 4 «Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (иски в порядке регресса)» формы отчетности;

По Таблице 10 «Информирование и информационное сопровождение застрахованных лиц» формы отчетности;

б) ежеквартально, в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом: По Таблицам 5 - 9 формы отчетности.

8.4. Просим внести следующие изменения в Порядок ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» (приложение № 2 к Приказу № 157н):

а) в таблицах 5, 6 и 7 формы отчетности по форме № ЗПЗ значение обобщающих строк должно быть больше или равно, а не меньше или равно (как указано в приложении № 2 к Приказу № 157н);

Ответ.

Значение обобщающих строк изложено в приложении № 2 к Приказу Отчетности № ЗПЗ.

б) обязанность по заполнению таблицы 5 формы Отчетности № ЗПЗ «Результаты медико-экономического контроля» должна быть снята с СМО и возложена на территориальные фонды. До внесения предлагаемых изменении, просим обеспечить условия для предоставления СМО отчетности № ЗПЗ в территориальные фонды с учетом таких изменении.

Ответ.

Таблица 5 «Результаты медико-экономического контроля» Отчетности № ЗПЗ сформирована в соответствии с Порядком 231н и формируется территориальными фондами.

8.5. Требуется обновление федерального справочника тем обращений (F016) в кратчайшие сроки, так как обмен между СМО и ТФОМС информацией о поступивших и рассмотренных обращениях и жалобах от граждан и результатах работы с ними осуществляется ежедневно, соответственно, в настоящее время обмен данными уже не является корректным.

Ответ.

Предложения будут учтены.

8.6. Какие критерии из приведенных ниже следует считать признаками сформированности результатов экспертного мероприятия: заключение по результатам МЭЭ (ЭКМП), уже согласованное медицинской организацией; заключение по результатам МЭЭ (ЭКМП), подписанное со стороны СМО, но пока не согласованное медицинской организацией ил находящееся на рассмотрении в ТФОМС по протоколу разногласий на дату формирования отчетности, или в судебных инстанциях?

Ответ.

В соответствии с пунктом 4 Приложения № 2 к Приказу № 157н Отчетность по результатам проведенных медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи формируется по дате формирования результатов медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.

8.7 Какие коды заболеваний по Международной классификации болезней следует учитывать при отражении сведений по:

• онкологическим заболеваниям;
• болезням системы кровообращения;
• новой коронавирусной инфекции COVID-19;
• хронических заболеваниях, функциональных расстройствах, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение (за исключением болезней системы кровообращения, онкологических заболеваний).

Ответ.

В Отчетности № ЗПЗ при учете сведений, следует учитывать коды МКБ-10 по:

• онкологическим заболеваниям — (C00 — D48);
• болезням системы кровообращения — (100 — 199);

При отражении сведений по МКБ-10 в отчетности № ЗПЗ новая коронавирусная инфекция COVID — 19 учитывается по кодам U07.1, U07.2, обозначенные коды учтены в отчетности № ЗПЗ.

Условия учета хронических заболеваний, функциональных расстройств, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение (за исключением болезней системы кровообращения, онкологических заболеваний) отражены в пункте 5 Приложения № 2 к приказу Федерального фонда отчетность № ЗПЗ.

Заместитель председателя

---