--- title: "\"Перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения\"" number: "1030" issuer: "Министерство здравоохранения СССР" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/perechen-1030" --- ## "Перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" # "Перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" (утв. Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030) (ред. от 29.01.1985) > [!IMPORTANT] > С 01.03.2023 применяются формы медицинской документации, утв. Приказом Минздрава России от 05.08.2022 N 530н (Письмо Минздрава России от 14.04.2023 N 13-2/3024697-70). > Письмом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 N 14-6/242888 сообщено, что до издания нового альбома образцов учетных форм учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России используют в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-1030-1980) Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030. Утвержден [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-1030-1980#p100005) Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030 **ПЕРЕЧЕНЬ** **ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ** **УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ** | N п/п | Наименование формы | N формы | Формат | Вид документа | Срок хранения | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | | | 1.1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах | | | | | | 1. | [Журнал](#p101425) учета приема больных и отказов в госпитализации | 001/у | А4 | Журнал в обложке
96 стр. | 25 лет | | б/н | | | | | | | [Журнал](#p101463) учета больных, которым предоставлен лечебный отпуск | 001-1/у | А4 | Журнал | 1 год | (введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-125-1984#p100036) Минздрава СССР от 02.02.1984 N 125) | | 2. | | | | | | | [Журнал](#p101486) учета приема беременных, рожениц и родильниц | 002/у | А4 | -"- | 50 лет | 3. | | Медицинская карта стационарного больного | 003/у | А4 | Тетрадь | 8 стр.
25 лет [<*>](#p100342) | 4. | | Медицинская [карта](#p101553) прерывания беременности | 003-1/у | А4 | Тетрадь | 4 стр.
5 лет | 5. | | [История](#p101570) родов | 096/у | А4 | Тетрадь | 8 стр.
25 лет | 6. | | [История](#p101673) развития новорожденного | 097/у | А4 | -"- | -"- | 7. | | Температурный [лист](#p101846) | 004/у | А4 | бланк | -"- | 8. | | [Лист](#p102009) регистрации переливания трансфузионных сред | 005/у | А5 | -"- | -"- | 9. | | [Журнал](#p102086) регистрации переливания трансфузионных сред | 009/у | А4 | Журнал в обложке | 48 стр.
5 лет | 10. | | [Журнал](#p102136) записи оперативных вмешательств в стационаре | 008/у | А4 | -"- | пост. | 11. | | [Журнал](#p102143) записи родов в стационаре | 010/у | А4 | -"- | 25 лет | 12. | | [Журнал](#p102184) учета сбора ретроплацентарной крови | 006/у | А4 | -"- | 5 лет | 13. | | [Журнал](#p102206) отделения (палаты) для новорожденных | 102/у | А4 | -"- | -"- | 14. | | [Протокол](#p100411) на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования | 027-2/у | А4 | бланк | -"- | 15. | | [Выписка](#p102252) из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием | 027-1/у | А4 | -"- | 10 лет | 16. | | [Лист](#p102271) основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии | 011/у | А4 | -"- | 25 лет | 17. | | [Лист](#p102348) основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения | 012/у | А4 | -"- | 25 лет | 18. | | [Протокол](#p102444) (карта) патологоанатомического исследования | 013/у | А4 | -"- | 10 лет | 19. | | [Направление](#p102493) на патологогистологическое исследование | 014/у | А5 | -"- | 1 год | 20. | | [Журнал](#p102508) регистрации поступления и выдачи трупов | 015/у | А4 | Журнал в обложке | 48 стр.
5 лет | 21. | | [Акт](#p102531) констатации биологической смерти | 017/у | А5 | бланк | 25 лет | 22. | | [Карта](#p102535) учета изъятия тканей | 018/у | А5 | бланк | 5 лет | 23. | | [Извещение](#p102563) о случае пересадки органа | 019/у | А5 | -"- | 10 лет | 24. | | [Паспорт](#p102587) на гомотрансплантант | 020/у | А5 | -"- | 1 год | 25. | | [Карта](#p102592) донора (трупа) | 021/у | А5 | -"- | 5 лет | 26. | | [Журнал](#p102620) учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении | 022/у | А4 | Журнал в обложке | 48 стр.
3 года | 27. | | [Журнал](#p102652) учета костного мозга, заготовленного для консервации | 023/у | А4 | -"- | -"- | 28. | | [Журнал](#p102685) учета консервированного костного мозга | 024/у | А4 | -"- | -"- | 29. | | [Акт](#p102744) об изъятии почки у трупа для трансплантации | 033/у | А5 | бланк | 25 лет | 30. | | [Этикетка](#p102755) на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания | 034/у | А6 | -"- | -"- | 31. | | [Этикетка](#p102758) на флакон с костным мозгом, размороженным для трансплантации | 041/у | А6 | -"- | -"- | 32. | | Медицинское [заключение](#p102763) по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным | 056/у | А4 | -"- | 50 лет | 33. | | Статистическая [карта](#p102770) выбывшего из стационара | 066/у | А5 | -"- | 10 лет | 34. | | Статистическая [карта](#p102810) выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара | 066-1/у | А4 | -"- | 50 лет | 35. | | [Листок](#p102872) учета движения больных и коечного фонда стационара | 007/у | А4 | -"- | 1 год | 36. | | Сводная [ведомость](#p102943) учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек | 016/у | А4 | -"- | -"- | | | 1.2. Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях) | | | | | 37. | | Медицинская [карта](#p100434) амбулаторного больного | 025/у | А5 | Тетрадь в обложке | 24 стр.
25 лет | 38. | | Вкладной [лист](#p100453) на подростка к медицинской карте амбулаторного больного | 025-1/у | А5 | Тетрадь | 6 стр.
25 лет | 39. | | Медицинская [карта](#p103006) студента ВУЗа, учащегося среднего специального учебного заведения | 025-3/у | А5 | Тетрадь | 12 стр.
5 лет | 40. | | Медицинская [карта](#p100512) ребенка | 026/у | А5 | Тетрадь | 11 стр.
10 лет | 41. | | [История](#p100620) развития ребенка | 112/у | А5 | Тетрадь | 8 стр.
25 лет | 42. | | Медицинская [карта](#p103295) больного венерическим заболеванием | 065/у | А5 | Тетрадь | 6 стр.
5 лет | 43. | | Медицинская [карта](#p103411) больного грибковым заболеванием | 065-1/у | А5 | Тетрадь | 4 стр.
5 лет | 44. | | Медицинская [карта](#p103462) больного туберкулезом | 081/у | А4 | Тетрадь | 16 стр.
10 лет | 45. | | [Карта](#p103577) антибактериального лечения (к медицинской карте) больного туберкулезом | 081-1/у | А5 | Тетрадь | 5 стр.
10 лет | 46. | | Индивидуальная [карта](#p103710) беременной и родильницы | 111/у | А4 | Тетрадь | 6 стр.
5 лет | 47. | | Медицинская [карта](#p103794) стоматологического больного | 043/у | А5 | Тетрадь | 5 стр.
5 лет | 48. | | Контрольная [карта](#p100815) диспансерного наблюдения | 030/у | А5 | бланк | 5 лет | 49. | | Контрольная [карта](#p100839) диспансерного наблюдения за психически больным | 030-1/у | А5 | -"- | 5 ЭПК [<**>](#p100343) | 50. | | Статистический [талон](#p103827) на больного, снятого с диспансерного учета психоневрологического учреждения | 030-2/у | А5 | -"- | 1 год | 51. | | Контрольная [карта](#p103846) диспансерного наблюдения (для кабинета инфекционных заболеваний) | 030-3/у | А5 | -"- | 5 лет | 52. | | Контрольная [карта](#p103873) диспансерного наблюдения (онко) | 030-6/у | А5 | -"- | -"- | 53. | | Контрольный [талон](#p103909) к карте диспансерного наблюдения (онко) | 030-5/у | А5 | -"- | 1 год | 54. | | Контрольная [карта](#p103943) диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений | 030-4/у | А4 | -"- | 5 лет | 55. | | Именной [список](#p104039) призывников, направленных для систематического лечения | 054/у | А4 | -"- | -"- | 56. | | Лечебная [карта](#p104073) призывника | 053/у | А4 | | | 57. | | [Карта](#p104114) обратившегося за антирабической помощью | 045/у | А5 | -"- | 3 года | 58. | | [Карта](#p104157) подлежащего периодическому осмотру | 046/у | А5 | | | 59. | | [Карта](#p104173) профилактически осмотренного с целью выявления | 047/у | А5 | -"- | 1 год | 60. | | [Список](#p104185) лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру | 048/у | А4 | бланк | 1 год после составления годового отчета | (в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-710-1983#p100157) Минздрава СССР от 10.06.1983 N 710) | | 61. | | | | | | | [Журнал](#p104206) учета профилактических осмотров полости рта | 049/у | А4 | Журнал в обложке | 48 стр.
-"- | 62. | | [Карта](#p104219) профилактических флюорографических обследований | 052/у | А5 | бланк | -"- | 63. | | [Карта](#p100931) профилактических прививок | 063/у | А5 | -"- | 5 лет | 64. | | [Журнал](#p104270) учета профилактических прививок | 064/у | А4 | Журнал в обложке | 48 стр.
3 года | 65. | | [Карта](#p104291) обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ | 055/у | А5 | бланк | 10 лет | 66. | | Врачебно-контрольная [карта](#p104322) физкультурника и спортсмена | 061/у | А4 | Тетрадь | 4 стр.
3 года | 67. | | Врачебно-контрольная [карта](#p104441) диспансерного наблюдения спортсмена | 062/у | А5 | Тетрадь | 28 стр.
5 лет | 68. | | [Журнал](#p104637) регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях | 067/у | А4 | Журнал в обложке | 48 стр.
3 года | 69. | | [Журнал](#p104676) медицинского обслуживания физкультурных мероприятий | 068/у | А4 | -"- | -"- | 70. | | [Талон](#p104718) на прием к врачу | 025-4/у | А8 | бланк | 1 год после составления годового отчета | (в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-710-1983#p100085) Минздрава СССР от 10.06.1983 N 710) | | 71. | | | | | | | [Карточка](#p104732) предварительной записи на прием к врачу | 040/у | А5 | -"- | 1 год | 72. | | [Книга](#p104739) записи вызовов врача на дом | 031/у | А4 | Книга в обложке | 96 стр.
3 года | 73. | | [Журнал](#p104770) записи амбулаторных операций | 069/у | А4 | Журнал в обложке | 48 стр.
5 лет | 74. | | [Журнал](#p104791) записи родовспоможения на дому | 032/у | А4 | -"- | -"- | 75. | | [Журнал](#p104827) регистрации посещения изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники | 059/у | А4 | -"- | 3 года | 76. | | [Справка](#p104856) для получения путевки | 070/у | А5 | бланк | - | 77. | | Санаторно-курортная [карта](#p104862) для взрослых и подростков | 072/у | А4 | -"- | - | (в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-580-1983#p100144) Минздрава СССР от 16.05.1983 N 580) | | 78. | | | | | | | Санаторно-курортная [карта](#p104877) для детей | 076/у | А5 | -"- | - | (в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-580-1983#p100160) Минздрава СССР от 16.05.1983 N 580) | | 79. | | | | | | | [Путевка](#p104888) в детский санаторий | 077/у | А5 | -"- | - | 80. | | [Направление](#p104915) в санаторий для больных туберкулезом | 078/у | А5 | -"- | - | 81. | | Медицинская [справка](#p104919) на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь | 079/у | А5 | -"- | - | 82. | | Медицинское [заключение](#p104935) на ребенка (подростка) инвалида с детства в возрасте до 16 лет | 080/у | А5 | -"- | - | 83. | | Медицинская [справка](#p104957) (для выезжающего за границу) | 082/у | А5 | -"- | - | 84. | | Медицинская [справка](#p100967) для представления в госавтоинспекцию | 083/у | А5 | -"- | - | б/н | | [Журнал](#p104960) медицинской комиссии по освидетельствованию водителей и кандидатов в водители для определения их годности к управлению автомототранспортом и городским электротранспортом | | | | | | | 083-1/У | А4 | Журнал | 18 стр. | 10 лет
(введен Приказом Минздрава СССР от 04.01.1983 N 3) | 85. | | Медицинская [справка](#p104985) (врачебное профессиональное заключение) | | | | | | | 086/у | А5 | -"- | - | 86. | Врачебное [заключение](#p105002) о переводе беременной на другую работу | | 084/у | А5 | -"- | - | 87. | [Тетрадь](#p105006) учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) | | 116/у | А4 | Тетрадь в обложке | 24 стр. | 5 лет
88. | [Карта](#p105029) участковой медицинской сестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета), больницы (поликлиники) | | 085/у | А4 | Тетрадь | 8 стр. | 5 лет
89. | [Книга](#p105055) записи работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждений здравоохранения | | 087/у | А4 | Книга в обложке | 96 стр. | -"-
90. | Статистический [талон](#p105084) для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов | | 025-2/у | А5 | бланк | до конца года | 91. | Сводная [ведомость](#p105102) учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении | | 071/у | А3 | -"- | 1 год | 92. | Сводная [ведомость](#p105342) учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений, травм | | 071-1/у | А3 | -"- | -"- | 93. | [Дневник](#p105419) работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации | | 039/у | А4 | -"- | 1 год после составления годового отчета | (в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-710-1983#p100098) Минздрава СССР от 10.06.1983 N 710) | 94. | | [Дневник](#p105494) работы среднего медицинского персонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации, здравпункта, ФАП, колхозного роддома | | | | | | | 039-1/у | А4 | бланк | 1 год | 95. | [Дневник](#p105558) учета работы врача-стоматолога | | 039-2/у | А4 | -"- | -"- | 96. | [Листок](#p105624) ежедневного учета работы врача-стоматолога | | 037/у | А4 | -"- | -"- | 97. | [Дневник](#p105658) учета работы врача-стоматолога-ортодонта | | 039-3/у | А4 | -"- | -"- | 98. | [Дневник](#p105741) работы врача-стоматолога-ортопеда | | 039-4/у | А4 | -"- | -"- | 99. | [Листок](#p105879) ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда | | 037-1/у | А4 | -"- | -"- | | 1.3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях) | | | | | | 100. | [Направление](#p105934) на консультацию и во вспомогательные кабинеты | | 028/у | А6 | бланк | 1 год | 101. | [Направление](#p100981) на ВТЭК | | 088/у | А4 | бланк | 3 года | (в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-106-1985-minzdrav-sssr-ministerstvo#p100007) Минздрава СССР от 29.01.1985 N 106) | 102. | | [Направление](#p105939) на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции | | | | | | | 057/у | А5 | -"- | | 103. | [Выписка](#p101011) из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного | | 027/у | А5 | -"- | -"- | 104. | Обменная [карта](#p105943) родильного дома, родильного отделения больницы | | 113/у | А5 | бланк | 5 лет | 105. | [Карта](#p106017) лечащегося в кабинете лечебной физкультуры | | 042/у | А5 | бланк | 1 год | 106. | [Карта](#p106106) больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете) | | 044/у | А5 | -"- | -"- | 107. | [Журнал](#p106127) записи рентгенологических исследований | | 050/у | А4 | Журнал в обложке | 96 стр. | 5 лет
108. | [Карта](#p106162) больного, подвергающегося лучевой терапии | | 051/у | А4 | бланк | 5 лет | 109. | [Дневник](#p106226) учета работы рентгенодиагностического отделения (кабинета) | | 039-5/у | А4 | Журнал в обложке | 96 стр. | 1 год
110. | [Журнал](#p106306) учета процедур | | 029/у | А4 | | | 111. | [Карта](#p106348) больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС) | | 073/у | А6 | бланк | пост. | 112. | Экстренное [извещение](#p101024) об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку | | 058/у | А5 | бланк | 1 год | 113. | [Извещение](#p106371) о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания | | 089/у | А5 | бланк | 3 года | 114. | [Извещение](#p106405) о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования | | 090/у | А5 | | | 115. | [Извещение](#p106435) о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании | | 091/у | А5 | бланк | 1 год | 116. | [Извещение](#p106458) о спортивной травме | | 092/у | А5 | | | 117. | [Извещение](#p106482) о побочном действии лекарственного препарата | | 093/у | А4 | | | 118. | [Предупреждение](#p106517) лицу, заболевшему венерической болезнью | | 065-2/у | А5 | бланк | 5 лет | 119. | [Журнал](#p101044) учета инфекционных заболеваний | | 060/у | А4 | Журнал в обложке | 96 стр. | 3 года
120. | [Справка](#p106531) о временной нетрудоспособности при заболевании вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также отравления алкоголем | | 094/у | А4с | бланк | 1 год | 121. | [Справка](#p106537) о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта | | 095-1/у | А4 | | | 122. | [Справка](#p106544) о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение | | 095/у | А4 | | | 123. | [Акт](#p106550) стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной судебно-психиатрической экспертизы | | 100/у | А5 | -"- | 25 лет | 124. | [Акт](#p106555) психиатрического освидетельствования осужденного | | 101/у | А5 | -"- | пост. | 125. | [Акт](#p106560) психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении | | 104/у | А5 | | | 126. | [Журнал](#p106566) регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы | | 105/у | А4 | Журнал в обложке | 96 стр. | 50 лет
127. | [Журнал](#p106611) для записи заключений ВКК | | 035/У | А4 | -"- | 3 года | 128. | [Книга](#p106649) регистрации листков нетрудоспособности | | 036/у | А4 | Книга в обложке | 96 стр. | 3 года
129. | [Журнал](#p106694) учета санитарно-просветительной работы | | 038-0/у | А4 | Журнал в обложке | 48 стр. | 1 год
130. | Медицинское свидетельство о рождении (с корешком) | | 103/у-84 | А4 | бланк | Корешок свидетельства хранится в учреждении, выдавшем свидетельство, 1 год после календарного года, в котором выдано свидетельство | (в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-1300-1984#p100039) Минздрава СССР от 19.11.1984 N 1300) | 131. | | Врачебное свидетельство о смерти (с корешком) | | | | | | | 106/у-84 | А4 | бланк | -"- | (в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-1300-1984#p100047) Минздрава СССР от 19.11.1984 N 1300) | 132. | | Фельдшерская справка о смерти (с корешком) | | | | | | | 106-1/у-84 | А5 | бланк | -"- | (в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-1300-1984#p100124) Минздрава СССР от 19.11.1984 N 1300) | 133. | | Врачебное свидетельство о перинатальной смерти (с корешком) | | | | | | | 106-2/у-84 | А4 | бланк | -"- | (в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-1300-1984#p100082) Минздрава СССР от 19.11.1984 N 1300) | 1. | | Сигнальное извещение к врачебному свидетельству (фельдшерской справке) о смерти | | | | | | | 106-3/у-84 | | | | | | | А6 | бланк | - | (в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-1300-1984#p100419) Минздрава СССР от 19.11.1984 N 1300) | 134. | Рецепт (взрослый, детский) | | 107/у | | | | | | | А6 | -"- | - | (в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-175-1982#p100281) Минздрава СССР от 25.02.1982 N 175) | 135. | [Рецепт](#p106852) (бесплатно, оплата 20% стоимости) | | 108/у | | | | | | | А6 | -"- | - | (в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-175-1982#p100286) Минздрава СССР от 25.02.1982 N 175) | | 1.4. Медицинская учетная документация других типов лечебно-профилактических учреждений | | | | | | | | | | | | 137. | [Журнал](#p101081) регистрации амбулаторных больных | 074/у | | А4 | Журнал в обложке | 96 стр. | 10 ЭПК | 138.
[Тетрадь](#p106918) записи беременных, состоящих под наблюдением ФАП, колхозного роддома | 075/у | | А4 | Тетрадь в обложке | 48 стр. | 50 лет | 139.
[Журнал](#p106924) учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома | 098/у | | А4 | Журнал в обложке | 48 стр. | | 140.
[История](#p106956) родов для колхозного роддома, фельдшерско-акушерского пункта | 099/у | | А4 | бланк | 25 лет | 141. | [Журнал](#p106974) записи вызовов скорой медицинской помощи | 109/у | | А4 | Журнал в обложке | 96 стр. | 3 года | 142.
[Карта](#p107014) вызова скорой медицинской помощи | 110/у | | А5 | бланк | 1 год | 143. | Сопроводительный [лист](#p107081) станции скорой медицинской помощи | 114/у | | А4с | -"- | -"- | 144. | [Дневник](#p107107) работы станции скорой медицинской помощи | 115/у | | А4 | Журнал в обложке | 48 стр. | 3 года | 145.
[Журнал](#p107202) регистрации приема вызовов и их выполнения отделением экстренной и планово-консультативной помощи | 117/у | | А4 | Журнал в обложке | 96 стр. | 3 года | 146.
[Задание](#p107235) на санитарный полет | 118/у | | А5 | бланк | 1 год | 147. | [Задание](#p107269) врачу-консультанту | 119/у | | А4с | -"- | -"- | 148. | [Журнал](#p107296) регистрации плановых выездов (вылетов) | 120/у | | А4 | Журнал в обложке | 96 стр. | 3 года | 149.
[Журнал](#p107319) учета приема детей в дом ребенка | 121/у | | А4 | -"- | 75 лет | 150. | [Журнал](#p107355) учета приема детей в ясли | 122/у | | А4 | -"- | 5 лет | 151. | [Табель](#p107387) учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях | 123/у | | А4 | бланк | 1 год | 152. | [Карта](#p107523) для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев) | 124/у | | А4 | -"- | -"- | 153. | [Журнал](#p107595) изолятора, изоляционной комнаты | 125/у | | А4 | Журнал в обложке | 48 стр. | 1 год | 154.
[Справка](#p107617), подтверждающая наличие заболевания, дающего право на отмену взимания налога на холостяков, одиноких и малосемейных граждан СССР | 126/у | | А5с | бланк | 50 лет | (в ред. Приказа Минздрава СССР от 10.10.1980 N 1050) | б/н | Контрольный журнал регистрации группы и резус-принадлежности крови | | 127/у | | | | | | | А4 | | | | | | | журнал | 10 лет | (введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-1149-1980#p100032) Минздрава СССР от 05.11.1980 N 1149) | 1. | [Журнал](#p107638) учета работы кабинета инфекционных заболеваний | 128/у | | А4 | | | | | | | Журнал в обложке | | | | | | | 96 стр. | 3 года | (введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-1230-1980#p100011) Минздрава СССР от 08.12.1980 N 1230) | б/н | Карточка-сообщение о постановке на специальный учет (снятие с учета) психически больного, представляющего общественную опасность
129/у | | | | | | | | | | (введена Приказом Минздрава СССР, МВД СССР N 725/237 ДСП от 23.07.1982) | | | | | | | б/н | [Журнал](#p107649) учета консультаций в дистанционно-диагностическом кабинете (центре) | 130/У | А-4 | Журнал 48 | 10 лет | | (введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-72-1983#p100056) Минздрава СССР от 20.01.1983 N 72) | | | | | | | 1. | | | | | | | [Карта](#p112707) учета диспансеризации | 131/у | А5 | бланк | 1 год после закрытия | (в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-37-1984#p100025) Минздрава СССР от 11.01.1984 N 37) | | 1. | | | | | | | Карточка больного сахарным диабетом | | | | | | | 132/у | А7 | бланк | - | (введена [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-1412-1984#p100016) Минздрава СССР от 14.12.1984 N 1412) | | | 1.5. Медицинская учетная документация учреждений судебно-медицинской экспертизы | | | | | | | | | | | | | | | | | 155. | [Заключение](#p107685) эксперта (экспертиза трупа) | 170/у | | А4 | | | | | | | бланк | 25 лет | 156. | [Акт](#p107700) судебно-медицинского исследования трупа | 171/у | А4 | | -"- | -"- | 157. | [Заключение](#p107716) эксперта (экспертиза свидетельствуемого) | 172/у | А4 | | -"- | -"- | 158. | [Акт](#p107731) судебно-медицинского освидетельствования | 173/у | А4 | | -"- | -"- | 159. | [Заключение](#p107747) эксперта (экспертиза вещественных доказательств) | 174/у | А4 | | -"- | -"- | 160. | [Акт](#p107758) судебно-медицинского (судебно-химического) исследования | 175/у | А4 | | -"- | -"- | 161. | [Акт](#p107768) судебно-гистологического исследования | 176/у | А4 | | -"- | -"- | 162. | [Акт](#p107779) судебно-химического исследования | 177/у | А4 | | -"- | -"- | 163. | [Направление](#p107788) в судебно-медицинскую лабораторию | 178/у | А5 | | -"- | 10 лет | 164. | [Направление](#p107792) на судебно-химическое исследование | 179/у | А5 | | -"- | -"- | 165. | [Направление](#p107808) на судебно-гистологическое исследование | 180/у | А4 | | -"- | -"- | 166. | [Журнал](#p107847) регистрации трупов в судебно-медицинском морге | 181/у | А3 | | Журнал в обложке | 96 стр. | 10 лет | 167. | [Журнал](#p107894) регистрации свидетельствуемых в судебно-медицинской амбулатории (кабинете) | 182/у | | А3 | -"- | -"- | 168. | [Журнал](#p107934) регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел
183/у | А3 | | -"- | -"- | 169. | [Журнал](#p107979) регистрации вещественных доказательств и документов к ним в лаборатории | 184/у | А3 | | -"- | -"- | 170. | [Журнал](#p108024) регистрации исследований мазков и тампонов в лаборатории | 185/у | А3 | | -"- | -"- | 171. | [Журнал](#p108059) регистрации трупной крови в лаборатории | 186/у | А3 | | -"- | -"- | 172. | Статистическая [карта](#p108129) судебно-медицинской экспертизы трупа | 187/у | А4 | | бланк | 10 лет | 173. | [Заключение](#p108204) (экспертиза по материалам дела) N | 188/у | А4 | | -"- | -"- | 174. | [Направление](#p108217) на консультацию, рентгенологическое исследование к "Заключению эксперта" (Акту) | 189/у | А5 | | -"- | -"- | 175. | [Журнал](#p108221) регистрации материалов и документов в гистологическом отделении | 190/у | А3 | | Журнал в обложке | 96 стр. | -"- | 176. | [Журнал](#p108276) регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге | 191/у | | А3 | -"- | -"- | 177. | [Этикетка](#p108311) на банку
192/у | А7 | | бланк | - | | 1.6. Медицинская учетная документация лабораторий в составе лечебно-профилактических учреждений | | | | | | 178. | [Направление](#p108320) на анализ | 200/у | А6 | | бланк | 1 м-ц | 179. | [Направление](#p108324) на гематологический, общеклинический анализ | 201/у | А5 | | -"- | -"- | 180. | [Направление](#p108371) на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинномозговой жидкости | 202/у | А5 | | -"- | -"- | 181. | [Направление](#p108411) на цитологическое исследование и результат исследования | 203/у | А5 | | -"- | -"- | 182. | [Направление](#p108416) на микробиологическое исследование | 204/у | А5 | | -"- | -"- | 183. | [Направление](#p108420) на санитарно-микробиологическое исследование и результаты санитарно-микробиологического исследования | 205/у | А4 | | -"- | -"- | 184. | [Направление](#p108427) для исследования крови на пробу Кумбса и результат исследования | 206/у | А4 | | -"- | -"- | 185. | [Направление](#p108434) для исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела и результат исследования | 207/у | А4 | | -"- | -"- | 186. | [Этикетка](#p108442) для посуды с биоматериалом | 208/у | А7 | | -"- | -"- | 187. | [Результат](#p108446) анализа | 209/у | А6 | | -"- | 25 лет | 188. | [Анализ](#p108450) мочи | 210/у | А5 | | -"- | -"- | 189. | [Анализ](#p108458) мочи по Зимницкому | 211/у | А5 | | -"- | -"- | 190. | [Анализ](#p108474) мочи - глюкоза и кетоновые тела | 212/у | А6 | | -"- | -"- | 191. | [Глюкозурический профиль](#p108485) | 213/у | А5 | | -"- | -"- | 192. | [Анализ](#p108495) мочи - активность альфа-амилазы | 214/у | А6 | | -"- | -"- | 193. | [Анализ](#p108503) - определение количества форменных элементов мочи | 215/у | А6 | | -"- | -"- | 194. | [Анализ](#p108512) мокроты | 216/у | А6 | | -"- | -"- | 195. | [Анализ](#p108518) секрета простаты | 217/у | А5 | | -"- | -"- | 196. | [Анализ](#p108522) отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки | 218/у | А5 | | -"- | -"- | 197. | [Анализ](#p108538) кала | 219/у | А5 | | -"- | -"- | 198. | [Анализ](#p108545) кала - яйца гельминтов, скрытая кровь, стеркобилин, билирубин | 220/у | А6 | | -"- | -"- | 199. | [Анализ](#p108549) желудочного содержимого | 221/у | А5 | | -"- | -"- | 200. | [Анализ](#p108576) дуоденального содержимого | 222/у | А4 | | -"- | -"- | 201. | [Анализ](#p108615) спинномозговой жидкости | 223/у | А5 | | -"- | -"- | 202. | [Анализ](#p108622) крови | 224/у | А5 | | -"- | -"- | 203. | [Анализ](#p108764) крови - гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, скорость (реакция) оседания эритроцитов | 225/у | А6 | | бланк | 25 лет | 204. | [Анализ](#p108772) крови - определение диаметра эритроцитов | 226/у | А6 | | -"- | -"- | 205. | [Анализ](#p108780) пунктата костного мозга | 227/у | А4 | | -"- | -"- | 206. | [Биохимический](#p108867) анализ крови | 228/у | А4 | | -"- | -"- | 207. | [Анализ](#p108984) - белковые фракции сыворотки крови (метод электрофореза) | 229/у | А6 | | -"- | -"- | 208. | [Анализ](#p109004) - липопротеиды сыворотки крови | 230/у | А6 | | -"- | -"- | 209. | [Анализ](#p109014) крови - содержание глюкозы | 231/у | А6 | | -"- | -"- | 210. | Гликемическая [кривая](#p109022) после нагрузки глюкозой, галактозой | 232/у | А6 | | -"- | -"- | 211. | [Анализ](#p109071) - содержание электролитов | 233/у | А6 | | -"- | -"- | 212. | [Анализ](#p109102) - активность ферментов сыворотки крови | 234/у | А5 | | -"- | -"- | 213. | [Анализ](#p109143) крови - содержание гормонов и медиаторов | 235/у | А5 | | -"- | -"- | 214. | [Анализ](#p109187) мочи - содержание гормонов и медиаторов | 236/у | А5 | | -"- | -"- | 215. | [Анализ](#p109228) - показатели системы свертывания крови | 237/у | А4 | | -"- | -"- | 216. | [Анализ](#p109286) - показатели системы свертывания крови (сокращенный анализ) | 238/у | А5 | | -"- | -"- | 217. | [Результат](#p109304) микробиологического исследования | 239/у | А6 | | -"- | -"- | 218. | [Результат](#p109308) микробиологического исследования и определение чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам | 240/у | А4 | | -"- | -"- | 219. | [Анализ](#p109375) крови - реакция Вассермана и др. | 241/у | А5 | | -"- | -"- | 220. | [Анализ](#p109378) крови - реакция Видаля, Райта, Хеддльсона и др. | 242/у | А5 | | -"- | -"- | 221. | [Анализ](#p109406) крови - антистрептолизин-О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа, С-реактивный белок, ревматоидный фактор | 243/у | А6 | | -"- | -"- | 222. | [Анализ](#p109418) - иммуноглобулины | 244/у | А5 | | -"- | -"- | 223. | [Анализ](#p109422) - альфа-фетопротеин, австралийский антиген | 245/у | А6 | | -"- | -"- | 224. | [Анализ](#p109426) - гемолитическая активность комплемента | 246/у | А6 | | -"- | -"- | 225. | [Карта](#p109430) динамики лабораторных показателей (анализ мочи) | 247/у | А5 | | бланк | 3 года | 226. | [Карта](#p109468) динамики лабораторных показателей (анализ крови) | 248/у | А5 | | -"- | -"- | 227. | [Карта](#p109505) динамики лабораторных показателей (биохимический анализ крови) | 249/у | А4 | | -"- | -"- | 228. | [Журнал](#p109567) регистрации анализов и их результатов | 250/у | А4 | | Журнал в обложке | 48 стр. | -"- | 229. | Рабочий [журнал](#p109616) лабораторных исследований | 251/у | | А4 | Журнал в обложке | 48 стр. | 1 год | 230.
[Журнал](#p101090) регистрации микробиологических и паразитологических исследований | 252/у | | А4 | -"- | 3 года | 231. | Рабочий [журнал](#p109636) микробиологических исследований
253/у | А4 | | -"- | 1 год | 232. | [Журнал](#p109690) регистрации исследований и результатов определения чувствительности микроорганизмов к химио-терапевтическим препаратам | 254/у | А4 | | -"- | 3 года | 233. | [Журнал](#p109742) регистрации микробиологических исследований на туберкулез | 255/у | А4 | | -"- | -"- | 234. | [Журнал](#p109777) приготовления и контроля питательных сред | 256/у | А4 | | Журнал в обложке | 48 стр. | 1 год | 235. | [Журнал](#p109807) контроля работы стерилизаторов воздушного, парового (автоклава) | 257/у | | А4 | -"- | -"- | 236. | Рабочий [журнал](#p109842) исследований на стерильность
258/у | А4 | | -"- | -"- | 237. | [Журнал](#p109875) регистрации серологических исследований | 259/у | А4 | | -"- | 3 года | 238. | [Журнал](#p109919) регистрации серологических исследований (диагностика сифилиса) | 260/у | А4 | | -"- | -"- | 239. | [Листок](#p109970) ежедневного учета работы врача-лаборанта | 261/у | А4 | | бланк | 1 год | 240. | [Журнал](#p110046) учета количества выполненных анализов в лаборатории | 262/у | А4 | | Журнал в обложке | 48 стр. | 1 год | 241. | [Журнал](#p110087) приема и выдачи шприцов, инструментария, материалов | 263/у | | А4 | Журнал в обложке | 48 стр. | 1 год | 1.7. Медицинская учетная документация санитарно-профилактических учреждений | | | | | | 242. | [Журнал](#p110095) перечня объектов, подлежащих государственному санитарному надзору
300/у | А4 | | Журнал в обложке | 96 стр. | 10 лет | 243. | [Заключение](#p110111) по отводу земельного участка под строительство | 301/у | | А4 | бланк | до минования надобн. | 244. | [Журнал](#p110136) регистрации заключений по отводу земельных участков под строительство
302/у | А4 | | Журнал в обложке | 96 стр. | 10 лет ЭПК | 245. | [Заключение](#p110156) по проекту | 303/у | | А4 | бланк | 10 лет | 246. | [Журнал](#p110182) регистрации проектов и заключений по проектам
304/у | А4 | | Журнал в обложке | 96 стр. | 10 лет | 247. | [Карта](#p110193) предупредительного санитарного надзора строящегося, реконструируемого объекта | 305/у | | А4 | бланк | 5 лет | 248. | [Постановление](#p110219) о запрещении, приостановлении
306/у | А4 | | -"- | -"- | 249. | [Карта](#p110223) объекта текущего санитарного надзора | 307/у | А4 | | -"- | пост. | 250. | [Книга](#p101101) для записи санитарного состояния учреждения | 308/у | А4 | | Книга в обложке | 48 стр. | 3 года | 251. | [Протокол](#p101107) о нарушении санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил | 309/у | | А4 | бланк | 5 лет | 252. | [Постановление](#p110249) о наложении штрафа
310/у | А4 | | бланк | 3 года | 253. | [Журнал](#p110252) регистрации постановлений о наложении штрафа | 311/у | А4 | | Журнал в обложке | 48 стр. | 5 лет | 254. | [Предложение](#p110289) об удержании неуплаченного штрафа | 312/у | | А4 | бланк | 3 года | 255. | [Повестка](#p110292) для дачи объяснения о нарушении санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил
313/у | А5 | | -"- | 1 год | 256. | [Предложение](#p110294) об отстранении от работы | 314/у | А5 | | -"- | -"- | 257. | [Акт](#p101116) санитарного обследования | 315/у | А5 | | -"- | 5 лет | 258. | [Акт](#p110297) по приему оздоровительного учреждения | 316/у | А5 | | -"- | -"- | 259. | [Разрешение](#p110333) на вывоз детей в оздоровительные учреждения, выданное предприятию (организации), в ведении которого находится данное учреждение | 317/у | А5 | | -"- | 1 год | 260. | [Акт](#p110345) (санитарный паспорт) по приему лагеря студенческого строительного, сельскохозяйственного отряда и отряда трудовых объединений старшеклассников | 318/у | А5 | | -"- | 5 лет | 261. | Учетная [карточка](#p110395) общественного санитарного инспектора | 319/у | А5 | | -"- | 1 год | 262. | [Акт](#p110419) обследования общественным санитарным инспектором | 320/у | А5 | | бланк | 1 год | 263. | [Журнал](#p110422) регистрации подготовки общественных санитарных инспекторов и числа инструктивных занятий с ними | 321/у | А5 | | Журнал в обложке | 48 стр. | 1 год | 264. | [Журнал](#p101123) регистрации проб и выдачи результатов исследования | 322/у | | А4 | Журнал в обложке | 96 стр. | 10 лет | 265.
[Акт](#p110447) отбора проб воды | 323/у | | А4 | бланк | 5 лет | 266. | [Журнал](#p101129) учета результатов исследований воды, поверхностных водоемов, прибрежных зон морей, сточных вод
324/у | А4 | | Журнал в обложке | 96 стр. | 10 лет ЭПК | 267. | [Протокол](#p101142) исследования воды поверхностных водоемов, прибрежных зон морей и сточных вод | 325/у | | А4 | бланк | 10 лет ЭПК | 268. | [Журнал](#p101189) учета результатов исследований питьевой воды централизованного и нецентрализованного водоснабжения
326/у | А4 | | Журнал в обложке | 96 стр. | 10 лет | 269. | [Протокол](#p110458) исследования питьевой воды | 327/у | | А5 | бланк | 5 лет | 270. | [Журнал](#p110461) регистрации результатов исследования воздуха
328/у | А4 | | Журнал в обложке | 96 стр. | 10 лет | 271. | [Протокол](#p101201) исследования воздуха населенных мест | 329/у | | А5 | бланк | 5 лет | 272. | [Протокол](#p101216) исследования воздуха закрытых помещений
330/у | А5 | | бланк | 10 лет | 273. | [Журнал](#p110513) регистрации проб и результатов исследования почвы | 331/у | А4 | | Журнал в обложке | 48 стр. | 10 лет | 274. | [Протокол](#p101233) исследования проб почвы | 332/у | | А5 | бланк | 5 лет | 275. | [Протокол](#p110560) измерений напряженности электромагнитного поля
333/у | А5 | | -"- | 10 лет ЭПК | 276. | [Протокол](#p101243) измерений шума и вибрации | 334/у | А5 | | -"- | -"- | 277. | [Протокол](#p110611) измерений освещенности | 335/у | А5 | | -"- | 5 лет | 278. | [Протокол](#p110677) измерений метеорологических факторов | 336/у | А5 | | -"- | -"- | 279. | [Акт](#p110733) отбора изделий (посуда, игрушки, одежда и др.) из полимерных и других материалов | 337/у | А5 | | -"- | 3 года | 280. | [Журнал](#p110736) регистрации проб и результатов исследований (посудо-хозяйственных изделий, одежды, игрушек и т.д.) из полимерных и др. материалов | 338/у | А4 | | Журнал в обложке | 48 стр. | 10 лет ЭПК | 281. | [Протокол](#p110764) исследования изделий из полимерных и других материалов | 339/у | | А5 | бланк | 5 лет | 282. | [Журнал](#p110771) регистрации кумулятивных свойств вещества
340/у | А4 | | Журнал в обложке | 48 стр. | 10 лет ЭПК | 283. | [Журнал](#p110799) регистрации токсикологических исследований | 341/у | | А4 | -"- | 5 лет ЭПК | 284. | [Акт](#p101265) отбора проб пищевых продуктов
342/у | А5 | | бланк | 3 года | 285. | [Протокол](#p101272) исследований проб пищевых продуктов | 343/у | А5 | | бланк | 5 лет | 286. | [Акт](#p101278) отбора кулинарных изделий | 344/у | А4 | | -"- | 3 года | 287. | [Протокол](#p101283) исследования готовых блюд и полуфабрикатов | 345/у | А4 | | -"- | 5 лет | 288. | [Журнал](#p110816) учета результатов исследования проб пищевых продуктов | 346/у | А4 | | Журнал в обложке | 48 стр. | 5 лет ЭПК | 289. | [Журнал](#p101290) регистрации проб и результатов исследования готовых блюд и рационов на калорийность и химический состав | 347/у | | А4 | -"- | 3 года ЭПК | 290. | [Наряд](#p110848) на эвакуацию инфекционного больного
348/у | А5 | | бланк | 1 год | 291. | [Журнал](#p110853) учета эвакуации инфекционных больных | 349/у | А4 | | Журнал в обложке | 96 стр. | 5 лет | 292. | [Наряд](#p110922) на заключительную дезинфекцию | 350/у | | А5 | бланк | 1 год | 293. | [Сопроводительная](#p110926) в дезкамеру
351/у | А5 | | -"- | -"- | 294. | [Акт](#p110948) контроля работы дезинфекционной камеры | 352/у | А4 | | -"- | 5 лет | 295. | [Журнал](#p110966) регистрации дезинфекции (дезинсекции) одежды, постельных принадлежностей, обуви и др. в дезинфекционных камерах | 353/у | А4 | | Журнал в обложке | 48 стр. | 3 года | 296. | [Журнал](#p111005) учета дезинфекции в инфекционных очагах | 354/у | | А4 | -"- | -"- | 297. | [Карта](#p111073) контроля проведения текущей дезинфекции в очаге
355/у | А5 | | бланк | 1 год | 298. | [Протокол](#p111101) исследования дезинфекционных средств | 356/у | А5 | | -"- | 5 лет | 299. | [Карта](#p101299) эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания | 357/у | А4 | | -"- | 3 года ЭПК | 300. | [Карта](#p111109) контроля организации и проведения текущей дезинфекции по лечпрофучреждению, детскому, подростковому учреждению и др. | 358/у | А5 | | -"- | 1 год | 301. | [Журнал](#p111130) регистрации лабораторного контроля качества дезинфекции | 359/у | А4 | | Журнал в обложке | 48 стр. | 3 года ЭПК | 302. | [Журнал](#p111166) регистрации пищевых отравлений | 360/у | | А4 | -"- | 10 лет ЭПК | 303. | [Журнал](#p111209) регистрации экстренных извещений о пищевых и профессиональных отравлениях
361/у | А4 | | Журнал в обложке | 96 стр. | 5 лет | 304. | [Акт](#p111231) расследования профотравления и профзаболев. | 362/у | | А5 | бланк | пост. | 305. | [Журнал](#p111287) учета лиц, у которых впервые обнаружено профессиональное отравление или профессиональное заболевание
363/у | А4 | | Журнал в обложке | 48 стр. | 10 лет ЭПК | 306. | [Карта](#p111317) учета носителя бактерий брюшного тифа, паратифов A, B | 364/у | | А5 | бланк | 10 лет | 307. | [Журнал](#p111349) регистрации обследуемых на возбудителей паразитарных заболеваний
365/у | А4 | | Журнал в обложке | 48 стр. | 5 лет ЭПК | 308. | [Журнал](#p111387) учета качества предстерилизационной обработки | 366/у | | А4 | -"- | 1 год | 309. | Учетно-контрольная [карта](#p111409) объекта (строения)
367/у | А4 | | Тетрадь | 12 стр. | пост. | 310. | [Журнал](#p111567) учета численности членистоногих и результатов экстенсивных обследований на наличие малярийных комаров и клещей - орнитодории | 368/у | | А4 | Журнал в обложке | 48 стр. | 3 года ЭПК | 311.
[Журнал](#p111610) учета работы по борьбе с личиночными стадиями малярийных комаров и других кровососущих двукрылых | 369/у | | А4 | -"- | -"- | 312. | [Журнал](#p111652) учета истребительных мероприятий против имаго кровососущих членистоногих
370/у | А4 | | -"- | -"- | 313. | Сводная [ведомость](#p111695) учета результатов рекогносцировочных обследований территории района, области, края на наличие иксодовых клещей - переносчиков КЭ, ОТЛ, КГЛ, КСТА | 371/у | А4 | | бланк | -"- | 314. | [Журнал](#p111735) учета основных фенологических явлений энтомофауны и клещей в сезон | 372/у | А4 | | Журнал в обложке | 48 стр. | -"- | 315. | [Паспорт](#p111785) водоема по состоянию на _________ | 373/у | | А5 | бланк | 5 лет | 316. | [Журнал](#p111819) учета сезонной динамики численности основных представителей энтомофауны и клещей
374/у | А4 | | Журнал в обложке | 48 стр. | 3 года ЭПК | 317. | Сводная [ведомость](#p111915) за сезон (видовой состав группы членистоногих) | 375/у | | А4 | бланк | 10 лет ЭПК | 318. | [Журнал](#p111943) учета показателей прокормления преимагинальных стадий клещей мелкими млекопитающими
376/у | А4 | | Журнал в обложке | 48 стр. | 3 года | 319. | [Карта](#p111974) учета численности иксодовых клещей на крупном рогатом скоте | 377/у | | А4 | бланк | -"- | 320. | [Направление](#p112026) на исследование
378/у | А5с | | -"- | 1 год | 321. | [Журнал](#p112040) регистрации санитарно-микробиологических и санитарно-гельминтологических исследований | 379/у | А4 | | Журнал в обложке | 96 стр. | 3 года | 322. | Рабочий [журнал](#p112086) микробиологического исследования воздуха | 380/у | | А4 | -"- | 1 год | 323. | Рабочий [журнал](#p112128) микробиологического исследования смывов
381/у | А4 | | -"- | -"- | 324. | Рабочий журнал микробиологических исследований лекарственных форм | 382/у | А4 | | Журнал в обложке | 48 стр. | 1 год | 325. | Рабочий [журнал](#p112232) микробиологических исследований воды по ГОСТ "Вода питьевая" | 383/у | | А4 | Журнал в обложке | 96 стр. | -"- | 326.
Рабочий [журнал](#p112337) микробиологических исследований консервов | 384/у | | А4 | -"- | -"- | 327. | Рабочий [журнал](#p112412) микробиологических исследований пищевых продуктов
385/у | А4 | | -"- | -"- | 328. | Рабочий [журнал](#p112554) вирусологических исследований | 386/у | А4 | | -"- | -"- | 329. | [Наряд](#p112618) | 387/у | А5 | | бланк | 1 год | 330. | [Акт](#p112624) отбора проб сельскохозяйственной продукции и продуктов питания для определения остаточных количеств пестицидов | 388/У | А5 | | бланк | 3 года | (введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/instruktsiya-502#p100250) Минздрава СССР от 27.05.1982 N 502) | 331. | [Журнал](#p112645) учета результатов исследований проб сельскохозяйственной продукции и продуктов питания на содержание остаточных количеств пестицидов | 389/У | | А4
журнал в обложке | | | | | | | 48 стр. | 3 года | (введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/instruktsiya-502#p100260) Минздрава СССР от 27.05.1982 N 502) | 332. | Информационная карта о результатах анализа на остаточное количество пестицидов в сельскохозяйственной продукции и продуктах питания | 390/У | | А4 | | | | | | | бланк | 1 год | (введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/instruktsiya-502#p100266) Минздрава СССР от 27.05.1982 N 502) | | --------------------------------
<*> Сроки хранения медицинской карты стационарного больного при отдельных заболеваниях дифференцированы примечанием к пункту 266 и пунктом 267 "Перечня документов со сроками хранения органов, учреждений, организаций, предприятий системы здравоохранения", утвержденного Приказом Министерства здравоохранения СССР N 498 от 30.05.74. | <**> ЭПК - экспертно-проверочная комиссия, определяющая необходимость продления сроков хранения документов сверх установленных. | | | | | | | | | Начальник Управления | медицинской статистики | и вычислительной техники | Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ | | Формат бланков | | Доля бумажного листа | | | | | | Формат бланков после обрезки в мм Формат полосы набора в кв. А1 1 576 х 814 30 1/2 х 41 1/2 А2 1/2 407 х 576 20 3/4 х 30 А3 1/4 288 х 407 14 3/4 х 20 1/2 А4 1/8 203 х 288 10 1/4 х 15 А5 1/16 144 х 203 7 х 10 1/4 А6 1/32 101 х 144 4 3/4 х 7 А7 1/64 72 х 101 3 х 4 3/4 А8 1/128 50 х 72 2 х 3 1/4 А9 1/256 36 х 50 1 1/2 х 2 А-п2 1/3 288 х 542 15 x 30 А-п3 1/4 271 х 288 14 x 15 А-п4 1/12 144 х 271 7 x 14 А-п5 1/24 135 х 144 6 1/2 x 7 А-п6 1/48 72 х 135 2 3/4 x 7 А-п7 1/96 67 х 72 2 3/4 x 3 1/2 А-п8 1/192 36 х 67 1 1/2 x 2 3/4 #### 1.1 МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, **ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ** Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 001/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЖУРНАЛ учета приема больных и отказов в госпитализации Начат "__" _________ 19__ г. Окончен "__" _________ 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц
N п/пПоступлениеФамилия, И., О.Дата рожденияПостоянное место жительства или адрес родственников, близких и N телефонаКаким учреждением был направлен или доставленОтделение, в которое помещен больной
датачас
12345678
и т.д. до конца страницы Ф. N 001/у продолжение
N карты стационарного больного (истории родов)Диагноз направившего учрежденияВыписан, переведен в другой стационар, умер (вписать и указать дату и название стационара, куда переведен)Отметка о сообщении родственникам или учреждениюЕсли не был госпитализированПримечание
указать причину и принятые мерыотказ в приеме первичный, повторный (вписать)
9101112131415
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ```text └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Код учрежд. по ОКПО └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ``` Минздрав СССР Медицинская документация _______________________ Форма 001-1/У Наименование учреждения Утв. Минздравом СССР 02.02.84 N 125 ЖУРНАЛ УЧЕТА БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ПРЕДОСТАВЛЕН ЛЕЧЕБНЫЙ ОТПУСК в отделении N _______________ | N п/п | Ф.И.О. больного | N мед. карты | Срок лечебного отпуска, установленный лечащим врачом | Время и дата ухода больного в лечебный отпуск | Адрес, по которому будет находиться больной в отпуске | Время и дата прихода больного из лечебного отпуска | Число дней (часов) пребывания больного в отпуске | Подпись м/сестры отделения, принявшей больного | Примечания | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | | | | | | | | | | | | > *(введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-125-1984#p100036) Минздрава СССР от 02.02.1984 N 125)* Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 002/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета приема беременных, рожениц и родильниц Начат "__" ____________ 19__ г. Окончен "__" ____________ 19__ г. Для типографии при изготовлении документа формат А4 форма N 002/у | N п/п | Дата и время поступления (число, месяц, час, мин.) | Фамилия, имя, отчество | Постоянное место жительства (для приезжих, также адрес временного местожительства)
N телефона | Каким учреждением направлена или кем доставлена | Диагноз при поступлении | Отделение в которое направлена | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы продолжение
Дата родовСведения о родившихсяЗаключительный диагнозИсход: выписана, переведена (куда), умерла (вписать и указать дату)Отметки о регистрации в органах ЗАГСа перинатального свидетельства о смерти
число месяцчас мин.полмасса (вес)живой, мертвый (вписать)
родильницабеременная
8910111213141516
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 003/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 N 1030 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____ стационарного больного Дата и время поступления __________________________________________________ Дата и время выписки ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Отделение _________________________ палата N ______________________________ Переведен в отделение _____________________________________________________ Проведено койко-дней ______________________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови ______________________ Резус-принадлежность __________________ Побочное действие лекарств (непереносимость) ______________________________ ___________________________________________________________________________ название препарата, характер побочного действия ___________________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ ________________________________________________ 2. Пол ___________________ 3. Возраст _____ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней) 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _________________ ___________________________________________________________________________ вписать адрес, указав для приезжих - область, район, ___________________________________________________________________________ населенный пункт, адрес родственников и N телефона 5. Место работы, профессия или должность __________________________________ ___________________________________________________________________________ для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, ___________________________________________________________________________ школы; для инвалидов - род и группа инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть 6. Кем направлен больной __________________________________________________ название лечебного учреждения 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через ____ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). 8. Диагноз направившего учреждения ________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Диагноз при поступлении ________________________________________________ | 10. Диагноз клинический ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ | Дата установления ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ | | --- | --- | Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 2 ф. N 003/у 11. Диагноз заключительный клинический а) основной: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ б) осложнение основного: __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ в) сопутствующий: _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего - ___ раз. 13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
Название операцииДата, часМетод обезболиванияОсложнения
1.
2.
3.
Оперировал
14. Другие виды лечения ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать) для больных злокачественными новообразованиями - 1. Специальное лечение; хирургическое (дистанционная гамма-терапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамма-терапия, контактная гамма-терапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамма-терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение. 15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности N _________ с _________ по _________ N _________ с __________ по __________ N _________ с _________ по _________ N _________ с __________ по __________ 16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ______________________ название лечебного учреждения Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница. 17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть). 18. Для поступивших на экспертизу - заключение ____________________________ ___________________________________________________________________________ 19. Особые отметки ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Лечащий врач Зав. отделением ________________________ ________________________ подпись подпись стр. 3 ф. N 003/у **ЗАПИСЬ ВРАЧА** приемного покоя стр. 4 ф. N 003/у **ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,** патология, предполагаемый диагноз, план обследования стр. 5 ф. N 003/у | Даты | ДНЕВНИК | | --- | --- | | | | стр. 6 ф. N 003/у Карта N _______________ _____________________________ Ф., И., О. больного, N палаты ЭПИКРИЗ Подпись врача _____________________ стр. 7 ф. N 003/у Патологическое (гистологическое) заключение Патоморфологический диагноз а) основной: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ б) осложнение основного: __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ в) сопутствующий: _________________________________________________________ Подпись врача _____________________ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 003-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ 1. Учетная форма N 003-1/У заполняется во всех случаях прерывания беременности, кроме абортов по медицинским показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В этих случаях заполняется карта стационарного больного учетная форма N 003. В случаях осложнений, возникших во время или после операции аборта, требующих пребывания женщины в стационаре более 3-х дней, записи производятся на вкладном листе к учетной форме N 3 (карта стационарного больного). 2. Ответы должны быть даны на все указанные в карте вопросы путем подчеркивания в случаях нескольких возможных ответов и вписывания недостающего. 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ Группа крови ___________________ Резус-фактор _________________________ Реакция Вассермана _____________ Исследование на гонорею ______________ Поступила по направлению ______________________________________________ (название лечебного учреждения) Санобработку прошла, нет (подчеркнуть) ________________________________ Дата поступления _______________ Дата выписки ____________________________ (число, месяц, год) Проведено койко-дней ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Возраст ______________ лет, семейное положение: в браке зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая. Место жительства: область, край, АССР _____________________________________ район ______________________ город (село) _________________________________ улица ______________________ дом N ____ корп. ___ кв. __ телефон __________ Место работы ______________________________________________________________ (для учащихся - название учебного заведения) должность _________________________________________________________________ Диагноз при поступлении: основной _________________________________________ сопутствующий _____________________________________________________________ Подпись акушерки __________________ Подпись врача _________________ Диагноз клинический _______________________________________________________ Диагноз при выписке: основной _____________________________________________ сопутствующий _____________________________________________________________ Название операции, дата ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Осложнения ________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 стр. 2 ф. N 003-1/у Анамнез. Менструации установились с _________ лет по ___________ дней через __________ дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные, безболезненные. Последняя нормальная менструация с __________________ по __________________ Половая жизнь с ___________________ лет, предохраняется ли от беременности: да, нет, каким способом ___________________________________________________ Которая беременность ___________________ Число беременностей, закончившихся родами __________________________ абортами ________________________________ Последняя беременность была в 19__ г. ____________________________ (месяц). Закончилась: родами срочными, преждевременными, абортом артифициальным по медицинским показаниям, криминальным, самопроизвольным выкидышем. Были ли осложнения в родах ________________________________________________ после родов _______________________ после абортов _________________________ ___________________________________________________ (указать какие и годы). Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, сифилис, гонорея, гинекологические заболевания ______________________________________________ Перенесенные операции, переливание крови (было, не было) Причины настоящего аборта: нежелание иметь ребенка, жилищные условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная необеспеченность, много детей, нет мужа (подчеркнуть, недостающее вписать) __________________ ```text │Т град. тела __________ общее состояние ___________________ Состояние │Наружные покровы, слизистые _______________________ окраска при поступлении│Органы кровообращения: пульс ______________________________ │артериальное давление _____________________________________ │сердце (тоны) _____________________________________________ ``` Органы дыхания ____________________________________________________________ Органы пищеварения ________________________________________________________ Стул ________________ Органы мочеотделения ________________________________ | Влагалищное исследование | Наружные половые органы без особенностей, влагалище узкое, свободное. Шейка матки цилиндрической, конической формы. | | --- | --- | Слизистая влагалища и шейка чистая На шейки матки имеется эрозия размером ____________________________________ Наружный зев закрыт, открыт Тело матки в положении ____________________________________________________ увеличено до ________________ недель беременности, мягковатой консистенции, подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации. Левые придатки без особенностей ___________________________________________ Правые придатки без особенностей __________________________________________ Своды свободны ____________________________________________________________ Выделения: слизистые, гнойные, кровянистые, умеренные, обильные ___________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: беременность _____________________________________________ недель. Врач _________________ стр. 3 ф. N 003-1/е ```text операция │ прерывания │ 19__ г. _____________________ месяц _____ число _____ час. беременности │ Метод обезболивания ______________________________________ ``` После соответствующей обработки наружных половых органов, влагалища и шейки матки, шейка матки взята на нулевые щипцы. Длина матки по зонду _________ см. Расширение цервикального канала расширителем гегар до N ___________________ легко, вибродилятатором легко _____________________________________________ Плодное яйцо разрушено и удалено кюреткой, абортцангом, вакуумэкскохлеатором. Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет. Матка сократилась, нет __________________ кровопотеря _________________ мл. Шейка матки обработана йодом. Назначение ___________________________________________________ Подпись хирурга Послеоперационный период
ДатаПервые суткиНазначения
Т град. У
Т град. В
Пульс		Жалобы _________________________________
Общее состояние _________________________
Живот при пальпации: болезненный, безболезненный, мягкий, напряженный
Выделения: кровянистые, серозные, обильные, умеренные, незначительные
Стул ___________ мочеиспускание __________
Врач _______________
АД
ДатаВторые суткиНазначения
Т град. У
Т град. В
Пульс		Жалобы _________________________________
Общее состояние _________________________
Живот при пальпации: болезненный, безболезненный, мягкий, напряженный
Выделения: кровянистые, серозные, обильные, умеренные, незначительные
Стул __________ мочеиспускание ___________
Врач _______________
АД
ДатаТретьи суткиНазначения
Т град. У
Т град. В
Пульс		Жалобы _________________________________
Общее состояние _________________________
Живот при пальпации: болезненный, безболезненный, мягкий, напряженный
Выделения: кровянистые, серозные, обильные, умеренные, незначительные
Стул __________ мочеиспускание ___________
Врач _______________
АД
"__" __________ 19__ г. Выписана в удовлетворительном состоянии __________________________________ Переведена в _______________________________ Рекомендовано _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Справку получила __________________________________________________________ Листок нетрудоспособности с __________ по _________ N _____________________ серия ____________________ получила _______________________________________ Врач _______________ Зав. отделением ______________ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 096/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ИСТОРИЯ РОДОВ N ________ Фамилия, И., О. _____________________________________ Возраст ________ лет. Национальность ____________________________________________________________ | Поступила "__" ___________ 19__ г. час. мин. Выбыла "__" ______________ 19__ г. Проведено койко-дней _____________ Палата N _________________________ | Группа крови ______ Гемоглобин _______ Резус-принадлежность _________________ Титр антител _________________________ Аллергические реакции ________________ RW-отр. ______________________________ Исследование на гонорею ______________ | | --- | --- | Кем направлена ____________________________________________________________ Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____________________ Адрес _____________________________________________________________________ _____________________________________________ телефон _____________________ Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть) Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ___________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет. Сколько раз _______ Наименование консультации _____________________________ Диагноз при поступлении ___________________________________________________ Диагноз клинический _______________________________________________________ Диагноз заключительный ____________________________________________________ Осложнения в родах, после родов ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ Название операций и пособий _______________________________________________ Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть). | Рост _____ см. Вес ____ Т град. ___ | Течение родов | | --- | --- | | Которая беременность ____ роды ____ | Схватки начались _____________________ | | Последняя менструация _____________ | Воды отошли __________________________ | | Первое шевеление плода ____________ | Качество и количество вод ____________ | | D. Sp _______ D. Cr ____________ | Полное открытие ______________________ | | D. Tr __________________________ | Начало потуг _________________________ | | Таз: c. ext ____ c. giag __________ | Ребенок родился ______________________ | | T. vera ___________________________ | Первый _____ дата ___ час ___ мин. ___ | | Окружность живота см. _____________ | Живой, мертвый, головкой, ягодицами, | | Высота дна матки см. ______________ | ножками | | Положение плода, позиция и вид ____ ___________________________________ | (подчеркнуть) Пол _______ масса (вес) ____ рост ____ | | Сердцебиение плода, место, число ударов ____________________________ | Окружность головки _______________ см, груди ____________________________ см. | | Предлежащая часть _________________ | Второй ____ дата ___ час ____ мин. ___ | | Где находится _____________________ | Живой, мертвый, головкой, ягодицами, | | Родовая деятельность ______________ | ножками | | Предполагаемый вес плода __________ | (подчеркнуть) | | Врач ______________________________ | Пол ______ масса (вес) _____ рост ____ | | Акушерка __________________________ | Окружность головки _______________ см, груди ____________________________ см. | Стр. 2 ф. N 096/у | Профилактика гонобленореи новорожденного произведена _______________ | Психопрофилактическая подготовка, медикаментозное обезболивание: | | --- | --- | | _____________________________ (чем) | чем __________________________________ | | Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар _______________ баллов. | ______________________________________ эффект полный, частичный, без эффекта | | Послед выделился: самостоятельно, отделен, удален рукою, применен прием | (подчеркнуть). Продолжительность родов Общая __________ I период ____________ | | _____ через _____ час. ___ мин. ___ | II период ________ III период ________ | | Детское место целое, под сомнением | Приняла ребенка (акушерка, врач) _____ | | Оболочки все, под сомнением _______ | Послед осматривал ____________________ | | Пуповина: длина _______ см, обвитие вокруг ______ особенности _________ | Дежурный врач ________________________ Акушерка _____________________________ | | Кровопотеря в родах ______ мл. ____ | ______________________________________ | | АНАМНЕЗ | Течение и осложнения настоящей | | Общие заболевания _________________ | беременности | | Здоровье мужа _____________________ | ______________________________________ | | Менструация: с _____ лет __________ | ______________________________________ | | Начало половой жизни с __ лет _____ | ______________________________________ | | Гинекологические заболевания ______ ___________________________________ ___________________________________ | ______________________________________ Состояние при поступлении Данные наружного осмотра: | | Предыдущие беременности (даты родов, абортов, осложнения, оперативные пособия, масса (вес) новорожденных) ____________________ ___________________________________ | ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Сердце _______________________________ | | ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ | Пульс ________________________________ АД на правой руке ____________________ левой ________________________________ Органы дыхания _______________________ | | ___________________________________ | Органы пищеварения ___________________ | | ___________________________________ | Мочевая система ______________________ | | Сколько детей живых _______________ мертворожденных ___________________ умерло ____________________________ | Моча при кипячении ___________________ ______________________________________ Подпись ______________________________ | Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 3 ф. N 096/у Вкладной лист N 1 к истории родов N ______ Гр-ки ______________________________ **ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ** | Дата, час | Состояние | Примечание | | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Стр. 4 ф. N 096/у | Дата, час | Состояние | Примечание | | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Стр. 5 ф. N 096/у Вкладной лист N 2 к истории родов N ______ Родильницы _________________________ **ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА**
ДатаОбщее состояниеСостояние молочных железВысота дна маткиЛохииФункцияНазначения
мочевого пузырякишечника
12345678
и т.д. до конца страницы Стр. 6 ф. N 096/е **ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА**
ДатаОбщее состояниеСостояние молочных железВысота дна маткиЛохииФункцияНазначения
мочевого пузырякишечника
12345678
и т.д. до конца страницы Стр. 7 ф. N 096/у
Числа месяца
День пребывания
ntувувувувувувувувувувувувувув
12041 град.
11040 град.
10039 град.
9038 град.
8037 град.
7036 град.
6035 град.
Состояние при выписке, переводе ___________________________________________ Выдан листок нетрудоспособности N _____ с __________ по ___________ 19__ г. Новорожденный _______ выписан ____________ 19__ г., умер __________ 19__ г. пол дата дата ___________________________________________________________________________ Мертворожденный (подчеркнуть) час. ____________ мин. _____________ Переведен куда и когда ____________________________________________________ Палатный ординатор _________________ Зав. отделением ______________________ подпись подпись Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 097/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 **ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N _______** | | Мать | Отец | Ребенок | | --- | --- | --- | --- | | Группа крови | | | | | Резус-принадлежность | | | | Фамилия, имя, отчество матери _____________________________________________ _____________________________________________ Возраст _____________________ Национальность ______________________ Профессия ___________________________ Брак зарегистрирован: да, нет Постоянное место жительства _______________________________________________
ЧислоМесяцГодЧас.Мин.Приемный журнал N ________
Палата ребенка N ___________
Кровать ребенка N __________
Палата матери N ____________
Кровать матери N ___________
Ребенок переведен в палату ___
____________________________
кровать N ___________________
Дата перевода
Родился
Поступил
Выписан
Умер
Переведен
Куда
Наследственность со стороны матери ________________________________________ _________________________________ отца ____________________________________ Гинекологический и акушерский анамнез Которая беременность ________________ которые роды ________________________ Заболевания, осложнения во время беременности _____________________________ ___________________________________________________________________________ Роды: продолжительность I периода _________ II периода ____________________ особенности течения, операции _____________________________________________ Безводный промежуток _______________________________________ характеристика околоплодных вод __________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 2 ф. N 097/у
ПолРодился живой, мертвыйДоношенный, недоношенныйМасса (вес)РостОкружностьАсфиксия
головы грудипродолжит.меры оживл.
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар | Время после рождения | Сердцебиение | Дыхание | Окраска кожи | Тонус мышц | Рефлексы | Оценка в баллах | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | Пороки развития ___________________________________________________________ Родовые травмы ____________________________________________________________ Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) ____________________ ___________________________________________________________________________ Дежурная акушерка ____________________ Дежурный врач ______________________ Ребенок переведен в отделение новорожденных _______________________ 19__ г. ______________ час. _________ мин. дата перевода Состояние ребенка при переводе из родзала _________________________________ _____________________ цвет кожных покровов, характер крика ________________ ___________________________________________________________________________ Ребенка сдала акушерка ____________________________________________________ Приняла и провела обработку мед. сестра ___________________________________ Диагноз предварительный ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз заключительный ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Первый осмотр ребенка в палате (отделении) новорожденных детей "__" ________________________ 19__ г. час. ______________ мин. ____________ дата осмотра Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор, мышечный тонус) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Кожные покровы ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Видимые слизистые _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Пуповинный остаток ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Головка (швы, роднички, родовая опухоль) __________________________________ ___________________________________________________________________________ Форма грудной клетки ______________________________________________________ Дыхание. Состояние легких. Оценка по шкале Сильвермана при дыхательной недостаточности ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сердце (граница, наличие шумов, характер ритма) ___________________________ ____________________________________________ пульс ________________________ Нервная система ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Органы брюшной полости ___________________________________________________________________________ Отхождение мекония ________________________________________________________ Мочеиспускание ____________________________________________________________ Наружные половые органы ___________________________________________________ Наличие ануса _____________________________________________________________ Состояние тазобедренных ___________________________________________________ суставов __________________________________________________________________ Заключение и предварительный диагноз ______________________________________ ___________________________________________________________________________ Назначения и их обоснование _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Стр. 4 ф. N 097/у Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденными
ДатаДень жизниТемператураМасса (вес)Изменение состоянияАктивность сосат. рефлексаХарактер стулаМочеиспусканиеВремя отпадения пуповиныСостояние пуповичной ранкиПодпись
наличие приступов асфиксиислизистаякожных покровов
глазрта
1У
В
2У
В
3У
В
4У
В
5У
В
6У
В
7У
В
Противотуберкулезная вакцинация | Дата | День жизни | Доза | N серии вакцины | Срок годности | Реакция на прививку | Подпись | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | Реакция не проводилась (указать причину)___________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Стр. 5 ф. N 097/у Вкладной лист к "Истории новорожденного N ___" Фамилия, имя, отчество матери ___________________________ _________________________________________________________ Вскармливание новорожденного (учет в граммах) Вид докорма __________________________________________________
День жизни12345
грудноедокормгрудноедокормгрудноедокормгрудноедокормгрудноедокорм
часы кормления
Вчас.
Вчас.
Вчас.
Вчас.
Вчас.
Вчас.
Вчас.
Всего
продолжение
День жизни678910
грудноедокормгрудноедокормгрудноедокормгрудноедокормгрудноедокорм
часы кормления
Вчас.
Вчас.
Вчас.
Вчас.
Вчас.
Вчас.
Вчас.
Всего
Стр. 6 ф. N 097/у **ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА** | Дата | День жизни | Данные осмотра, обследования | Назначения | | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Стр. 7 ф. N 097/у **ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА** | Дата | День жизни | Данные осмотра, обследования | Назначения | | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Стр. 8 ф. N 097/у **ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА** | Дата | День жизни | Данные осмотра, обследования | Назначения | | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Эпикриз _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Состояние ребенка при выписке (переводе) ______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Рекомендации участковому врачу ________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Передала ребенка______________(подпись мед. сестры) Дата Приняла ребенка ______________(подпись мед. сестры) ___________ ___________ Справку о рождении ребенка получила ______________________ (подпись матери) Детская поликлиника N _____ о выписке ребенка извещена. "__" __________________ 19__ г. Телефонограмму передала ______________ Приняла ___________ Код формы по ОКУД _____________________ Код учреждения по ОКПО _____________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 004/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ Карта N _______ Фамилия, имя, о. больного __________________ Палата N _____
Дата
День болезни
День пребывания в стационаре123456789101112131415
ПАДТ град.увувувувувувувувувувувувувувув
14020041
12017540
10015039
9012538
8010037
707536
605035
Дыхание
Вес
Выпито жидкости
Суточное количество мочи
Стул
Ванна
продолжение
Дата
День болезни
День пребывания в стационаре16171819202122232425262728293031
ПАДТ град.увувувувувувувувувувувувувувувув
14020041
12017540
10015039
9012538
8010037
707536
605035
Дыхание
Вес
Выпито жидкости
Суточное количество мочи
Стул
Ванна
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 005/у наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030 **ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД** Группа крови больного ___________________________ Резус-принадлежность ____________________________ (каждое переливание крови производится только после подтверждения групп крови донора и рецепиента двумя сериями стандартных изогемагглютинирующих сывороток, проведения пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы).
N п/пДатаПоказания к переливанию трансфузионной средыСпособ переливанияК-во млПаспорт трансфузионной средыПробыРеакции Т град., осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализПодпись врача (разборчиво)
трансфузионная средагрупповая принадлежностьрезуспринадлежностьN этикетки, серия препарата, завод-изготовительдата заготовкифамилия донораиндивидуальной совместим.Биологическая
группарезус
12345678910111213141516
Оборотная сторона ф. 005/у
N п/пДатаПоказания к переливанию трансфузионной средыСпособ переливанияК-во млПаспорт трансфузионной средыПробыРеакции Т град., осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализПодпись врача (разборчиво)
трансфузионная средагрупповая принадлежностьрезуспринадлежностьN этикетки, серия препарата, завод-изготовительдата заготовкифамилия донораиндивидуальной совместим.Биологическая
группарезус
12345678910111213141516
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 009/у наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ переливания трансфузионных сред (кровь, плазма, нативная, сухая, замороженная, иммунная, эритроцитарная масса и взвесь, размороженные и отмытые эритроциты, лейкоцитная и тромбоцитная масса, криопреципитат, альбумин, протеин, фибриноген, фибринопизин и кровозаменители). Начат "__" ___________ 19__ г. Окончен "__" ___________ 19__ г. --- <*> В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно ввести отдельные журналы: на кровь, ее компоненты и препараты, кровозаменители. Кроме регистрации в журнале, каждая трансфузия должна быть записана в медицинскую карту стационарного больного. Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Регистрация переливания трансфузионных сред
N п/пДата переливанияПереливание первичное или повторноеФамилия, имя и отчество больногоВозраст (детей до 1-го года - число месяцев, дней)N карты стационарного больногоГруппа крови и резус-фактор больногоПоказания к переливаниюТрансфузионная среда
кровь (групповая и резус-принадлежностькомпоненты и препараты крови (групповая и резус-принадлежностьгемодинамические препараты (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль)
1234567891011
и т.д. до конца страницы продолжение
Регистрация переливания трансфузионных сред
Трансфузионная средаДоза перелитой трансфузионной среды (мл)Паспорт флаконаСпособ переливания кровиТрансфузионные реакции (слабая, средняя, сильная)Осложнения после переливанияПодпись врача (разборчиво)
дезинтоксикационные (гемодез, полидез)препараты для парентерального белкового питания (гидролизат козеина, гидролизин, аминопептид и т.д.)N этикетки (серия препарата завод-изготовитель)дата заготовки (выпуска препарата)
121314151617181920
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 008/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ записи оперативных вмешательств в стационаре за 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц Ф. N 008/у | Фамилия, имя, отчество больного ______________________ ______________________________________________________ Диагноз до операции __________________________________ ______________________________________________________ Диагноз после операции _______________________________ ______________________________________________________ Обезболивание ________________________________________ | Карта стационарного больного N ________ Дата операции _____ "__" ______ 19__ г. Хирург ____________ Ассистенты ________ ___________________ Наркотизатор ______ | | --- | --- | Описание операции ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Описание препарата (удаленного органа, части органа) ______________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Исход операции ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 010/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ записи родов в стационаре Начат "__" ______________ 19__ г. Окончен "__" _____________ 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 18 страниц ф. N 010/у | Дата поступления | N п/п | N истории родов | Фамилия, имя, отчество роженицы | Житель города, сельской местности | Которая беременность, которые роды | Психопрофилактическая подготовка к родам. Медикаментозное обезболивание родов (указать чем) | Осложнения беременных в родах. Экстрагенитальные заболевания | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы ф. N 010/у
Операции, пособия в родах (указать какие)Дата и время родов (число, месяц, час, минута)Сведения о новорожденномВ какое отделение направленаКто принимал роды (врач, акушерка, подпись)Примечание
родился живой, мертвый (вписать)полмасса (вес)рост
91011121314151617
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 006/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 **ЖУРНАЛ** учета сбора ретроплацентарной крови за "__" ______________ 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц Ф. N 006/у
Дата сбора кровиN истории родовФамилия, имя, отчество роженицыФамилия членов бригады (врача, акушерки, санитарки)Количество пробирокКоличествоПримечание
кровисыворотки
12345678
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 102/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ отделения (палаты) новорожденных Начат "__" ________________ 19__ г. Окончен "__" _______________ 19__ г. Журнал ведется в 1-м (физиологическом) и отдельно во 2-ом (обсервационном) отделениях новорожденных. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц ф. N 102/у
N п/пN истории родов и истории развития новорожденногоОткуда ребенок поступил в отделение и дата поступленияФамилия, имя, отчество материЖительница города, сельской местности (указать)Дата рождения (число, месяц, час., мин.)ПолПри рождении
массаростоценка по Апгар
12345678910
и т.д. до конца страницы
продолжениеРебенок доношенный, недоношенныйТечение периода новорожденного, клинический диагноз для детей, родившихся больными (заболевшими)
Противотуберкулезная вакцинация произведена		да, нетИсходПри выписке (переводе)Отметка об уведомлении детской поликлиники о выписке ребенка (да, нет)
Примечание (при переводе в др., учреждения - показания; другие сведениявыписан, переведен (куда), умер, указать датусостояние (общее состояние), состояние крови, пуповины, остатка и др.
масса (вес) ребенка11121314151617
18
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 027-2/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ПРОТОКОЛ [<*>](#p100431) на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV) (Составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской карте стационарного больного, амбулаторной карте. Второй пересылается в онкологический диспансер по месту жительства больного.) N медицинской карты стационарного больного (амбулаторной карты) ___________ 1. Составлен лечебным учреждением _________________________________________ (название ___________________________________________________________________________ и его местонахождение) 2. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________ ```text ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 3. Возраст ____________ 4. Пол: М - │1│, Ж - │2│________________________│ │ └─┘ └─┘ └─┘ 5. Адрес постоянного места жительства больного ____________________________ ___________________________________________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┐ 6. Диагноз _______________________________________________________│ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┘ ┌─┐ ______________________________ 7. Стадия _______________________________│ │ └─┘ ┌─────┬─────┬───┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 8. Дата установления запущенности рака │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───┤ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │число│месяц│год│ ├─────┼─────┼───┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 9. Дата появления первых признаков │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴─────┴───┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 10. Первичное обращение больного за медицинской помощью по поводу заболевания дата __________ в какое лечебное учреждение ___________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Дата установления первичного диагноза злокачественного новообразования ___________________________________________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ _________________________ в каком учреждении │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ``` Указать в хронологическом порядке этапы обращения больного к врачам и в лечебные учреждения по поводу данного заболевания, о каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее: 1) наименование лечебного учреждения; 2) дата посещения; 3) методы исследования и их результаты; 4) поставленный диагноз; 5) проведенное лечение ___________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 12. Причины запущенности (подчеркивается основная причина запущенности): 1. Неполное обследование больного. 2. Ошибка в диагностике: а) клинической, б) рентгенологической, в) патогистологической. 3. Длительное обследование больного. 4. Скрытое течение болезни. | 5. Несвоевременное обращение больного за лечебной помощью _________ | | --- | Дополнительные замечания ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Данные о разборе настоящего случая ____________________________________ а) наименование учреждения, где проведена конференция _________________ ___________________________________________________________________________ б) дата конференции ___________________________________________________ в) организационные выводы _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись врача, составляющего протокол ______________ Подпись главного врача _____________________________ Дата составления протокола "__" ____________ 19__ г. ---------------------------- <*> Настоящий протокол составляется и на III стадию злокачественных новообразований визуальных локализаций. Для типографии при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 027-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ВЫПИСКА <*> из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием (заполняется всеми стационарами) -------------------------------- <*> Выписка пересылается в онкологический диспансер (кабинет) по месту жительства больного. Адрес учреждения, выдавшего выписку _______________________________________ ___________________________________________________________________________ Название и адрес учреждения, куда направляется выписка ____________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз злокачественного новообразования установлен впервые в жизни Да - 1, Нет - 2. Фамилия, имя, отчество больного ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ```text Пол: М - 1, Ж - 2 ___________ ┌─┐ Национальность __________________ ┌─┬─┬─┐ └─┘ └─┴─┴─┘ Дата рождения _______________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ число, месяц, год └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Место работы ______________________________________________________________ Профессия ___________________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Адрес больного ______________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ___________________________________________________________________________ Дата поступления в стационар ________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ число, месяц, год └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Дата выписки или смерти _____________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ число, месяц, год └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Длительность нахождения в стационаре ______________________________ ┌─┬─┬─┐ в днях └─┴─┴─┘ Дата начала специального лечения ____________________________________ ┌─┬─┐ └─┴─┘ Заключительный диагноз ___________________________________________┌─┬─┬─┬─┐ └─┴─┴─┴─┘ ________________________________ Стадия _______________________________ ┌─┐ Диагноз подтвержден морфологически - 1, цитологически - 2, └─┘ ``` рентгенологически - 3, эндоскопически - 4, изотопным методом - 5, только Для типографии! при изготовлении документа формат А4 1. Только хирургическое ___________________________________________________ дата операции, название и объем ___________________________________________________________________________ 2. Только лучевое _________________________________________________________ методика, последовательность применения, доза, ___________________________________________________________________________ раздельно для различных видов облучения а) дистанционная гамматерапия _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ б) рентгенотерапия ________________________________________________________ в) быстрые электроны ______________________________________________________ г) сочетанное: 1 - контактная и дистанционная гамматерапия ________________ д) 2 - контактная и глубокая рентгенотерапия ______________________________ 3. Комбинированное: (дата операции и ее характер, методика и вид облучения, последовательность применения, доза раздельно для каждого вида облучения) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ а) хирургическое и гамматерапия б) хирургическое и рентгенотерапия в) хирургическое и сочетанное лучевое 4. Только химиотерапевтическое ____________________________________________ только гормональное _______________________________________________________ 5. Комплексное лечение ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Другие виды лечения ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" ____________ 19__ г. Подпись врача ____________ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 011/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лист основных показателей состояния больного ______________ находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии с диагнозом _______________________________________ "__" ____________________ 19__ г.
Часы8101214161820222424681012141618202224246
Симпт омыСостояние У. СТ. Т.
Реан имац ионные мероприятия
Лечение
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. 011/у
Часы8101214161820222424681012141618202224246
Лечение
МочаДиурез
Белок
Сахар
Ацетон
рН
КровьГемоглобин
РОЭ мм/час
лейкоциты
рН
О2
Сахар
Ферменты
У - удовлетворительно Ст. - средней тяжести Подпись врача ________ Подпись врача ________ Т. - тяжелое Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 012/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лист основных показателей состояния больного находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом _____________________________________ "__" ____________________ 19__ г. день болезни ___________
Часы8101214161820222424681012141618202224246
СимптомыСостояние У. СТ. Т.
Реанимационные мероприятия
ДФ
ЭИТ
ЭКС
Непр. массаж
ИВЛ
Лечение
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. 012/у
Часы8101214161820222424681012141618202224246
Лечение
МочаДиурез
Белок
Сахар
Ацетон
рН
КровьГемоглобин
Гематокрит
Лейкоциты
РОЭ мм/час
Время сверт. крови
Протромбин
Фибриноген
Холестерин
Объем цирк. крови
АЛТ
АСТ
АДГ
КФ
Сахар
Калий
Натрий
Кальций
Хлор
О2
РО2
рН
ФерментыРСО3
РЕ
Подпись врача _____________ Подпись врача _____________ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 013/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ПРОТОКОЛ (карта) патологоанатомического исследования N _____ "__" ________________ 19__ г. Адрес учреждения, составившего протокол ___________________________________ Республика (обл., край) ____________________ Район (город) ________________ Больница _________________ отделение _______________ Карта больного N _____ 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 2. М/Ж 3. Возраст ______________ (лет). 4. Место жительства _______________________________________________________ __________________________________ 5. Профессия (до пенсии) _______________ 6. Доставлен в больницу через ______ часов (дней) после начала заболевания. 7. Проведено ____ койко/дней. 8. Дата смерти ______________________________ год, мес., число, час. 9. Дата вскрытия ______________________ 10. Лечащий врач __________________ год, мес., число, час. 11. Присутствовали на вскрытии: ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ Коды: 12. Диагноз направившего учреждения _______________________________________ 13. Диагноз при поступлении _______________________________________________ 14. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления: _____________ ___________________________________________________________________________ 15. Заключительный диагноз и дата его установления (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания): ___________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 16. Результаты клинико-лабораторных исследований __________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 17. Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания): _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 2 ф. N 013/у 18. Ошибки клинической диагностики (подчеркнуть, вписать) | Расхождение диагнозов по основному заболеванию ______________________ по осложнениям ___________________ по сопутствующим заболеваниям ____ | Запоздалая диагностика основного заболевания ________________ смертельного осложнения ______________ | | --- | --- | Причины расхождения диагнозов | Объективные трудности диагностики | Кратковременное пребывание | Недообследование больного | Переоценка данных обследования | Редкость заболевания | Неправильное оформление диагноза | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 19. Причина смерти (во врачебном свидетельстве о смерти N _________ сделана следующая запись): Коды: __________________ I. а) __________________ б) __________________ в) __________________ II. 20. Клиникопатологоанатомический эпикриз. Протокольная часть на _________ страницах прилагается. Фамилия патологоанатома __________________________ подпись Заведующий отделением ____________________________ подпись Заполняется под копирку в 3-х экземплярах (первый - протокол, второй - подшивается к карте больного, третий - секционная карта). Стр. 3 ф. N 013/у Продолжение протокола патологоанатомического исследования N _____ от "__" _____________________ 19__ г. **РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ**
РостВес телаВес органов
мозгсердцелегкиепеченьселезенкапочки левая/правая
Взято кусочков для патологоанатомического исследования ____________________ Изготовлено блоков ________________________________________________________ Взят материал для других методов исследования: ____________________________ Текст протокола Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются. Стр. 4 ф. 013/у Результаты гистологического исследования: Приложение на ______ листах. Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько) _____________________ Дата обсуждения на конференции ___________________________ Фамилия патологоанатома ___________________________ Подпись ___________________________ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 014/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 НАПРАВЛЕНИЕ <*> на патологогистологическое исследование -------------------------------- <*> Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать, подчеркнуть. "__" ____________________________________ 19__ г. _____ час. (дата и часы направления материала) Отделение __________ Карта стационарного больного (амбулаторная карта) N __ 1. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________ 2. Пол М/Ж 3. Возраст ____ лет. 4. Биопсия первичная, вторичная (нужное подчеркнуть). 5. При повторной биопсии указать N и дату первичной _______________________ 6. Дата и вид операции ___________________________ 7. Маркировка материала, число объектов ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Клинические данные _____________________________________________________ (продолжительность заболевания, проведенное лечение ___________________________________________________________________________ при опухолях - точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция, ___________________________________________________________________________ отношение к окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов, ___________________________________________________________________________ специальное лечение; при исследовании лимфоузлов указать анализ крови, ___________________________________________________________________________ соскобов, эндометрия молочных желез - начало и окончание последней ___________________________________________________________________________ менструации, характер нарушения менструальной функции, дату начала ___________________________________________________________________________ кровотечения) 9. Клинический диагноз ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Фамилия лечащего врача ____________________ Подпись ____________________ Оборотная сторона ф. N 014/у Патологогистологические исследования N __ [<*>](#p102504). Дата и часы поступления ____ Биопсия диагностическая _________________ Биопсия срочная _________________ Операционный материал ______________ Количество кусочков _____, блоков ____ Методика окраски ______________ Макро- и микроскопическое описание: _______ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Патологогистологическое заключение (диагноз) ______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Код _______________________________________________________________________ Дата исследования "__" ___________________ 19__ г. Фамилия патологоанатома ____________________ подпись Фамилия лаборанта ____________________ подпись --- <*> Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать, подчеркнуть. Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 015/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 **ЖУРНАЛ** регистрации поступления и выдачи трупов Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц ф. N 015/у | N п/п | Дата поступления трупа | Фамилия, имя, отчество умершего | Название отделения данной больницы или больницы откуда поступил труп | Номер карты стационарного больного | Название кладбища, где будет захоронен умерший | Дата выдачи трупа или захоронения больницей | По чьему распоряжению выдан не вскрытый труп | Расписка родственников или лиц, кому выдан труп для заронения и N паспорта | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 017/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения АКТ констатации биологической смерти Дата составления акта "__" _________________ 19__ г. Гражданина(ки) ____________________________________________________________ N медицинской карты _______________________________________________________ Наименование лечебного учреждения _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Комиссия в составе: заведующий реанимационным отделением ______________________________________ ___________________________________________________________________________ врач-реаниматолог _________________________________________________________ врач-судебно-медицинский эксперт __________________________________________ ___________________________________________________________________________ констатировали биологическую смерть гражданина(ки) ________________________ ___________________________________________________________________________ в ______ час. ______ мин. (точное время). "__" ________________ 19__ г. Подписи: Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 018/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА УЧЕТА ИЗЪЯТИЯ ТКАНЕЙ Фамилия, И., О. донора (трупа) ____________________________________________ Возраст ___________________________________ серия _________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата и час смерти поступления трупа _______________________________________ Способ хранения трупа до взятия тканей ____________________________________ ___________________________________________________________________________ Номер акта вскрытия трупа _________________________________________________ | Наименование взятых тканей | Кожа (кв. см) | Кости (кв. см) | Нервы (см) | Фасция (кв. см) | Сухожилия (см) | Хрящи (см) | Полусус. ко-во | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | Количество | | | | | | | | Результаты лабораторных исследований | Реакция Вассермана | Бакпосев на микобактер. туберкулез | Билирубин | Группа крови | Резус-принадлежность | | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | Бактериологические исследования | Кожа | Кости | Нервы | Фасция | Сухожилия | Хрящи | Кровь | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | Заготовку производил ______________________________________________________ должность, фамилия Метод консервации тканей Замораживание при -70 град. С в течение 24 час. Хранение при -30 град. С. Лиофилизация. В пластмассе. Методы стерилизации (облучение, бета-пропиолактон, пары формалина). Доза. Экспозиция. Дата. (нужное подчеркнуть) Отметка о разрешении для выдачи в клинику или аннулировании всей серии тканей (крови). Подпись зав. лабораторией (или ответственного врача) Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 019/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ИЗВЕЩЕНИЕ о случае пересадки органа 1. Учреждение, проведшее пересадку ________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Пересаженный орган _____________________________________________________ 3. Дата пересадки _________________________________________________________ 4. Реципиент (Ф., И., О.) _________________________________________________ Медицинская карта стационарного больного N ________________________________ пол _____ возраст ______ адрес ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Результаты иммунологического типирования (группа крови, резус-фактор, трансплантационные антигены и т.д.) _______________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Развернутый клинический диагноз заболевания реципиента _________________ ___________________________________________________________________________ 7. Лечебное учреждение, в котором находится донор _________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Донор (Ф., И., О.) _____________________________________________________ пол ________________________ возраст ______________________________________ адрес _____________________________________________________________________ 9. Результаты иммунологического типирования донора ________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Развернутый клинический диагноз заболевания и непосредственная причина смерти донора _____________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 2 ф. N 019/у 11. Время тепловой ишемии органа __________________________________________ 12. Общее время ишемии от момента взятия до включения органа в кровоток ___ ___________________________________________________________________________ 13. Метод сохранения органа от момента забора до пересадки ________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 14. Применение в послеоперационном периоде "подстраховочных" средств (искусственная почка, контрапульсаторов, аппарата искусственного кровообращения и т.д.) ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 15. Иммунодепрессивная терапия (АЛС, имуран, гормоны и т.п.) ______________ ___________________________________________________________________________ 16. Продолжительность жизни больного со дня трансплантации ________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 17. Осложнения при проведении трансплантации (особенно отметить осложнения в первые дни после трансплантации _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 18. Патологический диагноз в случае гибели пациента (особое внимание обратить на пересаженный орган) ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ 19. Дополнительные сведения _______________________________________________ Руководитель учреждения _______________________ Руководитель группы хирургов, проводивших пересадку _________________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 020/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ПАСПОРТ на гомотрансплантант Наименование лаборатории консервации тканей _______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Наименование гомотрансплантанта ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ N ______________________ серия ____________________________________________ Дата заготовки ____________________________________________________________ Дата консервации __________________________________________________________ Метод консервации Замораживание при -70 град. С Хранение при -30 град. С Лиофилизация "__" ____________________ 19__ г. в __________ час. Метод стерилизации ________________________________________________________ Дата ___________________________ Подпись __________________________ (должность, фамилия) Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 021/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Карта донора (трупа) N _______ по журналу порядковый N ______ Фамилия, имя, отчество донора (трупа) _____________________________________ ___________________________________________________________________________ Возраст _____________________ Диагноз врача скорой помощи _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата и час смерти _________________________________________________________ Дата и час поступления ____________________________________________________
Взятие кровиТкани, разрешенные к взятию
Дата, часКоличествонаименованиеколичестводата взятия
цельнойпромывной
Дежурный врач ____________________ Дежурная мед. сестра ___________________ Анатомический диагноз _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение о возможности изъятия ___________________________________________________________________________ Судебный медицинский эксперт ______________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 021/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Отрывной лист карты донора (трупа) N ____ (остается у судмедэксперта) по журналу порядковый номер N ____ Фамилия, имя, отчество донора (трупа) ____________________________________ ___________________________________________________________________________ Возраст _____________________ Диагноз врача скорой помощи _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата и час смерти _________________________________________________________ Дата и час поступления ____________________________________________________
Взятие кровиТкани, разрешенные к взятию
Дата, часКоличествонаименованиеколичестводата взятия
цельнойпромывной
Заключение о возможности изъятия тканей ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Судебный медицинский эксперт __________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД _________________ Код учреждения по ОКПО ____________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 022/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении Начат "__" ____________ 19__ г. Окончен "__" ___________ 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц ф. N 022/у
N п/пФамилия, инициалы донораДата замораживанияРежим замораживанияN контейнеровМесто контейнера в хранилищеКто производил замораживаниеСрок хранения костного мозга в жидком азотеКуда выдан костный мозгДата выдачиРасписка в получении
бункеркассетагнездо
12345678910111213
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ________________ Код учреждения по ОКПО ___________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 023/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета костного мозга, заготовленного для консервации Начат "__" _________ 19__ г. Окончен "__" __________ 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц ф. N 023/у | N п/п | Фамилия, имя, отчество донора костного мозга | Группа крови | Резус-принадлежность | Дата заготовки | N этикетки | Консервирущий раствор | Объем костно-мозговой взвеси | Количество ядросодержащих клеток в млрд. | Жизнеспособность клеток (эозиновая проба) | Бактериологический контроль | Фамилия врача, производившего заготовку костного мозга | Куда выдан костный мозг | Дата выдачи | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ________________ Код учреждения по ОКПО ___________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 024/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета консервированного костного мозга Начат "__" ____________ 19__ г. Окончен "__" ___________ 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц
NФамилия, имя, отчество донораГруппа кровиРезус-принадлежностьДата заготовкиN этикеткиПодготовка костного мозга к замораживанию
охлаждающий растворN и дата заготовки крови (сыворотки) АВ (N) группыN контейнеровобъем костно-мозговой взвеси в контейнереобщее количество ядросодержащих клетокжизнеспособность клеток (эозиновая проба)бактериологический контроль костного мозга перед замораживаниемфамилия врача, подготовившего костный мозг к замораживанию
1234567891011121314
и т.д. до конца страницы Форма N 024/у
Дата замораживанияРазмораживаниеКуда выдан костный мозгДата и время (час., мин.) выдачиСрок годностиРасписка лица, получившего костный мозг
ДатаN контейнеровОбъем костного мозга, подготовленного к трансплантации и количество флаконовКоличество ядросодержащих клеток в млрд.Жизнеспособность клеток (эозиновая проба)Бактериологический контрольФамилия врача, проводившего размораживание костного мозга
151617181920212223242526
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 033/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 АКТ об изъятии почки у трупа для трансплантации Дата "__" ________________ 19__ г. 1. Изъятие почки произведено после констатации смерти больного по распоряжению ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать должность, фамилию, имя, отчество) 2. Производил изъятие почки хирург ________________________________________ (указать фамилию, ___________________________________________________________________________ имя, отчество) ___________________________________________________________________________ (учреждение) 3. Способ изъятия почки (описание операции) _______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. При изъятии почки присутствовали: ______________________________________ - судебно-медицинский эксперт __________________________________________ - реаниматолог _________________________________________________________ 5. Куда помещены и кому переданы почки для трансплантации _________________ ___________________________________________________________________________ 6. Время начала изъятия почки _____________________________________________ 7. Время окончания изъятия почки __________________________________________ Подписи: Реаниматолог Судебно-медицинский эксперт Врач-хирург Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 034/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЭТИКЕТКА на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания Название учреждения, заготовившего костный мозг ___________________________ _____________________________ число _________ месяц _______________ 19__ г. Группа крови _________________ Резус-принадлежность _________ Донор _____________________________________________________________________ Объем костномозговой взвеси _______________________________________________ Консервирующий раствор ____________________________________________________ N _________________________________________________________________________ Врач _______________________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 041/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЭТИКЕТКА на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания Название учреждения, подготовившего костный мозг к трансплантации _________ ___________________________________________________________________________ __________________ число __________ месяц __________ час __________ 19__ г. Группа крови _________________ Резус-принадлежность _________ Донор _____________________________________________________________________ N _______________________________________________________________ Стерильно Объем костномозговой взвеси _______________________________________________ Количество ядросодержащих клеток __________________________________________ Жизнеспособность ядросодержащих клеток ____________________________________ Ограждающий раствор _______________________________________________________ Срок годности костного мозга (час, дата) __________________________________ Врач ____________________ Примечание: Перед трансплантацией костного мозга врач обязан проверить: 1) группу крови больного; 2) группу трансплантируемого мозга; 3) совместимость костного мозга донора с сывороткой крови больного; 4) произвести биологическую пробу. Трансплантацию костного мозга производить капельно внутривенно (или внутрикостно). Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 056/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _____ по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным от "__" ____________________ 19__ г. (направляется в исполком местных Советов народных депутатов или в участковую избирательную комиссию по месту жительства) Врачебная комиссия в составе: Председателя ______________________________________________________________ должность, Ф., И., О. Членов комиссии ___________________________________________________________ должность, Ф., И., О. ___________________________________________________________________________ должность, Ф., И., О. Созданная приказом ________________________________________________________ (орган здравоохранения) от "__" _____________ 19__ г. Освидетельствовала гр. ____________________________________________________ (Ф., И., О.) ___________________________________________________________________________ (число, месяц, год рождения) Проживающего по адресу: ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение: Гр. ___________________________________________________________ (Ф., И., О.) по своему психическому состоянию признан, не признан (ненужное вычеркнуть) врачебной комиссией умалишенным и в соответствии с законом, может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен в списки избирателей по выборам в _____ ___________________________________________________________________________ (наименование выборов) М.П. Председатель комиссии ____________________________ (подпись) Члены комиссии ___________________________________ (подпись) Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 056/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ N ______ по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным от "__" ____________________ 19__ г. (подшивается в медицинскую карту стационарного больного, амбулаторную карту) Врачебная комиссия в составе: Председателя _________________________________________________________ должность, Ф., И., О. Членов комиссии ______________________________________________________ должность, Ф., И., О. Л ______________________________________________________________________ И должность, Ф., И., О. Н Созданная приказом ___________________________________________________ И (орган здравоохранения) Я N ______________ от "__" _____________ 19__ г. Освидетельствовала гр. _______________________________________________ О ___________________ рождения, проживающего по адресу: ________________ Т число, месяц, год Р ______________________________________________________________________ Ы медицинская карта стационарного больного (амбулаторная карта) В ______________________________________________________________________ А N, наименование учреждения Краткий анамнез: _____________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Психический статус ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 066/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА выбывшего из стационара 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Муж. Дата рождения _____________________________________ Пол _____ год, месяц, число Жен. 2. Проживает постоянно (адрес) ____________________________________________ | ___________________________________ Житель (подчеркнуть): города - 1, | 7. Исход заболевания (подчеркнуть): 1) выписан - 1 | | --- | --- | | села - 2 | 2) умер - 2 | | 3. Кем направлен больной ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ | 3) переведен - 3 7а. Дата выписки, смерти 19__ г. ________________________ месяц ____________________ число ______ час. | | Отделение _________________________ | ______________________________________ | | Профиль коек ______________________ | 7б. Проведено дней ___________________ | | 4. Доставлен в стационар по экстренным показаниям (подчеркнуть): | ______________________________________ 8. Диагноз, направившего учреждения | | да - 1, нет - 2 | ______________________________________ | | 5. Через сколько часов после заболевания (получения травмы) | ______________________________________ ______________________________________ | | (подчеркнуть): | 9. Госпитализирован в данном году по | | 1) в первые 6 часов - 1 | поводу данного заболевания: | | 2) 7-24 час. - 2 | впервые - 1 | | 3) позднее 24-х час. - 3 | повторно - 2 | | 6. Дата поступления в стац. | | | 19__ г. ____________________ месяц | | | _____________ число _________ час. | | Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 066/у 10. Диагноз стационара
ОсновнойОсложненияСопутствующие заболевания
Клинический заключительный
10а
Патологоанатомический
10б
11. В случае смерти (указать причину): I. Непосредственная причина смерти а) ______________________ (заболевание или осложнение основного _________________________ заболевания) Заболевание, вызвавшее или обусловившее б) ______________________ непосредственную причину смерти: Основное заболевание указывается последним в) ______________________ II. Другие важные заболевания, способствовавшие смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или по осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти. 12. Хирургические операции
Дата, часНазвание операции
а		Осложнения
б
11а
11б
13. Обследован на RW "___________" 19__ г. Результат ___________________ 14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да - 1, нет - 2 Подпись ___________________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 066-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара Фамилия, И., О. ________________________________________________________________________________ ```text ┌────┬────┬───┐ ┌────┬────┬───┐ 24. Исход заболевания: 1. Код стационара │ │ │ │ 14. Дата предыдущей выписки │ │ │ │ выздоровление └────┴────┴───┘ из псих. (нарколог.) └────┴────┴───┘ (выраженное ``` 2. Порядковый номер заполнения стационара дней мес. лет улучшение) - 1 | 15. Госпитализирован: без изменений - 3 | | --- | 3. Медицинская карта стационарного повторно - 2 смерть - 5 больного N повторно в данном году - 3 25. В случае смерти: | 16. Поступление: от психического | | --- | повторное в данный стац. - 2 соматич. заболевания ```text 4. Отделение N ┌────┬───┐ (включая │ │ │ 17. Кем направлен: инфекционное) - 2 └────┴───┘ психиатр. (нарк.) диспансером самоубийства - 3 ``` 5. Дата поступления (кабинетом) - 1 несчастного | прочие - 3 прочие - 5 | | --- | дней мес. год 18. Откуда поступил: при выписке без 6. Дата выбытия из дома - 1 ограничений - 1 | переведен из стац. другого состоянию - | | --- | дней мес. лет прочие - 4 снижена - 3 7. Место жительства (код области, полностью (стойко района, города) 19. Цель направления: утрачена - 4 | лечение социально опасного ограничена, | | --- | 8. Пол: муж. - 1 принудительное лечение - 3 27. Инвалидность по жен. - 2 Экспертиза - судебная - 4 псих. заболеванию 10. Образование: для принуд. лечения - 8 инвалид ребенок - 4 ```text число законченных ┌────┬───┐ Др. цели направления - 9 не инвалид - 5 классов средней │ │ │ 28. Выбыл: домой - 1 школы └────┴───┘ 20. Длительность ┌────┬────┬───┐ в другой психиатр. не учился - 12 заболевания │ │ │ │ стационар - 2 школа для умственно (к моменту └────┴────┴───┘ в др. стационар ``` отсталых - 13 поступления) дней мес. лет (непсих.) - 3 среднее специальное - 14 в дом инвалидов - 4 незаконченное высшее - 15 21. Диагноз направившего учреждения ___ в ЛТП - 5 высшее - 16 _______________________________________ не выбыл на конец прочие - 17 _______________________________________ года - 6 11. Источник средств прочие - 7
Работа - физический Код диагноза труд - 1внутрибольничных отпусков
умственный труд без
снижения квалификации - 2 22. Заключительный диагноз
На иждивении _______________________________________ в данном в число государства - пенсия году предыдущие отпусков | пенсия по инвалидности - 5 Код диагноза | | --- | прочие - 7 _______________________________________ ___________________________ На иждивении отд. лиц - 8 [Инструкцию](#p102853) о порядке ```text 12. Год взятия на учет ┌──┬───┐ 23. Сопутствующее психическое заполнения карты см. психоневрологическим │ │ │ заболевание (вкл. алкоголизм) на обороте. (нарколог.) учрежд. └──┴───┘ ___________________________ 13. Число предыдущих ┌──┬───┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┐ Для типографии! госпитализаций │ │ │ Код диагноза │ │ │ │ │ │ при изготовлении документа └──┴───┘ └──┴──┴──┴──┴──┘ формат А4 ``` Оборотная сторона ф. N 066-1/у | А. Проведено койко-дней с момента поступления (исключая дни отпуска) | | --- | Б. Инвалид Отечественной войны: В. Сопутствующие соматические Г. Патолого-анатомический да - 1 заболевания ________________________ диагноз _________________ нет - 2 _______________________________________ ____________________________ _______________________________________ ____________________________ _______________________________________ ____________________________ Код по МКБ Д. Лечение ______________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Е. Синдромы при поступлении _____________________________________________________________________________ Ж. Синдромы при выбытии _________________________________________________________________________________ **ИНСТРУКЦИЯ** **О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ** 1. В карте обязательно заполняется каждый пункт. Внутри пункта отмечается только один код. Отрицательные ответы записываются нулями. Исключение составляет [п. 25](#p102816), заполняющийся только на умерших. Код и диагноз заболевания, послужившего причиной смерти, указываются в [п. Г](#p102848). 2. Место жительства больного [(п. 7)](#p102826) заполняется в соответствии с Общесоюзным классификатором территорий по месту прописки больного. 3. В [п. 10](#p102832) проставляется число классов только при отсутствии образования, перечисленного в кодах [12](#p102842) - 16. 4. В [п. 12](#p102842) дается положительный ответ, если больной состоял на диспансерном учете до настоящей госпитализации. 5. В [п. п. 13](#p102844), 14, 15 учитываются госпитализации только в психиатрические, наркологические стационары (отделения). 6. В случае перевода больного из другого психиатрического (наркологического) стационара, госпитализация в стационар, из которого он переведен, учитывается в [п. п. 13](#p102844) - 15, как самостоятельная. 7. В [п. 19](#p102827) отмечается наиболее существенная причина госпитализации: принудительное лечение, экспертиза судебная, военная, наркологическая, трудовая, лечение социально опасного больного, лечение. 8. В [п. 21](#p102836) должен быть переписан и закодирован диагноз, указанный в путевке. 9. Трудоспособность на момент выписки оценивается независимо от инвалидности. Предпочтение отдается нарушению трудоспособности по психическому заболеванию. 10. Если больной остается в стационаре на 31 декабря, то в п. 28 отмечается код 6 ("не выбыл на конец года"), в [п. 6](#p102824) ("дата выбытия") проставляется 31 декабря текущего года. 11. В [п. 29](#p102838) отмечаются отпуска только за данную госпитализацию. 12. [П. п. Б](#p102848), [В](#p102848), [Г](#p102848), [Д](#p102850), [Е](#p102851), [Ж](#p102852) заполняются кратко произвольным текстом. Примечание. При ручной разработке карты: а) заполняется п. А (проведено койко-дней); б) в [п. 7](#p102826) вместо кода территории вписывается "город" или "село" в зависимости от прописки больного. Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 007/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 **ЛИСТОК** учета движения больных и коечного фонда стационара __________________________________________________ наименование отделения, профиля коек
КодФактически развернуто коек, включая койки, свернутые на ремонтВ том числе коек, свернутых на ремонтДвижение больных за истекшие суткиДвижение больных за истекшие суткиНа начало текущего дня
Состояло больных на начало истекших сутокПоступило больных (без переведенных внутри больницы)Переведено больных внутри больницыВыписано больныхУмерлоСостоит больныхСостоит матерей при больных детяхСвободных мест
ВсегоИз нихИз других отделенийВ другие отделенияВсегоВ т.ч. переведенных в другие стационарыВсегоВ т.ч. сельских жителейМужскихЖенских
Сельских жителейДетей в возрасте до 14 лет включительно
123456789101112131415161718
Всего
в том числе по койкам
Подпись сестры ___________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Оборотная сторона ф. N 007/у **СПИСОК БОЛЬНЫХ**
Фамилия, И., О. поступившихФамилия, И., О. переведенных из других отделенийФамилия, И., О. выписанныхФамилия, И., О. переведенныхФамилия, И., О. умершихФамилия, И., О. больных, находящихся во временном отпуске <*>
в другие отделения данной больницыв другие стационары
--- <*> Для психически больных и больных туберкулезом. Листок учета больных и коечного фонда стационара заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа здравоохранения. По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделения, койки для детей в составе неврологического отделения и т.д.), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и движении больных в целом по отделению (включая и сведения о койкам узких специальностей), в последующие строки выделяются сведения о койках и движении больных по узким специальностям. При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных; фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических больных - движение этих больных показывается по урологическим койкам. В то же время больные с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических больных, лежавших в отделении, имевшем урологические койки. Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений, полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета больных и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом. *Примечание.* Если учет в больнице и имеющихся в ней отделениях ведется сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В таких больницах ведется дневник учета больных и коечного фонда по стационару в целом, имеющимся в нем отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с последующим суммированием месячных сведений. В [гр. 3](#p102901) листа показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах и т.д. в связи с переполнением отделения. Из числа коек, показанных в [гр. 3](#p102901) и [гр. 4](#p102902) выделяются койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами. В [графах 5](#p102903) - [13](#p102911) даются сведения о движении больных за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (числе состоявших и поступивших больных, числах переведенных из отделения в отделение, выписанных и умерших) и в [гр. 14](#p102912) и [15](#p102913) о числе больных, состоявших в отделении на 9 часов утра текущего дня. Число больных, показанное в гр. 14 предыдущего дня, должно быть переписано в гр. 5 текущего дня. Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы числа больных балансировались, т.е. чтобы число больных, показанное на начало текущего дня [(гр. 14)](#p102912) было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня [(гр. 5)](#p102903), поступивших [(гр. 6)](#p102904) и переведенных [(гр. 9)](#p102907), за минусом чисел, переведенных в другие отделения [(гр. 10)](#p102908), выписанных [(гр. 11)](#p102909) и умерших [(гр. 13)](#p102911), т.е. числам в гр. 5 + 6 + 9 - 10 - 11 - 13 = гр. 14. Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 016/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек __________________ (вписать название) за 19__ г.
Число коек в пределах сметы фактически развернутых + свернутых на ремонт на конец отчетного периодаСреднемесячных (годовых) коекСостояло больных на начало отчетного периодаЗа отчетный периодЗа отчетный периодСостояло больных на конец отчетного периодаПроведено больными койко-днейВ т.ч. сельскими жителямиЧисло койко-дней закрытияКроме того, проведено койко-дней матерями при больных детях
поступило больныхпереведено больных внутри больницывыписано больныхумерло
всегоиз нихиз других отделенийв другие отделениявсегов т.ч. переведено в другие стационары
сельских жителейДетей в возрасте до 14 лет включительно
12345678910111213141516
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
За полугодие
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
За год
Подпись ____________________ 1. Сводная ведомость заполняется ежемесячно по каждому отделению, по каждому профилю коек и по стационару в целом (на отдельных бланках ф. N 16) на основании подсчета записей за все дни месяца в листках ежедневного учета [ф. N 7](#p102872). 2. В [графе 2](#p102967) по месяцам показывается среднемесячное число коек, за год - среднегодовое число коек. 3. Для определения среднемесячного числа коек (для [гр. 2](#p102967)) подсчитываются за месяц данные графы 2 [формы N 7](#p102872) и полученная сумма делится на число календарных дней месяца; для определения числа среднегодовых коек складываются записи в графе 2 ведомости N 16 и полученная сумма делится на 12. 4. Число койко-дней, проведенных больными за отчетный период, проставляется только на основании записей в листке по [ф. N 7](#p102872). 5. Число проведенных больными койко-дней получается путем подсчета данных графы 13 и 14 в [форме N 7](#p102872) число койко-дней закрытия - графы 3 в форме N 7, число койко-дней, проведенных матерями при больных детях, - 15 в форме N 7. 6. Данные сводной ведомости - ф. N 16 - служат для заполнения таблицы (таблица 1, раздела III) лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 #### 1.2 МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ **В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)** Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 025/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N _________ (или код) Фамилия, имя, отчество ________________________ домашний __________ М Телефон Пол - Дата рождения ___________________________ служебный _________ Ж (число, месяц, год) Адрес больного: область ______________________ населенный пункт ___________ район ________________________ улица (переулок) ___________ дом N _________ корпус _______ кв. N ______________________ Место службы, работы ________________________________ отделение, цех ______ (наименование и характер производства) Профессия, должность ________________________ иждивенец ___________________
Взят на диспансерное наблюдениеПеремена адреса и работы
Дата взятия на учетПо поводуДата снятия с учетаПричина снятияДатаНовый адрес (новое место работы)
Для типографии
при изготовлении документа формат А5
стр. 2 ф. N 025/у
Дата (число, месяц, год) обращенияЛист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
Заключительные (уточненные) диагнозыВпервые установленные диагнозы (отметить +)Подпись врача (фамилию писать разборчиво)
стр. 3, 4 ф. N 25/у | Дата посещения | Амбулаторн., на дому (вписать) | Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов | Назначения и отметки о выдаче листка нетрудоспособности | | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | стр. 5, 6 ф. N 25/у Вкладной лист к медицинской карте N ___ амбулаторного больного | Дата посещения | Амбулаторн., на дому (вписать) | Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов | Назначения и отметки о выдаче листка нетрудоспособности | | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 025-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ВКЛАДНОЙ ЛИСТ на подростка к медицинской карте амбулаторного больного
Дата заполнения карты ___________ 19__ г.
N или код
Юноша Девушка(подчеркнуть) Дата рождения ____________________________ (год, месяц, число)
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ Адрес подростка ___________________________________________________________ Название предприятия (учебного заведения) _________________________________ Время поступления на предприятие (в учебное заведение) ____________________ Профессия ________________ Перенесенное заболевание________________________ ___________________________________________________________________________ Болезни родителей (туберкулез, алкоголизм, психические заболевания) _______ ___________________________________________________________________________ Живет в семье, общежитии ___________________ питание ______________________ Продолжительность рабочего дня ____________ смены _________________________ Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные) _______________ Для типографии ________________________________________________ при изготовлении документа ________________________________________________ формат А5 стр. 2 ф. N 025-1/у Данные медицинских обследований
1-е обследование2-е обследование3-е обследование
Вес
Ростстоя
сидя
Окружность грудной клеткивдох
выдох
Половое развитие
РА, МА, МЕ
Физические недостатки
Субъективные жалобы
Кожа, подкожная клетчатка и слизистые
Костно-мышечная система
стр. 3 ф. N 025-1/у | | 1-е обследование | 2-е обследование | 3-е обследование | | --- | --- | --- | --- | | Лимфатические железы | | | | | Полость рта | | | | | Органы пищеварения | | | | | Органы дыхания | | | | | Органы кровообращения (кровяное давление) | | | | стр. 4 ф. N 025-1/у | | 1-е обследование | 2-е обследование | 3-е обследование | | --- | --- | --- | --- | | Мочеполовые органы | | | | | Эндокринная система | | | | | Нервная система | | | | | Психика | | | | | Органы зрения | | | | | Верхние дыхательные пути и органы слуха | | | | стр. 5 ф. N 025-1/у | | 1-е обследование | 2-е обследование | 3-е обследование | | --- | --- | --- | --- | | Данные флюорографии и рентгена | | | | | Реакция Пирке | | | | | Реакция Манту | | | | | Лабораторные исследования | | | | | Диагноз | | | | | Допущен к занятиям по физкультуре (группа) | | | | | Назначения врача | | | | | Подпись врача | | | | стр. 6 ф. N 025-1/у **ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ** (направление в санатории, дома отдыха, предоставление диетпитания, перевод на другую работу и прочие виды оздоровительных мероприятий) (Со времени составления настоящей карты)
НАЗВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙДата
назначениявыполнения
1-е обследование
2-е обследование
3-е обследование
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 025-3/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ________ студента ВУЗа, учащегося среднего специального учебного заведения ___________________________________________________________________________ Полное название учебного заведения ________________________________________ Факультет ____________________ специальность ______________________________ Курс __________________________ группа ____________________________________ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ________________________________________ пол ______________________________ Дата рождения (год, месяц) ________________________________________________ Национальность ____________________________________________________________ Адрес настоящего места жительства _________________________________________ ___________________________________________________________________________ Откуда прибыл: (данного города, иногородний, сельская местность - подчеркнуть) ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать город, область) Взят на диспансерное наблюдение | Дата взятия на учет | По поводу | Дата снятия с учета | Причина снятия | | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 2 ф. N 025-3/у Семейный анамнез: заболевания отца, матери, братьев и сестер туберкулезом, нервно-психическими заболеваниями, гипертонией, алкоголизмом (подчеркнуть), другими хроническими заболеваниями - вписать ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Перенесенные острые и хронические заболевания: туберкулез, болезнь Боткина, ревматизм (подчеркнуть) Заболевания органов дыхания _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сердечно-сосудистые заболевания ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заболевания органов пищеварения ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заболевания почек и мочевыводящих путей ___________________________________ ___________________________________________________________________________ Заболевания Ц.Н.С. ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Другие заболевания ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (Вписать, указать возраст) ________________________________________________ Перенесенные травмы туловища, конечностей - подчеркнуть, травма головы - подчеркнуть _______________________________________________________________ указать возраст ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Стр. 3 ф. N 025-3/у | Число, месяц и год обращения | Заключительные (уточненные) диагнозы | Впервые установленный диагноз (отметить +) | Подпись врача (разборчиво) | | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Стационарное лечение (со времени составления настоящей карты) | Число, месяц и год госпитализации | Диагноз при направлении в стационар | Диагноз при выписке | Хирургическое вмешательство, было, не было (подчеркнуть), название операции | Число дней в стационаре | | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Стр. 4 ф. N 025-3/у Данные профилактических осмотров
Данные обследования
Соматометрические и физиометрические данные
Рост стоя
Вес
Окружность грудной клеткивдох
выход
пауза
Экскурсия грудной клетки
Спирометрия
Динамометрияправая кисть
левая кисть
становая
Половое развитие (указать формулу - Ме, Ма, Р, А и стадию)
Стр. 5 ф. N 025-3/у
Примечание
и т.д. до конца страницы Стр. 6 ф. N 025-3/у Данные профилактических осмотров
СпециалистыДаты обследования
По органам и системам
Жалобы
Кожа и слизистые
Жироотложение (пониженное умеренное, хорошее)
Мускулатура развито слабо, умеренно, хорошо
Позвоночник (норма, сколиоз, лордоз, кифоз)
Осанка (нормальная, выпрямленная, сутуловатая, сколиотическая, лордотическая, кифотическая)
ТерапевтСтопа (нормальная, уплощенная, плоская)
Органы дыхания
Органы кровообращения
Грудная клетка, ее форма цилиндрическая, плоская, коническая, патологическая.
Ноги: норма, О, Х-образные (подчеркнуть).
Стр. 7 ф. N 025-3/у | | | Примечание | | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Стр. 8 ф. N 025-3/у Данные профилактических осмотров
СпециалистДаты обследования
По органам и системам
Функциональная проба - 20 приседаний за 30 секунд
В покоеПульс
А.Д.
Первая минутаПульс
А.Д.
Вторая минутаПульс
А.Д.
Третья минутаПульс
А.Д.
ТерапевтОрганы пищеварения
Органы выделения
Лабораторные анализы
Кровь
Моча
Диагноз, рекомендации, подпись
Стр. 9 ф. N 025-3/у
Примечание
и т.д. до конца страницы Стр. 10 ф. N 025-3/у Данные профилактических осмотров
СпециалистДаты обследования
По органам и системам
НевропатологЖалобы
Анамнез
Объективные данные
Диагноз
Рекомендации
Подпись врача
ХирургЖалобы
Анамнез
Дефекты развития костно-мышечной системы и суставов
Диагноз
Рекомендации
Подпись врача
Стр. 11 ф. N 025-3/у
Примечание
и т.д. до конца страницы Стр. 12 ф. N 025-3/у Данные профилактических осмотров
СпециалистДаты обследования
По органам и системам12
ОфтальмологЖалобы
Цветоощущение
Острота зренияПравого глаза без коррекции
с коррекцией
Левого глаза без коррекции
с коррекцией
Рефракция
Диагноз
Рекомендации
Подпись врача
ОтоларингологЖалобы
Данные осмотра ЛОР-органов
Острота слуха на шепотную речьсправа
слева
Диагноз
Рекомендации
Подпись врача
Стр. 13 ф. N 025-3/у | | | Примечание | | --- | --- | --- | | 3 | 4 | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Стр. 14 ф. N 025-3/у Данные профилактических осмотров
СпециалистДаты обследования
По органам и системам12
СтоматологСостояние слизистой полости рта, языка и лимфатических узлов подчелюстного треугольника
Диагноз
Рекомендации
Подпись врача
Другие специалистыДиагноз
Рекомендации
Подпись врача
Стр. 15 ф. N 025-3/у | | | Примечание | | --- | --- | --- | | 3 | 4 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Стр. 16 ф. N 025-3/у Осмотр стоматологом (зубным врачом); зубная формула; здоровый - 3; отсутствующий - 0; непрорезавшийся - НП; корень - КН; кариес - К; пульпит - П; гангрена - Г; гранулема - ГР; подлежит удалению - Э;
ДАТЫ
ОСМОТРА		9
8
7
6
5
4
3
2
1
87654321
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Стр. 17 ф. N 025-3/у коронка металлическая - КМ; мостовидный протез - М; съемный протез - Пр; пломба - Пл. | | | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Стр. 18 ф. N 025-3/у Итоговая оценка состояния здоровья | Даты обследования | | | | --- | --- | --- | | Физическое развитие (среднее, выше среднего, высокое, ниже среднего, низкое) | | | | Физкультурная группа (основная подготовительная, специальная) | | | | Состояние здоровья (здоров, имеет функциональные отклонения - указать какие, болен - указать диагноз) | | | | Назначения и рекомендации, их выполнение
Подпись врача | | | Академический отпуск (был, не был) - подчеркнуть Указать причину академического отпуска ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Стр. 19 ф. N 025-3/у | | | Примечание | | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Стр. 20 ф. N 025-3/у **ФЛЮОРОГРАФИЯ** | Даты | Результаты | | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Данные рентгенологического обследования | Даты | Обследование какого органа | Результаты | | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Стр. 21 ф. N 025-3/у Вакцинация и ревакцинация
ВакцинацияIIIIIIРевакцинация
датасериядозадатасериядозадатасериядозадатасериядоза
Инфекции1
2
3
4
5
Вакцинация по эпидпоказаниям
ВакцинацияIIIIIIРевакцинация
датасериядозадатасериядозадатасериядозадатасериядоза
Инфекции1
2
3
4
5
Стр. 22 - 26 ф. N 025-3/у Текущие наблюдения | Дата посещения с отметкой амбулаторно, на дому | Жалобы больного, объективные данные | Диагноз и назначения.
Подписи врачей и консультантов | Отметки о выдаче справки о нетрудоспособности | | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Для типографии! напечатать 2 листа Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 026/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА (для школы, школы-интерната, детского дома, детского сада, яслей-сада) | Класс ------ (заполняется ежегодно) Группа _________________________________ _________________________________ | АЛЛЕРГИЯ (вакцинальная, лекарственная, аллергические заболевания) _______________________________________ _______________________________________ | | --- | --- | Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________ М _____________________________________ Дата рождения _________________ Пол - Д Адрес _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _______________________________________________ Телефон ___________________ Обслуживающая поликлиника N ___________________ Телефон ___________________ **СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ** | | Год рождения | Образование | Место работы | Телефон | | --- | --- | --- | --- | --- | | Мать | | | | | | Отец | | | | | а) жилищно-бытовые условия ________________________________________________ б) семейный анамнез (заболевания) _________________________________________ ВНЕШКОЛЬНЫЕ ЗАНЯТИЯ Спорт (да, нет, вид спорта) _______________________________________________ Иностранный язык (да, нет) ________________________________________________ Музыка (да, нет) __________________________________________________________ Другие занятия ____________________________________________________________ **ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ** | | Дата | | Дата | | --- | --- | --- | --- | | Корь | | Краснуха | | | Коклюш | | Инфекционный гепатит | | | Скарлатина | | Дизентерия | | | Дифтерия | | Брюшной тиф | | | Ветряная оспа | | Туберкулез | | | Инфекционный паротит | | Ревматизм | | Для типографии при изготовлении документа формат А5 стр. 2 ф. N 026/у
Сведения о госпитализацииСанаторном лечении
ДатаДиагнозДатаДиагноз
Травмы, операции | | Дата | Диагноз | | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | Пропуск по болезни
ДатаДиагнозДатаДиагнозДатаДиагнозДатаДиагноз
отдоотдоотдоотдо
стр. 3 ф. N 026/у Сведения о диспансерном наблюдении <*>
ДиагнозДата взятия на учетДата снятия с учета, причинаКонтроль посещений специалиста
назн.яв.назн.яв.назн.яв.
ДатаДанные осмотраРекомендации
123
стр. 4 ф. N 026/у | Дата | Данные осмотра | Рекомендации | | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | | | | | | | | | | | | | стр. 5 ф. N 026/у
Данные флюорографических (рентгеновских) исследованийДанные лабораторных исследований
ДатаРезультатАнализыДатаРезультат
КРОВИ
МОЧИ
КАЛА
Дегельминтизация | Дата | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | Результат | | | | | | | | Дата | | | | | | | | Результат | | | | | | | Санация полости рта | Дата | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | Формула | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | стр. 6 ф. N 026/у
Данные углубленного
1. Дата обследования
2. Возраст ребенка
3. Класс, группа
4. Рост
5. Вес
6. Субъективные жалобы
7. Осмотры:
педиатром
8. Ревматологом
9. Артериальное давление
10. Ортопедом (хирургом)
11. Офтальмологом
12. Отоларингологом
13. Невропатологом
14. Дерматологом
стр. 7 ф. N 026/у
медицинского обследования
стр. 8 ф. N 026/у | 15. Логопедом | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | | 16. Стоматологом | | | | | | 17. Оценка физического развития | | | | | | 18. Заключение о состоянии здоровья | | | | | | 19. Группа для занятия физкультурой | | | | | | 20. Рекомендации | | | | | Подписи врачей _____________________________ (педиатр, специалисты) _____________________________ _____________________________ _____________________________ стр. 9 ф. N 026/у | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | стр. 10 ф. N 026/у Осмотр перед профилактическими прививками | Дата | Здоров | Прививка разрешена (какая) | Болен (диагноз) | Мед. отвод до _______ | Врач | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Профилактические прививки
ВакцинацияРевакцинация
IIIIIIIIIIIIIV
Против полиомиелита
Дата
Серия
Против дифтерии, коклюша, столбняка
Дата
Серия
Против паротитаВВЕДЕНИЕ ГАММАГЛОБУЛИНА
(по показаниям)
Дата
Серия
Против кориДатаПричинаДатаПричина
Дата
Серия
РЕАКЦИЯ МАНТУ:ПРИВИВКА ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА (БЦЖ)
ДатаДата
РезультатДоза
Серия
стр. 11 ф. N 026/у Профессиональная консультация с указанием медицинских противопоказаний к профессиям | Дата | Рекомендации | | --- | --- | | | | | | | | | | Рекомендации к занятиям спортом | Дата | Вид спорта | Заключение | | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | Данные текущего медицинского наблюдения | Дата | Данные осмотра | Диагноз | Назначения | | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 112/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА Группа крови ________________________________ ___________________________________________ Резус-принадлежность ________________________ ВНИМАНИЕ: Измененная реактивность
1. Фамилия ребенка __________________________ имя _________ отчество ___________________ 2. Дата рождения "__" _______________ 19__ г.8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием
3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) ____________Дата взятия Возраст Диагноз
4. Место жительства: район __________________ город, село ___________ улица ____________на учет ребенка
кв. __________ телефон ___________________ 5. Проживает постоянно (временно): приезжий
из другого города, села (подчеркнуть)
6. Дата взятия на учет в данноеОткуда прибыл
учреждение9. Отметка о посещении детских учреждений
_________________ число, месяц, год _________________ число, месяц, год ____________________________________________ ___________________________Дата оформления в детское учреждениеВозраст ребенкаНаименование учрежденияДата выбытия из детского учреждения
число, месяц, год
7. Дата снятия с учета _________________Причина снятия с учета (при переезде указать адрес
выбытия) ___________________________ ___________________________ ___________________________
число, месяц, год _________________ число, месяц, год _________________Для типографии
при изготовлении документа формат А5
стр. 2 ф. N 112/у Сведения о семье | Родители и дети (фамилия, и.о.) | Год рождения | Место работы, должность, телефон (для детей - детские учреждения) | Наличие хронических заболеваний | | --- | --- | --- | --- | | Мать | | | | | Отец | | | | | Дети: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ______________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Жилищно-бытовые условия ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительные данные _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ стр. 3 ф. N 112/у ЛИСТ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) ДИАГНОЗОВ | Дата (число, месяц, год) обращения | Возраст | Заключительные (уточненные) диагнозы. Впервые установленный отметить знаком "+" | + | Подпись врача (фамилия разборчиво) | Отметки о госпитализации (название стационара, даты с "__" по "__") | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | стр. 4 ф. N 112/у ЛИСТ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) ДИАГНОЗОВ | Дата (число, месяц, год) обращения | Возраст | Заключительные (уточненные) диагнозы. Впервые установленный отметить знаком "+" | + | Подпись врача (фамилия разборчиво) | Отметки о госпитализации (название стационара, даты с "__" по "__") | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | стр. 5 ф. N 112/у
Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенкаУчет рентгенологических исследований
Дата назначенияНаименование антибиотика и дозаПродолжительность курса леченияРеакция на применение антибиотикаДата исследованияВозраст ребенкаХарактер и область исследования (R-графия, R-скопия, Ф-графия)
стр. 6 ф. N 112/у **СВЕДЕНИЯ О НОВОРОЖДЕННОМ**
Дата выписки из роддома N __________Дата получения извещения о новорожденном из роддома N _______
Число, месяц, годДень жизниЧисло, месяц, годДень жизни
Место для приклеивания обменной карты стр. 7 ф. N 112/у | Первичный врачебный патронаж к новорожденному ________________ | Назначения и | | --- | --- | | "__" __________________ 19__ г. __________________ в возрасте, | рекомендации | | (дата посещения) | | | на ________ день после выписки из роддома | | | Жалобы матери ________________________________________________ | | | Характер вскармливания _______________________________________ | | | Общее состояние ребенка ______________________________________ | | | Физиологические рефлексы новорожденного ______________________ | | | Мышечный тонус _______________ телосложение __________________ | | | Кожа _____________________________ зев _______________________ | | | Слизистые _____________________ состояние питания ____________ | | | Костная система ______________________________________________ | | | (череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов) | | | Дыхание ______________________________________________________ | | | (частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия | | | и аускультация органов дыхания) | | | Сердечно-сосудистая система __________________________________ | | | (видимая пульсация, звучность тонов) | | | Пупочная ранка _______________________________________________ | | | Живот ___________ печень _____________ селезенка _____________ | | | Половые органы _______________________________________________ | | | Мочеиспускание ____________________ характер стула ___________ | | | Условия, режим, уход за новорожденным ________________________ | Подпись врача | | Заключение ___________________________________________________ | _____________ | стр. 8 ф. N 112/у **ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ** Даты профилактических осмотров ребенка врачами и наблюдений медицинской сестрой
Специальность врача (медицинской сестры)Возраст ребенка при осмотре
месяцы первого года жизникварталы 2-го годаполугодие 3-го годагоды жизни
123456789101112IIIIIIIVIII4567
дата осмотра ребенка
В поликлинике
1. Педиатр на дому
2. Травматолог-ортопед
3. Невропатолог (психонев.)
4. Офтальмолог
5. Стоматолог
6. Другие специалисты
Участковая медсестра ______________________________________________________
Профилактика и лечение рахитаГимнастика в массах
Цель назначенияНазначение витамина Д2Ультрафиолетовое облучениеНаименование комплексаВозрастДата назначенияОтметка о выполнении
вид препаратаразовая доза и кратность приемадата назначениядата отменывсего получил на курс
I комплекс1,5 - 3 мес.
II комплекс3 - 4 мес.
ПрофилактическаяIII комплекс4 - 6 мес.
IV комплекс6 - 9 мес.
ЛечебнаяV комплекс9 - 12 мес.
стр. 9 ф. N 112/у **ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА**
ВскармливаниеСрок введения первого прикорма
ГрудноеСмешанноеИскусственноеДата введения прикормаВозраст ребенка
С какого возраста
По какой возраст
Причины переводаАнтропометрические данные на первом году жизни
На смешанное вскармливаниеНа искусственное вскармливаниеВозраст (месяцев)Масса (вес) в гр.Прирост массы (веса)Окружность
1Болезнь матери1грудной клеткиголовы
2Отсутствие матери21
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3Гипоталактия3
4Отсутствие лактации4
5Выход на работу (учебу)5
6По желанию матери6
7Особенности и патологические состояния ребенка7
8Другие причины8
Примечание: соответствующая цифра обводится кружком, при переводе на смешанное вскармливание в колонке слева, на искусственное - в колонке справа. стр. 10 ф. N 112/у ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫ на 1-м году жизни Краткие амнестические данные | Общие заключения | К 3-м месяцам
Дата | К 6-ти месяцам
Дата | К 9-ти месяцам
Дата | К 12-ти месяцам
Дата | | --- | --- | --- | --- | --- | | Характер вскармливания | | | | | | Количество зубов | | | | | | Размер большого родничка | | | | | | Уровень физического развития (оценка) | | | | | | Уровень нервно-психического развития (оценка) | | | | | | Перенесенные острые заболевания | | | | | | | | | | | | | | | | | | Наличие хронических заболеваний | | | | | | | | | | | | Заключение о состоянии здоровья | | | | | | Подпись врача | | | | | стр. 11 ф. N 112/у Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 2-го года жизни | Дата осмотра | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | | Возраст ребенка | | | | | | Масса (вес) | | | | | | Рост | | | | | | Окружность груди | | | | | | Окружность головы | | | | | | Состояние питания | | | | | | Физическое развитие | | | | | | | | | | | | Нервно-психическое развитие | | | | | | | | | | | | Осмотр педиатром | | | | | | | | | | | | Осмотр стоматологом | | | | | | | | | | | | | | | | | | Лабораторные исследования | | | | | | Заключение | | | | | | Назначения | | | | | | Подпись врача | | | | | стр. 12 ф. N 112/у Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 3-го года жизни | Дата осмотра | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | | Возраст ребенка | | | | | | Масса (вес) | | | | | | Рост | | | | | | Окружность груди | | | | | | Окружность головы | | | | | | Состояние питания | | | | | | Физическое развитие | | | | | | Нервно-психическое развитие | | | | | | Осмотр педиатром | | | | | | Осмотр стоматологом | | | | | | Осмотр офтальмологом | | | | | | Лабораторные исследования | | | | | | Заключение | | | | | | Назначения | | | | | | Подпись врача | | | | | стр. 13 ф. N 112/у Профилактическое наблюдение и результаты осмотров ребенка с 3-х до 7 (6 лет 11 мес. 29 дней) лет | Дата осмотра | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | | Возраст | | | | | | Масса (вес) | | | | | | Рост | | | | | | Окружность груди | | | | | | Физическое развитие | | | | | | Нервно-психическое развитие | | | | | | | | | | | | Осмотры: | | | | | | Педиатром | | | | | | Ортопедом (хирургом) | | | | | | Офтальмологом | | | | | | Невропатологом | | | | | | Логопедом | | | | | | Стоматологом | | | | | | Лабораторные исследования | | | | | | Заключение | | | | | | Назначения | | | | | | Подпись врача | | | | | стр. 14 ф. N 112/у Лист текущих наблюдений | Дата и место осмотра | Возраст ребенка | Характер посещения (профилакт., лечебный) | Анамнез, клинические данные | Заключение (диагноз) | Назначения, включая питание | Специальность и подпись врача | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | | | | | | | | | Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией. стр. 15 ф. N 112/у Лист текущих наблюдений | Дата и место осмотра | Возраст ребенка | Характер посещения (профилакт., лечебный) | Анамнез, клинические данные | Заключение (диагноз) | Назначения, включая питание | Специальность и подпись врача | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | | | | | | | | | Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией. стр. 16 ф. N 112/у **КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ** 1. Плановые прививки
Прививка противДата проведенияВозраст ребенкаДозаСерияРеакция
местнаяобщая
1234567
ТуберкулезаВакцинация
1. Ревакцинация
2. Ревакцинация
ПолиомиелитаВакцинация1-я прививка
2-я прививка
3-я прививка
1 ревакцинация1 прививка
2 прививка
2 ревакцинация1 прививка
2 прививка
3 ревакцинация1 прививка
4 ревакцинация
Дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС)Вакцинация1 прививка
2 прививка
3 прививка
1 ревакцинация
Дифтерии, столбняка (АДС)1 ревакцинация
2 ревакцинация
КориВакцинация
ПаротитаВакцинация
2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки
стр. 17 ф. N 112/у
и реакций на прививкиПротивопоказаний к проведению прививок
Название пробыДата проведенияВозраст ребенкаСерияРазмер инфильтратаРезультатНаименование прививкиОтвод прививки
датапричинауказать на какой срок
123456
Реакция Манту1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Стр. 18 ф. N 112/у Лист текущих наблюдений ребенка патронажной сестрой | Дата посещений | Порядковый N патронажа | Возраст ребенка | Цель посещения (патронаж, выполнение назначений врача, приглашение на прививку и др.) | Отметка о выполнении назначений, совет и др. | | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | стр. 19 ф. N 112/у Место для приклеивания результатов анализов и справок Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 065/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______ больного венерическим заболеванием Дата взятия на учет "__" ___________________________ 19__ г. Дата составления извещения "__" ____________________ 19__ г. 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ М 2. Пол - 3. Дата рождения ___________ 4. Национальность ___________________ Ж 5. Адрес по прописке ______________________________________________________ ___________________________ 6. Образование ________________________________ 7. Работает сам, находится на иждивении (у кого) __________________________ 8. Место работы больного (если больной не работает - указать место работы, лица, на иждивении которого он находится __________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Отрасль производства ___________ 10. Детальная профессия _______________ ________________________________ должность ________________________________ 11. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) __________________________ 12. Адрес места жительства ________________________________________________ ______________________________ телефон ____________________________________ 13. Семейное положение (женат, холост, разведен(а), замужем, незамужем, вдова, вдовец - подчеркнуть) 14. Изменение в семейном положении с указанием даты _______________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 2 ф. N 065/у 15. Диагноз при взятии на учет ____________________________________________ 16. Заболевание выявлено: при обращении больного в лечебно-профилактическое учреждение, при профосмотре - подчеркнуть 17. Пункт индивидуальной профилактики венерических болезней посещал, не посещал - подчеркнуть 18. С предупреждением лицу, заболевшему венерической болезнью ознакомлен: да, нет 19. Изменение диагноза (дата) _____________________________________________ 20. Дата госпитализации ___________________________________________________ 21. Источник заражения
Фамилия, имя, отчествоДомашний адресОтношение к больномуДата явкиДиагнозN мед. картыПримечание
вызоваявки
12345678
22. Члены семьи и контакты, подлежащие обследованию
N п/пФамилия, имя, отчествоДомашний адресОтношение к больномуДата вызоваДиагнозN мед. картыПримечание
первичныйзаключительный
12345678910
Стр. 3 ф. N 065/у 23. Лечение больного сифилисом
N курсаДатаНаименование препарата и суммарная дозаРезультаты серологического исследованияПримечание
начала леченияокончания лечения
до начала курсапо окончании курса
Стр. 4 ф. N 065/у Не закончил(а) ни одного курса лечения: в связи с переводом _______________ ___________________________________________________________________________ (наименование, адрес учреждения) _____________________________________________ интеркуррентным заболеванием, (дата перевода) по другим причинам ________________________________________________________ (указать каким) 24. Контроль за аккуратностью лечения
Дата самовольного прекращения леченияДатаДата самовольного прекращения леченияДатаДата самовольного прекращения леченияДатаДата самовольного прекращения леченияДата
вызоваявкивызоваявкивызоваявкивызоваявки
25. Дата начала лечения _____________ Дата окончания лечения ______________ (независимо от того, где начал лечение - в данном или другом учреждении) 26. Контроль по окончании лечения
Назначено явиться (дата)ДатаНазначено явиться (дата)ДатаНазначено явиться (дата)ДатаНазначено явиться (дата)Дата
вызоваявкивызоваявкивызоваявкивызоваявки
Стр. 5 ф. N 065/у 27. Снят с учета ____________________________ по одной из следующих причин: (дата) а) окончание лечения и наблюдения; б) перевода на лечение в другое лечебное учреждение (при наличии документа о принятии на учет по месту перевода или выезда; в) не разыскан(а) с момента самовольного прекращения лечения; г) смерти 28. Общий анамнез Жилищно-бытовые условия ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Условия работы ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Наследственность __________________________________________________________ Употребление алкоголя, наркотиков _________________________________________ Где произошло заражение ___________________________________________________ В каком состоянии произошло заражение (трезвый, состояние опьянения) ______ ___________________________________________________________________________ Перенесенные болезни (венерические, гинекологические и др.) _______________ ___________________________________________________________________________ Физические и психические травмы ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ Менструация с ______ лет, по ______, через _______ дней, последняя ________ Половая жизнь с _______ лет Беременности: всего _________ закончились родами _________ прерваны абортом ___________________________________________________________________________ Предшествующее лечение ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Стр. 6 ф. N 065/у | Дата | Настоящее состояние и течение болезни | Назначения, методы лечения, выдача листка нетрудоспособности | | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 065-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______ больного грибковым заболеванием Дата заполнения извещения "__" ___________________ 19__ г. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ 2. Пол (М., Ж.) 3. Дата рождения ____________ 4. Национальность ___________________________ 4. Адрес по месту выявления _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Приезжий: а) из города, б) из села (подчеркнуть) 7. Кем направлен __________________________________________________________ 8. Место и адрес работы ___________________________________________________ 9. Профессия ______________________________________________________________ 10. Для детей: посещает ли детское учреждение, адрес учреждения (группа, класс) ___________________________________________________________________________ 11. Диагноз подробный _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 12. Дата проведения первого обследования __________________________________ 13. Данные микроскопического исследования _________________________________ ___________________________________________________________________________ 14. Культура грибка _______________________________________________________ 15. Заболевание выявлено: при обращении больного в лечебно-профилактическое учреждение, при профосмотре (подчеркнуть) 16. Источник заражения: а) человек (родственное отношение к больному, адрес, сведения о привлечении к лечению) ___________________________________________________________________________ б) животное (кошка, собака, рогатый скот, лошадь) Мероприятия, проведенные в отношении животного (на учете в ветлазарете - состоит, не состоит) ______________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 2 ф. N 065-1/у 17. Результат осмотра семьи больного
Фамилия, имя, отчествоГод рожденияАдресМесто учебы или работыОтношение к больномуДата осмотраДиагнозКультура грибка
первичныйповторный
123456789
18. Результат осмотра контактов (в квартире, общежитии, детском учреждении и др.): подлежало осмотру ______________, осмотрено __________________ выявлено больных ______________, привлечено к лечению __________________________ 19. Дезинфекция текущая ___________________ заключительная ________________ Анамнез ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Развитие настоящего заболевания ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Стр. 3 ф. N 065-1/у Данные объективного исследования __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ | Дата | Течение болезни | Назначения | | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Стр. 4 ф. N 065-1/у Наблюдение по окончании лечения | Дата явки | Объективные данные | Лабораторные исследования | | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Снят с учета "_____" _____________ по причине ____________________ ___________________________________________________________________________ Подпись врача _____________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 081/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______ больного туберкулезом Дата взятия на эпид. учет "__" ____________________ 19__ г. Дата снятия с эпид. учета "__" ____________________ 19__ г. Участок N ____________ Фамилия, имя, отчество _________________________ пол ______________________ Дата рождения _____________________________________________________________ число, месяц, год Адрес больного: населенный пункт ______________________________________________________ улица (переулок) ______________________________________________________ дом N ___________ корпус (барак) N ____________ кв. N _________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 081/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______ больного туберкулезом Дата заполнения "__" ____________ 19__ г. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________ Место работы (для детей ясли, детсад, школа) __________________________ профессия Отрасль промышленности ________________ цех _________ --------- ___________ должность Для неработающих указать - домохозяйка, пенсионер и пр. (указать профессию в прошлом, в т.ч. профвредности) __________________________________________ ___________________________________________________________________________ Инвалидность (общая, ИОВ, ИСА): причина (туберкулез, др. заболевания - подчеркнуть), группа инвалидности _________________________________________ Перемена адреса, места работы и профессии
Перемена адресаПеремена места работыСколько лет живет в данном городе ___________________________
___________________________
Если живет временно, то адрес
постоянного местожительства __
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
ДатаНовый адресДатаНовое место работы, профессия
Перемена условий труда ____________________________________________________ Число комнат ____________ Комната светлая, темная, теплая, холодная, сухая, сырая (подчеркнуть) Квартира отдельная, коммунальная (подчеркнуть). Спит в комнате один с семьей (подчеркнуть) Случаи заболевания туберкулезом в семье ___________________________________ Контакт с ТБК больным (с кем, в каком возрасте) ___________________________ Стр. 2 N 081/у Наименование учреждения, направившего больного ____________________________ ___________________________________________________________________________ заболевание выявлено при профосмотре, при обращении с симптомами (подчеркнуть)
Даты
Диагноз ________________________________________ группа ____________________________________
Диагноз ________________________________________ группа ____________________________________
Диагноз ________________________________________ группа ____________________________________
Диагноз ________________________________________ группа ____________________________________
Перенесенные заболеванияВ возрастеПеренесенные заболеванияВ возрастеМАТЕРИНСТВО
Сколько беременностей ________ Родилось живых детей ________
Мертворожденных __________ Абортов искусственных _________
Самопроизвольных ______ Течение последней беременности _____
________________________________________________________
Менструация с ___________ лет, расстроенная с _____________ лет.
КорьВоспаление легких
КоклюшПлеврит
СкарлатинаМалярияРАЗВИТИЕ ОРГАНИЗМА (для детей)
Который по счету, вес при рождении _________________________
Родился в срок да, нет (подчеркнуть)
Грудное вскармливание до ___________________ Прикармливание
с _______________________. В настоящее время питание: грудное,
искусственное, смешанное (подчеркнуть).
Возраст прорезывания зубов _______ Начал сидеть _____________
ходить ____________
Рос слабым, крепким (подчеркнуть)
Вакцинация против туберкулеза при рождении _________________
б) в последующие годы (когда) ______________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
ДифтерияСифилис
Тифы и паратифыОперации
Бронхит повторный
Сопутствующие заболевания ___________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Стр. 3 ф. N 081/у Жалобы больного ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Общее самочувствие: хорошее, удовлетворительное, плохое. Работоспособность: нормальная, пониженная, неработоспособ. (подчеркнуть). Аппетит: хороший, удовлетворительный, плохой. Похудание: да, нет. Температура: нормальная, субфебрильная (подчеркнуть). Поты: есть, нет (подчеркнуть). Кашель: сухой, с мокротой, с гнойной мокротой, сколько времени ____________ ___________________________________________________________________________ Одышка: есть, нет (подчеркнуть). Кровохарканье _____________________________________________________________ Голос чистый, хриплый, афония, боль в горле при еде, независимо от еды ____ ___________________________________________________________________________ Начало и течение данного заболевания [<*>](#p103498) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Когда впервые обнаружены заболевание, БК и каверны ________________________ Характер и длительность проводившего лечения, химиотерапии, ИП, ПП, хирургического вмешательства (указать даты) _______________________________ ___________________________________________________________________________ Осложнения (побочные явления, осложнения активных методов лечения) ________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --- <*> Заполняется на момент обращения в данное учреждение. Стр. 4 ф. N 081/у
Исследование больногоОбщее развитие (соответствующее возрасту)
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
РостВесОкружностьТ град.Пульс
Кожа и слизистые __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Кости, костяк и мышцы _____________________________________________________ Пищеварительный аппарат ___________________________________________________ Печень ____________________________________________________________________ Селезенка _________________________________________________________________ Сердце ____________________________________________________________________ Периферические сосуды _____________________________________________________ Нервная система ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Мочеполовая система _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Отклонения от норм в прочих органах _______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Стр. 5 ф. N 081/у Лимфатические железы
ГруппаСторонаРазмерКонсистенцияРубцыГруппаСторонаРазмерКонсистенцияРубцы
ШейныеПодмышечные
ЗатылочныеТоракальные
ПодчелюстныеЛоктевые
ПодбородочныеПаховые
Надключичные
Туберкулиновые пробыПрочие пробы
Градуированные накожные пробыр. МантуДаты
ДатыРазведениеДатыРазведениеРезультаты
Результаты
Результаты
Стр. 6 ф. N 081/у Данные рентгенологического обследования Стр. 7, 8 ф. N 081/у Исследование на МТБ | Дата | Учреждение, где было исследование | Материал | Метод исследования | Результат при посевах (указать число колоний) | Лекарственная чувствительность | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Стр. 9, 10 ф. N 081/у Состояние трудоспособности больного
Учет временной нетрудоспособностиДиагнозДинамика стойкой нетрудоспособности
Дата выдачи больничных листовДата освидетельствования во ВТЭКГруппа инвалидностиВследствие туберкулеза, др. заболеваний (указать)
с _____ по _____с _____ по ____с _____ по ____
Стр. 11, 12 ф. N 081/у **ЭПИКРИЗ** Стр. 13 ф. N 081/у ИССЛЕДОВАНИЕ ЛАРИНГОЛОГОМ, БРОНХОЛОГОМ Жалобы больного ___________________________________________________________ Сухость в горле, щекотание, поперхивание __________________________________ Боль при еде, боль независимо от еды ______________________________________ Голос: чистый, хриплый, афония ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Данные осмотра Уши _______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Нос _______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Рот _______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Глотка ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Гортань ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Трахея ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Бронхи ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Стр. 14 ф. N 081/у Начало болезни дыхательных путей, рта и уха _______________________________ ___________________________________________________________________________ Течение и предшествующее лечение дыхательных путей, рта и ушей ____________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз заболевания дыхательных путей, рта и уха __________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Группа ТБК дыхательных путей ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" ________________ 19__ г. Врач __________________________________ Стр. 15 ф. N 081/у ИССЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГОМ Жалобы больного ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Когда появились признаки заболевания ______________________________________ ___________________________________________________________________________ Как развивалось заболевание: сразу, постепенно ____________________________ ___________________________________________________________________________ Повышение температуры и ее характер _______________________________________ Были ли боли, когда - ночью, днем, при покое, при движении ________________ ___________________________________________________________________________ Предшествующее лечение: на дому, в амбулатории, в стационаре (подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ В течение какого времени __________________________________________________ Где ____________________ Неподвижные повязки ______________________________ Климатическое лечение ______________ Грязелечение _________________________ Результаты лечения ____________________________________ Состояние больного: общее состояние (работоспособность) _______________________________________ ___________________________________________________________________________ Внешний вид (общая статика и статика больного органа) _____________________ ___________________________________________________________________________ Состояние кожи над пораженной областью ____________________________________ Болезненность, локализация, степень _______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Местная температура _______________________________________________________ Стр. 16 ф. N 081/у Изменения конфигурации: а) область __________ б) форма ____________________ Атрофия ___________________________________________________________________ Контрактуры: болевая, неврогенная, миогенная, артрогенная, рубцевая _______ ___________________________________________________________________________ Анкилозы: а) угол в градусах ________ б) положение ________________________ Натечные гнойники (локализация, размер и пр.) _____________________________ Свищи ______________________ Рубцы ________________________________________ Изменения _________________________________________________________________ Расстройства нервной системы а) двигательные; б) чувствительные; в) трофические; г) состояние рефлексов: повышенное, пониженное, нормальное, отсутствие ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Расстройство тазовых органов ______________________________________________ Рентген ___________________________________________________________________ Хирургический диагноз Локализация _______________________________________________________________ Характер процесса: активный (начальный, выраженный, далеко зашедший) потерявший активность, затихший ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ Осложнения ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Другие заболевания ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата "__" _____________ 19__ г. Подпись врача _____________ Стр. 17 ф. N 081/у | Дата посещения: амбулаторно на дому | Жалобы больного, объективные данные, течение болезни, подписи врачей и консультантов | Назначения | | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 081-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА антибактериального лечения (к медицинской карте) больного туберкулезом _______________ код Карта ведется лечащим врачом диспансера и хранится в медицинской карте туббольного. При направлении на стационарное лечение пересылается вместе с выпиской из медкарты туббольного в стационар (санаторий), где ее продолжает вести лечащий врач стационара (санатория). При выписке больного возвращается в диспансер, под наблюдением которого находится больной. В случае перехода больного под наблюдение в другое учреждение, пересылается последнему. Карта рассчитана на 3 года - вверху каждой страницы вписывается код и название курса лечения (первый, второй, повторный - профилактический). В клетках отмечается за каждый месяц суточная доза препарата и число дней лечения. В первой части указывается по каждому препарату побочные явления, если они имели место, даты и результаты определения резистентности микобактерий. В правом нижнем углу вписываются результаты лечения: на 3-й странице - к концу первого года лечения, на последующих страницах - к концу календарного года. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ _____________________ Дата рождения _______________________________________ Диагноз, группа диспансерного учета _______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата начала лечения "__" ___________________________ 19__ г. Дата окончания первого курса "__" __________________ 19__ г. ___________________________________________________________________________ (выписываются даты начала и окончания ___________________________________________________________________________ повторных курсов лечения) Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 2 ф. N 081-1/у
ГодКурс
Название препаратаКалендарные
IIIIIIIVVVI
I ряда:
Тубазидсуточная доза
число дней лечения
Фтивазидсуточная доза
число дней лечения
суточная доза
число дней лечения
суточная доза
число дней лечения
Стрептомицинсуточная доза
число дней лечения
ПАСКсуточная доза
число дней лечения
II ряда:
Этоксидсуточная доза
число дней лечения
Циклосеринсуточная доза
число дней лечения
Этнонамидсуточная доза
число дней лечения
суточная доза
число дней лечения
суточная доза
число дней лечения
Название учреждения, проводившего лечение
(вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом данном учреждении) _______________________________________ Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать дату) _______________________________________________ Стр. 3 ф. N 081-1/у
лечения
месяцыПобочные явления (какие, дата)Полная непереносимость препарата (дата)
VIIVIIIIXXXIXII
Определение резистентности микобактерий (дата, препарат, результат в гамма/мм)Результат лечения (1-го года лечения)
БК + -Каверна + -
в начале леченияна конец 1-го годав начале леченияна конец 1-го года
Стр. 4 ф. N 081-1/у
ГодКурс
Название препаратаКалендарные
IIIIIIIVVVI
I ряда:
Тубазидсуточная доза
число дней лечения
Фтивазидсуточная доза
число дней лечения
суточная доза
число дней лечения
суточная доза
число дней лечения
Стрептомицинсуточная доза
число дней лечения
ПАСКсуточная доза
число дней лечения
II ряда:
Этоксидсуточная доза
число дней лечения
Циклосеринсуточная доза
число дней лечения
Этнонамидсуточная доза
число дней лечения
суточная доза
число дней лечения
суточная доза
число дней лечения
Название учреждения, проводившего лечение
(вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом данном учреждении) _______________________________________ Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать дату) _______________________________________________ Стр. 5 ф. N 081-1/у
лечения
месяцыПобочные явления (какие, дата)Полная непереносимость препарата (дата)
VIIVIIIIXXXIXII
Определение резистентности микобактерий (дата, препарат, результат в гамма/мм)Результат лечения
БК + -Каверна + -
на начало годана конец годана начало годана конец года
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 111/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА беременной и родильницы | Группа крови __________________ | Реакция Вассермана | | --- | --- | | Резус принадлежность беременной ______ ее мужа ______________________________ | I "__" ___________ 19__ г. II "__" __________ 19__ г. | | 1. Дата взятия на учет _______________ | Результат исследования на гонококки | | | Обследование на токсоплазмоз | | | РСК (по показаниям) ________________ Кожная проба _________ РКС _________ | ___________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата рождения ____________________________________ Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть). Домашний адрес, телефон ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть) Место работы, телефон _____________________________________________________ Профессия или должность __________________ условия труда __________________ Фамилия и место работы мужа, телефон ______________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды ____________________ Осложнения данной беременности ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Экстрагенитальные заболевания (диагноз) ___________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ________________ ________________________________ недель. Дата _____________________________ Особенности родов _________________________________________________________ Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ________________ г. Рост __________ см Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме (подчеркнуть) ______ диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 2 ф. N 111/у 4. Анамнез Перенесенные заболевания: общие ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________ гинекологические ______________________________ ___________________________________________________________________________ Операции __________________________________________________________________ Половая жизнь с ________ лет. Здоровье мужа _______________________________ Менструации с ________ лет. Особенности ___________________________________ Последние менструации с ___________________ по ____________________ 19__ г. Первое движение плода "__" ________________ 19__ г. Исход предыдущих беременностей
N п/пГодЧем кончилась беременность и при каком срокеРебенок родился живой, мертвый, масса (вес)Ребенок жив, умер в каком возрастеОсобенности течения предыдущих беременностей
абортамиродами
искусственнымисамопроизвольнымипреждевременнымив срок
5. Первое обследование беременной Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения _____________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Состояние молочных желез __________________________________________________ Сердечно-сосудистой системы _______________________________________________ _____________ АД: на правой руке ________________ на левой ________________ Другие органы _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Размер таза: D. Sp. _____________ D. Cr. _____________ D. troch ___________ C. ext. ________________ C. diag. ________________ C. vera ________________ Наружное акушерское исследование: высота дна матки ____________________ см. Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ________________ ___________________________________________________________________________ Предлежание ____________________ Сердцебиение плода _______________________ | Влагалищное исследование | Назначения | | --- | --- | | Наружные половые органы __________ | ________________________________________ | | Влагалище ________________________ | ________________________________________ | | Шейка матки ______________________ | ________________________________________ | | Тело матки _______________________ | ________________________________________ | | Придатки _________________________ | ________________________________________ | | Особенности ______________________ | ________________________________________ | | Диагноз: срок беременности _______ | ________________________________________ | | ___________________________ недель | ________________________________________ | | Предполагаемый срок родов ________ | | Подпись врача _____________________ Дата _____________________ Стр. 3 ф. N 111/у 6. Течение беременности
Дата
Жалобы
Общее состояние
Масса (вес)
АДна правой руке
на левой руке
Отеки
Окружность живота
Высота стояния дна матки
Положение плода
Предлежащая часть
Сердцебиение плода
Шевеление плода
Срок беременности (в неделях)
Патологические отклонения (диагноз)
Листок нетрудоспособности
Назначения:
Госпитализация
Введение стафилококкового анатоксина
Дата следующего посещения
Подпись
Осмотр терапевта
Осмотр стоматолога
Стр. 4 ф. N 111/у 7. Подготовка к родам
ФизкультураУльтрафиолетовое облучениеШкола матерейПсихопрофилактическая подготовка
датасрок беременностидатасрок беременностидатасрок беременностидатасрок беременности
8. Патронажные посещения
Дата
Срок беременности
Жалобы
Общее состояние (отеки)
АДна правой руке
на левой руке
Положение плода
Сердцебиение плода
Рекомендации
Подпись
Стр. 5 ф. N 111/у 9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов Стр. 6 ф. N 111/у 10. Отпуск по беременности с "__" ________ 19__ г. по "__" ________ 19__ г. Листок нетрудоспособности N _____________ Роды ___________________ 19__ г. в срок, раньше, позже на ____________ дней Роды произошли в __________________________________________________________ Послеродовый отпуск на ________________ дней с "__" _______________ 19__ г. по "__" ____________________ 19__ г. Листок нетрудоспособности N ________________ 11. Наблюдение за родильницей | Дата | Жалобы | Данные обследования | Советы, назначения | | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Подпись врача ______________ Подпись зав. консультацией ___________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 043/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА стоматологического больного N _____________ 19__ г. ____________ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст _______________________________ Адрес _____________________________________________________________________ Профессия _________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ Жалобы ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Перенесенные и сопутствующие заболевания __________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Развитие настоящего заболевания ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 2 ф. N 043/у Данные объективного исследования, внешний осмотр __________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Осмотр полости рта. Состояние зубов
Условные обозначения: отсутствует - 0, корень - R,
Кариес - С, Пульпит - Р, периодонтит - Pt, пломбированный - П, Пародонтоз - А, подвижность - I, II III (степень), коронка - К, искусст. зуб - И
8765432112345678
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Прикус ____________________________________________________________________ Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Данные рентгеновских, лабораторных исследований ___________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Стр. 3 ф. N 043/у | Дата | ДНЕВНИК
анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями | Фамилия лечащего врача | | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Результаты лечения (эпикриз) ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Наставления _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Лечащий врач _______________ Заведующий отделением ________________ Стр. 4 ф. N 043/у Лечение ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ | Дата | ДНЕВНИК
анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями | Фамилия лечащего врача | | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Стр. 5 ф. N 043/у | План обследования | План лечения | Консультации | | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 030/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения ```text │Код или N медицинской карты амбулаторного Фамилия врача _________________│больного (истории развития ребенка) _______ Дата взятия на учет ___________│Заболевание, по поводу которого взят под Дата снятия с учета ___________│диспансерное наблюдение ___________________ Причина снятия ________________│Диагноз установлен впервые в жизни ________ _______________________________│ (дата) │Заболевание выявлено: при обращении за │лечением, при профосмотре (подчеркнуть) ``` 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ М 2. Пол - 3. Дата рождения _____________ 4. Адрес __________________________ Ж 5. Место работы (учебы) ___________________________________________________ 6. Профессия (должность) __________________________________________________ 7. Контроль посещений _____________________________________________________ | Назначено явиться | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | Явился | | | | | | | | | | | | | | Назначено явиться | | | | | | | | | | | | | | Явился | | | | | | | | | | | | | Для типографии при изготовлении документа формат А5 оборотная сторона ф. N 030/у Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _____ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность) | Дата | Мероприятия | | --- | --- | | | | | | | | | | Подпись врача _______________________ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 030-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения за психически больным Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ 1. Адрес __________________________________________________________________ 2. Пол: муж., жен. ______________ 3. Дата рождения ________________________ 4. Семейное положение ________________ 5. Число детей _____________________ 6. Место работы ___________________________________________________________ Кем работает ______________________________________________________________ (для учащихся - место работы; для неработающих - указать пенсионер, иждивенец и т.д.) 7. Образование ____________________________________________________________ 8. Диагноз с датой установления или пересмотра ____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Группа инвалидности по псих. заболеванию _______________________________ ___________________________________________________________________________ (дата установления или пересмотра) 10. Патронаж ______________________________________________________________ (дата установления или пересмотра) 11. Опека _________________________________________________________________ (дата установления или пересмотра) 12. Группа диспансерного учета ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ 13. Дата начала заболевания _______________________________________________ 14. Дата взятия на учет ___________________________________________________ (впервые в жизни) 15. Общественно опасные действия __________________________________________ Для больных, взятых на учет в данном году 16. Кем направлен в диспансер для взятия на учет __________________________ ___________________________________________________________________________ Для типографии при изготовлении документа формат А5 стр. 2 ф. N 030-1/у ```text 19__ год Код ┌─┬─┬─┬─┬─┐ Код ┌─┬─┬─┬─┬─┐ диагноза │ │ │ │ │ │ диагноза │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ ``` 17. Контроль посещений | Назначено явиться | | | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | Явился | | | | | | | | | | Назначено явиться | | | | | | | | | | Явился | | | | | | | | | | Назначено явиться | | | | | | | | | | Явился | | | | | | | | | | Назначено явиться | | | | | | | | | | Явился | | | | | | | | | | Назначено явиться | | | | | | | | | | Явился | | | | | | | | | | Назначено явиться | | | | | | | | | | Явился | | | | | | | | | | Назначено явиться | | | | | | | | | | Явился | | | | | | | | | | Назначено явиться | | | | | | | | | | Явился | | | | | | | | | | Назначено явиться | | | | | | | | | | Явился | | | | | | | | | | Назначено явиться | | | | | | | | | | Явился | | | | | | | | | | Назначено явиться | | | | | | | | | | Явился | | | | | | | | | 18. Сведения о госпитализациях
N п/пДата поступленияДата выбытияКод диагнозаN п/пДата поступленияДата выбытияКод диагноза
мес.годмес.годмес.годмес.год
В случаях госпитализации для принудительного лечения КОД диагноза обводится кружком. Заполняется при снятии с учета 19. Дата снятия с учета ___________________________________________________ 20. Причина снятия с учета: выздоровление или стойкое улучшение; выезд в другой район; передача под наблюдение в другое психоневрологическое учреждение МЗ СССР; направление в Министерство Социального Обеспечения; отсутствие сведений в течение года; в связи со снятием диагноза психического заболевания; смерть (подчеркнуть, в случае смерти - указать причину) __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ стр. 3 ф. N 030-1/у | Отрывной талон уч. ф. N 30-ПС | 19 | | --- | --- | соответствующие коды подчеркнуть или вписать в квадрат ```text ───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────── Код республики ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │ (области) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │ Код города (района) │ Код заполнившего ┌───┬───┬───┐ │ учрежден. │ │ │ │ │ └───┴───┴───┘ │N карты ───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────── ┌───┐ Ф.И.О. ____________________________ 10. Группа инв. по псих. │ │ заболеванию └───┘ 1. Житель города - 1 инвалид ребенок - 4 села - 2 не инвалид - 5 ┌───┐ 2. Пол: муж. - 1 11. Группа диспансерного │ │ жен. - 2 учета: └───┘ ┌────┬───┐ ┌────┬───┐ 3. Год и мес. рождения │ │ │ 12. Год и мес. начала │ │ │ └────┴───┘ заболевания └────┴───┘ ``` мес. год мес. год | Никогда не состоял в браке - 1 13. Год и мес. взятия на | | --- | Разведен - 3 мес. год Вдов - 4 | 5. Число детей | | --- |
14. Общественно опасные действия:
были - 1
6. Источник средств существования: не были - 2 ```text ┌────┐ Работа: 15. Число госпитализаций │ │ физический труд - 1 └────┘ умственный труд - 2 ┌────┐ На иждивении у государства: 16. В т.ч. госпитализаций │ │ пенсия по возрасту - 3 для принудит. лечения └────┘ пенсия по инвалидности - 4 ┌────────────────────────────────────── стипендия - 5 │ Заполняется только для взятых на прочие - 6 │ учет в данном году На иждивении у отд. лиц - 7 │17. Кем направлен: Др. источники средств │ амбулаторным психоневролог. существования - 8 │ учрежд. - 1 7. Образование: │ амбулаторным наркологическим не учился - 12│ учреждением - 2 шк. для умств. отст. - 13│ психоневрологическим (психиатрич., ┌──────┐│ наркологич.) стационаром - 3 Число законч. классов │ ││ после суд.-психиатрической средней школы └──────┘│ экспертизы - 4 среднее спец. - 14│ после военно-медицинской незаконч. высшее - 15│ экспертизы - 5 высшее - 16│ др. мед. учреждения - 6 прочее - 17│ милицией - 7 8. Учится: да - 1 │ др. администр. органами - 8 нет - 2 │ прочие - 9 9. Диагноз _________________________└────────────────────────────────────── ____________________________________ ┌────┬───┐ ____________________________________ Год и месяц заполнения │ │ │ (уточненный) талона └────┴───┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ мес. год Код │ │ │ │ │ │ диагноза └─┴─┴─┴─┴─┘ Подпись ``` Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 030-2/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН на больного снятого с диспансерного учета психоневрологического учреждения в 19__ г. ```text ───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────── Код республики ┌─┬─┬─┬─┐ ┌───┬───┬──┬──┬──┬──┐│ (области) └─┴─┴─┴─┘ └───┴───┴──┴──┴──┴──┘│ Код города (района) │ Код заполнившего ┌───┬───┬───┐ │ учрежд. └───┴───┴───┘ │ N карты ───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────── ``` Фамилия, имя, отчество ______________ 8. Причина снятия с учета: _____________________________________ Выздоровление или стойкое 1. Житель города - 1 улучшение - 1 села - 2 Выезд в другой район - 2 2. Пол: муж. - 1 Передача под наблюдение жен. - 2 в другое учреждение МЗ СССР - 3 мес. год обеспечения - 4 мес. год В связи со снятием диагноза 5. Диагноз при взятии на учет _______ псих. заболевания - 6 _____________________________________ Смерть - 7 _____________________________________ 9. Для умерших - причина смерти: _____________________________________ Самоубийство - 1 Несчастный случай - 2 ```text Код ┌─┬─┬─┬─┬─┐ Соматическое заболевание, диагноза └─┴─┴─┴─┴─┘ включая инфекционное - 3 Умер непосредственно от 6. Диагноз при снятии с учета _______ психического заболевания - 4 _____________________________________ Неуточненные причины смерти - 5 _____________________________________ _____________________________________ ________________________________ Год и месяц снятия ┌────┬───┐ Код ┌─┬─┬─┬─┬─┐ с учета └────┴───┘ диагноза └─┴─┴─┴─┴─┘ ``` Подпись заведующего отделением Для типографии! при изготовлении документа Формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 030-3/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения (для кабинета инфекционных заболеваний) Фамилия врача _____________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество больного ___________________________________________ Дата рождения _____________ Пол М., Ж. _________ Адрес ____________________ Место работы и адрес ______________________________________________________ профессия ____________________________________ должность __________________ Дата взятия на учет ____ Дата снятия с учета ____ Наблюдается по поводу ___ Первичный диагноз врача поликлиники ___________________________ Дата ______ Диагноз врача кабинета инфекционных заболеваний _______________ Дата ______ Диагноз больницы: клинический ___________________________ форма ___________ бактериологический ___________________ Морфологические изменения __________ Осложнения и обострения ________________ Сопутствующие заболевания ________ Лечение в больнице: число курсов ____________________ препараты ___________ Рекомендации для долечивания ______________________________________________ Долечивание: число курсов _________ препараты ___________ методики ________ Санитарная характеристика очага: квартира отдельная, коммунальная, общежитие ___________ канализация _______ водопровод _______ чисто, грязно. Число контактных в семье _______ из них детей ___________ Случаи заражения в контакте. Фамилии заболевших _______________ Даты ______ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 030-3/у План диспансерного наблюдения | Месяц наблюдения | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | Клинические осмотры | | | | | | | | | | | | | | Бактериологические анализы | | | | | | | | | | | | | | Исследование на гельминты и кишечные простейшие | | | | | | | | | | | | | | Капрологические исследования | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Проведено наблюдений | Дата | Мероприятия | Дата | Мероприятия | | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 030-6/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________ Место работы ______________________________________________________________ Памятка ```text В контрольной карте 3. Область ______________________ ┌─┬─┬─┐ 3 диспансерного наблюдения └─┴─┴─┘ подлежит заполнению и 4. Район ________________________ ┌─┬─┬─┬─┐ 4 шифровке каждый из 31 └─┴─┴─┴─┘ признаков. 5. Житель: города - 1; селе - 2 ┌─┐ 5 Кодирование признаков └─┘ проводить с момента 6. Национальность _________________ ┌─┬─┬─┐ 6 составления карт. └─┴─┴─┘ Шифровку п. п. 17, 24 - 7. Пол: М - 1; Ж - 2 ┌─┐ 7 26, 28 и 31 осуществлять └─┘ в конце года. П. п. 14, 8. Дата рождения ___________________ ┌─┬─┐ 8 19, 21 и 30 шифровать число, месяц, год └─┴─┘ карандашом. 9. Профессия _______________________ ┌─┬─┐ 9 └─┴─┘ 10. _________________________________ ┌─┬─┐ 10 длительность обследования в месяцах└─┴─┘ 11. Дата установления диагноза ┌─┬─┬─┬─┐ 11 ______________________________ └─┴─┴─┴─┘ число, месяц, год месяц год НИИ онкологии - 1 12. ______________________________ ┌─┬─┬─┬─┐ 12 онкодиспансер - 2 дата взятия на учет └─┴─┴─┴─┘ ``` Др. леч. учреждения месяц год обл. больница - 3 при других видах профосмотров - 2 гор. больница - 4 при других обстоятельствах - 0 гор. больница - 7 16. ____________________________________ ```text рай. больница - 8 (учреждение, где обследовался до ┌─┬─┬─┐ 16 уч. больница - 9 ________________________________ └─┴─┴─┘ установления диагноза) 17. Учреждение, где лечился или обследовался по поводу данного заболевания в отчетном году ____________________________________ ┌─┐ 17 ┌───┐ └─┘ 18. Диагноз ______________________________ │ 1 │____________________ ┌─┐ 18 └───┘ └─┘ 19. Стадия: ________________________________________________________ ┌─┐ 19 └─┘ ``` Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 030-6/у 20. Диагноз подтвержден: морфологически - 1; цитологически - 2; рентгенологически - 3; эндоскопически - 4; изотопным методом - 5; 22. Состоял на учете в начале года - 1; взят на учет в отчетном году; с диагнозом, установленным впервые - 2; с ранее установленным диагнозом - 3; состоит на учете в ведомственном лечебном учреждении - 4 23. Взят на учет с клинической группой II - 2; III - 3; IV - 4; учтен посмертно с диагнозом, установленным: при жизни - 5; после смерти без ```text 25. Вид лечения __________________________ __________________ ┌─┬─┐ 25 ______________________________________ __________________ ├─┼─┤ ______________________________________ __________________ ├─┼─┤ └─┴─┘ 26. Повторное лечение в отчетном году: __________________ ┌─┬─┐ 26 ______________________________________ __________________ ├─┼─┤ ______________________________________ __________________ ├─┼─┤ └─┴─┘ 27. Операция _____________________________ __________________ ┌─┬─┬─┐ 27 ______________________________________ __________________ ├─┼─┼─┤ ______________________________________ __________________ ├─┼─┼─┤ └─┴─┴─┘ 28. На конец года: жив - 1; умер: в результате осложнен., связанных ┌─┐ 28 с операцией - 2; от др. причин, связанных с основным заболеванием└─┘ - 3; от др. заболеван. - 4; выехал - 5; нет сведений - 6; диагноз┌─┐ не подтвердился - 7. └─┘ 29. Дата смерти или выбытия _____________________________ ┌─┬─┬─┬─┐ 29 число, месяц, год └─┴─┴─┴─┘ мес. год _____________________________ ┌─┬─┬─┬─┐ └─┴─┴─┴─┘ ``` 30. В отчетном году переведен из III во II клинич. группу: Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 030-5/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН N ______ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ год мес. год мес. год др. леч. учр. с онкологич. койками: обл. больница - 3; гор. больница - 4; район. больница - 5; леч. учреж. без онкологических коек: обл. больница - 6; гор. больница - 7; район. больница - 8; уч. больница - 9) году Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 030-5/у ```text 18. Диагноз ___________________________________________ ┌────┬───┬───┐ 18 └────┴───┴───┘ 19. Стадия ____________________________________________ ┌───┐ 19 └───┘ 20. Метод подтверждения диагноза ______________________ ┌───┐ 20 └───┘ 21. Гистологическая структура опухоли _________________ ┌───┬───┐ 21 └───┴───┘ 22. Состоял на учете ранее или вновь учтен ____________ ┌───┐ 22 └───┘ 23. Клиническая группа при взятии на учет _____________ ┌───┐ 23 └───┘ 24. Сведения о лечении ________________________________ ┌───┬───┐ 24 └───┴───┘ 25. Вид лечения _______________________________________ ┌───┬───┐ 25 └───┴───┘ 26. Повторное лечение в этом году _____________________ ┌───┬───┐ 26 └───┴───┘ 27. Операция __________________________________________ ┌────┬───┬───┐ 27 └────┴───┴───┘ 28. Сведения о больном на конец года __________________ ┌───┐ 28 └───┘ 29. Дата смерти или выбытия ______________________ ┌────┬────┬───┬───┐ 29 └────┴────┴───┴───┘ 30. Перевод из III во II клин. группу _________________ ┌───┐ 30 └───┘ 31. Клиническая группа на конец года __________________ ┌───┐ 31 └───┘ ``` Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 030-4/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений БК+ КАВ+ ИОВ. ИСА ```text 1. Код контрольной карты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 2. Код тубучреждения ______________________ ____________ ┌─┬─┐ └─┴─┘ ``` 3. Учетная Форма N ____________ отослана _____________ дата 4. Учетная Форма N ____________ отослана _____________ дата 5. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 6. Пол: Муж., Жен. 7. Дата рождения ___________________________________ число, месяц, год 8. Домашний адрес _________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ```text Код района ┌─┬─┐ 9. Город - 1; село - 2 ____________________ ┌─┐ └─┴─┘ └─┘ ``` 10. Место работы (учебы) __________________________________________________ ______________________ 11. Должность __________________________________ Посещения к врачам и врачей на дому (даты)
19__назначено
явился
19__назначено
явился
19__назначено
явился
19__назначено
явился
19__назначено
явился
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 стр. 2 N 030-4/у 12. Метод выявления: при профосмотре, при обращении с жалобами, подозрительными на туберкулез (подчеркнуть или вписать недостающее) ___ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 13. Состоит, ранее состоял (подчеркнуть) на учете с 19__ г. по 19__ г. ___________________________________________________________________________ ________________________ по поводу ________________________________________ 14. Диагноз, группа учета и их изменения | Дата
(число, месяц, год) | Клиническая форма туберкулеза и ее шифр | Фаза | Группа учета, учтен ли как бациллоноситель (БК +, БК -) | | --- | --- | --- | --- | 1. При первичном взятии на учет: для ранее снятых - при повторном взятии (подчеркнуть) ```text ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ ___________________________________________________________________________ 2. При установлении активного туберкулеза; рецидива (подчеркнуть) ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ ___________________________________________________________________________ 3. При взятии на учет в данном учреждении ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ ___________________________________________________________________________ 4. ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ ___________________________________________________________________________ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ ___________________________________________________________________________ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ ___________________________________________________________________________ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ ___________________________________________________________________________ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ ___________________________________________________________________________ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ ``` ___________________________________________________________________________ Осложнения туберкулеза, даты: _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ 15. Сопутствующие заболевания, даты: ______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 16. Инвалидность (причина, группа, даты установления и изменения): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ```text год │19┌─┬─┐ │19┌─┬─┐ │19┌─┬─┐ │19┌─┬─┐ │19┌─┬─┐ Работа в очаге: (число, месяц)│ └─┴─┘ │ └─┴─┘ │ └─┴─┘ │ └─┴─┘ │ └─┴─┘ ├────────┼────────┼────────┼────────┼──────── 17. Профилактические посещения│ │ │ │ │ ├────────┼────────┼────────┼────────┼──────── врача │ │ │ │ │ ───────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────── сестры │ │ │ │ │ ──────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────── 18. Заключительные дезинфекции│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ``` стр. 3 N 030-4/у 19. Лечебно-профилактические мероприятия и временная нетрудоспособность по туберкулезу | Этапы и место проведения (амбулаторно, больница, санаторий, другое санаторное учреждение | Даты (число, месяц, год) с __ по __ | Продолжит. химио-терапии (химио-профил.) в днях | Курс противорецидивн. лечения (химио-профил.) закончен. Да, нет | Число дней временной нетрудоспособности по туберкулезу | Этапы и место проведения (амбулаторно, больница, санаторий, другое санаторное учреждение | Даты (число, месяц, год) с __ по___ | Продолжит. химио-терапии (химио-профил.) в днях | Курс противорецидивн. лечения (химио-профил.) закончен. Да, нет | Число дней временной нетрудоспособности по туберкулезу | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 20. Хирургическое лечение по поводу туберкулеза (дата, название операции) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 21. Рентгенологические исследования | Дата (число, месяц, год) | Методика | Результат | Дата (число, месяц, год) | Методика | Результат | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 22. Исследование на БК | Дата (число, месяц, год) | Методика | Результат БК+, БК- | Дата (число, месяц, год) | Методика | Результат БК+, БК- | Дата (число, месяц, год) | Методика | Результат БК+, БК- | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 23. Туберкулиновые пробы | Дата (число, месяц, год) | Проба и доза туберкулина | Результат (размер папулы в мм) | Дата (число, месяц, год) | Проба и доза туберкулина | Результат (размер папулы в мм) | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 24. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ | Дата (число, месяц, год) | Размер рубчика в мм | Осложнения | Дата (число, месяц, год) | Размер рубчика в мм | Осложнения | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Жилищные условия (общежитие - 1; многонаселенная квартира: с детьми - 2; без детей - 3; отдельная квартира (дом), в которой больной: не имеет изолированной комнаты - 4; имеет изолированную комнату - 5). стр. 4 N 030-4/у ```text 25. На начало года заполнения карты ┌───┐ ┌──┬──┐ или взятия на учет └───┘ 19 └──┴──┘ код год 26. При их ┌───┐ ┌──┬──┐┌───┐ ┌──┬──┐ ┌───┐ ┌──┬──┐ изменении └───┘ 19 └──┴──┘└───┘ 19 └──┴──┘ └───┘ 19 └──┴──┘ код год код год код год 27. Дата снятия с учета (для умершего от туберкулеза или его отдаленных последствий ______________ дата смерти)┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ └──┴──┘ └──┴──┘ 19 └──┴──┘ ``` число месяц год 28. Причина снятия с учета (подчеркнуть): истечение срока контроля; переведен в другое учреждение; диагноз туберкулеза не подтвердился; умер в туб. стационаре; умер в стационаре другого профиля; умер на дому; отсутствие сведений о больном активным туберкулезом в течение года; другая причина (вписать какая) ________________________________________ ___________________________________________________________________________ 29. Причина смерти (подчеркнуть): туберкулез; последствия туберкулеза; травма; другое заболевание (вписать какое) ____________________________________ ___________________________________________________________________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 054/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Именной список призывников _______________ годов рождения, направляемых для систематического лечения в ________________________________________________ наименование учреждения ___________________________________________________________________________ Союзная республика ________________________________________________________ область (край) АССР ____________ нас. пункт ____________ район ____________
N п/пФамилия, имя, отчествоМесто жительства (подробный адрес)Место работыНазвание болезниСроки явки
назнач. явиться (м-ц, число)явился (м-ц, число)
1234567
и т.д. до конца страницы *Примечание.* Учетная форма может быть использована и для списка неявившихся для систематического лечения путем замены слова "направляемых" на "неявившихся" и в этих случаях слова "районный военный комиссар" заменяется словами "главный врач". Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 054/у
N п/пФамилия, имя, отчествоМесто жительства (подробный адрес)Место работыНазвание болезниСроки явки
назнач. явиться (м-ц, число)явился (м-ц, число)
1234567
и т.д. до конца страницы "__" __________ 19__ г. Районный военный комиссар ________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 053/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЛЕЧЕБНАЯ КАРТА ПРИЗЫВНИКА N______ 1. фамилия, имя, отчество _______________________________________________ Л _________________________ 2. Дата рождения ______________________________ И 3. Местожительство призывника ___________________________________________ Н _________________________________________________________________________ Я _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ О 4. Место работы _________________________________________________________ Т 5. Занимаемая должность _________________________________________________ Р 6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при Е приписке _____________________________________________________________ З _________________________________________________________________________ А ___________________________________________________________________________ 7. Срок Назначено явиться __________________ месяц 19__ г. явки Послано напоминание о явке ___________________________________ ____________________________________ месяц 19__ г. Явился _____________________________ месяц 19__ г. 8. Находился под наблюдением врача ________________________________________ дата Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 053/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ОТРЕЗНОЙ ТАЛОН Лечебной карты призывника N ______ (по снятии призывника с лечения заполняется и направляется через райздравотдел в райвоенкомат) Л 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________ И _________________________ 2. Дата рождения ______________________________ Н 3. Местожительство призывника ___________________________________________ Я _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ О _________________________________________________________________________ Т 4. Место работы _________________________________________________________ Р 5. Занимаемая должность _________________________________________________ Е 6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при приписке _______ З _________________________________________________________________________ А _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 7. Срок Назначено явиться ____________________________ месяц 19__ г. явки Послано напоминание о явке _________________________________ ______________________________________________ месяц 19__ г. Явился _______________________________________ месяц 19__ г. 8. Находился под наблюдением врача ______________________________________ дата Для типографии! при изготовлении документа формат А4 9. Диагноз болезни (установлен в лечебном учреждении) ___________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 10. Данные объективного обследования ____________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 11. Данные рентгенодиагностики __________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Л 12. Данные лабораторного исследования ___________________________________ И _________________________________________________________________________ Н _________________________________________________________________________ И 13. Данные других исследований __________________________________________ Я _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 14. Какое проведено лечение _____________________________________________ _________________________________________________________________________ О _________________________________________________________________________ Т 15. Результат лечения ___________________________________________________ Р 16. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности к военной Е службе при снятии с учета лечебного учреждения З _________________________________________________________________________ А _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 17. Снят с учета лечучреждения __________________________________________ Печать лечучреждения "__" __________________ 19__ г. Лечащий врач _____________________ подпись Главный врач _____________________ подпись Оборотная сторона ф. N 053/у Прохождение лечения 9. Анамнез: данные предшествовавших наблюдений и данные первичного осмотра ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Данные рентгенодиагностики и лабораторного исследования _______________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Диагноз (по русски) ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 12. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности к военной службе при снятии с учета лечебного учреждения ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Лечащий врач _____________________ подпись Главный врач _____________________ подпись Данные медицинского наблюдения | Дата посещ. | Текущие наблюдения | Назначения | | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 045/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА обратившегося за антирабической помощью "__" _______________ 19__ г. дата обращения 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Возраст ________________________________________________________________ 3. Дом. адрес, телефон ____________________________________________________ 4. Занятие и адрес места работы, N телефона _______________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Дата укуса, оцарапания, ослюнения (подчеркнуть и вписать) ______________ ___________________________________________________________________________ 6. В какое лечебное учреждение обращался по поводу укуса и когда __________ ___________________________________________________________________________ 7. Описание повреждения и локализация его _________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Сведения об укусившем, оцарапавшем, ослюнившем животном ________________ ___________________________________________________________________________ 9. Обстоятельства укуса, оцарапания, ослюнения ____________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Бешенство животного установлено ветврачом клинически, лабораторно (подчеркнуть или вписать) _____________________________________________ 11. Животное осталось здоровым, пало, убито, неизвестно (подчеркнуть или вписать) ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 стр. 2 ф. N 045/у 12. Анамнез обратившегося: а) заболевание нервной системы ________________________________________ ___________________________________________________________________________ б) употребляет ли спиртные напитки, как часто _________________________ ___________________________________________________________________________ в) получал ли в прошлом антирабические прививки, когда, сколько _______ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ г) прочие сведения ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 13. Назначение прививки ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 14. Назначенный режим (госпитализация, амбулаторное лечение) ______________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 15. Введение антирабического гаммаглобулина: дата, серия __________________ ___________________________________________________________________________ 16. Реакция на внутрикожную пробу: покраснение ____________________________ отек __________________________________________________________________ Десенсибилизация: однократная, двукратная. Суточная доза _________________________________________________________ Повторные введения: дата _____________ доза ______________ серия __________________________ дата _____________ доза ______________ серия __________________________ стр. 3 ф. N 045/у 17. Осложнения во время проведения прививок _______________________________ 18. Курс прививок полностью закончен, отменен, так как животное оказалось здоровым, прерван самовольно и пр. (подчеркнуть или вписать) __________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 19. Какие приняты меры к продолжению прерванных прививок __________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 20. Примечание ____________________________________________________________ Подпись врача ___________________ С правилами поведения во время прививок ознакомлен ________________________ ___________________________________________________________________________ **ИНСТРУКЦИЯ** к заполнению карты обратившегося за антирабической помощью 1. На каждого обратившегося за антирабической помощью в лечебно-профилактическое учреждение карта заполняется в 2-х экз. По окончании курса прививок (срока наблюдения за животным) 1 экз. карты посылается в районную (городскую) санитарно-эпидемиологич. станцию (санэпидотдел больницы), в р-не деятельности которой расположено данное лечебно-профилактическое учреждение. На обратившегося за антирабической помощью в антирабическое отделение санитарно-эпидемиологической станции карта заполняется в 1 экз., который остается в данном учреждении. 2. На основании разработки данных карт заполняется соответствующий раздел отчетной [формы N 36](#p106649). стр. 4 ф. N 045/у | NN | Дата прививки | Доза вакцины | N серии вакцины | Подпись лиц, производивших прививки | NN | Дата прививки | Доза вакцины | N серии вакцины | Подпись лиц, производивших прививки | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 046/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА подлежащего периодическому медосмотру МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N _______ или код Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ М Пол - Дата рождения ___________________________________________________ Ж число, месяц, год Адрес _____________________________________________________________________ Место работы ______________________________________________________________ _____________________________________ цех _________________________________ Детальная профессия _______________________________________________________ Подлежит медосмотру _____________________________ раз в году ______________ Специалистами _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Специальные методы обследования ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Основание для периодического медосмотра ___________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать название профвредности: работа в пищевом, коммунальном, детском лечпрофучреждении) Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 046/у Результаты периодических медицинских осмотров | Дата осмотра | Кем осмотрен (перечислить специалистов, проводивших медосмотр) | Проведенные исследования | Заключение и рекомендованные медицинские и оздоровительные мероприятия | Подписи врачей | | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 047/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА профилактически осмотренного с целью выявления ______________________ вписать заболевание 1. Специальность врача, проводившего осмотр _______________________________ 2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Пол: муж., жен. 4. Дата рождения _______________________________________ число, месяц, год 5. Адрес __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Место работы ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Профессия, должность ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Проведенные исследования _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Диагноз ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Наименование учреждения (специалиста), куда направлен для дообследования или лечения ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись врача _________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 048/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 10.06.83 N 710 СПИСОК ЛИЦ, ПОДЛЕЖАЩИХ ЦЕЛЕВОМУ МЕДИЦИНСКОМУ ОСМОТРУ НА ВЫЯВЛЕНИЕ _____________________________________________________ (название заболевания) Дата осмотра __________________________________________________________ (число, месяц, год) Фамилия врача, проводившего _______________________________________________ (наименование предприятия (цеха), учреждения, школы и т.д.) осмотр ___________________________________________ лист N ________ | N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Дата рождения | Адрес | Осматривается первично, повторно (вписать) | Диагноз | Состоит ли на учете диспансера: да, нет (вписать) | При выявлении заболевания в какое лечебное учреждение направлен на лечение и дата | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | > *(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-710-1983#p100157) Минздрава СССР от 10.06.1983 N 710)* Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 049/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета профилактических осмотров полости рта Начат "__" _________ 19__ г. Окончен "__" ________ 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц Форма N 049/у
N п/пФамилия, имя, отчествоВозрастНе нуждается в санацииНуждается в санацииСанировано
здоровранее санирован
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 052/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА профилактических флюорографических обследований заведена __________________ число, месяц, год Длительно не обследовался флюорографически (рентгенологически) _______ лет. Фамилия, имя, отчество _________________________________ Пол: М - 1; Ж - 2 Год рождения ________________ Наличие отягощающих хронических заболеваний (вписать) Профессия ___________________ _____________________________________________________ Адрес (домашний) ____________ ________________________________________________ (1) _____________________________ Обязательный контингент (2) _____________________________ Другое организованное население: Место работы ________________ Работающие (3) _____________________________ В т.ч. работники мелких предпр. (4) _____________________________ Учащиеся (5) _____________________________ Неорганизованное население (подчеркнуть) (6)
Дата флюорографииДата флюорограммыРезультаты оценки флюорограммыЗаключение по флюорограмме
I чтениеII чтение
вид патологиилокализацияподпись врачаконтр. дообследованиявид патологиилокализацияподпись врачаконтр. дообследования
123,13,23,33,44,14,24,34,45
Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 052/у | 1 | 2 | 3,1 | 3,2 | 3,3 | 3,4 | 4,1 | 4,2 | 4,3 | 4,4 | 5 | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Дата рентгенологического дообследования | Метод рентгенологического дообследования | Рентгенологический диагноз | Заключительный клинико-рентгенологический диагноз | | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 063/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 КАРТА профилактических прививок Взят на учет _______________________ для организованных детей наименование (дата) детского учреждения _________________ _____________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество ___________________ 2. Дата рождения ____________ 3. Домашний адрес: населенный пункт _________________ улица _______________ дом __________ корпус ___________ кв. _____________ Отметка о перемене адреса _________________________________________________ Прививки против туберкулеза
Туберкулезные пробыВозрастДатаДозаСерияРеакция на прививку (местная)Медицинский отвод (дата, причина)
датарезультат
Вакцинация
Ревакцинация
Для типографии при изготовлении документа формат А5 стр. 2 N 063/у Прививки против полиомиелита | Возраст | Дата | Серия | Возраст | Дата | Серия | Возраст | Дата | Серия | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка [<*>](#p100947)
ВозрастДатаДозаСерияНаименование препаратаРеакция на прививкуМедицинский отвод (дата, причина)
общая Тместная
Вакцинация
Ревакцинация
--- <*> Препарат обозначать буквами: АКДС - адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина. стр. 3 ф. N 063/у Реакция Шика [<**>](#p100952) | Дата постановки | Доза | Серия | Дата проверки | Результат | Дата постановки | Доза | Серия | Дата проверки | Результат | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- <**> Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++; +; +/-; -) интенсивности. Прививки против паротита
ВозрастДатаДозаСерияРеакция на прививкуМедицинский отвод (дата, причина)
общая (Т)местная
Прививки против кори
ВозрастДатаДозаСерияРеакция на прививкуМедицинский отвод (дата, причина)
общая (Т)местная
стр. 4 ф. N 063/у Прививки против других инфекций ___________________
ВозрастДатаДозаСерияНаименование препаратаРеакция на прививкуМедицинский отвод (дата, причина)
общая Тместная
Вакцинация
Ревакцинация
Дата снятия с учета _____________________ Подпись ________________ Причина ___________________________________________________________________ Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках. Карта остается в учреждении. Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 064/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета профилактических прививок за ___________________ 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц | N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Домашний адрес | Название места работы или учебного заведения | Название препарата (вакцина, анатоксин и пр.) | Вакцинация или ревакцинация | Метод прививок (подкожно, накожно, интреназально и пр.) | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы ф. N 064/у
ПрививкиРеакция: местная, общая; после какой прививкиПримечание
I-яII-яIII-я
датадозасериядатадозасериядатадозасерия
910111213141516171819
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 055/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ N поликлиники, яслей, сада, школы и др. учреждений, заполнивших карту _____ ___________________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя ребенка ___________________________________________________ __________________________ 2. Дата рождения _______________________________ 3. Название учреждения, проводившего прививку _____________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть) а) дата __________ б) метод введения __________________________________ в) название института, изготовившего вакцину, контрольный номер ______ ___________________________________________________________________________ г) серия вакцины ______________________________________________________ д) срок годности вакцины до ___________________________________________ 5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть) __________________________________ 6. Дата обследования и срок после прививки ________________________________ 7. Изменение на месте прививки в момент осмотра а) язва (наибольший размер диаметра) б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со свищом (подчеркнуть) в) лимфаденит регионарных лимфоузлов, величина в мм, со свищом, без свища (подчеркнуть) г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм) д) отсутствие изменений е) келлоидный рубец (величина в мм) ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм) Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 055/у 8. Туберкулиновые пробы (пирке, манту 5, 2ТЕ) их динамика до прививки и в момент обследования _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Наличие контакта _______________________________________________________ 10. Сопутствующие заболевания _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ экссудативный диатез, идиосинкразия и др. 11. Данные клинического обследования ______________________________________ ___________________________________________________________________________ 12. Данные рентгенологического обследования (описание рентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ 13. Диагноз (название осложнения)__________________________________________ ___________________________________________________________________________ 14. Причина осложнения: техника введения, неправильный отбор, повышенная реактогенность вакцины БЦЖ, просроченный срок вакцины (подчеркнуть) _______ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 15. Принятые меры (в том числе методы лечения) ____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 16. Дата заполнения карты _________________________________________________ Подписи: Участковый врач-педиатр детской поликлиники: __________________________________________ Педиатр-фтизиатр: _____________________________________________ Мед. сестра, проводившая прививку: ____________________________ Эпидемиолог: __________________________________________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 061/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА физкультурника и спортсмена Дата заполнения ________________________ год, месяц, число, Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта _______________ N поликлиники по месту жительства _________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 2. Дата рождения _______________________3. Пол ____________________________ 4. Домашний адрес _________________________________________________________ __________________________________________ Телефон ________________________ 5. Место работы ___________________________________________________________ 6. Профессия, должность ___________________________________________________ 7. Образование _______________________8. Жилищные условия _________________ 9. Пищевой режим __________________________________________________________ 10. Перенесенные: а) болезни ______________________________________________ б) травмы _________________________________________________________________ в) операции _______________________________________________________________ 11. Употребление алкоголя: случайное, мало, много, часто, не употребляет (подчеркнуть) Курение с каких лет _____ по _____ штук в день, не курит (подчеркнуть) 12. Каким видом спорта преимущественно занимается _________________________ __________________________ 13. Сколько времени ____________________________ 14. Какими другими видами спорта занимался ________________________________ ___________________________________________________________________________ 15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ______________________ ___________________________________________________________________________ 16. Разряд ________________________________________________________________ дата получения каждого разряда, ___________________________________________________________________________ по какому виду спорта продолжение 17. Антропометрические данные
1-е обследование2-е обследование3-е обследование4-е обследование
дата осмотрадата осмотрадата осмотрадата осмотра
возрастоценка <*>возрастоценка <*>возрастоценка <*>возрастоценка <*>
Вес
Рост стоя
Окружность грудной клеткивдох
выдох
пауза
размах
Спирометрия
Динамометрияпр. кисть
лев. кисть
становая
--- <*> Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно. 18. Данные наружного осмотра | Кожа | | | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | Видимые слизистые | | | | | | | | | | Лимф. система | | | | | | | | | | Жироотложение | | | | | | | | | | Мускулатура | | | | | | | | | | Сост. грыж. ворот | | | | | | | | | | Спина | | | | | | | | | | Стопа | | | | | | | | | | Ноги | | | | | | | | | Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 2 ф. N 061/у 19. Данные ближайшего
1-е обследование2-е обследование
Дата осмотра _____Дата осмотра _____
Краткие данные о тренировках и спортивных выступлениях
20. Данные обследования | Жалобы | | | | --- | --- | --- | | Органы дыхания: верхние дыхательные пути, легкие (аускультация) | | | | Органы кровообращения: сердце, (границы, поперечник, аускультация) | | | | Органы пищеварения: язык, живот (пальпация) | | | | Мочеполовая система | | | | Эндокринная система | | | | Нервная система | | | | Осмотр специалистов: | | | | офтальмолога | | | | отоларинголога | | | | хирурга | | | | травматолога | | | | стоматолога | | | | других специалистов (вписать) | | | Стр. 3 ф. N 061/у спортивного анамнеза | 3-е обследование | 4-е обследование | | --- | --- | | Дата осмотра _______________ | Дата осмотра _______________ | | | | внутренних органов | | | | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Стр. 4 ф. N 061/у 21. Функциональная проба
Число, месяц, год исследования
До загрузкиДыхание
Пульс
Характер пульса
Кровяное давление
После нагрузкиПульс10
20
30
40
50
60
Давление
Дыхание
Характер пульса
Аускультациялежа
стоя
22. Заключение
Физическое развитие
Состояние здоровья (функциональное состояние)
Медицинская группа
Допуск к занятиям, соревнованиям по
Направлен к специалисту
Повторная явка
Рекомендовано
Примечание
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 062/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения спортсмена ___________________________________________________________________________ Врачебно-физкультурный диспансер Фамилия ___________________________________________________________________ Имя _______________________________________________________________________ Отчество __________________________________________________________________ **ДСО _______________________________________________________________________** Вид спорта ________________________________________________________________ Разряд ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Фамилия тренера ________________________________ Врач ___________________________________________ Дата заполнения ________________________________ Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное наблюдение. Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 1 ф. N 062/у I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________ Пол ___________________ Домашний адрес ____________________________________________________________ ____________________________________ Телефон ______________________________ N поликлиники по месту жительства _________________________________________ Образование _______________________ Профессия _____________________________ Место работы ______________________________________________________________ Продолжительность рабочего дня ____________________________________________ Семейное положение ________________________________________________________ Жилищные условия: _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Режим питания: регулярное, нерегулярное ___________________________________ _______________________________________________________________ раз в день. Употребление алкоголя: много, мало, привычно, случайно (подчеркнуть), курение: да, нет, с какого возраста _______________________________________ количество папирос в день ___________________ 2. Перенесенные заболевания, операции, травмы _____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заболевания в семье _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Изменения общих сведений _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Стр. 2 ф. N 062/у II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА 1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами _____________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически, с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством тренера) ____ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
3. Динамика спортивной квалификацииДата
Разряд
Вид спорта
4. Динамика спортивных результатов ________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Стр. 3 ф. N 062/у 5. Тренировка в прошлом, особенности: круглогодичная, сезонная, разносторонняя, узкоспециальная ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Участие в соревнованиях без достаточной подготовки, нет (подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Были ли явления перетренировки или перенапряжения (когда, причины, признаки) _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Спортивные травмы (когда, характер, локализация, тяжесть, лечение, остаточные явления) _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Самоконтроль в процессе тренировки _____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Стр. 4 ф. N 062/у
III. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО
Дата обследования
1.Когда и с каким результатом закончил предыдущий спортивный год (сезон)
2.Продолжительность и характер отдыха после предыдущего года (сезона)
3.Характеристика тренировок по периодам (когда начал тренироваться, частота, продолжительность и характер тренировок).
Изменил ли режим тренировок.
Число проведенных соревнований, их масштабы и результаты):
а) подготовительный период
б) основной период
в) активный отдых
4.Заболевания, спортивные травмы, перетренировки или физическое перенапряжение в этом спортивном году (сезоне)
5.Как оценивает спортсмен свою тренированность в настоящее время
Стр. 5 ф. N 062/у
СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА
Стр. 6 ф. N 062/у Антропометрические
ДатаОценка <*>
Возраст
Вес
Рост стоя
Рост сидя
шеи
плеча правогоспокойн.
напряж.
плеча левогоспокойн.
напряж.
грудной клеткивдох
" "выдох
" "пауза
" "размах
бедра правого
" левого
голени правой
" левой
плечевой
гр. фронтальный
гр. сагитальный
тазовый
Динамометрияправой кисти
"левой кисти
"становая
Жизненная емкость легких
Общая оценка физического развития и соответствия его указанному возрасту
--- <*> Обязательно для детей и подростков до 17 лет включительно. Стр. 7 ф. 062/у | данные | Дата | Оценка [<*>](#p104524) | Дата | Оценка [<*>](#p104524) | Дата | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | Оценка [<*>](#p104524) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца, согласно стр. 6. --- <*> Обязательно для детей и подростков до 17 лет включительно. Стр. 8 ф. 062/у
Дата
Жалобы
Наружный
Кожа
Видимые слизистые
Лимфатическая система
Жироотложение
Мускулатура
Опорно-двигательный аппарат
Данные обследования
Органы дыханияверхние дыхательные пути
перкуссия и аускультация легких
Органы кровообращениясердечный толчок
граница сердцаправая
левая
аускультациястоя
лежа
сосуды
Органы пищеваренияязык
печень
Другие органы пищеварения
Мочеполовая система
Эндокринная система
Стр. 9 ф. 062/у
осмотр
внутренних органов
Стр. 10 ф. 062/у
Дата
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПЕЦИАЛИСТОВ:		Травматолог
Невропатолог
Офтальмолог
Отоларинголог
Стоматолог
Гинеколог
Других специалистов
Стр. 11 ф. 062/у | | | | | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца, согласно стр. 10. Стр. 12 ф. 062/у ДАННЫЕ РЕНТГЕНОСКОПИИ (ФЛЮОРОГРАФИИ), ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ и т.д. до конца страницы. Стр. 13 ф. 062/у **ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ** ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ и т.д. до конца, согласно стр. 12. Стр. 14, 16 ф. 062/у
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ
До нагрузки:ПульсКровяное давлениеДыхание
Дата _____________20 приседаний15-секундный бег3-минутный бег
Оценка ___Оценка ______Оценка ________
1'2'3'1'2'3'4'1'2'3'4'5'
После нагрузки:
Характер пульса		10
20
30
40
50
60
Кровяное давление
Дыхание
Аускультация
Другие тесты определения работоспособности ________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Стр. 15, 17 ф. 062/у **ОБСЛЕДОВАНИЕ** ___________________________________________________________________________ Дата последней тренировки и общая оценка ее нагрузки ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Оценка адаптации организма к физическим нагрузкам ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Стр. 18, 19 ф. 062/у Данные ЭКГ и других функциональных исследований ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ и т.д. до конца страницы Стр. 20 ф. 062/у
Заключение по диспан
Дата
Оценка физического развития
Оценка состояния здоровья (функционального состояния и работоспособности)
Диагноз основной
Диагноз сопутствующий
Допуск к тренировкам
Общие указания по режиму тренировок
Допуск к соревнованиям
Рекомендованные лечебно-профилактические мероприятия
Дата повторного обследования
Подпись врача
Стр. 21 ф. 062/у
серному обследованию
и т.д. до конца страницы Стр. 22 ф. 062/у | Дата | Текущие и дополнительные наблюдения, | | --- | --- | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы. Стр. 23 ф. 062/у | врачебно-педагогические наблюдения, назначения | Подпись врача | | --- | --- | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 067/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях за __________________ м-ц 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц | N п/п | Дата и час регистрации | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Пол | Домашний адрес | К какой организации или физкультурному коллективу принадлежит пострадавший | Повреждение произошло во время тренировки, занятия, соревнования (вписать) | Вид спорта, упражнения, при котором произошла травма | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Ф. N 067/у | Стаж (лет, месяцев) в этом виде спорта | Спортивный разряд или квалификация | Диагноз заболевания, травмы (локализация и характер повреждения | Причина, вызвавшая повреждения | Данная травма первичная или повторная (вписать) | Оказанная медпомощь | Фамилия и должность оказавшего медпомощь | Примечание | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 068/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ медицинского обслуживания физкультурных мероприятий за ____________________ 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц | N п/п | Дата и часы проведения мероприятий | Наименование мероприятий | Наименование организации | Название спортивного объекта | Число участников | Санитарная оценка условий проведения мероприятия | Число отстраненных от участия в соревнованиях | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Ф. N 068/у
Число обращений на медпунктИз числа участников получили спортивные травмыГоспитализированоПретензии к судейскому аппарату и оргкомитету и как они разрешеныФамилия врача, медсестры, обслуживавшего мероприятиеПримечание
участниковпрочихтяжелыесредней тяжестиучастниковпрочих
91011121314151617
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД Код учрежд. по ОКПО Минздрав СССР | Наименование учреждения | Медицинская документация Форма N 025-4/у Утверждена МЗ СССР 10.06.83 N 710 | | --- | --- | ТАЛОН на прием к врачу 1. Ф.И.О. больного ________________________________________________________ 2. Адрес __________________________________________________________________ N медицинской карты амбулаторного больного _____________________________ 3. N очереди ______________________________________________________________ 4. Кабинет N ______________________________________________________________ 5. Явиться ___________________________ числа ______________________________ в _______________ час. ____________ мин. 6. К врачу ________________________________________________________________ (фамилия) Нужное подчеркнуть Место для кода | 1. Ребенок (0 - 14 лет включительно) | | --- | 2. Проживает в районе обслуживания данного учреждения
Принят: своим участковым врачом, своим цеховым врачом
3. Постоянно живет в городе, селе
4. Повод обращения: | прививка, за справкой | | --- | ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (недостающее вписать) Подпись врача > *(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-710-1983#p100085) Минздрава СССР от 10.06.1983 N 710)* Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 040/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТОЧКА предварительной записи на прием к врачу на "__" ____________ 19__ г. Фамилия врача ___________________________________________ кабинет _________ | Очередной N | Часы приема | Фамилия, имя, отчество | Адрес или код | | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 031/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КНИГА записи вызовов врачей на дом за ___________________ 19__ г. Примечание: По каждому терапевтическому (педиатрическому) участку ведутся отдельные книги. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц | N п/п | Дата и час вызова | Фамилия, имя, отчество больного | Год рождения, возраст | Адрес | Участок N | По какому поводу сделан вызов | Вызов первичный, повторный, посещение активное | Дата выполнения вызова | Кем выполнен вызов | Подпись выполнившего вызов | Диагноз | Оказанная помощь, куда больной направлен (для неотложной помощи) | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 069/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ записи амбулаторных операций за ___________________ 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц Ф. N 069/у | N п/п | Дата | Фамилия, имя, отчество больного | Возраст, год рождения | Диагноз | Обезболивание | Описание операции | Фамилии хирурга и операционной сестры | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 032/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ записи родовспоможения на дому Начат "__" ____________ 19__ г. Окончен "__" ____________ 19__ г. В журнале отводится несколько страниц для записи родов на дому, прошедших без помощи медицинского персонала, после которых мать и ребенок не были госпитализированы, и их посещали на дому врач или акушерка данного лечебного учреждения. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц Ф. N 032/у
N п/пФамилия, имя, отчествоПостоянное место жительстваДата родов (число, месяц, час, минута)Кем оказана помощь в родах: врачом, акушеркой (вписать и указать фамилию)Особенности течения родов, оказанное пособиеРоды в сроки или преждевременныеСведения о новорожденномПрофилактика гонобленореи произведена (да, нет, чем)Вакцинация против туберкулеза. Прививки. Дата, доза, серия препаратаОтметка о госпитализации в больницу (роддом), указать куда и датуОтметка о посещениях в послеродовом периоде, состояние родильницыПримечания. Дополнительные данные
родилсяполрост
123456789101112131415
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 059/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники за _________________ 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц Ф. N 059/у | N п/п | Дата | Фамилия, имя и отчество ребенка | Дата рождения | Адрес | Детское учреждение, которое посещает ребенок | Время обращения | Температура | Диагноз | Посещение первичное, повторное при данном заболевании (вписать) | Оказанная помощь (рекомендации) | Подпись врача | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 070/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 СПРАВКА для получения путевки Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает больному права поступления в санаторий или на амбулаторно-курсовое лечение. Действительна до __________________________________________________________ число, месяц, год выдана гр. ________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество в том, что он (она) страдает ______________________________________________ указать диагноз ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ и что ему (ей) рекомендуется лечение: курортное _________________________________________________________________ указать рекомендуемые курорты __________________________________________________________________________ а) в санатории ________________________________________________________ указать профиль б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть) В местном санатории (вне курорта) _________________________________________ указать профиль санатория Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть. Справка действительна лишь по месту жительства или работы больного. Она представляется при получении путевки и остается в фабзавместкоме (курортной конторе). После получения путевки необходимо обратиться за санаторной картой в лечебное учреждение, выдавшее справку. Лечащий врач _____________________________ М.П. Заведующий отделением ____________________ "__" ______________ 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД __________ Код формы по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 072/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 16 мая 1983 г. N 580 САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ И ПОДРОСТКОВ N _______ "__" _____________ 19__ г. Выдается при предъявлении путевки на санаторное или амбулаторное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна. Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту: область _____________________________________________________________ район _______________________________________________________________ город _______________________________________________________________ улица _______________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество лечащего врача ___________________________________ _________________________________________________________________________ 1. Фамилия, И.О. больного _______________________________________________ Пол жен. (подчеркнуть), год рождения _________________________________ муж. Адрес больного _______________________________________________________ 2. Место работы _________________________________________________________ 3. Занимаемая должность _________________________________________________ 4. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное _________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 5. Краткие данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) ______________________________________________ _________________________________________________________________________ л _________________________________________________________________________ и _________________________________________________________________________ н _________________________________________________________________________ и 6. Диагноз: а) основной _________________________________________________ я _________________________________________________________________________ б) сопутствующие заболевания ________________________________ о _________________________________________________________________________ т ЗАКЛЮЧЕНИЕ: р Курортное лечение _______________________________________________________ ы (указать курорт) в _________________________________________________________________________ а в санатории, амбулаторно-курортное (подчеркнуть) _________________________________________________________________________ (указать название санатория (курорта), сроки лечения, номер путевки (курсовки)) _________________________________________________________________________ М.П. Лечащий врач ______________________________________________ Заведующий отделением _____________________________________ ___________________________________________________________________________ Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати. Подлежит возврату в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Находился в санатории _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ с ___________________________ по __________________________________________ Диагноз при поступлении: __________________________________________________ а) основной _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ б) сопутствующий __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз санатория: а) основной _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ б) сопутствующий __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур, их переносимость) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Эпикриз (включая данные обследования) _____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Результаты лечения: значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение _________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) Рекомендации по дальнейшему лечению _______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Место печати Подпись главного врача санатория _____________________________ Подпись лечащего врача _______________________________________ Для типографии! Формат А-5х2 > *(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-580-1983#p100144) Минздрава СССР от 16.05.1983 N 580)* Код формы по ОКУД ______________ Код учрежд. по ОКПО ____________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 076/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 16 мая 1983 г. N 580 САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ N _____ "__" ______________ 19__ г. Точный адрес и телефон лечебно-профилактического учреждения, где лечится ребенок ___________________________________________________________ Фамилия, имя (полностью) __________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ (число, месяц, год) школа N ___________________________________________________________________ ясли-сад N ________________________________________________________________ класс _____________________________________________________________________ Домашний адрес и телефон __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Место работы родителей и телефон __________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте) ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Наследственность _______________________________________________________ 3. Профилактические прививки (указать даты) _______________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч. противорецидивное), указать, пользовался ли санаторно-курортным лечением, сколько раз, где и когда ____________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Жалобы в настоящее время _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Данные объективного осмотра ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Данные лабораторного, рентгенологического и др. исследований (даты) ____ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз основной __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Место печати Подпись лечащего врача ________________________________________ Подпись зав. отделением _______________________________________ Заключение санаторно-отборочной комиссии Диагноз основной ________________________________________________________ л _________________________________________________________________________ и Сопутствующие заболевания _______________________________________________ н _________________________________________________________________________ и _________________________________________________________________________ я Рекомендуемое санаторно-курортное лечение _______________________________ (указать о _________________________________________________________________________ т название курорта, санатория, сроки лечения, номер путевки) р _________________________________________________________________________ ы _________________________________________________________________________ в _________________________________________________________________________ а Председатель ___________________________ Члены комиссии _________________________ Дата ___________________________________ (число, месяц, год) _________________________________________________________________________ Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати. Срок действия карты 1 месяц. Подлежит возврату в районную поликлинику по месту жительства ребенка Фамилия, имя ребенка ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Находился в санатории _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ с ______________________________ по _______________________________________ Диагноз санатория: ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур) ___________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Эпикриз (динамика антропометрических, гематологических показателей, функциональных проб, изменения в соматическом статусе и др.) ______________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Результаты лечения: значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение (нужное подчеркнуть) ____________________________________________ Рекомендации по дальнейшему лечению _______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Контакты с больными инфекционными заболеваниями ___________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись лечащего врача ___________________________ Подпись главного врача ___________________________ Дата _____________________________________________ Для типографии! Формат А-5х2 > *(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-580-1983#p100160) Минздрава СССР от 16.05.1983 N 580)* Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 077/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ПУТЕВКА N __________ в детский санаторий ________________________________________ (наименование санатория и мед. профиль) сроком с _________________ 19__ г. до ________________ 19__ г. Путевка бесплатная, продажа или передача воспрещается. Фамилия ребенка ___________________________________________________________ Имя (полностью) ___________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ (число, месяц, год) Домашний адрес ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Телефон ___________________________________________________________________ Адрес учреждения, выдавшего путевку _______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Печать учреждения, выдавшего путевку Подпись лица, выдавшего путевку (должность и фамилия) __________________ ________________________________________ ________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 стр. 2 ф. N 077/у В санаторий принимаются дети в возрасте от _____________________________ до __________________________ включительно ПОКАЗАНИЯ (в соответствии с медицинским профилем) 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ 6. ________________________________________________________________________ 7. ________________________________________________________________________ 8. ________________________________________________________________________ ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 1. Все болезни в остром периоде. 2. Все хронические заболевания, требующие специального лечения. 3. Перенесенные инфекционные болезни до окончания срока изоляции. 4. Бациллоносительство. 5. Все заразные болезни глаз, кожи, злокачественная анемия, лейкемия, злокачественные новообразования, кахексия, амилоидоз внутренних органов, активные формы туберкулеза легких и других органов. 6. Болезни сердечно-сосудистой системы: а) для местных специализированных санаториев - недостаточность кровообращения выше I степени; б) для санаторного лечения на курортах - недостаточность кровообращения любой степени. 7. Дети с эпилепсией, психоневрозами, психопатией, умственной отсталостью, требующие индивидуальных условий ухода и лечения. 8. Наличие у детей сопутствующих заболеваний, противопоказанных для данного курорта или санатория. Дети, не показанные для данного санатория по возрасту и заболеванию в санаторий не принимаются. стр. 3 ф. N 077/у Путевка действительна при наличии: 1. Обменной санаторно-курортной карты. 2. Справки эпидемиолога об отсутствии контакта с инфекционными больными по месту жительства. 3. Справки от дерматолога об отсутствии заразных заболеваний кожи. 4. Данные исследования на дифтерийное и дизентерийное бактерионосительство (по эпидемиологическим и медицинским показаниям). 5. Школьники должны иметь характеристику из школы и дневник (при направлении их в осенне-зимне-весенний период). 6. Дети должны быть обеспечены одеждой и обувью по сезону, а также спортивной одеждой и предметами личной гигиены. Примечание: 1. В санатории для детей с заболеваниями органов пищеварения обследование на дизентерийное бактерионосительство обязательно. 2. Досрочный приезд детей в санаторий и отъезд их из санатория запрещается. стр. 4 ф. N 077/у Адрес санатория ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Пути сообщения ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 078/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 НАПРАВЛЕНИЕ в санаторий для больных туберкулезом Гражданин(ка) _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество больного) направляется ______________________________________________________________ (название учреждения, направляющего больного) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ на лечение в санаторий ____________________________________________________ (наименование санатория) ___________________________________________________________________________ на прикрепленное к диспансеру (диспансерному отделению) место N ___________ ___________________________________________________________________________ Срок прибытия в санаторий _________________________________________________ Адрес санатория ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес направляющего диспансера (отделения, больницы) ______________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Медицинская документация выдана гражданину(ке) ____________________________ _____________ на руки (направлена почтой) - подчеркнуть Место для Дата заполнения документа печати "__" ______________ 19__ г. Главный врач диспансера (отделения, больницы) _________________________ подпись Лечащий врач _____________________________ подпись Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 079/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ ___________________________________________ возраст _______________________ 2. Домашний адрес _________________________________________________________ ____________________________________ телефон ______________________________ 3. N школы ___________ класс ________ район _______________________________ N поликлиники _______________ 4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением, указать диагноз) __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина, коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) _______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней __________________ ___________________________________________________________________________ 7. Физическое развитие ____________________________________________________ 8. Физкультурная группа ___________________________________________________ 9. Рекомендуемый режим ____________________________________________________ "__" _____________ дата выдачи справки Подпись врача школы или детской поликлиники ___________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 079/у Заполняется врачом пионерского лагеря Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания в пионерском лагере _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Контакт с инфекционными больными __________________________________________ ___________________________________________________________________________ Эффективность оздоровления в пионерском лагере: Общее состояние ___________________________________________________________ Вес при поступлении ___________________ при отъезде _______________________ Динамометрия ______________________________________________________________ Спирометрия _______________________________________________________________ Дата ____________________ Подпись врача пионерского лагеря _______________________ Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы. Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 080/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _________ на ребенка (подростка)-инвалида с детства в возрасте до 16 лет (направляется в орган социального обеспечения по месту жительства родителей или опекуна) от "__" __________________ 19__ г. 1. Фамилия, имя, отчество ребенка _________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Дата рождения __________________________________________________________ (год, месяц, число) 3. Фамилия, имя, отчество матери, отца, опекуна (нужное подчеркнуть) ______ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Место жительства родителей (опекуна) ___________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Заболевание (патологическое состояние) _________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 080/у 6. Заключение. Имеющееся заболевание и патологическое состояние соответствует разделу _______________ пункту ___________ подпункту _____ "Перечня медицинских показаний, дающих право на получение пособия на детей-инвалидов с детства в возрасте 16 лет", утвержденного Минздравом СССР от "__" ________________ 19__ г. N ________ Заключение действительно до "__" ___________________ 19__ г. Дата переосвидетельствования "__" ____________________ 19__ г. М.П. Главный врач _____________________________________ Ф., И., О. (Зам. гл. врача по медицинской части) _______________________________ (подпись) Лечащий врач _____________________________________ Ф., И., О. _____________________________________ (подпись) Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 080/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Корешок медицинского заключения N ______ на ребенка (подростка)-инвалида с детства в возрасте до 16 лет от "__" _____________ 19__ г. 1. Ф., И., О. матери ______________________________________________________ 2. Дата рождения __________________________________________________________ 3. Ф., И., О. матери, отца, опекуна (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ 4. Место жительства родителей (опекуна) ___________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Заболевание (патологическое состояние) _________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ соответствует разделу _________________ пункту ________________________ подпункту _______ "Перечня медицинских показаний" Действительно до "__" _______________________________ 19__ г. Дата переосвидетельствования "__" ___________________ 19__ г. Главный врач _________________________________________ Ф., И., О. (Зам. гл. врача по медицинской части) _________________________________________ (подпись) Лечащий врач _________________________________________ Ф., И., О. _________________________________________ (подпись) Направлено в районный (городской) отдел соцобеспечения __________________________________________________ дата _______________________________________________________________________ адрес Почтовая квитанция N _________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 082/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Корешок к медицинской справке N ______ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Возраст ___________________ лет. Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к выезду за границу ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Название страны ___________________________________________________________ Срок командировки _________________________________________________________ Домашний адрес направляемого ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата выдачи справки "__" _________________ 19__ г. Председатель комиссии___________________ Члены комиссии _________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 082/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА (для выезжающих за границу) Дана тов. _________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество ____________________________ лет, в том, что он прошел медицинский осмотр в поликлинике _______________________________________________________________ название и местонахождение учреждения ___________________________________________________________________________ При осмотре установлено ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ По состоянию здоровья тов. ________________________________________________ может быть направлен в заграничную командировку ___________________________ ___________________________________________________________________________ название страны сроком на _________________ "__" _________________ 19__ г. Председатель комиссии ___________________ М.П. Члены комиссии __________________________ _________________________________________ В скобках фамилию вписывать разборчиво Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 083/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА (для представления в Госавтоинспекцию) Фамилия ___________________________________________________________________ Имя ____________________ Отчество ______________________ Возраст __________ Местожительство ___________________________________________________________ Место работы ______________________________________________________________ Проходил медицинское освидетельствование __________________________________ ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Годен (негоден) к управлению троллейбусами и трамваями. 2. Годен (негоден) к управлению автомобилями без ограничения максимального веса и автобусами без ограничения вместимости пассажиров (категории "В", "С", "Д", "Е"). 3. Годен (негоден) к управлению индивидуальным автомобилем категории "В" без права работы по найму. 4. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением. 5. Годен (негоден) к управлению мотоциклом, мотороллером (категории "А"). 6. Годен (негоден) к управлению мотоколяской. 7. Годен (негоден) к управлению мопедом. (ненужное зачеркнуть) Срок годности справки ___________________ Место для фото- Председатель комиссии _________________ карточки, печать (подпись) медицинской комиссии Секретарь _____________________________ (подпись) Для типографии при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 083-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.01.83 N 3 ЖУРНАЛ медицинской комиссии по освидетельствованию водителей и кандидатов в водители для определения их годности к управлению автомототранспортом и городским электротранспортом Для типографии! При изготовлении документа формат А/4, 48 стр.
N п/пФамилия, имя, отчествоДата роженияНа какой вид транспортного средства освидетельствуетсяКандидат в водители, стажированный водитель стажированный кандидатЗаполняется только для инвалидовЗаключениеПримечание
группа инвалидностиномер пенсионного удостоверениядата выдачи пенсионного удостоверения
12345678910
> *(введен Приказом Минздрава СССР от 04.01.1983 N 3)* Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 086/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА (врачебное профессионально-консультативное заключение) заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие учебные заведения, техникумы, средние специальные учебные заведения, профессионально-технические, технические училища; на подростков, поступающих на работу от "__" _________________ 19__ г. 1. Выдана _________________________________________________________________ (наименование и адрес учреждения, выдавшего справку) ___________________________________________________________________________ 2. Наименование учебного заведения, работы, куда представляется справка ___ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ М 4. Пол - 5. Дата рождения _____________________ Ж 6. Адрес местожительства __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Перенесенные заболевания _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 086/у 8. Объективные данные и состояние здоровья на момент обследования: терапевт _______________________________________________________________ хирург _________________________________________________________________ невропатолог ___________________________________________________________ окулист ________________________________________________________________ отоларинголог __________________________________________________________ другие специалисты _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования ________________ ___________________________________________________________________________ 10. Данные лабораторных исследований ______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Предохранительные прививки (указать дату) _____________________________ ___________________________________________________________________________ 12. Врачебное заключение о профессиональной пригодности ___________________ ___________________________________________________________________________ Подпись лица, заполнившего справку ___________________________________ Подпись главного врача лечебно- профилактического учреждения _________________________________________ Место печати Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в соответствии с перечнем методических указаний по медицинскому отбору лиц, поступающих в высшие учебные заведения и средние специальные учебные заведения. Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 084/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о переводе беременной на другую работу Фамилия, имя, отчество беременной _________________________________________ ___________________________________________________________________________ Место работы и должность __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Беременность _________________________ недель _____________________________ Основание для перевода ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Рекомендуемая работа ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество врача ______________________________________________ ______________________________ подпись ____________________________________ Дата выдачи _______________________________________________________________ Перевод осуществлен _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Должность руководителя ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись ____________________________ Дата _________________________________ Согласовано. Председатель ФЗМК (цехового комитета) Подпись _____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 116/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ТЕТРАДЬ учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Ф. N 116/у | N п/п | Месяц и число | Фамилия, имя и отчество | Дата рождения (год, месяц и число) | Адрес | Назначения | Данные обследования | Отметки о выполнении назначения (рекомендации) | Подпись медицинской сестры (акушерки) | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 085/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА УЧАСТКОВОЙ МЕДСЕСТРЫ противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета) больницы (поликлиники) Начата "__" _________________ 19__ г. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________________________________________ Адрес больного ___________________________________________ N семейного конверта _______________ Отделение милиции ___________ Фамилия, и., о. участковой медсестры ____________________________ Диагноз больного __________ "__" ______ 19__ г. Диагноз больного __________ "__" ______ 19__ г. | Состав семьи туббольного и перечень лиц, проживающих с ним на общей жилплощади | Год рождения | Дата поступления на учет | Отношение к больному | Место работы (учебы) | Должность | Дата | Диагноз | ВК + - | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Месячный доход семьи _______________ Алкоголизм _______________________ Курение __________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Семья занимает: отдельный дом, отдельную квартиру _________________ комнат) в квартире - комнату, часть комнаты, место в общежитии (подчеркнуть). Квартира помещается на ______ этаже, сухая, сырая, светлая, темная, теплая, холодная (подчеркнуть). ___________________________________________________________________________ Площадь, занимаемая семьей, имеет ____________________ кв. метров Комната больного имеет _______________________________ кв. метров В одной комнате с ним постоянно живет взрослых и детей (включая больного) ____________________, в т.ч. до 3-х лет включительно ______________________ от 4-х до 7 лет включительно _________________ от 8 до 14 лет включительно __________________ Отопление центральное, голландское (подчеркнуть). Канализация есть, нет, освещение электрическое, керосиновое (подчеркнуть). Число контактов по квартире _________, из них детей до 3-х лет включительно ___________, от 8 до 14 лет включительно. Гигиенические условия Способ уничтожения мокроты ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Предохранительные меры при кашле __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Постель: отдельная, общая (подчеркнуть) ___________________________________ Стр. 2 ф. N 085/у | План оздоровления | Дата выполнения | | --- | --- | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Стр. 3-8 ф. N 085/у ДНЕВНИК ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ и т.д. Стр. 9 ф. N 085/у Итоги работы в семье за год __________________________________________________________________________ 19__ г. __________________________________________________________________________ 19__ г. __________________________________________________________________________ 19__ г. __________________________________________________________________________ 19__ г. Имеется ли: плевательница _________________________________________________ отдельная посуда _______________, отдельное полотенце _____________________ стирка и сушка белья ______________________________________ Где хранение чистого и грязного белья _________________________ производится ___________________________________________________________ Уход за жилищем, соблюдение чистоты (проветривание, влажное подметание и прочее) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Питание семьи __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Труд туббольного Продолжительность работы _________________________________________________ Смена ________________________________________ Обстановка и особые условия производства _____________________________________________________________ Особые замечания участковой медсестры ____________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Участковая медсестра ________________________ Стр. 10 ф. N 085/у | План оздоровления | Дата выполнения | | --- | --- | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Участковый врач ________________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 087/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КНИГА записи работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждений здравоохранения за ____________________________ м-ц 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц | N п/п | Обращение: первичное, повторное | Фамилия, имя, отчество | Возраст | Адрес или место работы | Семейное положение | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Ф. N 087/у | Имеет детей | Причина обращения | Вид оказанной помощи | Дата подготовки материала по возбуждению дела | Результаты рассмотрения | Примечание | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 025-2/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ ______________________________________________________________ Пол ________ 2. Адрес __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Участок N ______ терапевтический, цеховой, педиатрический (подчеркнуть). 4. Работает на прикрепленном предприятии, не работает (подчеркнуть). Проживает постоянно: в городе, селе (подчеркнуть). Проживает в районе обслуживания: да, нет (подчеркнуть). 5. Возраст ________________________________________________________________ (для детей до 3-х лет - лет, мес., дней) | 6. Диагноз заключительный (уточненный). Для травматологических больных - характер и локализация | Впервые в жизни установленный (отметить +) | | --- | --- | | _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ | ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ | 7. <*> Вместо ранее зарегистрированного диагноза __________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --- <*> Пункт 7 заполняется в том случае, когда в п. 6 взамен ранее зарегистрированного в листе записи уточненных диагнозов (в [ф. N 025/у](#p100434)) проставляется новый диагноз. Для типографии! при изготовлении документа формат А5 оборотная сторона ф. N 025-2/у 8. Заболевание выявлено при обращении за лечением, при профилактическом осмотре (подчеркнуть). 9. <*> Вид травмы и отравления: а) связана с производством: в промышленности - 1; в сельском хозяйстве - 2; на строительстве - 3; дорожно-транспортная - 4; прочие - 5; б) не связана с производством: бытовая - 6; уличная (при пешеходном движении) - 7; дорожно- транспортная - 8; школьная - 9; спортивная - 10; прочие - 11. -------------------------------- <*> Заполняется только при травмах и отравлениях. Код - цифру обвести кружком. "__" ___________________ 19__ г. Подпись ______________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 071/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ за _________________ полугодие 19__ года
N п/пНазвание болезнейЗарегистрировано заболеваний
N по международной классификации болезней IX пересмотра_______ квартал_______ квартал_______ полугодие
у взрослых и подростков (15 лет и старше)у детей (0 - 14 лет включительно)у взрослых и подростков (15 лет и старше)у детей (0 - 14 лет включительно)у взрослых и подростков (15 лет и старше)у детей (0 - 14 лет включительно)
всегов т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозомвсегов т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозомвсегов т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозомвсегов т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозомвсегов т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозомвсегов т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом
1.Бруцеллез023
2.Трахома076, 139.1
3.Отдаленные последствия острого полиомиелита138
4.Доброкачественные опухоли женских половых органов218 - 221
5.Доброкачественные опухоли прочих органов210 - 217
222 - 229
6.Зоб простой240
7.Тиреотоксикоз с зобом или без него242
8.Диабет сахарный250
9.Железодефицитные анемии280
10.Церебральный спастический детский паралич343
11.Эпилепсия345
12.Болезни нервных корешков и сплетений353
13.Глаукома365
14.Отиты хронические381.0
382.0; 4.9
15.Ревматизм в активной фазе без упоминания о вовлечении сердца390
Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Продолжение ф. N 071/у | 16. | Ревматизм в активной фазе с вовлечением сердца | 392, 393 - 398 | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 17. | Хорея | 392 | | | | | | | | | | | | | | 18. | Хронические ревматические болезни сердца | 393 - 398 | | | | | | | | | | | | | | 19. | Эссенциальная гипертония, гипертоническая болезнь [<*>](#p105261) | 402, 404 | | | | | | | | | | | | | | 20. | Гипертоническая болезнь почек | 403 | | | | | | | | | | | | | | 21. | Острый инфаркт миокарда: с гипертонической болезнью | 410
(401 - 405) | | | | | | | | | | | | | | 22. | Острый инфаркт миокарда: без упоминания о гипертонической болезни | 410 | | | | | | | | | | | | | | 23. | Грудная жаба: с гипертонической болезнью | 413
(401 - 405) | | | | | | | | | | | | | | 24. | Грудная жаба: без упоминания о гипертонической болезни | 413 | | | | | | | | | | | | | | 25. | Другие формы ишемической болезни сердца:
с гипертонической болезнью | 411
(401 - 405) 412
(401 - 405) 414
(401 - 405) | | | | | | | | | | | | | | 26. | без упоминания о гипертонической болезни | 411.1
412.1
414.1 | | | | | | | | | | | | | | 27. | Церебро-васкулярные болезни с гипертонией | 430 - 438
(401 - 405) | | | | | | | | | | | | | | 28. | Церебро-васкулярные болезни без упоминания о гипертонической болезни | 430 - 438 | | | | | | | | | | | | | | 29. | Эндартериит, тромбангиит облитерирующие | 440.2
443.0
443.1 | | | | | | | | | | | | | | 30. | Флебит и тромбофлебит нижних конечностей | 451 | | | | | | | | | | | | | | 31. | Гипотония | 458 | | | | | | | | | | | | | | 32. | Хронический фарингит, назофарингит и синусит | 472, 473 | | | | | | | | | | | | | | 33. | Хронические болезни миндалин и аденоидов | 474 | | | | | | | | | | | | | | 34. | Пневмония (кроме пневмоний при инфекционных болезнях) | 480 - 483
485 - 486 | | | | | | | | | | | | | | 35. | Бронхит хронический и неуточненный, эмфизема | 490 - 492 | | | | | | | | | | | | | | 36. | Астма бронхиальная | 493 | | | | | | | | | | | | | | 37. | Бронхоэктазия | 494 | | | | | | | | | | | | | | 38. | Язва желудка и 12-ти перстной кишки | 531 - 533 | | | | | | | | | | | | | | 39. | Гастрит хронический | 535.1 | | | | | | | | | | | | | --- <*> В рубрике 401 - 404 не включаются все формы гипертонической болезни, комбинированные с ишемической болезнью сердца, учтенные в рубриках 410 - 414. Продолжение ф. N 071/у
N п/пНазвание болезнейЗарегистрировано заболеваний
N по международной классификации болезней IX пересмотра_______ квартал_______ квартал_______ полугодие
у взрослых и подростков (15 лет и старше)у детей (0 - 14 лет включительно)у взрослых и подростков (15 лет и старше)у детей (0 - 14 лет включительно)у взрослых и подростков (15 лет и старше)у детей (0 - 14 лет включительно)
все гов т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозомвсегов т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозомвсегов т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозомвсегов т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозомвсегов т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозомвсегов т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом
40.Функциональные расстройства желудка536.0, 8
41.Желчно-каменная болезнь574
42.Холецистит без упоминания о камнях575.1
43.Нефрит, нефрический синдром, нефроз580 - 589
44.Сальпингит и оофорит хронические614.0 - 614.2
45.Цервицит (кроме вызванного трихомонадной инфекцией) и эндоцервицит616.0
46.Эрозия и эктропион шейки матки622.0
47.Лейкоплакия шейки матки, влагалища, крауроз наружных женских половых органов622.2
623.1, 624.0
48.Расстройство менструаций626
49.Нарушения менопаузы и после менопаузы (климактерические расстройства)627
50.Атонический дерматит и родственные состояния691
51.Контактный дерматит и другие экземы692
52.Ревматоидный артрит и другие воспалительные полиартриты714
53.Врожденные аномалии сердца и системы кровообращения745 - 747
54.Прочие заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению, не включенные в перечень
55.Кроме того:
Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной неуточненной локализации		465
56.Грипп487
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 071-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ, ОТРАВЛЕНИЙ, ТРАВМ за _________________ полугодие 19__ года Для типографии! при изготовлении документа формат А5
N п/пХарактер несчастного случая, отравления, травмыНЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ, ОТРАВЛЕНИЯ И ТРАВМЫ
у взрослыху детей
связанные с производствомне связанные с производствомитогобытовыеуличныедорожно-транспорт.школьныеспортивныепрочиеитоговсего
в промышленностив сельском хозяйствена строительстведорожно-транспортныепрочиебытовыеуличныедорожно-транспорт.спортивныепрочие
123456789101112131415161718192021
1.Переломы черепа, лица, позвоночника, и костей туловища (800 - 809)
2.Переломы костей верхней конечности (810 - 819)
3.Переломы костей нижней конечности (820 - 829)
4.Вывихи (без перелома костей) растяжения, деформации суставов и прилегающих мышц (830 - 848)
5.Внутричерепные травмы (без перелома черепа) (850 - 854)
6.Травмы внутренних органов брюшной полости и таза (860 - 869)
7.Раны, повреждения кровеносных сосудов, поверхностные повреждения, последствия проникновения инородных тел (870 - 897, 900 - 904, 910 - 919, 930 - 939)
8.Ушибы, размозжения (920 - 929)
9.Ожоги (940 - 949)
10.Травмы нервов и спинного мозга (950 - 957)
11.Отравления лекарствами, медикаментами и биологическими веществами (960 - 979)
12.Токсические действия веществ, использующихся главным образом не в мед. целях (980 - 989)
13.Другие и неуточненные воздействия внешних причин (990 - 995)
Итого (без отделения последствий травм, отравлений, токсических воздействий и других внешних причин (905 - 909)
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 039/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 10.06.83 N 710 ДНЕВНИК работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации ________________________________________________________________ фамилия и специальность врача за __________________ 19__ г. Участок: территориальный N ___________ цеховой N ___________
Числа месяцаПроработано часовВ часы приема в поликлинике и выделенные для профилактических осмотров принято и осмотреноИз числа осмотренных профилактически принято в часы, специально выделенные для профилактических осмотров (из гр. 4)Проработано часов по помощи на домуСделано посещений на домуИз общего числа посещений на дому (гр. 18) сделано к детям в возрасте до 14 лет включительноПроработано часов на прочих работахВсего проработано часов за день (гр. 2 + 3 + 17 + 23)Число часов работы в поликлинике и на дому, предусмотренных графиком работы учреждения
по приему в поликлиникеспециально выделенных для профилактических осмотроввсегов том числе проживающих в районе обслуживания данного учрежденияиз общего числа принятых и осмотренных (гр. 4)
городских жителейсельских жителейна участке данного врача (городских и сельских жителей)принято по поводу заболеванияосмотрено в порядке индивидуальных и массовых профилактических осмотров, обратившихся за справками по поводу прививок и т.д.всегов том числепо поводу заболеванийпрофилактических и патронажных
к жителям своего участкаиз них активных
городских жителейсельских жителейгородских жителейсельских жителей
взрослых и подростковдетей в возрасте до 14 лет включительновзрослых и подростковдетей в возрате до 14 лет включительновзрослых и подростковдетей в возрате до 14 лет включительновзрослых и подростковдетей в возрате до 14 лет включительно
12345678910111213141516171819202122232425
1
2
3
4
5
6
7
8
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 > *(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-710-1983#p100098) Минздрава СССР от 10.06.1983 N 710)* Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 039-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ДНЕВНИК работы среднего медицинского персонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации, здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома за ________________________ 19__ г. ___________________________________________________________________________ фамилия и должность среднего медработника (врачебной специальности) ___________________________________________________________________________ наименование кабинета, номер участка
Числа месяцаПринято больных и лиц, обратившихся с профилактической целью на самостоятельном приеме <*>Принято по поводу процедур (включая профилактические прививки)Сделано посещений на дому
всегов том числе
в порядке оказания самостоятельной медицинской помощи <*>по поводу процедур по назначению врачапрофилактических и патронажных
1234567
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
--- <*> Посещения по поводу процедур у среднего медперсонала, работающего на самостоятельном приеме, учитываются как посещения по оказанию самостоятельной медицинской помощи в [гр. 2](#p105505) и [5](#p105508). оборотная сторона ф. N 039-1/у | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 23 | | | | | | | | 24 | | | | | | | | 25 | | | | | | | | 26 | | | | | | | | 27 | | | | | | | | 28 | | | | | | | | 29 | | | | | | | | 30 | | | | | | | | 31 | | | | | | | | Итого за месяц | | | | | | | Подпись ____________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 *Примечание.* Дневник ведется фельдшерами, акушерками, медицинскими сестрами врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, работающими на самостоятельном приеме (вместо врача), на фельдшерско-акушерских пунктах, в колхозных роддомах, врачебных и фельдшерских здравпунктах, в процедурных и прививочных кабинетах, в смотровых кабинетах: патронажными и участковыми сестрами, сестрами хирургических и других специальных кабинетов, работающими вместе с врачом, но самостоятельно выполняющими процедуры по назначению врача. Дневник не заполняется средним медперсоналом лабораторий, рентгеновских, физиотерапевтических, лечебно-физкультурных и других вспомогательных отделений (кабинетов), где учету подлежит число отпущенных процедур (сделанных анализов, исследований и др.). Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 039-2/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ДНЕВНИК учета работы врача-стоматолога за ______________________ 19__ г. Фамилия, и., о. врача _________________________________________________
Числа месяцаФактически отработано часов по графикуЧисло посещенийИз общего числа посещений первичныхНаложено пломб
всегов том числевсегов т.ч. по поводу пульпитов и периодонтитов
городскими жителямисельскими жителями
городскими жителямисельскими жителями
взрослыми и подросткамидетьми до 14 лет включительновзрослыми и подросткамидетьми до 14 лет включительно
взрослыми и подросткамидетьми до 14 лет включительновзрослыми и подросткамидетьми до 14 лет включительно
12345678910111213
и т.д. до конца страницы продолжение
Проведено хирургических вмешательствСанированоЧисло лиц, закончивших курс лечения по поводу:
всегогородских жителейсельских жителей
удалено зубов всегов том числесделано других операцийзаболеваний пародонтазаболеваний слизистой оболочки полости рта
взрослых и подростковдетей до 14 лет включительновзрослых и подростковдетей до 14 лет включительно
осложненного кариесапародонтоз
1415161718192021222324
и т.д. до конца страницы Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 037/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЛИСТОК ежедневного учета работы врача-стоматолога _______________________________________________ фамилия, имя, отчество "__" _______________________ 19__ г. | N п/п | Часы приема | Фамилия, имя, отчество больного | Число полных лет | Место постоянного проживания (город - село) | Порядковый N обращения | N медицинской карты стомат. больного | Диагноз | Проведено лечение | Отметка об окончании лечения, санации, консультации и др. | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | | 1 | | | | | | | | | | | 2 | | | | | | | | | | | 3 | | | | | | | | | | | 4 | | | | | | | | | | и т.д. N п/п до 31 Фактически отработано (по графику) "__" час. "__" мин. Подпись врача __________________ Листок ежедневного учета работы служит для регистрации посещений к врачу стоматологического отделения (кабинета). Листки могут быть сброшюрованы в тетрадь объемом в 25 листов - по числу рабочих дней в месяце. Листок состоит из 10 граф. В [графе 5](#p105639) - отмечается к городским (Г) или сельским (С) жителям относится больной; в [графе 6](#p105640) - порядковый номер посещения данного больного в текущем году. Численность посещений определяется по записям в "Медицинской карте" стоматологического больного. В [графе 8](#p105642) - проставляется диагноз заболевания, лечение которого проводится в данное посещение и формула зуба. Например, периодонтит постоянного зуба верхней челюсти слева будет отмечен в листке как Пт $|2$ , пульпит шестого молочного зуба нижней челюсти справа П $|2$ , пародонтоз - Пз и т.д. В [графе 9](#p105643) отмечается метод лечения и формула зуба. Например, терапевтический метод лечения - Т $|2$ , хирургический метод лечения (удаление) - Х $|2$ . В [графе 10](#p105644) делаются отметки только о законченном лечении, в отличие от [гр. 9](#p105643), куда заносятся и промежуточные данные. Например Пт $|2$ - удален по поводу периодонтита, П $\overline{6}|$ - наложена постоянная пломба по поводу пульпита. $|2$ Пз - закончен курс лечения по поводу пародонтоза. По окончанию приема, суммарные данные листка переносятся в дневники учета работы врача стоматологического отделения (кабинета) на амбулаторном приеме. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 039-3/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ДНЕВНИК учета работы врача стоматолога-ортодонта за ______________________ месяц 19__ г. Примечание. Дневник учета работы врача-ортодонта заполняется ежедневно каждым врачом-ортодонтом и служит для получения суммарных данных за день работы. В [графе "3"](#p105688) проставляется количество первичных посещений за рабочий день. Эта графа показывает количество лиц, осмотренных врачом за смену. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Ф. N 039-3/у Фамилия, и., о. врача _________________________________________
Числа месяцаФактически отработано часов по графикуЧисло посещенийЧисло лиц, осмотренных в плановом порядкеЧисло лиц, взятых под диспансер. наблюдение
всегов том числевсегов том числе
городских жителейсельских жителейгородских жителейсельских жителей
всегов т.ч. детей до 14 лет включительно
взрослыми и подросткамидетьми до 14 лет включительновзрослыми и подросткамидетьми до 14 лет включительновзрослыми и подросткамидетьми до 14 лет включительновзрослыми и подросткамидетьми до 14 лет включительно
1234567891011121314
и т.д. до конца страницы продолжение
Число лиц, нуждавшихся в ортодонтическом леченииОбъем выполненной работыЧисло лиц, которым закончено ортодонтическое лечениеЧисло лиц, снятых с диспансерного учета
внутриротовые несъемные аппаратывнутриротовые съемные аппаратыаппараты сочетанного действияпротезывсегов том числе
с аномалиями отдельных зубовс аномалиями зубных рядовс сагитальными аномалиями прикусас трансверзальными аномалиями прикусас вертикальными аномалиями прикуса
несъемныесъемные
всегов т.ч. детей до 14 лет включительномеханического действияфункционального действиямеханического действияфункционального действия
15161718192021222324252627282930
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 039-4/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) за ________________________ 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 ф. N 039-4/у
Числа месяцаФактически отработано часовПринято больныхОбъем выполненной
всегоиз них сельских жителейвкладкиполукоронкиискусственные коронки
металлическиев том числе литыепластмассовыефарфоровыекомбинированныеэкваторныеколпачковые
по обращаемостив планово-профилак. порядкепо обращаемостив планово-профилак. порядке
123456789101112131415
и т.д. до конца страницы продолжение
работы
штифтовые зубымостовидные протезысъемные протезы
всегов том числе цельнолитыеиз них:пластиночныебюгельные
коронокштифтовых зубовлитых зубовфасетокпластмассовых зубовчастичныеполныепаяныецельнолитые
металлическихэстетическихфпфпфпфп
1617181920212223242526272829303132
и т.д. до конца страницы разворот ф. N 039-4/у
Объем выполненной работыЧисло лиц, закончивших лечениеИз них с нозологическими
ортодонтические аппаратыизбирательное пришлифовывание зубовнепосредственные протезывременные шиныпостоянные шины и шины-протезыв том числе цельнолитыесложно-челюстные аппаратыпочинки протезовпатология твердых тканейпатологическая стираемостьчастичное отсутствие зубов
333435363738394041424344
и т.д. до конца страницы продолжение
формамиИз общего количества закончивших лечение
полное отсутствие зубовболезни пародонтааномалии и деформациисложно-челюстнолицевая патологиянаходящиеся на диспансерном учетев порядке планово-профилактической помощишкольникиуч-ся ПТУ, техникумов, ВУЗовдопризывникибеременныепенсионеры и инвалиды ВОВкол-во лиц, получивших протезы с применением драгоценных металлов
454647484950515253545556
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 037-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЛИСТОК ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) "__" ________________________ 19__ г. _______ час. _______ мин. фактически отработано (по графику) | N п/п | Часы приема | Фамилия, имя, отчество больного | Число полных лет | N медицинской карты стомат. больного, N наряда | Житель города (г) или села (с) | По обращаемости (о) или в планово-профилак. порядке (п) | Группа населения | Порядковый номер посещения | Диагноз | Комплекс проводимого лечения или его этап, включая смежные специальности | Вид обезболивания | Направлены (лаборатория, рентгенография, биометрия и др.) | Лечение продолжено, закончено, консультация | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | | 1 | | | | | | | | | | | | | | | 2 | | | | | | | | | | | | | | | 3 | | | | | | | | | | | | | | | 4 | | | | | | | | | | | | | | и т.д. N п/п до 31 Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 037-1/у Примечание: Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда является основным первичным документом, отражающим загруженность одного рабочего дня контингентом больных и объемом лечебно-профилактических мероприятий. В [графе 5](#p105898) указывается кроме номера медицинской карты стоматологического больного, N наряда, с целью оперативного контроля за исполнением работы в зуботехнических лабораториях. [Графа 6](#p105899) заполняется символами: "г" - житель города; "с" - житель села. В [графе 7](#p105900) отражается основной принцип, по которому оказывается помощь и также обозначается символами: "о" - помощь оказывается по обращаемости; "п" - помощь оказывается в планово-профилактическом порядке, т.е. больной направлен из терапевтического, хирургического, пародонтологического, профилактического, подросткового отделения или кабинетов стоматологических поликлиник или с амбулаторно-поликлинического общесоматического приема и нуждается в неотложной стоматологической ортопедической помощи. [Графа 8](#p105901) отражает принадлежность больного к одной из декретированных групп и обозначается символами: "ш" - школьник; "с" - студент; "т" - техникум, ПТУ; "б" - беременные; "п" - пенсионеры; "ИОВ" - инвалиды отечественной войны; "р" - рабочие промышленных предприятий. Если данный больной находится на диспансерном учете, дополняется символ "д"; допризывный контингент - дпр. [Графа 9](#p105902) указывает на то, какое по счету посещение данный больной находится на приеме у врача. Первичный - "1", а все повторные, соответственно - "2"; "3"; "4" и т.д. [Графа 10](#p105903) - "Диагноз" кодируется и в нее вносится соответствующая римская цифра: I - Патология твердых тканей зубов; II - Частичное отсутствие зубов; III - Полное отсутствие зубов; IV - Патологическая стираемость; V - Болезни пародонта; VI - Аномалии и деформации; VII - Сложно-челюстнолицевая патология. В этой графе может стоять одна или несколько цифр, которые отразят групповой признак нозологии более развернуто и полно описанную в истории болезни. [Графы 12](#p105905) и [13](#p105906) заполняются соответственно своему назначению, но не оставляется пустой и пишется, например, "не кровоточил". В [графе 14](#p105907) делается отметка о назначении больного на следующий этап уже в листок соответствующего дня, либо указывается, что лечение закончено. Пациенту, которому проведена консультация, отмечается в этой же графе. Для получения суммарных данных за рабочий день сведения с листка в конце рабочего дня вносятся врачом в дневник [(учетная форма N 039-4/у)](#p105741) соответствующего календарного числа, месяца. #### 1.3 МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, **ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ И ПОЛИКЛИНИКАХ** **(АМБУЛАТОРИЯХ)** Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 028/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ВО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ КАБИНЕТЫ Фамилия ___________________________________________________________________ Имя ___________________________ Отчество __________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ направлен _________________________________________________________________ куда ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ для _______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись ___________________________ "__" ________________ 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А6 оборотная сторона ф. N 28/у Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись ___________________________ "__" _________________ 19__ г. | Код формы по ОКУД _____________________ Код учреждения по ОКПО ________________ | | --- | | Министерство здравоохранения СССР _________________________________ Наименование учреждения, адрес | | Медицинская документация Форма N 088/у Утверждена Минздравом СССР 29.01.85 N 106 Согласовано: Госкомтруд СССР | | --- | --- | --- | НАПРАВЛЕНИЕ НА ВТЭК Дата выдачи "__" _________________ 19__ г. ___________________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 2. Дата рождения ______________________ Пол _______________________________ 3. Адрес больного__________________________________________________________ 4. Инвалид ______________ группы 5. Место работы __________________________ 6. Адрес места работы _____________________________________________________ 7. Профессия __________________________ 8. Должность ______________________ 9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с "__" ____ 19__ г. 10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, даты обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия, меры по восстановлению трудоспособности) __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев): | числа месяца с _______ по _______ | Название болезни | | --- | --- | | ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ | ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ | ЛИНИЯ ОТРЕЗА | Минздрав СССР | Наименование учреждения, адрес ______________________ | | --- | --- | ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕШЕНИИ ВТЭК 1. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________ 2. Дата ________________ 3. N акта ______________________ 4. Диагноз ВТЭК ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ оборот ф. N 088/у ___________________________________________________________________________ 12. Изменение профессии или условий работы за последний год: ______________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 13. Состояние больного при направлении на ВТЭК (данные объективного обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей) ______________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 14. Рентгенологические исследования: ______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 15. Лабораторные исследования: ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 16. Диагноз при направлении на ВТЭК: а) основное заболевание (клиническая характеристика по принятой классификации, степень нарушения функций организма) ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ б) сопутствующие заболевания: _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ в) осложнения: ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 17. Основание для направления на ВТЭК: наличие признаков инвалидности, окончание срока инвалидности, переосвидетельствование, досрочное переосвидетельствование, необходимость продления больничного листка (подчеркнуть). Председатель ВКК ___________ Члены ______________________________ ______________________________ ______________________________ ЛИНИЯ ОТРЕЗА 5. Заключение ВТЭК ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Рекомендации по социально-трудовой реабилитации ________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Рекомендации по медицинской реабилитации _______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Председатель ВТЭК _____________ Дата отправки "__" _________ 19__ г. > *(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-106-1985-minzdrav-sssr-ministerstvo#p100148) Минздрава СССР от 29.01.1985 N 106)* Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 057/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 НАПРАВЛЕНИЕ на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции от "__" _____________ 19__ г. (пересылается только в запечатанном виде) Гр-н (Гр-ка) ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________ пол ___________________________ Дата рождения _________________________ национальность ____________________ Адрес постоянного места жительства ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Место работы, должность ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Направлен(а) на лечение (обследование) по поводу __________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ в связи ___________________________________________________________________ (мотивы, побуждающие к направлению данного лица ___________________________________________________________________________ на лечение или обследование в названный стационар) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врач дермато-венеролог ________________________________ подпись Заведующий отделением ________________________________ подпись Главный врач ________________________________ подпись "__" ___________________ 19__ г. Печать направившего лечебно- профилактического учреждения Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 027/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ВЫПИСКА из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (подчеркнуть) В _________________________________________________________________________ (название и адрес учреждения, куда направляется выписка) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Дата рождения __________________________________________________________ 3. Домашний адрес _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Место работы и род занятий _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Даты: а) по амбулатории: заболевания ___________________________________ направления в стационар __________________________________________ б) по стационару: поступления ____________________________________ выбытия __________________________________________________________ 6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение) ________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Для типографии при изготовлении документа формат А5 обор. сторона ф. N 027/у 7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Лечебные и трудовые рекомендации: _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" ______________________ 19__ г. Лечащий врач ________________________ Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 113/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ОБМЕННАЯ КАРТА родильного дома, родильного отделения больницы. Сведения женской консультации о беременной (заполняется на каждую беременную и выдается на руки в 32 недели беременности) 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 2. Возраст _____________ 3. Адрес _________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции _____________ ___________________________________________________________________________ 5. Особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Которая беременность ________________________ роды _____________________ 7. Было абортов ___________________________________________________________ указать какие Год __________________ на каком сроке __________________________________ 8. Преждевременные роды _______________ год ___________ срок ______________ срочные роды ___________________________________________________________ 9. Последняя менструация __________________________________________________ число, месяц, год 10. Срок беременности ______________ недель при первом посещении __________ "__" _____________ 19__ г. 11. Всего посетила ________________________________________________________ 12. Первое шевеление плода ________________________________________________ число, месяц, год 13. Особенности течения данной беременности _______________________________ ___________________________________________________________________________ 1. Размеры таза: _________________________________________________________ D Sp __________ D Cr ___________ D troch __________ C. ext ____________ C. diag ________ C. vera ________ Рост _______________ Масса (вес) ________ при первой явке Для типографии! при изготовлении формат А5 Стр. 2 ф. N 113/у 15. Положение плода ____________________________________ Предлежащая часть: головка, ягодицы, не определяется _____________________________________ Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов __________________________ в 1 минуту слева, справа ______________________________________________ 16. Лабораторные и другие исследования: RV1 "__" ____________ 19__ г. RV2 "__" ____________ 19__ г. Резус - положительный, отрицательный, тип крови, титр антител _____________ _____________________________________ группа крови ________________________ Резус-принадлежность крови мужа ___________________________________________ Токсоплазмоз: РСК, кожная проба ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ Клинические анализы: крови _________________________________________________________________ мочи _________________________________________________________________ Анализ содержимого влагалища (мазок) ______________________________________ ___________________________________________________________________________ Кал на яйца-глист _________________________________________________________ 17. Физкультура _____________________ Число занятий _______________________ 18. Психопрофилактическая подготовка ______________________________________ Число занятий ____________ 19. Школа матерей ______________________________ 20. Дата введения стафилококкового анатоксина: I раз ______________________ II раза _______________________ III раза ______________________________ | АД | | --- | | Даты | 22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску "__" _________________ 19__ г. 23. Дата предполагаемых родов "__" _________________ 19__ г. Врач акушер-гинеколог ____________________ Дневник последующих посещений Прибавка веса во время беременности __ предполагаемый вес плода___ (заполняется после 32 недель беременности) | Дата | Данные обследования | Подпись врача | | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | Стр. 3 ф. N 113/у Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 113/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ОБМЕННАЯ КАРТА сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице 1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________ 2. Возраст ____________ 3. Адрес _____________________________________ 4. Дата поступления ____________ роды произошли ______________________ число, месяц, год 5. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения у матери Л и плода и др.) ____________________________________________________ Л и ______________________________________________________________________ и н ______________________________________________________________________ н и ______________________________________________________________________ и я 6. Оперативные пособия в родах _______________________________________ я ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ о 7. Обезболивание: применялось, нет (подчеркнуть), какое, о т эффективность ________________________________________________________ т р ______________________________________________________________________ р е ______________________________________________________________________ е з ______________________________________________________________________ з а 8. Течение послеродового периода (заболевания) _______________________ а ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 9. Выписан на ____________ день после родов __________________________ 10. Состояние матери при выписке _____________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 стр. 4 ф. N 113/у 11. Состояние ребенка: при рождении __________________________________________________________ в родильном доме ______________________________________________________ при выписке ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 12. Масса (вес) ребенка: при рождении __________________ при выписке ___________________________ 13. Рост ребенка при рождении _____________________________________________ 14. Нуждается ли в патронаже мать: да, нет (подчеркнуть), показания _______ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 15. Особые замечания ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" ____________________ 19__ г. Врач акушер-гинеколог __________________________ Стр. 5 ф. N 113/у Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 113/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ОБМЕННАЯ КАРТА (сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном) 1. Фамилия, имя, отчество родильницы ___________________________________ ________________________________________________________________________ 2. Адрес _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3. Роды произошли ______________________________________________________ Л число, месяц, год и 4. От которой беременности по счету родился ребенок ____________________ н со сроком беременности _______________________ недель. Предшествующие и беременности закончились: абортами, искусственными, самопроизвольными я _________ родами ________ в т.ч. с мертвым плодом. 5. Роды одноплодные, многоплодные (подчеркнуть); при многоплодных родах о родился по счету ________________________ т 6. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения в родах у р матери и плода) _____________________________________________________ е ________________________________________________________________________ з ________________________________________________________________________ а 7. Обезболивание применялось, нет (подчеркнуть), какое, эффективность ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 8. Течение послеродового периода (заболевания) _________________________ ________________________________________________________________________ 9. Выписан на ______ день после родов. 10. Состояние матери при выписке _______________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 стр. 6 ф. N 113/у 11. Пол ребенка: жен., муж., масса (вес) при рождении _____________________ при выписке ________________ рост при рождении ____________________ см. 12. Состояние ребенка: при рождении - оценка по шкале Апгар - закричал - сразу, нет (подчеркнуть), проводились ли меры по оживлению (какие) _______________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ в родильном доме - приложен впервые к груди на ____________ день жизни; вскармливание - грудное, сцеженным молоком матери, донора (подчеркнуть), в случае перевода на вскармливание донорским грудным молоком указать причину _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ пуповина отпала на _________ день жизни. Не болел, болел (подчеркнуть). Диагноз _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Лечение _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ При выписке ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 13. Противотуберкулезная вакцинация проведена полностью, нет (подчеркнуть), если нет, то указать причину __________________________________________ ___________________________________________________________________________ 14. Рекомендации __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 15. Особые замечания ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" __________________ 19__ г. Врач акушер-гинеколог ___________________ Врач-педиатр ______________________ Для типографии! Код формы по ОКУД ___________________ при изготовлении документа Код учреждения по ОКПО ______________ формат А5 Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 042/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА N ________ лечащегося в кабинете лечебной физкультуры | 1. Фамилия, имя, отчество ________ | Отделение (палата) N _________________ | | --- | --- | | ___________________________ Пол М/Ж | Медицинская карта стационарного | | 2. Адрес _________________________ | (амбулаторного) больного N ___________ | | 3. Дата рождения _________________ | Дата заболевания, получения травмы ___ | | 4. Профессия _____________________ | ______________________________________ | | 5. Занимался ли ФК и спортом | ______________________________________ | | (систематически, длительность) | Поступил в больницу __________________ | | 6. Диагноз при поступлении в больницу ______________________ ___________________________________ | Назначен в ЛФК _______________________ (дата) Всего дней лечения в больнице ________ | | 7. Диагноз при поступлении в ЛФК ___________________________________ | ______________________________________ Дней лечения ЛФК _____________________ | 8. Приступил к лечению в кабинете ЛФК ____________________________________ 9. Краткий анамнез: проведенное лечение __________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Жалобы больного _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Основные клинические данные ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ стр. 2 ф. N 042/у 12. Течение болезни _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 13. Функциональные пробы
ДатаДо нагрузкиПосле нагрузки
пульсАДдыханиепульсАДдыханиереституция
14. Антропометрические данные
ДатаРостВесОкружность грудной клеткиСпирометрияДинамометрия
стоясидявдохвыдохпаузаэкскурсияручная
праваялевая
15. Измерение объема движений по суставам
ДатаСуставОбъем движенийДатаСуставОбъем движений
стр. 3 ф. N 042/у 16. Назначения врача ЛФК ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 17. Отметки инструктора ЛФК ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ стр. 4 ф. N 042/у **УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОЦЕДУР ЛФК**
ДатаПульсСубъективные данныеДатаПульсСубъективные данные
до занятийпосле занятийдо занятийпосле занятий
и т.д. до конца страницы Подпись врача _______________________ стр. 5 ф. N 042/у Вкладной лист к форме N __________ **КАРТА** больного с нарушением опорно-двигательного аппарата Фамилия, имя, отчество ________________________________ Данные функционального исследования
ДатаПодвижность позвоночникаСиловая выносливость мышц
впередназадвправовлевоспиныбрюшного прессатуловища
слевасправа
ДатаОтносительная длина ногОкружность животаВеличина поясничного лордоза
правойлевой
Врач ЛФК ______________________ Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 044/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете) Карта стационарного (амб.) больного N _____________________________________ Лечащий врач ______________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ```text ┌────┬────┐ │ М │ │ Возраст _______ пол├────┼────┤ (подчеркнуть) │ Ж │ │ └────┴────┘ ``` Из какого отделения (кабинета направлен больной ___________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ подчеркнуть заболевание, по поводу ___________________________________________________________________________ которого больной направлен на физиотерапию ___________________________________________________________________________ Жалобы больного____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Назначение процедуры лечащим врачом или врачом-физиотерапевтом (подчеркнуть)ДатаНаименование процедурыКоличествоПродолжительностьДозировка
| Место проведения процедуры: кабинет, перевязочная, на дому (подчеркнуть)
Виды лечения, назначенные помимо физиотерапии (в том числе и медикаментозные) ____________
______________________________
______________________________ | ![1.7. Медицинская учетная документация санитарно-профилактических учреждений](https://i.bukva.ai/gnU34FaU/img_0.png) | | --- | --- | Эпикриз: Врач-физиотерапевт Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 044/у | N п/п | Дата | Наименование процедуры | Дозировка | Продолжительность процедуры | Подпись медсестры | Прочие отметки | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 050/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ записи рентгенологических исследований за 19__ г. Примечание. В [графе 8](#p106155) указывается область исследования: При одномоментном обследовании двух и более локализаций, каждая из них вписывается отдельной строкой. В [графе 9](#p106156) указываются проведенные исследования: специальными методами полностью (например, ангиография, топография и т.д.), остальные - сокращенно путем внесения начальных букв: П - просвечивание, С - снимки, Э - электрорентгенограммы. В [графе 10](#p106157) указывается количество сделанных снимков (пленок), электрорентгенограмм (формат), флюорограмм, включая и снимки, сделанные с применением специальных методов. Число исследований, показанное в [графе 12](#p106159), как правило, должно соответствовать числу обследованных лиц, за исключением случаев, когда одномоментно обследуются органы двух и более локализаций, каждая из которых учитывается, как самостоятельное исследование. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц ф. N 050/у | Дата исследования | N п/п | Фамилия, имя, отчество больного | Возраст | Адрес или название отделения стационара | N медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного | Диагноз при направлении в рентгеновский кабинет | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы ф. N 050/у (разворот) | Область исследования | Виды рентгенологического исследования больного (просвечивание, снимки, диагн. флюор., электрорентгенография, спец. методики) | Число снимков диагностических флюорограмм, электрорентгенограмм (их формат) | Диагноз врача-рентгенолога | Число рентгенологических исследований | | --- | --- | --- | --- | --- | | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Для типографии! при изготовлении документа Код формы по ОКУД _______________________ формат А4 Код учреждения по ОКПО __________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 051/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА больного, подвергающегося лучевой терапии N медицинской карты стационарного больного (клинич., поликлинич.) _________ ___________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество _________________________________ возраст __________ Адрес больного_____________________________________________________________ Дата поступления _____________ Дата начала лучевого облучения _____________ Диагноз заболевания _______________________________________________________ Анамнез заболевания _______________________________________________________ Предшествующее лечение ____________________________________________________ Лечился ли ранее методом лучевой терапии: да, нет (подчеркнуть) Когда _________ где _______________ Метод лечения _________________________ _____________________________________ Очаговые дозы _______________________ Местный статус: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Данные лабораторных исследований __________________________________________ ___________________________________________________________________________ **ПЛАН ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ**
N п/пДатаНазваниеЭнергия излученияЧисло полейЧисло сеансовРитм облученияОчаговые дозыПодпись врача
метода лучевого леченияаппаратаизотопаоднократнаясуммарная
стр. 2 ф. N 051/у Текущие наблюдения ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Результаты лечения Суммарные очаговые дозы в точках и областях учета | | | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | Первичный эффект лечения (нужное подчеркнуть) выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть. Лучевые реакции: __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" _______________________ 19__ г. Подписи: Лечащего врача ____________________________ Зав. отделением ___________________________ стр. 3 ф. N 051/у **ПРОТОКОЛ ДИСТАНЦИОННОГО ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ**
ДатаНазвание аппаратаОбласть облученияНазвание и N поляN сеанса для данного поляРазмер поляРИП или РИОМощность дозы на поверхностиФильтр МАФормирующее устройствоУгол наклона или качания источникаПродолжительность облученияДоза на поверхностиОчаговые дозы в точках учетаПодпись врача
точ Влточ Впрточ А
Итого за курс лечения:
стр. 4 ф. N 051/у Протокол лучевой терапии закрытыми или открытыми источниками излучения Название метода ___________________ Источник излучения ____________________ Способ введения ___________________________________________________________
N п/пДата и времяИсточникиДистанция до точек учетаМощность дозыЭффективный период полувыведения ТэффПродолжительность облученияЭкспозиция (МГ. экв. час)Суточная дозаПоглощенные дозы (рад) в точках учетаПодпись врача
введения источниковудаления источниковколичествообщая активностьудельная активностьактивная длинаобласть размещенияобъем или площадь размещенияпериод полураспада
Итого за курс лечения:
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 039-5/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ДНЕВНИК учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета) за ______________________ месяц 19__ года Примечание. Дневник заполняется врачами-рентгенологами на основании записей "Журнала рентгенологических исследований", учетная [форма N 50](#p106127). Соответственно числам месяца в [гр. 2](#p106254) - [30](#p106303) вносятся сведения о видах исследований, проводимых больным в соответствии с локализацией обследуемых органов. Числа в [гр. 3](#p106255) могут равняться сумме чисел [гр. 4](#p106256), [5](#p106257), [6](#p106258), [7](#p106259), [8](#p106260), но, как правило, должны быть меньше этой суммы, т.к. при одном исследовании было сделано просвечивание, несколько снимков, электрорентгенограмм, флюорограмм и т.д. Аналогично соотношение [графы 10](#p106262) с суммой [граф 11](#p106263) - [15](#p106267), [гр. 16](#p106289) с суммой [гр. 17](#p106290) - [21](#p106294), [гр. 22](#p106295) с суммой [граф 23](#p106296) - [27](#p106300). Числа в гр. 2 должны равняться сумме чисел [граф 3](#p106255), [10](#p106262), [16](#p106289), [22](#p106295). Сумма чисел в [гр. 29](#p106302) и [30](#p106303) может быть равна сумме чисел в [гр. 7](#p106259), [15](#p106267), [21](#p106294), [27](#p106300), но может быть больше их, если при одной специальной методике сделано несколько снимков. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц ф. N 039-5/у
Числа месяцаОбщее число рентгенологических исследованийОрганов грудной клеткиОрганов пищеварения
всего исследованийпри них сделано:всего исследованийпри них сделано:
просвечиванийснимков (рентгенограмм)электрорентгенограммфлюорограмм (диагностических)специсследованийпросвечиванийснимков (рентгенограмм)электрорентгенограммфлюорограмм (диагностических)специальных исследований
всегов т.ч.
томографий
123456789101112131415
разворот ф. N 039-5/у
Костно-суставной системыПрочих органовИз числа просвечиваний число профил. рентгеноскопий органов грудной клеткиПри применении специальных методов сделано:
всего исследованийпри них сделано:всего исследованийпри них сделано:
просвечиванийснимков (рентгенограмм)электрорентгенограммфлюорограмм (диагностических)специальных исследованийпросвечиванийснимков (рентгенограмм)электрорентгенограммфлюорограмм (диагностических)специальных исследованийпросвечиванийснимков
161718192021222324252627282930
Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 029/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета процедур Кабинет ________________ Начат "__" ______________ 19__ г. Окончен "__" ______________ 19__ г. Примечание: Для разовых процедур можно вести журнал упрощенной формы, в котором после [гр. 5](#p106321) оставляется только одна графа для отметки даты проведения процедуры. В крупных лечебно-профилактических учреждениях отдельные журналы можно вести на каждый вид процедуры. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц
N п/пФамилия, имя, отчество больногоНаименование процедуры (препарат)Количество назначенных процедурДозаДаты проведения процедур
123456789101112131415161718192021222324
и т.д. до конца страницы | ВНИМАНИЮ БОЛЬНОГО! | Рекомендации при неотложных случаях | | --- | --- | | Больной с кардиостимулятором может вести обычный образ жизни в соответствии с возрастом и выполнять легкую физическую работу.
Рекомендуется еженедельная проверка аппарата по пульсу или с помощью транзисторного приемника (считать обязательно в течение минуты).
У управляемых аппаратов контрольный ритм измерять при наложении на кожу магнита.
Изменение контрольного ритма на 8 импульсов в минуту от исходного свидетельствует о необходимости замены аппарата.
Противопоказаны тяжелые физические нагрузки, резкие движения, работа, связанная с вибрацией, повышенные электромагнитные помехи. | При резком замедлении ритма сердечных сокращений, появлении приступов с потерей сознания до оказания экстренной хирургической помощи необходимо принимать симпатомиметические препараты, например, изадрин под язык 1/4 - 1/2 таблетки через 3 часа.
Подкожно ввести 0,1% раствор атропина или эфедрина по 0,5 мл.
Адрес ближайшей больницы для оказания неотложной медицинской помощи (заполняется по месту диспансерного наблюдения). | Для типографии! при изготовлении документа формат А6 Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 073/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС) Фамилия, имя, отчество больного ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ Группа крови ______________________________________________________________ Резус фактор ______________________________________________________________ Домашний адрес и телефон больного _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 стр. 2 ф. N 073/у по месту жительства | АД | Частота импульсов ЭКС и ЭКГ | Фамилия врача | | --- | --- | --- | | | | | и т.д. до конца страницы стр. 3 ф. N 073/у Дата имплантации ЭКС ______________________________________________________ Доступ ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Тип ЭКС ___________________________________________________________________ Ритм по паспорту __________________________________________________________ Электроды _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата плановой смены ЭКС ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А6 стр. 4 ф. N 073/у Наблюдение за больным | Дата осмотра | Общее состояние больного | Пульс | | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы стр. 5 ф. N 073/у Адрес и телефон медицинского учреждения, где производилась имплантация ЭКС ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ стр. 6 ф. N 073/у **ВНИМАНИЮ ВРАЧА!** Периодическое наблюдение за больным в поликлинике по месту жительства рекомендуется проводить каждые 4 м-ца в течение первого года после имплантации ЭКС, каждые 2 месяца в течение второго года, далее - ежемесячно. Контролируемые величины определяются по ЭКГ при скорости записи 50 мм/сек. Контрольный ритм управляемых аппаратов определяется при наложении магнита на кожу над ЭКС. При урежении или учащении ритма (свыше 8 импульсов в минуту), возникновении конкуренции естественного и искусственного ритмов необходимо сообщить в медицинское учреждение, где производилась операция. Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 058/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку 1. Диагноз ________________________________________________________________ (подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)) 2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ _______________________________ 3. Пол ____________________________________ 4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) __________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Адрес, населенный пункт __________________________________________ район улица _______________________________________ дом N ________ кв. N ________ ___________________________________________________________________________ (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать) 6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Даты: заболевания ____________________________________________________________ первичного обращения (выявления) _______________________________________ установления диагноза __________________________________________________ последующего посещения детского учреждения, школы ___________________________________________________________________________ госпитализации _________________________________________________________ Для типографии при изготовлении документа формат А5 оборотная сторона ф. N 058/у 8. Место госпитализации ___________________________________________________ 9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС ___________ ___________________________________________________________________________ Фамилия сообщившего ________________________________ Кто принял сообщение _______________________________ 12. Дата и час отсылки извещения __________________________________________ Подпись пославшего извещение _______________________ Регистрационный N _____________ в журнале ф. N ____________________________ санэпидстанции. Подпись получившего извещение ______________________ Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза. Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного. В случае сообщения об изменении диагноза [п. 1](#p101025) извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз. Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством. Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 089/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ИЗВЕЩЕНИЕ о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Пол _________________________ 3. Возраст _______________________________ 4. Дата обращения _________________________________________________________ (год, месяц, число) 5. Адрес больного: населенный пункт _______________________________________ район ______________ улица __________________________ дом _____ кв. ____ 6. Городской житель, сельский житель (вписать) ____________________________ 7. Подробный диагноз [<*>](#p106382) __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Подтвержден ли диагноз лабораторными исследованиями, данными рентгена, для туберкулезных больных указать наличие БК ___________________________________________________________________________ 9. Заболевание выявлено: при обращении, при профилактическом осмотре, при обследовании в стационаре (подчеркнуть, вписать недостающее) ___________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись врача ________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 оборотная сторона ф. N 089/у <*> Извещение составляется на следующие формы заболеваний: 1. Первичная туберкулезная инфекция 2. Туберкулез легких 3. Другие формы туберкулеза органов дыхания 4. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы 5. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных желез 6. Туберкулез костей и суставов 7. Туберкулез мочеполовых органов 8. Туберкулез других органов 9. Милиарный туберкулез 10. Сифилис - все формы 11. Гонорея острая, хроническая 12. Трихофития с указанием локализации: а) волосистой части головы; б) ногтей; в) гладкой кожи. 13. Микроспория 14. Фавус 15. Чесотка 16. Трахома I, II, III стадии 17. Психические расстройства Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 090/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ИЗВЕЩЕНИЕ о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования "__" _________________________ 19__ г. дата заполнения извещения Извещение направлено в ____________________________________________________ Фамилия, имя, отчество больного ___________________________________________ Дата обращения "__" _________________ 19__ г. число месяц Дата установления диагноза "__" ____________________ 19__ г. число месяц 5. Обстоятельства выявления заболевания: обратился самостоятельно - 0, выявлена в женском смотровом кабинете - 1, при других видах профосмотров - 2, учтен посмертно с диагнозом, установленным при жизни - 3, посмертно без Адрес: ___________________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом N, кв. N ___________________________________________________________________________ подробно с указанием органа локализации, опухоли в органе, ___________________________________________________________________________ степени ее распространенности морфологически - 1, эндоскопически - 4, цитологически - 2, изотопным методом - 5, рентгенологически - 3, только клинически - 6. Фамилия врача, заполнившего извещение _____________________ подпись *Примечание.* Инструкцию по заполнению см. на обороте. оборотная сторона ф. N 090/у **ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ИЗВЕЩЕНИЯ** 1. Извещение высылается в трехдневный срок после его заполнения в онкологическое учреждение, обслуживающее население данной территории. 2. Извещение составляется всеми врачами общей и специальной лечебной сети на больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, в т.ч. на больных, выявленных при целевых и периодических профосмотрах, медицинском освидетельствовании, при обследовании в стационаре, во время операции, на вскрытии и т.д. 3. Кодирование извещений производится только в онкологических учреждениях. При заполнении пунктов в соответствующих квадратах, у которых стоит цифра, нужный признак отмечается знаком, например: 4. На больных с заболеваниями, подозрительными на рак (клин. гр. 1-а), и с предопухолевыми заболеваниями (клин. гр. 1-Б) извещения не составляются. 5. В извещениях следует разборчиво заполнить все пункты. Записи не должны перекрывать квадраты, предназначенные для кодирования сведений. 6. [П. п. 1](#p106406), [5](#p106410), [8](#p106413), [9](#p106414), и [11](#p106415) заполняются в соответствии с примечанием на лицевой стороне. 7. В строке "дата обращения" указывается число, месяц и год, когда больной впервые обратился по поводу данного заболевания, независимо от того, в каком лечебном учреждении он был обследован. 8. В [п. 4](#p106409) указывается основная профессия, которой больной отдал большую часть своей трудовой жизни. Если больной к моменту заполнения извещения находится на пенсии, следует указывать, кем он работал раньше. 9. В [п. п. 6](#p106411) и [7](#p106412) отмечается адрес постоянного (а не временного) места жительства больного. 10. Ко II клин. группе относятся больные, которые по степени распространения опухоли подлежат специальному лечению, независимо от того, отказываются ли они от него или имеют общие противопоказания. К IV клин. группе относятся больные с далеко зашедшими формами заболевания, у которых специальное лечение уже невозможно. 11. В [п. 11](#p106415) следует подчеркнуть каждый из перечисленных методов исследования, с помощью которых у больного был установлен диагноз. 12. В [п. 12](#p106416) указывается лечебное учреждение, в которое больной направлен для дообследования или лечения. В извещениях на не госпитализируемых больных II клин. группы указывается соответствующая причина (наличие общих противопоказаний, отказ от лечения и др.) Для типографии! при изготовлении документа формат А3 Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 091/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ИЗВЕЩЕНИЕ о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании (токсикомании) 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________ 2. Пол __________ 3. Возраст ______________ 4. Дата обращения _________ 5. Адрес больного: населенный пункт ___________________________________ район _______________________ улица ___________________________________ дом N __________ кв. N ______ 6. Профессия и место работы ___________________________________________ 7. Городской житель, сельский житель. 8. Диагноз (с указанием основного вида наркомании и сопутствующих) ____ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. С какого года возникла наркомания __________________________________ 10. При каких обстоятельствах привык к наркотику: в результате применения при иной (физической) болезни (по назначению врача, самостоятельно), вследствие любопытства, подражания, влияния среды, тяжелых переживаний. 11. От кого зависит инициатива лечения: от самого больного, семьи, опекунов, лечебного учреждения, административных органов. 12. Способ получения наркотиков (по назначению врача, по поддельным рецептам, путем хищения из аптеки, со склада, приобретения на рынке у перекупщиков). Дата заполнения извещения Наименование лечебного заведения Лечащий врач Кроме подписи врача четко написать фамилию врача **ИНСТРУКТИВНЫЕ УКАЗАНИЯ** **К ФОРМЕ N 091/У** 1. Извещение составляется врачом на каждого больного как городского, так и сельского жителя, с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании. 2. Извещение составляется в каждом психиатрическом, психоневрологическом учреждении, а также в психиатрическом кабинете и отделении общей сети. 3. При заполнении [пункта 8](#p106441) (диагноз) следует подробно указать, какие наркотики употребляет (опий, морфий, героин, гашиш, кокаин, эфир, барбитураты и др.). 4. Извещения направляются за истекший год непосредственно в Министерство здравоохранения СССР главному инспектору психоневрологической помощи по адресу: Москва, Рахмановский пер., дом 3 - не позднее 31 декабря. Примечание. К [п. 2](#p106451). Извещение составляется также всеми наркологическими учреждениями. К п. 3. При заполнении [пункта 8](#p106441) (диагноз) следует указать подробно, какие средства употребляются. При этом иметь в виду, что диагноз "наркомания" ставится в соответствии с [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-39-1978-minzdrav-sssr-ministerstvo) МЗ СССР N 39 от 11.01.78. К [п. 4](#p106453). Извещение направлять старшему инспектору по наркологии Минздрава СССР по адресу: Москва, Рахмановский пер., дом 3 - не позднее 31 декабря. Код формы по ОКУД _______________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 092/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ИЗВЕЩЕНИЕ о спортивной травме [<*>](#p106477) 1. Фамилия ________________________________________________________________ имя ________________ отчество __________________________________________ 2. Адрес __________________________________________________________________ 3. Дата рождения _____________________________ 4. Пол _____________________ 5. Место работы (учебы), должность ________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Наименование и адрес спорторганизации и коллектива физкультуры, где состоит членом пострадавший ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Наименование и адрес физкультурной базы, где получена травма ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Время получения травмы 19__ г. месяц ___________________________________ число _______________________ часы _____________________________________ 9. Повреждение произошло во время занятий, тренировок, соревнований (подчеркнуть и указать вид спорта) ________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Спортивный разряд _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ оборотная сторона ф. N 092/у 11. Обстоятельства, при которых произошло повреждение, и причины, их обусловившие ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 12. Локализация и характер повреждения ____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 13. Заключение о тяжести повреждения ______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 14. Оказанная медпомощь (какая, кем, когда и где) _________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 15. Госпитализирован (куда) _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ 16. Наименование лечучреждения, направившего извещение ____________________ ___________________________________________________________________________ 17. Принятые меры по профилактике _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врач ____________________________________ Главный судья ___________________________ Тренер (преподаватель) __________________ "__" _________________ 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А5 --- <*> Извещение составляют врачи (фельдшера), обслуживающие спортивное мероприятие (занятия физической культурой), на случай тяжелых травм. Извещение составляется в 2-х экземплярах: 1. Направляется врачебно-физкультурному диспансеру. 2. Остается в делах учреждения, составившего извещение. Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 093/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ИЗВЕЩЕНИЕ о побочном действии лекарственного препарата 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 2. Возраст ________________ 3. Пол М. Ж. 4. Диагноз заболевания ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Диагноз лекарственного осложнения ______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Полное название лекарственного средства, вызвавшего осложнение (или подозреваемого) ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Схема применения лекарственного средства: а) путем введения препарата в организм ```text ┌──┐ - внутрь ┌──┐ - накожно ┌──┐ - подъязычно └──┘ └──┘ └──┘ ┌──┐ - внутримышечно ┌──┐ - интраназально └──┘ └──┘ ┌──┐ - per rectum └──┘ ┌──┐ - внутривенно ┌──┐ - ингаляционно └──┘ └──┘ ┌──┐ - per vaqinum └──┘ ┌──┐ - подкожно ┌──┐ - полоскание └──┘ └──┘ ┌──┐ - другие пути └──┘ введения ┌──┐ - внутрикожно ┌──┐ - конъюнктивально └──┘ └──┘ (указать) ____________ б) доза и кратность введения за сутки _________________ в) длительность применения г) режим применения ┌──┐ - однократно ┌──┐ - до 1 мес. ┌──┐ - до 1 года ┌──┐ - нерегулярно └──┘ └──┘ └──┘ └──┘ ┌──┐ - 1 сутки ┌──┐ - до 3 мес. ┌──┐ - до 2 лет ┌──┐ - систематически └──┘ └──┘ └──┘ └──┘ ┌──┐ - до 7 дней ┌──┐ - до 6 мес. ┌──┐ - до 3 лет ┌──┐ - периодически └──┘ └──┘ └──┘ └──┘ в течение года ┌──┐ - до 14 дней ┌──┐ - до 9 мес. ┌──┐ - более 3 лет └──┘ └──┘ └──┘ ─────────────── 1 2 3 4 5 6 раз ─────────────── ``` Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 093/у 8. Перечислить мероприятия, применявшиеся: а) за месяц до назначения лекарст. б) одновременно с приемом препар. этого препарата ```text ┌──┐ - Медикаменты ┌──┐ - диетотерапия ┌──┐ ┌──┐ - Медикаменты └──┘ (указать) └──┘ └──┘ └──┘ (указать) ________________ ┌──┐ - физиотерапия ┌──┐ └──┘ └──┘ ______________________ ________________ ________________ ┌──┐ - рентгено- ┌──┐ ______________________ └──┘ радиотерапия └──┘ ______________________ ________________ ________________ ┌──┐ - хирургическое ┌──┐ ______________________ ________________ └──┘ лечение └──┘ ______________________ ________________ ________________ ┌──┐ - психотерапия ┌──┐ ______________________ ________________ └──┘ └──┘ ______________________ 9. Симптомы лекарственного осложнения _____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Меры по устранению лекарственного осложнения: ┌──┐ - отмена ┌──┐ - назначение ┌──┐ - противошоковые └──┘ препарата └──┘ средств └──┘ мероприятия протекторов (указать) ┌──┐ - снижение ┌──┐ - десенсибилизирующая┌──┐ - реанимационные └──┘ дозы └──┘ терапия └──┘ мероприятия препарата (указать) ┌──┐ - назначение ┌──┐ - дезинтоксикационная ___________________ └──┘ средств └──┘ ___________________ ___________________ 11. Исход лекарственного осложнения 1. Потеря трудоспособности┌──┐ 2. Выздоровление ┌──┐ 3. Смерть┌──┐ └──┘ └──┘ └──┘ 12. Отмечались ли в прошлом у больного аллергические, токсические, токсикоаллергические, лекарственные реакции, а также непереносимость лекарственных, пищевых, бытовых, промышленных средств: нет ┌──┐ ┌──┐ да _________________________________________________ └──┘ └──┘ ``` ___________________________________________________________________________ 13. Особенности клиники, лечения, исхода и другие данные лекарственного осложнения ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата заполнения "__" ______________ 19__ г. Подпись врача _______________ Порядок заполнения извещения о побочном действии лекарственного препарата: 1. В [пунктах 3](#p106484), [7а](#p106489), [7в](#p106496), [7г](#p106496), [8](#p106504), [10](#p106506), [11](#p106507), [12](#p106509) отмечать в квадрате знаком + соответствующие случаю данные. При необходимости дать более подробные сведения заполняется [13 пункт](#p106510). 2. Остальные пункты заполняются врачом в виде лаконичных содержательных ответов, разборчивым почерком. 3. При тяжелых формах лекарственного осложнения и при смертельных исходах необходимо подробное заполнение всех пунктов карты-извещения с указанием в [13 пункте](#p106510) лабораторных и патологоанатомических данных, а также сведений, характеризующих особенности наблюдавшегося осложнения. Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 065-2/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ лицу, заболевшему венерической болезнью Я, ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ проживающий(ая) по адресу _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ подтверждаю письменно, что сего числа _____________________________________ мне разъяснено, что я страдаю венерической болезнью в форме ___________________________________________________________________________ которая является заразительной для других лиц: - гигиенические правила и необходимость их соблюдения в целях предупреждения передачи мною венерической болезни другим лицам; - обязательность лечения и контрольного наблюдения в лечебно-профилактическом учреждении, порядок и режим лечения, вред самолечения; - срок лечения и контрольного наблюдения, запрещение быть донором, как во время лечения и контрольного наблюдения, так и после них; - что после настоящего предупреждения я несу уголовную ответственность по [статьям 115](https://bukva.ai/docs/zakon-rsfsr-ot-27101960-1960/statya-115#p101623) или [115-1](https://bukva.ai/docs/zakon-rsfsr-ot-27101960-1960/statya-115-1#p101630) Уголовного Кодекса РСФСР и соответствующим статьям УК других союзных республик в случае, если поставлю другое лицо (или лиц) через половое сношение или иными действиями в опасность заражения венерической болезнью; заражу другое лицо венерической болезнью; уклонюсь от лечения венерической болезни после настоящего предупреждения. Все предписания лечащего врача обязуюсь строго выполнять. О перемене своего места жительства обязуюсь сообщить лечащему врачу. Памятка мне вручена врачом. Подпись больного _____________________ Подпись лечащего врача _______________ "__" _____________ 19__ г., город Наименование лечебного учреждения: N ____ карты стационарного больного или медицинской карты. Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 060/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ЖУРНАЛ учета инфекционных заболеваний Начат "__" _______________ 19__ г. Окончен "__" _______________ 19__ г. Примечание. [Графы 13](#p101052) и 14 заполняются только в санитарно-эпидемиологических станциях. Для типографии при изготовлении документа формат А4 96 страниц ф. N 060/у | N п/п | Дата и часы сообщения (приема) по телефону и дата отсылки (получения) первичного экстренного извещения, кто передал, кто принял | Наименование лечебного учреждения, сделавшего сообщение | Фамилия, имя, отчество больного | Возраст (для детей до 3 лет указать месяц и год рождения) | Домашний адрес (город, село, улица, дом N, кв. N) | Наименование места работы, учебы, дошкольного детского учреждения, группа, класс, дата последнего посещения | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы разворот ф. N 060/у | Дата заболевания | Диагноз и дата его установления | Дата, место госпитализации | Дата первичного обращения | Измененный (уточненный) диагноз и дата его установления | Дата эпид. обследования. Фамилия обследовавшего | Сообщено о заболеваниях (в СЭС по месту постоянного жительства, в детское учреждение, по месту учебы, работы и др.) | Лабораторное обследование и его результат | Примечание | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 094/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 СПРАВКА N _____ о временной нетрудоспособности при заболеваниях вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также вследствие злоупотребления алкоголем Выдана "__" _________________ 19__ г. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Возраст ___________________________ пол ___________________________________ Место работы ______________________________________________________________ наименование предприятия, ___________________________________________________________________________ учреждения, колхоза Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключительный диагноз ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на производстве, в быту). Режим _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Направлен во ВТЭК "__" _______________________ 19__ г. Находился в стационаре с "__" _______________________ 19__ г. по "__" _______________________ 19__ г. Подпись врача ____________________ Освидетельствован во ВТЭК _____________________________ 19__ г. Заключение ВТЭК ___________________________________________________________ Перевести временно на другую работу с "__" ____________ 19__ г. по "__" ____________ 19__ г. Печать ВТЭК Подпись главного врача __________________ Подпись председателя ___________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 094/у Освобождение от работы с какого числа ____________________________ 19__ г. по какое число включительно _______________ 19__ г. Должность и фамилия врача _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись врача ___________________ Приступить к работе _______________________________________________________ прописью число и месяц ________________________________________________19__ г. Должность, фамилия и подпись врача ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Печать лечебного учреждения Выдана новая справка (продолжение) N ______________ _______________________ Код формы по ОКУД __________________ Код учреждения по ОКПО _____________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 094/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К СПРАВКЕ N ______ о временной нетрудоспособности при заболеваниях вследствие опьянения, связанных с опьянением, злоупотреблением алкоголя "__" _________________ 19__ г. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Возраст ___________________________ пол ___________________________________ Место работы ______________________________________________________________ наименование предприятия, ___________________________________________________________________________ учреждения, колхоза Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключительный диагноз ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на производстве или в быту) Освобожден от работы с "__" _________ 19__ г. по "__" _________ 19__ г. Фамилия врача, выдавшего справку ______________________ ______________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 095-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 СПРАВКА о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта Выдана "__" _________________ 19__ г. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ место работы - наименование предприятия, учреждения ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Освобожден(а) от работы с "__" _______________________ 19__ г. по "__" _______________________ 19__ г. Подпись врача ____________________ Освобождение от работы продлено с _________________ по ________________ с _________________ по ________________ Отметка о выдаче листка нетрудоспособности в случае дальнейшего продления временной нетрудоспособности Дата выдачи _______________ N листка ____________________ Подпись врача _____________________ Место печати Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 095-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Контрольный талон к справке N _______ Дата выдачи _______________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Освобожден от работы с "__" _____________ 19__ г. по "__" _____________ 19__ г. Освобождение продлено с ___________ по ___________ с ___________ по ___________ В продление временной нетрудоспособности выдан листок нетрудоспособности с ___________ N ____________ число Фамилия врача, выдавшего справку ______________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 095/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 СПРАВКА о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть) Дата выдачи "__" _____________ 19__ г. Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть) ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ название учебного заведения, ___________________________________________________________________________ дошкольного учреждения Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день) ___________________________________________________________________________ Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) ___________________________ ___________________________________________________________________________ Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими) ___________________________________________________________________________ (подчеркнуть, вписать) ___________________________________________________________________________ освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ с ____________________________ по _____________________________________ с ____________________________ по _____________________________________ М.П. Подпись врача __________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 095/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Контрольный талон к справке N _____ Дата выдачи ____________________ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Название учебного заведения, детского дошкольного учреждения ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз заболевания _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Освобожден с ____________ по ______________ Освобождение продлено с ____________ по ______________ Фамилия врача, выдающего справку _________________ Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных справок. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 100/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 АКТ N _______ стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной (подчеркнуть) судебно-психиатрической экспертизы На испытуемого ____________________________________________________________ рождения 19__ г., обвиняемого по ст. ______________________________________ ___________________________________________________________________________ или являющегося свидетелем, потерпевшим, истцом, ответчиком; лицом, в отношении которого решается вопрос о дееспособности (подчеркнуть) в деле ___________________________________________________________________________ Судебно-психиатрическое освидетельствование произвела судебно- психиатрическая экспертная комиссия в составе: председателя ______________________________________________________________ членов комиссии ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ врача-докладчика __________________________________________________________ на основании постановления (определения) __________________________________ ___________________________________________________________________________ от"__" __________________________ 19__ г. Об ответственности за отказ или дачу заведомо ложного заключения по ст. ______________________ УК __________________ эксперты предупреждены. Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы "Акта" <*> излагаются на следующих ______________ листах. --- <*> Сведения о прошлой жизни (включая период совершения правонарушения), развития заболевания, если таковое имеется; описание физического, неврологического, психического состояния и данные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой указывается и обосновывается диагноз и экспертное заключение. Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 101/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 АКТ N _____ психиатрического освидетельствования осужденного На испытуемого ____________________________________________________________ рождения 19__ года, осужденного по ст. ____________________________________ на срок ___________________________________________________________________ Срок наказания исчисляется с ______________________________________________ Психиатрическое освидетельствование осужденного произвела судебно- психиатрическая комиссия в амбулаторных, стационарных (подчеркнуть) условиях в составе: председателя ______________________________________________________________ членов комиссии ___________________________________________________________ врача-докладчика __________________________________________________________ на основании постановления ________________________________________________ от"__" __________________________ 19__ г. Права и обязанности эксперта, предусмотренные от __________________________ УПК _________________ разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или дачу заведомо ложного заключения по ст. ст. ________ УК ____________________________ эксперты предупреждены. Остальные разделы "Акта" <*> излагаются на следующих ______________ листах. --- <*> Сведения о прошлой жизни (включая период совершения правонарушения), развитии заболевания, если таковое имеется; описание физического, неврологического, психического состояния и данные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой указывается и обосновывается диагноз и вывод о возможности отбывать наказание в местах лишения свободы и необходимых медицинских мерах. Для типографии! при изготовлении документа формат А6 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 104/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 АКТ N _______ [<*>](#p106561) психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении На ________________________________________________________________________ ф., и., о. рождения 19__ года, находящегося на принудительном лечении в данном учреждении с "__" _______________________ 19__ года согласно определения суда _________________________________________________ от "__" ____________________________ 19__ года Обвинявшегося по ст. ______________________________________________________ Психиатрическое освидетельствование произвела врачебная комиссия в составе: председателя ______________________________________________________________ членов комиссии ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Остальные разделы "Акта" [<**>](#p106562) излагаются на следующих _________ листах. --- <*> Составляется при прекращении принудительного лечения или изменения его формы. <**> Данные анамнеза: описание физического и неврологического состояния и данные лабораторных исследований, описание психического состояния в динамике с указанием проведенного лечения, заключительная часть, в которой указывается диагноз и обосновывается необходимость прекращения принудительного лечения или изменения его. Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 105/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы Начат "__" ____________ 19__ г. Окончен "__" _____________ 19__ г. Указания по заполнению журнала Ведется специально выделенным лицом в каждой судебно-психиатрической комиссии. Журнал с пронумерованными листами должен быть прошнурован, опечатан печатью учреждения, на базе которого организовано проведение судебно-психиатрической экспертизы, и подписан председателем комиссии. По использовании передается в архив. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц ф. N 105/у | N п/п | Дата поступления | Фамилия, имя, отчество | Пол | Год рождения | Кем и когда вынесено постановление (определение) о производстве экспертизы | Характеристика испытуемых (следственные, осужденные, по гражданским делам) | Ст. УК (ГК) | По данному делу экспертиза первичная, повторная, дополнительная | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы разворот ф. N 105/у
Дата комиссииN актаДиагнозЭкспертное решениеРекомендованные медицинские мерыДля стационарной экспертизы
куда направлендата выписки из стационарачисло проведенных койко-дней
1011121314151617
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 035/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ для записи заключений врачебно-консультационной комиссии 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц ф. N 035/у | N п/п | Дата | Наименование лечучреждения или фамилия врача, направившего больного | Фамилия, имя, отчество больного | Год рождения | Адрес больного | Место работы (название предприятия и цеха, учреждения) | Профессия (выполняемая работа, должность) | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы разворот ф. N 035/у | Диагноз или повод, по которому больной представлен на ВКК | N листка нетрудоспособности | Число дней нетрудоспособности по данному диагнозу | Заключение комиссии (диагноз, направление на спецлечение, перемена работы, число дней продления листка нетрудоспособности и прочее) | Который раз представляется на ВКК | Подписи членов комиссии | Дата направления на ВТЭК | Заключение ВТЭК | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 036/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КНИГА регистрации листков нетрудоспособности 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц ф. N 036/у
N п/пN листка нетрудоспособности, выданного данным лечучреждениемN листка нетрудоспособности, выданного другим лечучреждениемФамилия, имя, отчество больногоВозрастАдрес больногоМесто работы и выполняемая работа
первыйпродолжениепервыйпродолжение
123456789
и т.д. до конца страницы разворот ф. N 036/у
ДиагнозФамилия врачаОсвобожден от работыВсего календарных дней освобождения от работыОтметка о направлении больного в другие лечебные учреждения
первичныйзаключительныйвыдавшего листок нетрудоспособностизакончившего листок нетрудоспособностис какого числапо какое число
1011121314151617
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 038-0/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета санитарно-просветительной работы 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц ф. N 038-0/у | N п/п | Дата | Форма работы: лекция, беседа, вечер вопросов, кино, радиоинформация, выступление по телевидению, распространение литературы | Тема | Фамилия и должность лектора | Место проведения (наименование предприятия, учреждения, клуба и т.д.) | Адрес | Число слушателей (посетителей) | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Формат с корешком А5 ```text ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ │ │ К ФОРМЕ N 103/у-84 N ________________ │ │ (остается в лечебном учреждении) │ │ │ │ Дата выдачи "__" ______________ 19__ г.│ │ │ │_________________________________________________________________________│ │1. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________│ │_________________________________________________________________________│ │2. Адрес: республика, область (край) _______________ район ______________│ │ город (село) _________________ улица ______________ дом ____ кв. N ___│ │3. Дата родов: год ______ месяц ___________ число ____ час ______________│ │4. Пол ребенка: мальчик, девочка (подчеркнуть) │ │5. Свидетельство выдал: врач (фельдшер, акушерка) _______________________│ │ (подчеркнуть, Ф.И.О.) │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ``` Линия отреза
Код формы по ОКУД 5103834 6
Медицинская документация
Министерство здравоохранения СССРФорма N 103/у-84 Утверждена Минздравом СССР
Наименование учреждения19.11.84 N 1300
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ N ______________ (выдается для регистрации в органах ЗАГС) Дата выдачи "__" ______________ 19__ г.
Я, врач (фельдшер, акушерка) ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
настоящим удостоверяю, что у гр-ки ______________________________________ (фамилия, имя, отчество)
проживающей по адресу: республика, область (край) _______________________ район _________________________ город (село)_____________________________ улица __________________________________ дом N ______ кв. N _____________ в________________________________________________________________________
(наименование лечебного учреждения, на дому) родился: год ______ месяц _____________ число _______ час _______________ ребенок: мальчик, девочка (подчеркнуть)
Врач (фельдшер, акушерка) _______________________________________________ (подпись)
Печать
К сведению родителей
В соответствии с Кодексом о браке и семье РСФСР регистрация ребенка в органах ЗАГС обязательна и должна быть произведена в месячный срок со дня рождения (в других союзных республиках в сроки, установленные Кодексами этих республик).
> *(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-1300-1984#p100039) Минздрава СССР от 19.11.1984 N 1300)* Формат с корешком А4 ```text ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ КОРЕШОК ВРАЧЕБНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К ФОРМЕ N 106/у-84 N ______ │ │ (окончательное, предварительное, взамен предварительного N ______) │ │ │ │ Дата выдачи "__" ___________ 19__ г. │ │_________________________________________________________________________│ │1. Фамилия, имя, отчество умершего ______________________________________│ │2. Возраст _________ 3. Дата смерти _____________________________________│ │ (число, месяц, год) │ │ │ │Фамилия врача, выдавшего свидетельство о смерти _________________________│ │ │ │"__" ________________ 19__ г. Подпись получателя ____________________│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ЛИНИЯ ОТРЕЗА ┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │ │Код формы по ОКУД 5 1 0 3 8 3 5 2 │ ├─────────────────────────────────┐ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │Министерство здравоохранения СССР│ ├─────────────────────────────────────┤ ├─────────────────────────────────┤ │ Медицинская документация │ │ Наименование учреждения │ │ Форма N 106/у-84 │ │ │ │ Утверждена Минздравом СССР │ │ │ │ 19.11.84 N 1300 │ ├─────────────────────────────────┴─┴─────────────────────────────────────┤ │ ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ N ____________ │ │ (окончательное, предварительное, взамен предварительного N ___) │ │ │ │ Дата выдачи "__" _________________ 19__ г. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Место 1. Фамилия, имя, отчество умершего _____________________________│ │ для ________________________________________________________________│ │кода │ │2 ┌────┐ 2. Пол: муж. - 1, жен. - 2 (подчеркнуть) │ │ └────┘ │ │3 ┌────┐ 3. Дата рождения: год ______ месяц __________ число ____________│ │ └────┘ │ │4 ┌────┐ 4. Дата смерти: год ______ месяц ___________ число _____________│ │ └────┘ │ │5 ┌────┐ 5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дн. до 1 мес.: │ │ └────┘ доношенный - 1; недоношенный - 2 (подчеркнуть) │ │6 ┌────┐ 6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дн. до 1 года: │ │ └────┘ масса (вес) при рождении __________ грамм │ │7 ┌────┐ 7. Место постоянного жительства умершего: область (край),│ │ └────┘ республика ______________________ район _____________________│ │ город - 1, село - 2 (подчеркнуть) ___________________________│ │ (вписать) │ │ ул. ________________________ дом _________ кв. ______________│ │8 ┌────┐ 8. Место смерти: а) область (край), республика _________________│ │ └────┘ район ______________ город (село) ___________________________│ │8б┌────┐ б) смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2, в др.│ │ └────┘ месте - 3 (подчеркнуть) │ │ _____________________________________________________________│ │ (вписать где) │ │9 ┌────┐ 9. Смерть произошла от: заболевания - 1, несчастного случая вне│ │ └────┘ производства - 2, несчастного случая в связи с производством│ │ - 3, убийства - 4, самоубийства - 5, род смерти не установлен│ │ - 6. │ │10┌────┐10. Причина смерти установлена: врачом, только установившим│ │ └────┘ смерть, - 1, врачом, лечившим умершего, - 2, патологоанатомом│ │ - 3, судебно-медицинским экспертом - 4 (подчеркнуть) │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Оборот ф. N 106/у-84 ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Причина смерти: │ │I а) ___________________________________________________________________│ │ б) ___________________________________________________________________│ │ в) ___________________________________________________________________│ │II ______________________________________________________________________│ │ │ │ Дата отсылки сигнального извещения N __________ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ``` ЛИНИЯ ОТРЕЗА > *(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-1300-1984#p100047) Минздрава СССР от 19.11.1984 N 1300)* Формат с корешком А4 ```text ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ КОРЕШОК ФЕЛЬДШЕРСКОЙ СПРАВКИ О СМЕРТИ │ │ К ФОРМЕ N 106-1/у-84 N _____ │ │ │ │ Дата выдачи "__" ______________ 19__ г.│ │_________________________________________________________________________│ │1. Фамилия, имя, отчество умершего ______________________________________│ │_________________________________________________________________________│ │2. Возраст ___________ 3. Дата смерти ___________________________________│ │ (число, месяц, год) │ │ Фамилия, имя, отчество лица, выдавшего справку _______________________│ │ │ │ "__" ______________ 19__ г. Подпись получателя ________________│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ``` ЛИНИЯ ОТРЕЗА
Код формы по ОКУД 5103836 9
Министерство здравоохранения СССРМедицинская документация Форма N 106-1/у-84
Наименование учрежденияУтверждена Минздравом СССР 19.11.84 N 1300
ФЕЛЬДШЕРСКАЯ СПРАВКА О СМЕРТИ N __________ Дата выдачи "__" _________________ 19__ г.
Место 1. Фамилия, имя, отчество умершего _____________________________ для _____________________________________________________________ кода 2 2. Пол: муж. - 1, жен. - 2 (подчеркнуть)
3 3. Дата рождения: год _______ месяц __________ число ___________
4 4. Дата смерти: год _______ месяц __________ число _____________
5 5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дн. до 1 мес.: доношенный
- 1; недоношенный - 2 (подчеркнуть)
6 6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дн. до 1 года: масса (вес)
при рождении __________ грамм
7 7. Место постоянного жительства умершего: область (край),
республика __________________________________________________
район _______________________________________________________ город - 1, село - 2 (подчеркнуть) ___________________________ (вписать) улица _______________________ дом _____ квартира ____________ 8 8. Место смерти: а) область (край), республика _________________
район ______________________ город (село) ___________________
б) смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3 ___________________________________________________ (вписать где, подчеркнуть)
Оборот ф. N 106-1/у-84 ```text ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Причина смерти: │ │I а) ___________________________________________________________________│ │ б) ___________________________________________________________________│ │II ______________________________________________________________________│ │ ______________________________________________________________________│ │ │ │ Дата отправки сигнального извещения N ________ "__" __________ 19__ г.│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ``` ЛИНИЯ ОТРЕЗА > *(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-1300-1984#p100124) Минздрава СССР от 19.11.1984 N 1300)* Формат с корешком А4 ```text ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ КОРЕШОК ВРАЧЕБНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ │ │ К ФОРМЕ N 106-2/у-84 N __________ │ │ (окончательное, предварительное, взамен предварительного N ____) │ │ │ │ Дата выдачи "__" ________________________ 19__ г. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Мертворожденный Умер на 1-й неделе жизни│ │1. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________│ │2. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка ______________________________│ │3. Дата родов __________ 4. Дата смерти ___________ 5. Возраст _____ дней│ │6. Смерть последовала: в стационаре, дома, в др. месте (подчеркнуть) │ │7. Фамилия врача, выдавшего свидетельство _______________________________│ │8. Зарегистрировано в ЗАГСе, акт N _____ дата ________ Подпись ________│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ``` ЛИНИЯ ОТРЕЗА
Код формы по ОКУД 5103837 5
Министерство здравоохранения СССРМедицинская документация Форма N 106-2/у-84
Наименование учрежденияУтверждена Минздравом СССР 19.11.84 N 1300
ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ N _______ (окончательное, предварительное, взамен предварительного N ___) Дата выдачи "__" _________________ 19__ г.
1 - Мертворожденный 2 - Умер на 1-й неделе жизни Место 1. Фамилия, имя, отчество умершего ____________________________ для ____________________________________________________________ шифра 2 2. Пол: мужской - 1, женский - 2 (подчеркнуть)
3 3. Дата рождения (мертворождения): год ____ месяц _____________
число ________ час _________________
4 4. Дата смерти: год ____ месяц _________ число ____ час _______
5а 5. Место смерти (мертворождения): а) республика, область (край)
____________________________________________________________
район ______________ город - 1, село - 2 ___________________ 5б б) смерть (мертворождение) произошла: в стационаре - 1 _____
___________________, дома - 2, в др. месте - 3 (подчеркнуть)
(вписать) 6. Фамилия, имя, отчество матери ______________________________ 7 7. Год рождения матери ___________ 8. Национальность __________
9 9. Семейное положение: состоит в браке - 1, не состоит в браке
- 2 (подчеркнуть)
Для состоящих в браке: дата заключения брака _______________ Фамилия, имя, отчество мужа ________________________________ (сведения заполнены на основании записей в паспорте матери, со слов матери - нужное подчеркнуть) 10 10. Место постоянного жительства матери умершего ребенка
(мертворожденного) ________________________________________
республика, область (край) ________________________________ район ___________________ город - 1, село - 2 (подчеркнуть) улица ___________________________ дом ________ кв. N ______ 11 11. Образование матери: начальное - 1, среднее общее - 2,
среднее специальное - 3, высшее - 4 (подчеркнуть)
12 12. Место работы матери _______________________________________
Занятие по этому месту работы (должность или выполняемая
работа) ___________________________________________________ 13 13. Какие по счету роды _______________________________________
14 14. Продолжительность настоящей беременности ____ нед. .
15 15. Роды приняли: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, др.
лицо - 4 (подчеркнуть) ____________________________________
(кто)
Оборот ф. N 106-2/у-84 ```text ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Причина перинатальной смерти: │ │а) ______________________________________________________________________│ │б) ______________________________________________________________________│ │в) ______________________________________________________________________│ │г) ______________________________________________________________________│ │д) ______________________________________________________________________│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ``` ЛИНИЯ ОТРЕЗА
- 4 (подчеркнуть) 17 17. Масса ребенка (плода) при рождении ___________ гр.
18. Рост ребенка (плода) ______ см
19 19. Ребенок (плод) родился: доношенный - 1, недоношенный - 2,
переношенный - 3 (подчеркнуть)
20 20. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфиксии - 2
(подчеркнуть)
21 21. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой
деятельности - 1, во время родов - 2, после родов - 3,
не известно - 4 (подчеркнуть) 22 22. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания - 1,
несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не
установлен - 4 (подчеркнуть) 23. Причина перинатальной смерти: а) основное заболевание или состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти (указывается одно заболевание) __ ___________________________________________________________ б) другие заболевания или состояния у ребенка (плода) _____ ___________________________________________________________ в) основное заболевание или состояние матери (состояние последа), обусловившее причину смерти ребенка (плода) _____ ___________________________________________________________ г) другие заболевания или состояния матери (состояние последа), способствовавшие смерти ребенка (плода) _________ ___________________________________________________________ д) другие сопутствовавшие состояния _______________________ ___________________________________________________________ 24а 24. Причина смерти (мертворождения) установлена: а) врачом,
удостоверившим смерть, - 1, врачом, принимавшим роды, - 2,
врачом-педиатром, лечившим ребенка, - 3, патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5 (подчеркнуть) б б) на основании: осмотра трупа - 1, записей в медицинской
документации - 2, предшествовавшего наблюдения - 3,
вскрытия - 4 (подчеркнуть) 25. Фамилия, имя, отчество, должность врача, выдавшего свидетельство, ____________________________________________ ___________________________________________________________ Подпись врача _____________________ ПЕЧАТЬ Главный врач учреждения здравоохранения _______________________________________ фамилия /подпись/ 26. Свидетельство проверено в органах ЗАГСа врачом, ответственным за правильность заполнения. "__" _____________ 19__ г. Подпись ____________________
> *(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-1300-1984#p100082) Минздрава СССР от 19.11.1984 N 1300)* Формат А5
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССРКод формы по ОКУД 5103686 6
Наименование учрежденияМЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ Форма N 106-3/у-84 утв. Минздравом СССР 19.11.84 N 1300
СИГНАЛЬНОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ N _______ к врачебному свидетельству (фельдшерской справке) о смерти N ______________ выданному "__" ____________ 19__ г.
(Направляется учреждениями здравоохранения в органы ЗАГС и не является основанием для регистрации факта смерти)
Врачом (фельдшером) _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
Выдано свидетельство (справка) о смерти гр-на(ки)
(фамилия, имя, отчество - полностью)
проживающего(щей): область (край), республика ___________________________ район ____________________ город (село) _________________________________ Дата смерти: год ___________ месяц ____________________ число ___________
Свидетельство (справка) получено(а) _____________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя)
проживающего по адресу: область (край), республика ______________________ район________________________ город (село) ______________________________ дом __________________________ кв. N ____________________________________
Подпись врача (фельдшера), выдавшего свидетельство (справку) ____________
Дата отправления в органы ЗАГС
"__" _________________ 19__ г.
> *(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-1300-1984#p100419) Минздрава СССР от 19.11.1984 N 1300)*
Минздрав СССР
Наименование учреждения <*>		Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО
Мед. документация. Форма N 107/У
утверждена Минздравом СССР
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский - ненужное зачеркнуть)
"__" _______________ 19__ г.
(дата выписки рецепта)
Ф.И.О. больного
Возраст
Ф.И.О. врача
руб.коп.Rp:
руб.коп.Rp:
М.П.
Подпись и личная печать врача
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяца
(ненужное зачеркнуть)
--- <*> Печатается фактическая подчиненность и название учреждения. Бумага формата А6 **ПАМЯТКА ВРАЧУ**
- код лечебно-профилактического учреждения печатается типографским способом или ставится штамп;
- рецепт выписывается на латинском языке, разборчиво, четко, чернилами или шариковыми ручками, исправления запрещаются;
- на одном бланке: одно лекарство, содержащее ядовитое или наркотическое вещество или два - простые и сильнодействующие средства;
- разрешаются только принятые правилами сокращения обозначений;
- в случае необходимости на курс лечения выписывается несколько рецептов;
- твердые и сыпучие вещества - в граммах (0,001; 0,5; 1,0) жидкие - в миллилитрах, граммах и каплях;
- способ применения - на русском или русском и национальном языках; запрещается ограничиваться общими указаниями: "внутреннее", "известно" и т.п.;
- подпись врача должна быть заверена его личной печатью
Штамп аптеки
N лекарств индивидуального приготовления
ПринялПриготовилПроверилОтпустил
> *(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-175-1982#p100281) Минздрава СССР от 25.02.1982 N 175)*
МИНЗДРАВ СССРКод формы по ОКУД
Наименование учреждения <*>
Код учреждения2
Порядковый N рецепта в пач.1Мед. документация. Форма N 108/у
Утверждена Минздравом СССР
3
БесплатноОплата
Детям до года1ИОВ2Пр. катег.320%4
Пенсионное удостоверение NРецепт N4
Дата выписки рецепта567
Ф.И.О. больноговозраст, диаг.89
Ф.И.О. врачадолжность, личный N врача1011
руб.коп.Rp.
1213
14М.П.
151617Подпись и личная печать врача
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяца
(ненужное зачеркнуть)
--- <*> Печатается фактическая подчиненность и название учреждения. Бумага формата А6
Инструкция по кодированию рецептурного бланка
Графы 1 и с 12 по 17 кодируются в аптеке:
Графы со 2 по 11 кодируются в лечебно-профилактическом учреждении.
В разделе "наименование учреждения" должен быть поставлен штамп учреждения.
1 - порядковый номер рецепта в пачке,
2 - код лечебно-профилактического учреждения,
3 - категория больного, из обозначенных указаний нужный код подчеркнуть,
4 - номер рецепта,
5 - число, 6 - месяц, 7 - год выписки рецепта,
8 - возраст больного,
9 - диагноз,
10 - должность врача,
11 - личный номер врача,
12 - стоимость лекарственного средства,
13 - количество отпущенных больному единиц готового лекарственного средства,
14 - код готового лекарственного средства по ОКП,
15 - число, 16 - месяц, 17 - год отпуска лекарственного средства аптекой
Штамп аптеки
Номер лекарства индивидуального изготовления
ПринялПриготовилПроверилОтпустил
> *(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-175-1982#p100287) Минздрава СССР от 25.02.1982 N 175)* #### 1.4 МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ДРУГИХ ТИПОВ **ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ** Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 074/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ЖУРНАЛ регистрации амбулаторных больных за _________________ м-ц 19__ г. Для типографии при изготовлении документа формат А4 96 страниц форма N 074/у | N п/п | Числа месяца | Принятый больной первичный, повторный (вписать) | Фамилия, имя, отчество | Пол | Год рождения (для детей до 1 г. дата рождения) | Домашний адрес | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | разворот ф. N 074/у | Место работы (для колхозников - название колхоза, для школьников - название школы, в каком классе учится) | Диагноз | Назначенное лечение | Примечание | | --- | --- | --- | --- | | 8 | 9 | 10 | 11 | | | | | | | | | | | | | | | | Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 075/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ТЕТРАДЬ записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц ф. N 075/у Фамилия ____________________ Имя ______________ Отчество __________________ Год рождения __________________ Адрес _____________________________________ ___________________________________________________________________________ Срок беременности при взятии на учет ____ недель. Которая беременность ____ Сведения о предшествующих беременностях: родов ___________________________, в том числе преждевременных __________________, абортов ___________________ Родилось: живыми ______________________, мертвыми _________________________ Дата взятия на учет "__" _______________________________ 19__ г. Дата снятия с учета "__" _______________________________ 19__ г. Беременность закончилась (родами в срок, преждевременными, абортом - подчеркнуть). "__" ___________________ 19__ г. (дата) Роды произошли (на дому, в колхозном роддоме, ФАПе, др. стационаре) ___________________________________________________________________________ (наименование) | Дата посещения | Посещение ФАПа (колхозного роддома) или патронажное на дому - указать | Течение беременности (послеродового периода) | | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 098/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта и колхозный родильный дом Начат "__" ___________ 19__ г. Окончен "__" __________ 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц ф. N 098/у
N п/пФамилия, имя, отчествоВозрастПостоянное место жительства, адресДиагнозДатаСостояние при выписке или причина смертиДата родовСведения о новорожденных
поступлениявыбытия или смертиродилсяумер в колхозном роддоме; доношенный, недоношенный (вписать)
живым, доношенным, недоношенным (вписать)мертвым
123456789101112
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 099/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ИСТОРИЯ РОДОВ для колхозного родильного дома (фельдшерско-акушерского пункта) Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Местожительство ___________________________________________________________ район, село, колхоз ___________________________________________________________________________ Поступила ________________ 19__ г. Выписана ________________ 19__ г. число, месяц число, месяц Возраст _________________________ Национальность __________________________ СВЕДЕНИЯ О ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЯХ Число родов в срок _________________, преждевременных ____________________, абортов ____________. Родила живых ___________, мертворожденных ___________ ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: Размеры таза ______________________________________________________________ Окружность живота ___________________, высота матки _______________________ Положение плода _____________________, сердцебиение _______________________ Предлежащая часть ___________________, где находится ______________________ Выделение из влагалища ____________________________________________________ РОДЫ: Схватки начались _____________ числа ___________ час, воды отошли _________ _________________ числа ________________ час., ______________ мин. Младенец родился _______ час., _______ мин., _______ числа _______ месяца, _________ Послед вышел через _________________ час.,_____________ мин., детское место отделилось все, под сомнением (подчеркнуть). Оболочки отделились все, под сомнением (подчеркнуть). Роды в срок, преждевременные (подчеркнуть), на какой неделе беременности __ ___________________________________________________________________________ Обезболивание (чем) _____________________ результат _______________________ Особенности течения родов и пособия _______________________________________ Состояние промежности: цела, нарушена (подчеркнуть) _______________________ ПЛОД: Мальчик, девочка (подчеркнуть). Живой, мертвый, мацерированный (подчеркнуть). Масса (вес) ____________, рост ____________ Особенности плода _____________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Оборотная сторона ф. N 099/у **ДНЕВНИК**
Числа месяцаДень после родовТемпература материТечение послеродового периодаСостояние новорожденногоНазначения
материноворожденному
Состояние при выписке: матери _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ребенка ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Если переведена в больницу, то по какому поводу и куда ____________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Зав. колхозным родильным домом _______________________ подпись Зав. фельдшерско-акушерским пунктом __________________ подпись Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 109/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ записи вызовов скорой медицинской помощи Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц ф. N 109/у | N п/п | Дата и время (час., мин.) вызова | Фамилия, имя, отчество больного | Возраст | Подробный адрес | По какому поводу был вызов | Фамилия лица, вызывающего скорую помощь, его должность и N телефона | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы разворот ф. N 109/у
ДиагнозОказанная помощь, куда направленПодпись врача, оказавшего помощьФамилии фельдшера, санитара и шофераВремя (число, часы, мин.)Сколько времени потрачено на выездЧерез сколько минут выехали на вызовОтметки
выездавозвра щенияПодпись старшего дежурного врача, опись документов и ценностей
8910111213141516
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 110/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА вызова скорой медицинской помощи N _____ "__" __________________ 19__ г. Время: приема передачи выезда возвращения Адрес больного ____________________________________________________________ Фамилия _____________________________________________ Возраст _____________ Повод к вызову ____________________________________________________________ Вызывает ______________________ тел. _______________ Диспетчер ____________ 3. Сектор Ф., И., О. больного ________________________________ ```text ┌───┐ 4. Н. С. │ 1 │ ____________________________________________________ └───┘ ┌───┐ Заболевание │ 2 │ проживает __________________________________________ └───┘ ┌───┐ Роды │ 3 │ 11. Возраст ___________ 14. Результат выезда └───┘ ┌───┐ ┌───┐ План перев. │ 4 │ 12. Пол больной обслужен │ 1 │ └───┘ ┌───┐ └───┘ М │ 1 │ ┌───┐ ┌───┐ └───┘ не найден на месте │ 2 │ Экстр. перев. │ 5 │ ┌───┐ └───┘ └───┘ Ж │ 2 │ ┌───┐ └───┘ отказ от помощи │ 3 │ ┌───┐ 13. Место вызова └───┘ 5. Выз. первич. │ 1 │ ┌───┐ адрес не найден ┌───┐ └───┘ улица │ 1 │ из-за плохого │ 4 │ ┌───┐ └───┘ освещения └───┘ повторный │ 2 │ ┌───┐ ┌───┐ └───┘ квартира │ 2 │ нумерации домов │ 5 │ └───┘ └───┘ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ 6. Принят │ 1 │ рабочее место │ 3 │ бездорожия │ 6 │ └───┘ └───┘ └───┘ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ вызов ложный │ 7 │ отказан │ 2 │ лечеб. учреж. │ 4 │ └───┘ └───┘ └───┘ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ смерть до прибытия │ 8 │ самоотказ │ 3 │ общест. место │ 5 │ СМП └───┘ └───┘ └───┘ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ пациент практически│ 9 │ 7. Вручен бриг. N│ │ школа │ 6 │ здоров └───┘ └───┘ └───┘ ┌───┐ ┌───┐ 15. Задержка выезда 8. На руки │ 1 │ дошк. учреж. │ 7 │ из-за отсутствия └───┘ └───┘ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ по телеф. │ 2 │ водоем │ 8 │ транспорта │ 1 │ └───┘ └───┘ └───┘ ┌───┐ ┌───┐ по радио │ 3 │ ___________________ врачей │ 2 │ └───┘ └───┘ ┌───┐ ┌───┐ 9. Б-ой город │ 1 │ ___________________ фельдшера │ 3 │ └───┘ └───┘ ┌───┐ ┌───┐ сельский │ 2 │ Ст. вр. см. бриг. соотв. проф. │ 4 │ └───┘ └───┘ ┌───┐ ┌───┐ приезжий │ 3 │ организ. неполадок │ 5 │ └───┘ └───┘ ┌───┐ ___________________ 16. Б-ной пьяный │ 1 │ 10. Подлеж. ак. └───┘ посещ. пол. ┌───┐ конс. N __________ нет │ 2 │ └───┘ ``` оборотная сторона ф. N 110/у Жалобы, анамнез ______________________ арт. давление _________________ m/Hg ______________________________________________ Температура ________________ ______________________________________________ Р __________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ```text ┌─┬─┬─┬─┐__________________________________________________________________ │ │ │ │ │__________________________________________________________________ └─┴─┴─┴─┘ 18. Причина несчастного случая ____________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┐__________________________________________________________________ │ │ │ │ │__________________________________________________________________ └─┴─┴─┴─┘__________________________________________________________________ ``` 19. Осложнения 21. Оказанная помощь
клиническая смерть1
шок2
кома3
сердечная астма4
отек легких5
эмболия6
асфиксия7
аспирация8
острое кровотечение9
22. Б-ой госпит.1в ____________ б-ц
коллапс10
доставлен2в травм. пункт
анурия11
нарушение оставлен3на месте
сердечного ритма12
23. Километраж выезда
судороги1324. Врач ______________________
20. Эффект. мер. при фельдшер ______________________________
осложнение устранено1водитель ______________________________
санитар _______________________________
улучшение2
Для типографии!
без эффекта3при изготовлении документа
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 114/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Станция скорой помощи СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N _________ станции скорой медицинской помощи | Фамилия _________________________________________ Имя _____________________________________________ Отчество ________________________________________ | Возраст лет _________________ мес. _________________ | | --- | --- | со слов, по документам Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского учреждения (подчеркнуть) и др. _______________________________________________________ вписать Диагноз врача скорой помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Доставлен в _______________________________________________________________ "__" час. "__" мин. ___________________ 19__ г. По вызову, принятому в "__" час. "__" мин. Врач ______________________________________________________________________ фамилия разборчиво Фельдшер __________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4с Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 114/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ТАЛОН к сопроводительному листу N ________ | Фамилия ________________________________________ Имя ____________________________________________ Отчество _______________________________________ | Возраст лет ___________________ мес. ___________________ | | --- | --- | со слов, по документам Адрес _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Улица, квартира, рабочее место, медицинское учреждение, общественное место (подчеркнуть) и др. _______________________________________________________ вписать ___________________________________________________________________________ Когда и что случилось _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ "___" час. "___" мин. ______________________________ 19__ г. Оказанная помощь __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Переноска на носилках, на руках, пешком Доставлен в "___" час. "___" мин. __________________ 19__ г. по вызову, принятому в ____________________________________________________ Врач ______________________________________________________________________ фамилия разборчиво Фельдшер __________________________________________________________________ Диагноз при направлении скорой помощи, неотложной помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз приемного отделения _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключительный диагноз ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Операция "__" час. _______________ 19__ г. Обслужен амбулаторно, провел дней _____________________ час. ______________ Выписан здоровым, с улучшением, без улучшения, с увечьем, скончался. _____ ___________________________________________________________________________ _____________________________ 19__ г. Замечания лечебного учреждения (указать недостатки обслуживания скорой помощью): _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врач отделения ____________________________________ фамилия разборчиво оборотная сторона ф. N 114/у В случае необходимости получить дополнительные сведения следует звонить на станцию скорой помощи. Все больные, доставляемые станцией скорой помощи, подлежат обязательному приему в приемные отделения лечебных учреждений. Замечания персонала скорой помощи ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Прочие замечания ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 115/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ДНЕВНИК работы станции скорой медицинской помощи за ______________________ 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц ф. N 115/у
Числа месяцаЧисло обращенийОтказано по необоснованности вызоваВыполнено вызововКоличество безрезультатных вызововЧисло лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах
всегов том числевсегов том числевсегов том числеИз них в сельских населенных пунктах
по оказанию скорой помощи по поводупо перевозке больныхпо оказанию скорой помощи по поводупо перевозке больныхпо оказанию скорой помощи по поводупо перевозке больныхвсегов том числе по оказанию скорой помощи по поводупо перевозке больных
несчастных случаеввнезапных заболеванийродов и патологий беременностинесчастных случаеввнезапных заболеванийродов и патологий беременностинесчастных случаеввнезапных заболеванийродов и патологий беременностинесчастных случаеввнезапных заболеванийродов и патологий беременности
1234567891011121314151617181920212223
Оборот ф. N 115/у
Количество выездов, выполненных от момента вызоваЧисло лиц, которым оказана помощь бригадамиЧисло больных, доставленных в лечебные учрежденияЧисло лиц, которым оказана амбулаторная помощь на станции
врачебными общепрофильнымифельдшерскимиспециализированными
до 4-х минутпозже 15 минутвсегов т.ч. по оказанию помощи детскому населениювсегов т.ч. по перевозке больныхвсегов том числе
2425262728293031323334353637383940
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 117/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ регистрации приема вызовов и их выполнения отделением экстренной и планово-консультативной помощи за 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц ф. N 117/у | N п/п | Дата и время вызова | Откуда и кем сделан вызов | Фамилия, имя, отчество больного | Диагноз или причина вызова | Место нахождения больного | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы разворот ф. N 117/у
Консультант или сопровождающийВид транспортаВремя вылета (выезда)Налет часовОказанная помощьПодпись выполнившего вызов
фамилия, имядолжность, специальность
78910111213
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 118/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЗАДАНИЕ N __________ на санитарный полет "__" _____________________ 19__ г. _____ час. _______ мин. Командиру _________________________________________________________________ авиаотряда, звена, экипажа Произвести полет "__" ___________________ 19__ г. _______ час. _______ мин. по следующему заданию: | Маршрут полета | Пункт посадки | Фамилия, имя, отчество медицинского работника | Цель полета | | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Примечание ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ М.П. Заведующий отделением экстренной и планово-консультативной помощи Оборотная сторона ф. N 118/у **СВЕДЕНИЯ** о выполнении (заявки) ________________ санавиацией
N п/пПункты отправления и прибытия по фактическому маршруту полетаВремяПройдено километровВремя стоянки в пунктах посадкиНалет часов
прилетавылета
час.мин.час.мин.
123456789
Пилот _______________ Подпись лица, пользовавшегося самолетом ________________ Заявка не выполнена по причинам ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись командира авиаподразделения ______________________________ (пилота отдельно базирующегося самолета, вертолета) "__" __________________ 19__ г. Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 119/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЗАДАНИЕ N __________ врачу-консультанту Отделение экстренной планово-консультативной помощи Выезд плановый, экстренный. Вид транспорта ________________________________ (подчеркнуть) _____________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Должность, специальность __________________________________________________ Пункт назначения __________________________________________________________ содержание задания ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заведующий отделением экстренной и планово-консультативной помощи _______________________ **ОТЧЕТ КОНСУЛЬТАНТА** 1. Проконсультировано больных: | N п/п | Фамилия, и., о. больного | Амб., стац. | Диагноз установлен лечебным учрежден. | Диагноз консультанта | Оказанная помощь | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Число лиц, осмотренных профилактически ___________________________ Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 119/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 СПРАВКА о выполнении задания Консультант: Фамилия, имя, отчество _______________________________________ ___________________________________________________________________________ Должность, специальность __________________________________________________ Пункт назначения _______________________ задание N ________________________ Выдан аванс _______________________________________________________________ **Р.О.Н. _______________________** Отметки о выбытии и прибытии в пункт назначения: Выбыл из Прибыл в Выбыл из Прибыл в ________________ ________________ ________________ ________________ ________ 19__ г. ________ 19__ г. ________ 19__ г. ________ 19__ г. печать печать печать печать Бухгалтерии оплатить за _____ суток из расчета по ____________________ руб. в сутки и расходы _________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ Заведующий отделением экстренной и планово-консультативной помощи _______________________ подпись Для типографии! при изготовлении документа формат А4с оборотная сторона ф. N 119/у 2. Прооперировано больных: (стационарных, поликлинических) Фамилии, имена, отчества больных, диагноз, названия операций ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Сделано флюорографий _____________________, рентгеноскопий _____________ рентгенографий ____________________, других аппаратных, инструментальных исследований (вписать, какие) __________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Произведено подробных разборов больных _________________________________ Присутствовало врачей __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Организационно-методическая работа (указать обследованные учреждения, проведенные семинары, конференции) _____________________________________ ___________________________________________________________________________ Консультант _______________________ М.П. подпись Главный врач ______________________ подпись Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 120/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ регистрации плановых выездов (вылетов) за 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц ф. N 120/у | N п/п | Дата | Место направления бригады (специалиста) | Для какой цели | Кто направляется (фамилия) | Дата фактического вылета (выезда) | Вид транспорта | Причина отмены вылета (выезда) | Примечание | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 121/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета приема детей в дом ребенка за _________________ 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц ф. N 121/у | N п/п | Дата поступления | Фамилия, имя и отчество ребенка | Дата рождения (год, число, месяц) | Кем направлен | Причина направления | С какими документами направлен в дом ребенка | Фамилия, имя, отчество и адрес родных ребенка (отца, матери, других близких родственников) | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы разворот ф. N 121/у | Куда переведен, кто принял ребенка из дома ребенка | Дата перевода или выписки ребенка | Адрес учреждения и лица, принявшего ребенка | По каким документам выписан ребенок и расписка лица, принявшего ребенка | Кто выписал ребенка из дома ребенка | Подпись выписавшего | Отметки в случае смерти (указать дату и где умер: в больнице, на патронате, в доме ребенка) | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 122/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета приема детей в ясли за _________________ 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц ф. N 122/у
N п/пФамилия и имя ребенкаФамилия, имя и отчество материДевочкаДата рождения ребенкаДата поступления ребенка в яслиДомашний адрес и телефон
мальчик
1234567
и т.д. до конца страницы разворот ф. N 122/у
Место работы, должностьДата выбытия ребенкаПричина выбытияПримечание
материотца
89101112
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 123/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ТАБЕЛЬ учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях за ________________ 19__ г. Группа ______________
N п/пФамилия, имя ребенкаКодДни посещенийПропущено днейПричины непосещения (основание)
12345678910111213141516171819202122232425262728293031всегов том числе засчитываемых
и т.д. до конца страницы оборотная сторона ф. N 123/у
N п/пФамилия, имя ребенкаКодДни посещенийПропущено днейПричины непосещения (основание)
12345678910111213141516171819202122232425262728293031всегов том числе засчитываемых
12456789111213141516171819202122232425262728293031Всего детей
Должно было присутствовать детей по списочному составу
Фактически присутствовало детей
Из них на удлиненном пребывании - до 12 - 14 часов
Круглосуточно
Отсутствовало детей - всего
Из них:
1. По болезни
2. По карантинув яслях
на дому
3. По прочим причинам
**СВЕДЕНИЯ ЗА МЕСЯЦ**
Поступило вновьВыбыло
Всегоиз них в возрастеВсегоиз них в возрасте
до 1 годаот 1 года до 3-х лет3 года и старшедо 1 годаот 1 года до 3-х лет3 года и старше
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 124/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев) "__" __________________ 19__ г. Фамилия, имя ребенка _____________________________________________________ Возраст на начало месяца _________________ месяц __________________ 19__ г.
Назначения врачаЧисла месяца
НазначеноЧасы кормления123456789101112131415
Отметки сестры о выполнении назначения
наименование продуктовКоличество
1-ое кормление
2-ое кормление
3-е кормление
4-ое кормление
5-ое кормление
6-ое кормление
Вес
T°утро
вечер
Стул
Наблюдение сестры за поведением ребенка при кормлении _____________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 124/у
Назначения врачаЧисла месяца
НазначеноЧасы кормления16171819202122232425262728293031
Отметки сестры о выполнении назначения
Наименование продуктовКоличество
1-ое кормление
2-ое кормление
3-е кормление
4-ое кормление
5-ое кормление
6-ое кормление
Вес
T°утро
вечер
Стул
Наблюдение сестры за поведением ребенка при кормлении _____________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись сестры _________________________ Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 125/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ изолятора, изоляционной комнаты за ______________________ 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц | N п/п | Фамилия, имя ребенка | Из какой группы | Возраст | Когда принят | Длительность пребывания (в течение дня) | Диагноз | Когда и куда выбыл | Примечание | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 126/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 10.10.80 г. N 1050 СПРАВКА N ______ от "__" _______________ 19__ г. Дана гр. _______________________________________________________ в том, что (фамилия, имя, отчество) в соответствии с Указом Президиума Верховного Совета СССР от 2 сентября 1980 г. N 2819-Х он(она) подлежит освобождению от взимания налога на холостяков, одиноких и малосемейных граждан СССР. Главный врач (зам.) _____________________________ (фамилия и подпись) М.П. Лечащий врач ______________________ (фамилия и подпись) Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 126/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 10.10.80 г. N 1050 КОРЕШОК СПРАВКИ N ______ подтверждающей наличие заболевания, дающего право на отмену взимания налога на холостяков, одиноких и малосемейных граждан СССР в соответствии с Указом Президиума Верховного Совета СССР от 02.09.1980 г. от "__" _______________ 19__ г. Дана гр. _______________________________________________ в том, что он(она) (фамилия, имя, отчество) страдает ________________________________________________ медицинская карта (диагноз заболевания) амбулаторного больного N ____________, и в соответствии с Указом Президиума Верховного Совета СССР от 2 сентября 1980 г. N 2819-Х подлежит освобождению от взимания налога на холостяков, одиноких и малосемейных граждан СССР. Главный врач (заместитель) ______________________ (фамилия и подпись) М.П. Лечащий врач ____________________________________ (фамилия и подпись) Справку получил "__" _____________________ 19__ г. ______________________ (подпись больного) > *(в ред. Приказа Минздрава СССР от 10.10.1980 N 1050)* | | КОД ФОРМЫ ПО ОКУД ____________________ | | --- | --- | | | КОД УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ОКПО ______________ |
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССРМЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
ФОРМА N 127/У
УТВ. МИНЗДРАВОМ СССР __________
N ________
Наименование учреждения
КОНТРОЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ
регистрации группы крови и резус-принадлежности
Начат "__" _______________ 19__ г.Окончен "__" ______________ 19__ г.
N п/пФамилия, имя, отчествоТочный адрес местожительстваДата внесения отметки в документ, название и N документаГруппа кровиРезус-принадлежностьИз каких, документов взяты данные о группе и резус-принадлежностиПодпись лица, сделавшего отметку в документе, удостоверяющем личность
> *(введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-1149-1980#p100032) Минздрава СССР от 05.11.1980 N 1149)* Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 128/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 08.12.1980 г. N 1230 Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний | N п/п | Фамилия, имя и отчество | Возраст | Адрес | Первичный или повторный | Причина обращения (указать первичный диагноз, по контакту, реконвалесцент, на дополнительные лабораторно-инструментальные методы обследования и другие) | Заключение по данным клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования | Заключение и назначения врача кабинета инфекционных заболеваний | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | > *(введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-1230-1980#p100011) Минздрава СССР от 08.12.1980 N 1230)* Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 130/У ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 20.01.1983 г. N 72 ЖУРНАЛ учета консультаций в дистанционно-диагностическом кабинете (центре) | N п/п | Дата и время регистрации ЭКГ | Наименование лечебного учреждения, передавшего ЭКГ | Фамилия, имя, отчество больного | Год рождения больного | Домашний адрес больного | Краткий анамнез и жалобы больного | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | | Данные ЭКГ | Заключение врача-кардиолога и рекомендации по ведению и лечению больного | Дата и время передачи консультации | Фамилия, имя, отчество и подпись давшего заключение | Фамилия, имя, отчество и должность принявшего заключение | | --- | --- | --- | --- | --- | | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | > *(введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-72-1983#p100056) Минздрава СССР от 20.01.1983 N 72)*
123456789
Код формы по ОКУД |_5_|_1_
Код учреждения по ОКПО
1Министерство здравоохранения СССРМедицинская документация
Форма N 131/у
Утверждено Минздравом СССР от 11.01.84 г. N 37		1
Наименование учреждения
2КАРТА УЧЕТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ N |_|_|_|_|_|_|
(МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N |_|_|_|_|_|		2
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________ 2. Пол ___________________
33. Дата рождения __________________ телефон служ. ___________ 4. Адрес: район ______________________
число, м-ц, год		3
город (село) _____________________ ул. __________________ дом N ___ корп. N ________ кв. N __________
5. Место работы (учебы) __________________________ 6. Профессия, должность ________________________
47. Прикреплен для диспансеризации:4
7.1. В данном учреждении: участок N ______________________________________________
(название)
7.2. В другом учреждении Минздрава СССР, другого ведомства ________________________
(название)
Год проведения диспансеризации1._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
Прикреплен для диспансеризации2._.._.._.._.._.._.
Врачебный осмотр проведен (число, месяц):
Терапевтом3._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
Педиатром4._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
Хирургом5._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
Акушером-гинекологом6._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
Стоматологом (зубным врачом)7._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
Отоларингологом8._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
Офтальмологом9._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
Невропатологом10._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
Осмотр акушеркой смотрового кабинета11._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
Лабораторно-инструментальные исследования (число, месяц):
Год проведения диспансеризации._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
Анализ крови12._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
Исследование мочи:
общее13._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
на глюкозу14._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
на белок15._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
Анализ кала на яйца гельминтов16._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
Цитологическое исследование мазков17._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
Флюорография18._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
Тонометрия глаз19._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
Острота зрения20._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
Острота слуха21._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
ЭКГ22._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
Маммография23._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
Туберкулиновые пробы24._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
Дата завершения первичного диспансерного обследования25._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
Направлен(а) на дообследование26._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.._._._._.
Впервые выявленные при диспансеризации заболевания:
198_ г. _____________________________________
198_ г. _____________________________________
198_ г. _____________________________________		198_ г. _______________________________
198_ г. _______________________________
198_ г. _______________________________
ЗАПИСИ В КАРТЕ МОГУТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАНЫ ТОЛЬКО НЕПОСРЕДСТВЕННО В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ И ОРГАНИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И СОСТАВЛЕНИИ ОТЧЕТОВ УСТАНОВЛЕННОЙ ФОРМЫ
> *(в ред. Приказа Минздрава СССР от 11.01.1984 N 37)* ```text ┌─────────────────────────────────────┐ │Код формы по ОКУД │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─────────────────────────────────────┘ ```
Медицинская документация форма N 132/у
Утв. Минздравом СССР 14.12.84 N 1412
КАРТОЧКА больного сахарным диабетом Дата выдачи "__" _________________ 19__ г.
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
2. Адрес __________________________________________________________
3. Тел.: домашний _________________________________________________ служебный ________________________________________________
4. Поликлиника N __________________________________________________
_________________ района, тел.: ___________________________________
М.П. Главный врач ____________________________________ (подпись)
К сведению лиц, оказывающих первую медицинскую помощь:
В случае потери сознания владельцем карточки необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи или доставить в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение.
> *(введена [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-1412-1984#p100016) Минздрава СССР от 14.12.1984 N 1412)* #### 1.5 МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ УЧРЕЖДЕНИЙ **СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ** Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 170/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Адрес: ____________________________________________________________________ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА [<*>](#p107686) (Экспертиза трупа) N _______ "__" _________ 19__ г. с "__" до "__" часов при __________________ погоде и ___________________ освещении, на основании _______________________________ ___________________________________________________________________________ от "__" _________ 19__ г. N __________ в помещении ________________________ судебно-медицинский(е) эксперт(ы) _________________________________________ должность, место работы ___________________________________________________________________________ фамилия, и., о., специальность, стаж, категория, ___________________________________________________________________________ ученая степень и звание ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ произвел(и) судебно-медицинскую экспертизу трупа __________________________ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество умершего рождения 19__ г. (____ лет). Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. ______ УПК _____ ССР, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст. ст. ________________________ ___________________ УК _________________________ ССР предупрежден. Эксперт(ы) ____________________________________________________________ подпись(и) При экспертизе присутствовали _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы "Заключения эксперта" излагаются на следующих _____ листах. --- <*> "Заключение эксперта" составляется при наличии постановления органов внутренних дел, прокуратуры; определения суда. В соответствии с УПК союзной республики документ может именоваться "Акт судебно-медицинской экспертизы". Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Указания по составлению "Заключения эксперта" По заполнении титульного листа, "Заключение эксперта" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2". После перечисления вопросов, подлежащих разрешению при экспертизе, последовательно излагаются: обстоятельства дела (сведения из постановления, протокола осмотра трупа, медицинских документов и др.); данные наружного, внутреннего исследований; отмечаются другие произведенные вмешательства на трупе (если имели место), в том числе изъятие органов и тканей; указывается, на какие дополнительные исследования и какой материал был направлен (при необходимости); приводятся результаты исследований; формулируются диагноз и выводы. "Заключение эксперта" должно включать все перечисленные разделы. Все обнаруженное при экспертизе трупа (болезненные или травматические изменения, нормальное состояние органов и тканей и т.д.) детально описывается. Подмена подробного описания диагнозами ("абсцесс", "жировое перерождение", "входное огнестрельное отверстие" и др.), употребление выражений "норма", "без особенностей" и т.п., а также сокращение слов не допускается. Название месяца приводится полностью, без цифрового обозначения. "Заключение эксперта" оформляется не менее, чем в двух экземплярах. Протокольная часть "Заключения эксперта" составляется на месте, в процессе производства экспертизы. "Заключение эксперта" должно направляться органам прокуратуры, МВД, КГБ, суду, назначившим судебно-медицинскую экспертизу, не позднее, чем через три дня после окончания всех экспертных исследований. С красной строки начинаются только новые разделы протокольной части "Заключения эксперта", диагноз и выводы. Внутри каждого раздела материал излагается без выделения абзацев. Протокольная часть "Заключения эксперта", после перечисления объектов, направленных на дополнительные исследования, подписывается судебно-медицинским(и) экспертом(ами) и присутствующими лицами, а диагноз и выводы подписываются судебно-медицинским(и) экспертом(ами) и присутствующими лицами, а диагноз и выводы подписываются судебно-медицинским(и) экспертом(ами). "Заключение эксперта" заканчивается датой окончания оформления документа и скрепляется печатью. На втором экземпляре "Заключения эксперта", остающемся в бюро судебно-медицинской экспертизы, судебно-медицинский эксперт делает отметку о выдаче Врачебного свидетельства о смерти, с указанием причины смерти, выставленной в свидетельстве. Если первоначально было выдано предварительное свидетельство о смерти, то, по уточнении причины и рода смерти, новое свидетельство с отметкой "взамен предварительного" пересылается непосредственно в областное (краевое, городское, республиканское) статистическое управление, о чем также делается соответствующая запись в "Заключении эксперта". Сделанные записи удостоверяются подписью судебно-медицинского эксперта. Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 171/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 АКТ судебно-медицинского исследования трупа [<*>](#p107701) N _______ "__" _________ 19__ г. с "__" до "__" часов при __________________ погоде и _______________ освещении, на основании ___________________________________ ___________________________________________________________________________ от "__" ______________ 19__ г. N _________ в помещении ____________________ судебно-медицинский(е) эксперт(ы) _________________________________________ должность, место работы, ___________________________________________________________________________ фамилия, и., о., специальность, стаж, категория, ___________________________________________________________________________ ученая степень и звание ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ произвел(и) судебно-медицинское исследование трупа ________________________ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество умершего рождения 19__ г. (____ лет). При исследовании присутствовали _______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вопросы, подлежащие разрешению при исследовании, и другие разделы "Акта судебно-медицинского исследования трупа" излагаются на следующих __ листах. --- <*> "Акт судебно-медицинского исследования трупа" составляется при отсутствии постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения суда. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 171/у **УКАЗАНИЯ** по составлению "Акта судебно-медицинского исследования трупа" По заполнении титульного листа, "Акт судебно-медицинского исследования трупа" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2". После перечисления вопросов, подлежащих разрешению при исследовании, излагаются: обстоятельства дела (сведения из полученных документов, в том числе медицинских); данные наружного, внутреннего исследований; отмечаются другие произведенные вмешательства на трупе (если имели место), в том числе изъятие органов и тканей; указывается, на какие дополнительные исследования и какой материал был направлен (при необходимости); приводятся результаты исследований; формулируются диагноз и заключение. "Акт судебно-медицинского исследования трупа" должен включать все перечисленные разделы. Все обнаруженное при исследовании трупа (болезненные или травматические изменения, нормальное состояние органов и тканей и т.д.) детально описывается. Подмена подробного описания диагнозами ("абсцесс", "жировое перерождение", "входное огнестрельное отверстие" и др.), употребление выражений "норма", "без особенностей" и т.п., а также сокращение слов не допускается. Название месяца приводится полностью, без цифрового обозначения. "Акт судебно-медицинского исследования трупа" оформляется не менее чем в двух экземплярах. Протокольная часть "Акта судебно-медицинского исследования трупа" составляется на месте, в процессе производства исследования. "Акт судебно-медицинского исследования трупа" должен быть закончен и направлен по назначению не позднее, чем через три дня после окончания всех экспертных исследований. С красной строки начинаются только новые разделы протокольной части "Акта судебно-медицинского исследования трупа", диагноз и заключение. Внутри каждого раздела материал излагается без выделения абзацев. Протокольная часть "Акта судебно-медицинского исследования трупа", после перечисления объектов, направленных на дополнительные исследования, подписывается судебно-медицинским(и) экспертом(ами) и присутствующими лицами, а диагноз и заключение подписываются судебно-медицинским(и) экспертом(ами). "Акт судебно-медицинского исследования трупа" заканчивается датой окончания оформления документа и скрепляется печатью. На втором экземпляре "Акта судебно-медицинского исследования трупа", остающемся в бюро судебно-медицинской экспертизы, судебно-медицинский эксперт делает отметку о выдаче Врачебного свидетельства о смерти, с указанием причины смерти, выставленной в свидетельстве. Если первоначально было выдано предварительное свидетельство о смерти, то, по уточнении причины и рода смерти, новое свидетельство с отметкой "взамен предварительного" пересылается непосредственно в областное (краевое, городское, республиканское) статистическое управление, о чем также делается соответствующая запись в "Акте судебно-медицинского исследования трупа". Сделанные записи удостоверяются подписью судебно-медицинского эксперта. Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 172/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА [<*>](#p107717) (Экспертиза свидетельствуемого) N _________ "__" ____________ 19__ г., при _________________________________ освещении, на основании ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________ от "__" _________ 19__ г. ____________________________ в помещении _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ судебно-медицинский(е) эксперт(ы) _________________________________________ должность, место работы, ___________________________________________________________________________ фамилия, и., о., специальность, стаж, категория, ___________________________________________________________________________ ученая степень и звание ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ произвел(и) судебно-медицинское освидетельствование гр. ___________________ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество рождения 19__ г. (______ лет), по профессии _______________________________ проживающего(ей) __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ предъявившего(ей) _________________________________________________________ паспорт (N, серия, кем и когда выдан) или ___________________________________________________________________________ другой документ с фотокарточкой, удостоверяющей личность ___________________________________________________________________________ Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. _________ УПК _______ ________________ ССР, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст. ст. _____ _______ УК ____________________ ССР предупрежден. Эксперт(ы) ____________________________________________________________ При экспертизе присутствовали _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы "Заключения эксперта" излагаются на следующих листах. --- <*> "Заключение эксперта" составляется при наличии постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения суда. В соответствии с УПК союзной республики документ может именоваться "Акт судебно-медицинской экспертизы". Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 172/у **УКАЗАНИЯ** по составлению "Заключения эксперта" По заполнении титульного листа "Заключение эксперта" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2". После перечисления вопросов, подлежащих разрешению, последовательно излагаются: обстоятельства дела (сведения из постановления органов прокуратуры, МВД, КГБ или определения суда, из подлинных медицинских документов); данные освидетельствования; указывается, на какие дополнительные обследования направлен свидетельствуемый(ая); на какие дополнительные исследования и какой материал был направлен; приводятся полученные результаты; формулируются выводы. "Заключение эксперта" должно включать в себя все перечисленные разделы. Имеющиеся повреждения тщательно описывают. При этом замена описания диагнозами и употребление специальных медицинских терминов не допускаются. "Заключение эксперта" оформляется не менее, чем в двух экземплярах. Протокольная часть "Заключения эксперта" составляется в процессе обследования; выводы составляются по окончании экспертизы. С красной строки начинаются только новые разделы протокольной части "Заключения эксперта" и выводы. Внутри каждого раздела материал излагается без выделения абзацев. Протокольная часть подписывается экспертом(ами) и присутствующими лицами; выводы подписываются судебно-медицинским экспертом(ами). "Заключение эксперта" заканчивается датой окончания оформления документа и скрепляется печатью. Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 173/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 АКТ судебно-медицинского освидетельствования [<*>](#p107732) N ___________ "__" ____________ 19__ г., при _________________________________ освещении, на основании ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ________________________ от "__" ________________ 19__ г. N _______________ в помещении _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ судебно-медицинский(е) эксперт(ы) _________________________________________ должность, место работы, ___________________________________________________________________________ фамилия, и., о., специальность, стаж, категория, ___________________________________________________________________________ ученая степень и звание ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ произвел(и) судебно-медицинское освидетельствование гр. ___________________ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество рождения 19__ г. (_____ лет), по профессии ________________________________ проживающего(ей) __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ предъявившего(ей) _________________________________________________________ паспорт (N, серия, кем и когда выдан) или ___________________________________________________________________________ другой документ с фотокарточкой, удостоверяющей личность При освидетельствовании присутствовали ________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вопросы, подлежащие разрешению при освидетельствовании, и другие разделы "Акта судебно-медицинского освидетельствования" излагаются на следующих _____ листах. --- <*> "Акт судебно-медицинского освидетельствования" составляется при отсутствии постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения суда. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 173/у **УКАЗАНИЯ** по составлению "Акта судебно-медицинского освидетельствования" По заполнении титульного листа "Акт" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2". После перечисления вопросов, подлежащих разрешению, последовательно излагаются: обстоятельства дела (сведения из полученных документов, в том числе медицинских); данные освидетельствования; указывается, на какое дополнительное обследование направлен свидетельствуемый(ая); на какие исследования и какой материал был направлен; приводятся полученные результаты, формулируются выводы. "Акт" должен включать в себя все перечисленные разделы. Обнаруженные повреждения тщательно описывают. При этом замена описания диагнозами и употребление специальных медицинских терминов не допускаются. "Акт" оформляется не менее, чем в двух экземплярах. Протокольная часть "Акта" составляется в процессе обследования; заключение составляется по окончании освидетельствования. С красной строки начинаются только новые разделы протокольной части "Акта" и заключение. Внутри каждого раздела материал излагается без выделения абзацев. Протокольная часть подписывается судебно-медицинским экспертом(ами) и присутствующими лицами, "Заключение" подписывается судебно-медицинским экспертом(ами). "Акт" заканчивается датой окончания оформления документа и скрепляется печатью. Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 174/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА [<*>](#p107748) (Экспертиза вещественных доказательств) N _________ На основании __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ от "__" _________________ 19__ г. N _______ в _____________________________ отделении лаборатории Бюро судебно-медицинской экспертизы _________________ ________________________________________ обл(край)здравотдела, Министерства здравоохранения ___________________________________________________________ ____________________________________ судебно-медицинским(и) экспертом(ами), экспертом(ами)-химиком(ами) отделения _____________________________________ должность, фамилия, и., о., ___________________________________________________________________________ специальность, стаж, ___________________________________________________________________________ категория, ученая степень и звание ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ произведена экспертиза ____________________________________________________ перечень вещественных доказательств ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ по делу ___________________________________________________________________ Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. _____ УПК ___________ ________ ССР, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст. ст. _____________ УК ___________ ССР предупрежден. Эксперт(ы) ____________________________________________________________ подпись(и) Экспертиза начата ____________________________ Экспертиза окончена __________________________ Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы "Заключения эксперта" излагаются на следующих ______ листах. --- <*> "Заключение эксперта" составляется при наличии постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения суда. В соответствии с УПК союзной республики, документ может именоваться "Акт судебно-медицинской (судебно-химической) экспертизы вещественных доказательств". Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 174/у **УКАЗАНИЯ** по составлению "Заключения эксперта" По заполнении титульного листа "Заключение эксперта" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2". После перечисления вопросов, подлежащих разрешению при экспертизе, указывается, какие образцы присланы для сравнения (если они поступили); излагаются обстоятельства дела (сведения из постановления следственных органов или определения суда и прочих документов); приводится описание вещественных доказательств, включая упаковку их; на основании записей в рабочих журналах описывается исследование, с указанием примененных методов, используемой аппаратуры и реагентов, результатов исследования; формулируются выводы. "Заключение эксперта" оформляется не менее, чем в двух экземплярах. Оно должно быть закончено и направлено органам прокуратуры, МВД, КГБ, суду, назначившим экспертизу, не позднее, чем через три дня после окончания всех экспертных исследований. "Заключение эксперта" заканчивается подписью экспертов, датой окончания оформления документа и скрепляется печатью. Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 175/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 АКТ судебно-медицинского (судебно-химического) исследования [<*>](#p107759) N _______ На основании __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ от "__" _________________ 19__ г. N ________ в ____________________________ отделении судебно-медицинской лаборатории Бюро судебно-медицинской экспертизы _____________________________ обл(край)здравотдела, Министерства здравоохранения _______________________________________________ СССР (АССР) ____________________________________ судебно-медицинским(и) экспертом(ами), экспертом(ами)-химиком(ами) отделения _____________________________________ должность, фамилия, и., о., ___________________________________________________________________________ специальность, стаж, ___________________________________________________________________________ категория, ученая степень и звание ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ произведено исследование __________________________________________________ перечень объектов, их количество ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ по поводу _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Исследование начато __________________________ Исследование закончено _______________________ Вопросы, подлежащие разрешению при исследовании, и другие разделы "Акта судебно-медицинского (судебно-химического) исследования" излагаются на следующих ____ листах. --- <*> "Акт судебно-медицинского (судебно-химического) исследования" составляется при отсутствии постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения суда. оборотная сторона ф. N 175/у **УКАЗАНИЯ** по составлению "Акта судебно-медицинского (судебно-химического) исследования" По заполнении титульного листа "Акт" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2". После перечисления вопросов, подлежащих разрешению, излагаются обстоятельства дела, сведения из полученных документов, в том числе медицинских; приводится описание полученных объектов, включая упаковку их; на основании записей в рабочих журналах описывается исследование с указанием примененных методов, используемой аппаратуры и реагентов, результатов исследования, формулируется заключение. "Акт" оформляется не менее, чем в двух экземплярах. Он должен быть закончен и направлен по назначению не позднее, чем через три дня после окончания всех экспертных исследований. "Акт" заканчивается подписью эксперта (ов), датой окончания оформления документа и скрепляется печатью. Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 176/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 АКТ судебно-гистологического исследования N _______ На основании __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ от "__" _________________ 19__ г. N _____________ в судебно-гистологическом отделении _______________________ морга Бюро судебно-медицинской экспертизы ________________________ обл(край)здравотдела, Министерства здравоохранения ________________________ ССР (АССР) судебно-медицинским экспертом отделения ___________________________________________________________________________ должность, фамилия, и., о., специальность, стаж, ___________________________________________________________________________ категория, ученая степень и звание ___________________________________________________________________________ произведено исследование __________________________________________________ перечень направленных объектов, их количество ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ от трупа __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество умершего, возраст с целью ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Судебно-медицинский диагноз ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата вскрытия трупа _________ "Заключение эксперта" ("Акт") N _________ Дата поступления объектов в отделение _________________________________ _____________________________ _______________________________ дата начала исследования дата окончания исследования Другие разделы "Акта" излагаются на следующих ____ листах. оборотная сторона ф. N 176/у **УКАЗАНИЯ** по составлению "Акта судебно-гистологического исследования" По заполнении титульного листа "Акт" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2". Вначале кратко излагают обстоятельства дела. В описательной части указывают, в какой упаковке, в каком виде (опечатанном или нет), в какой фиксирующей жидкости и в каком количестве находились объекты, в каком состоянии поступили. При изложении хода исследования указываются: методика изготовления препаратов, примененные окраски, общее количество срезов. Данные микроскопического исследования приводятся отдельно по каждому органу (объекту), с указанием количества исследованных препаратов. Приводят судебно-гистологический диагноз (заключение). Акт заканчивается подписью эксперта, датой окончания оформления документа, скрепляется печатью и направляется по назначению не позднее, чем через три дня после окончания исследования. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 177/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 АКТ судебно-химического исследования [<*>](#p107780) На основании __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ в судебно-химическом отделении судебно-медицинской лаборатории Бюро судебно-медицинской экспертизы экспертом-химиком __________________________ ___________________________________________________________________________ фамилия, и., о., специальность, стаж, ___________________________________________________________________________ категория, ученая степень и звание ___________________________________________________________________________ произведено исследование __________________________________________________ наименование объектов ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ от трупа __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество умершего, возраст с целью определения этилового спирта. Дата наступления смерти _______________________________________________ " вскрытия трупа и номер заключения (акта) _________________________ " поступления объектов в отделение _________________________________ " начала исследования ______________________________________________ " окончания исследования ___________________________________________ Обстоятельства дела ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Описание объектов _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --- <*> Составляется в двух экземплярах при производстве исследований на наличие спиртов С1 - С8 (этиловый спирт и его аналоги) газохроматографическим методом. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 177/у Методика химического исследования. Условия хроматографического разделения: хроматограф _______________, колонка _________________, насадка _______________________ + _______________% едкого натра + ________________% __________ Температура колонки _________ C, инжектора - ____________ Расход газа-носителя _____________________________ л/час; детектор-катарометр; ток детектора - ___________ ма. Во флакон из-под пенициллина наливали 0,5 мл 50% раствора трихлоруксусной кислоты, добавляли каплю раствора 1:400 метилового спирта и 0,5 мл __________ После фиксации пробки к горловине флакона содержимое его тщательно взбалтывали, затем во флакон шприцом вводили 0,3 мл 30% раствора нитрита натрия и смесь тщательно взбалтывали. Шприцом отбирали из флакона 3 мл парообразной пробы и вводили ее в хроматограф - на хроматограмме идентифицировали пики: метилнитрита _______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2 мл 4% раствора ________ спирта (внутренний стандарт) смешивали с 2 мл __________, 1 мл смеси вводили во флакон из-под пенициллина, содержащий 0,5 мл раствора трихлоруксусной кислоты. После фиксации пробки к горловине флакона содержимое его тщательно перемешивали, шприцом вводили 0,3 мл раствора нитрита натрия. Смесь тщательно взбалтывали. Через минуту из флакона отбирали 3 мл парообразной пробы, которую вводили в хроматограф. При этом на хроматограмме отмечена высота пика этилнитрита, равная ________ мм, высота пика _______________ мм. По вышеописанной методике производилось исследование ________________. При этом высота пика этилнитрита была равной ________ мм, высота пика _______ мм. Одновременно по вышеописанной методике строились калибровочные графики. При построении калибровочных графиков использовались 1, 2, 4 и 60% растворы этанола, приготовленные на дистиллированной воде. Перерасчетный коэффициент по количественному определению этанола по водноспиртовой смеси составляет: для крови - 0,95, для мочи - 1,05. При этом высота пиков этилнитрита соответственно составила ________ мм; высота пиков ________________ мм. ЗАКЛЮЧЕНИЕ При судебно-химическом исследовании ___________________________________ от трупа __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество умершего обнаружен этиловый спирт в концентрации ___________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ не обнаружены: ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Приложение: 1. Две хроматограммы на 2 листах. 2. Калибровочный график на 1 листе. Эксперт-химик ______________________ подпись "__" _________________ 19__ г. Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 178/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 НАПРАВЛЕНИЕ в судебно-медицинскую лабораторию Направляется для ____________________________________ исследования материал от ________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество умершего (свидетельствуемого), ___________________________________________________________________________ год рождения, пол 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ 6. ________________________________________________________________________ Заключение эксперта (акт) N ____ Дата и часы взятия материала _____________ Фиксирующая жидкость ______________________________________________________ (если производилось консервирование) Опечатано печатью с оттиском ______________________________________________ оборотная сторона ф. N 178/у Краткие обстоятельства дела _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вопросы, подлежащие разрешению при исследовании ___________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" ___________________ 19__ г. _______________________________ __________________ фамилия, имя, отчество эксперта подпись Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 179/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 НАПРАВЛЕНИЕ на судебно-химическое исследование Направляется материал из трупа ____________________________________________ фамилия, имя, отчество умершего, __________________ в __________________ банках, _________________ флаконах. год рождения, пол Наименование органа Вес I. Банка N 1 содержит _____________________________________________________ Банка N 2 " _____________________________________________________ Банка N 3 " _____________________________________________________ Банка N 4 " _____________________________________________________ Банка N 5 " _____________________________________________________ Флакон N 1 " _____________________________________________________ Флакон N 2 " _____________________________________________________ _____________________________________________________ II. Образец этилового спирта, примененного для консервирования ________ мл. оборотная сторона ф. N 179/у Опечатано печатью с оттиском ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата смерти _____________ 19__ г. Дата вскрытия трупа ____________ 19__ г. "Заключение эксперта" ("Акт") N ___________ Краткие обстоятельства дела и предполагаемая причина смерти _______________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вопросы, подлежащие разрешению при судебно-химическом исследовании ________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" _________ 19__ г. _________________________________________ фамилия, имя, отчество эксперта (подпись) *Примечания.* Следует указывать вещество (группу веществ), отравление которыми подозревается. При направлении материала из эксгумированного трупа посылать: образцы почвы, части гроба, одежды, украшений, с указанием места, глубины погребения и характер почвы. Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 180/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 НАПРАВЛЕНИЕ на судебно-гистологическое исследование Направляется материал от трупа ____________________________________________ фамилия, имя, отчество умершего, ___________________ Дата смерти _______________________________ год рождения, пол год, месяц, число, час, минуты Дата и часы вскрытия трупа ________________________________________________ Заключение (акт) N __________ Краткие обстоятельства дела ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Клинический диагноз (если умер в стационаре) __________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Судебно-медицинский диагноз ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ```text ┌───┐ Цель исследования: подтверждение диагноза │ 1 │, установление диагноза ┌───┐ └───┘ ┌───┐ │ 2 │, определение характера и прижизненности повреждений │ 3 │, └───┘ └───┘ ┌───┐ др. ______________________ │ 4 │ └───┘ ``` Фиксирующая жидкость __________________________________________________ Краткое описание макроскопических изменений органов и тканей, кусочки которых направлены на исследование ________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 180/у Локализация повреждений на коже (раны, кровоподтеки, ссадины, электрометки и т.п.) и их расположение по отношению к трупным пятнам ______ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ *Примечание.* Взятие для гистологического исследования тех или иных органов зависит от цели исследования. Перечень кусочков, направленных на исследование
Органы (какие отделы)Количество кусочковОсобые отметки (форма кусочков, локализация и т.п.)
Мозг с оболочкамикора
подкорковая обл.
ствол
спинной мозг
Сердце
Аорта
Легкое
Дыхательные путигортань
трахея
бронхи
Печень
Почка
Селезенка
Кишечник
Эндокринные железыгипофиз
надпочечники
правый
левый
щитовидная железа
зобная железа
половые железы
поджелудочная железа
Кожа
Другие органы и ткани, в том числе микрочастицы
Отпечатки органов
Мазки
Материал опечатан печатью с оттиском __________________________________ "__" _______________ 19__ г. __________________________________ фамилия, и., о. эксперта (подпись) Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 181/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ регистрации трупов в судебно-медицинском морге Начат "__" _____________ 19__ г. Окончен "__" ____________ 19__ г. Указания по заполнению журнала Журнал заполняет медицинский регистратор (медицинская сестра, фельдшер или лаборант). В графе 15 при личном получении "Заключения эксперта" (Акта") должна быть подпись получателя с указанием его фамилии, должности, N служебного удостоверения; пересылку акта по почте оформляют заказным отправлением, указывают N и дату почтовой квитанции. Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро. По использовании передается в архив. Для типографии! при изготовлении документа формат А3 ф. N 181/у
N п/пФамилия, имя, отчество умершегоПолДата рожденияМесто постоянного жительства и N паспорта умершегоТруп доставлен в моргОткуда труп поступил в морг (из дома, с улицы и пр.)Кем и когда вынесено постановление о производстве экспертизыКем и когда произведена экспертиза трупа
датавремя
12345678910
и т.д. до конца страницы разворот ф. N 181/у
Причина смерти (краткий диагноз, в соответствии с врачебным свидетельством о смерти)Какие объекты (внутренние органы и кусочки, мазки, кровь и т.п.) и куда направлены на дополнительное исследованиеДатаКогда и кому направлено или передано "Заключение эксперта" ("Акт"). Расписка в полученииДата выдачи или погребения трупа и N свидетельства о смертиКому выдан труп (фамилия, имя, отчество, серия и N паспорта, место постоянного жительства) и место захоронения
получения результатов анализов из лабораторииполучения "Заключения эксперта" ("Акта")
11121314151617
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 182/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ регистрации свидетельствуемых в судебно-медицинской амбулатории (кабинете) Начат "__" __________ 19__ г. Окончен "__" ____________ 19__ г. Указания по заполнению журнала Журнал заполняется средним медицинским персоналом под контролем заведующего отделом (отделением). В [графе 10](#p107927) указывается характер экспертизы, например, "квалификация тяжести телесных повреждений"; "определение возраста"; "экспертиза половых состояний" и т.д. В [графе 11](#p107928) указывается установленная степень тяжести телесных повреждений; установленный возраст; наличие (или отсутствие) нарушения девственной плевы, признаков мужеложства и пр. Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро. По использовании передается в архив. Для типографии! при изготовлении документа формат А3 ф. N 182/у | N п/п | Фамилия, имя, отчество свидетельствуемого | Пол | Дата рождения | Профессия | Адрес | Кем направлен на экспертизу | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы разворот ф. N 182/у | Дата проведения экспертизы | Время происшествия | Вид экспертизы | Результаты экспертизы | Номер "Заключения экспера" ("Акта") | Фамилия судебно-медицинского эксперта | Фамилия, должность, N служебного удостоверения лица, получившего "Заключение эксперта" ("Акт"), его подпись, дата (или N и дата почтовой квитанции) | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 183/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел Начат "__" __________ 19__ г. Окончен "__" ____________ 19__ г. Указания по заполнению журнала Заполняется специально выделенным лицом. В графах 15 и 16 перечисляются сдаваемые документы и иные материалы (с указанием количества листов), затем следует расписка получившего лица. Если получателем является не сотрудник бюро судебно-медицинской экспертизы, осуществляющий отправку, а представитель органов внутренних дел, прокуратуры или суда, то указывается его фамилия, должность, N служебного удостоверения. Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро. По использовании передается в архив. Для типографии! при изготовлении документа формат А3 ф. N 183/у
N п/пДата поступленияНомер и дата основного сопроводительного документаНаименование учреждения, направившего делоНаименование дела с указанием фамилий, инициалов и возраста потерпевших и обвиняемыхКраткое содержание делаКоличество томов и листов делаДокладчик по делу
Фамилия судебно-медицинского экспертадата вручения деладата возвращения всех материалов
12345678910
и т.д. до конца страницы разворот ф. N 183/у
Дата производства экспертизыСостав комиссииКраткое изложение результатов экспертизыНомер "Заключения эксперта" ("Акта")Дата, фамилия, имя, отчество и подпись лица
получившего "Заключение эксперта" ("Акт"), сопроводительный документ к нему и материалы дела (или номер и дата почтовой квитанции)которому сданы документы, поступившие с материалами дела и дубликаты "Заключения эксперта" ("Акта")
111213141516
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 184/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ регистрации вещественных доказательств и документов к ним в лаборатории Начат "__" ____________ 19__ г. Окончен "__" ____________ 19__ г. Указания по заполнению журнала Ведется специально выделенным лицом в каждом отделении судебно-медицинской лаборатории бюро судебно-медицинской экспертизы. В [графе 1](#p107995) указывается порядковый номер экспертизы (по отделению). В [графе 2](#p107996) эксперт расписывается, если в отделении работают 2 эксперта и более. В [графах 15](#p108020) и [16](#p108021) перечисляются сдаваемые документы (с указанием числа листов) и вещественные доказательства. В графе 15 расписывается получатель, с указанием его фамилии, должности, N служебного удостоверения или сотрудник бюро судебно-медицинской экспертизы, осуществляющий отправку; в графе 16 датированная расписка дается сотрудником бюро, ответственным за хранение архива. Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро. По использовании передается в архив. Для типографии! при изготовлении документа формат А3 ф. N 184/у | N п/п | Дата поступления вещественных доказательств и документов | Номер и дата основного сопроводительного документа | Количество листов поступивших документов | Наименование учреждения, направившего вещественные доказательства | Фамилия, имя, отчество потерпевших и обвиняемых | Перечень (характер) вещественных доказательств и образцов, представленных для сравнения | Краткие обстоятельства дела | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы разворот ф. N 184/у
Цель экспертизыФамилия и подпись эксперта, которому поручено проведение экспертизыДата производства экспертизыКраткое изложение результатов экспертизыНомер "Заключения эксперта ("Акта")Дата, фамилия, и., о., подпись лица
началаокончанияполучившего "Заключение эксперта" ("Акт") и вещественные доказательства (или номер и дата почтовой квитанции)которому сданы остающиеся вещественные доказательства и документы
910111213141516
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 185/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ регистрации исследований мазков и тампонов в лаборатории Начат "__" _____________ 19__ г. Окончен "__" ____________ 19__ г. Указания по заполнению журнала Ведется в судебно-биологическом отделении судебно-медицинской лаборатории бюро судебно-медицинской экспертизы. Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро. По использовании передается в архив. Для типографии! при изготовлении документа формат А3 ф. N 185/у
N п/пФамилия эксперта, направившего мазок, тампон и пр.N и дата направленияДата поступленияВ каком виде поступил мазок, тампон и пр.Даты исследованияПринадлежность мазков, тампонов и пр.ВозрастРезультаты исследованияФамилия эксперта, производившего исследованиеПримечание
началаокончанияфамилия, имя, отчество
123456789101112
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 186/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Отделение _________________________________ ЖУРНАЛ регистрации исследований трупной крови в лаборатории Начат "__" ____________ 19__ г. Окончен "__" ____________ 19__ г. Указания по заполнению журнала Журнал предназначен для регистрации исследований жидкой трупной крови, поступившей из моргов по направлению судебно-медицинских экспертов. В [графах 11](#p108098) - [21](#p108123) указывают серии сывороток, сведения о лектинах и данные о проверке титра и специфичности реагентов. В [графе 24](#p108126) указывают данные об остатке образца (высушен на марле и т.п.) Журнал должен иметь пронумерованные листы, быть опечатан и подписан начальником бюро. Для типографии! при изготовлении документа формат А3 ф. N 186/у
N п/пФамилия, имя, отчество, возраст лица, из трупа которого взята кровьФамилия эксперта, направившего кровьN "Заключения эксперта ("Акта")ДатыУпаковка, количество крови, состояние, в котором она поступилаИсследование изосерологических
смертипоступления крови в отделениеисследования кровиАВО
тест-эритроцитыизосывороткииммунные сыворотки
АВбетаальфаанти-Аанти-Ванти-Н
123456789101112131415
и т.д. до конца страницы разворот ф. N 186/у
систем тест-эритроцитами, сыворотками, лектинами и пр.Результат определения групп по исследованным системамПодпись эксперта, проводившего исследованиеПримечание
ЛьюисДругие системы
лектинанти-Leaанти-Leванти-Leaанти-Leв
анти-Нс полными антителамис неполными антителами
161718192021222324
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 187/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА судебно-медицинской экспертизы трупа | Порядковый номер | Код содержания | | --- | --- | должность, фамилия, и., о. эксперта 2 2. _______________________ 3. _______________________ _________________ дата вскрытия час вскрытия 5 4. _______________________ 5. _______________________ _________________ заключение (акт) N дата составления выводов 6. Участие судебно-медицинского эксперта в осмотре трупа на месте происшествия: ```text ┌───┐ ┌───┐ 6 да │ 1 │ нет │ 2 │ (подчеркнуть) _________________ └───┘ └───┘ 7. Труп направлен ______________________________________ 7 указать, кем _________________ 8. Основание для производства экспертизы: ┌───┐ 8 постановление │ 1 │, направление следственных органов ┌───┐ └───┘ ┌───┐ │ 2 │, направление лечебного учреждения │ 3 │, └───┘ └───┘ ┌───┐ _________________ прочие │ 4 │ └───┘ 9. _____________________________________________________ фамилия, имя, отчество умершего ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ 10. Пол: М │ 1 │, Ж │ 2 │, не установлен │ 3 │ └───┘ └───┘ └───┘ 10 (подчеркнуть) _________________ 11. Возраст ______ (лет; для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней) 11 _________________ 12. Профессия _________________________________________ 12 _________________ 13. ___________________________________________________ 13 дата смерти/час смерти _________________ ┌───┐ ┌───┐ 14. Место смерти: квартира │ 1 │, место работы │ 2 │, └───┘ └───┘ ┌───┐ ┌───┐ лечебное учреждение │ 3 │, улица │ 4 │, └───┘ └───┘ ┌───┐ ┌───┐ общественное место │ 5 │, прочее │ 6 │ └───┘ └───┘ 14 ``` (подчеркнуть) _________________ 15. Краткое изложение обстоятельств дела и документальных данных ______________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ 16. Дополнительные исследования _________________________ какие 16 _________________________________________________________ _________________ ```text ┌───┐ ┌───┐ 17. Алкоголь: установлен │ 1 │, не установлен│ 2 │ └───┘ └───┘ (подчеркнуть) 17 в крови _______ 0/00, в моче ______ 0/00 _________________ 18. Причина смерти ______________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ ┌───┐ 19. Категория смерти: насильственная │ 1 │, └───┘ ┌───┐ 19 не насильственная │ 2 │ (подчеркнуть) _________________ └───┘ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 обор. сторона ф. N 187/у ┌───┐ 20. При насильственной смерти: убийство │ 1 │, ┌───┐ └───┘ самоубийство │ 2 │, несчастный случай вне └───┘ ┌───┐ связи с производством │ 3 │, несчастный └───┘ ┌───┐ случай на производстве │ 4 │, род смерти └───┘ ┌───┐ 20 не установлен │ 5 │ (подчеркнуть) _________________ └───┘ 21 21. Вид смерти _________________________________________ _________________ 22. При смерти в больнице ______________________________ наименование больницы, ________________________________________________________ отделения, N медицинской карты стац. больного, ________________________________________________________ 22 срок пребывания (дней/часов) _________________ 23. При скоропостижной смерти: обращение в поликлинику ┌───┐ ┌───┐ незадолго до смерти (да │ 1 │, нет │ 2 │), выдача └───┘ └───┘ ┌───┐ ┌───┐ листка нетрудоспособности (да │ 3 │, нет │ 4 │), └───┘ └───┘ 23 ``` N амбулаторной карты _________ _________________ 24. Судебно-медицинский диагноз ________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ 24 ________________________________________________________ _________________ 25 25. Клинический (поликлинический) диагноз: а а) основное заболевание ____________________________ б б) осложнение ______________________________________ в в) сопутствующее заболевание _______________________ _________________ 26. Сличение судебно-медицинского и клинического (поликлинического) диагнозов: ```text ┌───┐ ┌───┐ совпали │ 1 │, частично совпали │ 2 │, └───┘ └───┘ ┌───┐ не совпали │ 3 │ (подчеркнуть) 26 └───┘ ``` Не диагносцировано: а) основное заболевание _________ а какое _________________________________________________________ б) сопутствующее заболевание ________________________ б какое ___________________________________________________________________________ 27. Причины расхождения диагнозов ______________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ 27 ________________________________________________________ _________________ 28. Дефекты оказания медицинской помощи ________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ 28 ________________________________________________________ _________________ 29. Дефекты медицинской документации ___________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ 29 ________________________________________________________ _________________ 30. Разбор случая на клинико(поликлинико)-анатомической конференции: ```text ┌───┐ ┌───┐ да │ 1 │, нет│ 2 │ (подчеркнуть) 30 └───┘ └───┘ ``` ___________________ ___________________ дата составления подпись эксперта --- Заполняет судебно-медицинский эксперт. Используется для научно-практической разработки материалов бюро. Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 188/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЗАКЛЮЧЕНИЕ [<*>](#p108205) (экспертиза по материалам дела) "__" _________________ N __________ 19__ г. на основании ______________________________________________________ (наименование постановления, определения) ___________________________________________________________________________ от "__" _____________ 19__ г. N _________, в помещении ____________________ ___________________________________________________________________________ судебно-медицинская экспертная комиссия, в составе: председателя __________ ___________________________________________________________________________ фамилия, и., о.; ___________________________________________________________________________ занимаемая должность, специальность, стаж, категория, ___________________________________________________________________________ ученая степень и звание членов ____________________________________________________________________ фамилия, и., о.; занимаемая должность, специальность, стаж, ___________________________________________________________________________ категория, ученая степень и звание ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ и докладчика по делу ______________________________________________________ фамилия, и., о.; занимаемая должность, ___________________________________________________________________________ специальность, стаж, категория, ученая степень и звание произвела экспертизу по материалам дела N _________________________________ наименование дела ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. ______ УПК _____ ССР, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст. ст. _____ УК ___________ ССР предупрежден. Эксперты ______________________________________________________________ подписи ______________________________________________________________ Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы "Заключения" излагаются на следующих ______ листах. --- <*> "Заключение" составляется при наличии постановления органов внутренних дел, прокуратуры; определения суда. В соответствии с УПК союзной республики, документ может именоваться "Акт судебно-медицинской экспертизы". Для типографии! при изготовлении документа формат А4 обор. сторона ф. N 188/у Указания по составлению "Заключения" По заполнении титульного листа "Заключение" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2". Вводная часть заканчивается перечислением вопросов, подлежащих разрешению. Затем последовательно излагаются "Обстоятельства дела", в которых приводят повод к возбуждению дела и все сведения, необходимые для суждения и обоснования заключения. К ним относятся: данные из протокола осмотра трупа на месте его обнаружения; акта судебно-медицинской экспертизы трупа или протокола патолого-анатомического вскрытия, с указанием номера, даты, должности и фамилии врача, производившего исследование; допросов обвиняемых, потерпевших, свидетелей; объяснительных записок проходящих по делу лиц; заявления заинтересованных лиц; выписки из медицинских документов (медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного, с указанием номера, наименования лечебного учреждения - операционного журнала и т.п.); протоколов клинико-анатомических и клинических конференций; характеристик на привлекаемый к ответственности медицинский персонал и т.д. Каждую выписку из материалов дела сопровождают ссылкой на листы дела. Допускается пересказ отдельных фрагментов докладчиком, но без личных суждений и оценок. Если комиссия производит также освидетельствование потерпевшего, то результаты обследования, анализов и пр. вписываются отдельным разделом в "Обстоятельства дела". Ответы на поставленные вопросы начинаются формулировкой: "Изучив материалы дела (перечислить, что еще было проведено и изучено комиссией), в соответствии с поставленными вопросами, судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к следующим выводам: ..." (следует текст ответов). "Заключение" оформляется не менее чем в двух экземплярах, подписываемых всеми членами комиссии и скрепляемых печатью. "Заключение" направляется учреждению, назначившему экспертизу, не позднее, чем через 3 дня после окончания. Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 189/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 НАПРАВЛЕНИЕ на консультацию, рентгенологическое исследование к "Заключению эксперта" ("Акту") N ________ Направляется в ____________________________________________________________ наименование лечебно-профилактического учреждения к врачу ___________________________________________________________________ по какой специальности гр-н(ка) __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество для _______________________________________________________________________ цель исследования Диагноз ___________________________________________________________________ Место работы судебно-медицинского эксперта ________________________________ ___________________________________________________________________________ Результаты обследования и заключение прошу отправить по адресу ____________ ___________________________________________________________________________ Судебно-медицинский эксперт ______________________________________ (______) фамилия, имя, отчество, подпись "__" ______________ 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 190/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ регистрации материалов и документов в гистологическом отделении Начат "__" _____________ 19__ г. Окончен "__" ______________ 19__ г. Указания по заполнению журнала Журнал заполняет лаборант под наблюдением заведующего отделением (при отсутствии последнего - судебно-медицинского эксперта-гистолога). Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро. По использовании передается в архив. Для типографии! при изготовлении документа формат А3 ф. N 190/у
N п/пДата поступленияНомер и дата основного сопроводительного документаКем направлен материалФамилия, имя, отчество умершегоПолДатаНомер "Заключения эксперта" ("Акта")Перечень кусочков, их количество
рождениясмерти
12345678910
и т.д. до конца страницы разворот ф. N 190/у
Макроскопический (патологоанатомический) диагнозФамилии врача и лаборанта, производивших исследованиеДата исследованияКоличество изготовленных препаратов, их окраска, способ изготовленияРезультат исследования (микроскопический диагноз, заключение)Номер акта исследованияДата и подпись лица, получившего акт исследования (или номер и дата почтовой квитанции)Данные об израсходовании или остатке кусочков органов, тканей
началаокончанияоставлены в отделенииотосланы вместе с актомуничтожены (когда)
1112131415161718192021
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 191/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге Начат "__" _____________ 19__ г. Окончен "__" ______________ 19__ г. Указания по заполнению журнала Ответственность за ведение журнала возлагается на санитара(ов) морга, осуществляющих прием трупов. Систематический контроль проводит заведующий отделом судебно-медицинского исследования трупов (моргом), заведующий городским, межрайонным, районным отделением бюро судебно-медицинской экспертизы. В [графе 9](#p108306) указывается основание для выдачи (отношение учреждения, заявление, завизированное заведующим отделом (моргом), отделением, с указанием номера документа и даты). Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро. По использовании передается в архив. Для типографии! при изготовлении документа формат А3 ф. N 191/у | N п/п | Дата поступления трупа | Фамилия, имя, отчество умершего | Кем доставлен труп | Перечень и краткое описание носильных вещей, вещественных доказательств и других предметов, доставленных с трупом | Перечень и краткое описание документов и ценностей, доставленных с трупом | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы разворот ф. N 191/у
Фамилия, имя, отчество, подпись лица:Основание для выдачи вещей, документов, ценностей, вещественных доказательств, доставленных с трупомПеречень выданных вещей, документов, ценностей, вещественных доказательств; сведения о получателе: фамилия, имя, отчество, наименование и N личного документа, постоянное местожительство; подпись получателя, датаСведения о судьбе носильных вещей, вещественных доказательств, документов, ценностей и других предметов, не взятых из морга
доставившего труп, вещи, документы, ценностипринявшего труп, вещи, документы, ценности
7891011
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 192/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЭТИКЕТКА НА БАНКУ N _____ 1. _____________________________________________________________, "___" лет фамилия, и., о. умершего (свидетельствуемого) 2. Заключение эксперта (акт) N ____________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ перечень вложенных объектов 4. Дата взятия объектов ___________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ фамилия, и., о. суд.-мед. эксперта ___________________________________________________________________________ место работы "__" _________________ 19__ г. ______________________________ подпись Для типографии! при изготовлении документа формат А7 #### 1.6 МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ЛАБОРАТОРИЙ **В СОСТАВЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ** Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 200/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 НАПРАВЛЕНИЕ НА АНАЛИЗ N _____ "__" ________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала В лабораторию _____________________________________________________________ Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст __________ Учреждение ____________________________ отделение _________________________ Палата ________ участок ____________ медицинская карта N __________________ Диагноз, группа диспансерного учета _______________________________________ Исследовать (указать консервант) __________________________________________ (нужное вписать) ___________________________________________________________________________ Подпись врача _________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А6 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 201/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория ________________________ НАПРАВЛЕНИЕ на гематологический, общеклинический анализ N _____ "__" ________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. ______________________________________________ Возраст ____ Учреждение _________________________________ отделение ____________________ палата ______________ участок _______________ медицинская карта N _________ Диагноз ___________________________________________________________________ | Нужное отметить (вписать) | \ \ | | --- | --- | КРОВИ: ```text ┌────┐ ┌────┐ Общий анализ <*> └────┘ Ретикулоциты └────┘ ┌────┐ ┌────┐ Hb └────┘ Диаметр эритроцитов └────┘ ┌────┐ РОЭ └────┘ Осмотическая ┌────┐ резистентность ┌────┐ Эритроциты └────┘ эритроцитов └────┘ ┌────┐ ┌────┐ Лейкоциты └────┘ Гистиоциты └────┘ Дифференциальный ┌────┐ ___________________ ┌────┐ подсчет лейкоцитов └────┘ └────┘ ┌────┐ ___________________ ┌────┐ Время кровотечения └────┘ └────┘ ┌────┐ Время свертывания └────┘ ┌────┐ Тромбоциты └────┘ МОЧИ: ┌────┐ ┌────┐ Общий анализ <*> └────┘ Осадок └────┘ ┌────┐ ┌────┐ Глюкоза └────┘ Уропепсин └────┘ ┌────┐ ┌────┐ Ацетон └────┘ Паропротеины └────┘ ┌────┐ ┌────┐ По Зимницкому └────┘ ___________________ └────┘ ┌────┐ Количество форменных альфа-амилаза └────┘ элементов: ┌────┐ ┌────┐ по Аддис-Каковскому └────┘ Желчные пигменты └────┘ ┌────┐ ┌────┐ Амбурже └────┘ Уробилин └────┘ ┌────┐ ┌────┐ Нечипоренко └────┘ Хлориды └────┘ ┌────┐ Активные лейкоциты └────┘ ┌────┐ ┌────┐ __________________ └────┘ ___________________ └────┘ ``` --- <*> Принятая в лечебно-профилактическом учреждении констелляция. Для типографии! при изготовлении документа формат А5 обор. сторона ф. N 201/у КАЛА: ```text ┌────┐ ┌────┐ Общий анализ <*> └────┘ Патогенные простейшие └────┘ ┌────┐ Скрытая кровь └────┘ ┌────┐ ┌────┐ _____________________ └────┘ Стеркобилин └────┘ ┌────┐ ┌────┐ Яйца глистов └────┘ _____________________ └────┘ МОКРОТЫ: ┌────┐ ┌────┐ Общий анализ <*> └────┘ Клетки с гемосидерином└────┘ Микобактерии ┌────┐ ┌────┐ туберкулеза └────┘ ______________________└────┘ ┌────┐ ┌────┐ Эластичные волокна └────┘ _____________________ └────┘ Элементы ┌────┐ ┌────┐ бронхиальной астмы └────┘ ______________________└────┘ ┌────┐ Дуоденального содержимого └────┘ ┌────┐ Желудочного содержимого └────┘ ┌────┐ Спинномозговой жидкости └────┘ ┌────┐ Плевральной жидкости └────┘ ┌────┐ Асцитической жидкости └────┘ ┌────┐ Синовиальной жидкости └────┘ ┌────┐ ┌────┐ __________________ └────┘ ___________________ └────┘ ┌────┐ ┌────┐ __________________ └────┘ ___________________ └────┘ ┌────┐ ┌────┐ __________________ └────┘ ___________________ └────┘ ┌────┐ ┌────┐ __________________ └────┘ ___________________ └────┘ ┌────┐ ┌────┐ __________________ └────┘ ___________________ └────┘ ┌────┐ ┌────┐ __________________ └────┘ ___________________ └────┘ ``` Подпись врача ___________________ --- <*> Принятая в лечебно-профилактическом учреждении констелляция. Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 202/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория ___________________ НАПРАВЛЕНИЕ НА БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ N _____ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинномозговой жидкости "__" ________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. ______________________________________________ Возраст ____ Учреждение ____________________________ отделение _________________________ палата ______________ участок _______________ медицинская карта N _________ | Нужное отметить (вписать) | \ \ | | --- | --- | Диагноз ___________________________________________________________________ ```text ┌────┐ ┌────┐ Общий белок └────┘ Фосфор неорганический └────┘ ┌────┐ ┌────┐ Белковые фракции └────┘ Железо └────┘ ┌────┐ Аминотрансферазы: Фибриноген └────┘ ┌────┐ ┌────┐ АлАТ └────┘ Остаточный азот └────┘ ┌────┐ ┌────┐ АсАТ └────┘ Мочевина └────┘ ┌────┐ Альдолаза монофосфат └────┘ ┌────┐ ┌────┐ Креатинин └────┘ Альдолаза дифосфат └────┘ ┌────┐ Мочевая кислота └────┘ Лактат дегидрогеназа (ЛДГ): ┌────┐ ┌────┐ Билирубин └────┘ общая └────┘ ┌────┐ ┌────┐ Липиды общие └────┘ Изоферменты ЛДГ └────┘ ┌────┐ ┌────┐ Холестерин общий └────┘ Фосфатаза щелочная └────┘ ┌────┐ ┌────┐ Эфиры холестерина └────┘ Фосфатаза кислая └────┘ ┌────┐ Триглицериды └────┘ Холинэстераза ┌────┐ ┌────┐ сывороточная └────┘ Фосфолипиды общие └────┘ ┌────┐ Креатинфосфокиназа └────┘ ┌────┐ ┌────┐ Хлор └────┘ альфа-амилаза └────┘ ┌────┐ ┌────┐ Калий └────┘ ______________________ └────┘ ┌────┐ ┌────┐ Натрий └────┘ ______________________ └────┘ ┌────┐ ┌────┐ Индикан └────┘ ______________________ └────┘ ┌────┐ ┌────┐ Кальций └────┘ Глюкоза натощак └────┘ ┌────┐ Гликемический профиль ___________________ └────┘ ┌────┐ Нагрузка глюкозой _______________________ └────┘ ┌────┐ Двойная нагрузка глюкозой _______________ └────┘ ┌────┐ Сиаловые кислоты ________________________ └────┘ ┌────┐ Серомукоид ______________________________ └────┘ ┌────┐ Гексозы _________________________________ └────┘ ``` Пробы: Подпись врача _____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А6 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 203/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория ___________________ НАПРАВЛЕНИЕ N _____ на цитологическое исследование и результат исследования "__" ________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала В лабораторию _____________________________________________________________ Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст __________ Учреждение ________________________________________________________________ отделение _________________________________ палата ________________________ участок _________________________ медицинская карта N _____________________ Анамнез и клинические данные ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Клинический диагноз _______________________________________________________ Направляемый материал (препараты, жидкость, отделяемое, пунктат и т.д.) и его количество ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Локализация и характер процесса (опухолевидное образование, свищ, язвенная поверхность и т.д.) _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Методика получения материала (пункция, соскоб, отпечатки, мазки-отпечатки) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ оборотная сторона ф. N 203/у Результат цитологического исследования N __________ от "__" _____________________ 19__ г. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ и т.д. до конца страницы "__" ____________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись __________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 204/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 НАПРАВЛЕНИЕ N _____ на микробиологическое исследование "__" _____________________________ 19__ г. _____ час. _______ мин. дата и время взятия материала В _____________________________________________________________ лабораторию Фамилия, И., О. ____________________________________ Возраст ______________ Медицинская карта N __________ Учреждение _________________________________ Отделение _______________________ палата __________ участок _______________ Адрес постоянного места жительства (временного с указанием ф., и., о., у которого проживает обследуемый) ___________________________________________ Место работы, учебы (наименование детского учреждения, школы) _____________ Диагноз, дата заболевания: ________________________________________________ Показания к обследованию: больной, переболевший, реконвалесцент, бактерионоситель, контактный, профилактическое обследование _______________ ___________________________________________________________________________ (подчеркнуть, вписать) Материал: кровь, моча, мокрота, кал, дуоденальное содержимое, спинномозговая жидкость, пунктат, раневое отделяемое, гной, выпот, секционный материал, мазок со слизистых, соскоб и др. _____________________ ___________________________________________________________________________ (подчеркнуть, вписать, указав, откуда получен материал) Цель и наименование исследования: _________________________________________ (на какие инфекции исследовать) Должность, фамилия, подпись лица, направляющего материал __________________ ___________________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 205/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 НАПРАВЛЕНИЕ на санитарно-микробиологическое исследование Регистрационный N ______________________________________________________ Наименование лаборатории СЭС и др., в которую направляется материал ____ ________________________________________________________________________ Наименование и число образцов __________________________________________ ________________________________________________________________________ тара, упаковка, маркировка _____________________________________________ ________________________________________________________________________ Л Место, дата и время отбора, наименование НТД ___________________________ И ________________________________________________________________________ Н ________________________________________________________________________ И ________________________________________________________________________ Я ________________________________________________________________________ Цель исследования на: __________________________________________________ О ________________________________________________________________________ Т ________________________________________________________________________ Р Показания к исследованию: в порядке текущего санитарного надзора, по Е эпид. показаниям (подчеркнуть или дописать) ____________________________ З ________________________________________________________________________ А Должность, фамилия, подпись лица, отобравшего образец __________________ ________________________________________________________________________ Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 205/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 РЕЗУЛЬТАТ санитарно-микробиологического исследования Регистрационный N __________________, наименование лаборатории СЭС и др., проводившей исследование ________________________________________________ Л _________________________________________________________________________ И _________________________________________________________________________ Н Наименование образца ____________________________________________________ И Место отбора образца ____________________________________________________ Я Цель исследования _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ О _________________________________________________________________________ Т Дата поступления материала в лабораторию ________________________________ Р Результат исследования __________________________________________________ Е _________________________________________________________________________ З _________________________________________________________________________ А _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (Соответствует НТД, не соответствует, НТД отсутствует) Дата выдачи ответа "__" ______________________________ 19__ г. Фамилия, подпись врача ___________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 206/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 НАПРАВЛЕНИЕ N _______ для исследования крови на пробу Кумбса "__" _______________ 19__ г. В лабораторию ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Л _________________________________________________________________________ И Фамилия, имя, отчество __________________________________________________ Н _________________________________________________________________________ И Возраст__________________________________________________________________ Я Учреждение _____________________ отделение ______________________________ ________________________________ палата _________________________________ О Участок ____________________ медицинская карта N ________________________ Т Диагноз _________________________________________________________________ Р _________________________________________________________________________ Е _________________________________________________________________________ З Группа крови исследуемого _______________________________________________ А _________________________________________________________________________ Подпись врача __________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 206/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ N ___________ крови на пробу Кумбса "__" ___________________ 19__ г. (дата взятия крови) Л Лаборатория _____________________________________________________________ И _________________________________________________________________________ Н _________________________________________________________________________ И Фамилия, имя, отчество __________________________________________________ Я _________________________________________________________________________ Возраст _________________________________________________________________ О Учреждение ______________________________________________________________ Т Отделение _________________________ палата ______________________________ р Участок _____________________________ медицинская карта N _______________ Е **З РЕЗУЛЬТАТ:** А Прямая проба ____________________________________________________________ (положительная, отрицательная) Титр ____________________________________________________________________ "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись врача-лаборанта Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 207/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 НАПРАВЛЕНИЕ N _____ для исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела (нужное подчеркнуть) "__" _______________ 19__ г. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________ _________________________________________________________________________ Возраст _________________________________________________________________ Учреждение ______________________________________________________________ Л Отделение _______________________________________________________________ И Палата ________________________ Участок _________________________________ Н Медицинская карта N ________________________ И Диагноз _________________________________________________________________ Я _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ О Группа крови исследуемого _______________________________________________ Т Фамилия врача, определявшего группу крови _______________________________ Р _________________________________________________________________________ Е Переливалась ли кровь ранее (указать даты и реакцию на переливание) _____ З _________________________________________________________________________ А _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 207/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ N _____ на резус-принадлежность и резус-антитела "__" ___________________ 19__ г. Л Лаборатория _____________________________________________________________ И Фамилия, имя, отчество __________________________________________________ Н _________________________________________________________________________ И Возраст _________________________________________________________________ Я Учреждение ______________________________________________________________ Отделение _______________________________________________________________ О Палата ______________________________ Участок ___________________________ Т Медицинская карта N _______________ р Резус-принадлежность ___________________________________________________ Е Резус-антитела: не обнаружены З обнаружены: полные, неполные (нужное подчеркнуть) А Титр ____________________________________________ "__" ___________________ 19__ г. Подпись врача-лаборанта _______________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 обор. сторона ф. N 207/у Сколько в анамнезе беременностей __________________________________________ Рождались ли дети с гемолитической болезнью (тяжелая желтуха, врожденный универсальный отек и др.) _________________________________________________ подчеркнуть, вписать ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Имелись ли повторные выкидыши и мертворожденные дети ______________________ ___________________________________________________________________________ вписать ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись врача, взявшего кровь на исследование ________________ Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 208/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЭТИКЕТКА для посуды с биоматериалом Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Учреждение ____________________________ отделение _________________________ палата ________ участок ___________________________________________________ медицинская карта N _______________________________________________________ Анализ ____________________________________________________________________ Дата ______________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А7 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 209/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория ____________________ РЕЗУЛЬТАТ АНАЛИЗА N ______ "__" _________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение ________________________________________________________________ Отделение _________________________________________________________________ палата ________ участок ___________________________________________________ Медицинская карта N _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись: _______________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А6 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 210/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ МОЧИ N _____ "__" __________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение _________________ Отделение __________ палата __________________ Участок _________________________ медицинская карта N _____________________ Физико-химические свойства Количество ______________ л [<*>](#p108452) ______________ мл [<**>](#p108453) ____________________ Цвет ______________________________________________________________________ Прозрачность ______________________________________________________________ Относительная плотность ___________________________________________________ Реакция ___________________________________________________________________ Белок _____________ г/л [<*>](#p108452) ____________ г % [<**>](#p108453) _________________________ Глюкоза ______________ ммоль/л [<*>](#p108452) ____________ г % [<**>](#p108453) __________________ Кетоновые тела ____________________________________________________________ Реакция на кровь __________________________________________________________ Билирубин _________________________________________________________________ Уробилиноиды ______________________________________________________________ Желчные кислоты ___________________________________________________________ Индикан ___________________________________________________________________ --- <*> Единицы СИ. <**> Единицы, подлежащие замене. Для типографии! при изготовлении документа формат А5 оборотная сторона ф. N 210/у Эпителий: плоский _______________________________________________________________ переходный ____________________________________________________________ почечный ______________________________________________________________ Лейкоциты _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Эритроциты: неизмененные __________________________________________________________ измененные ____________________________________________________________ Цилиндры: гиалиновые ____________________________________________________________ зернистые _____________________________________________________________ восковидные ___________________________________________________________ эпителиальные _________________________________________________________ лейкоцитарные _________________________________________________________ эритроцитарные ________________________________________________________ пигментные ____________________________________________________________ Слизь______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Соли ______________________________________________________________________ Бактерии __________________________________________________________________ "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 211/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ МОЧИ ПО ЗИМНИЦКОМУ N _____ "__" __________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение ________________________________________________________________ Отделение ___________________________________ палата ______________________ Участок _________________________ медицинская карта N _____________________ Количество принятой жидкости ______________________________________________ | Номер порции | Часы | Относительная плотность | Количество мочи в л. | | --- | --- | --- | --- | | 1 | | | | | 2 | | | | | 3 | | | | | 4 | | | | | 5 | | | | | 6 | | | | | 7 | | | | | 8 | | | | Дневной диурез _____________ л Ночной диурез _____________ л Общий диурез _____________ л "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись _________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 212/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория ____________________ АНАЛИЗ МОЧИ N _____ глюкоза и кетоновые тела "__" __________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. ___________________________________ Возраст _______________ Учреждение __________________________ отделение __________ палата _________ участок __________________________________ медицинская карта N ____________ Суточное количество мочи __________________ л.
Результат
единицы СИединицы, подлежащие замене
Относительная плотность
Глюкозаммоль/лг%
Реакция на кетоновые тела _____________________________________ "__" ___________________ 19__ г. Подпись _________________ дата выдачи анализа Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 213/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ ГЛЮКОЗУРИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ N _____ "__" __________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение ________________________________________________________________ Отделение ___________________________________ палата ______________________ Участок _________________________ медицинская карта N _____________________ | Часы сбора мочи | Количество мочи в л | Относительная плотность | Глюкоза
ммоль/л (г%) [<*>](#p108491) | Реакция на кетоновые тела | | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись _________________ --- <*> В скобках даны единицы, подлежащие замене. Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 214/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ МОЧИ N _____ Активность альфа-амилазы "__" __________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. ___________________________________ Возраст _______________ Учреждение __________________________ Отделение __________ палата _________ Участок __________________________________ медицинская карта N ____________ | | Единицы СИ мкг/(с-л) | Единицы, подлежащие замене
мг (час-мл) | | --- | --- | --- | | Результат | | | | Норма | | | "__"___________________ 19__ г. Подпись _________________ дата выдачи анализа Для типографии! при изготовлении документа формат А6 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 215/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ N _____ определение количества форменных элементов мочи "__" ________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала По методу _________________________________________________________________ (указать метод) Фамилия, И., О. ________________________________________ Возраст __________ Учреждение _____________________________________ отделение ________________ Палата _________________ участок ____________ медицинская карта N _________ | | Результаты | Норма | | --- | --- | --- | | Лейкоциты | | | | Эритроциты | | | | Цилиндры | | | "__"___________________ 19__ г. Подпись _________________ дата выдачи анализа Для типографии! при изготовлении документа формат А6 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 216/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ МОКРОТЫ N _____ "__" _________________________ 19__ г. ___ час. ___ мин. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ______ Учреждение __________________________ Отделение ____________ палата _____ Участок _________________ медицинская карта N ________________ Количество __________________________ Запах _______________________________ Цвет _________________________ Характер ___________________________________ Примеси ___________________________________________________________________ Консистенция ______________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А6 оборотная сторона ф. N 216/у **МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:** Эпителий ____________________________ Волокна: ____________________________ Альвеолярные макрофаги ______________ эластичные __________________________ _____________________________________ коралловидные _______________________ Лейкоциты ___________________________ обызвествленные _____________________ Эритроциты __________________________ Микобактерии туберкулеза ____________ _____________________________________ Эозинофилы __________________________ Грибы _______________________________ Прочая флора ________________________ Спирали Куршмана __________________________________________________________ Кристаллы Шарко-Лейдена ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Клетки с признаками атипии ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись _________________ Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 217/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ СЕКРЕТА ПРОСТАТЫ N _____ "__" __________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение __________________________ Отделение __________ палата _________ Участок _________________________ медицинская карта N _____________________ Количество _____________________________________________________________ мл Цвет ______________________________________________________________________ Прозрачность ______________________________________________________________ Консистенция ______________________________________________________________ Лейкоциты _________________________________________________________________ Эритроциты ________________________________________________________________ Эпителии __________________________________________________________________ Макрофаги _________________________________________________________________ Лецитиновые зерна _________________________________________________________ Амилоидные тельца _________________________________________________________ Сперматозоиды _____________________________________________________________ Трихомонады _______________________________________________________________ Гонококки _________________________________________________________________ Прочая флора ______________________________________________________________ Клетки с признаками атипии ________________________________________________ "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись _________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 218/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ N _____ отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки "__" __________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________
Отделяемое из:
шейки маткимочеиспускательного каналавлагалищапрямой кишки
эпителий
лейкоциты
эритроциты
микрофлора
трихомонады
гонококки
клетки с признаками атипии
"__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись _________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 219/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ КАЛА N _____ "__" __________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ Количество ________________________________________________________________ Консистенция ______________________________________________________________ Форма _____________________________________________________________________ Запах _____________________________________________________________________ Цвет ______________________________________________________________________ Реакция ___________________________________________________________________ Слизь _____________________________________________________________________ Кровь _____________________________________________________________________ Остатки непереваренной пищи _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Химическое исследование: Реакция на скрытую кровь: _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Реакция на стеркобилин ____________________________________________________ Реакция на билирубин ______________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 оборотная сторона ф. N 219/у Микроскопическое исследование Мышечные волокна: с исчерченностью ______________________________________________________ без исчерченности _____________________________________________________ Соединительная ткань ______________________________________________________ Жир нейтральный ___________________________________________________________ Жирные кислоты ____________________________________________________________ Мыла ______________________________________________________________________ Растительная клетчатка переваримая ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Крахмал ___________________________________________________________________ Иодофильная флора _________________________________________________________ Кристаллы _________________________________________________________________ Слизь _____________________________________________________________________ Эпителий __________________________________________________________________ Лейкоциты _________________________________________________________________ Эритроциты ________________________________________________________________ Простейшие ________________________________________________________________ Яйца глистов ______________________________________________________________ Дрожжевые грибки __________________________________________________________ "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись _________________ Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 220/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 АНАЛИЗ КАЛА N ____ яйца гельминтов, скрытая кровь, стеркобилин, билирубин "__" __________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала час. ________ мин. _________ Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение ________________________________________________________________ Отделение ___________________________________ палата ______________________ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ Яйца гельминтов ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Простейшие ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Реакция на скрытую кровь __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Реакция на стеркобилин ____________________________________________________ Реакция на билирубин ______________________________________________________ "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись ____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А6 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 221/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО N _____ фракционное исследование "__" ________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. __________________________________________________ Возраст __________________________________________________________ Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____ Участок ______________________________ медицинская карта N _______ До введения стимулятора (Базальная секреция)
N порцииКоличество сока в млТитрационные единицы (ммоль/л HCl)слизьжелчькровьпепсин
общая кислотностьсвободная соляная кислотасвязанная соляная кислотакислотный остаток
0
1
2
3
4
Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час Дебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час После введения стимулятора (Стимулированная секреция) Стимулятор: ___________________ | 5 | | | | | | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 6 | | | | | | | | | | | | | 7 | | | | | | | | | | | | | 8 | | | | | | | | | | | | Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час Дебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час Микроскопия осадка: ______________________________________________ "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись _________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 222/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО N _____ "__" ________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. __________________________________ Возраст ________________ Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____ Участок _______________________________________ медицинская карта N _______ Зонд ______________________________________________________________________ Содержание желудка _________ мл. своб. HCl _____, общая кислотность _______ Зонд входит в дуоденум через ______ мин. Контроль рентгена - да, нет. Спазм пилорического отдела желудка, атония антрального отдела желудка. Порция "А", длительность выделения ________ мин., _______ мл, цвет светло-, темно-желтый Прозрачная, мутная, с хлопьями ____________________________________________ Микроспория _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Порция "В" через _____ мин. после введения раздражителя (_________________) длительность выделения ____ мин., ____ мл, выделяется равномерно, толчками, цвет темно-желтый, коричневый, темно-коричневый, зеленоватый. Прозрачная, мутная, с хлопьями _________ Билирубиновый индекс _____________ Рефлекса нет. Микроскопия _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Порция "С", длительность выделения ________ мин., ________ мл, цвет темно-, светло-желтый Прозрачная, мутная, с хлопьями ____________________________________________ Микроскопия _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Билирубин _____________________ желчные кислоты ___________________________ Холестерин ______ холато-холестериновый коэффициент _______________________ А, В, С, рост флоры __________________
70
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
051015202530354045505560657075808590100110120 мин.
Заключение ________________________________________________________________ "__" ___________________ 19__ г. Подпись _________________________ дата выдачи анализа Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 223/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ N ____ "__" ________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ Количество ________________________________________________________________ Цвет ______________________________________________________________________ до центрифугирования ___________________________________________________________________________ после центрифугирования Ксантохромия ______________________________________________________________ Прозрачность ______________________________________________________________ до центрифугирования ___________________________________________________________________________ после центрифугирования Цитоз _____________________________________________________________________ ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Белок _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Реакция Таката-Ара ________________________________________________________ Реакция Ланге______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 оборотная сторона ф. 223/у **ЛИКВОРОГРАММА** Лимфоциты _________________________________________________________________ Эозинофилы ________________________________________________________________ Нейтрофилы ________________________________________________________________ Макрофаги _________________________________________________________________ Измененные клетки _________________________________________________________ Полибласты ________________________________________________________________ Плазмоциты ________________________________________________________________ Клетки арахноидэндотелия___________________________________________________ Клетки эпендимы ___________________________________________________________ Зернистые шары ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Эритроциты ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись _________________________ Для типографии! Код формы по ОКУД ______________________ при изготовлении документа Код учреждения по ОКПО _________________ формат А3 Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 224/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ КРОВИ N _____ "__" ________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________
РезультатНорма
Единицы СИЕдиницы, подлежащие замене
ГемоглобинМ130,0 - 160,0г/л13,0 - 16,0г%
Ж120,0 - 140,012,0 - 14,0
ЭритроцитыМ4,0 - 5,0·1012/л4,0 - 5,0млн.
в 1 мм3 (мкл)
Ж3,9 - 4,73,9 - 4,7
Цветовой показатель0,85 - 1,050,85 - 1,05
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците30 - 35пг30 - 35пг
Ретикулоциты2 - 100/002 - 100/00
Тромбоциты180,0 - 320,0·109/л180,0 - 320,0тыс.
в 1 мм3 (мкл)
Лейкоциты4,0 - 9,0·109/л4,0 - 9,0тыс.
в 1 мм3 (мкл)
обор. сторона ф. N 224/у
Н е й т р о ф и л ыМиелоциты-%-%
-·109/л-в 1 мм3 (мкл)
Метамиелоциты-%-%
-·109/л-в 1 мм3 (мкл)
Палочкоядерные1 - 6%1 - 6%
0,040 - 0,300·109/л40 - 300в 1 мм3 (мкл)
Сегментоядерные47 - 72%47 - 72%
2,000 - 5,500·109/л2000 - 5500в 1 мм3 (мкл)
Эозинофилы0,5 - 5%0,5 - 5%
0,020 - 0,300·109/л20 - 300в 1 мм3 (мкл)
Базофилы0 - 1%0 - 1%
0 - 0,065·109/л0 - 65в 1 мм3 (мкл)
Лимфоциты19 - 37%19 - 37%
1,200 - 3,000·109/л1200 - 3000в 1 мм3 (мкл)
Моноциты3 - 11%3 - 11%
0,090 - 0,600·109/л90 - 600в 1 мм3 (мкл)
Плазматические клетки-%-%
-·109/л-в 1 мм3 (мкл)
Скорость (реакция) оседания эритроцитовМ2 - 102 - 10
Ж2 - 15мм/час2 - 15мм/час
Морфология эритроцитов Анизоцитоз (макроциты, микроциты, мегалоциты) _____________________________ Пойкилоцитоз ______________________________________________________________ Эритроциты с базофильной зернистостью _____________________________________ Полихроматофилия __________________________________________________________ Тельца Жолли, кольца Кебота _______________________________________________ Эритро-, нормобласты (на 100 лейкоцитов) __________________________________ __________________________ Мегалобласты ___________________________________ Морфология лейкоцитов Гиперсегментация ядер _____________________________________________________ Токсогенная зернистость ___________________________________________________ "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись _________________________ Код формы по ОКУД _____________________ Для типографии! Код учреждения по ОКПО ________________ при изготовлении документа формат А6 Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 225/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ КРОВИ N _____ гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, скорость (реакция) оседания эритроцитов "__" ________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. __________________________________ Возраст ________________ Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________
Результат
ГемоглобинЕдиницы СИг/л
(единицы, подлежащие замене)г%
ЭритроцитыЕдиницы СИ·1012/л
(единицы, подлежащие замене)млн. в 1 мм3 (мкл)
ЛейкоцитыЕдиницы СИ·109/л
(единицы, подлежащие замене)тыс. в 1 мм3 (мкл)
Скорость (реакция) оседания эритроцитовЕдиницы СИмм/час
(единицы, подлежащие замене)мм/час
"__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись _________________________ Код формы по ОКУД ____________________ Для типографии! Код учреждения по ОКПО _______________ при изготовлении документа формат А6 Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 226/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ КРОВИ N _____ определение диаметра эритроцитов "__" __________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. ______________________________________ Возраст ____________ Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ | Диаметр эритроцитов в микрометрах (мкм) | | | | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | Количество эритроцитов с данным диаметром в % | | | | | | | | | | Средний диаметр эритроцита _________________________________ мкм. оборотная сторона ф. N 226/у ![1.7. Медицинская учетная документация санитарно-профилактических учреждений](https://i.bukva.ai/gnU34FaU/img_1.png) Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 227/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ ПУНКТАТА КОСТНОГО МОЗГА N ____ "__" ________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. _________________________________________ Возраст _________ Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ Пункцией ________________________________________ получено ________________ Количество миелокариоцитов ___________ норма: 50,0 - 150,0 тыс. в 1 мкл (50,0 - 150,0 · 109/л - единицы СИ) Количество мегакариоцитов ____________ норма: 23,0 - 103,0 в 1 мкл (0,023 - 0,103 · 109/л - единицы СИ)
Клеточные элементыСодержание в %Клеточные элементыСодержание в %
нормарезультатнормарезультат
Недифференцированные бласты0,7 - 1,3Проэритробласты0,8 - 1,4
Миелобласты0,1 - 0,3Эритробласты базофильные1,7 - 4,3
Промиелоциты0,9 - 1,6Эритробласты полихроматофильные9,0 - 15,0
НейтрофильныеМиелоциты8,9 - 13,9Эритробласты оксифильные0,3 - 0,7
Метамиелоциты11,2 - 14,6Нормобласты полихроматофильные1,6 - 4,4
Палочкоядерные12,0 - 18,0Нормобласты оксифильные0,3 - 0,5
Сегментоядерные17,9 - 26,1Промегалобласты
ЭозинофильныеМиелоциты0,5 - 0,9Мегалобласты базофильные
Метамиелоциты0,1 - 0,3Мегалобласты полихроматофильные
Палочкоядерные0 - 0,2Мегалобласты оксифильные
Сегментоядерные0,4 - 1,6Мегакариобласты
БазофильныеМиелоцитыПромегакариоциты
МетамиелоцитыМегакариоциты0 - 0,2
ПалочкоядерныеРетикулярные клетки0 - 0,5
Сегментоядерные0 - 0,6Плазмобласты
ЛимфобластыПроплазмоциты
ПролимфоцитыПлазматические клетки0,1 - 0,9
Лимфоциты9,4 - 14,4Митоз клеток гранулопоэза0,2 - 0,4
МонобластыМитоз клеток эритропоэза0,2 - 1,0
ПромоноцитыЗаключение: ____________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Моноциты0,5 - 1,9
Лейко-эритробластическое отношение3:1 - 4:1
Индекс созревания нейтрофилов0,62 - 0,78
Индекс созревания цитоплазмы эритробластов и нормобластов0,73 - 0,85
"__" ___________________ 19__ г. Подпись ______________________ дата выдачи анализа Для типографии! при изготовлении документа формат А1 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 228/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ N _____ "__" ________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. _________________________________________ Возраст _________ Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____ Участок _________________________________ медицинская карта N _____________
Исследуемый компонент. Относительная атомная или молекулярная массаЕдиницы СИЕдиницы, подлежащие заменеКоэффициент пересчета в единицы СИ
результатнорма <*>результатнорма <*>
Общий белокг/лг/100 мл10,000
Альбумин 69000мкмоль/лг/100 мл144,93
Альбуминг/лг/100 мл10,000
Глобулиныг/лг/100 мл10,000
$\alpha_{1}$%%
$\alpha_{2}$%%
$\beta$%%
$\gamma$%%
Фибриногенмг/лмг/100 мл10,000
Остаточный азот 14,0067ммоль/лмг/100 мл0,7140
Мочевина 60,06ммоль/лмг/100 мл0,1665
Индикан 295,30мкмоль/л
мг/л		мг/100 мл
мг/100 мл		33,863
10,000
Креатинин 113,12ммоль/лмг/100 мл0,0880
Мочевая кислота 168,11ммоль/лмг/100 мл0,0590
Липиды общиег/лг/100 мл10,000
Холестерин общий 386,64ммоль/лмг/100 мл0,0260
Эфиры холестеринаммоль/лмг/100 мл0,0260
Триглицериды 875ммоль/лмг/100 мл0,0110
Фосфолипиды общие ср. 774ммоль/лг/л1,2920
бета-липопротеиды%%1,0000
Билирубин общий 584,65мкмоль/лмг/100 мл17,104
Билирубин связанныймкмоль/лмг/100 мл17,104
Билирубин свободныймкмоль/лмг/100 мл17,104
Калий 39,102ммоль/лмэкв/л
мг/100 мл		1,0000
0,2557
Натрий 22,989ммоль/лмэкв/л
мг/100 мл		1,0000
0,4350
Кальций 40,08ммоль/лмэкв/л
мг/100 мл		0,5000
0,2495
Магний 24,312ммоль/лмэкв/л
мг/100 мл		0,5000
0,4113
Железо 55,847мкмоль/лмкг/100 мл0,1790
--- <*> Норма вносится в соответствии с используемым методом. оборотная сторона ф. N 228/у
Исследуемый компонент. Относительная атомная или молекулярная массаЕдиницы СИЕдиницы, подлежащие заменеКоэффициент пересчета в единицы СИ
результатнорма <*>результатнорма <*>
Хлор 35,453ммоль/лмэкв/л
------------
мг/100 мл		1,0000
0,2820
Фосфор неорганический 30,973ммоль/лмг/100 мл0,3230
Аланин-аминотрансфераза (АлАТ)нмоль/(с · л)мкмоль
------------
(час · мл)		278,00
Аспартат-аминотрансфераза (АсАТ)нмоль/(с · л)мкмоль
------------
(час · мл)		278,00
$\alpha$ -амилазамкг/(с · л)мг/(час · мл)278,00
Фруктозо-1,6-дифосфат альдолазамкмоль/(с · л)мкмоль
------------
(мин. · мл)		16,667
Фруктозо-1,6-монофосфат альдолазамкмоль/(с · л)мкмоль
------------
(мин. · мл)		16,667
Креатинфосфокиназа (КФК)мкмоль/(с · л)мкмоль
------------
(мин. · мл)		16,667
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)нмоль/(с · л)мкмоль
------------
(час. · мл)		278,00
Изоферменты ЛДГ:%%
ЛДГ1%%
ЛДГ2%%
ЛДГ3%%
ЛДГ4%%
ЛДГ5%%
Фосфатаза кислая (ФК)нмоль/(с · л)мкмоль
------------
(час. · мл)		278,00
Фосфатаза щелочная (ФЩ)нмоль/(с · л)мкмоль
------------
(час. · мл)		278,00
Холинэстераза сывороточная (ХЭсыв.)мкмоль/(с · л)мкмоль
------------
(час. · мл)		0,2780
Глюкоза 180,16ммоль/лмг/100 мл0,0555
Сиаловые кислоты 309,28ммоль/лмг/100 мл0,0320
Серомукоидмг/лмг/100 мл10,000
Гексозымг/лмг/100 мл10,000
Тимоловая пробаэкстинкция
Сулемовая пробамл
Бромсульфалеиновая проба%%
--- <*> Норма вносится в соответствии с используемым методом. "__" ___________________ 19__ г. Подпись __________________ дата выдачи анализа *Примечание.* Лечебно-профилактические учреждения при печатании в типографии бланка "Биохимический анализ крови" могут включать в него меньшее число показателей, в соответствии с выполняемым объемом исследований и обязательным минимумом лабораторных исследований, утвержденным Приказом МЗ СССР N 380 от 15 апреля 1978 г. Для типографии! при изготовлении документа формат А1 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 229/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ N _____ белковые фракции сыворотки крови (метод электрофореза) "__" ________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. _________________________________________ Возраст _________ Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ Общее количество белка _____________________ г/л _________________ г/100 мл
АльбуминыГлобулины
$\alpha_{1}$$\alpha_{2}$$\beta$$\gamma$
Относительное содержание в %результат
норма
Абсолютное содержаниеЕдиницы СИ (г/л)результат
норма
Единицы, подлежащие замене (г/100 мл)результат
норма
"__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись ____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А6 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 230/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ N _____ липопротеиды сыворотки крови ____________________________ (указать метод) "__" __________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. ____________________________________ Возраст ______________ Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ Фракция липопротеидов (в относительных %) | | Результат | Норма | | --- | --- | --- | | $\alpha$ | | | | $\text{пре} - \beta$ | | | | $\beta$ | | | "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись ____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А6 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 231/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ КРОВИ N _____ содержание глюкозы "__" ________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение ________________________________________________________________ Отделение ____________________________________________ палата _____________ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________
ВремяРезультат
единицы СИ ммоль/лединицы, подлежащие замене мг/100 мл
"__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись ____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А6 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 232/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ ГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КРИВАЯ ПОСЛЕ НАГРУЗКИ ГЛЮКОЗОЙ, ГАЛАКТОЗОЙ N ____________ (подчеркнуть) "__" __________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала час. ________ мин. ________ Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение ___________________________ Отделение ____________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________
Результат
Единицы СИ ммоль/лЕдиницы, подлежащие замене мг/100 мл
Глюкоза натощак
Нагрузка первая
Через ____ мин.
после нагрузки
Через ____ мин.
Через ____ мин.
Через ____ мин.
Нагрузка вторая
(через ____ мин.
после первой нагрузки)
Через ____ мин.
после ____ нагрузки
Через ____ мин.
Через ____ мин.
Через ____ мин.
Через ____ мин.
Для типографии! при изготовлении документа формат А6 оборотная сторона ф. N 232/у
мг/100 мл
250
240
230
220
210
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
0306090120150180 мин.
Гипергликемический коэффициент = ________________________________________________________ Постгликемический коэффициент = ________________________________________________________ "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись ____________________ Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 233/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ N ________ содержание электролитов "__" ________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение ___________________________ Отделение ____________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________
Единицы СИ ммоль/лЕдиницы, подлежащие замене мэкв/лКоэффициент пересчета в единицы СИ
результатнормарезультатнорма
Плазма (сыворотка)Калий1,0000
Натрий1,0000
Кальций0,5000
ЭритроцитыКалий1,0000
Натрий1,0000
МочаКалий1,0000
Натрий1,0000
Кальций0,5000
Суточный диурез _________________________________________________________ л натрий ------ = (норма = ) калий "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись ____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А6 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 234/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ N ________ активность ферментов сыворотки крови "__" __________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение ___________________________ Отделение ____________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________
РезультатЕдиницы СИНормаКоэффициент пересчета в единицы СИ
Единицы, подлежащие замене
Аланинаминотрансфераза (АлАТ)нмоль/(с · л)278,00
мкмоль/(час · мл)
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ)нмоль/(с · л)278,00
мкмоль/(час · мл)
$\alpha$ -амилазамкг/(с · л)278,00
мг/(час · л)
$\gamma$ -глутамилтранспептидаза $(\gamma - \text{ГТП})$нмоль/(с · л)278,00
мкмоль/(час · мл)
Глутаматдегидрогеназа (ГлДГ)нмоль/(с · л)16,667
мкмоль/(мин · л)
Креатинфосфокиназа (КФК)нмоль/(с · л)16,667
мкмоль/(мин · л)
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) (изоферменты ЛДГ - см. на оборот.)нмоль/(с · л)278,00
мкмоль/(час · мл)
Липаза
Сорбитолдегидрогеназа (СДГ)нмоль/(с · л)278,00
мкмоль/(час · мл)
Фосфатаза кислая (ФК)нмоль/(с · л)278,00
мкмоль/(час · мл)
Фосфатаза щелочная (ФЩ)нмоль/(с · л)278,00
мкмоль/(час · мл)
Фруктозо-1,6-дифосфат альдолазамкмоль/(с · л)16,667
мкмоль/(мин · мл)
Фруктозо-1-монофосфат альдолазамкмоль/(с · л)16,667
мкмоль/(мин · мл)
Холинэстераза сывороточная (ХЭ сыв.)мкмоль/(с · л)0,2780
мкмоль/(час · мл)
оборотная сторона ф. N 234/у **ИЗОФЕРМЕНТЫ СЫВОРОТКИ КРОВИ** (в относительных %) | | Результат | Норма | | | --- | --- | --- | --- | | Изоферменты лактатдегидрогеназы: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись ____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 235/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ КРОВИ N ________ содержание гормонов и медиаторов "__" __________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение ___________________________ Отделение ____________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________
Единицы СИЕдиницы, подлежащие замене
результатнормарезультатнорма
11-оксикортикостероиды:мкг/лмкг/100 мл
суммарные
свободные
Через 2 часа
после АКТГ
Через 4 часа
после АКТГ
17-оксикортикостероиды:мкмоль/л
суммарные
свободные
Через 2 часа
после АКТГ
Через 4 часа
после АКТГ
Серотонинмг/л
Гистаминнмоль/л
Для типографии! при изготовлении документа формат А5 оборотная сторона ф. N 235/у
Единицы СИЕдиницы, подлежащие замене
результатнормарезультатнорма
Экстрагируемый бутанолом йоднмоль/лмкг/100 мл
Йод, связанный с белком
Ацетилхолинмкмоль/л
"__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись ____________________ Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 236/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ МОЧИ N ________ содержание гормонов и медиаторов "__" __________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. _______________________________________ Возраст ___________ Учреждение ___________________________ Отделение ____________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ Суточный диурез ________________________ л ________________________________
Единицы СИЕдиницы, подлежащие замене
результатнормарезультатнорма
17-оксикортикостероиды:мкмольмг
суммарные
свободные
17-оксикортикостероиды:
суммарные
Прегнандиол
Эстрогенынмольмкг
суммарные
Эстрон
Эстрадиол
оборотная сторона ф. N 236/у
Единицы СИЕдиницы, подлежащие замене
результатнормарезультатнорма
Эстриолнмольмкг
Адреналинмкмольмг
Дофамин
ДОФА
Ванилил миндальная кислота
5-оксиндолил-уксусная кислота
"__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись ____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 237/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ N ________ показатели системы свертывания крови "__" __________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. _______________________________________ Возраст ___________ Учреждение ___________________________ Отделение ____________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________
Наименование исследованияЕдиницы СИ
РезультатНорма <*>
Время свертывания крови (венозной)мин.
Время кровотечениямин.
Количество тромбоцитов180,0 - 320,0·109/л
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)с
Протромбиновое время (индекс)с (%)
Пробы на ингибицию:с
с
с
с
Коррекционные пробы:с
с
с
с
Тромбиновое время (ТВ)с
Рентилазное времяс
Фибриноген плазмымг/л
Растворимые комплексы фибринмономера (РКФМ)
Фибринолитическая активностьмин.
Плазминоген
Антиплазминовая активность
Продукты распада фибриногена (ПРФ)
Фактор II (протромбин)%
Фактор V (проакцелерин)%
Фактор VII (проконвертин)%
Фактор VIII (антигемофилический глобулин "А")%
Фактор IX (антигемофилический глобулин "Б")%
Фактор X (Стюарта-Прауэра)
--- <*> Норма вносится в соответствии с методом, принятым в лаборатории. оборотная сторона ф. N 237/у
Наименование исследованияЕдиницы СИ
РезультатНорма <*>
Фактор XI (РТА)
Фактор XII (Хагемана)
Фактор XIII (фибринстабилизирующий)
Тест генерации тромбопластина:
тромбоцитыс
плазмас
сывороткас
Ретракция кровяного сгустка
Тромбоэластограмма (ТЭГ):
rмин.
Кмин.
maмм
Sмин.
Адгезия (ретенция) тромбоцитов%
Агрегация тромбоцитов:
с АДФ
с коллагеном
с адреналином
с ристомицином
Антиген фактора VIII%
Антитромбин III%
--- <*> Норма вносится в соответствии с методом, принятым в лаборатории. "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись ____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 238/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ N ____________ показатели системы свертывания крови (сокращенный анализ) "__" __________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение ___________________________ Отделение ____________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ | | Результат | Норма [<*>](#p109300) | | --- | --- | --- | | Время свертывания: | | | | венозная кровь | мин. | мин. | | капиллярная кровь | мин. | мин. | | Время кровотечения | мин. | мин. | | Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) | с | с | | Протромбиновое время (индекс): | | | | Плазма крови | с (%) | с (%) | | Капиллярная кровь | с (%) | с (%) | | Тромбиновое время (ТВ) | с | с | | Фибриноген плазмы | мг/л | мг/л | | Тромбоциты | ·109/л | ·109/л | --- <*> Норма вносится в соответствии с используемым методом. "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись ____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 239/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ РЕЗУЛЬТАТ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ N "__" __________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. __________________________________ Возраст ________________ Учреждение _________________________________________ Отделение ____________ Палата ______ участок ________________ медицинская карта N ________________ При исследовании __________________________________________________________ (указать материал) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись ____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 240/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ РЕЗУЛЬТАТ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВЫДЕЛЕННЫХ КУЛЬТУР К ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТАМ N _______ "__" __________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. _______________________________________ Возраст ___________ Учреждение ________________________________________ отделение _____________ Палата ______ участок _______________________ медицинская карта N _________ При исследовании __________________________________________________________ (указать материал)
Наименование микроорганизмовАссоциация микроорганизмов
Выделены:
1234
Наименование препаратовЧувствительность <*> микроорганизмов
устойчивмалочувств.чувствителенМИК в мкг/млустойчивмалочувств.чувствителенМИК в мкг/млустойчивмалочувств.чувствителенМИК в мкг/млустойчивмалочувств.чувствителенМИК в мкг/мл
Антибиотики:
Пенициллин
Метициллин
Оксациллин
Диклоксациллин
Ампициллин
Карбенициллин
Эритромицин
Олеандомицин
Линкомицин
Ристомицин
Рифамицин
Левомицетин
Тетрациклин
Стрептомицин
Канамицин
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 240/у
Чувствительность <*> микроорганизмов
1234
Мономицин
Гентамицин
Неомицин
Полимиксин
Цепорин
Сульфаниламиды:
Сульфадиметоксин
Норсульфазол
Нитрофураны:
Фуразолин
Фурациллин
Фурадонин
Фурагин
Фуразолидон
Прочие:
--- <*> Результат отметить: при использовании метода дисков - знаком "+", при использовании метода разведений - указанием минимальной, ингибирующей концентрации МИК (мкг/мл). "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись ____________________ Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 241/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ КРОВИ N ______ реакция Вассермана и др. "__" __________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение ________________________________________________________________ Отделение ___________________________________________________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ Реакция Вассермана с антигенами: кардиолипиновым _______________________________________________________ неспецифическим _______________________________________________________ из бледных трепонем ___________________________________________________ (культуральным) _______________________________________________________ Реакция Кана ______________________________________________________________ Реакция цитохолевая _______________________________________________________ Количественный титр РВ ____________________________________________________ Реакция Вассермана (на холоде) ____________________________________________ Реакция иммобилизации трепонем (РИТ) ______________________________________ Реакция иммунофлуоресценции (РИФ): ________________________________________ РИФ-100 _______________________________________________________________ РИФ-200 _______________________________________________________________ РИФ-абсорб. ___________________________________________________________ Экспресс-реакции: плазматест ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ типа ВДРЛ (реакция с инактивированной сывороткой) _________________________ ___________________________________________________________________________ "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись ____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 242/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ КРОВИ N ______ реакция Видаля, Райта, Хеддльсона и др. "__" __________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. ____________________________________ Возраст ______________ Учреждение ________________________________________________________________ Отделение ___________________________________________________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________
РеакцияТитр
1:501:1001:2001:4001:8001:1600
Реакция Видаля с диагностикумами:
брюшного тифа О
брюшного тифа ОН
Сальмонеллезные группы
А (1,2)
" "В (4,5)
" "С (6,7)
" "Д (1,9)
" "Е (3,10)
Реакция агглютинации с эритроцитарными диагностикумами:
Зонне
Флекснера
Ньюкестл
Реакция Райта
Реакция Хеддльсона
Для типографии! при изготовлении документа формат А5 оборотная сторона ф. N 242/у Реакция агглютинации с риккетсиозным антигеном _________________________________________________ РПГА с антигеном Провачека _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Реакция Пауль-Буннеля _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ РСК с антигенами: риккетсиозным _________________________________________________________ "Ку" __________________________________________________________________ токсоплазмозным _______________________________________________________ орнитозным ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ и т.д. до конца страницы "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись ____________________ Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 243/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 АНАЛИЗ КРОВИ N ______ антистрептолизин-О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа, С-реактивный белок, ревматоидный фактор "__" _____________________ 19__ г. ч. ___ м. ___ Фамилия, имя, отчество __________________________________ Возраст _________ Учреждение ________________________________________________________________ Отделение __________________________________________ палата _______________ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ | | Результат | Норма | | --- | --- | --- | | Антистрептолизин-О | | | | Антигиалуронидаза | | | | Антистрептокиназа | | | | С-реактивный белок | | | | Реакция Ваалер-Розе | | | | Латекс-тест | | | | | | | "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись ____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А6 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 244/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ N _____ иммуноглобулины __________________________ (указать биоматериал) "__" __________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст _____________ Учреждение ________________________________________________________________ Отделение ___________________________________________________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ и т.д. до конца страницы "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись ____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 245/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ N ____________________________ (указать биоматериал) АЛЬФА-ФЕТОПРОТЕИН, АВСТРАЛИЙСКИЙ АНТИГЕН "__" __________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. __________________________________ Возраст ________________ Учреждение ________________________________________________________________ Отделение ___________________________________________________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ Альфа-фетопротеин _________________________________________________________ Австралийский антиген _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись ____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А6 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 246/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ АНАЛИЗ N _________ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ КОМПЛЕМЕНТА "__" __________________________ 19__ г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. __________________________________ Возраст ________________ Учреждение ________________________________________________________________ Отделение ___________________________________________________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ Гемолитическая активность комплемента _____________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" ___________________ 19__ г. дата выдачи анализа Подпись ____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А6 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 247/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ КАРТА ДИНАМИКИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ (анализ мочи) Фамилия, И., О. __________________________________ Возраст ________________ Учреждение _______________________ Отделение _________________ палата _____ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ Дата поступления "__" _________________ 19__ г. Дата выписки "__" _____________________ 19__ г. Диагноз ___________________________________________________________________
Наименование исследованийДаты исследований
Количество
Цвет
Относительная плотность
Прозрачность
Реакция
Белок
Глюкоза
Кетоновые тела
Реакция на кровь
Билирубин
Уробилиноиды
Желчные кислоты
Индикан
Для типографии! при изготовлении документа формат А6 оборотная сторона ф. N 247/у
Наименование исследованийДаты исследований
Эпителий:
плоский
переходный
почечный
Лейкоциты
Эритроциты:
неизмененные
измененные
Цилиндры:
гиалиновые
зернистые
восковидные
эпителиальные
Слизь
Соли
Бактерии
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 248/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ КАРТА ДИНАМИКИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ (анализ крови) Фамилия, И., О. __________________________________ Возраст ________________ Учреждение _________________________ Отделение ______________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ Дата поступления "__" _________________ 19__ г. Дата выписки "__" _____________________ 19__ г. Диагноз ___________________________________________________________________
Наименование исследованийДаты исследований
Гемоглобин
Эритроциты
Цветовой показатель
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците
Ретикулоциты
Тромбоциты
Лейкоциты
НейтрофилыМиелоциты
Метамиелоциты
Палочкоядерные
Сегментоядерные
Эозинофилы
оборотная сторона ф. N 248/у
Наименование исследованийДаты исследований
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
Плазматические клетки
Скорость (реакция) оседания эритроцитов
Анизоцитоз
Пойкилоцитоз
Эритроциты с базофильной зернистостью
Полихроматофилия
Тельца Жолли, кольца Кебота
Эритробласты (на 100 лейкоцитов)
Нормобласты (на 100 лейкоцитов)
Мегалобласты
Гиперсегментация ядер лейкоцитов
Токсогенная зернистость лейкоцитов
Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 249/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ КАРТА ДИНАМИКИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ (биохимический анализ крови) Фамилия, И., О. __________________________________ Возраст ________________ Учреждение ________________________ Отделение _______________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ Дата поступления "__" _________________ 19__ г. Дата выписки "__" _____________________ 19__ г. Диагноз ___________________________________________________________________
Наименование исследованийДаты исследований
Общий белок
Альбумины
Глобулины
$\alpha_{1}$
$\alpha_{2}$
$\beta$
$\gamma$
Фибриноген
Остаточный азот
Мочевина
Индикан
Креатинин
Мочевая кислота
Липиды общие
Холестерин общий
Эфиры холестерина
Триглицериды
Фосфолипиды общие
бета-липопротеиды
Билирубин общий
Билирубин свободный
Билирубин связанный
Калий
Натрий
Кальций
Магний
Железо
оборотная сторона ф. N 249/у
Наименование исследованийДаты исследований
Хлор
Фосфор неорганический
АлАТ
АсАТ
$\alpha - \text{амилаза}$
Фруктозо-1,6-дифосфат альдолаза
Фруктозо-1,6-монофосфат альдолаза
КК
СДГ
$\gamma - \text{ГПТ}$
ЛДГ
Изоферменты ЛДГ:
ЛДГ1
ЛДГ2
ЛДГ3
ЛДГ4
ЛДГ5
Фосфатаза кислая ФК
Фосфатаза щелочная ФЩ
ХЭсыв.
Глюкоза
Сиаловые кислоты
Серомукоид
Гексозы
Тимоловая проба
Сулемовая проба
Бромсульфалеиновая проба
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 250/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ ЖУРНАЛ регистрации анализов и их результатов __________________________________ (название анализов) Начат "__" ______________ 19__ г. Окончен "__" ______________ 19__ г. Журнал предназначен для регистрации и записи результатов анализов - биохимических, общеклинических, гематологических и пр. В [графах 6](#p109585) - [30](#p109612) вписываются названия анализов, например: билирубин, холестерин и т.п. В строках против соответствующих граф с названиями анализов условным знаком (У или +) отмечаются исследования, которые необходимо выполнить больному согласно направлению (регистрация анализов). По выполнению анализов лаборантами результаты вносятся в данный журнал (запись результатов исследования) из рабочих журналов. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 ф. N 250/у
Дата поступленияN п/пФамилия, имя, отчество больногоОтделение, палата, участокДиагнозНазвание и
1234567891011121314
и т.д. до конца страницы разворот ф. N 250/у
результат анализаПримечание
1516171819202122232425262728293031
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 251/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ лабораторных исследований _________________________________ вписать название анализа Начат "__" _______________ 19__ г. Окончен "__" _______________ 19__ г. 1. Рабочий журнал ведется исполнителем методик (врачом-лаборантом, лаборантом). 2. В [графы "1"](#p109628) и ["2"](#p109629) переписывают дату и номер анализов из регистрационного журнала. 3. Номера анализов в рабочем журнале должны строго соответствовать номерам регистрационного журнала. 4. По выполнении анализов результаты и показания приборов вносятся в регистрационный журнал. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 ф. N 251/у
ДатаРегистрационный N анализаПоказания прибораРезультатПримечание
123456
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 252/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 Лаборатория ________________________________ ЖУРНАЛ регистрации микробиологических и паразитологических исследований ___________________________________________________________________________ (вписать название анализов) Начат "__" _____________ 19__ г. Окончен "__" ___________ 19__ г. Журнал предназначен для регистрации микробиологических и паразитологических исследований. При большом объеме работы можно вести журналы по видам исследований (на энтеробактерии, коринебактерии, кокки и т.д.). Основанием для приема материала на исследование служат бланки-направления. Очередной регистрационный номер присваивается каждому поступившему материалу, и под этим номером проводят исследование до завершения. Все записи в рабочем журнале и на бланках ведут под этим номером, не допуская расхождения номеров. Методы сбора материала и лабораторные исследования проводятся в соответствии со следующей нормативно- технической документацией (НТД перечислить): 1. ________________________________________________ 2. ________________________________________________ 3. ________________________________________________ 4. ________________________________________________ 5. ________________________________________________ 6. ________________________________________________ 7. ________________________________________________ 8. ________________________________________________ 9. ________________________________________________ 10. _______________________________________________ Для типографии при изготовлении документа формат А4 ф. N 252/у
ДатаN п/пРегистрационный номерУчреждение, направившее материалДата, времяФамилия, и.о. Медицинская карта NВозрастДомашний адресМесто работы, должность (для детей наименование детского учреждения, школы)
взятия материалапоступления в лабораторию
12345678910
разворот ф. N 252/у | Отделение, палата, участок | Диагноз. Дата заболевания | Показания к обследованию | Обследование: первичн., повторн., контрольное | Исследуемый материал | Цель исследования | Результат исследования [<*>](#p101098) | Подпись лица, проводившего исследов. | Дата выдачи ответа | Фамилия лица, получившего ответ | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- <*> При исследованиях на возбудителей паразитарных болезней при положительном результате указывается вид паразита и интенсивность инвазии. Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 253/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ микробиологических исследований Начат "__" ______________ 19__ г. Окончен "__" ______________ 19__ г. 1. В [графу 3](#p109658) "Регистрационный N" переписываются номера анализов регистрационного журнала. Анализ ведут на всех этапах под одним номером. 2. В [графе 4](#p109659) "Наименование среды и характер роста" отмечают название плотных питательных сред, на которые производят посев исследуемого материала, а также наличие или отсутствие подозрительных колоний. Для каждой среды используют отдельную горизонтальную строку. 3. [Графы 6](#p109661) - [26](#p109685) "Тесты для идентификации" служат для характеристики биологических свойств микроорганизмов (ферментативная активность, антигенная структура, токсигенность и др.). 4. Расщепление углеводов рекомендуется отмечать следующими знаками: кг - при образовании кислоты и газа; к - при образовании кислоты без газообразования; - - расщепление отсутствует. 5. Ферментативную активность в отношении других веществ, а также образование индола и сероводорода и т.д. целесообразно отмечать знаками: (+) - реакция положительная; (-) - реакция отрицательная. 6. В [графе 27](#p109686) "Результат исследования" указать вид выделенных микроорганизмов и массивность обсеменения. Методы сбора материала и лабораторные исследования проводятся в соответствии со следующей нормативно-технической документацией (НТД перечислить): 1. ____________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________ 6. ____________________________________________________________ 7. ____________________________________________________________ 8. ____________________________________________________________ 9. ____________________________________________________________ 10. ___________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 ф. N 253/у
ДатаN п/пРегистрационный NНаименование среды и характер ростаМикроскопияТесты для
12345678910111213
и т.д. до конца страницы разворот ф. N 253/у
идентификацииРезультат исследованияДата окончания исследования.
Подпись лица, проводившего исследование
141516171819202122232425262728
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 254/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ ЖУРНАЛ регистрации исследований и результатов определения чувствительности микроорганизмов к химио-терапевтическим препаратам Начат "__" __________ 19__ г. Окончен "__" __________ 19__ г. 1. В [графе 3](#p109708) "Регистрационный N" указываются номера анализов, соответствующие номерам регистрационного журнала. Анализ ведут на всех этапах под одним номером. 2. [Графы 4](#p109709) - [8](#p109713) заполняются в том случае, если данный журнал служит и для первичной регистрации анализов. 3. В [графах 9](#p109718) - [27](#p109736) "Чувствительность микроорганизмов" указываются названия химиопрепаратов и регистрируются зоны задержки роста или минимальные ингибирующие концентрации (МИК). 4. При заполнении журнала в лабораториях противотуберкулезных учреждений - графа 6 должна называться - "Ниациновый тест", графа 8 - "Рост в контроле". Методы сбора материала и лабораторные исследования проводятся в соответствии со следующей нормативно- технической документацией (НТД перечислить): 1. _______________________________________________ 2. _______________________________________________ 3. _______________________________________________ 4. _______________________________________________ 5. _______________________________________________ 6. _______________________________________________ 7. _______________________________________________ 8. _______________________________________________ 9. _______________________________________________ 10. ______________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 ф. N 254/у | Дата | N п/п | Регистрационный N | Фамилия, имя, отчество.
Возраст.
Медицинская карта N | Учреждение, отделение, палата | Диагноз. Дата заболевания | Материал | Выделено: (название микроорганизма) | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы разворот ф. N 254/у
Чувствительность микроорганизмовДата выдачи ответа
подпись лица, проводившего исследование
9101112131415161718192021222324252627282930
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 255/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ ЖУРНАЛ регистрации микробиологических исследований на туберкулез Начат "__" __________ 19__ г. Окончен "__" __________ 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 ф. N 255/у
ДатаN п/пРегистр. NФамилия, имя, отчество обследуемогоУчреждение, отделение, палатаМатериалКонсервантДиагнозГруппа диспансерного учетаЦель исследованияРезультат исследованияN культуры
взятияпост.культуральногобактериоскопического
1234567891011121314
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 256/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ ЖУРНАЛ приготовления и контроля питательных сред Начат "__" __________ 19__ г. Окончен "__" __________ 19__ г. 1. При заполнении [графы 6](#p109797) указываются данные о сухих питательных средах, пептоне и т.п. 2. В [графах 7](#p109798) - [11](#p109802) могут приводиться данные о количестве засеваемых микробных клеток. 3. Для полного учета в журналах ежедневно ведутся записи о количестве приготовленных питательных сред, независимо от проведения контроля. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 ф. N 256/у
N п/пДата приготовления средыДата контроляНаименование средыКоличество приготовленной среды в литрахСерия и дата изготовления препарата, из которого приготовлена средаТесты, применяемые для контроля средЗаключение о пригодностиДата и подпись врача
12345678910111213
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 257/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ ЖУРНАЛ контроля работы стерилизаторов воздушного, парового (автоклава) Начат "__" _____________ 19__ г. Окончен "__" _____________ 19__ г. Указать нормативно-техническую документацию (НТД) контроля работы стерилизаторов: 1. _______________________________________________ 2. _______________________________________________ 3. _______________________________________________ 4. _______________________________________________ 5. _______________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 ф. N 257/у
ДатаМарка, N стерилизатора воздушного, парового (автоклава)Стерилизуемые изделияУпаковкаВремя стерилизации в мин.РежимТест-контрольПодпись
наименованиекол-во
началоконецдавлениетемпературабиологическийтермическийхимический
12345678910111213
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 258/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ исследований на стерильность Начат "__" __________ 19__ г. Окончен "__" __________ 19__ г. Методы отбора образцов и их лабораторные исследования проводятся в соответствии со следующей нормативно- технической документацией (НТД перечислить): 1. __________________________________________________ 2. __________________________________________________ 3. __________________________________________________ 4. __________________________________________________ 5. __________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 ф. N 258/у
ДатаN п/пРегистрационный номерМатериалУчреждение, место взятия материалаОбработка материала и дата посеваИсследованиеРезультат исследованияДата окончания исследования. Подпись лица, провод. исслед.
в аэробных условияхв анаэробных условиях
1234567891011121314151617
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 259/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ ЖУРНАЛ регистрации серологических исследований _______________________________________ вписать название исследований Начат "__" ___________ 19__ г. Окончен "__" ___________ 19__ г. Методы отбора образцов, сбора материала и их лабораторные исследования проводятся в соответствии со следующей нормативно-технической документацией (НТД перечислить): 1. ________________________________________________ 2. ________________________________________________ 3. ________________________________________________ 4. ________________________________________________ 5. ________________________________________________ 6. ________________________________________________ 7. ________________________________________________ 8. ________________________________________________ 9. ________________________________________________ 10. _______________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 ф. N 259/у
ДатаN п/пРегистрационный NФамилия, имя, отчество. Медицинская карта NУчреждение, отделение, палатаДиагноз. Дата заболеванияНаименование исследования, кратностьНаименование антигенаРезультаты исследованияДата окончания исследования, подпись лица, провод. исслед.
1:501:1001:2001:4001:8001:16001:3200КСКА
1234567891011121314151617181920
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 260/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ ЖУРНАЛ регистрации серологических исследований _______________________________________ (диагностика сифилиса) Начат "__" __________ 19__ г. Окончен "__" __________ 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 ф. N 260/у
ДатаN анализаФамилия, имя, отчествоУчреждение, отделение, палата, участокМедицинская карта NДиагнозИсследуемый материалРеакция ВассерманаКС
с антигенами (указать серию, титр)
трепонемнымнеспецифическимкардиолипиновым
1234567891011
и т.д. до конца страницы разворот ф. N 260/у
Цитохолевая реакцияРеакция КанаКоличественный титрРСКДата выдачи ответа. Подпись врача
12131415161718192021222324252627
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Для типографии! Код учреждения по ОКПО _______________ при изготовлении документа формат А4 Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 261/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА-ЛАБОРАНТА за _________________ 19__ г. Врач-лаборант (медлаборант) _______________________________________________
N п/пНазвание анализаКоличество выполненных анализов по дням месяцаИтого за месяц
12345678910111213141516171819202122232425262728293031
Листок ежедневного учета работы заполняется врачом-лаборантом (медлаборантом) и сдается заведующему лабораторией для внесения данных о количестве выполненных исследований в журнал учета количества выполненных анализов в лаборатории (Форма N ___/у). оборотная сторона ф. N 261/у Врач-лаборант (медлаборант) _______________________________________
N п/пНазвание анализаКоличество выполненных анализов по дням месяцаИтого за месяц
12345678910111213141516171819202122232425262728293031
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 262/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория __________________ ЖУРНАЛ учета количества выполненных анализов в лаборатории Начат "__" __________ 19__ г. Окончен "__" __________ 19__ г. 1. Журнал учета количества выполненных анализов в лаборатории ведется заведующим лабораторией. 2. Строки [графы](#p110055) "Название анализа" заполняются согласно "Номенклатуре основных видов лабораторных анализов" по разделам: I - общеклинические анализы; II - гематологические; III - цитологические; IV - биохимические; V - микробиологические; VI - иммунологические анализы. 3. В графу "Лечебные подразделения" ([подграфы 3](#p110059) - [22](#p110083)) вносятся названия обслуживаемых лабораторией стационаров (лечебных отделений), амбулаторно-поликлинических учреждений. Особо выделяется количество анализов, выполненных по помощи на дому. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 ф. N 262/у ____________________ месяц _______________ год
N п/пНазвание анализаЛЕЧЕБНЫЕ
1234567891011
и т.д. до конца страницы разворот ф. N 262/у
ПОДРАЗДЕЛЕНИЯИтого за
месяцгод
121314151617181920212223
и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 263/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ приема и выдачи шприцев, инструментария, материалов Начат "__" ____________ 19__ г. Окончен "__" ____________ 19__ г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4
ПОЛУЧЕНО
СДАНО
ОСТАТОК
Дата Подпись #### 1.7 МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ **САНИТАРНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ** Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 300-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ перечня объектов, подлежащих государственному санитарному надзору Начат "__" ___________ 19__ г. Окончен "__" ___________ 19__ г. ___________________________________________________________________________ **_______________________________________________________________________ ССР** (союзная республика) **______________________________________________________________________ АССР** область (край) ____________________________________________________________ населенный пункт ____________________________ район _______________________ Город ________________________________ Раздел санитарного надзора ________________________________________________ В журнале прошнуровано листов ________ оборот ф. 300-у | N п/п | Полное наименование предприятия (учреждения), зарегистрированного в исполкоме местных Советов народных депутатов | Адрес, номер телефона | Организация, которой подчинено учреждение (предприятие), министерство | Количество работающих | Номер карты объектов | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | | | | | | | | Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 301-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЗАКЛЮЧЕНИЕ N ____ по отводу земельного участка под строительство "__" ________________ 19__ г. I. Протокол рассмотрения проекта 1. Наименование объекта, для которого отводится участок, его ведомственная принадлежность ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Место нахождения участка _______________________________________________ республика, край, область, город, район ___________________________________________________________________________ 3. Наименование документов, на основании которых дано настоящее заключение ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Производился ли осмотр участка в натуре ________________________________ комиссией в составе: ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Характеристика земельного участка (территории): а) размеры (площади) _______________________ б) рельеф ____________________ в) вид грунта _____________________________________________________________ г) высота стояния грунтовых вод ___________________________________________ д) наличие заболоченности _________________________________________________ е) наличие зеленых насаждений _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Использование участка (территории) в прошлом ___________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Размещение участка по отношению к окружающей территории, имеющимся строениям _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Господствующее направление ветров ______________________________________ 9. Характеристика возможных влияний указанного объекта строительства на окружающую среду и гигиенические условия жизни населения __________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Класс объекта по санитарной классификации, размеры санитарно-защитной зоны в соответствии с [СН 245-71](https://bukva.ai/docs/sanitarnye-normy-179-gosstroy-sssr-gosudarstvennyy) и возможность ее организации ______________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Источнии водоснабжкения, возможность организации зоны санитарной охраны ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 12. Возможность канализования объекта _____________________________________ ___________________________________________________________________________ 13. Места спуска сточных вод (соответствие требованиям) ___________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 14. Возможность теплоснабжения объекта ____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Земельный участок _________________________________________________________ место расположения ___________________________________________________________________________ по санитарно-гигиеническим условиям: а) пригоден для строительства _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ б) не пригоден (указать основания) ________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Настоящее заключение действительно ________________________________________ Главный государственный санитарный врач _______________________________________ Место печати _______________________________________ (административная территория) Подпись ______________________ Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 302-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ регистрации заключений по отводу земельных участков под строительство Начат "__" __________ 19__ г. Окончен "__" __________ 19__ г. оборот. ф. 302-у | N п/п | N заключения | Дата | Наименование объекта | Ведомственная принадлежность | Место нахождения участка | Результаты рассмотрения | Примечание | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | | | | | | | | | | Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 303-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЗАКЛЮЧЕНИЕ N ____ по проекту ____________________________ "__" ___________________ 19__ г. I. Протокол рассмотрения проекта 1. Наименование проекта ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Наименование предприятия _______________________________________________ 3. Министерство (ведомство) _______________________________________________ 4. Место строительства ____________________________________________________ (адрес) ___________________________________________________________________________ 5. Представлены документы: а) _____________________________________________________________________ б) _____________________________________________________________________ в) _____________________________________________________________________ г) _____________________________________________________________________ д) _____________________________________________________________________ е) _____________________________________________________________________ ж) _____________________________________________________________________ з) _____________________________________________________________________ и) _____________________________________________________________________ к) _____________________________________________________________________ 6. Проект разработан ______________________________________________________ (наименование проектной организации) ___________________________________________________________________________ 7. Проект представлен _____________________________________________________ (наименование учреждения или предприятия) ___________________________________________________________________________ при сопроводительном письме N __________ от "__" __________________ 19__ г. 8. Проектные материалы получены "__" _________________ 19__ г. Входящий N __________ ___________________________________________________________________________ Заключение по проектным материалам в соответствии с [пунктом 9 "б"](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-361-1973#p100067), ["в"](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-361-1973#p100071) Положения о государственном санитарном надзоре в СССР, утвержденного постановлением Совета Министров СССР 31 мая 1973 г. N 361. об. ф. 303-у 9. Экспертное заключение дано _____________________________________________ (наименование учреждения, давшего заключение) ___________________________________________________________________________ N _________ от "__" _______________ 19__ г. 10. При рассмотрении проекта ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ и экспертного заключения __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ установлено: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ II. Заключение на основании изложенного, проект __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ СОГЛАСОВЫВАЕТСЯ, ОТКЛОНЯЕТСЯ ОТ СОГЛАСОВАНИЯ (ненужное зачеркнуть) На основании [Положения](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-361-1973#p100016) о государственном санитарном надзоре в СССР, утвержденном постановлением Совета Министров СССР 31 мая 1973 г. N 361 настоящее заключение имеет обязательную силу. Место печати Государственный Главный санитарный врач ________ _______________________________________ (наименование _______________________________________ (административной территории) _______________________________________ _______________________________________ (подпись) Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 304-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ регистрации проектов и заключений по проектам Начат "__" _________ 19__ г. Окончен "__" _________ 19__ г. об. ф. 304-у | N п/п | Дата получения проекта | Наименование проекта | Заказчик
Министерство (ведомство)
предприятие | Наименование и адрес проектной организации, разработавшей проект | Учреждение, давшее экспертное заключение, N, дата | Заключение (проект согласован, отклонен) N, дата | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 305-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА N ______ предупредительного санитарного надзора строящегося, реконструируемого объекта 1. Наименование объекта ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Адрес __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Министерство (ведомство) _______________________________________________ 4. Взято на контроль (дата) ___________________ 5. Организация, выполняющая проект ________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Организация, осуществляющая строительство ______________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Дата согласования с санитарно-эпидемиологической станцией и номер заключения: а) отвода земельного участка ___________________________________________ б) проекта _____________________________________________________________ 8. Сроки строительства: плановые _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ фактические ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ об. ф. 305-у 9. Проводимый контроль | N п/п | Содержание работы (обследование, запросы, лабораторные и инструментальные методы исследования и т.д.) | Выявленные нарушения действующих норм и правил | Принятые меры | Ф.И.О. специалиста санэпидстанции | | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | | | | | | | 10. Дата ввода объекта в эксплуатацию _____________________________________ Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 306-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ПОСТАНОВЛЕНИЕ N ______ о запрещении, приостановлении "__" ________________ 19__ г. Я, главный государственный санитарный врач ________________________________ (наименование ___________________________________________________________________________ административной территории, фамилия, имя, отчество) рассмотрев материалы обследования _________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование объекта, принадлежность) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование документов) установил: ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Руководствуясь Положением о государственном санитарном надзоре в СССР, утвержденным [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-361-1973) Совета Министров СССР 31 мая 1973 г. N 361, **ПОСТАНОВИЛ:** Приостановить, запретить с "__" __________________ 19__ г. ___________________________________________________________________________ Впредь до _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ об. ф. 306-у Ответственность за выполнение настоящего постановления возлагается на _____ ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________________________________ Постановление может быть обжаловано в 10-дневный срок вышестоящему должностному лицу санитарно-эпидемиологической службы. Место Главный государственный санитарный врач печати ____________________________________________________ (наименование административной ____________________________________________________ территории) ____________________________________________________ (подпись) Постановление получил ____________________________________________________ (занимаемая должность) ____________________________________________________ фамилия, и., о. "__" ______________________________ 19__ г. (дата получения постановления) Постановление составлено в _____________ экз. Постановление выносится на основании [п. п. 9 "д"](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-361-1973#p100073), ["е"](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-361-1973#p100075), ["ж"](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-361-1973#p100076) Положения о Государственном санитарном надзоре в СССР, утвержденного постановлением Совета Министров СССР от 31 мая 1973 г. N 361. Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 307-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА N _____ объекта текущего санитарного надзора ___________________ Раздел надзора ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Наименование объекта ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________ ________________________________________ телефон __________________________ Руководитель предприятия (организации, учреждения) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Характеристика санитарного состояния объекта а) на момент составления карты ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ стр. 2 ф. 307-у б) на 1 января 19__ г. ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ в) на 1 января 19__ г. ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ г) на 1 января 19__ г. ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ стр. 3 ф. 307-у
ТЕКУЩИЙ САНИТАРНЫЙ НАДЗОР
Дата обследованияЦель обследования (плановое, проверка выполнения предложений, рассм. жалобы, взятие проб и т.д.)Результаты обследования (акт, запись в сан. журнал, составление протокола и т.д.)Обследование проведеноДополнительные меры (обращение в вышестоящие организации, письма, запросы, справки и т.д.)
врачомпом. врачаинженером
1234567
стр. 4 ф. 307-у ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата составления карты Санитарный врач _______________________ (подпись) "__" ______________ 19__ г. Помощник санитарного врача ____________ (подпись) Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 308-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 КНИГА для записи санитарного состояния учреждения "__" ______________ 19__ г. об. ф. 308-у | Дата посещения | Обнаруженные нарушения санитарного состояния и противоэпидемического режима | Предложенные мероприятия | Назначенный срок выполнения | Фамилия санитарного врача | Дата и результат проверки выполнения | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | | | | | | | | Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 309-У ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ПРОТОКОЛ о нарушении санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил "__" ________________ 198_ г. Мною ______________________________________________________________________ (наименование должности - органа или учреждения ___________________________________________________________________________ санитарно-эпидемиологической службы, адрес, телефон) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________________________________ при санитарном обследовании _______________________________________________ (наименование объекта, его подчинение) ___________________________________________________________________________ обнаружено ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ что является нарушением ___________________________________________________ (наименование санитарно-гигиенических ___________________________________________________________________________ и санитарно-противоэпидемических правил) Ответственным за нарушение является: 1. Фамилия ___________________ Имя _______________ Отчество _______________ 2. Возраст ________________ 3. Семейное положение _________________________ 4. Место работы, адрес предприятия (учреждения) ___________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Занимаемая должность ___________________________________________________ 6. Оклад заработной платы _________________________________________________ 7. Домашний адрес _________________________________________________________ Подпись лица, составившего протокол ___________________________________ Подпись лица, ответственного за нарушение _____________________________ Фамилия, имя, отчество понятых ________________________________________ Должность и место работы, их местожительство ______________________________ ___________________________________________________________________________ Объяснение лица, ответственного за нарушение ______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Протокол получил ______________________________________________________ (подпись ответственного за нарушение, дата получения) Отметка об отказе от подписи ответственного лица, от дачи объяснения или более позднем представлении объяснения ____________________________________ ___________________________________________________________________________ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Минздрав СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 310-у Главный государственный Утверждена Минздравом СССР санитарный врач 04.10.80 г. N 1030 ПОСТАНОВЛЕНИЕ N ______ о наложении штрафа "__" _____________ 19__ г. ___________________________________________________________________________ Главный государственный санитарный врач ___________________________________ (наименование административной территории) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Рассмотрев представленные материалы (перечислить) _________________________ ___________________________________________________________________________ установил _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать характер нарушений, наименование санитарно-гигиенических ___________________________________________________________________________ и санитарно-противоэпидемических правил) На основании [Положения](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-361-1973#p100016) о государственном санитарном надзоре в СССР, утвержденного постановлением Совета Министров СССР от 31 мая 1973 года N **361, ПОСТАНОВИЛ:** подвергнуть штрафу в сумме ___________________________________________ руб. (прописью) гражданина ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) являющегося _______________________________________________________________ (занимаемая должность, предприятие, учреждение) проживающего ______________________________________________________________ Означенный штраф должен, быть внесен не позднее ____________ в ____________ ________________________________________________ отделение Госбанка в доход Госбюджета, а квитанция об уплате штрафа представлена мне. Настоящее постановление может быть обжаловано в 10-дневный срок со дня вручения постановления в народный суд по месту жительства. Копия заявления об этом направляется должностному лицу, которое внесло постановление о наложении штрафа, для приостановления взыскания штрафа. Главный государственный санитарный врач ___________________________________ (подпись) Постановление получил _____________________________________________________ (подпись оштрафованного, дата получения) Фамилия, имя, отчество, должность и подпись другого лица, получившего постановление для вручения оштрафованному _________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (дата) Отметка о высылке постановления заказным письмом __________________________ (число, месяц, год. N квитанции) Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 311-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ регистрации постановлений о наложении штрафов Начат "__" ___________ 19__ г. Окончен "__" ___________ 19__ г. ф. 311-у | N постановления | Дата вынесения постановления | Кем вынесено постановление (должность, фамилия, имя, отчество) | Фамилия, имя, отчество оштрафованного | Занимаемая должность, наименование предприятия учреждения, его подчиненность, адрес | Домашний адрес | Сумма штрафа | Существо нарушения по протоколу | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | разворот ф. 311-у | Кем составлен протокол (должность, ф., и., о., наименование органа или учреждения санитарно-эпидемиологической службы) | Дата составления протокола о санитарном нарушении и акта санитарного обследования | Дата вручения постановления (лично, послано заказным письмом по адресу) | Доведено до сведения общественности по месту работы или жительства | Срок добровольного внесения штрафа | Обжалование постановления в народный суд и принятое решение | Предложения о взыскании штрафа из заработной платы оштрафованного и через народный суд (обращение взысканию на имущество) | Отметка о взыскании штрафа | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Минздрав СССР Медицинская документация ___________________________ Форма N 312-у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030 Главный государственный санитарный врач ПРЕДЛОЖЕНИЕ об удержании неуплаченного штрафа В бухгалтерию _____________________________________________________________ (наименование предприятия, учреждения) ___________________________________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ На основании [п. 12](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-361-1973#p100094) "Положения о государственном санитарном надзоре в СССР", утвержденного Постановлением Совета Министров СССР 31 мая 1973 года N 361, предлагаю взыскать в бесспорном порядке с _________________________________ ___________________________________________________________________________ работающего в _____________________________________________________________ ________________________________________ штраф в сумме ____________________ согласно постановлению о наложении штрафа главного государственного санитарного врача _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование территории) N ________ от "__" ____________ 19__ года путем вычета из заработной платы. Удержанная сумма должна быть внесена в ____________________________________ отделение Госбанка в доход Госбюджета. Главный государственный санитарный врач _______________________________________ (подпись) Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 313-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ПОВЕСТКА N ______ для дачи объяснения о нарушении санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил "__" ______________ 19__ г. Тов. ______________________________________________________________________ (фамилия, и., о.) Занимаемая должность ______________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________ (служебный) ___________________________________________________________________________ Прошу прибыть к ____________________________ час. "__" ____________ 19__ г. в _________________________________________________________________________ (наименование санэпидстанции) ___________________________________________________________________________ (адрес санэпидстанции, телефон) к _________________________________________________________________________ (ф., и., о. должностного лица) для дачи объяснений по поводу нарушения санитарно-гигиенических и противоэпидемических правил _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________________________ (подпись лица, выписавшего повестку) Повестку получил _____________ ____________________________________ (подпись) (занимаемая должность) "__" ________________ 198_ г. (дата получения повестки) Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 314-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Главный государственный 04.10.80 г. N 1030 санитарный врач ПРЕДЛОЖЕНИЕ об отстранении от работы Руководителю предприятия (учреждения) _____________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________ _____________________ (адрес) (телефон) Руководствуясь [инструкцией](https://bukva.ai/docs/instruktsiya-352-61) Министерства здравоохранения СССР от 6 февраля 1961 года, изданной на основании [постановления](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1769-1936) Совнаркома СССР от 1 октября 1936 года (Сборник законов СССР, 1936, N 50, с. 410), ПРЕДЛАГАЮ не допускать к работе до получения письменного разрешения _________________ ___________________________________________________________________________ (наименование санэпидстанции) ___________________________________________________________________________ тов. ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) работающего в должности ___________________________________________________ отстраняемого от работы по поводу _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Главный государственный санитарный врач ___________________________________ (наименование) __________________________________________ административной территории __________________________________________ (подпись) Предложение получил ______________________ (подпись) __________________________________________ (должность, дата) Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 315-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 АКТ санитарного обследования "__" ______________ 19__ г. Мною ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность) ___________________________________________________________________________ В присутствии _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Установлено: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ об. ф. 315-у На основании [Положения](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-361-1973#p100016) о государственном санитарном надзоре в СССР, утвержденного Постановлением Совета Министров СССР от 31 мая 1973 г. N 361, ПРЕДЛАГАЕТСЯ: | Ном. п/п | Наименование мероприятия | Срок исполнения | Ответственный исполнитель | | --- | --- | --- | --- | | | | | | Акт составлен в ______ экз. Подписи: ____________________________ _____________________________________ _____________________________________ Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 316-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 АКТ по приему оздоровительного учреждения _______________ (наименование) от "__" _______________ 19__ г. Организация _______________________________________________________________ (наименование, адрес) ___________________________________________________________________________ комиссия в составе: _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ произвела прием оздоровительного учреждения _______________________________ ___________________________________________________________________________ 1. Оздоровительное учреждение расположено (подробный адрес, удаленность от железной дороги, населенного пункта, больницы) ____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Подъездные пути (шоссе, проселочная дорога) ____________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Оздоровительное учреждение (стационарное или арендованное - подчеркнуть) с какого года функционирует _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Расчетная вместимость учреждения _______________________________________ количество смен _____________ 5. Площадь в кв. м на одного ребенка в спальне ____________________________ 6. Наличие основных и вспомогательных помещений для дневного пребывания, для работы кружков, клуба, эстрады, Ленинской комнаты, Совета дружины, для хранения чемоданов, умывальных, туалетов, сушки одежды и обуви, для чистки одежды и обуви и др. ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ф. 316-у ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Столовые: число посадочных мест в обеденном зале _______________________ площадь на 1 посадочное место _____________________________________________ Необходимый набор помещений (их площадь): при обеденном зале ______________ производственные, складские, технические помещения и помещения персонала __ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ наличие подводки холодной и горячей воды к моечным ваннам _________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ обеспеченность инвентарем, оборудованием, посудой _________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ стр. 3 ф. 316-у 8. Условия хранения продуктов (скоропортящихся, сухих, овощей) ____________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ источники холода (холодильн. камеры, бытовые холодильники, ледники) их температурный режим _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Наличие транспорта и специальной тары для перевозки продуктов _____________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Помещения медицинского назначения (площадь): ожидальная (навес) _____________________________________________________ кабинет врача - смотровая ______________________________________________ кабинет зубного врача ________________ процедурная _____________________ комната медицинской сестры __________ уборная с умывальником ___________ в шлюзе ______________ 10. Изолятор: палаты (число, площадь) _____________________________________ число коек _______ наличие боксированных палат ________________________ подсобные помещения (какие, площадь) __________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ их оборудование ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ стр. 4 ф. 316-у 11. Наличие бани ___________________ душевых гигиенических ________________ (число рожков) __________________ кабины личной гигиены девочек ___________ прачечной ____________________________ постирочный ________________________ 12. Водоснабжение: центральное водоснабжение, артезианская скважина, шахтный колодец ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ дебет воды _________ количество воды на 1 человека в сутки ________________ наличие питьевых фонтанчиков ______________________________________________ 13. Канализация: полная или частичная _____________________________________ ___________________________________________________________________________ тип очистных сооружений ___________________________________________________ 14. Освещение помещений ___________________________________________________ территории ________________________________________________________________ 15. Территория оздоровительного учреждения: площадь _______________________ ограждение ___________ благоустройство и оборудование _____________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 16. Наличие водоема и организация места купания ___________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 17. Общелагерная линейка __________________________________________________ линейка для октябрятских групп ____________________________________________ площадка для костра _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ стр. 5 ф. 316-у 18. Сооружения физкультуры и спорта, их оборудование ______________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 19. Игровые площадки, аттракционы, их оборудование ________________________ ___________________________________________________________________________ 20. Уголок юного натуралиста, "живой уголок" ______________________________ огород для опытных культур ________________________________________________ площадки - географическая, астрономическая ________________________________ ___________________________________________________________________________ 21. Размещение обслуживающего персонала ___________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 22. Обеспеченность твердым инвентарем _____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ мягким инвентарем (количество смен белья) _________________________________ ___________________________________________________________________________ 23. Обеспеченность инвентарем для работы кружков (какой, количество) ______ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 24. Укомплектованность штата (количество) педагогов-воспитателей __________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ стр. 6 ф. N 316-у пионервожатых __________________, педагогов физической подготовки _________ ________________________________ воспитателей, ____________________________ медицинского персонала ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ административно-хозяйственного и обслуживающего персонала _________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 25. Наличие договора о вывозе пищевых отходов, мусора, очистке выгребов ___ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 26. Выполнение плана-задания по благоустройству оздоровительного учреждения ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 27. Заключение комиссии ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подписи _________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Примечание: Акт составляется в 3-х экземплярах - для районной лагерной комиссии, санэпидстанции и оздоровительного учреждения. Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 317-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 РАЗРЕШЕНИЕ на вывоз детей в оздоровительные учреждения, выданное предприятию (организации), в ведении которого находятся данные учреждения от "__" _________________ 19__ г. Санэпидстанция ____________________________________________________________ разрешает вывоз детей в ___________________________________________________ по адресу _________________________________________________________________ количество детей в одну смену _____________________________________________ Разрешение дано на основании документов: 1. Акта приема от "__" ______________ 19__ г. 2. Анализа воды от "__" _____________ 19__ г. 3. Разрешения санэпидстанции района по месту размещения учреждения ________ ___________________________________________________________________________ 4. Штатной ведомости сотрудников учреждения в количестве: ___________________________________________________________________________ 5. Справок о прохождении учреждения: медосмотра _____________________________________________________________ веносмотра _____________________________________________________________ анализа крови на _______________________________________________________ исследования на бациллоносительство кишечных инфекций __________________ флюорографии ___________________________________________________________ профилактических прививок ______________________________________________ 6. Справок о проведении дезинфекции, дезинсекции и дератизации в помещении и на территории учреждения ________________________________________________ 7. Заключения технического надзора о состоянии помещений __________________ ___________________________________________________________________________ 8. Заключения органов государственного пожарного надзора __________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата выезда "__" _________________ 19__ г. Главный врач санэпидстанции ______________________ (подпись) Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 318-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 АКТ (санитарный паспорт) по приему лагеря студенческого строительного, сельскохозяйственного отряда и отряда трудовых объединений старшеклассников 1. Название республики, края, области, района, города, совхоза ____________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Название организации, принимающей отряд, фамилия руководителя __________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Название института, школы (полное и адрес), название отряда ____________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Численность отряда _____________________________________________________ 5. Фамилия командира отряда и медработника отряда _________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Характеристика территории лагеря _______________________________________ (площадь, озеленение ___________________________________________________________________________ водоем и т.д.) 7. Характеристика жилой зоны лагеря: а) где располагаются спальные помещения, их санитарное состояние и оборудование ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ б) площадь на 1 человека _______________________________________________ в) наличие сушилок _____________________________________________________ камеры хранения ________________________________________________________ медпункта _____________________ комнаты отдыха _________________________ изолятора ______________________________________________________________ стр. 2 ф. 318-у Помещения для хранения инструментов _______________________________________ г) наличие противопожарного оборудования _______________________________ 8. Характеристика пищеблока а) студенческий, школьный котлопункт ___________________________________ или обществ, столовая __________________________________________________ б) соответствие санитарным нормам кухни ________________________________ ___________________________ и столовой ____________________________________ ___________________________________________________________________________ в) обеспечение инвентарем (полное, неполное, частичное, чего нет) _____ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ г) наличие погреба ________________________ кладовой ___________________ и их санитарное состояние ______________________________________________ д) условия хранения продуктов __________________________________________ (хорошие, плохие, малопригодные) е) организации, снабжающие лагерь продуктами ___________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ж) наличие противопожарных щитов на пищеблоке и укомплектованность оборудованием _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ з) обеспеченность пищеблока питьевой водой _____________________________ ___________________________________________________________________________ и) способ удаления пищевых отходов и промывочных вод ___________________ ___________________________________________________________________________ 9. Характеристика водоснабжения лагеря: а) характер водоисточника ______________________________________________ б) заключение СЭС о его использовании с указанием КОЛИТИТРА ____________ ___________________________________________________________________________ в) рекомендации СЭС по обработке воды __________________________________ ___________________________________________________________________________ г) пункт забора, способ доставки, количество емкостей, их объем и пригодность (при отсутствии водоисточника) ________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ стр. 3 ф. 318-у д) обеспеченность лагеря бачками (количество) и их пригодность _________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Характеристика зоны санитарного благоустройства: а) наличие умывальников, правильность их устройства и количество сосков (при централиз. водоснабжении количество кранов, исправность водопровода, наличие канализационной сети и ее исправность) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ б) наличие бани и ее санитарное состояние, кто пользуется ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (при отсутствии бани, где и как организ. помывки) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ в) наличие душа ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ д) наличие туалетов, правильность их расположения и достаточность объема ___________________________________________________________________________ ж) наличие запаса дезсредств ___________________________________________ 12. Наличие спортплощадки _________________________________________________ 13. Способ освещения в лагере, его достаточность и правильность устройства ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 14. Удаленность лагеря от: а) населенного пункта _________________________________________________ б) действующего медицинского учреждения (указать какого) ______________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ стр. 4 ф. 318-у ЗАКЛЮЧЕНИЕ: а) въезд отряда разрешается с __________________________ 19__ г. (число, месяц) б) въезд запрещается до проведения следующих мероприятий ___________________________________________________________________________ (указать какие мероприятия и в какой срок) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ в) въезд запрещается вообще [<*>](#p110391) ___________________________________________ (указать причину) ___________________________________________________________________________ Представитель ________________________ (назв. района) **_________________ СЭС ___________________ _______________________________** (подпись) (фамилия) Представитель ______________________ Представитель ________________ (наим. приним. орган.) (наим. отряда) ______________ __________________ ____________ ________________ (подпись) (фамилия) (подпись) (фамилия) Составлен _______________________ 19__ г. [<**>](#p110392) (число, месяц) --- <*> В случае запрещения въезда отряда об этом немедленно извещается главный врач областной, краевой, республиканской СЭС и главный врач областного, краевого, республиканского штаба ССО. <**> Паспорт составляется в трех экземплярах и передается на хранение каждой из подписавших организаций. По окончании работ районные СЭС сдают паспорта в областную, краевую, республиканскую СЭС для составления итогового отчета; мед. работники отрядов сдают паспорта главному (санитарному) врачу областного, краевого, республиканского штаба ССО. Паспорта уничтожаются через год. Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 319-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА общественного санитарного инспектора 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Удостоверение __________________________________________________________ (N, дата выдачи) 3. Домашний адрес _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Год рождения ___________________________________________________________ 5. Образование ____________________________________________________________ 6. Место работы ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Должность ______________________________________________________________ 8. Дата начала работы при _________________________________________________ (наименование санэпидстанции) ___________________________________________________________________________ 9. Раздел работы __________________________________________________________ 10. Наименование объектов, принятых под самостоятельный текущий санитарный надзор ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ оборот ф. 319-у
ПРОВЕДЕННАЯ РАБОТА
Дата обследованияЦель обследованияРезультат обследованияПринятые мерыОтметки санэпидстанции
12345
Код формы по ОКУД _____________ Код учреждения по ОКПО ________ | Министерство здравоохранения СССР ____________________________ Наименование учреждения | | Медицинская документация Форма N 320-у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030 | | --- | --- | --- | АКТ обследования общественным санитарным инспектором "__" _______________ 19__ г. Мною, _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________________________________ общественным санитарным инспектором _______________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование санэпидстанции) в присутствии _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество и ___________________________________________________________________________ должность должностного лица) проведена проверка соблюдения санитарно-гигиенических и санитарно- противоэпидемических правил _______________________________________________ (наименование объекта и ___________________________________________________________________________ его подчиненность) ___________________________________________________________________________ Обнаружено: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Предложено: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись общественного санитарного инспектора ______________ Ознакомлен: Представитель администрации ___________________ Код формы по ОКУД _____________ Код учреждения по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 321-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ регистрации подготовки общественных санитарных инспекторов и числа инструктивных занятий с ними ф. N 321-у
А. Учет подготовки общественных санитарных инспекторов
Порядковый N группыДата проведения занятия (год, месяц, число)Наименование профиля подготовкиЧисло слушателей в группе
1234
стр. 3 ф. N 321-у
Б. Учет инструктивных занятий с общественными санитарными инспекторами
N п/пДата проведения занятийНаименование инструктивного занятия (семинар, конференция и т.д.)Ф.И.О., занимаемая должность проводившего занятиеЧисло ОСИ
12345
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 322-У ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ЖУРНАЛ регистрации проб и выдачи результатов исследований Начат "__" ___________ 19__ г. Окончен "__" ____________ 19__ г. Пробе придается порядковый единый лабораторный (регистрационный) номер, под которым регистрируются все виды исследования. Журнал ведется лабораторией или лабораторными подразделениями в зависимости от объема работы. оборот ф. 322-у
Лабораторный номерДата, времяНазвание пробы (образца и др.)Количество, объемМесто отбора проб (образца и др.)Особые условия при отбореЦель исследованияПрименяемые при отборе консерванты, стабилизаторы и др.ДатаПодпись проводившего исследованиеДата и подпись получившего результат исследования
отбор пробпоступления в лабораториюначала исследованияокончания исследованияуничтожения пробы
1234567891011121314
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 323-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 АКТ ОТБОРА ПРОБ ВОДЫ N ______ от "__" ______________ 19__ г. Точка отбора ______________________________________________________________ Цель отбора _______________________________________________________________ НТД, согласно которой произведен отбор ____________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата и время отбора _______________________________________________________ Дата и время доставки _____________________________________________________ Адрес, наименование лаборатории ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ Условия транспортировки __________________, хранения ______________________ __________________________ Методы консервации _____________________________ | N пробы | Наименование объекта (артскважина, колодец, водоем и др.) | Адрес | Место отбора, глубина отбора | Расстояние от берега | Упаковка, объем пробы | Метеоусловия при отборе. Т воды в град. C | Вид пробы (разовая, средняя и др.) | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | Примечание: для сточной воды указать характер (производственная, хозяйственно-бытовая, смешанная - нужное подчеркнуть). Особые условия отбора _____________________________________________________ Дополнительные сведения ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Должность, ф., и., о. сотрудника, в присутствии которого произведен отбор ___________________________________________________________________________ ____________________________ Подпись ______________________________________ Должность, ф., и., о. производившего отбор проб ___________________________ ____________________________ Подпись ______________________________________ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 324-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ЖУРНАЛ учета результатов исследований воды поверхностных водоемов, прибрежных зон морей, сточных вод Начат "__" _____________ 19__ г. Окончен "__" ______________ 19__ г. Примечание: 1. Пробе придается единый лабораторный (регистрационный) номер, под которым регистрируются все виды исследования. 2. При большом объеме исследований воды поверхностных водоемов допускается ведение самостоятельного журнала. 3. При исследовании воды из открытых водоемов и прибрежных зон морей [графы N 11](#p101136), 14, 15, [25](#p101139) не заполняются. стр 2. ф. 324-у
N п/пЛабораторный номерДатаМесто отбора пробы и адресТемпература в градусах CЗапахЦветность в градусахЦвет (описать)Порог исчезновения цвета (в разведении)Муть, осадок (описать)Прозрачность в смПлавающие примеси, пленкаВзвешенные вещества мг-куб. дмPHРастворенный кислород мг-куб. дмБПК-5 мг O2-куб. дмБПК-20 мг O2-куб. дмОкисляемость мг O2-куб. дмХПК мг O2-куб. дм
интенсивность в баллаххарактер (описать)порог исчезновения (в развед.)
воздухаводы
1234567891011121314151617181920212223
стр. 3 ф. 324-у
Кислотность мг-экв. куб. дмЖесткость общая мг-экв. куб. дмСухой остаток мг-куб. дмКальций мг-куб. дм мМагний мг-куб. дмЖелезо общее мг-куб. дмХлориды мг-куб. дмСульфаты мг-куб. дмАзот мг-куб. дмФтор мг-куб. дмСПАВ мг-куб. дмСпецифические вещества, характерные для местных условий, мг-куб. дмКоличество исследований, проведенных в пробеПримечаниеПодпись
аммиаканитритовнефтепродуктыфенолыцианидымедьсвинеццинкхром трехвалентныйхром шестивалентный
24252627282930313233343536373839404142434445464748
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 325-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ПРОТОКОЛ N ______ исследования воды поверхностных водоемов, прибрежных зон морей и сточных вод от "__" _____________ 198_ г. Наименование источника ____________________________________________________ Место взятия пробы ________________________________________________________ Дата и время взятия пробы _________________________________________________ Температура воздуха в градусах С __________________________________________ Температура воды в градусах С _____________________________________________ | Запах | Интенсивность в баллах _____________________________________________ Характер (описать) _________________________________________________ Порог исчезновения (в разведении) __________________________________ | | --- | --- | Цветность в градусах ______________________________________________________ Цвет (описать) ____________________________________________________________ Порог исчезновения цвета (в разведении) ___________________________________ Муть, осадок (описать) ____________________________________________________ Прозрачность ________________________________ см Плавающие примеси, пленка _________________________________________________ Взвешенные вещества ____________________________________________ мг-куб. дм РН ________________________________________________________________________ Растворенный кислород _______________________ мг-куб. дм БПК-5 _______________________________________ мг О2-куб. дм БПК-20 ______________________________________ мг О2-куб. дм Окисляемость ________________________________ мг О2-куб. дм ХПК _________________________________________ мг О2-куб. дм Щелочность __________________________________ мг-экв. Кислотность _________________________________ мг-экв. Жесткость общая _____________________________ мг-куб. дм Сухой остаток _______________________________ мг-куб. дм Кальций _____________________________________ мг-куб. дм Магний ______________________________________ мг-куб. дм Железо общее ________________________________ мг-куб. дм Хлориды _____________________________________ мг-куб. дм Сульфаты ____________________________________ мг-куб. дм оборот ф. 325-у | Азот | Аммиака _______________________________ мг-куб. дм Нитритов ______________________________ мг-куб. дм Нитратов ______________________________ мг-куб. дм | | --- | --- | Фтор ________________________________________ мг-куб. дм Специфические вещества, характерные для местных условий: Нефтепродукты _______________________________ мг-куб. дм Фенолы ______________________________________ мг-куб. дм Цианиды _____________________________________ мг-куб. дм Медь ________________________________________ мг-куб. дм Свинец ______________________________________ мг-куб. дм Цинк ________________________________________ мг-куб. дм Хром трехвалентный __________________________ мг-куб. дм Хром шестивалентный _________________________ мг-куб. дм другие _____________________ м ______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ НТД на методы исследования ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись проводившего исследования _________________________________________ Заключение врача __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись заведующего отделением коммунальной гигиены _______________________ _______________________ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 326-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ЖУРНАЛ учета результатов исследований питьевой воды централизованного и нецентрализованного водоснабжения Начат "__" ______________ 19__ г. Окончен "__" ______________ 19__ г. Примечание: 1. Пробе придается единый лабораторный (регистрационный) номер, под которым регистрируются все виды исследования. 2. При большом объеме исследований питьевой воды из разводящей сети водопроводов, источников централизованного или нецентрализованного водоснабжения допускается ведение самостоятельных журналов. 3. При исследовании воды системы централизованного водоснабжения 10, 11 и 16 не заполняются. ф. 326-у
N п/пЛабораторный номерДатаМесто отбора пробыГОСТ 3351-74Осадок (описать)Прозрачность в смPHОстаточный хлор мг-куб. дм
ГОСТ 18190-72		Остаточный озон мг-куб. дм
ГОСТ 18301-72		Окисляемость мг O2-куб. дмАзот, мг-куб. дмОбщая жесткость мг-экв. куб. дм
ГОСТ 4151-72		Сухой остаток мг-куб. дм
ГОСТ 18164-72		Хлориды мг-куб. дм
ГОСТ 4245-72
запах в баллахпривкус в баллах при 20 гр. Cцветность в градусахмутность мг-куб. дм по станд. шкалеаммиака
ГОСТ 4192-48		нитратов
ГОСТ 18826-73		нитритов
ГОСТ 4192-48
20 гр. C60 гр. C
свободныйсвязанный
12345678910111213141516171819202122
разворот ф. 326-у
Сульфаты мг-куб. дм
ГОСТ 4889-72		Железо мг-куб. дм
ГОСТ 4011-72		Медь мг-куб. дм
ГОСТ 4388-72		Цинк мг-куб. дм
ГОСТ 18293-72		Молибден мг-куб. дм
ГОСТ 18308-72		Мышьяк мг-куб. дм
ГОСТ 4152-72		Свинец мг-куб. дм
ГОСТ 18293-72		Фтор мг-куб. дм
ГОСТ 4386-72		Остаточный алюминий мг-куб. дм
ГОСТ 18165-72		Полиакриламид мг-куб. дм
ГОСТ 19413-74		Полифосфаты мг-куб. дм
ГОСТ 18309-72		Бериллий мг-куб. дм
ГОСТ 18294-72		Селен мг-куб. дм
ГОСТ 19413-74		Марганец мг-куб. дм
ГОСТ 4974-72		Стронций стабильный мг-куб. дм
ГОСТ 23950-80		Специфические вещества, характерные для местных условий, мг-куб. дмКоличество исследований, проведенных в пробеПримечание
23242526272829303132333435363738394041424344454647
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 327-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ПРОТОКОЛ N _______ исследования питьевой воды от "__" _______________ 198_ г. Место взятия пробы ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Наименование водоисточника ________________________________________________ Дата и время взятия пробы _________________________________________________ | Запах _________ баллы при 20 гр. С ____ Баллы при 60 град. С ______ Привкус _______ баллы при 20 град. С, цветность _____ градусы _____ Мутность ______________ по станд. шкале мг-куб. дм | ГОСТ 3351-74 | | --- | --- | Осадок (описать) __________________________________________________________ Прозрачность _________________ см РН ________________________________________________________________________ Остаточный хлор Свободный _________________________________ мг-дм ГОСТ 18190-72 Связанный _________________________________ мг-дм ГОСТ " " Остаточный озон ___________________________ мг-дм ГОСТ 18301-72 Окисляемость ________________________________________ мг О2-дм | Азот в мг-л | аммиака __________________________ мг-дм ГОСТ 4192-48 нитритов _________________________ мг-дм ГОСТ " " нитратов _________________________ мг-дм ГОСТ 18826-73 | | --- | --- | Общая жесткость ___________________________ мг-экв.-дм ГОСТ 4151-72 Сухой остаток _____________________________ мг-дм ГОСТ 18164-72 Хлориды ___________________________________ мг-дм ГОСТ 4245-72 Сульфаты __________________________________ мг-дм ГОСТ 4389-72 Железо ____________________________________ мг-дм ГОСТ 4011-72 Медь ______________________________________ мг-дм ГОСТ 4388-72 Цинк ______________________________________ мг-дм ГОСТ 18293-72 Молибден __________________________________ мг-дм ГОСТ 18308-72 Мышьяк ____________________________________ мг-дм ГОСТ 4152-72 Свинец ____________________________________ мг-дм ГОСТ 18293-72 Фтор ______________________________________ мг-дм ГОСТ 4386-72 стр. 2 ф. 327-у Остаточный алюминий _______________________ мг-дм ГОСТ 18165-72 Полиакриламид _____________________________ мг-дм ГОСТ 19413-74 Полифосфаты _______________________________ мг-дм ГОСТ 18309-72 Бериллий __________________________________ мг-дм ГОСТ 18294-72 Селен _____________________________________ мг-дм ГОСТ 19413-74 Марганец __________________________________ мг-дм ГОСТ 4974-72 Стронций стабильный _______________________ мг-дм ГОСТ 23950-80 Специфические вещества, характерные для местных условий, мг-дм _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Подпись проводившего исследования _________________________________________ Заключение врача __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись заведующего отделением коммунальной гигиены _______________________ ____________________________________ Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 328-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ регистрации результатов исследования воздуха Начат "__" __________ 19__ г. Окончен "__" ___________ 19__ г. Пробе воздуха придается порядковый единый лабораторный (регистрационный) номер, под которым регистрируются поглотители и фильтры в протоколах исследования воздуха. Журнал ведется лабораторными подразделениями, проводящими исследования воздуха. ф. 328-у
Лабораторный номерДата отбораВремя отбораНаименование обследуемого объектаОпределение метеорологических условийИсточник загрязнения и расстояние от источника загрязнения и места отбораОпределяемые вещества
атмосферное давлениеТ гр. воздухавлажностьветерсостояние погоды
направлениескорость
123456789101112
разворот ф. 328-у
Обнаруженная концентрацияПДКНТД, согласно которой проводилось исследованиеКоличество исследований в пробеПодписи
Максимально разовая концентрацияСреднесуточная концентрацияМаксимально разовая концентрацияСреднесуточная концентрацияПроводившего исследованиеПолучившего результат исследования
1314151617181920
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 329-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ПРОТОКОЛ N _______ исследования воздуха населенных мест от "__" ______________ 19__ г. Место отбора воздуха ______________________________________________________ Цель отбора _______________________________________________________________ Вид пробы (разовая, среднесуточная) _______________________________________ НТД, согласно которой произведен отбор ____________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата и время отбора ______________________ доставки _______________________ Условия транспортировки _____________________ хранения ____________________ Методы консервации ________________________________________________________ Средства измерений, применяемые при отборе ________________________________ ___________________________________________________________________________ Сведения о государственной поверке ________________________________________ Характеристика местности: рельеф _____________, зеленый массив ____________ ___________________________________________________________________________ его высота _____________ расстояние от источника загрязнения ______________ ___________________________________________________________________________ Планировочная ситуация ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Характеристика источника загрязнения ______________________________________ высота и мощность выброса _________________________________________________ форма факела ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Эскиз местности с указанием источника загрязнения и точек отбора проб воздуха (порядковые номера точек отбора): Должность, фамилия, и.о. проводившего отбор проб __________________________ _____________________________________ Подпись _____________________________ Протокол составляется в двух экземплярах стр. 2 ф. 329-у
НомераТочка отбора пробМетеофакторыВремя отбора (час., мин.)
поглотителей фильтровточек отбора по эскизуатмосферное давление в мм рт. ст.температура воздуха в гр. Cвлажность в проц.ветерсостояние погоды
началоконецскорость аспирации в л-мин.
направлениескорость в м-сек.
123456789101112
Номера поглотителей и фильтров переписываются стр. 3 ф. 329-у
Наименование определяемого вещества, ингредиентовРезультат исследования концентрации в единицах измеренияНТД на методики исследования
максимально-разоваясреднесуточная
обнаруженнаяПДКобнаруженнаяПДК
131415161718
Подпись проводившего исследование _________________________ из журнала регистрации результатов исследования воздуха стр. 4 ф. 329-у Заключение врача: _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись санитарного врача _____________________________________________ Подпись заведующего отделением ________________________________________ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 330-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ПРОТОКОЛ N _______ исследования воздуха закрытых помещений от "__" ______________ 19__ г. Место отбора воздуха ______________________________________________________ (наименование объекта, адрес, цех, участок, отделение, ___________________________________________________________________________ помещение, здание, комната, класс и др.) Цель отбора _______________________________________________________________ НТД, согласно которой произведен отбор ____________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата и время отбора ______________________ доставки _______________________ Условия транспортировки _____________________ хранения ____________________ Методы консервации ________________________________________________________ Средства измерений, применяемые при отборе ________________________________ ___________________________________________________________________________ Сведения о государственной поверке ________________________________________ Характеристика помещения: площадь ________ кв. м, кубатура ________ куб. м, количество живущих или работающих _______________, условия отбора _________ ___________________________________________________________________________ (окна открыты, закрыты и др.) Характеристика технологического процесса: проц. работающего оборудования __ _________________________________________________ режим ___________________ ___________________________________________________________________________ наличие ручных операций ___________________________________________________ основные источники загрязнения ____________________________________________ Эскиз помещения (территории, площадки, рабочего места и др.) с указанием источников загрязнения и точек отбора проб воздуха (порядковые номера точек отбора): Должность, фамилия, и.о. представителя обследуемого объекта, присутствующего при отборе воздуха ________________________________________ ________________________ Подпись __________________________________________ Должность, фамилия, и.о. проводившего отбор воздуха _______________________ ________________________ Подпись __________________________________________ Протокол составляется в двух экземплярах стр. 2 ф. 330-у
Результаты измерения метеорологических факторов атмосферного воздуха:
Температура град. СОтносительная влажностьДавление мм рт. ст.
НомераТочка отбора пробУсловия отбора воздуха помещений
поглотителей и фильтровточек отбора по эскизуМетеофакторыРасстояние в м, смВремя отбора час., мин.Скорость аспирации л-мин.
температура град. С показан. термометр.относительная влажностьскорость движения воздухаот полаот источника загрязненияначалоокончание
сухомвлажном
123456789101112
Номера поглотителей и фильтров переписываются разворот ф. 330-у ____________________________________________________________________________
Наименование определяемого показателя, ингредиента вещества в мг-куб. мРезультат исследования в мг-куб. мНТД на методику исследования
обнаруженная концентрацияПДК, ОБУВ и др. по НТД в мг-куб. м
13141516
Подпись проводившего исследование _______________________________ ____________________________________________________________________________ из журнала регистрации результатов исследования воды. ____________________________________________________________________________ стр. 4 ф. 330-у Заключение врача: Подпись санитарного врача ______________________________________ Подпись заведующего отделением _________________________________ Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Минздрав СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 331-у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ проб и результатов исследования почвы Начат "__" __________ 19__ г. Окончен "__" ___________ 19__ г. ф. 331-у
N пробыДатыМесто отбора, адресНаименование
отборадоставки в лаборатор.внешний видзапахпримеси проц.влажностьазот
нитритовнитратоваммонийный
1234567891011
разворот ф. 331-у
Определяемых показателейФамилия проводившего анализ
азотМикроэлементы
белковыйорганическийпочвенно-белковый
12131415161718192021
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 332-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ПРОТОКОЛ N _______ исследования проб почвы от "__" _____________ 198_ г. Наименование объекта, адрес _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Время отбора ________________________ доставки ____________________________ Цель исследования__________________________________________________________ Дополнительные сведения ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ | N проб | Место и точка отбора | Количество в гр. | Глубина отбора в см | НТД на метод отбора | | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | | | | | | | стр. 2 ф. 332-у РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Наименование показателейНТД на метод исследованияРезультат исследования в пробах в ед. измерения
N 1N 2N 3N 4
1234567
Фамилия и подпись проводившего исследование _______________________________ Заключение санитарного врача ______________________________________________ Фамилия и подпись санитарного врача _______________________________________ Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 333-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ПРОТОКОЛ N _______ измерений напряженности электромагнитного поля от "__" _____________ 198_ г. 1. Место проведения измерений _____________________________________________ (наименование объекта, адрес, ___________________________________________________________________________ цех, участок, отделение) 2. Измерения проводились в присутствии представителя обследуемого объекта ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) 3. Средства измерений _____________________________________________________ (наименование, марка, инвентарный номер) 4. Сведения о государственной проверке ____________________________________ (дата, и номер ___________________________________________________________________________ свидетельства, справки) 5. Нормативно-техническая документация, в соответствии с которой проводились измерения и давалось заключение _______________________________ ___________________________________________________________________________ (перечислить) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Эскиз помещения с указанием размещения оборудования, источников электромагнитных излучений (обозначенных номерами предприятий- изготовителей) и нанесением точек замеров. ф. 333-у
Результаты измерений
N п/пN точек по эскизуМесто измеренияРасстояние от источника в мВысота от пола в мВремя пребывания в зоне эмп в течение сменыНапряженность элктромагнитного поляПлотность потока энергии Вт/кв. м, МкВт/кв. см
по электр. составл. В-мпо магнитной сост. А-м
измереннаяпредельно допустимаяизмереннаяпредельно допустимый уровеньизмереннаяпредельно
123456789101112
Измерения производил ______________________________________________________ должность, фамилия разворот ф. 333-у
Перечни и параметры установок, излучающих энергию ЭМП
Примечание: указать наличие рентгеновского излучения, высокой температуры воздуха выше 28 град. С и др. вредных производственных факт.
131415161718192021
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 334-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ПРОТОКОЛ N _______ измерений шума и вибрации от "__" _________________ 19__ г. 1. Место проведения измерений _____________________________________________ (наименование объекта, цех, ___________________________________________________________________________ участок, отделение, адрес) 2. Измерения проводились в присутствии представителя обследуемого объекта ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________________________________ 3. Средства измерений _____________________________________________________ (наименование, тип, инвентарный номер) ___________________________________________________________________________ 4. Сведения о государственной поверке _____________________________________ ___________________________________________________________________________ (дата и номер свидетельства (справки)) 5. Нормативно-техническая документация, в соответствии с которой проводились измерения и давалось заключение _______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Основные источники шума (вибрации) и характер создаваемого ими шума (вибрации) ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Количество работающих человек __________________________________________ 8. Эскиз помещения (территории, рабочего места, ручной машины) с нанесением источников шума (вибрации) и указанием стрелками мест установки и ориентации микрофонов (датчиков). Порядковые номера точек замеров. стр. 2 ф. 334-у 9. Результаты измерений шума (вибрации)
N п/пN точки по эскизуМесто замера (для промышленных предприятий и с/х объектов указать тип, марку и др. паспортные данные оборудования, инструментария)Дополнительные сведения (условия замера, продолжительность воздействия вибрации в течение рабочей смены)Характер шумаВид вибрации
по спектрупо временным характеристикамОбщая
широкополосныйтональныйпостоянныйколеблющийсяпрерывистыйимпульсныйтранспортнаятранспортно-технологическаятехнологическаялокальная
1234567891011121314
Измерения производил ______________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) стр. 3 ф. 334-у
Уровни звукового давления (колебательной скорости) в дБ и октавных полосах со среднеметрическими частотами в ГцУровень звука (эквивалентный уровень звука в БА)Допустимое значение (ПС или дБА) по норме
2481631,5631252505001000200040008000
151617181920212223242526272829
Подпись _______________________________________________________ стр. 4 ф. 334-у **ЗАКЛЮЧЕНИЕ:** ___________________________________________________________________________ Санитарный врач (инженер) _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________________________________ Подпись ______________________ Руководитель отделения ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Подпись __________________________ Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 335-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ПРОТОКОЛ измерений освещенности от "__" _____________ 198_ г. 1. Место проведения измерений _____________________________________________ (наименование объекта, ___________________________________________________________________________ адрес, цех, участок, класс, комната и т.д.) 2. Измерения проводились в присутствии представителя обследуемого объекта ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) 3. Фотоэлектрический люксметр типа _______________________________________, инвентарный N _____________________________________________________________ 4. Сведения о государственной поверке _____________________________________ (дата и N свидетельства, ___________________________________________________________________________ справки) 5. Нормативно-техническая документация, в соответствии с которой проводились измерения и давалось заключение _______________________________ ___________________________________________________________________________ (перечислить) ___________________________________________________________________________ 6. Эскиз помещения с указаниями расстановки оборудования, размещения светильников, расположения светонесущих конструкций (окон, световых фонарей и пр.) и нанесением точек замеров. стр. 2 ф. 335-у 7. Результаты измерений искусственной освещенности
N п/пN точек по эскизуМесто измеренийРазряд работыПодразрядСистема освещения (комбинированная, общая)Вид (люминисцентная, накаливания и тип) марка лампОсвещенность в люксахДопустимая по нормам
123
1234567891011
Измерение проводил ________________________________________________________ (должность, фамилия, подпись) стр. 3 ф. 335-у 8. Результаты измерений естественной освещенности
N п/пN точек по эскизуМесто измеренийРазряд работыВремя суток проведения замеровПри верхнем и комбинированном освещенииПри боковом освещении
освещен. внутри помещениянаружная освещенностьКЕО среднее значениедопустимая по нормамосвещен. внутри помещениянаружная освещенностьКЕО среднее значениедопустимая по нормам
12345678910111213
___________________________________ (Фамилия, должность) ___________________________________ (подпись) стр. 4 ф. 335-у **ЗАКЛЮЧЕНИЕ:** ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Санитарный врач ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________________________________ ____________________________________ (подпись) Руководитель подразделения ________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) ____________________________________ (подпись) Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Минздрав СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 336-у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030 ПРОТОКОЛ измерений метеорологических факторов от "__" ______________ 19__ г. 1. Место проведения измерений _____________________________________________ (наименование объекта, адрес, цех, ___________________________________________________________________________ участок, отделение, здание и др.) 2. Измерения проводились в присутствии представителя обследуемого объекта ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) 3. Средство измерений _____________________________________________________ (наименование, марка, инвентарный номер) ___________________________________________________________________________ 4. Сведения о Государственной поверке _____________________________________ (дата и номер ___________________________________________________________________________ свидетельства, справки) 5. Нормативно-техническая документация, в соответствии с которой проводились измерения и давалось заключение _______________________________ (перечислить) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Характеристика помещения: а) площадь ________________ кв. м, б) кубатура _______________ куб. м, в) количество работающих человек _______________, г) влаговыделение: значительное, незначительное, д) избытки явного тепла: отсутствуют, незначительные, значительные. 7. Эскиз помещения с указаниями размещения оборудования и нанесением точек замеров. стр. 2 ф. 336-у 8. Результаты измерений метеорологических факторов атмосферного воздуха: а) температура С град. _________________________________________________ б) относительная влажность проц. _______________________________________ в) давление в мм ртутного столба _______________________________________ 9. Результаты измерений метеорологических факторов закрытых помещений
N п/пN точек по эскизуМесто проведения измеренийКатегория работ по тяжестиВремя суток проведения измеренийТемпература возуха
град. С		Относительная влажность воздуха
проц.		Скорость движения воздуха
м-с.		Тепловое излучение
ккал-куб. м ч.		Примечание
ИзмереннаяДопустимая по нормамИзмереннаяДопустимая по нормамИзмереннаяДопустимая по нормамНаименование источн. теплоиз.Расстояние от источн. в смПоказания актинометра
123456789101112131415
Измерения проводил ________________________________________________________ (должность, фамилия, подпись) стр. 3 ф. 336-у Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись санитарного врача _________________________________________________ Руководитель подразделения ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность) ___________________________________________________________________________ (подпись) Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 337-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 АКТ N _____ отбора изделий (посуда, игрушки, одежда и др.) из полимерных и других материалов от "__" ________________ 198_ г. Наименование объекта, адрес _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Место отбора ______________________________________________________________ Наименование материала, изделия ___________________________________________ Дата изготовления ________________ количество проб ________________________ партия __________________ назначение изделия ______________________________ НТД на материалы, его марка и химические названия _________________________ ___________________________________________________________________________ Рецептура изделия _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Характеристика технологического процесса __________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Область применения ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Время отбора проб __________________ доставки _____________________________ Условия транспортировки и хранения ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительные сведения ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Фамилия и подпись проводившего отбор ______________________________________ Фамилия и подпись, должность представителя обследуемого объекта, присутствующего при отборе проб ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ Акт отбора проб составляется в двух экземплярах. Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 338-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 N 1030 ЖУРНАЛ регистрации проб и результатов исследований (посудохозяйственных изделий, одежды, игрушек и т.д.) из полимерных и других материалов Начат "__" __________ 19__ г. Окончен "__" __________ 19__ г. Пробе придается порядковый единый лабораторный (регистрационный) номер, под которым регистрируются токсикологические исследования. ф. 338-у
N п/пДатаМесто отбора, наименование предприятия, его ведомственная принадлежностьНаименование изделияНТД, по которой проводилось исследование
начала анализаокончания анализа
123456
разворот ф. 338-у
Результаты исследованияПодпись лица, проводившего исследование
органолептическиефизико-химические
изделиявытяжки
78910
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Минздрав СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 339-у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030 ПРОТОКОЛ N исследования изделия из полимерных и других материалов от "__" ________________ 19__ г. Наименование объекта, адрес _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Наименование изделия ______________________________________________________ НТД на материал, из которого выполнено изделие ____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата начала исследования _______________ Окончание ________________________ Описание пробы (образца) __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Физико-химические показатели: | Наименование показателя ингредиентов и др. | Обнаруженная концентрация | Единицы измерений | НТД на методы исследований | | --- | --- | --- | --- | | | | | | Фамилия и подпись проводившего исследование _______________________________ Заключение санитарного врача ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Фамилия и подпись санитарного врача________________________________________ Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 340-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ кумулятивных свойств вещества Начат "__" ____________ 19__ г. Окончен "__" ___________ 19__ г. оборот ф. 340-у
Лабораторный номерДата исследованияЧисло животных в экспериментеДни от начала экспериментаДоза в долях, ЛД50СуммарнаяПогибло животныхКумулятивная гибельЭффектРазность между 7 и 9Слагаемые для х2Коэффициент кумуляцииПодпись проводившего исследование
обнаруженныйожидаемый
однократнаяот ЛД50кумулятивная доза
пробитыпроц.пробитыпроц.
ЛД50мг-кг
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 341-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ токсикологических исследований Начат "__" ___________ 19__ г. Окончен "__" ____________ 19__ г. оборот ф. 341-у
Лабораторный номерНаименование вещества, его составИсследуемая доза (концентрация)Вид животныхХарактеристика животныхДата исследованияПодпись проводившего исследование
началоокончание
видвесгрупповая меткаиндивидуальная метка
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 342-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 АКТ N _____ отбора проб пищевых продуктов от "__" ________________ 198_ г. Наименование объекта, его адрес ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ Время отбора проб ______________________, доставки _______________________; условия транспортировки и хранения _______________________________, причина отбора проб _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительные сведения ___________________________________________________ | N пробы | Наименование пробы (вид, сорт) | Завод-изготовитель | Дата выработки и N смены | Величина и N партии | Вес, объем пробы | N документа, по которому получен продукт | Вид тары, упаковки | НТД, в соответствии с которой отобрана проба | Цель исследования | Примечание | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | | | | | | | | | | | | | Должность, фамилия отобравшего пробу _______________________________________ ______________________________________ Подпись _____________________________ Должность, фамилия представителя обследуемого объекта, в присутствии которого отобраны пробы ____________________________________________________ ______________________________________ Подпись _____________________________ Акт составляется в двух экземплярах Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 343-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ПРОТОКОЛ исследования проб пищевых продуктов от "__" ___________________ 19__ г. Наименование объекта, адрес _______________________________________________ Наименование пробы ____________________, количество _______________________ Время отбора _____________________ величина партии ________________________ Дополнительные сведения ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ | Наименование показателей ингредиентов и др. | Обнаруженная концентрация | Единицы измерений | НТД на методы исследований | | --- | --- | --- | --- | | | | | | Фамилия и подпись проводившего исследование _______________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение санитарного врача ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Фамилия и подпись санитарного врача _______________________________________ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 344-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 АКТ N _____ отбора кулинарных изделий от "__" ________________ 198_ г. Наименование объекта, адрес _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Время отбора ___________________ Время доставки ___________________________ Условия транспортировки и хранения ________________________________________ Место отбора ______________________________________________________________ Наименование изделия ______________________________________________________ Цель исследования _________________________________________________________ Данные раскладки (брутто, нетто): | 1 | 2 | 3 | 4 | | --- | --- | --- | --- | | | | | | Данные о закладке витамина "С" ____________________________________________ Время витаминизации ____________ Количество приготовленных порций _________ Количество заложенных таблеток ____________________________________________ Активность одной таблетки _________________________________________________ Дополнительные сведения ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Должность, фамилия производившего отбор ___________________________________ _______________________________________ Подпись ___________________________ Должность, фамилия представителя обследуемого объекта, присутствующего при отборе проб ___________________________ Подпись ___________________________ Акт составляется в двух экземплярах Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 345-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ПРОТОКОЛ исследования готовых блюд и полуфабрикатов от "__" _______________ 19__ г. Наименование объекта, адрес _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Наименование блюда, полуфабриката _________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата и время отбора __________________________________ Дата и время доставки ________________________________ Дата и время исследования ____________________________ стр. 2 ф. 345-у
N п/пНаименование блюдВес порции в граммахВес в граммахХимический состав в единицах измеренияМинеральный состав в единицах измеренияКалорийностьВитамины
плотной частигарнирамяса, рыбысухие веществабелки + углеводыбелкиуглеводыжирызолыкальциймагнийфосфоржелезотеоретическаяминимальная, допустимаяфактическаяколичество заложенных таблеток на порциюСВ
по рецептурефактическоепо рецептурефактическое
123456789101112131415161718192021222324
Фамилия и подпись проводящего исследование ________________________________ Заключение санитарного врача ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Фамилия и подпись санитарного врача _______________________________________ Дата выдачи результатов ___________________________________________________ Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 346-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ УЧЕТА результатов исследования проб пищевых продуктов Начат "__" ____________ 19__ г. Окончен "__" ___________ 19__ г. ф. 346-у
N п/пN по регистрационному журналуДата проведения анализовМесто отбора, адрес и наименование предприятия, ведомственная принадлежностьНаименование пробыНомер исследования (определения)Перечень исследуемых показателейНТД на метод определенияРезультаты исследованийНорма по НТД на продуктПодпись проводившего исследования
органолептические показателифиз.-хим. показатели
началоконец
12345678910111213
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 347-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ЖУРНАЛ регистрации проб и результатов исследования готовых блюд и рационов на калорийность и химический состав Начат "__" _____________ 19__ г. Окончен "__" ______________ 19__ г. ф. 347-у
ДатыНаименование организации, где взята пробаНаименование блюдВес порцииВесХимический состав
выработкипоступлениясухие веществабелки + углеводыраздельножирызола
белкиуглеводы
по раскладкепо анализупо раскладкепо анализупо раскладкепо анализупо раскладкепо анализупо раскладкепо анализупо раскладкепо анализу
123456789101112131415161718192021
разворот ф. 347-у
Минеральный составКалорийностьВитаминыНТД, согласно которой проводилось исследованиеФамилия проводившего исследованиеПримечание
кальцийфосформагнийжелезотеоретическаяминимально допустимаяфактическаякоэффициент выполн.СВ
по раскладкепо анализупо раскладкепо анализупо раскладкепо анализупо раскладкепо анализупо рецептурепо анализупо рецептурепо анализу
22232425262728293031323334353637383940
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 348-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 НАРЯД N _______ на эвакуацию инфекционного больного от "__" ___________ 19__ г. Эпид. N [<*>](#p110849) Перенесенные инфекционные заболевания: ____________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать) Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ М ____________________________ пол - возраст ________________________________ Ж Адрес _____________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ Назначен в больницу _______________________________________________________ Имел контакт с инфекционным больным _______________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать заболевание) -------------------------------- <*> Указывается только в случае централизованной регистрации инфекционных заболеваний. ф. 348-у Заявка поступила от _______________________________________________________ (наименование учреждения) ___________________________________________________________________________ (фамилия медицинского работника) Дата _____________________________ час. _____________ мин. ________________ Наряд вручен "__" ___________________ 19__ г. ________ час. ___________мин. Наряд выдал ___________________________________ Наряд получил _________________________________ Номер машины ______________________________________________________________ Эвакуация осуществлена: дата _____________ час. _____________ мин. ________ Дезинфекция транспорта: проведена, не проведена (подчеркнуть) ________________________________________ (подпись младшего медперсонала отделения больницы) Врач, принявший больного ____________________ Госпитализация не состоялась, причины: ____________________________________ ___________________________________________________________________________ Доставлен(а) по месту жительства: __________ час. __________ мин. Эвакуатор ____________________ (подпись) Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Минздрав СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 349-у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета эвакуации инфекционных больных Начат "__" ___________ 19__ г. Окончен "__" ____________ 19__ г. ф. 349-у
N п/пНаименование учреждения или фамилия медработника, от которого поступила заявкаЭпидемический номер <*>Фамилия, имя, отчество больногоВозрастАдрес больногоДата
заболеванияобращения
12345678
--- <*> Указывается только в случае централизованной регистрации инфекционных заболеваний разворот ф. 349-у
ДиагнозДата, час., мин.N машиныФамилия лица, получившего нарядДата, час., мин. выполнения нарядаГоспитализирован (указать наименование больницы, отделения)ПричинаПримечание
поздней эвакуациине состоявшейся эвакуации
предварительныйподтвержденныйпоступления заявки на эвакуациювыдача наряда исполнителю
910111213141516171819
Код формы по ОКУД _____________ Код учреждения по ОКПО ________ Минздрав СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 350-у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030 СПРАВКА о проведении дезинфекции по наряду N ______ от "__" _________________________ 19__ г. ____________ час. __________ мин. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ Дезинфекцию производил ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ должность, фамилия ___________________________________________________________________________ Подпись ____________________ стр. 2 ф. 350-у ПАМЯТКА НАСЕЛЕНИЮ! 1. Проветрите помещение не менее 2-часов. 2. После проветривания проведите тщательную уборку помещения. 3. Замоченное белье отожмите и выстирайте. 4. Постельные принадлежности, по возможности, проветрите на открытом воздухе. стр. 3 ф. 350-у
Выполнение нарядаПричины не состоявшейся или поздней дезинфекции
"__" ____________ 19__ г.
Дезинфекция начата _____ час. _____ мин.
окончена ________ час. _______ мин.
Перечень объектовединица измерениявыполненонаименование израсходованных дезсредствколичество в кг
Жилых помещенийкв. м
Мест общего пользованиякв. м
Уборных дворовыхшт.
Мусорных ящиковшт.
Количество вещей для камерной дезинфекции (кг) ___________________ Сообщено в СЭС подлежат санитарной обработке "__" ___________________ 19__ г. ____ человек, обработано _________ чел. ___________ час. _________ мин. Дезинфектор ___________________________ Подпись _______________________ Владелец квартиры претензий не имеет, с памяткой ознакомлен Подпись ______________ стр 4 ф. 350-у Код формы по ОКУД _____________ Код учреждения по ОКПО ________ Минздрав СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 350-у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030 НАРЯД N ______ на заключительную дезинфекцию Заявка на дезинфекцию принята _____________________________________ 19__ г. _______ час. ___________ мин. _________ от ________________________________ наименование учреждения ___________________________________________________________________________ фамилия медицинского работника Фамилия, имя, отчество больного ____________________ возраст ______________ Адрес _____________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ Госпитализация состоялась "___" _______________ 19__ г. ____________ час. ____________ мин. в больницу ________________________________________________________________ оставлен дома _____________________________________________________________ Наряд на эвакуацию N ________________ Наряд на дезинфекцию вручен "__" ____________________________ 19__ г. ____________ час. __________ мин. Дезбригада: _______________________________________________________________ Дезинструктор _____________________________________________________________ Дезинфектор _______________________________________________________________ Диспетчер _________________________________________________________________ Примечание: Заполняется при его выполнении дезинфекционной или санитарно-эпидемиологической станцией. Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 351-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 N 1030 СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ В ДЕЗКАМЕРЫ N _______ По наряду N _____________ приняты от гр. __________________________________ ________________________________ адрес ____________________________________ _________________________________________________ для дезинфекции по поводу | | Наименование вещей | Кол-во | | --- | --- | --- | | 1. | | | | 2. | | | | 3. | | | "__" ___________________ 19__ г. Вещи сдал в дезкамеры _____________________________________________________ (подпись дезинфектора) "__" ___________________ 19__ г. Вещи из камеры принял _____________________________________________________ (подпись дезинфектора) Сопроводительная в дезкамеру сохраняется в делах в течение 6-ти мес., а затем передается в архив. Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Минздрав СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 351-у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030 КВИТАНЦИЯ N ________ на вещи По наряду N ___________________ приняты от гр. ____________________________ ____________________________ адрес ________________________________________ _________________________________________________ для дезинфекции по поводу | | Наименование вещей | Кол-во | | --- | --- | --- | | 1. | | | | 2. | | | | 3. | | | | | | | | | | | "__" ___________________ 19__ г. Вещи сдал в дезинфекцию ___________________________________________________ (подпись граждан) "__" ___________________ 19__ г. Вещи для камерной дезинфекции принял ____________________________________________________________________ (подпись дезинфектора) Претензий не имею _________________________________________________________ (подпись владельца о получении вещей) После доставки обеззараженных вещей владельцу, квитанция возвращается дезинфектору. Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 351-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КОРЕШОК N ______ на вещи По наряду N ____________ приняты от гр. ___________________________________ ______________________ адрес ______________________________________________ _________________________________________________ для дезинфекции по поводу | | Наименование вещей | Кол-во | | --- | --- | --- | | 1. | | | | 2. | | | | 3. | | | | | | | | | | | "__" ___________________ 19__ г. Вещи принял в дезкамеру ___________________________________________________ (подпись дезинструктора по камерной дезинфекции) "__" ___________________ 19__ г. Вещи полностью получил ____________________________________________________ (подпись граждан) Корешок прикладывается к наряду на дезинфекцию и хранится в делах вместе с нарядом на дезинфекцию. Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 352-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 АКТ контроля работы дезинфекционной камеры от "__" _______________ 198_ г. Наименование проверяемого учреждения ______________________________________ Адрес _____________________________________________________________________ Должностное лицо, осуществляющее контроль _________________________________ (ф., и., о.) в присутствии ___________________________________________ произвел контроль (ф., и., о. представителя учреждения) камера системы ____________________________________________________________ В камеру (полезная площадь _________ кв. м, общая кубатура ________ куб. м, загружено ___________________ комплектов, вещей ___________________________ (указать какие) ___________________________________________________________________________ общим весом ____________ кг. Обеззараживание вещей производилось по поводу _____________________________ Метод дезинфекции__________________________________________________________
Время (час., мин.)Процесс работыПоказанияПримечание
термометровманометров
угловогоуглового влажногона исходящей трубена распределительной гребенкена котле
об. ф. 352-у В вещи заложено ___________ максимальных термометров вместе с тестами _____ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ номера ________________________ и один термометр завешен свободно на уровне углового термометра камеры. Загрузочное Контрольный тест N _____ | 1 4 2 5 3 6 7 8 9 10 13 11 14 12 15 | | --- |
Показания максимальных термометров:
а) на уровне углового __________________________
б) в вещах - максимальная температура __________
_________ минимальная температура ______________
разница ________________________________________
Техническое состояние камеры ___________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Загрузочное ________________________________________________ ________________________________________________ Результат термического контроля ___________________________________________ Результат лабораторного анализа N ______ от ________________________198_ г. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подписи: __________________________ __________________________ Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 353-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ регистрации дезинфекции (дезинсекции) одежды, постельных принадлежностей, обуви и др. в дезинфекционных камерах Начат "__" ___________ 19__ г. Окончен "__" ____________ 19__ г. ф. 353-у
Дата проведения дезинфекции (дезинсекции)Фамилия, инициалы больного, адрес, N квитанции (учреждение, отделение, корпус)Инфекция (инсекция)Объекты дезинфекции (дезинсекции), их количество или весУсловное обозначение камерыРежим дезинфекции (дезинсекции)Время прогрева незагруженной камерыВремя прогрева загруженной камерыТемпература дезинфекции (дезинсекции), град. CВремя дезинфекционной выдержкиРасход формалинаРасход аммиакаПодпись дезинструктора (дезинфектора)
начало час., мин.конец час., мин.начало час., мин.конец час., мин.начало час., мин.конец час., мин.
12345678910111213141516
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 354-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета дезинфекции в инфекционных очагах Начат "__" ___________ 19__ г. Окончен "__" ___________ 19__ г. ф. 354-у | N п/п | Дата регистрации (час., мин.) | Наименование учреждения или медработника, от которого поступила заявка | Эпид. номер [<*>](#p111033) | Фамилия, имя, отчество больного | Возраст | Адрес больного | Наименование и адрес детского учреждения, школы, (класс, группа и др.) | Диагноз | Дата госпитализации (час., мин.) | Номер наряда на дезинфекцию | Фамилия лица, получившего наряд | Сроки обработки с момента госпитализации (одномоментно с госпитализацией, до 6 час., от 6 до 12 час., позднее 12 час.) | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- <*> Для городов, в которых организован централизованный учет инфекционных заболеваний. разворот ф. 354-у
Причина невыполнения или несвоевременного выполнения дезинфекцииПодвергнуто дезинфекции: жилые помещения, места общего пользования, надворные установки и т.д. (шт., кв. м)Дезинфекция вещейДератизация, кв. мДезинсекция, кв. мСанитарная обработка, чел.Израсходовано дезредств (в кг)Фамилия, имя, отчество проводившего дезинфекцию, подписьКонтроль качества проведен
камерным методом, кгвлажным методом, кгкипячением, кгподлежалообработанохлорная известьхлораминдр. средствадатауказать вид контроля (визуально, лабораторно)
результаты лаб. контроля
14151617181920212223242526272829
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 355-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА контроля проведения текущей дезинфекции в очаге ______________________ (эпид. N [<*>](#p111086)) 1. Диагноз - предварительный, окончательный (подчеркнуть) 2. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________ 3. Возраст _____________ 4. Профессия _____________________________________ 5. Место работы ___________________________________________________________ 6. Домашний адрес: ________________________________________________________ улица _________________________________ дом. ______ корп. ____ кв. ________ 7. Больной оставлен до выздоровления, до госпитализации (подчеркнуть) 8. Обслуживается врачом ______________________ сестрой ____________________ поликлиники N ____________ диспансера N ______________ 9. Дата заболевания _______________________________________________________ 10. Дата обращения ________________________________________________________ 11. Дата установления диагноза ____________________________________________ 12. Дата начала проведения текущей дезинфекции ____________________________ 13. Выявлены нарушения режима _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --- <*> Для городов, в которых организован централизованный учет инфекционных заболеваний. об. ф. 355-у
14. Бактериологический контрольХимический контроль
Дата посещения очага мед. работникомЧисло отобранных пробИз них неудовлетворительныхЧисло отобранных пробиз них
заниженных концентрацийзавышенных концентраций
15. Контроль текущей дезинфекции проводил (фамилия, должность) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 16. Дезинфекция прекращена (выздоровел, изменен диагноз, госпитализирован, умер (подчеркнуть, указать дату) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 356-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ПРОТОКОЛ N ______ исследования дезинфекционных средств от "__" ________________ 19__ г. Наименование объекта, адрес _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Время отбора ________________________________ доставки ____________________ Дополнительные сведения ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Цель исследования _________________________________________________________ **РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ** | N пробы | Место отбора проб | Агрегатное состояние вещества | Содержание активного хлора в проц. | | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Фамилия и подпись проводившего исследование _______________________________ Заключение врача __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Фамилия и подпись врача ___________________________________________________ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 357-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ N ____ очага инфекционного заболевания I. Сведения о больном 1. Окончательный диагноз __________________________________________________ 2. Вид, тип возбудителя ___________________________________________________ 3. Больной: местный (1), приезжий (2) _____________________________________ 4. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 5. Пол: муж. (1), жен. (2) 6. Дата рождения _______________________________ (число, месяц, год) 7. Домашний адрес: населенный пункт __________________ город (1), село (2), ул. ____________________________ дом N ______ корп. N ______ кв. N ________ 8. Место работы, учебы, N дет. учреждения _________________________________ Род занятий _______________________________________________________________ 9. Дата последнего посещения места работы, учебы, дет. учреждения ________ ___________________________________________________________________________ 10. Лечебное учреждение по месту жительства _______________________________ 11. Сообщение о больном получено (дата, час) ______________________________ (устное (телефон), письменное) ___________________________________________________________________________ 12. Кем направлено (учреждение) ___________________________________________ 13. Диагноз по экстренному извещению_______________________________________ ___________________________________________________________________________ 14. Основные симптомы в первые дни болезни ________________________________ ___________________________________________________________________________ 15. Больной (б-н) выявлен: при профобследовании (1), обследовании по эпидпоказаниям (2), обращении за медпомощью (3). 16. Дата и час эпидобследования ____________________________ Дата окончания наблюдения ________________________________________________________________ | 17. Дата заболевания | 18. Дата обращения | 19. Дата установления диагн., по поводу кот. присл. экстр. изв. | 20. Дата госпитализации | 21. Дата оконч. диагноза | | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | 22. Место госпитализации, транспорт _______________________________________ 23. Оставлен на дому (причина): отсутствие эпидпоказаний (1), клинических показаний (2), мест в стационаре (3), отказ от госпитализации (4). 24. Причина поздней госпитализации: отсутствие эпидпоказаний (1), клинических показаний (2), мест в стационаре (3), позднее обращение (4), поздняя диагностика (5), отказ (6). 25. Лабораторные исследования проводились (1), не проводились (2). 26. Диагноз подтвержден:
только клиническиДатарезультат обследования
1
лабораторно:бактериологич.2
микроскопически3
серологически4
биохимически5
Другими методами6
27. Данные о последней иммунизации (плановой, по эпидпоказаниям, дата, доза, препарат, серия _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 27а. Вакцинация Ревакцинация стр. 2 ф. N 357-у
Нет сведений (1)Больной привит
По схеме (2)С нарушением интервалов между прививками (3)С нарушением сроков после перенес. заболев. (4)С др. нарушениями схемы прививок (5)
Больной не привит
по мед. показаниям (7)из-за отказа (8)по другим причинам (9)
II. Поиск источника и фактора передачи инфекции 28. Ориентировочные сроки заражения: с ________________ по ________________ 29. Необычные обстоятельства и условия, в которых находился больной в пределах срока заражения, важные с точки зрения возникновения заболевания: | | Адрес, место | Период времени, дата | | --- | --- | --- | | Нахождение в другом населенном пункте | | | | Посещение родственников, знакомых | | | | Выезд на строительные, сельскохозяйственные и другие работы | | | | Отдых в природных условиях (турпоход, охота, рыбн. ловля, купание и т.д.) | | | | Пребывание в пионерском лагере, на даче | | | | Нахождение в стационаре | | | | Переливание крови, плазмы | | | | Медицинские манипуляции (какие) | | | | Общение с животными (птицами) | | | | Аварии на водопроводе, канализации | | | | Прочие | | | 30. Лица, которые могли явиться источником заражения (больные или подозрительные на эту инфекцию, реконвалесценты, носители инфекции, доноры) | Фамилия, имя, отчество | Диагноз и клиническая форма (или донорство) | Место, время и характер общения, адрес донора | Результат обследования | | --- | --- | --- | --- | | | | | | 31. Сведения о пищевых продуктах, воде, в результате употребления которых могло возникнуть данное заболевание (сведения вписываются о наиболее вероятных факторах) | Наименование продукта, вид водоисточника | Дата и место приобретения | Дата и место употребления | Условия хранения | Качество со слов больного или других лиц | | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛОКАЛЬНЫХ ОЧАГОВ, СВЯЗАННЫХ С ДАННЫМ БОЛЬНЫМ А. По месту жительства 32. Жилищные условия: отдельная квартира (1), частный дом (2), комната в общей квартире (3), общежитие (4), гостиница (5), пансионат (6), прочие (7). 33. Плотность заселения: ___ человек в ___ комнатах площадью ___ кв. метров 34. Водоснабжение: водопровод, колонка, колодец буровой, шахтный (общественный, частный), привозная вода, открытый водоем. Качество воды (со слов) _______________________ Регулярность подачи _________________________ 35. Вид сбора и удаления нечистот: канализация, выгребная яма, надворный туалет, др. способом ______________________________________________________ 36. Удаление мусора: мусоропровод, мусоровоз, мусоросборник, контейнер, др. способом __________________________________________________________________ 37. Санитарное содержание квартиры ______________ территории ______________ ________________ туалета __________________________________________________ 38. Наличие педикулеза ________ других насекомых ________ грызунов ________ 39. Прочие факторы, важные с точки зрения возникновения заболевания _______ ___________________________________________________________________________ Б. По месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения 40. Наименование объекта, его структурного подразделения (цеха, класса, группы и т.д.), в котором находился больной _______________________________ ___________________________________________________________________________ стр. 3 ф. 357-у 41. Соответствие санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим требованиям в: плотности размещения ______________________________________________________ изолированности ___________________________________________________________ водообеспечении ___________________________________________________________ канализации _______________________________________________________________ санитарном содержании _____________________________________________________ хранении пищевой продукции ________________________________________________ приготовлении пищи ________________________________________________________ 42. Факторы, способствовавшие возникновению заболевания ___________________ ___________________________________________________________________________ 43. Лабораторное исследование материала из внешней среды (включая членистоногих): | Дата | Наименование объекта, вид членистоногого, животного | Материал | Число проб | Вид исследования и результат | | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | В. Мероприятия по ликвидации очага 44. Наблюдение за лицами, общавшимися с больными или имевшими возможность заразиться в тех же условиях. | Фамилия, имя, отчество | Возраст | Адрес | Место и характер выполняемой работы | Сведения об иммунности | Характер ограничительных мер | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | 44а. Специфическая и другие виды профилактики данных лиц (по месту жительства)
Кому об этом сообщено. ДатаПрофилактика последовательных заболеванийЛабораторное обследованиеРезультат наблюдения
датапрепаратдозасериядатарезультатдата получения
45. Меры специфической профилактики и обследования лиц в организованных коллективах:
Наименование коллективаАдресЧисло общавшихсяПодлежало специфич. профилак.Получили спец. профилак. препаратОбследовано лабораторноВыявленоДата выявлен.
датачисло лицбольн.б-н
46. Меры по разрыву механизма передачи инфекции в очагах:
МероприятияВид, препаратВремя проведенияИсполнителиКонтроль исполнения (включая лабораторный) и результат
по месту жительствапо месту работы и т.д.
Карантин
Текущая дезинфекция
Заключительная дезинф.
Дезинсекция
Больной госпитализирован в _______________________________________ больницу стр. 4 ф. 357-у IV. Выводы из эпидемиологического обследования 1. Заражение произошло на территории: 1. Республика _______________________ _______________________ 2. Область ________________________________________ 3. Район (город) ______________________________ 4. Населенный пункт (район, город) ____________________________________________________________________ 4а. Город (1), село (2) ___________________________________________________ 2. Наиболее вероятное место заражения | Неизвестно | По месту жительства | По месту работы | В дошк. детском учрежд. | В школе | В летнем дет. оздоров. учрежд. | В специализ. учебном заведении | В стр. отряде лагер. труд. и отд. | Лечебн. стационаре | В пункте общест. питан. | По пути следования | В природных условиях | В проч. местах времен. пребывания | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 01 | 02 | 03 | 04 | 05 | 06 | 07 | 08 | 09 | 10 | 11 | 12 | 13 | 3. Вероятный источник инфекции
Источн. выявить не удалосьЧеловек (Ф.И.О.)Животное (вид)
больной острой формой болезнибольной хронич. формой болезниреконвалесцентноситель инфекциидомашние животныедикие животныегрызуныптицыпрочие
01020304050607080910
4. Вероятный основной фактор передачи возбудителя инфекции
Не установленВодаНапитки, сокиМолокоСметана, сливкиТворожные изделияПроч. молоч. продуктыМясные продуктыРыбные продукты
водопроводнаяколодезнаяоткрыт. водоемовканализацион.
010203040506070809101112
| Винегрет, салаты | Готовые горячие блюда | Др. кулинарные изделия | Фрукты, овощи, годы | Др. пищ. продукты | Контактно-быт. путь передачи | Возд.-кап. путь | Кровь, плазма, сывор. | Жив. сырье | Животн. переносчик | Др. факторы передачи | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 5. Условия, способствовавшие заражению | Обстоятельства выявить не удалось | Несвоевременное выявление и изоляция источника | Переуплотненность | Несоблюдение дезрежима | Несвоевр. проведения иммунизации | Др. наруш. противоэпидемич. правил | Выход в природный очаг | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 01 | 02 | 03 | 04 | 05 | 06 | 07 |
Нарушение санитарных правил приАварии на водопроводно-канализ. сетиНесобл. правил личной гигиеныДр. обстоятельства
изгот. пищ. прод.хранение и трансп.пригот. пищиреализац. пищ. пр.обработке сырьяобработ. инструм.содержан. помещен.
08091011121314151617
6. Заболевание в очаге А. По месту жительства _______ первичное (1) _________ последовательное (2) Б. По месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения: первичное (1) _____ ____________________ последовательное (2) Обследования проводили Дата сдачи карты медстатистику ________________ Подписи: врач-эпидемиолог ________________________ помощник эпидемиолога ___________________ подпись ________________ др. специалисты _________________________ Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 358-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА N контроля организации и проведения текущей дезинфекции по лечебно-профилактическому учреждению, детскому, подростковому учреждению и др. Начата "__" __________ 19__ г. Окончена "__" ___________ 19__ г. 1. Адрес: улица ___________________________ дом N ____ телефон ____________ 2. Наименование объекта или его структурного подразделения ________________ ___________________________________________________________________________ 3. Обеспеченность водопроводом, канализацией, газом (подчеркнуть). Прачечная механизированная, полумеханизированная, с ручным трудом (подчеркнуть, вписать) ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дезкамера системы (вписать) ____________________________________ исправная, нет (подчеркнуть) Наличие дезсредств (наименование, кг) _____________________________________ 4. Руководитель учреждения (отделения) ____________________________________ 5. Ответственный за организацию дезинфекционных мероприятий _______________ ___________________________________________________________________________ должность, фамилия, имя, отчество 6. Результаты бактериологических и химических анализов
Даты посещений объекта (месяц, число)Бактериологический контрольХимический контроль
число отобранных пробиз них с неудовлетворительным результатомчисло отобранных пробзаниженной концентрациизавышенной концентрации
об. ф. 358-у | 7. При проверке установлено | Предложено
(с уточнением сроков) | Проверил (должность, фамилия) | | --- | --- | --- | | | | | Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 359-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ регистрации лабораторного контроля качества дезинфекции Начат "__" ____________ 19 г. Окончен "__" _____________19__ г. ф. 359-у | N п/п | Дата поступления контролируемого материала | Фамилия лица, проводившего лабораторный контроль | Вид дезинфекции (текущая, заключительная) | Адрес контролируемого очага объекта | N наряда на дезинфекцию (час., мин. окончания дезинфекции) | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | | | | | | | | разворот. ф. 359-у
ДиагнозВид контроляРезультат исследованияПримечание
количество поступивших смывов (проб)порядковый номер смыва (пробы)наименование контролируемого предмета (дезсредства)срок взятия смыва после дезинфекции (час., мин.)срок поступления в лабораторию после взятия смыва (час., мин.)дата посева
789101112131415
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 360-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ пищевых отравлений за 19__ г. Начат "__" _____________ 19__ г. Окончен "__" _____________ 19__ г. ф. 360-у | N п/п | Дата | Наименование населенного пункта | Место, где произошло пищевое отравление (столовая, ресторан, буфет, больница, на дому и т.п.) | Ведомственная принадлежность предприятия | Число пострадавших [<*>](#p111188) | Число госпитализированных [<*>](#p111188) | Число умерших | Продукт, вызвавший пищевое отравление | Данные пищевых продуктов | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | | | | | | | | | | | | --- <*> В том числе детей до 14 лет указывать в скобках. разворот ф. 360-у
Лабораторного исследованияСанитарные и технологические нарушения, повлекшие возникновение пищевых отравленийДата извещения о случае пищевого отравлен.Дата направления окончательных материалов расследования пищевых отравленийПринятые меры, в т.ч. меры административно-дисциплинарного воздействия и т.д.
выделений больныхкровисмывовтрупных материалов
1112131415161718
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 361-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ регистрации экстренных извещений о пищевых и профессиональных отравлениях Начат "__" ____________ 19__ г. Окончен "__" _____________ 19__ г. ф. 361-у | N п/п | Дата получения экстренного извещения | Фамилия, имя, отчество, возраст, адрес пострадавшего | Наименование предприятия, учреждения, где произошло отравление | Дата отравления | Причина отравления | Дата и место госпитализации | Фамилия лиц, проводивших обследование | Примечание | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | | | | | | | | | | | Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 362-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 АКТ расследования профотравления и профзаболевания составлен "__" _______________ 19__г. Должность, фамилия, имя, отчество _________________________________________ _________________________ района __________________________________________ области ___________________________________________________________________ При расследовании присутствовали __________________________________________ 1. Название предприятия, учреждения или хозяйства _________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Его адрес ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Название цеха, отделения или мастерской ________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Дата происшествия "__" _________________ 198_ г. 5. Обстоятельства, при которых оно произошло ______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ стр. 2 ф. 362-у
6. Список пострадавших
N п/пФамилия и инициалыполвозрастДетальная профессияСтаж работыДиагнозИсход профотравления (остался на работе, освобожден от работы, отправлен в больницу, умер)Примечание
в данном цехев даннной профес.предшествовавшие производственные работы
1234567891011
стр. 3. ф. 362-у ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Причины ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Предложенные мероприятия и сроки исполнения ____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись участников обследования: Госсанинспектор ___________________________________________________________ Санитарный врач ___________________________________________________________ Врач здравпункта __________________________________________________________ врач Рабзавком ___________________________ здравпункта _________________________ копия акта вручена представителю администрации (подпись ответственного лица) _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ отметки о дальнейшем направлении дела _____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ стр. 4 ф. 362-у Указания к составлению акта расследования Обстоятельства и причины отравления необходимо изложить в акте, придерживаясь, в основном, следующей схемы: 1. Когда рабочие приступили к работе, на которой произошло отравление. 2. В чем состояла эта работа. 3. На каком оборудовании или аппаратуре работа выполняется. 4. Каковы опасности и вредности данной работы. 5. Были ли рабочие ознакомлены с опасностями и вредностями работы. 6. Были ли организованы администрацией контроль и руководство работой и как они осуществлялись. 7. Какие оздоровительные мероприятия (гермитизация, вентиляция, механизация и т.п.) имеются на данной работе. 8. Были ли какие-нибудь нарушения нормального хода работы оборудования и обслуживания его рабочих во время отравления и какие именно. 9. Имеет ли обычно место применения индивидуальных защитных приспособлений на данной работе и каких. 10. Применялись ли таковые на работе и во время отравления. 11. Были ли они испытаны или проверены и когда. 12. Необходимо ли было предусмотреть меры спасательного характера на случай отравления и какие именно, были ли таковые предусмотрены, были они применены и с каким эффектом. В заключительной части акта должны быть подчеркнуты следующие моменты: 1. Чем (каким ядом) вызвано и каким путем произошло отравление. 2. Что именно явилось причиной отравления (авария, изменение технологического процесса, неправильная организация работ, отсутствие контроля и руководства, отсутствие или неисправность оздоровительных приспособлений, неприменение или негодность индивидуальных защитных приспособлений). 3. На чьей обязанности лежало в данном случае обеспечить безопасность работ или принять предупредительные меры безопасности. 4. На ком лежит ответственность за возникновение данного отравления. Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 363-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета лиц, у которых впервые обнаружено профессиональное отравление или профессиональное заболевание Начат "__" _____________ 19__ г. Окончен "__" ______________ 19__ г. стр. 2 ф. 363-у | N п/п | Фамилия, имя, отчество заболевшего | Название цеха, отдела, мастерской | Детальная профессия | Диагноз | Острое или хроническое (вписать) | Наименование токсического вещества | Выдан листок нетрудоспособности (число дней) | Госпитализирован или направлен на амбулаторное лечение (вписать) | Предоставлено: дополнительный отдых, дополнительное питание (вписать) | Направлен в санаторий, на курорт, в дом отдыха, в профилакторий (вписать) | Исход и дата выздоровления, переведен на другую работу | Примечание (отметка об отсылке извещения в СЭС | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | | | | | | | | | | | | | | | Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 364-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА учета носителя бактерий брюшного тифа, паратифов A, B Дата взятия на учет "__" __________________ 19__ г. Дата и обоснование снятия с учета "__" ____________________________ 19__ г. ___________________________________________________________________________ Вид возбудителя брюшного тифа, паратифов A, B в кв. _______________________ 1. Фамилия ______________________ Имя ______________ Отчество _____________ 2. Год рождения ___________________________________________________________ 3. Домашний адрес _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Место работы, учебы ____________________________________________________ ________________________ 5. Профессия______________________________________ 6. Краткие анамнестические данные: когда и где переболел брюшным тифом, паратифом или заболевание отрицает ________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Дата выявления бактерионосительства, при каком виде обследования (для диагностики, профилактическое); материал, из которого выделена культура (кал, моча, желчь) ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Учет заразившихся в окружении носителя | Фамилия | Семья, квартира, место работы и др. | Дата заболевания | Фаготип | | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | При перемене места жительства указать, куда и кому сообщено об этом. ф. 364-у 9. Жилищные и коммунальные условия бактерионосителя (водопровод, канализация) ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Мероприятия в отношении носителя (разъяснительная работа, улучшение санитарного режима, текущая дезинфекция, фагирование, госпитализация, лечение и др.) по датам ___________________ **РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ НОСИТЕЛЯ БАКТЕРИЙ**
N анализовБактериологическиеСерологические
датаматериал исследования (кал, моча, желчь)результатфаготипдатаБрюшной тиф
НОВИ
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 365-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ регистрации обследуемых на возбудителей паразитарных заболеваний Начат "__" _______________ 19__ г. Окончен "__" _____________ 19__ г. ф. 365-у
N п/пФамилия, имя, отчествоГод рожденияДомашний адресМесто работы, учебы, наименование детского дошкольного учрежденияДата и результат обследования, вид возбудителяДата лечения и доза препаратаНаименование препаратаДата контрольного обследования и результатДата повторного лечения и доза препаратаНаименование препарата при повторном леченииРезультаты обследования семьи
число членов семьииз нихПримечание
обследовано, датавыявленопролечено
12345678910111213141516
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 366-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета качества предстерилизационной обработки Начат "__" ___________ 19__ г. Окончен "__" __________ 19__ г. ф. 366-у
ДатаСпособ обработкиПрименяемое средствоРезультаты выборочного химического контроля обработанных изделийФамилия лица, проводившего контроль
наименование изделийколичество (штук)из них загрязненных
кровьюмоющими средствами
12345678
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 367-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 УЧЕТНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА N объекта (строения) на 19__ г., 19__ г., 19__ г. Район (город) _____________________________________________________________ Наименование организации (ведомства) ______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ответственное лицо администрации объекта __________________________________
Номер договораСрок договораТелефонВиды работПлощадь кв. м
физическаяоперативная
Дератизация
ДезинсекцияБорьба с тараканами
Работающая бригада:
Дезинфектор ___________
Дезинструктор _________
Биолог (врач-дезинфекционист) ____		Борьба с клопами
Противомушиные мероприятияВ помещениях кв. м
В надворных установкахшт.шт.
В мусоросборниках
стр. 2 ф. 367-у Краткая характеристика санитарно-технического состояния объекта на день заключения договора (соответствующее подчеркнуть). Здание: каменное, деревянное, подвал - есть, нет. Грызунонепроницаемость - создана, не создана. Стены внутренних перегородок каменные, деревянные, оштукатурены, сухая штукатурка, оклеены обоями, окрашены масляной, клеевой краской. Полы - из твердого покрытия, деревянные. Дефекты: в полах, вдоль плинтусов, технической проводке, местах общего пользования - есть, нет, значительные, небольшие. Санитарное состояние помещений, мест общего пользования - удовлетворительное, неудовлетворительное. Содержание мусоропроводов, мусороприемников, контейнеров, баков - удовлетворительное, неудовлетворительное. Площадка для мусоросборников - есть, нет. Тип надворных уборных, люки выгребов с плотными крышками. Двор - не захламлен, содержится чисто, грязно, не асфальтирован. Система очистки: поквартирная, заявочная, плановая и т.д. стр. 3 ф. 367-у Для заметок биолога (врача-дезинфекциониста), помэпидемиолога, дезинструктора. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ стр. 4 ф. 367-у 1. Дератизация
Учетные данныеянварьфевральмарт
Дата обработки
Площадьобработанная
проконтролированная
Проверено квартир, цехов
Наименование и количество израсходованных дезсредствядов (без приманки)
приманки
Количество долгодействующих точек отравления
Опылено нор
Другие методы обработок
Сделано контрольно-истребительных и контрольных площадок
Количество заслеженных площадок
Расставленовершей
капканов
Выловленокрыс
мышей
Дата контроля
Площадь, проверенная контрольными площадками, капканами и другими объективными методами
Количество и площадь строений, заселенных грызунами
Количество и площадь строений, освобожденных от грызунов
Предложения по достижению грызунонепроницаемости
Выполнение этих предложений
Подпись проводившего работы
Подпись проводившего контроль
стр. 5 ф. 367-у | апрель | май | июнь | июль | август | сентябрь | октябрь | ноябрь | декабрь | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | стр. 6 ф. 367-у 2. Дезинсекция Вид насекомого ____________________________________________________________ Обрабатываемые помещения __________________________________________________ Особенности объекта и помещений ___________________________________________ Площадь (физическая) ______________________________________________________ | Учетные данные | январь | февраль | март | | --- | --- | --- | --- | | Дата | | | | | Количество и площадь освобожденных строений | | | | | Количество и площадь заселенных строений | | | | | Где обнаружены насекомые (помещение, место) | | | | | Фактически обработанная площадь | | | | | Примененные дезсредства и их количество | | | | | Предложения по улучшению сан. состояния объекта | | | | | Выполнение предложений | | | | | Подпись выполнившего работу | | | | | Дата контроля | | | | | Применяемые объективные методы контроля | | | | | Результаты контроля | | | | | Подпись проводившего контроль | | | | стр. 7 ф. 367-у | апрель | май | июнь | июль | август | сентябрь | октябрь | ноябрь | декабрь | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | стр. 8 ф. 367-у
3. Противомушиные мероприятияянварьфевральмарт
Учетные данные
Дата обследования
Результат обследования
Дата обработки
Применяемые методы обработки
Обработано кв. м
Применены дезсредстванаименование
количество
Предложения по улучшению санитарного состояния
Выполнение предложений
Подпись проводившего работу
Дата контроля
Разложено листов липкой бумаги
Число мух (в среднем на один липкий лист)
Расставлено ловушек вне помещений
Число мух (в среднем на одну ловушку)
Подпись проводившего контроль
стр. 9 ф. 367-у | апрель | май | июнь | июль | август | сентябрь | октябрь | ноябрь | декабрь | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | стр. 10 ф. 367-у 4. Обработка надворных установок | | По месяцам в течение сезона | | --- | --- | | Даты обработок | | | Неканализованных уборных | | | Мусоросборников | | | Наименование и количество израсходованных дезсредств | | | Взято проб почвы | | | Обнаружено личинок и куколок | | | Предложения по улучшению санитарно-технического состояния объекта | | | Выполнение предложений | | | Подпись проводившего работу | | 5. Истребительные работы (без договора) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ стр. 11 ф. 367-у 6. Подпись в печать ответственного лица от администрации __________________ ____________________________________ Претензий по качеству обработок не имеется, о ядовитости дезсредств предупрежден: | январь | | | | --- | --- | --- | | февраль | | | | март | | | | апрель | | | | май | | | | июнь | | | | июль | | | | август | | | | сентябрь | | | | октябрь | | | | ноябрь | | | | декабрь | | | Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 368-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета численности членистоногих и результаты экстенсивных обследований на наличие малярийных комаров и клещей - орнитодории Начат "__" __________ 19__ г. Окончен "__" ___________ 19__ г. Примечание: 1. При экстенсивных обследованиях в населенных пунктах обследуется не менее 20 проц. объектов. 2. Указывать дату первого и второго учета. Подпись ответственного лица. ф. 368-у
Группы членистоногих
МухиМоскитыКомары р. АнофелесКлещи-орнитодорины
объектывсего категорийных объектовнекатегорийные объектыитого обследовано объектовпомещенияитого обследовано объектовпомещенияпомещенияв природеитого обследовано объектов
детскиелечебныепищевыекоммунальныепрочиежилыенежилыежилыенежилыев т. числе помещения со стокомитого обследовано объектовжилыенежилые
1-ый учетЧисло обследованных объектов
из них с членистоногими
средний показатель численности на учет
2-ой учетЧисло обследованных объектов
из них с членистоногими
средний показатель численности на учет
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 369-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета работ по борьбе с личиночными стадиями малярийных комаров и других кровососущих двукрылых Начат "__" __________ 19__ г. Окончен "__" ___________ 19__ г. Примечание: Следующие пункты заполняются по шкале: [пункт 5](#p111637) - наличие больных малярией или паразитоносителей "+", интенсивное нападение гнуса (в том числе комаров р. Анофелас) "++", [пункт 15](#p111647) - нет "0", есть "+". ф. 369-у
N п/пДата обследованияПорядковый N водоемаФизическая площадь водоема, гаОбследование водоемаОбработка водоемаКонтроль эффективностиПримечание (прочие рекомендуемые мероприя тия)Подпись
показания к обработкезаселенная площадь водоема, гаиндекс обилия личинок (на 1 кв. м водоема)дата обработкинаименование препаратаформа применения (наземная, авиа)дозировка по препарату (к-во на ед. площади)фактический расход препаратадата обследованияиндекс обилия личинок (на 1 кв. м)наличие личинок 3 - 4 возраста и куколок
1234567891011121314151617
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 370-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета истребительных мероприятий против имаго кровососущих членистоногих Начат "__" __________ 19__ г. Окончен "__" ___________ 19__ г. Примечание: Форма заполняется отдельно на работы по малярийным и немалярийным комарам, по мошкам, мокрицам, москитам и клещам. [Пункт 3](#p111680) заполняется по следующей шкале: наличие больных малярией или паразитоносителей есть "+", нет "0". Наличие природного очага инфекции "++". [Пункт 4](#p111681) - данные учетов при обследовании по кровососущим двукрылым в зонах отдыха более 30 особей комаров за 15 мин. сбора на себе, в производственных зонах при малой эффективности репеллентов; по клещам при наличии на маршруте в природном очаге инфекции более одного клеща на 1 км маршрута в зоне летних детских оздоровительных учреждений (указываются шифровые данные на единицу учета). [Пункт 13](#p111690) - данные учета численности членистоногих, проведенного аналогично учету по учетной ф. N 374-у (сезонная динамика). ф. 370-у
N п/пХарактеристика объекта с указанием адреса и кратким описанием биотопаПоказания к работеПроведение истребительных мероприятийКонтроль эффективностиПримечаниеПодпись
эпидпоказаниясанитарно-энтомологические показанияжалобы населениядата обработкиобработанная площадь, га, кв. мнаименование препаратаформа его применениядозировка по препарату (к-во на ед. площади)фактический расход препарата, кгдата обследованияданные учета численности членистоногих
123456789101112131415
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 371-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ учета результатов рекогносцировочных обследований территории ______________________ района, области, края на наличие иксодовых клещей-переносчиков КЭ, ОГЛ, КГЛ, КСТА в сезон 19__ г. ф. 371-у
N п/пЛандшафтная характеристика районаТип стацииОбъем обследований в кмВиды клещейСобрано клещейПоказатели численности клещей на 1 км учетаДанные лабораторного исследования
в абсолютных числахпроц. от сбораимагодругие фазычисло обследованных партий клещейвыделенные патогенные агентыпроц. положительных партий клещей
123456789101112
Итогокм ______ видовэкз.100 проц.--партийагентов
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 372-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 N 1030 ЖУРНАЛ учета основных фенологических явлений энтомофауны и клещей в сезон 19__ г. Начат "__" __________ 19__ г. Окончен "__" ___________ 19__ г. ф. 372-у
Основные феноявленияАнофелесАедесКулексМошкиСлепниМоскитыПрочее
Для кровососущих двукрылых
1. Начало вылета с зимовокХХХХ
2. Массовый вылет с зимовокХХХХ
3. Первые самки с кровьюХХХХ
4. Массовое появление самок с кровьюХХХХ
5. Первые самки с созревшими яичникамиХХХХ
6. Первые личинки 1 возрастаХХ
7. -"-2 возрастаХХ
8. -"-3 возрастаХХ
9. -"-4 возрастаХХ
10. Первые куколкиХХХ
11. Вылет первой генерации
12. Начало массового кровососания-
13. Конец массового кровососанияХХ
14. Пик численности личинокХХХ
15. Последние самки с кровьюХХХХ
16. Последние личинки в водоемахХХХ
17. Первые диапаузирующие самкиХХХХ
18. Массовый уход в диапаузуХХХХ
19. Сроки последней регистрации
Мухив помещениив открытых стациях
1. Появление летающих мух
2. Личинки первой генерацииХ
3. Вылет мух первой генерацииХ
4. Сезонный максимум численности
5. Конец активности
Клещибиотопы
1. Первые клещи на маршруте
2. Начало массовой активности
3. Пик численности
4. Конец массовой активности
5. Период массовой активности (в днях)
6. Последние клещи в природе
7. Период активности за сезон (в днях)
Примечание: Х - не регистрируется. Подпись ______________ Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 373-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ПАСПОРТ ВОДОЕМА ПО СОСТОЯНИЮ на 19__ г.
Порядковый номер водоемаМесто расположения водоема, район, населенный пунктТип водоемаФизическая площадь
Площадь с личинками, в т.ч.анофелогеннаянеанофелогенная
Видовой состав личинок
Хозяйственное назначениеРасстояние от жилых домов
м.
Ландшафтная характеристика ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ | Глубина водоема:
у берегов____________________ м
в середине __________________ м | Дно: глинистое, песчаное, илистое
(нужное подчеркнуть) | | --- | --- | | Зарастание: есть, нет
(нужное подчеркнуть) | Характер растительности | Источник питания водоема: пойменные, грунтовые воды, атмосферные осадки ___ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть, вписать) Сведения о санитарно-гидротехнических мероприятиях; рекомендуются осушение, засыпка, очистка дна, расчистка от растительности, ремонт водостоков укрепление берегов _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ (нужное вписать, подчеркнуть) стр. 2 ф. 373-у ___________________________________________________________________________ Объем работ: ____________ га _____________ кв. м. _________________ куб. м. (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ Работы плановые, внеплановые (нужное подчеркнуть) | Финансирует
___________________________ | Срок проведения работ
плановый ___________________ | | --- | --- | | Выполняет | фактический ________________ | Доступность для обследования
ОбработкаДоступность; с берега, с лодки, с самолета
(нужное подчеркнуть)
Способ: ручной, механизированный, комбинированный
(нужное подчеркнуть)
Метод борьбы с личинками: химический, биологический, механический (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ Карту составил _______________________ (должность, фамилия) "__" ______________ 198_ г. (дата заполнения)
Схема водоема:ГодПлощадь в га
максимумминимум
Примечание: паспорт водоема действителен до изменения площади водной поверхности на 25 проц. Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 374-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ УЧЕТА сезонной динамики численности основных представителей энтомофауны и клещей Начат "__" __________ 19__ г. Окончен "__" ___________ 19__ г. Примечание: Все учеты нападающих на человека кровососов проводятся в суточный пик активности, москитов и мух на протяжении целых суток, комаров на дневках, личинок мошек, комаров и клещей - в утренние часы. На дневках - число самок на 1 помещение, сачком - число кровососов, собранных за 10 взмахов вокруг себя или вблизи мест их скоплений, в 3-х повторностях, размеры сачка: диаметр 30 см, глубина 70 см, длина ручки 20 см, на себе - пробиркой или эксгаустером суммарно за 15 мин. (3 раза по 5 мин. с открытых частей тела). Водным сачком - размерами: диаметр 20 см, глубина 35 см, длина ручки 1 м, пересчет на 1 кв. м водной площади (10 проб), кюветой - 13 х 18 см не менее 3-х проб, на "Веничек" - связка из 10 прутьев длиной 40 см устанавливается на сутки, ловушкой Скуфьина - учеты проводятся при малых численностях кровососов 24 часа, средних - 4 часа, высоких (более тысячи на учет) - 1 час, результаты берутся с пересчетом на 1 час, на липкий лист - лист пергаментной бумаги с штампом липкой массы (для москитов - касторовое масло) размером 20 х 26 см из расчета 1 липкий лист на 20 кв. м пола, на флаго - км и на учетчика - число клещей в среднем на 1 км фиксированного маршрута длиной не менее 3-х км, размер флага 60 х 100 см, с одной головы крупного рогатого скота - при условии осмотра не менее 10 животных, с одного зверька - при условии обработки не менее 100 ловушко-суток. Сетчатой мухоловкой - размеры: высота 40 см, ширина 25 см, длина 25 см, высота ножек 5 см. ф. 374-у
Группы членистоногихФаза развитияРод, видСпособ учетамартапрельмайиюньиюльавгустсентябрьоктябрьСр. сезон. показатель числен.
123123123123123123123123
комарыимагоанофелесна дневках
кулексна дневках
на себе
сачком
аедесна себе
сачком
личинкианофелесводным сачком
кулексводным сачком
аедескюветой
мошкиимагосачком
ловушка Скуфьина
личинкина "веничек"
слепниимагосачком около с/х животных
ловушка Скуфьина
мокрецыимагосачком
на себе
москитыимагона липкий лист
на себе
мухиимагона липкий лист в помещении
сетчат. мухоловкой, сачком вне помещения
клещи иксодовыеимагона флаго - км
на учетчика
с 1 головы кр. рогатого скота
преимагинальные стадии (личинки, нимфы)на флаго и учетчика
с одного зверька
Подпись составителя ________________ ___________________________________________________________________________ Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 375-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ ЗА СЕЗОН 19__ г. Видовой состав _____________________________________ (группа членистоногих, фаза развития) (нужное вписать)
Название вида членистоногогоЕжедневные сборы по датамВсего собрано
в абсолютных числахПроц.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Итого видов:100 проц.
Подпись _____________________ Примечание: видовой состав определяется по всем видам сборов, проводимых на контрольных объектах, при маршрутных и экстенсивных обследованиях. При определении клещей включаются сборы с растительности, с животных и людей (в том числе лиц, обратившихся по поводу присасывания клещей). Проценты вычисляются отдельно для каждой группы членистоногих по имаго и по преимагинальным фазам. Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 376-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ УЧЕТА показателей прокормления преимагинальных стадий клещей мелкими млекопитающими Начат "__" ___________ 19__ г. Окончен "__" ____________ 19__ г. ф. 376-у Наименование стационара ____________________________ N маршрута ______________________
Дата отлова зверьков (декада, месяц)Число ловушко-ночейОбщее число пойманных зверьковВиды отловленных зверьковЧисло зверьков каждого вида на 100 лов.-ночейЧисло зверьковВиды собранных клещейОбилиеЧисло клещей на 100 лов.-ночей (показатель прокормления)
личинкаминимфамиличинокнимф
личинокнимф
123456789101112
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Минздрав СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 377-у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030 КАРТА учета численности иксодовых клещей на крупном рогатом скоте 1. Зона __________________ 2. Область, район, населенный пункт _______________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Дата сбора ___________________________ часы сбора ______________________ 4. Характеристика выпасов (пастбища) ______________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Число животных в стаде _________________________________________________ 6. Время выпаса: начало ______________________ Конец ______________________ 7. Виды животных __________________________________________________________ 8. Всего осмотрено ______________ в том числе с клещами ___________________ 9. Метод сбора ____________________________________________________________ 10. Проц. заклещевленности ________________________________________________ 11. Средн. интенсивн. заклещевл. __________________________________________ 12. Клещей собрал _________________________________________________________
Собрано клещей
Вид клещейВид клещейВид клещейВид клещейВид клещейПримечание
всегосамцовсамоквсегосамцовсамоквсегосамцовсамоквсегосамцовсамоквсегосамцовсамок
голодн.полуголодн.сытыхголодн.полуголодн.сытыхголодн.полуголодн.сытыхголодн.полуголодн.сытыхголодн.полуголодн.сытых
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Минздрав СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 378-у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030 НАПРАВЛЕНИЕ N _______ на исследование от "__" ____________________ 19__ г. Наименование объекта, адрес _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ время отбора ____________________ доставки ________________________________ Условия транспортировки и хранения ________________________________________ Цель исследования _________________________________________________________ Дополнительные сведения ___________________________________________________ Вид упаковки ______________________________________________________________ НТД на метод отбора _______________________________________________________ | N пробы | Наименование пробы, образца | Количество | Место и точка отбора | | --- | --- | --- | --- | | | | | | Фамилия и подпись отобравшего пробы _______________________________________ Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Минздрав СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 378-у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030 КОРЕШОК НАПРАВЛЕНИЯ N на производство исследования от "__" ________________ 19__ г. Наименование объекта, адрес _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ время отбора ____________________ доставки ________________________________ Условия транспортировки и хранения ________________________________________ Цель исследования _________________________________________________________ Дополнительные сведения ___________________________________________________ Вид упаковки ______________________________________________________________ НТД на метод отбора _______________________________________________________ | N пробы | Наименование пробы, образца | Количество | Место и точка отбора | | --- | --- | --- | --- | | | | | | Фамилия и подпись отобравшего пробы _______________________________________ Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 379-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ регистрации санитарно-микробиологических и санитарно-гельминтологических исследований Начат "__" ___________ 19__ г. Окончен "__" ____________ 19__ г. Методы отбора образцов, сбора материалов и их лабораторные исследования проводят в соответствии со следующей нормативно-технической документацией (НТД перечислить): 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ 6. ________________________________________________________________________ 7. ________________________________________________________________________ 8. ________________________________________________________________________ 9. ________________________________________________________________________ 10. _______________________________________________________________________ ф. 379-у
ДатаN п/пРегистрационный NУчреждение, направившее образец, ф., и., о. лица, отобравшего образецНаименование образца. Тара, упаковка, маркировка, число образцовМесто отбора образцаДата и времяЦель и показания к исследованиюОсобые отметки <*>Результат исследования <**>Дата выдачи ответаПодпись лица, проводившего исследованияФамилия лица, получившего ответ
отбора образцапоступления образца в лабор.
1234567891011121314
--- При санитарно-гельминтологических исследованиях указать: <*> Количество исследуемого материала. <**> Число обнаруженных яиц и личинок по видам инвазии, выделяя под дробью жизнеспособных в т.ч. деформированных. Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 380-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ микробиологического исследования воздуха Начат "__" ____________ 19__ г. Окончен "__" ___________ 19__ г. Методы отбора проб и лабораторные исследования проводятся в соответствии со следующей нормативно-технической документацией (НТД перечислить): 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ ф. 380-у
Дата и время отбораN п/пРегистрационный номерУчреждение, место и метод отбораНаименование питательных средЭкспозиция, скоростьОбъем пропущенного воздухаОбщее число колоний на чашкеИсследование на:Результат исследованияДругие микроорганизмыДата окончания исследования.
Подпись лица, провод. исслед.
стафилококкидругие микроорганизмыколичество микроорганизмов в 1 куб. м воздуха
общеезолотистый стафилококк
12345678910111213141516
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 381-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ микробиологического исследования смывов Начат "__" ___________ 19__ г. Окончен "__" ____________ 19__ г. Методы отбора образцов, сбора материала и их лабораторные исследования проводятся в соответствии со следующей нормативно-технической документацией (НТД перечислить): 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ 6. ________________________________________________________________________ 7. ________________________________________________________________________ 8. ________________________________________________________________________ 9. ________________________________________________________________________ 10. _______________________________________________________________________ ф. 381-у
ДатаN п/пРегистрационный номерНаименование объекта исследованияМесто взятия смываНаименование дезинфицирующего вещества, его концентрацияИсследование кишечной
наименование сред
12345678
разворот ф. 381-у
на группу палочкиИсследование на стафилококкиИсследование на другие микроорганизмыРезультаты исследованияДата окончания исследования.
Подпись лица, проводившего исследование
тесты для идентификациинаименование средтесты для идентификации
910111213141516171819202122
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 382-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ микробиологических исследований лекарственных форм Начат "__" ___________ 19__ г. Окончен "__" ___________ 19__ г. Методы отбора образцов, сбора материала и их лабораторные исследования проводятся в соответствии со следующей нормативно-технической документацией (НТД перечислить): 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ 6. ________________________________________________________________________ 7. ________________________________________________________________________ 8. ________________________________________________________________________ 9. ________________________________________________________________________ 10. _______________________________________________________________________ ф. 382-у
ДатаN п/пРегистрационный номерУчреждение, место взятия образцаНаименование образца. Тара, упаковка, маркировка, число образцовИсследование на:Результаты исследованияДата окончания исследования. Подпись лица, провод. исслед.
микробную обсемененность (наимен. сред)группу кишечной палочки (титр) (наименование сред)стафилококки (тесты дифференциации)другие микроорганизмыколич. микроорг. в 1 млгруппа кишечн. палочки титрзолотистый стафилококкдругие микроорганизмы
123456789101112131415161718192021
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 383-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ микробиологических исследований воды по ГОСТ "вода-питьевая" Начат "__" __________ 19__ г. Окончен "__" ____________ 19__ г. ф. 383-у
Регистрационный номерДата и времяНаименование проб воды, цель исследованияМесто нахождения объекта, кем взята проба водыОбщая обсемененностьКоли-индексПрямой посев на пл. средах характер ростаСреда накопления: магниевая, селенитовая, др.Высев со сред на В-сульфит, агар, плоскирева и др., характер ростаМорфология, окраска по ГрамуСр. Олькеницкого или Рессель
заборапоступления пробыначало исследованияхарактер роста на среде Эндомикроскопияоксидазный тестсреды коли
количество выросших колониймикробное числолактозасахароза
с глюкозойс лактозойтитриндекс
123456789101112131415161718192021
разворот ф. 383-у
Ср. Олькеницкого, Рессель с моч.Подвижность4 - 10 проц. ФерментацияОбразование индолаРазложение малонатаДекарбоксилДезаминирование фенилаланинаСреда СимонсонаСреда КристенсенаРаголизисДоб. тесты, не указ. вышеАгглютинацияРезультат и дата окончания анализа
глюкозамочевинасероводородлактозасахарозаманнитаксилозырамнозынальтозыдульцитаглицеринсалицинаиноцитализинаглютам кислоты
22232425262728293031323334353637383940414243444546
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 384-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ микробиологических исследований консервов Начат "__" ____________ 19__ г. Окончен "__" ____________ 19__ г. ф. 384-у
N п/пДатаНаименование продуктаОткуда доставлена и кем взята пробаВыявление аэробных микроорганизмов
МП разведенный бульон, МПБ или рыбопептонный бульон (сутки)среда тариции с 0,15 проц. агар-агар, 1 - 2 проц.
прогрет., непрогрет., материалмикроскопияСреда Вильсон-Блера
1-е2-е3-е4-е5-емикроскопиявысев на кровяном агаре
учет роста (сутки)
1-е2-е3-е4-е5-е
123456789101112131415161718
разворот ф. 384-у
ГлюкозыТермофильные бактерииВозбудители ботулизма, среда ТароцциДата окончания исследованияРезультаты исследованияПодпись проводившего исследование
молокосреда Робинсона0,04 проц. стерильно-водный раствор бром крезолмикроскопияпроц. МПА с 1 проц. глюкозы 0,004 проц. бром крезол28 град. С35 град. С
не прогретый материалпрогретый при 60 град. Сне прогретый материалпрогретый при 60 град. С
192021222324252627282930
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 385-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ микробиологических исследований пищевых продуктов Начат "__" ____________ 19__ г. Окончен "__" ___________ 19__ г. Примечание: На исследование различных видов продуктов (молочные продукты, продукция молочных детских кухонь, пищевые продукты и пр.) могут вестись самостоятельные журналы. ф. 385-у
Регистрационный номерДата и времяНаименование продукта, местонахождение объекта, кем взята пробаОбщая обсемененностьОпределение коли-титраНа протей (по Шукевичу)Исслед. на энтеропатоген. кишечную палочкуИсслед. на шигеллы, сальмонеллы, условно-патогенную микрофлору
заборапоступленияначала исследован.засеваемый объем разведенияколичество выросших колониймикробное числобактериоскопиязасеваемые объемы (среда Кесслера)среда Эндо, Хейфица, характер ростамикроскопиясреда Кодераглюкозаколи-титр
среда Эндо или Левина, колич. колонийреакция агглютинации на стеклепрямой посев на плотные среды, характер ростареакция агглютинации на стеклесреда накопления (магниево-селикат. и др.)высев со среды накопления на ср. Плоскирева, Левина, характер ростамартологическая окраска по Граму
с живой культ.с гретой культ.с живой культ.с гретой культ.
123456789101112131415161718192021222324252627
разворот ф. 385-у
Среда Олькеницкого, Рессель с мочевинойподвижность4 - 10 проц. ФерментацияОбразование индолаРазложение малонитаДекарбоксидированиеДезаминирование фенилаланитаСр. Симонсона (Козера)Ср. КристенсенаФаголизисАгглютинацияДобавочные тесты, не указанные вышеНа стафилококкиДата окончания исследованияРезультаты исследованияПодпись проводившего исследование
лактозасахарозаманнитаксилозырамнозымальтозыдульцитаглицеринасалицинаинозитапрямой посев на желточносолевой (молочносолевой) агаркровяной агар гемолизсреда накопления (сах. Бульон 4 - 10 проц. солевой бульон)высев на ср. накопл.микроскопиякоагулазная проба
лактозасахарозаглюкозамочевинасероводородлизинаглюталиновой к-ты
желточно-солевой (молочносол.) агаркровяной агар (гемолиз)
282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Минздрав СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 386-у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030 РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ вирусологических исследований Примечание: При наличии большого объема работы ведутся отдельные рабочие журналы по группам возбудителей. ф. 386-у
N п/пРегистрационный номерВид биологического обогащенияПервичное заражениеДата зараженияПервый пассаж
Дата зараженияДни и результаты наблюденияДни и результаты наблюдения
12345678910111213141516171819
Разворот ф. 386-у
Дата зараженияВторой пассажРезультат индентификацииПодпись проводившего исследованиеПримечание
Дни и результаты наблюденияТитр вирусаКонтрольНаим. диагност. сыворотки, разведение, серия, срок годностиДни и результаты наблюдения
2021222324252627282930313233343536373839
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 387-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 НАРЯД N ______ Наименование организации __________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________ Вид насекомого ____________________________________________________________ Выполнена дезинсекция по договору на площади ________________________ кв. м В т.ч. работа ________________________________________________ кв. м наблюдения ____________________________________________ кв. м Выполнена дезинсекция по заявке на площади __________________________ кв. м Дата обработки "__" _________________ 19__ г.
Обработаны помещенияРасход инсектицидов
наименованиеколичество (кг)
Подпись выполнившего дезинсекцию _____________________ (расшифровка подписи) ________________________________ Работа выполнена, претензий нет. Подпись ответственного представителя заказчика ___________________ (расшифровка подписи) ____________________________________________
Министерство здравоохраненияМедицинская документация
Форма N 388/У
Утверждена Минздравом СССР
Приказ N 502 от 27.05.82
Наименование учреждения
АКТ N ___
отбора проб сельскохозяйственной продукции и продуктов питания
для определения остаточных количеств пестицидов
Область
Хозяйство		Район
Предприятие		Село
Дата отбора
Пробы направляются для анализа в
N пробыНаименование продуктаМесто отбора пробВеличина пробыПримененные пестицидыДата обработкиРасход пестицидаПричины вероятного загрязнения
Величина партии продуктаМетод обработкиДата получения продуктаКратность обработки
12345678
Дополнительные сведения
Должность, фамилия отобравшего пробы
Подпись
Должность, фамилия представителя обследуемого объекта, в присутствии которого отобраны пробы
Подпись
Проба опломбирована
Подпись
Партия ________________________ может быть реализована
Партия ________________________ должна быть задержана до получения результатов анализа при соблюдении следующих условий хранения:
Подпись
> *(введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/instruktsiya-502#p100250) Минздрава СССР от 27.05.1982 N 502)*
Министерство здравоохранения СССРМедицинская документация
Форма N 389/У
Утверждена Минздравом СССР
Приказ N 502 от 27.05.82
Наименование учреждения
ЖУРНАЛ УЧЕТА
РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРОБ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННОЙ
ПРОДУКЦИИ И ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ НА СОДЕРЖАНИЕ
ОСТАТОЧНЫХ КОЛИЧЕСТВ ПЕСТИЦИДОВ
Начат "__" ___________ 19__ г.Окончен "__" ___________ 19__ г.
N п/пНаименование продуктаДата отбора пробыМесто отбора пробыВес (объем) пробыИсследуемые пестицидыПробы, отобранные в хозяйствахКоличество анализовОрганолептические показателиСреднее содержание пестицида (мг/кг)Предполагаемые причины загрязненияПодпись проводившего исследования
время после обработкирасход пестицидакратность обработки
N акта отбора пробыN пробыДата проведения анализаАдрес и наименование хозяйства, предприятияВес (объем) партии, площадь участкаМетод обработкирегламентрегламентрегламентМетод анализанорматив
1234567891011121314
> *(введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/instruktsiya-502#p100260) Минздрава СССР от 27.05.1982 N 502)* ```text ┌─────────────────────────────────┬──────────┬────────────────────────────┬───────────┐ │Министерство здравоохранения СССР│ │Медицинская документация │ │ ├─────────────────────────────────┤ │Форма N 390/У └───────────┤ │Наименование учреждения │ │Утверждена Минздравом СССР │ │ │ │Приказ N 502 от 27.05.82 │ ├─────────────────────────────────┴──────────┴────────────────────────────────────────┤ │ ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА │ │ О РЕЗУЛЬТАТАХ АНАЛИЗА НА ОСТАТОЧНОЕ КОЛИЧЕСТВО │ │ ПЕСТИЦИДОВ В СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННОЙ ПРОДУКЦИИ │ │ И ПРОДУКТАХ ПИТАНИЯ │ │ │ │ Составлена ___________ 19__ г. │ ├───┬───────┬───────────┬──────┬──────┬─────┬──────┬─────┬──────┬───────┬─────────────┤ │ N │Пести- │ Продукт │Место │Методы│Время│Расход│Крат-│Коли- │Предпо-│ Среднее │ │п/п│цид │ │отбора│хими- │после│пести-│ность│чество│лагае- │ содержание │ │ │ │ │ проб │ческо-│обра-│цида │обра-│анали-│мые │ пестицида │ │ │ │ │ │го │ботки│ │ботки│зов │причины│ в пробе │ │ │ │ │ │анали-│ │ │ │ │загряз-│ │ │ │ │ │ │за │ │ │ │ │нения │ │ ├───┼───────┼───────────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼───────┼─────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ ├───┼───────┼───────────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼───────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼┴─┴─┴─┴┼┴─┴─┴─┴─┴─┴┼─┴─┴──┼─┴─┴──┼─┴─┴─┼─┴─┴──┼─┴─┴─┼─┴─┴──┼─┴─┴─┴─┼┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼┴─┴─┴─┴┼┴─┴─┴─┴─┴─┴┼─┴─┴──┼─┴─┴──┼─┴─┴─┼─┴─┴──┼─┴─┴─┼─┴─┴──┼─┴─┴─┴─┼┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴┴─┴─┴─┴┴┴─┴─┴─┴─┴─┴┴─┴─┴──┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┴┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┤ │Подпись Дата Печать │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ``` > *(введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/instruktsiya-502#p100266) Минздрава СССР от 27.05.1982 N 502)* ---