Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 18.08.2020 № АПЛ20-231

<Об оставлении без изменения Решения Верховного Суда РФ от 11.06.2020 № АКПИ20-199, которым было отказано в удовлетворении заявления о признании частично недействующими пунктов 11, 14 Правил проведения эндоскопических исследований, утв. приказом Минздрава России от 06.12.2017 № 974н>

Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации в составе:

председательствующего Манохиной Г.В.,

членов коллегии Зайцева В.Ю., Нефедова О.Н.,

при секретаре Г.,

с участием прокурора Масаловой Л.Ф.

рассмотрела в открытом судебном заседании административное дело по административному исковому заявлению С. о признании частично недействующими пунктов 11, 14 Правил проведения эндоскопических исследований, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2017 г. № 974н,

по апелляционной жалобе С. на решение Верховного Суда Российской Федерации от 11 июня 2020 г. по делу № АКПИ20-199, которым в удовлетворении административного искового заявления отказано.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Манохиной Г.В., объяснения С., поддержавшего доводы апелляционной жалобы, возражения относительно доводов апелляционной жалобы представителя Министерства здравоохранения Российской Федерации Ш., заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Масаловой Л.Ф., полагавшей апелляционную жалобу необоснованной, Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации

приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее также — Минздрав России) от 6 декабря 2017 г. № 974н утверждены Правила проведения эндоскопических исследований (далее также — Правила). Нормативный правовой акт зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации (далее также — Минюст России) 13 апреля 2018 г., регистрационный номер 50766, и опубликован на «Официальном интернет-портале правовой информации» (www.pravo.gov.ru) 17 апреля 2018 г.

Пункт 11 Правил предусматривает, что для проведения эндоскопических исследований в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи и медицинской помощи при санаторно-курортном лечении:

при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях лечащий врач (фельдшер, акушерка) оформляет направление на эндоскопическое исследование на бумажном носителе, которое заполняется разборчиво от руки или в печатном виде, заверяется личной подписью и печатью лечащего врача (фельдшера, акушерки), и (или) с согласия пациента или его законного представителя в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи лечащего врача (фельдшера, акушерки (далее также — Направление);

при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара, стационарных условиях лечащий врач (фельдшер, акушерка) делает запись в листе назначений и их выполнения, содержащемся в медицинской карте стационарного больного (далее — лист назначений), о виде необходимого эндоскопического исследования или, в случае направления в другую медицинскую организацию, оформляет Направление;

при оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении лечащий врач делает запись в листе назначений, содержащемся в медицинской карте пациента, о виде необходимого эндоскопического исследования или, в случае направления в другую медицинскую организацию, оформляет Направление.

Согласно пункту 14 Правил эндоскопическое исследование проводится в медицинской организации на основании записи в листе назначений или Направления.

С. обратился в Верховный Суд Российской Федерации с административным исковым заявлением о признании не действующими пунктов 11, 14 Правил в отношении платных медицинских услуг, оказываемых в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, в плановой форме, в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию. В обоснование заявленного требования ссылался на их несоответствие части 4 статьи 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее также — Закон об основах охраны здоровья граждан), частям 2, 3 статьи 16 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» (далее также — Закон о защите прав потребителей), пунктам 10 и 20 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006 (далее — Правила предоставления платных медицинских услуг). Полагает, что пункты 11, 14 Правил в оспоренной части нарушают право пациента на получение платных медицинских услуг в виде осуществления отдельных медицинских вмешательств и обуславливают приобретение одной платной медицинской услуги обязательным приобретением иной медицинской услуги. С. считает, что наличие или отсутствие Направления является лишь формальностью, позволяющей осуществлять экономию денежных средств в рамках обязательного медицинского страхования с целью избежать необоснованного оказания бесплатных услуг по желанию пациентов, тогда как при оказании платных медицинских услуг получение Направления в рамках консультации врача-специалиста является исключительно дополнительным финансовым бременем для пациента. Если пациент в данных консультациях не нуждается, то он вправе самостоятельно принять решение о получении конкретной эндоскопической процедуры в рамках оказания платных медицинских услуг на амбулаторном этапе в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи; правом на выбор конкретного вида эндоскопического исследования наделен именно пациент как потребитель платных медицинских услуг, а лечащий врач не наделен правом выбора медицинских услуг за пациента, так как пациент вправе отказаться от проведения конкретной услуги; в рамках получения платных медицинских услуг пациент вправе потребовать оказание услуг в расширенном формате, несмотря на возможное иное мнение врача; пациент при отсутствии заболевания и при отсутствии медицинских противопоказаний, определяемых врачом-эндоскопистом, вправе в диагностических целях получить медицинские услуги исключительно по своему желанию, то есть без наличия Направления и записи в листе назначения.

Нарушение своих прав административный истец связывает с тем, что частной медицинской организацией ему было отказано в платной медицинской услуге «эзофагогастродуоденоскопия» в связи с необходимостью получения Направления.

Минздрав России и Минюст России административный иск не признали, указав, что нормативный правовой акт принят федеральным органом исполнительной власти в пределах предоставленных ему полномочий, с соблюдением требований, предъявляемых к принятию нормативных правовых актов, их государственной регистрации и опубликованию, оспариваемые нормативные положения соответствуют действующему законодательству и не нарушают права и законные интересы административного истца.

Решением Верховного Суда Российской Федерации от 11 июня 2020 г. в удовлетворении административного искового заявления С. отказано.

Не согласившись с таким решением, административный истец подал апелляционную жалобу, в которой просит о его отмене и принятии по административному делу нового решения об удовлетворении административного искового заявления ввиду существенного нарушения судом норм материального и процессуального права, неправильного определения обстоятельств, имеющих значение для административного дела.

В апелляционной жалобе указано, что права граждан могут быть ограничены исключительно федеральным законом (часть 3 статьи 55 Конституции Российской Федерации), а оспариваемые положения незаконно ограничивают потребителя платных медицинских услуг, не имеющего лечащего врача, в получении таких услуг в связи с тем, что:

• не каждый пациент, не имеющий подтвержденного заболевания, при самостоятельном обращении за платной медицинской услугой в медицинскую организацию с целью получения услуг по эндоскопической диагностике, относящихся к первичной специализированной медико-санитарной помощи, имеет лечащего врача;
• не каждая клиника имеет лицензию на все виды медицинской деятельности и, соответственно, не может предоставить пациенту возможность консультации у лечащего врача для оформления Направления.

Минюст России просил апелляционную инстанцию о рассмотрении дела в отсутствие его представителя, поддержав позицию, изложенную суду первой инстанции.

Проверив материалы административного дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации оснований для ее удовлетворения не находит.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Закон об основах охраны здоровья граждан, который определяет, в частности, правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан, права и обязанности человека и гражданина в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав, права и обязанности медицинских организаций при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья.

Статья 2 Закона об основах охраны здоровья граждан раскрывает основные понятия, используемые в данном федеральном законе, среди которых:

• «качество медицинской помощи» — это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21);
• «лечащий врач» — врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15);
• «пациент» — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункт 9);
• «медицинская помощь» — это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3);
• «медицинская услуга» — это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4);
• «диагностика» — комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных и других исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий (пункт 7).

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, с учетом стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации (части 1, 2 статьи 37 названного выше закона).

Утверждение правил проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований относится к полномочиям федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (пункт 19 части 2 статьи 14 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Согласно пункту 1, подпункту 5.2.48(1) Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608, названное министерство уполномочено самостоятельно принимать правила проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований.

С учетом изложенного суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что оспариваемый в части нормативный правовой акт принят компетентным федеральным органом исполнительной власти при реализации требований федерального закона, порядок государственной регистрации Правил, их официального опубликования и вступления в силу соблюден.

Согласно пункту 3 части 8 статьи 213 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации суд при рассмотрении административного дела об оспаривании нормативного правового акта выясняет соответствие оспариваемого правового акта или его части нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу.

Приведя в обжалуемом решении правовой анализ оспариваемых норм на соответствие действующему законодательству в сфере оказания медицинской помощи и отказывая в удовлетворении заявленного требования, Верховный Суд Российской Федерации правильно исходил из того, что оспоренные правовые положения не противоречат нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу и, следовательно, не нарушают права и законные интересы административного истца.

Согласно части 2 статьи 19 Закона об основах охраны здоровья граждан каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются в том числе возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с названным законом (пункт 3 статьи 10 названного закона).

В силу части 3 статьи 21 поименованного закона оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста (пункт 1). В случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 данной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи (пункт 2).

Как следует из положений статей 33, 34 Закона об основах охраны здоровья граждан первичная медико-санитарная и специализированная помощь включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике и лечению заболеваний и состояний.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию (часть 5 статьи 33, части 1, 2 статьи 34 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Положения оспоренных в части пунктов 11 и 14 Правил не устанавливают каких-либо обязанностей либо обременений для пациентов, а закрепляют обязанности лечащего врача (фельдшера, акушерки) оформлять соответствующим образом направление на эндоскопическое исследование или делать запись о виде необходимого эндоскопического исследования в листе назначений и их выполнения, содержащемся в медицинской карте стационарного больного (пациента), что согласуется с приведенными выше законоположениями.

Какого-либо федерального закона или иного нормативного правового акта большей юридической силы в отношении оспариваемого нормативного правового акта, который устанавливал бы иной порядок проведения эндоскопических исследований не имеется. Не ссылается на такое обстоятельство и административный истец.

Оспоренное правовое регулирование осуществлено уполномоченным федеральным органом исполнительной власти при реализации требований статьи 37 Закона об основах охраны здоровья граждан и по своему содержанию направлено на обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья, отвечает одному из основных принципов охраны здоровья: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий и приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи (статья 4 Закона об основах охраны здоровья граждан), в связи с чем ссылка административного истца на нарушение части 3 статьи 55 Конституции Российской Федерации, несостоятельна.

Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи (часть 1 статьи 84 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи (часть 4 приведенной выше нормы закона).

Доводы С., повторенные в апелляционной жалобе, о несоответствии оспариваемых положений части 4 статьи 84 Закона об основах охраны здоровья граждан и пунктам 10 и 20 Правил предоставления платных медицинских услуг по тому основанию, что оспариваемые правовые нормы не позволяют проводить эндоскопические исследования без получения иной медицинской услуги — приема (осмотра, консультации) лечащего врача, судом первой инстанции проверялись и правильно были признаны несостоятельными по следующим основаниям.

В соответствии с частями 3, 5 статьи 70 Закона об основах охраны здоровья граждан именно лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента.

С. в апелляционной жалобе указывает, что врач-эндоскопист в связи с обращением пациента за соответствующей медицинской услугой вправе самостоятельно решить вопрос о назначении эндоскопического исследования, однако пункт 8 приложения № 1 и пункт 14 приложения № 4 к Правилам, определяющие, соответственно, основные функции деятельности эндоскопического кабинета и эндоскопического отделения, не относят к их числу определение медицинских показаний к проведению исследований.

Таким образом, ссылка в апелляционной жалобе на то, что при самостоятельном обращении пациента за получением платной медицинской услуги по эндоскопии в целях проведения диагностики, такая услуга может быть ему предоставлена без Направления лечащего врача, не основана на законе. Кроме того, эндоскопическое исследование является инвазивным, то есть имеющим процент осложнений, опасных для жизни, включает в себя различные виды исследований, в связи с чем не может быть выполнено исключительно по желанию пациента. Пациент, не имея соответствующего образования и квалификации, без консультации врача не может определить характер и объем эндоскопической процедуры.

Доводы административного истца о несоответствии оспариваемых нормативных правовых положений частям 2, 3 статьи 16 Закона о защите прав потребителей, касающимся недействительности условий договора, ущемляющих права потребителя, несостоятельны, так как пункты 11 и 14 Правил регламентируют правила проведения эндоскопических исследований и не определяют какие-либо условия договоров граждан с медицинскими организациями. К отношениям, возникающим из договоров об оказании отдельных видов услуг с участием потребителей, урегулированным специальным законом, которым в данном случае является Закон об основах охраны здоровья граждан, Закон о защите прав потребителей применяется в своей общей части, не урегулированной специальным законом (статьи 39, 39.1 данного закона).

Ссылка С. в апелляционной жалобе на то, что оспоренное правовое регулирование нарушает его права как потребителя платных медицинских услуг, в связи с тем, что медицинская организация обязана в любом случае оказать ему выбранную и оплаченную медицинскую услугу, несостоятельны, так как потребителем, получающим платные медицинские услуги, является пациент, на которого распространяется действие Закона об основах охраны здоровья граждан (абзац третий пункта 2 Правил предоставления платных медицинских услуг).

При оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи. Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации (части 3, 7 статьи 84 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Пункты 11 и 14 Правил в оспариваемой части не содержат предписаний, которые по своему содержанию противоречат пунктам 10 и 20 Правил предоставления платных медицинских услуг, устанавливающим, что такие услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Минздравом России, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи; в случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, исполнитель обязан предупредить об этом потребителя (заказчика), без согласия потребителя (заказчика) исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.

Доводы апелляционной жалобы о том, что суд первой инстанции не учел определение понятия «пациент», согласно которому им может быть лицо, обратившееся за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания, в связи с чем у пациента платной медицинской организации может не быть своего лечащего врача, а также о том, что не каждая медицинская организация имеет лицензии на все виды медицинской деятельности и, соответственно, не может предоставить пациенту возможность консультации у лечащего врача для оформления Направления, не свидетельствуют о незаконности обжалованного решения суда, которым оспоренные предписания Правил проверялись в порядке абстрактного нормоконтроля на соответствие нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, и правомерно были признаны законными, а следовательно, не нарушающими права и законные интересы административного истца.

Согласно пункту 2 части 2 статьи 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации по результатам рассмотрения административного дела об оспаривании нормативного правового акта судом принимается решение об отказе в удовлетворении заявленных требований, если оспариваемый полностью или в части нормативный правовой акт признается соответствующим иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу.

Установив, что какому-либо федеральному закону или иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу, оспоренный в части правовой акт, принятый в установленном законом порядке, не противоречит, суд первой инстанции правомерно, руководствуясь приведенной выше нормой, отказал административному истцу в удовлетворении заявленных требований.

Решение суда первой инстанции должным образом мотивировано, вынесено с соблюдением норм процессуального права и при правильном применении норм материального права.

Предусмотренных статьей 310 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации оснований для отмены или изменения решения в апелляционном порядке не имеется.

Руководствуясь статьями 308 - 311 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации

решение Верховного Суда Российской Федерации от 11 июня 2020 г. оставить без изменения, апелляционную жалобу С. — без удовлетворения.

---