Оказание медицинской помощи больным наркоманией на анонимной основе в современных условиях. Пособие для врачей психиатров-наркологов

(утв. Минздравом РФ 29.09.2000)

Настоящее пособие посвящено проблеме оказания специализированной медицинской помощи больным наркоманией в анонимных условиях.

Впервые организованные в структуре наркологической службы системы здравоохранения около 20 лет тому назад, анонимные наркологические кабинеты внесли и продолжают вносить большой вклад в организацию лечебной помощи наркологическим больным, в том числе больным наркоманией и токсикоманией. В то же время существенно изменившаяся социально-экономическая и правовая ситуация в нашей стране ставит перед руководителями наркологической службы сложные организационные, юридические, финансовые проблемы. Подходы к конструктивному разрешению этих проблем на основе современной нормативно-правовой документальной базы предлагается в данном пособии.

Пособие подготовили руководитель научно-организационного отдела НИИ наркологии Минздрава России, канд. мед. наук М.Г. Цетлин, руководитель отделения социальных и правовых проблем наркологии НИИ наркологии, канд. мед. наук В.В. Пелипас, главный нарколог Минздрава России, канд. мед. наук В.Ф. Егоров.

ВВЕДЕНИЕ

Оказание своевременной лечебной и социально-психологической помощи больным наркоманией — остро актуальная задача, стоящая сегодня перед наркологической службой Российской Федерации. Ее организация особенно важна в связи с наблюдающимся в последние годы бурным, фактически эпидемическим ростом показателей массового вовлечения в немедицинское потребление наркотических средств и других психоактивных веществ. Анонимные кабинеты амбулаторных наркологических учреждений играют существенную роль в решении указанной задачи, в том числе с учетом как той социальной и правовой ситуации, в которую попадают лица, приобщившиеся к незаконному приему наркотиков, так и высокой латентности этой формы отклоняющегося поведения, приводящего к развитию тяжелой клинической патологии, сопряженной с серьезными медицинскими и социальными последствиями, а также с криминальным наркорынком. Многолетний опыт работы анонимных кабинетов настоятельно требует углубленного анализа и осмысления. В то же время сформировавшаяся еще в 80-е годы нормативно-методическая база, регламентирующая работу кабинетов анонимного лечения, не всегда соответствует современным, коренным образом изменившимся социально-экономическим условиям. В ходе работы этих кабинетов нередко возникают различные, в том числе достаточно сложные проблемы организационного, финансового и правового плана. Действующие федеральные законодательные акты и ведомственные нормативно-организационные документы подчас все еще находятся в противоречии друг с другом, что создает все новые правовые (юридические) коллизии в отношении больных наркоманией, проходивших обследование и лечение на анонимной основе. Вопросы организации лечебной помощи этому трудному контингенту больных, в свою очередь, получили серьезное развитие, прежде всего усилиями Минздрава России, сотрудников ведущих проблемных научно-исследовательских учреждений, а также врачей-практиков. Совокупность указанных обстоятельств явилась стимулом к написанию настоящего пособия для врачей психиатров-наркологов и руководителей наркологических учреждений.

ГЛАВА 1. АНАЛИЗ ОПЫТА РАБОТЫ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ КАБИНЕТОВ АНОНИМНОГО ЛЕЧЕНИЯ

1.1. Нормативно-документальная и научно-методическая основа работы анонимных кабинетов

Около 20 лет в нашей стране в структуре амбулаторной наркологической службы (наркологических диспансеров) активно действует особая организационная форма — кабинеты анонимного лечения (анонимные наркологические кабинеты). В этих кабинетах оказывается профилактическая и лечебная помощь лицам, злоупотребляющим алкоголем, наркотическими и токсикоманическими средствами, без регистрации паспортных данных или использования других способов официальной идентификации их личности на основе документов, удостоверяющих личность, место жительства и (или) место работы пациента. Таким образом, отношения между медицинским персоналом этих кабинетов и пациентами строятся в условиях обеспечения полной их анонимности. Необходимые анамнестические сведения о пациенте и данные о проводимой с ним диагностической и лечебной работе заносятся в медицинскую карту амбулаторного больного, которой присваивается отдельный порядковый номер. В эту карту вносятся те личные данные пациента: фамилия, имя, возраст, место жительства, место работы — которые он сам пожелал сообщить, и в той форме, в которой он это сделал.

Одновременно в этих кабинетах максимально реализуется принцип неразглашения врачебной тайны, так как сведения о пациентах не направляются в какие-либо учреждения, в том числе по их запросу.

Введение анонимного лечения как принципиально новой формы оказания специализированной наркологической помощи носило несомненно прогрессивный, гуманный, общественно значимый характер. Прежде всего оно позволяло снять высокий психологический барьер перед теми проблемными в отношении алкоголя или наркотиков лицами, которые стремились уйти от практически неизбежной в прежние годы серьезной социальной стигматизации и депривации, связанной с обращением в официальную наркологическую службу и постановкой в ней на диспансерный учет. Такое положение дел, в той или иной форме сохраняющееся до настоящего времени, обуславливает достаточно массовое уклонение от обращения за необходимой консультативной и лечебной помощью лиц с предболезненными проявлениями и ранними стадиями формирования наркологических заболеваний (даже в случаях их критического отношения к потреблению психоактивных веществ, к болезни), но социально сохранных, занимающих достаточно высокое служебное положение, озабоченных своей карьерой, репутацией, общественным и, особенно, правовым статусом. В свою очередь, такая ситуация создавала условия для дальнейшего прогрессирования заболевания, развития и накопления его осложнений, возникновения различных, все более тяжелых медицинских и социальных его последствий, ухудшения прогноза его течения. В наркологические учреждения преимущественно обращались (и обращаются) больные с развитыми, далеко зашедшими, тяжелыми формами наркологических заболеваний, часто сочетающимися со значительной, нажитой в его динамике соматической, психической, поведенческой патологией. Все это серьезно осложняло (и продолжает осложнять) работу наркологической службы.

Следует указать, что открытие анонимных кабинетов совпало по времени с началом наиболее широкой и брутальной по методам действия государственной антиалкогольной кампании. В рамках этой кампании социальный прессинг в отношении лиц, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками, резко возрос, а признание в принадлежности к этой категории грозило административными мерами, служебными проблемами, лишением партийных билетов и всех связанных с членством в КПСС преимуществ и привилегий. Такие лица направлялись в наркодиспансеры милицией или администрацией предприятий (учреждений) по сути дела принудительно. Там они в обязательном порядке ставились на учет и попадали под жесткое диспансерное наблюдение, соблюдение сроков которого также увязывалось с угрозами насильственного «привода» сотрудниками милиции. Все пациенты диспансеров и наркокабинетов при промпредприятиях должны были проходить обязательные лечебные курсы, в том числе с применением таких манипулятивных с психолого-психотерапевтической точки зрения и соматически небезопасных — при недостаточном учете методических требований и противопоказаний к ним — лечебных технологий, как длительная терапия антабусом (тетурамом), условно-рефлекторная аверсивная терапия и т.п. При нарушении сроков «контрольных явок» в наркодиспансер или в наркокабинет на предприятии, наличии любых других фактов, которые могли трактоваться как «уклонение от лечения», очень серьезной становилась угроза попадания на длительный срок в существовавшие в то время лечебно-трудовые профилактории (ЛТП), системы МВД, являвшиеся по сути дела местами заключения со стереотипным принудительным (а потому практически неэффективным) лечением и организацией элементарных трудовых процессов под маркой трудотерапии.

В этих условиях анонимное лечение оказалось востребованной, адекватной с социальной и медицинской точек зрения формой специализированной помощи, выступившей в качестве спасительной медико-социальной ниши для значительного числа проблемных лиц (и их близких).

Министерство здравоохранения СССР постоянно уделяло определенное внимание работе анонимных наркологических структур. Они впервые были созданы в начале 80-х годов в порядке эксперимента в Таджикистане, опыт их функционирования затем был обобщен в вышедших в Душанбе методических рекомендациях «Анонимное лечение больных алкоголизмом в условиях наркологического диспансера» (1984) и «Анонимное профилактическое лечение больных алкоголизмом» (1987).

Официально Минздрав СССР рекомендовал как «исключительно актуальное» «расширение всех форм анонимного лечения» и его повсеместное распространение в циркулярном письме Управления по внедрению новых лекарственных средств от 18.04.85 за подписью начальника Управления Э.А. Бабаяна. Вскоре — 01.08.85 — Минздравом было утверждено «Положение о наркологическом кабинете анонимного лечения», где оговаривалось, что в нем оказывается только «специальная помощь лицам, злоупотребляющим спиртными напитками, пьянствующим, а также больным в ранних фазах алкоголизма». Позже, 02.02.87, Минздрав СССР направил руководителям республиканских, краевых, областных, городских и других органов управления здравоохранением циркулярное письмо, которым разрешалось «осуществлять необходимую консультативную и медицинскую помощь в анонимных кабинетах и амбулаториях» также «больным токсикоманией (в том числе и профилактическую медицинскую помощь лицам, потребляющим с целью опьянения (одурманивания) различные вещества, не внесенные в официальный список наркотических средств)».

Таким образом, официально анонимную помощь не разрешалось оказывать лицам, прибегавшим к приему наркотических средств без назначения врача, и больным наркоманией. Однако практически такая помощь врачами анонимных кабинетов оказывалась достаточно регулярно, а особенно актуальной она стала с конца 80-х годов в связи с начавшимся в это время все более активным ростом распространенности немедицинского потребления наркотических средств и других психоактивных веществ. Эту ситуацию разрешило очередное циркулярное письмо Минздрава СССР от 29.11.89, позволившее проводить в анонимных кабинетах с потребителями наркотиков и больными наркоманией профилактические и лечебные мероприятия.

Организационно-методическому обеспечению деятельности специализированных структур, функционирующих на анонимной основе, были посвящены тщательно проработанные методические рекомендации «Организация анонимного лечения в наркологических отделениях (кабинетах)», изданные Минздравом СССР в 1988 г. (авторы — Д.В. Дворин, Г.А. Потемкин, Е.И. Архипов). Они в значительной степени не утратили своей актуальности до настоящего времени.

Анализ вышеуказанных нормативно-методических материалов позволяет сформулировать основные принципы организации деятельности структур, реализующих анонимную наркологическую помощь:

1. «низкопороговая» доступность и одновременно — максимальная автономность, изолированность местонахождения анонимных кабинетов от общего потока профилактически наблюдаемых лиц и лечащихся больных в наркологических диспансерах;

2. широкая информированность населения об анонимных кабинетах через средства массовой информации, достаточно полная в отношении особенностей и условий их работы; характера общения в них медперсонала и пациентов, постановки в них лечебной работы; упор делается, на гарантии «полной безопасности» посещения этих кабинетов, сохранения медперсоналом тайны обращения пациентов в них, максимальной конфиденциальности в плане неразглашения сведений, сообщаемых пациентами; о своей личной жизни, формах пьянства или наркотизации и т.п.;

3. активное привлечение пациентов через распространение информации об анонимных кабинетах во всех местных лечебно-профилактических учреждениях, а также во всех случаях проведения санитарно-просветительной работы с населением, особенно с контингентами повышенного риска, злоупотребления алкоголем (или наркотиками), в отношении которых необходимо проявлять со стороны администрации, медицинских работников, общественности «наркологическую настороженность» («наркологическую бдительность»).

На начальном этапе работы наркологических анонимных кабинетов представлялось, что наиболее целесообразной в лечебном и прогностическом плане является работа с пациентами, злоупотребляющими алкоголем (пьянствующими), но еще не больными алкоголизмом в клиническом понимании этого термина, а также с больными на ранних стадиях алкоголизма и токсикоманий. В случаях обращения за помощью лиц с более тяжелыми формами наркологических заболеваний предлагалось оказывать им консультативную и психотерапевтическую помощь «и только после этого выбирать необходимую тактику в соответствии с действующими приказами и методическими рекомендациями Минздравов СССР и союзных республик».

Неизменно актуально методическое указание на насущную необходимость установления доверительных отношений между врачом и пациентом, так как только в этом случае можно реализовать намеченную программу терапии, осуществлять необходимый контроль за динамикой состояния пациента, за соблюдением им режима трезвости, ведением здорового образа жизни. Полезно привлечение к решению этих задач доверенных лиц, на которых добровольно указывает сам пациент, из круга наиболее близких ему людей. Для обеспечения длительного контроля за пациентами после окончания активного курса специальной, в том числе противорецидивной терапии предлагалось организовать регулярную связь с ними (и их доверенными лицами) по телефону, а также вручать пациентам бланки (а еще лучше — почтовые открытки) с текстами «карты динамического наблюдения за социально-психосоматической адаптацией», которые они должны отправлять в кабинет в заранее обговоренные с врачом сроки.

Важно регулярно проводить этапное психологическое исследование пациентов, позволяющее объективизировать изменения в их личностном, эмоциональном, поведенческом статусе, возникающие в результате терапии и социальной реадаптации, а также своевременно дополнять и коррегировать лечебные подходы. При необходимости пациентам предлагается проходить систематическое сомато-неврологическое обследование и обсуждать его итоги с лечащим врачом анонимного кабинета с точки зрения эффекта отказа от потребления алкоголя или наркотиков.

Первичная медицинская документация на пациентов анонимных кабинетов ведется с использованием утвержденных Минздравом форм. Ежегодные отчеты о свой деятельности медперсонал этих кабинетов также представляет по установленной Минздравом форме, они входят в качестве составной части в отчеты тех лечебно-профилактических учреждений, структурными подразделениями которых они являются.

Терапевтический процесс в анонимных кабинетах организуется на основе методических разработок, утвержденных Минздравом, — как в форме курсов медикаментозного лечения, адекватного состоянию пациентов, так и с применением немедикаментозных видов терапии — прежде всего, психотерапии, а также в физиотерапии (например, иглорефлексотерапии и т.п.). При этом во всех организационно-методических материалах подчеркивается, что «специальных предписаний ... по поводу методов и сроков лечения анонимного контингента не существует»; одновременно указывается, что терапия «должна отличаться особым вниманием к индивидуальным особенностям личности» пациентов. Авторы «базовых» методических рекомендаций полагают, что наиболее целесообразная продолжительность активного лечения в анонимном кабинете должна составлять не менее 2-х и не более 3-х месяцев, так как «более продолжительный срок ... притупляет остроту восприятия проводимых лечебно-профилактических мероприятий». С этой позицией, особенно в отношении больных наркоманиями, требующих длительного, подчас многолетнего наблюдения и приложения разнообразных социально-реабилитационных усилий, согласиться трудно.

При анализе работы анонимного кабинета предлагается использовать такие основные показатели, как: общее число лиц, обратившихся в течение года (отдельно — злоупотребляющих алкоголем без явлений алкоголизма; больных алкоголизмом, в том числе по отдельным стадиям болезни); число больных наркотоксикоманиями (отдельно — по различным нозологиям); количество лиц, обратившихся за повторным активным лечением; удельный вес лиц, самостоятельно прекративших (прервавших) лечение; число (доля) лиц, в отношении которых удалось получить объективные катамнестические сведения.

1.2. Оценка деятельности анонимных кабинетов на фоне динамики социально-экономических процессов и наркологической ситуации в стране

Анализ материалов статистической отчетности наркологической службы России позволяет выявить некоторые тенденции в характере деятельности анонимных кабинетов, в частности, в количественных показателях и в структуре обслуживаемых ими контингентов. Эти тенденции находятся в прямой связи с различными ситуационными факторами, отражающими особенности переходного политико-экономического периода, который переживает наша страна, формирование новой законодательной базы, а также динамику наркологической ситуации в России.

Во время антиалкогольной кампании 1985 — 1988 гг., как уже указывалось выше, проблемные лица (злоупотребляющие алкоголем и токсикоманическими веществами, больные алкоголизмом и токсикоманиями), не желающие обращаться в участковую наркологическую службу, активно посещают анонимные кабинеты, и их суммарное число в общем объеме лиц, наблюдающихся в наркологической службе России, составляло, согласно выборочным исследованиям, около 10%.

Следует подчеркнуть, что если большинство пациентов, официально находившихся на профилактическом или диспансерном наблюдении в наркологических учреждениях, относились к предлагавшемуся им лечению достаточно формально и пассивно, то пациенты анонимных структур, напротив, преимущественно проявляли высокую личную заинтересованность и активность в организации лечебных мероприятий, в том числе системных, долгосрочных. В то же время, особенно в тех случаях, когда работа конкретного анонимного кабинета строилась на платной («хозрасчетной») основе, и поэтому его врачи максимально стремились удержать своих «клиентов», пациенты, в свою очередь, нередко пытались манипулировать врачами, требуя от них только «оказания медицинских услуг». Речь идет о купировании в самые короткие сроки похмельных состояний, о помощи по быстрому и щадящему выходу из запоев, их «обрыву», о терапии выраженных соматических осложнений хронической алкогольной интоксикации. При этом пациенты фактически отказывались от терапии, предполагающей окончательный отказ от потребления алкоголя, существенное изменение всего своего образа жизни.

В конце 80-х — начале 90-х годов, на фоне кардинальной перестройки общественно-политических, экономических и административных механизмов в нашей стране, серьезные изменения произошли в организационно-нормативной системе работы наркологической службы. В частности, Минздравом СССР, а затем Российской Федерации был санкционирован отказ от поголовного и, по существу, принудительного диспансерного учета и наблюдения всех граждан, в той или иной форме злоупотребляющих алкоголем; сотрудники милиции, в свою очередь перестали обеспечивать доставку пациентов диспансеров на врачебный прием в случаях их отказа от посещения этих учреждений.

Решающее значение в процессе нормализации гражданского и медицинского статуса наркологических больных сыграли такие правовые документы, как Заключение Комитета конституционного надзора СССР от 25.10.90 «О соответствии законодательства о принудительном лечении и трудовом перевоспитании лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией Конституции СССР и международным актам о правах человека», в котором пересмотрены длительно действовавшие основания для направления граждан на принудительное лечение, в том числе в ЛТП, а также «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (июль 1993 г.) гарантировавшие гражданам защиту государства от любых форм дискриминации по принципу наличия у них какого-либо заболевания (в том числе и наркологического) и строго регламентировавшие формы обмена информацией по поводу пациентов всех учреждений здравоохранения, включая наркологические.

Сеть ЛТП была полностью ликвидирована к концу 1994 года, благодаря чему реально отпала угроза направления в эти «лагерные» структуры, нередко «стимулировавшая» проблемных лиц к обращению в наркодиспансеры, в том числе при наличии у них желания сохранить свое общественное лицо, — в анонимные кабинеты.

Таким образом, наркологическая служба страны стала активно освобождаться от своего репрессивного имиджа, от неблаговидной роли послушного и безгласного пособника силовых ведомств в «борьбе» с пьянством и наркотиками, поворачиваться лицом к пациентам и их семьям, к их медицинским и социальным проблемам. Наркологи отказались от обязательных курсов тетурама и других средств, сенсибилизирующих организм к алкоголю, от проведения брутальных сеансов УРТ. Одновременно активно внедряются современные фармакологические средства купирования абстинентных состояний, подавления патологического влечения к алкоголю и другим психоактивным веществам, преодоления аффективных и поведенческих расстройств, психотерапевтические методики, как индивидуальные, так и групповые, программы работы с членами семей пациентов. В штаты наркологических диспансеров и больниц включаются психологи, а затем — специалисты по социальной работе, социальные работники, обеспечивающие активную реабилитацию пациентов. По инициативе Минздрава России с 1994 г. открывается широкая сеть отделений наркологических учреждений, оказывающих неотложную помощь по поводу состояний острой интоксикации и абстиненции, а также в связи с угрозой развития психотических или тяжелых соматических расстройств.

Все эти обстоятельства приводят к тому, что отношение населения к наркологической службе стало постепенно меняться в положительную сторону, что определило увеличение показателей обращаемости в ее амбулаторные структуры проблемных лиц и больных с начальными этапами формирования наркологических заболеваний. Параллельно несколько уменьшилось общее число лиц, обращавшихся в анонимные кабинеты, однако их доля продолжала составлять 7 — 9% от общего числа лиц, состоящих на учете в наркологической службе (официальная статистика показателей работы анонимных кабинетов ведется с 1988 г. — см. таблицу 1). Очевидно, что эта цифра может рассматриваться как весьма значимая — прежде всего, с учетом того факта, что она характеризует контингент, активно обращающийся за лечением и участвующий в лечебном процессе. В то же время в целом доля лиц, получающих в наркодиспансерах в течение года активное лечение, составляет, по различным данным, от 20 до 40% от общего числа состоящих на учете.

С 1991 г. в наркологии, как и во всех других сферах здравоохранения, стали бурно развиваться частные структуры — как стационарные, так и амбулаторные. Эти структуры начали энергично «оттягивать» на себя наркологических больных, в том числе тех, кто ранее обращался в анонимные кабинеты или мог обратиться в них впервые. Такой «эффект» сохранялся до самого последнего времени, пока среди наркологических больных (и их родственников) не стало накапливаться определенное разочарование качеством работы частно-практикующих наркологов, ориентированных в подавляющем большинстве сугубо коммерчески и не настроенных на длительную конструктивную работу с пациентами, нацеленную на их переход к трезвой жизни, серьезную реабилитацию и ресоциализацию. Этим феноменом можно частично объяснить некоторый рост числа обращений за помощью в анонимные кабинеты государственных наркодиспансеров в последние 2 года. Следует указать, что рост этого показателя отмечается на фоне увеличения численности анонимных кабинетов (1997 г. — 161; 1998 г. — 177; 1999 г. — 183). Одновременно сокращается число занятых в этих кабинетах ставок (1998 г. — 145,5; 1999 г. — 114,3), — что объясняется тем обстоятельством, что эти ставки в основном занимались врачами диспансеров по совместительству, а в 1999 г. многие из совместителей перешли в подростковые кабинеты.

Год	1988	1989	1990	1991	1992	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999
Число состоящих под наблюдением в НД (на конец года)	3633 тыс.	3448 тыс.	3284 тыс.	3156 тыс.	3011 тыс.	2993 тыс.	2988 тыс.	2975 тыс.	2629 тыс.	2991 тыс.	2991 тыс.	2978 тыс.
Число занятых должностей наркологов всего	6742	7097	7046	7018	6273	6142	6263	6217	6158	6324	6774	6824
Число занятых должностей наркологов, ведущих прием, в НД	3869	4354	4288	4345	4065	3944	3998	3905	3902	4035	4308	4505
Число анонимных кабинетов	164	183	196	180	172	173	169	176	175	161	177	183
Число занятых врачебных должностей в анонимных кабинетах	146,25	177,5	178,5	148,75	143,25	158,25	136,75	135,75	135,5	132	145,5	114,25
Число пролеченных больных в анонимных кабинетах	72509	107031	115525	157389	207604	246375	295212	283515	224167	233747	352472	255654

Кроме того, на показатели работы анонимных кабинетов, несомненно, повлияла и негативная реакция потребителей наркотиков на введение в действие с 15.04.98 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах», который создал новую правовую ситуацию. Этот закон вновь провозгласил (отмененный еще в 1991 году) запрет на медицинское потребление этих веществ без назначения врача, а также декларировал необходимость применения к «больным наркоманией, находящимся под медицинским наблюдением и продолжающим потреблять наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача, либо уклоняющимся от лечения...», принудительных мер медицинского характера (по решению суда). И хотя до сих пор российскими законодателями конкретно не определены меры административной и (или) уголовной ответственности за немедицинское потребление наркотиков, а также формы реализации принудительного лечения больных наркоманией, угроза серьезных социальных репрессий против даже случайных потребителей наркотиков резко возросла. Очевидно, что опасения перед этой угрозой вновь направили внимание части лиц, прибегающих к немедицинскому потреблению наркотиков (в том числе под давлением их родственников), на анонимные кабинеты в наркодиспансерах, поставив перед последними новые задачи по обеспечению эффективной помощи этим трудным в социальном и медицинском плане контингентам.

В обобщенном виде основной причиной необходимости дальнейшего развития рассматриваемого вида медицинской помощи является, во-первых, продолжающийся интенсивный рост показателей вовлечения в незаконное потребление наркотиков и других психоактивных веществ и заболеваемости наркотоксикоманиями, а во-вторых, сохраняющийся существенный разрыв между количеством лиц, официально обращающихся за помощью в государственные наркологические структуры в связи с наркотическими проблемами и их реальным числом в населении в целом.

Первая позиция прямо и косвенно подтверждается как данными ежегодной государственной медицинской статистики, так и сведениями о работе органов внутренних дел, таможенного контроля, пограничной службы и т.д., в том числе о лицах, задержанных в связи с участием в незаконном обороте наркотиков, об объемах изъятых у правонарушителей наркотических средств.

Научно обоснованное подтверждение второй позиции получено в результате проведенных в 1999 году специальных эпидемиологических исследований, позволивших рассчитать соотношение официально зарегистрированных постоянных потребителей наркотиков к их общему фактическому числу в населении. В частности, по Москве это соотношение оказалось равным 1:7. Отсюда явствует, что латентность показателей немедицинского потребления наркотиков остается на сегодняшний день очень высокой.

ГЛАВА 2. ПРОБЛЕМЫ РАБОТЫ АНОНИМНЫХ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ КАБИНЕТОВ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

2.1. Правовые вопросы организации работы анонимных кабинетов

Новые обстоятельства работы анонимных наркологических кабинетов, вызванные к жизни как изменившимися социально-экономическими условиями, так и вновь сформированной нормативно-правовой базой, регулирующей деятельность по оказанию наркологической помощи, побудили Минздрав России к изданию Приказа № 327 от 23.08.99 «Об анонимном лечении в наркологических учреждениях (подразделениях)», которым было утверждено и введено в действие «Положение об анонимном лечении в наркологических учреждениях и подразделениях».

По существу, указанный приказ не содержит в себе каких-либо принципиально новых позиций, он не декларирует неотъемлемое право больного на получение медицинской помощи анонимно, а только разрешает оказывать таковую по усмотрению местных органов здравоохранения и в самом общем виде регламентирует порядок ее оказания.

В процессе подготовки проект приказа тщательно выверялся на соответствие с действующим законодательством. С этой целью в рабочем порядке он был согласован с МВД России, зарегистрирован Минюстом России, а Генеральная прокуратура Российской Федерации письмом от 27.01.2000 г. за подписью начальника Управления по надзору за исполнением законов и законностью правовых актов рекомендовала Минздраву России «оказать методическое содействие региональным органам здравоохранения в разработке программы оказания анонимной наркологической помощи лицам, страдающим наркоманией, на базе уже имеющихся лечебных учреждений».

В «Положении об анонимном лечении...», в отличие от действовавших ранее рекомендаций, предлагается на лиц, обращающихся за анонимной медицинской помощью, заводить медицинские карты амбулаторного больного, в которых указываются названные больным фамилия, возраст и населенный пункт проживания без предъявления документа, удостоверяющего личность и место работы».

В Положении также затронуты вопросы выписывания пациентам необходимых лекарственных средств, в том числе на специальных рецептурных бланках, штатного обеспечения амбулаторной анонимной медицинской помощи, представления анонимными кабинетами статистической отчетности, а также выдачи врачами этих кабинетов по просьбе пациентов (или их законных представителей) каких-либо документов, подтверждающих факты обращения в эти кабинеты, консультирования, освидетельствования или прохождения лечения на анонимной основе.

Однако и эти, и другие важные организационные и правовые вопросы, возникающие при оказании анонимной наркологической помощи, не нашли полного отражения в указанных нормативных документах Минздрава России и требуют специальных разъяснений и комментариев. О насущной необходимости таких материалов говорят и поступающие в Минздрав многочисленные письма и запросы от руководителей территориальных органов управления здравоохранением и наркологических служб. В этих письмах указывается на различные проблемные ситуации, связанные с работой анонимных кабинетов, на те или иные противоречия между отдельными нормативно-правовыми документами, регламентирующими разные формы оказания медицинской помощи гражданам, представляющими ее правовые аспекты и т.д. Такое положение дел и побудило к написанию настоящего пособия для врачей психиатров-наркологов.

Всю совокупность значимых проблемных ситуаций в сфере анонимной наркологической помощи можно свести к нескольким, наиболее важным позициям.

2.1.1. Выдача документов, подтверждающих прохождение пациентом обследования и/или лечения на анонимной основе

Данный вопрос наиболее часто фигурирует в письмах практических наркологов, так как он нередко возникает в их реальной работе. Пациенты и их родные ставят этот вопрос перед врачами анонимных кабинетов в связи с призывом в армию (призывники), оформлением академического отпуска (студенты высших и средних специальных учебных заведений), привлечением к судебной ответственности и вынесением приговора без учета наличия наркологического заболевания (лица, находящиеся под следствием или оказывающиеся участниками судебного процесса). Кроме того, в наркодиспансеры поступают официальные запросы по поводу граждан, лечившихся в анонимных кабинетах, от различных официальных структур по поводам, указанным выше. Такие запросы делаются также в связи с тем, что пациенты анонимных кабинетов поступают на новое место работы, претендуют на занятие должностей, в отношении которых действуют нормативные ограничения, обусловленные наличием наркологической патологии. Подобные коллизии могут возникать и в связи с желанием бывших пациентов, ныне служащих в армии, скрыть каким-либо образом открывшийся факт своего обращения за наркологической помощью или, наоборот, доказать факт такого обращения, подкрепляющий стремление досрочно демобилизоваться по медицинским показаниям.

Во многих таких случаях врачи оказываются не только перед правовой, но и перед нравственной, этической проблемой, так как, несмотря на анонимный статус пациента, они — в силу различных обстоятельств — могут знать его подлинную фамилию и место жительства и практически готовы дать необходимое заключение или свидетельские показания. Возникает трудная дилемма: оказать ли своему пациенту необходимую социально-правовую помощь, представив требуемый документ, или отказать ему по формальным соображениям. На практике встречаются оба варианта реального решения этой непростой дилеммы.

Между тем, как с правовой, так и с этической точки зрения, единственно правильным решением в такой ситуации является категорический отказ от выдачи каких-либо документов как на руки пациенту (или его законному представителю), так и в виде почтового ответа на запрос конкретного учреждения, о чем и говорится в приказе Минздрава России № 327 от 23.08.99.

В пользу именно такого подхода говорят следующие аргументы. Любая выдаваемая медицинским учреждением справка является официальным документом, и в ней не может указываться вымышленная, не подтвержденная документом, официально удостоверяющим личность, фамилия (как и другие так наз. паспортные данные). В том случае, если пациент предъявляет такой документ, его анонимный статус в этот момент формально прекращается, однако он сохраняется по отношению ко всему предыдущему сроку лечения и наблюдения в анонимном кабинете. Идентификация соответствия представившего данный документ лица ранее анонимно лечившемуся пациенту не входит в компетенцию врача.

Изложенное не исключает возникновения ситуации, когда проводится идентификация личности пациента работниками правоохранительных органов, обращающимися в кабинет за подтверждением факта анонимного лечения данного лица, — в рамках юридической процедуры, строго соответствующей установленным законом процессуальным требованиям. В этих случаях врач, выступая в качестве свидетеля, дает необходимые показания и тем самым оказывает пациенту (или следствию) необходимую помощь. Пациент, находящийся в определенной правовой ситуации (как потерпевший, подозреваемый или обвиняемый в совершении правонарушения и т.п.) может сам инициировать такого рода процедуру для получения необходимого документа, адекватного его состоянию.

Следует также заметить, что формальное прекращение анонимного статуса пациента в рамках такой процедуры, включающей предъявление им удостоверяющего личность документа, вовсе не требует обязательного фактического отказа от дальнейшего продолжения оказания ему помощи в данном наркологическом учреждении, которое теперь должна осуществляться на общих основаниях. Во многих случаях продолжение лечения на таких условиях оказывается наиболее целесообразной формой взаимодействия с больными в терапевтическом, психологическом, социальном плане.

Отказ от выдачи пациенту в будущем каких-либо документов, подтверждающих факт его обращения за анонимной помощью, консультирования или освидетельствования на анонимной основе, прохождения им анонимного лечения (как на руки ему лично или его законному представителю, так и по запросу каких-либо учреждений и организаций), должен обязательно оговариваться — в максимально ясной и однозначной форме — при первичном приеме пациента в анонимном кабинете — в качестве одного из условий оказания ему помощи в этой медицинской структуре. Такие действия врача; целесообразны во избежание возможных недоразумений и претензий со стороны пациентов (или их законных представителей) в ходе дальнейших контактов с ними.

2.1.2. Диспансерный учет больных наркоманией и проблемы связанных с ним социально-правовых ограничений

Практические наркологи достаточно часто сталкиваются со следующим правовым противоречием.

При установлении больным наркоманией и токсикоманией соответствующего клинического диагноза и постановке их на диспансерный учет в наркологических учреждениях (руководствуясь устаревшей, но на сегодняшний день не отмененной Инструкцией о порядке такого учета, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 12.09.88 № 704), они в обязательном порядке предупреждаются о всех ограничениях своего социально-правового статуса, налагаемых в связи с наличием такого диагноза, — на доступ к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, на получение личного оружия, вождение транспорта и т.д. В то же время в случае нахождения на анонимном лечении те же больные наркотоксикоманиями как бы получают право на реализацию всех указанных возможностей, в связи с чем в их отношении также затрудняется исполнение Приказа Минздрава России от 14.03.96 № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии».

При рассмотрении этой проблемной ситуации специалистам надо иметь в виду, что обращение к указанным нормативным документам в настоящее время по многим позициям противоречит современному законодательству. Предусмотренные вышеуказанной Инструкцией диспансерный учет и наблюдение на момент введения в действие этого документа не требовали обязательного получения на такие действия сотрудников наркологических учреждений согласия со стороны пациентов или их законных представителей. Таким образом, они выступали в качестве элементов действовавшей в советском здравоохранении системы оказания медицинской помощи в недобровольной ее форме.

С введением в действие в 1993 году «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства (к которому относятся: медицинское освидетельствование, наблюдение, госпитализация, изоляция больного и т.п.) является обязательное информированное добровольное согласие гражданина на него (ст. 32).

Исключения из данного непреложного правила допускаются законом только в случаях, когда болезненное состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство является неотложным (ст. 32), а также в отношении лиц, представляющих опасность для окружающих (карантинные инфекции и т.п.), лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами или совершивших общественно опасные деяния (преступления) (ст. 34). Реализовываться эти исключения должны в рамках процедур и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации (Федеральными законами).

Дальнейшим развитием этих правовых положений явились нормы, содержащиеся в Федеральных законах «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и «О наркотических средствах и психотропных веществах». В соответствии с первым из них, «диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицами, страдающими хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями» (ст. 27). Из этого следует, что подавляющее большинство наркологических больных не подпадают под действие этого закона и не нуждаются в постановке на диспансерное наблюдение (учет). В свою очередь, в Законе «О наркотических средствах и психотропных веществах» порядок медицинского наблюдения за больными наркоманиями и их диспансерного учета оказался не прописанным (ст. 56), в нем лишь декларируется, что такой порядок «устанавливается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения по согласованию с федеральным органом исполнительной власти внутренних дел, Генеральной прокуратурой Российской Федерации и федеральным органом исполнительной власти в области юстиции». Однако до настоящего времени такого рода регламентация из-за некоторых законодательных коллизий не разработана, что создает в реальной практике некоторую правовую неопределенность.

В этой связи при попытке разрешения указанной ситуации приоритет несомненно должен быть отдан «Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». На практике в большинстве случаев так и происходит, причем наркологические учреждения привлекают для подкрепления своей позиции еще и Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», предполагающий избирательный подход к постановке больных на учет.

Что касается возможной опасности, связанной с тем, что больные наркологического профиля, которым оказывается специализированная помощь на анонимной основе, могут получить доступ к оружию, особым формам профессиональной деятельности, вождению транспорта, то она представляется существенно преувеличенной.

Прежде всего, действующие нормативные документы предусматривают выдачу наркологическими учреждениями соответствующих заключений не по факту наличия или отсутствия диспансерного учета, а требуют проведения врачебного освидетельствования с решением вопроса об отсутствии заболевания алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией, что, в свою очередь обуславливает, необходимость соответствующего клинического обследования всех обращающихся за указанными заключениями лиц.

Исключение из данного правила определено Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.08.98 за № 890 только для лиц, деятельность которых непосредственно связана с оборотом наркотических средств и психотропных веществ.

Во-вторых, следует учитывать, что доля больных наркоманией, обращающихся за анонимной помощью, в общем объеме контингентов наркологических больных очень невелика. К тому же, высока латентность этой патологии, и подавляющее большинство ее носителей вообще никогда не имело дела с официальной наркологией. В целом же общее число наркологических больных составляет относительно небольшой процент от всей популяции. Таким образом, речь может идти лишь о некоторой незначительной вероятности риска выдачи необходимых документов относительно небольшому числу граждан, страдающих наркоманией (а также алкоголизмом). Необходимо также иметь в виду, что потребители наркотиков, получающие помощь в анонимных структурах, — это в определенном смысле наиболее положительная с социальной и психологической точек зрения часть этого контингента, обычно осознающая наличие у себя заболевания и предпринимающая серьезные усилия по его преодолению.

2.1.3. Финансирование анонимной наркологической помощи

Поскольку работа наркологических учреждений и соответственно наркологическая помощь всех видов финансируется в рамках средств годовых бюджетов, которые носят территориальный характер и ориентированы на население данного региона, то при анонимной форме лечения этих больных возникает опасение, что к ней будут более или менее часто прибегать иногородние пациенты и иностранные граждане. Данная категория пациентов не может учитываться при расчете необходимых средств, отпускаемых на организацию работы анонимных кабинетов, и, таким образом, возможен перерасход средств бюджета наркологических учреждений. Такое положение дел толкает их администрацию на перевод своих амбулаторных анонимных подразделений на так наз. платную форму работы.

В этой связи следует заметить, что вопрос с оплатой случаев оказания амбулаторной помощи в анонимных кабинетах лицам, проживающим в других регионах (государствах), за счет бюджета наркологического учреждения в действительности не является настолько значимым, так как, прежде всего, такие случаи сравнительно редки, а основная расходная нагрузка наркологических учреждений при этом приходится на оплату работы персонала анонимных кабинетов.

Другую проблему, связанную с финансовым обеспечением работы анонимных кабинетов, решить несколько сложнее. Больные наркоманиями в рамках первичного медицинского исследования нуждаются в проведении комплексного лабораторного обследования (по поводу состояния их печени, поджелудочной железы, системы крови, сердечно-сосудистой системы, а также наличия вирусов гепатита, ВИЧ и т.д.). Такое обследование проводится в имеющейся в наркологическом учреждении лаборатории, или эти больные направляются в лаборатории других лечебно-профилактических учреждений. В указанных случаях больные при прохождении необходимых анализов должны обязательно предъявлять и паспорт, и страховой медицинский полис, — что сразу же нарушает их анонимный статус. Выход из этой коллизии заключается в выдаче анонимным больным направления (рекомендации) на прохождение соответствующего обследования в специальных лабораториях, предоставляющих платные услуги. Так или иначе, указанные ситуации не должны служить препятствием для работы кабинетов анонимного наркологического лечения.

Характерно, что, как следует из разъяснения Минздрава России от 16.12.99 за № 10-04/6, опубликованного в журнале «Вопросы наркологии» № 4 за 1999 год, первоначальный вариант нового приказа Минздрава России «Об анонимном лечении в наркологических учреждениях (подразделениях)» содержал позицию, определяющую возможность амбулаторного анонимного лечения как на бюджетной, так и на платной основе, а стационарного — только на платной основе. Однако Минюст России посчитал этот норматив нарушением Постановления Правительства Российской Федерации от 13.01.96 № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг медицинскими учреждениями», право ограничивать сферу применения которого Минздраву России не предоставлено.

Все же, в силу вышеуказанных причин, не следует исключать возможность предоставления амбулаторного анонимного лечения, наряду с платной, и на бюджетной основе. Что касается стационарного анонимного лечения, то, поскольку оно требует расходования значительных бюджетных средств, Минздравом России предлагается осуществлять его только на платной основе. Правовым основанием для принятия такого решения органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации могли бы быть региональные законы о бюджете, в которых бюджетное финансирование здравоохранения ориентировано только на граждан, проживающих в этом регионе.

Очевидно, что руководители учреждений, осуществляющих анонимное лечение наркологических больных, должны понимать, что при проверке финансовой деятельности возглавляемых ими учреждений могут возникнуть определенные проблемы в связи с невозможностью подтвердить обоснованность истраченных бюджетных средств на стационарное лечение анонимных больных, о которых даже неизвестно, являются ли они жителями обслуживаемого данным учреждением района (города и т.д.).

В то же время утверждение об обязательности только платного стационарного анонимного лечения не представляется столь однозначно трактуемым, так как режим анонимности все же может при определенных обстоятельствах и наличии соответствующих административных решений распространяться и на «бесплатных» больных. В любом случае решение этого вопроса должно приниматься на местах с учетом прежде всего интересов больных и в их пользу.

Проблема вступления с больными, лечащимися на анонимной основе, в тех или иных условиях (амбулаторных, стационарных, в специализированных реабилитационных структурах) в договорные отношения (с подписанием текста договора или контракта) решается однозначно: такой договор с «анонимом» не может быть заключен, он не имеет какого-либо реального юридического смысла, хотя и может в принципе иметь дисциплинирующее и психотерапевтическое значение для пациентов.

Важно подчеркнуть следующее. Организация анонимной наркологической помощи не может исчерпываться только амбулаторными структурами. Такая помощь может и должна оказываться также и в стационарных условиях, разумеется, при условии четкого решения ряда вопросов организационного и финансового плана. Эти вопросы нуждаются в проработке в самое ближайшее время.

2.1.4. Выписывание лекарственных средств пациентам анонимных кабинетов

При оказании наркологической помощи пациентам кабинетов анонимного лечения нередко возникает необходимость выписывания им лекарственных средств, относящихся к Списку № I сильнодействующих веществ Списков сильнодействующих и ядовитых веществ Постоянного комитета по контролю наркотиков, в отношении которых предусмотрено использование формы рецепта № 148-1у-88. Согласно Приказу Минздрава России от 23.08.99 № 328 на рецептурных бланках данной формы необходимо обязательно указывать полностью фамилию, имя, отчество больного, его возраст, адрес проживания и номер медицинской карты амбулаторного больного. При таких обстоятельствах возникает проблемный выбор: 1) или для выполнения указаний Минздрава требовать от пациента при выписывании этой категории лекарств раскрытия его анонимного статуса; 2) или нарушать соответствующий приказ, выписывая лекарства с указанием названных пациентом паспортных данных (не соотнося их с документом, их удостоверяющим); 3) или, пытаясь уйти от этой дилеммы, существенно ограничивать лекарственное обеспечение лечебного процесса, отказываясь от выписки анонимным пациентам целого ряда препаратов, входящих в современные, наиболее часто применяемые комплексы эффективной медикаментозной терапии.

Эта проблема была решена Приказом Минздрава России от 23.08.99 № 327, которым разрешается при назначении амбулаторной терапии больным, находящимся на анонимном лечении, выписывать необходимые лекарственные средства на рецептурных бланках установленной формы на указанную пациентом фамилию, т.е. без предъявления им удостоверяющих личность документов. При этом разрешено лекарственные средства, включенные в указанный выше Список № 1 сильнодействующих средств, выписывать «...не более чем на недельный срок лечения с обязательной записью в индивидуальной карте амбулаторного больного серии и номера рецептурного бланка, даты выписки и количества указанного средства и с указанием на рецептурном бланке номера индивидуальной карты амбулаторного больного». Одновременно запрещается выписывать такие препараты, входящие в этот Список, как эфедрин, псевдоэфедрин, эрготамин и эргометрин.

Нельзя выписывать лекарственные средства, включенные: в Списки II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации; в Список № 2 ядовитых веществ Списков сильнодействующих и ядовитых веществ Постоянного комитета по контролю наркотиков.

ГЛАВА 3. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КАБИНЕТОВ АНОНИМНОГО НАРКОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Основные вопросы, связанные с организацией и функционированием кабинетов анонимного наркологического лечения, подробно описаны выше в разделе, анализирующем сложившуюся методическую базу их деятельности. Вопросы штатного обеспечения анонимных кабинетов, ведения врачами этих кабинетов медицинской документации регламентируются соответствующими действующими приказами Минздрава России, другими ведомственными нормативными документами. В «Положении об анонимном лечении в наркологических учреждениях и подразделениях», являющемся приложением к Приказу Минздрава России от 23.08.99 № 327 указывается, что «штатное обеспечение амбулаторной анонимной медицинской помощи осуществляется согласно штатным нормативам медицинского, фармацевтического и иного персонала наркологических учреждений, диспансерных отделений и кабинетов, дневных наркологических стационаров; количество кабинетов анонимной наркологической помощи устанавливается по потребности. Статистическая отчетность осуществляется в установленном порядке».

Статистическая отчетность о работе анонимных кабинетов представляется в действующих ее формах № 30 и № 37, установленных Минздравом России. Предполагается, что в связи с расширением видов оказания анонимной наркологической помощи Минздравом будут разработаны ее дополнительные статистические показатели с целью представления на утверждение в Госкомстат России и включения их в последующем в соответствующие формы отчетности.

Лечение больных наркоманией в анонимных условиях должно быть организовано на основе современных научных и методических подходов к нему и, прежде всего, исходя из утвержденных Приказом Минздрава России от 28.04.98 № 140 «Стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных». Указанные «Стандарты» — это нормативный документ, четко и детально регламентирующий формы и последовательность (алгоритм) действий врачей при работе с пациентами, у которых обнаруживается та или иная наркологическая патология (с ее нозологической и синдромологической квалификацией в соответствии с МКБ-10). «Стандарты» созданы усилиями головных научно-практических учреждений Минздрава и представляют собой руководство к действию для врачей, исполнение положений которого гарантирует качество оказания специализированной медицинской помощи наркологическим больным. Использование в процессе лечения больных лекарственных средств или терапевтических методик, не предусмотренных «Стандартами», должно быть строго клинически обосновано — с внесением соответствующей записи в медицинскую карту (историю болезни). В своей работе с больными наркоманией врачи анонимных кабинетов могут опираться также на научно-методические разработки и монографии ведущих отечественных специалистов в сфере наркологии.

ГЛАВА 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НАСТОЯЩЕГО ПОСОБИЯ

Данное пособие предлагает содержательные ответы на целый ряд организационных, финансовых и правовых вопросов, достаточно часто возникающих перед сотрудниками анонимных наркологических кабинетов и администрацией наркологических учреждений в повседневной практической деятельности. Упорядочение представлений о рациональном и аргументированном разрешении этих вопросов — с адекватной опорой на действующие федеральные законодательные акты и нормативно-методические документы, утвержденные Минздравом России, — существенно поможет врачам психиатрам-наркологам в организации работы с больными наркоманией на анонимной основе. В свою очередь, укрепление основ построения лечебного процесса с анонимными больными с учетом рекомендаций, содержащихся в настоящем пособии, повысит качество терапевтической, правовой, социальной помощи высоко значимому и трудному контингенту больных нарко- и токсикоманиями, обеспечит ее большую эффективность.

---