МУ 3.1.2.2356-08. 3.1.2. Профилактика инфекционных болезней. Инфекции дыхательных путей. Эпидемиологический надзор за врожденной краснухой. Методические указания

(утв. Роспотребнадзором 25.04.2008)

3.1.2 ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ.

1. Разработаны: Федеральной службой в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Г.Ф. Лазикова, Е.Б. Ежлова); ФГУН «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» (Н.Т. Тихонова, А.Г. Герасимова, Т.А. Мамаева, О.В. Цвиркун, С.В. Шульга, О.О. Чава, Т.Н. Москалева, М.А. Наумова); Управлением Роспотребнадзора по г. Москве (И.Н. Лыткина, В.С. Петина).

2. Рекомендованы к утверждению Комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию при Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (протокол от 3 апреля 2008 г. № 1).

3. Утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 25 апреля 2008 г. Введены в действие с 1 июля 2008 г.

4. Введены впервые.

1. Область применения

1.1. Настоящие Методические указания (МУ) предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, осуществляющих надзор за инфекционными заболеваниями, проведением иммунопрофилактики, соблюдением санитарно-противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях, и могут быть использованы учреждениями здравоохранения, а также лечебно-профилактическими учреждениями независимо от организационно-правовой формы.

1.2. В Методических указаниях изложены основные принципы организации и осуществления эпидемиологического надзора за врожденной краснухой (ВКИ — врожденной краснушной инфекцией и СВК — синдромом врожденной краснухи) с целью предупреждения рождения детей с врожденными аномалиями, обусловленными вирусом краснухи.

2. Нормативные и методические ссылки

2.1. Федеральный закон от 30.03.99 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

2.2. Федеральный закон от 17.09.98 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».

2.3. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93 № 5487-1 (в ред. Федеральных законов от 02.03.98 № 30-ФЗ, от 20.12.99 № 214-ФЗ, от 02.12.00 № 139-ФЗ, от 10.01.03 № 15-ФЗ, от 27.02.03 № 29-ФЗ, от 30.06.03 № 86-ФЗ, от 29.06.04 № 58-ФЗ, от 22.08.04 № 122-ФЗ (ред. 29.12.04), от 01.12.04 № 151-ФЗ, от 07.03.05 № 15-ФЗ, от 21.12.05 № 170-ФЗ, от 31.12.05 № 199-ФЗ, от 02.02.06 № 23-ФЗ, от 29.12.06 № 258-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.93 № 2288).

2.4. Федеральный закон от 08.08.01 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

2.5. СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий».

2.6. СП 3.1.2.1176-02 «Профилактика кори, краснухи, эпидемического паротита».

2.7. СП 3.1./3.2.1379-03 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней».

2.8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.06.01 № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

2.9. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.01.06 № 27 «О внесении изменений в приложение 1 к Приказу Минздрава России от 27.06.01 № 229 „О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям“.»

2.10. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11.01.07 № 14 «О внесении изменений в Приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. № 229 „О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям“ и утверждении отчетной формы 68 „Сведения о контингентах детей и взрослых, дополнительно иммунизированных против гепатита B, полиомиелита, гриппа, краснухи, и о движении вакцин для иммунизации“.»

2.11. МУ 3.1.2.1177-02 «Эпидемиологический надзор за корью, краснухой и эпидемическим паротитом».

2.12. Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 07.04.06 № 0100/3978-06-32 «О состоянии заболеваемости краснухой и внедрении эпидемиологического надзора за синдромом врожденной краснухи на территории Российской Федерации».

3. Общие положения

Краснуха — повсеместно распространенное вирусное инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем, протекающее, как правило, в легкой, иногда бессимптомной форме. Возбудителем краснухи является РНК-вирус — единственный представитель рода Rubo-virus семейства Togaviridae.

Медицинская и социальная значимость краснухи обусловлена, прежде всего, тератогенным действием вируса краснухи. Благодаря небольшим размерам вирус способен проникать через плаценту, что приводит к инфицированию плода и, в зависимости от срока беременности, может привести к прерыванию беременности, смерти плода или к рождению детей с ВКИ или с СВК.

В настоящее время по многочисленным данным известно, что риск развития врожденных дефектов составляет 80 — 90% при заболевании краснухой беременной женщины в первые 12 недель беременности. Наиболее тяжелые, но крайне редко встречающиеся поражения плода возникают, когда вирус краснухи проникает в плод до формирования плаценты, в момент закладки органов. Данные по числу случаев СВК весьма ограничены, однако, по оценкам специалистов ВОЗ, при существующей заболеваемости, показателе рождаемости и популяционном иммунитете в группе женщин детородного возраста только в развивающихся странах ежегодно должно регистрироваться более 100000 случаев СВК.

Единственным научно обоснованным методом профилактики ВКИ и СВК является вакцинация. Вакцинация против краснухи в Российской Федерации введена в национальный календарь профилактических прививок в 1997 г. (Приказ Минздрава России от 18.12.97 № 375). С 2002 г. в соответствии с Приказом Минздрава России от 27.06.01 № 229 прививки против краснухи проводят в возрасте 12 месяцев, а также в 13 лет девочкам, ранее не привитым. Ревакцинация — в 6 лет и девочкам в 13 лет, ранее (не менее 6 месяцев назад) получившим лишь одну дозу вакцины.

Регламентированный охват населения, по данным ВОЗ, позволяющий ставить вопрос об элиминации краснухи и предупреждении возникновения случаев СВК, должен превышать 80% в возрасте 1 года и старше. В настоящее время в Российской Федерации вакцинированы против краснухи более 95% детей в возрасте до 2 лет, а ревакцинированы в возрасте 6 лет 87,2% детей.

Тем не менее, пока охват прививками против краснухи имеет ограниченное влияние на эпидемический процесс, и краснуха в России до сих пор сохранила черты неуправляемой инфекции (периодичность, сезонность, очаговость, преимущественное поражение детей). Более того, в последние годы среди заболевших краснухой наметилась тенденция к увеличению доли взрослого населения, в том числе женщин детородного возраста.

В целом по Российской Федерации показатель заболеваемости колеблется от 399,3 в 1999 г. до 93,1 на 100 тыс. населения в 2006 г. В 2007 г. (10 мес.) показатель заболеваемости краснухой впервые заметно снизился и составил 20,28 на 100 тыс. населения. Выраженное снижение заболеваемости краснухой связано с реализацией приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения в 2006 — 2007 гг., в рамках которого проводится интенсивная дополнительная вакцинация против краснухи детского и взрослого населения в возрасте до 25 лет, ранее не болевшего и не вакцинированного против этого инфекционного заболевания.

В условиях относительно высокой заболеваемости краснухой основной задачей ближайшего будущего для Российского здравоохранения является не только продолжающееся увеличение охвата прививками детского населения и женщин детородного возраста, не болевших краснухой и не привитых против этой инфекции, но и усиление эпидемиологического надзора за краснухой, направленного на предупреждение случаев заболевания краснухой беременных женщин и профилактику СВК.

<*> Данные стандартные определения рекомендованы ВОЗ.

Случай заболевания, подозрительный на краснуху — больной любого возраста с клиническим подозрением на краснушную инфекцию, у которого имеются следующие симптомы: лихорадка; пятнисто-папулезная сыпь; увеличение шейных, затылочных и (или) заушных лимфатических желез; или артралгии (артриты).

Лабораторно подтвержденный случай краснухи — случай заболевания, подозрительный на краснуху, который подтвержден лабораторно.

Эпидемиологически подтвержденный случай краснухи — случай заболевания, подозрительный на краснуху, который лабораторно не обследован, но эпидемиологически связан с лабораторно подтвержденным случаем краснухи.

Врожденная краснушная инфекция — заболевание ребенка (новорожденного), у которого обнаружены IgM к вирусу краснухи, но отсутствуют клинические симптомы, характерные для СВК, мать ребенка в период беременности перенесла краснуху или заболевание, подозрительное на нее.

Случай, подозрительный на синдром врожденной краснухи — любой младенец в возрасте до одного года, у которого медицинский работник заподозрил СВК, при этом:

• у ребенка до одного года имеется заболевание сердца и (или) подозрение на наличие глухоты, и (или) один или несколько симптомов поражения глаз (катаракта, снижение остроты зрения, нистагм, косоглазие, микрофтальмия или врожденная глаукома);
• мать ребенка имеет в анамнезе в период беременности подтвержденную краснуху или подозрение на нее.

Клинический случай СВК — случай заболевания, при котором имеются два и более осложнений из группы А или одно из А и одно и более из группы Б:

А) катаракта, врожденная глаукома, врожденное заболевание сердца, дефект слуха, пигментная ретинопатия;

Б) пурпура, спленомегалия, микроцефалия, отставание в развитии, менингоэнцефалит, желтуха в течение 24 ч после рождения.

Лабораторно подтвержденный случай СВК — ребенок с клиническими проявлениями СВК, в сыворотке которого обнаружены IgM к вирусу краснухи.

5. Патогенез краснухи, ВКИ/СВК. Диагностическая значимость маркеров инфекции

Вирион вируса краснухи диаметром около 70 нм представляет собой нуклеокапсид, окруженный липопротеидной оболочкой. Геном вируса представлен одноцепочечной позитивной РНК. В состав вириона входят три структурных белка: капсидный (белок С) и белки липопротеидной оболочки (Е1 и Е2). Структурные протеины Е1 и Е2 ответственны за индукцию гуморального (гемагглютинирующие, гемолизирующие и нейтрализующие антитела) иммунитета, в то время как С-протеин содержит эпитоп, индуцирующий клеточный иммунный ответ.

Хотя не существует значительных антигенных различий между изолятами вируса краснухи в соответствии с номенклатурой ВОЗ, принятой в 2005 г., идентифицировано 10 различных генотипов вируса. Идентификация генотипов используется для мониторинга циркуляции вируса и является важным источником информации при расследовании вспышек заболевания.

Возбудитель краснухи малоустойчив во внешней среде, легко разрушается детергентами, нагреванием или предельными значениями pH. По сравнению с другими распространенными воздушно-капельными инфекциями (корь, грипп) краснуха менее заразна, и обычно для передачи инфекции необходим тесный контакт. Продолжительность инкубационного периода варьирует от 9 до 23 дней, составляя в среднем 21 день. После попадания в дыхательные пути вирус размножается в клетках респираторного тракта и периферических лимфатических узлов, а затем проникает в кровоток. Вирус может быть выделен из носоглоточных секретов в период за 1 неделю до и в течение 2 недель после появления сыпи. В течение этого периода больной является потенциальным источником инфекции.

Клинически в продромальном периоде заболевания наблюдается повышение температуры до субфебрильных цифр, головная боль, слабость, легкий конъюнктивит, насморк, боль в горле и кашель, характерно увеличение затылочных, шейных и суставных лимфатических узлов. Мелкая, несливная пятнисто-папулезная сыпь появляется сначала на лице и шее, затем быстро распространяется на туловище и конечности. Преимущественная локализация сыпи на 2-й день высыпания — разгибательные поверхности конечностей. Заболевание может сопровождаться артралгиями и артритами, что нехарактерно для детей, но часто встречается у взрослых, особенно у женщин. Изменения суставов, как правило, нестойкие и исчезают в течение 1 — 2 недель без остаточных явлений.

Сходство клинической симптоматики краснухи и других заболеваний, сопровождающихся экзантемой, требует проведения дифференциального диагноза с корью, внезапной экзантемой (вирус герпеса 6 типа), инфекционной эритемой (парвовирус В19), скарлатиной и рядом других. Следует учитывать, что до 50% случаев краснухи протекают бессимптомно.

При формировании иммунитета к вирусу краснухи IgM-специфические антитела появляются в крови в период высыпания и в первые 48 ч после появления сыпи выявляются в 50 — 70% случаев подтвержденной краснухи. В 100% случаев вирусспецифические IgM-антитела выявляются в период с 3-го дня до 8 недель и в 35% образцов — в сроки с 8-й по 18-ю неделю от начала клинических проявлений краснухи, затем уровень IgM-специфических антител постепенно снижается до неопределяемого. IgG-антитела к вирусу краснухи появляются в те же сроки, что и IgM, достигают «пика» через 3 — 4 недели и циркулируют в крови в течение всей жизни. Специфический клеточный иммунитет формируется через неделю после гуморального и также сохраняется в течение всей жизни переболевшего краснухой.

Заболевание краснухой формирует пожизненный иммунитет, однако случаи реинфекции, хоть и крайне редкие, возможны. Реинфекция характеризуется бессимптомным течением или слабовыраженной симптоматикой, и диагноз подтверждается с помощью серологического обследования, когда наблюдается кратковременный подъем уровня специфических IgM- и IgG-антител к вирусу краснухи. Вероятность реинфекции выше у ранее привитых, по сравнению с лицами, имеющими постинфекционный иммунитет.

Краснуха у плода протекает как генерализованный системный процесс с выраженной вирусемией и полиорганными поражениями. Формирование врожденных дефектов обусловлено тяжелым нарушением органогенеза в ранние сроки гестации вследствие активной репликации вируса в пораженных органах и тканях.

Последствия внутриутробного инфицирования зависят в первую очередь от срока беременности, при котором оно произошло. Так, при тяжелом течении инфекции, не совместимой с жизнью плода, до 20% случаев краснухи в первые 8 недель беременности приводят к самопроизвольным абортам. По данным E. Miller с соав., при инфицировании в первые 12 недель беременности риск развития СВК достигает 80 — 90%, существенно снижается в период до 20-й недели и при инфицировании после 20-й недели беременности у новорожденных, как правило, выявляется ВКИ (табл. 1).

ПРИ КРАСНУХЕ БЕРЕМЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ

Такая зависимость связана со сроками наиболее интенсивного органогенеза у плода, в том числе со сроками формирования иммунной системы. К 20-й неделе беременности иммунная система плода практически полностью сформирована, и благодаря эффективному иммунному ответу вирус краснухи нейтрализуется на ранних стадиях инфекции, и органная патология не развивается.

Следует отметить, что множественные врожденные дефекты чаще выявляются при инфицировании плода в первые 8 недель беременности.

Риск развития внутриутробной инфекции с проявлением тератогенного действия вируса очень высок при первичной инфекции. В то же время врожденных дефектов развития не наблюдалось ни в случае ошибочной вакцинации беременных женщин вакцинами на основе аттенуированного штамма вируса, ни в редких случаях реинфекции в первом триместре беременности.

Эпидемиологическая значимость СВК обусловлена длительным персистированием вируса краснухи в организме таких пациентов и его выделением в окружающую среду (до 12 месяцев после рождения), что может способствовать распространению инфекции.

Сложность клинической диагностики краснухи, ВКИ и СВК обусловливает необходимость использования лабораторных методов исследования.

Данные о диагностической значимости маркеров инфекции при исследовании клинических образцов, собранных в разные сроки при постнатальной краснухе и при СВК, представлены в табл. 2 и 3 соответственно.

СОБРАННЫХ В РАЗНЫЕ СРОКИ

Таблица 3

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ МАРКЕРОВ ИНФЕКЦИИ ПРИ СВК ДЛЯ КЛИНИЧЕСКИХ ОБРАЗЦОВ, СОБРАННЫХ В РАЗНЫЕ СРОКИ

Диагностическая значимость маркеров инфекции и корректная интерпретация результатов лабораторных исследований в значительной степени зависят от типа и сроков сбора исследуемого образца. Выбор типа клинического образца для исследования определяется как методом исследования, так и особенностями патогенеза заболевания. Следует также учитывать, что достоверность полученных результатов во многом зависит от соблюдения условий транспортирования и хранения образца.

6. Эпидемиологический надзор за краснухой у беременных женщин, врожденной краснушной инфекцией и синдромом врожденной краснухи

Основная цель эпидемиологического надзора за краснухой у беременных женщин, ВКИ/СВК — снижение числа случаев рождения детей с врожденной патологией, обусловленной вирусом краснухи.

Задачи эпидемиологического надзора за краснухой у беременных женщин, ВКИ/СВК:

• своевременное выявление беременных женщин в очагах краснухи;
• лабораторное обследование беременных женщин из очагов краснухи при достоверно установленном контакте беременной с больным краснухой и/или при лабораторно подтвержденном источнике;
• эпидемиологическое расследование каждого случая заболевания краснухой беременной женщины;
• лабораторное подтверждение выявленных случаев ВКИ/СВК.

Основными элементами надзора за краснухой у беременных женщин, ВКИ/СВК являются:

1. Мониторинг спорадических и групповых случаев заболеваний краснухой с целью выявления в очагах беременных женщин, общавшихся с больным краснухой или заболевших краснухой.

2. Мониторинг коллективного иммунитета к вирусу краснухи, который оценивается по уровню охвата вакцинацией и ревакцинацией в декретированных возрастах.

3. Мониторинг случаев ВКИ и СВК.

4. Проведение комплекса обязательных профилактических и противоэпидемических мероприятий при выявлении больного с СВК с целью предупреждения распространения инфекции.

5. Анализ данных, принятие решений и обратная связь.

6.1. Эпидемиологический надзор за краснухой у беременных женщин

Эпидемиологический надзор за краснухой у беременных женщин с обязательным лабораторным обследованием и проведением (при необходимости) противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении родившегося ребенка является составной частью эпидемиологического надзора за краснухой в целом.

Начальным этапом эпидемиологического надзора за краснухой у беременных на каждой территории является полный сбор информации об очагах краснухи (спорадических и групповых) с целью выявления в очаге больных краснухой беременных женщин или беременных женщин, находящихся в установленном контакте с больным краснухой. При сборе информации у беременной женщины необходимо учитывать возраст, сроки беременности, сроки заболевания (или контакта с больным краснухой), а также сведения о проведенной ранее вакцинации или заболевании краснухой в прошлом. При этом следует руководствоваться положениями МУ 3.1.2.1177-02 «Эпидемиологический надзор за корью, краснухой и эпидемическим паротитом» и СП 3.1.2.1176-02 «Профилактика кори, краснухи, эпидемического паротита».

Женщину предупреждают о возможном риске рождения ребенка с аномалиями развития и необходимости тщательного лабораторного обследования.

Для обязательного лабораторного подтверждения краснухи у беременной необходимо исследовать сыворотку крови в динамике на наличие IgM- и IgG-антител к вирусу краснухи, а также в случае необходимости определить индекс авидности IgG-антител (Прилож. 2).

Сбор сыворотки для серологического исследования у беременной женщины, заболевшей краснухой, необходимо осуществлять в срок с 4 по 28 сутки с момента появления сыпи, при этом оптимальным сроком сбора сыворотки являются 4 — 7 сутки после появления сыпи. У беременных, находившихся в контакте с больным краснухой, сыворотку необходимо собирать как можно в более ранние сроки с момента контакта. При дальнейшем серологическом обследовании и трактовке полученных данных следует учитывать длительность инкубационного периода (в среднем 21 день).

Взятие крови у беременных женщин в очаге краснухи целесообразно осуществлять одновременно со взятием крови у больного — предположительного источника инфекции.

Сыворотку крови от беременной женщины, имевшей контакт с больным краснухой, с подозрением на краснуху и от источника инфекции, направляют на исследование в вирусологическую лабораторию соответствующего регионального центра по надзору за корью с сопроводительным документом (Прилож. 3).

В вирусологической лаборатории в сыворотке крови определяется уровень специфических IgM- и IgG-антител с помощью метода иммуноферментного анализа (ИФА), характеризующегося высокой специфичностью и чувствительностью. Результаты лабораторного исследования сывороток направляются в учреждение, приславшее клинические образцы.

В случае лабораторного подтверждения диагноза краснухи у беременной женщины вопрос о прерывании беременности решается женщиной (в семье) индивидуально. Если беременность не прерывается, сведения об этой больной передаются в консультацию, и беременная находится под постоянным надзором врачей, вплоть до родов.

При отсутствии у беременной женщины клинических признаков краснухи, несмотря на установленный контакт с больным краснухой, женщину изолируют от больного и дальнейшая тактика будет зависеть от результатов лабораторного обследования, которое проводится в динамике.

Если при первом серологическом обследовании у беременной не обнаружены краснушные антитела (ни IgG, ни IgM), а контакт с больным краснухой исключить нельзя, то проводят обязательное повторное обследование через 10 — 14 дней. При этом за больной необходимо клиническое наблюдение. При отрицательном результате через 10 — 14 дней проводят третье серологическое обследование. Если и при третьем обследовании в крови беременной не выявлены антитела к вирусу краснухи, то наблюдение прекращают. Беременную женщину предупреждают об опасности контакта с больным краснухой и рекомендуют привиться против этой инфекции после родов.

В случае сероконверсии IgM и IgG к вирусу краснухи, обнаруженной при повторном обследовании, беременную информируют о заболевании краснухой, предупреждают о риске развития СВК и назначают третье серологическое обследование.

В случае обнаружения в крови беременной IgM-антител к вирусу краснухи при первом обследовании, ее предупреждают о наличии риска врожденной патологии плода и назначают повторное серологическое обследование через 10 — 14 дней после первого. Повторное выявление специфических IgM-антител в более высокой концентрации (на фоне появления IgG-антител) свидетельствует о первичной краснушной инфекции.

Обнаружение в крови беременной специфических IgG-антител к вирусу краснухи при первом обследовании (при отсутствии IgM-антител) свидетельствует о наличии иммунитета к вирусу как следствие ранее перенесенной инфекции или вакцинации, дальнейшее обследование и наблюдение за беременной не проводится.

В случае обнаружения в крови беременных женщин IgM- и IgG-антител к вирусу краснухи при первом обследовании назначают повторное обследование через 10 — 14 дней. При получении аналогичных данных для окончательного установления диагноза и исключения ложноположительных результатов целесообразно определить индекс авидности IgG.

Определение индекса авидности IgG-антител может помочь окончательному установлению диагноза, т.к. антитела класса IgG, вырабатываемые при первичном инфицировании, имеют низкую степень связывания с антигеном (низкоавидные), в то время как IgG, появляющиеся при вторичной реакции на возбудитель, обладают более высокой степенью связывания (высокоавидные). Низкоавидные антитела выявляются в течение 2 — 3 месяцев от начала заболевания и являются так же, как и IgM, маркерами острой инфекции.

При определении IgG с высокой степенью авидности можно исключить первичное инфицирование и прекратить наблюдение. Низкая степень авидности IgG, а также диагностическое нарастание титра IgG, свидетельствует о первичной инфекции и риске СВК.

Кроме того, необходимо учитывать возможность появления у больных краснухой ложноположительных IgM за счет перекрестной реакции с антителами, возникающими при парвовирусной В19 инфекции, инфекционном мононуклеозе, а также за счет ревматоидного фактора. Параллельное исследование сыворотки крови на IgG и определение индекса авидности позволяет исключить ложноположительный результат.

В некоторых случаях в качестве дополнительного подтверждающего теста может быть использован тест ОТ-ПЦР и изоляция вируса.

Ввиду сложности, высокой стоимости, зависимости результатов исследования от строгого соблюдения условий сбора и транспортирования образцов («холодовая цепь»), тесты ОТ-ПЦР и изоляции вируса краснухи на культуре клеток не рекомендованы в качестве тестов рутинной диагностики при постнатальной (в т.ч. у беременных) краснухе. При этом в соответствии с рекомендациями ВОЗ (5, 10) отрицательный результат ОТ-ПЦР и изоляции вируса не отменяет диагноз краснухи, в то время как положительные результаты указанных тестов однозначно указывают на этиологическую природу заболевания и подтверждают диагноз.

При оценке полученных результатов серологического обследования беременных женщин учитывается срок беременности в период общения с больным краснухой, период болезни у источника инфекции, длительность общения с больным.

Данные о контакте с больным краснухой или заболевании краснухой беременной женщины, а также результаты лабораторного обследования должны быть отражены в обменной карте беременной женщины!

Вирусологическая лаборатория соответствующего РЦ ежемесячно (не позднее 15 числа следующего за отчетным месяца) направляет в Национальный научно-методический центр по надзору за корью (ФГУН «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского») отчет о результатах исследования сывороток крови, в том числе от беременных женщин (Прилож. 11).

6.2. Эпидемиологический надзор за врожденной краснушной инфекцией и синдромом врожденной краснухи

Следствиями краснухи у беременной женщины могут быть:

• рождение ребенка с тяжелыми и множественными аномалиями (СВК);
• рождение клинически здорового ребенка (ВКИ);
• самопроизвольный выкидыш.

Как было показано выше, риск и тяжесть патологических изменений у плода, вызванных вирусом краснухи, зависит преимущественно от срока беременности, в который произошло инфицирование. Если будущая мать заразилась вирусом краснухи в первые 12 недель беременности, то до 80 — 90% детей могут иметь дефекты развития (СВК). К числу наиболее частых врожденных дефектов относятся глухота, поражение глаз, неврологические нарушения в виде задержки умственного развития или задержки роста, пороки развития сердца. Поражение органов зрения и пороки развития сердца чаще возникают при заболевании краснухой в первые два месяца гестации; задержка умственного развития и мышечная слабость — при заражении краснухой в первые 18 недель беременности. Поздними осложнениями являются сахарный диабет, тиреоидит. При заболевании краснухой во второй половине беременности увеличивается возможность развития у новорожденного ВКИ. Тактика надзора за случаями СВК и ВКИ различна.

В России регистрация случаев врожденной краснухи введена в 1991 г. За период 1991 — 2006 гг. число регистрируемых случаев СВК в год колебалось от 0 случаев в 1996 г. до 11 — в 2000 г., что не отражает истинного числа случаев детей с СВК. По данным экспертов ВОЗ, число случаев СВК составляет 0,13% от общего числа заболевших краснухой, следовательно, в России возможное число детей с СВК может приближаться к 300 — 400 в год.

Эпидемиологический надзор за ВКИ предусматривает наблюдение за беременной женщиной, имевшей контакт с больным краснухой и/или перенесшей краснуху на разных сроках беременности, у которой в процессе обследования выявлены специфические IgM-антитела. Случаи ВКИ без лабораторного обследования новорожденных выявить практически невозможно, поэтому сразу после родов необходимо провести обязательное лабораторное обследование ребенка, независимо от того, родился ребенок с патологией или нет (не каждый случай заболевания женщины краснухой заканчивается рождением детей с СВК) (Прилож. 3). Отрицательный результат тестирования сыворотки крови новорожденных на наличие IgM-антител практически исключает врожденную краснуху. Выявление специфических IgM-антител в сыворотке крови клинически здоровых детей позволяет подтвердить внутриутробное заражение плода вирусом краснухи. Такие дети должны находиться на диспансерном медицинском наблюдении в течение года с целью выявления возможных отдаленных (отсроченных) последствий врожденной краснухи (глухота).

Окончательный диагноз ВКИ ставится на основании клинико-эпидемиологических данных и результатов лабораторного обследования. Случай ВКИ в официальной статистике регистрируется как случай краснухи у ребенка в возрасте до года.

У детей с ВКИ персистенция вируса не наблюдается и эпидемиологическая значимость случаев ВКИ не установлена, поэтому экстренная вакцинация общающихся с ребенком не проводится.

Следует учитывать, что при СВК специфические IgM-антитела определяются у 100% пациентов в возрасте до 3 месяцев, однако начиная с 3-го месяца после рождения концентрация IgM стабильно снижается, и к 18 месяцам антитела практически исчезают.

Выявляются IgG-антитела к вирусу краснухи в высоком, часто нарастающем титре практически у 100% детей с СВК в течение 1 года жизни, при этом до возраста 6 — 10 месяцев они представлены как материнскими (высокоавидными) антителами, так и собственными (низкоавидными) антителами ребенка. Во втором полугодии материнские антитела исчезают, IgG в высоком титре представлены низкоавидными антителами ребенка.

В связи с персистенцией вируса краснухи у пациентов с СВК вирус может быть изолирован на культуре клеток и вирусная РНК детектирована в ОТ-ПЦР с высокой вероятностью положительного результата теста из образцов, собранных в течение первых 3 месяцев жизни. В дальнейшем вероятность выделения вируса снижается, однако у некоторых пациентов вирус может персистировать до года после рождения. Вирус краснухи при СВК может быть выделен из крови, носоглоточных смывов (соскобов), мочи и цереброспинальной жидкости, а также в аутопсийном и биопсийном материале.

Тесты ОТ-ПЦР и изоляции вируса на культуре клеток имеют большое значение при мониторинге персистенции вируса и определении показаний для изоляции пациентов с СВК.

Необходимо учитывать, что при СВК, как и при постнатальной краснухе, отрицательный результат ОТ-ПЦР и изоляции вируса не отменяет диагноз СВК (в связи с большой зависимостью результатов от условий взятия образца, хранения и доставки), в то время как положительные результаты указанных тестов однозначно указывают на этиологическую природу заболевания и подтверждают диагноз.

В редких случаях при невозможности лабораторного подтверждения клинический диагноз СВК ставится квалификационной комиссией на основании стандартного определения случая.

6.3. Мероприятия по выявлению, диагностике, лабораторному обследованию и регистрации случаев СВК/ВКИ

Особенности эпидемиологического надзора за случаями ВКИ и СВК определяют следующую методологию по выявлению, диагностике, лабораторному обследованию и регистрации случаев ВКИ и СВК.

Выявление больных и подозрительных на СВК/ВКИ начинается сразу после рождения ребенка от матери, переболевшей краснухой на любом сроке беременности, и осуществляется неонатологами, врачами-педиатрами, офтальмологами, кардиологами и другими специалистами лечебно-профилактических учреждений.

О каждом случае заболевания СВК/ВКИ или подозрительных на эту инфекцию врач лечебно-профилактического учреждения вне зависимости от форм собственности обязан в течение 24 ч направить экстренное извещение в органы и учреждения Роспотребнадзора, обеспечивающие учет и регистрацию инфекционных и паразитарных болезней на данной территории, по месту выявления случая.

ФГУЗ «ЦГиЭ» Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации направляет сыворотки от больного СВК/ВКИ с сопроводительным документом в лабораторию соответствующего регионального центра по надзору за корью не позднее 72 ч с момента взятия материала и сообщает в РЦ о маршруте отправленного материала. Клинические образцы для выделения вируса краснухи и/или ПЦР диагностики направляются с территорий в лабораторию Национального центра по надзору за корью.

Контроль за доставкой материала от больного в региональный центр возлагается на руководителей органов и учреждений Роспотребнадзора.

Доставка клинических образцов осуществляется по схеме, действующей для проб от больных полиомиелитом, ОВП и кори.

Региональный центр по надзору за корью проводит исследование поступившего материала от больного СВК/ВКИ в течение 72 ч с момента поступления материала и сообщает результаты лабораторного исследования в учреждение, направившее материал на исследование.

Специалисты территориального отдела Управления Роспотребнадзора проводят эпидемиологическое расследование случая СВК в течение 24 ч с момента получения экстренного извещения и совместно с лечащим врачом заполняют «Карту эпидрасследования случая ...» (Прилож. 5). Результаты лабораторного исследования клинических образцов и окончательный диагноз вносят в карту, которая направляется в региональный и Национальный центры по надзору за корью.

В случае смерти больного СВК заполняется «Извещение на умершего от СВК» (Прилож. 6), копия которого также направляется в региональный и Национальный центры по надзору за корью.

В случае изменения диагноза подается новое экстренное извещение на этого больного с указанием уточненного окончательного диагноза (дата его установки и результаты лабораторного исследования), которое в течение 24 ч отправляется в органы и учреждения Роспотребнадзора, обеспечивающие учет и регистрацию инфекционных и паразитарных болезней на данной территории.

Регистрация и учет выявленных случаев СВК/ВКИ осуществляется в установленном порядке в каждом ЛПУ, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора. Управление Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации ежемесячно направляет в соответствующий региональный центр сведения о заболевших краснухой в разных возрастных группах (Прилож. 7), сведения о заболевших краснухой беременных женщинах (Прилож. 8) и об очаговости краснухи в учреждениях разного типа (Прилож. 9). Региональный центр ежемесячно (не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным) после обобщения представляет эти сведения в Национальный центр (Прилож. 7 — 9).

Вирусологическая лаборатория РЦ ежеквартально направляет в лабораторию НЦ сыворотки крови от беременных женщин, больных СВК и ВКИ, оставшиеся после исследования.

6.4. Противоэпидемические мероприятия в очаге СВК

Проведение противоэпидемических мероприятий в окружении больного с СВК определяется тем, что ребенок с СВК, являясь источником инфекции в течение 12 месяцев с момента рождения, формирует очаг инфекции. Очагом инфекции считается место пребывания источника инфекции (больного) с окружающей его территорией в пределах, в которых он способен в данной конкретной обстановке при данной конкретной инфекции передать заразное начало окружающим.

При получении экстренного извещения о случае СВК врач-эпидемиолог в течение 24 ч проводит эпидемиологическое обследование очага, определяет границы очага, круг общавшихся с больным лиц и т.п. Границами очага при СВК следует считать семью больного, палату (отделение) стационара, дом ребенка и другие ЛПУ.

Мероприятия в отношении лиц, общавшихся с больным, начинаются с выяснения их прививочного, инфекционного, эпидемиологического анамнеза. С целью предупреждения распространения инфекции (возникновения последующих случаев) в очаге среди общавшихся с больным проводится экстренная вакцинация (ревакцинация) — не позднее 72 ч с момента прекращения общения с больным следующим категориям лиц в возрасте до 25 лет:

• не болевшим краснухой ранее;
• не привитым против краснухи;
• однократно привитым против краснухи старше 6 лет, если с момента прививки прошло шесть месяцев и более;
• лицам с неизвестным прививочным и инфекционным анамнезом в отношении краснухи;
• лицам, у которых при ранее проведенном серологическом обследовании не выявлены специфические антитела к вирусу краснухи.

Сведения о прививках лицам, общавшимся с больным СВК, с указанием даты прививки, названия вакцины и серии, а также контрольного номера препарата регистрируются во всех учетных формах и прививочной документации.

Мероприятия в отношении больного СВК заключаются в ограничении круга общения с больным, в обязательном динамическом (ежеквартально) лабораторном обследовании в течение 12 месяцев со дня рождения. Клинические образцы от больного (моча, носоглоточные смывы) для лабораторного исследования направляются в вирусологическую лабораторию Национального научно-методического центра по надзору за корью (ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского) с «Направлением на вирусологическое исследование ...» (Прилож. 4) и со строгим соблюдением условий сбора, транспортирования и хранения образцов (Прилож. 12).

Очаг считается ликвидированным после получения отрицательных результатов исследования двух клинических образцов, собранных от больного с интервалом в 2 — 4 недели.

Отчет о мероприятиях в очаге СВК направляется в НЦ по надзору за корью (Прилож. 10).

7. Мобилизация медицинских работников и населения

С целью профилактики СВК важно при планировании семьи организовать вакцинацию против краснухи женщин детородного возраста, не привитых и не болевших краснухой. Целесообразно также обследовать беременных женщин на наличие в сыворотке крови специфических антител к вирусу краснухи при постановке беременных на учет в женских консультациях. Полученные результаты позволят определить дальнейшую тактику профилактики СВК.

Профилактика ВКИ/СВК во многом зависит от социальной мобилизации населения (прежде всего девушек и женщин детородного возраста) и медицинских работников и должна быть направлена на ознакомление с особенностями клинического течения краснушной инфекции, возможными осложнениями в случае заболевания краснухой беременной, с профилактическими мероприятиями. Информированность населения в области профилактики ВКИ/СВК чрезвычайно важна, поскольку в последние годы увеличивается число отказов от проведения прививок, в ряде случаев у населения формируется негативное отношение к вакцинопрофилактике. ВОЗ считает увеличение доступа к высококачественной и достоверной информации о преимуществах и рисках, связанных с вакцинацией против кори и краснухи, для медицинских работников и населения ключевой стратегией на 2005 — 2010 годы для достижения задач ликвидации кори, краснухи и предупреждения ВКИ.

Первоочередными организационными мероприятиями профилактики ВКИ/СВК должна быть разработка и внедрение в практику нормативных документов по организации и проведению эпиднадзора за краснушной инфекцией у беременных женщин.

Важное место в успешной реализации программы элиминации кори в стране занимает подготовка и повышение квалификации специалистов (педиатров, инфекционистов, акушеров-гинекологов, эпидемиологов, вирусологов, иммунологов), для чего необходимо проводить семинары, совещания с привлечением специалистов в области эпидемиологии, профилактики, клиники краснухи. Необходимо также публиковать результаты исследований по краснухе, врожденной краснухе, использовать средства массовой информации — радио и телевидение.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ИСТОЧНИКИ

2. Десятскова Р.Г. с соавт.//В кн. Краснуха. Синдром врожденной краснухи: Инф. сб. 1997. С. 17 — 24.

3. Зверев В.В., Десятскова Р.Г. Врожденная краснуха — Вакцинация//Новости вакцинопрофилактики. 2004. Ноябрь — декабрь.

4. Зверев В.В., Юминова Н.В. Проблемы кори, краснухи и эпидемического паротита в Российской Федерации//Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. № 5, с. 8 — 11.

5. Рекомендуемые ВОЗ стандарты эпиднадзора за отдельными управляемыми инфекциями. ВОЗ, 2003.

6. Сбор, подготовка, транспортировка и хранение клинических образцов для изоляции вируса кори и генотипирования: Информационное письмо Роспотребнадзора № 0100/5751-05-32 от 08.07.05.

7. Стратегический план Европейского региона ВОЗ 2005 — 2010 гг. «Элиминация кори и краснухи и предупреждение врожденной краснушной инфекции», 2005.

8. Эпидемиологический надзор и контроль за краснушной инфекцией: Методические рекомендации. Пермь — Челябинск, 2002.

9. Cutts F.T., Robertson S.E., Diaz-Ortega J-L, Samuel R. Control of Rubella and congenital rubella syndrome (CRS) in developing countries. Part 1: burden of disease from CRS. Bull World Health Organ, 1997; 75: 55 — 68.

10. Manual for the laboratory diagnosis of measles and rubella virus infection, WHO, 2006.

11. Measles and Rubella surveillance and monitoring vaccination coverage in countries with complex health care systems-Report of WHO European meeting, Paris, France, 20 — 21 September, 2004.

12. Measles and Rubella viruses. William J. Bellini, Joseph P. Icenogle/Manul of Clinical Microbiology, 8-th Ed.//ASM Press, Washington, P.C., p. 1389 — 1403.

13. Miller E., Cradock-Watson J.E., Pollock T.M. Consequences of confirming maternal rubella at successive stages of pregnancy. Lancet, 1982; 2: 781 — 784.

14. Munro N.D., Sheppard S., Smithells R.W., Holcel H., Jones G. Temporal relations between maternal rubella and congenital defects. Lancet, 1987; 2: 201 — 204.

15. Rubella. Jennifer M. Best. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, 2007; 12: 182 — 192.

16. Standardization of the nomenclature for genetic characteristics of wild-type rubella viruses. Wkly Epidemiol Rec, 2005. 80 (14): p. 126 — 132.

17. Third WHO Global Measles and Rubella Laboratory Network Meeting, Geneva, 25 — 26 August 2005, Summary and Recommendation.

18. Ueda K., Nishida Y., Oshima K., Shepard T.N. Congenital rubella syndrome: correlation of gestational age at time of maternal rubella with type of defect. J Pediatr, 1979; 94: 763 — 765.

19. World Health Organization. Guidelines for surveillance of congenital rubella syndrome and rubella — field test version, May 1999 (WHO/V&B/99.22).

20. World Health Organization. Progress towards elimination of measles and prevention of congenital rubella infection in the WHO Europian Region, 1990 — 2004. Wkly Epidemiol Rec, 2005; 80 (8); 66 — 71.

21. World Health Organization. Surveillance guidelines for measles and congenital rubella infection in the WHO Europian Region. Copenhagen: World Health Organization, 2003.

Приложение 1

Карта обследования беременной женщины, имевшей контакт с больным краснухой или заболевшей краснухой

А. Идентификация

Ф.И.О. ________________________________________________________________

            ┌┐     ┌┐
 Возраст └┘ лет └┘ мес. Дата <*> рождения _______________

Адрес: ________________________________________________________________

Местный, приезжий (нужное подчеркнуть)

Дата подачи экстренного извещения __________________ ЛПУ, подавшее экстренное извещение __________________________________________________

Место работы, профессия _______________________________________________

Место учебы ___________________________________________ Неизвестно └┘

Вакцинация против краснухи (дата) _____________________________________

Ревакцинация против краснухи (дата) ___________________________________

Вакцинация против кори (дата) _________ Ревакцинация против кори ______

                           ┌┐     ┌┐            ┌┐
    Болела ранее корью: да └┘ нет └┘ неизвестно └┘, дата заболевания ______
                               ┌┐     ┌┐            ┌┐
                 краснухой: да └┘ нет └┘ неизвестно └┘, дата заболевания __

Заболевания, перенесенные во время беременности _______________________

Число беременностей _________ Число родов ___________

Срок настоящей беременности на момент контакта с больным _____________

Срок настоящей беременности на момент обследования ____________________

Предполагаемый срок родов _____________

    Течение  беременности  (физиологическое,  токсикоз  1  или  2  половины
    беременности,  угроза  прерывания  беременности  (подчеркнуть),  прочие

_______ (указать))

Исход беременности ______________

<pre class="legal-pre">                                                         ┌┐     ┌┐
    Контакт  беременной  женщины с больным краснухой: да └┘ нет └┘</pre>
               ┌┐
    неизвестно └┘

Дата общения __________ Место общения _________ Длительность __________ _______________________________________________________________________

В. Лабораторные данные. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории регионального центра (РЦ)

Образцы Кровь 1. Дата взятия _____________ Дата поступления в лаб. ФГУЗ «ЦГиЭ» Роспотребнадзора ______________

Дата поступления в лабораторию РЦ

Сыворотка 1. ______ Результат IgM Результат IgG

<pre class="legal-pre">                                     ┌┐                        ┌┐
                          Позитивный └┘             Позитивный └┘
                                     ┌┐                        ┌┐
                          Негативный └┘             Негативный └┘
                          Дата исследования _____   Дата исследования _____</pre>
    Кровь 2. Дата взятия ______________ Дата поступления в лаб. ФГУЗ "ЦГиЭ"
    Роспотребнадзора ______________
                    Дата поступления в лабораторию РЦ
<pre class="legal-pre">    Сыворотка 2. ______   Результат IgM             Результат IgG
                                     ┌┐                        ┌┐
                          Позитивный └┘             Позитивный └┘
                                     ┌┐                        ┌┐
                          Негативный └┘             Негативный └┘</pre>

                      Дата исследования _____   Дата исследования _____

С. Сведения об источнике инфекции:

Источник известен: да, нет (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. источника инфекции ______________________________ возраст └┘ лет

Место работы/учебы

Место общения ________________ (семья, соседи, ЛПУ ... _____________)

Дата общения __________ длительность общения (дней, часов) ________

Дата сыпи у источника инфекции ____________

Форма и тяжесть течения краснухи ____________

                                                  ┌┐                   ┌┐
    Диагноз краснухи подтвержден лабораторно - да └┘ дата ________ нет └┘

    Д.  Информация о клиническом течение краснухи у беременной (заполняется

    врачом ЛПУ)
    Дата заболевания ___________ Дата обращения в поликлинику _____________
    Сыпь: дата появления __________ Длительность сохранения (дни) _________
                                                                 ┌┐      ┌┐
    Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами └┘ лицо └┘
        ┌┐       ┌┐        ┌┐
    шея └┘ грудь └┘ другое └┘
                                   ┌┐     ┌┐
    Этапность появления сыпи: есть └┘ нет └┘
                                       ┌┐              ┌┐        ┌┐
    Характер сыпи: пятнисто-папулезная └┘ везикулярная └┘ другая └┘
                      ┌┐     ┌┐            ┌┐
    Температура: есть └┘ нет └┘ неизвестно └┘ Дата повышения _________
<pre class="legal-pre">                 ┌┐     ┌┐            ┌┐                ┌┐     ┌┐
    Кашель: есть └┘ нет └┘ неизвестно └┘    Ринит: есть └┘ нет └┘</pre>
               ┌┐
    неизвестно └┘
<pre class="legal-pre">                       ┌┐     ┌┐            ┌┐
    Конъюнктивит: есть └┘ нет └┘ неизвестно └┘     Увеличение лимфатических
                         ┌┐     ┌┐                ┌┐     ┌┐           ┌┐</pre>
    узлов: затылочные да └┘ нет └┘ заднешейные да └┘ нет └┘ другие да └┘
        ┌┐
    нет └┘
                  ┌┐     ┌┐
    Артралгия: да └┘ нет └┘
                   ┌┐     ┌┐            ┌┐                   ┌┐     ┌┐
    Энантема: есть └┘ нет └┘ неизвестно └┘ Пигментация: есть └┘ нет └┘
               ┌┐
    неизвестно └┘
                     ┌┐     ┌┐
    Осложнения: есть └┘ нет └┘ (указать какие) ____________________________
                        ┌┐     ┌┐
    Летальный исход: да └┘ нет └┘ дата смерти _______________
    _______________________________________________________________________
<pre class="legal-pre">                         ┌┐     ┌┐
    Госпитализирован: да └┘ нет └┘    Дата госпитализации ___________</pre>
    Место госпитализации _______________________________________
    Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) _____________________
         ┌┐          ┌┐                       ┌┐                      ┌┐
    Корь └┘ Краснуха └┘ Аллергическая реакция └┘ Вакцинальная реакция └┘
           ┌┐
    Другое └┘ Указать диагноз _____________________________________________
                             ┌┐                   ┌┐                     ┌┐
    Подтвержден: Лабораторно └┘ Эпидемиологически └┘ Клинический диагноз └┘
                     ┌┐     ┌┐            ┌┐
    Импортирован: да └┘ нет └┘ неизвестно └┘ откуда _________________

Дата окончательного диагноза _______________ _______________________________________________________________________

Дата проведения расследования ______________

Подпись врача ЛПУ ____________ Подпись врача-эпидемиолога _____________

--------------------------------

<*> Указать число, месяц, год.

Приложение 2

АЛГОРИТМ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ

                      ┌───────────────────────────┐
       ┌──────────────┤1-й образец сыворотки крови├────────┐
<pre class="legal-pre">       │              └───┬────────────────┬──────┘        │
   ┌───┴───┐              │                │               │
   │IgM(-),│             \/               \/        ┌──────┴───────┐
   │IgG(+) │       ┌──────────────┐    ┌───────┐    │IgM(+), IgG(+)│
   └───┬───┘       │IgM(-), IgG(-)│    │IgM(+),│    └──────┬───────┘
       │           └─┬──────────┬─┘    │IgG(-) │         Через
     Через           │          │      └───┬───┘      10 - 14 дней
  10 - 14 дней    Через 10 - 14 дней       │               │
       │             │          │        Через             │
       │            \/         \/       10 - 14           \/
       │         ┌───────┐   ┌───────┐   дней    ┌────────────────────┐
       │         │IgM(-),│   │IgM(+),│     │     │   IgM(+), IgG(+)   │
       │         │IgG(-) │   │IgG(-) │     │     ├────────────────────┤
       │         └───┬───┘   └───┬───┘     │     │  + авидность IgG   │
       │             │           │         │     └────┬──────────┬────┘
       │           Через       Через      \/          │          │
      \/          10 - 14     10 - 14  ┌───────┐      │          │
   ┌───────┐       дней        дней    │IgM(+),│     \/         \/
   │IgM(-),│         │           │     │IgG(+) │ ┌─────────┐┌─────────┐
   │IgG(+) │        \/          \/     └───┬───┘ │ Низкий  ││ Высокий │
   └───┬───┘     ┌───────┐   ┌───────┐     │     │ индекс  ││ индекс  │
       │         │IgM(-),│   │IgM(+),│     │     │авидности││авидности│
       │         │IgG(-) │   │IgG(+) │     │     │   IgG   ││   IgG   │
       │         └───┬───┘   └─────┬─┘     │     └────┬────┘└────┬────┘
       │             │             │       │          │          │
      \/            \/            \/      \/         \/         \/
┌──────────────┐┌──────────────┐ ┌────┐  ┌────┐    ┌────┐   ┌──────────┐
│Риска СВК нет,││Риска СВК нет,│ │Риск│  │Риск│    │Риск│   │Наблюдение│
│  наблюдение  ││  наблюдение  │ │СВК │  │СВК │    │СВК │   │прекращают│
│  прекращают  ││  прекращают  │ └────┘  └────┘    └────┘   └──────────┘</pre>
└──────────────┘└──────────────┘

Приложение 3

Направление в вирусологическую лабораторию регионального центра на исследование сыворотки крови

(форма прилагается к каждой сыворотке крови, взятой у больного краснухой, источника инфекции для беременной женщины; у беременной женщины, имевшей контакт с больным краснухой; беременной женщины, заболевшей краснухой, больного СВК/ВКИ; абортного и другого материала, направляемого на исследование)

I. Больной краснухой, источник инфекции

Учреждение, отправившее материал: п-ка № б-ца N

Ф.И.О. больного _______________________________________________________

Дата <*> рождения __________________

Адрес _________________________________________________________________ (регистрация по месту выявления)

Дата заболевания _________ Дата появления сыпи ___________

Предварительный диагноз: ______________________________________________

Дата взятия сыворотки _________________

<pre class="legal-pre">                                  ┌┐   ┌┐   ┌┐   ┌┐
    Кратность обследования ______ └┘   └┘   └┘   └┘</pre>
    Дата доставки в лабораторию ____________ Дата исследования ____________
<pre class="legal-pre">                                 ┌┐                                      ┌┐
    Результат: IgM положительный └┘                    IgG положительный └┘
                                 ┌┐                                      ┌┐
                   отрицательный └┘                        отрицательный └┘</pre>

Дата передачи результатов исследования _________________

II. Беременная женщина, общавшаяся с больным краснухой/заболевшая краснухой

Учреждение, отправившее материал: п-ка № б-ца N

Ф.И.О. ________________________________________________________________

Дата <*> рождения __________________

Адрес _________________________________________________________________ (регистрация по месту выявления)

Дата и место общения с больным краснухой ______________________________

Продолжительность общения ______________

Срок беременности ___________ Дата родов _____________

Дата заболевания ___________ Дата появления сыпи __________

Предварительный диагноз: ______________________________________________

Дата взятия сыворотки ____________________

<pre class="legal-pre">                                  ┌┐   ┌┐   ┌┐   ┌┐
    Кратность обследования        └┘   └┘   └┘   └┘</pre>
    Дата доставки в лабораторию ____________ Дата исследования ____________
<pre class="legal-pre">                                 ┌┐                                      ┌┐
    Результат: IgM положительный └┘                    IgG положительный └┘
                                 ┌┐                                      ┌┐
                   отрицательный └┘                        отрицательный └┘</pre>

Дата передачи результатов исследования _________________

III. Больной СВК/ВКИ

Учреждение, отправившее материал: п-ка № б-ца № р/д

Ф.И.О. больного _______________________________________________________

Дата <*> рождения __________________

Адрес _________________________________________________________________ (регистрация по месту выявления)

Дата заболевания _________ Предварительный диагноз: ___________________

Дата взятия сыворотки _________________

<pre class="legal-pre">                             ┌┐   ┌┐   ┌┐   ┌┐
    Кратность обследования   └┘   └┘   └┘   └┘</pre>
    Дата доставки в лабораторию ____________ Дата исследования ____________
<pre class="legal-pre">                                 ┌┐                                      ┌┐
    Результат: IgM положительный └┘                    IgG положительный └┘
                                 ┌┐                                      ┌┐
                   отрицательный └┘                        отрицательный └┘</pre>

Дата передачи результатов исследования _________________

                      (регистрация по месту выявления)

                                 ┌┐                                      ┌┐

    Результат: IgM положительный └┘                    IgG положительный └┘

                                 ┌┐                                      ┌┐

               отрицательный └┘                        отрицательный └┘

Дата передачи результатов исследования _________________

Подпись врача вирусолога ______________________ Дата _______________

--------------------------------

Приложение 4

Направление на вирусологическое исследование клинического образца (ОТ-ПЦР и изоляция вируса)

1. <a id="p100347"></a>Место рождения _______________________ Дата родов _______________<br>

Дата госпитализации __________ Место госпитализации ___________________

Дата и место смерти _______________ Причина смерти ____________________

                          ┌┐     ┌┐
    Аутопсия проведена да └┘ нет └┘ Данные аутопсии _______________________

    2. Ф.И.О. матери ______________________________________________________
    Возраст ___________ Адрес _____________________________________________
    Место работы (профессия) ______________________________________________
    Местная, приезжая _____________________________________________________
    Анамнез (болела краснухой, указать дату) ________ Краснуха подтверждена
                   ┌┐     ┌┐
    лабораторно да └┘ нет └┘ Дата _________ Дата вакцинации против краснухи
    __________ Дата ревакцинации против краснухи ___________
    Число беременностей в анамнезе ______________ число родов _____________
    Дата постановки на учет в ж/к (срок беремен.) _________________________
    Инфекционные заболевания в период беременности ________________________
    Дата __________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Течение настоящей беременности ________________________________________
    _______________________________________________________________________
<pre class="legal-pre">                                                           ┌┐       ┌┐
    Контакт с больным краснухой во время беременности   да └┘   нет └┘</pre>

дата __________________________________________________________________

Дополнительные сведения _______________________________________________ _______________________________________________________________________

3. <a id="p100377"></a>Лабораторное обследование ребенка

4. <a id="p100382"></a>Окончательный диагноз (классификация случая):<br>
                                   ┌┐       ┌┐

<pre class="legal-pre">    Клинический случай СВК ________ да └┘   нет └┘
                                                      ┌┐     ┌┐</pre>
    Лабораторно подтвержденный случай СВК ________ да └┘ нет └┘
                                                      ┌┐     ┌┐
    Врожденная краснушная инфекция (ВКИ) _________ да └┘ нет └┘

1. <a id="p100392"></a>Название учреждения, где зарегистрирован летальный исход<br>
_______________________________________________________________________<br>

2. <a id="p100393"></a>Ф.И.О. умершего ____________________________________________________<br>

3. <a id="p100394"></a>Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________<br>

4. <a id="p100395"></a>Первичный диагноз __________________________________________________<br>

5. <a id="p100396"></a>Окончательный диагноз ______________________________________________<br>

6. <a id="p100397"></a>Дата смерти ________________________________________________________<br>

7. <a id="p100398"></a>Причина смерти _____________________________________________________<br>

8. <a id="p100399"></a>Патолого-анатомический диагноз _____________________________________<br>

9. <a id="p100400"></a>Лабораторное подтверждение случая СВК:<br>
дата обследования ____________ результат ____________<br>

10. <a id="p100401"></a>Результаты эпидемиологического расследования:<br>
                                                     ┌┐     ┌┐<br>
- <a id="p100402"></a>наличие краснухи у матери в период беременности да └┘ нет └┘<br>
                                                     ┌┐     ┌┐<br>
- <a id="p100403"></a>ее лабораторное подтверждение                   да └┘ нет └┘<br>
- <a id="p100404"></a>срок беременности в период заболевания краснухой ____________________

            (субъект Российской Федерации)     (месяц)

    А.  Учреждение,  где  выявлен  случай  СВК  (р/д, семья, д/д, больница,

другое - указать) _____________________________________________________<br>

Границы очага (квартира, палата, группа и др.) ________________________

Дата проведения экстренной вакцинации <**> ____________________________

<pre class="legal-pre">                                                         ┌┐       ┌┐
    Медицинское наблюдение за общавшимися с больным   да └┘   нет └┘</pre>

Срок наблюдения за очагом (до получения отрицательных результатов при исследовании двух клинических образцов, взятых у больного СВК)

Число последующих случаев краснухи в очаге ____________________________

Из них: обследовано лабораторно ________ Диагноз подтвержден у ________

Ф.И.О. эпидемиолога, обследовавшего очаг ______________________________

Дата заполнения отчета ________________

--------------------------------

<*> Указать число, месяц, год рождения.

<**> Экстренная вакцинация проводится не позднее 72 ч с момента выявления больного.

I. Общая информация

II. Сбор, подготовка, транспортирование и хранение клинических образцов

III. Транспортирование образцов

IV. Транспортная среда для выделения вирусов

• основной раствор Хенкса pH 7,4 с ХЕПЕС буфером;
• бычий сывороточный альбумин;
• раствор антибиотиков;
• 0,4%-й раствор фенолового красного.

Растворите 2,0 г бычьего сывороточного альбумина в 100 мл дистиллированной воды. Добавьте к 80 мл дистиллированной воды 10 мл раствора Хенкса, затем добавьте 10 мл 0,2%-го раствора бычьего сывороточного альбумина (см. выше) и 0,2 мл раствора фенолового красного. Стерилизуйте фильтрованием. Добавьте 1 мл раствора антибиотиков.

Раствор антибиотиков

Растворите 106 ЕД пенициллина и 1,0 г стрептомицина в 100 мл стерильного фосфатного буферного раствора. Разлейте во флаконы по 5 мл и храните при -20 °C. Добавление 1 мл этого раствора к 100 мл питательной среды позволяет получить рабочий раствор с окончательной концентрацией 100 ЕД пенициллина и 100 мкг стрептомицина в 1 мл раствора.

Примечание: при отсутствии транспортной среды можно использовать питательную среду для культур клеток (RPMI, ИГЛА и др.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВК — внутриутробная краснуха