МР 3.1.2.0105-15. 3.1.2. Эпидемиология. Профилактика инфекционных болезней. Инфекции дыхательных путей. Серологические методы диагностики и мониторинга дифтерийной инфекции. Методические рекомендации
(утв. Роспотребнадзором 03.11.2015)
Утверждаю Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации А. Ю. Попова 3 ноября 2015 года
3.1.2 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ.
ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И МОНИТОРИНГА ДИФТЕРИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ МР 3.1.2.0105-15
Методические рекомендации разработаны ФБУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера» (Г.Я. Ценева, Л.А. Краева); ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Вологодской области» (Б.В. Лимин, Е.А. Алексеева); ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России (О.А. Бургасова); Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (А.А. Мельникова).
I. Область применения
1.1. В методических рекомендациях (далее — МР) представлена рациональная и эффективная тактика использования серологических методов диагностики и мониторинга иммунитета к дифтерийной инфекции.
1.2. В настоящих МР описаны используемые в последние годы международные и отечественные методы определения противодифтерийных антител, а также предложен наиболее надежный и перспективный метод иммуноферментного анализа (далее — ИФА) для определения суммарных и высокоавидных антител, его стандартное применение, в том числе предложены надежные критерии оценки защитных уровней, необходимые для выявления среди детей и взрослых групп повышенного риска и оценки напряженности индивидуального и коллективного иммунитета к дифтерийной инфекции.
1.3. Настоящие МР предназначены для врачей-эпидемиологов и микробиологов и носят рекомендательный характер.
II. Введение
2.1. Несмотря на высокие показатели привитости населения от дифтерии в разных регионах России периодически регистрируются случаи заболевания дифтерией или носительства Corynebacterium diphtheria, особенно среди лиц в закрытых коллективах [3, 4, 8].
2.2. В настоящее время, спустя 15 лет после прошедшей эпидемии дифтерии, повсеместно отмечается снижение внимания клиницистов к этой инфекции. Профилактические и диагностические обследования проводятся, но не в полном объеме [12].
2.3. Как известно, защищенность от дифтерии в нашей стране определяется с помощью реакции прямой гемагглютинации (РПГА) [13]. Однако результат реакции, выражаемый в титрах, не позволяет точно определить количество антитоксических антител (АТ-АТ), а, значит, и оценить состояние иммунитета против дифтерии. Разработка и повсеместное внедрение в практику оценочной шкалы защищенности от дифтерии на основании определения количества АТ-АТ позволили контролировать качество вакцинации <20> [14].
<20> < 0,01 МЕ/мл — обследуемый восприимчив к дифтерии,
0,01 МЕ/мл — минимальная степень защиты,
0,01 — 0,09 МЕ/мл — некоторая степень защиты,
0,1 — 0,9 МЕ/мл — защитный уровень антител,
1,0 и > МЕ/мл — стойкая длительная невосприимчивость к дифтерии.
Однако информация о количестве вырабатываемых противодифтерийных антител не всегда дает достоверный ответ на вопрос о степени защищенности от дифтерии. Это было продемонстрировано во время последней эпидемии дифтерии в России и после нее, когда у заболевших (до 40% случаев) находили в крови АТ-АТ защитных уровней [9, 10]. Проведенными исследованиями установлена определяющая роль высокоавидных АТ-АТ в защите от дифтерии, которые могут быть определены наряду с количеством суммарных АТ-АТ в иммуноферментном анализе [2, 5, 6, 16]. При этом была показана динамика формирования и утраты АТ-АТ, равно как и показателя их авидности, изучены особенности специфического иммунитета к дифтерии среди различных групп населения [1, 7, 11, 15]. Тем не менее, отсутствие программ и схем исследования при диагностике дифтерии и изучении напряженности иммунитета у населения, содержащих новые аргументированные данные, не позволяют полноценно и качественно проводить бактериологический и иммунологический контроль в отношении защищенности к дифтерии на местах.
III. Общие положения
3.1. Для постановки методов при проведении контроля иммунитета населения к дифтерии необходимо соблюдать требования санитарно-эпидемиологических правил СП 1.3.2322-08 «Безопасность работы с микроорганизмами III — IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней», утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2008 № 4 (зарегистрировано в Минюсте России 21.02.2008 № 11197).
3.2. Список оборудования и материалов, необходимых для проведения исследования, представлен в прилож. 1.
IV. Группы населения, подлежащие обследованию
4.1. Серологический контроль состояния иммунитета у детей и подростков
4.1.1. Серологический контроль иммунитета в различных группах позволяет представить иммунологическую структуру населения и выявить группы повышенного риска, определить состояние вакцинального иммунитета как в ранние, так и в отдаленные сроки после вакцинации.
4.1.2. Серологический контроль состояния и длительности сохранения вакцинального иммунитета необходимо осуществлять систематически методом выборочного серологического обследования (мониторинга) различных групп населения в городах и сельских районах каждой области, края.
4.1.3. Обследованию подлежат привитые против дифтерии дети и подростки от 3 до 18 лет каждой возрастной группы (3 года, 4 года, 5 лет и т.д., особое внимание следует обратить на детей 9 — 13 лет).
4.1.4. Серологический контроль следует проводить, начиная с групп детей 3 лет не ранее, чем через 6 месяцев после последней прививки. К этому возрасту должен быть закончен первичный вакцинальный комплекс против дифтерии, включающий вакцинацию и первичную ревакцинацию (V и RV).
4.1.5. В случае отсутствия материально-технических возможностей обследования каждой возрастной группы детей и подростков можно отобрать возрастные группы, подлежащие очередной ревакцинации (4 — 5 лет, 9 — 10 лет, 14 — 15 лет).
4.1.6. При получении неудовлетворительных иммунологических показателей в этих группах контроль за иммунитетом следует провести в каждой возрастной группе.
4.2. Серологический контроль состояния иммунитета у взрослых
4.2.1. Наиболее подвержены заболеванию дифтерией следующие группы «риска»: лица старше 50 лет; рабочие промышленных предприятий, особенно занятые на вредном производстве; лица, страдающие туберкулезом, а также гепатитом C, СПИД, наркоманией и алкоголизмом.
4.2.2 Особое внимание должно уделяться лицам в закрытых коллективах.
V. Описание методов определения антител
5.1. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА)
Для определения уровней сывороточных АТ-АТ в крови здоровых людей в нашей стране используют реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА), которая рекомендована методическими указаниями МУК 4.2.3065-13 «Лабораторная диагностика дифтерийной инфекции», утвержденными Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 14 июля 2013 г. Эта реакция имеет свои преимущества, состоящие в простоте постановки, быстроте получения результатов и экономичности.
Для постановки реакции используется диагностикум дифтерийный эритроцитарный антигенный. Поскольку срок годности эритроцитарных диагностикумов составляет 1 год, необходимо перед каждым проведением серологического исследования сывороток проверять активность препарата. Проверка проводится с контрольным антитоксином, приложенным к комплекту, либо используется национальный препарат дифтерийного антитоксина, очищенного ферментолизом и специфической сорбцией, диагностический сухой. Допускается исследование контрольной сыворотки (лабораторный образец) с известным титром дифтерийных антител. Если диагностикум выявляет в сыворотке антитела в концентрации на 2 — 3 разведения ниже, чем они в ней содержатся, то такой препарат не пригоден для дальнейшего исследования.
РПГА ставят в два этапа согласно инструкции, прилагаемой к препарату: 1-й — подготовка к реакции; 2-й — основной опыт. Ответ может быть получен на 2-е сутки с момента получения исследуемого материала лабораторией.
Однако ряд зарубежных исследователей отмечает возможность получения ложноположительных данных и несовпадение результатов, полученных в реакции нейтрализации in vivo и методах in vitro. По данным ряда авторов коэффициент корреляции между результатами, полученными в РПГА и PH, составляет всего 0,6.
5.2. Реакция нейтрализации (PH) в культуре клеток Vero
Как известно, «золотым стандартом» при определении антитоксических противодифтерийных антител является кожная проба на кроликах или морских свинках. Однако результат в этом тесте можно получить лишь спустя 4 — 7 дней, что ограничивает его применение при проведении исследований в клинической лаборатории, где результат должен быть получен в минимальные сроки.
Поэтому в качестве второго стандарта была принята реакция нейтрализации (PH) в культуре клеток Vero, поскольку она лишена недостатков биологического теста, более стандартна и наглядна. Коэффициент корреляции результатов, полученных в PH в культуре клеток Vero, с результатами, полученными в классическом методе (на лабораторных животных), составляет 0,98. Этот метод гораздо экономичнее, быстрее и проще в постановке. Однако достоверность результатов PH во многом определяется стандартностью культуры клеток и всех контролей (токсинов и антитоксинов).
В реакции используется цветная проба, основанная на способности токсина изменять метаболическую активность зараженных клеток, что определяют по цвету индикатора, содержащегося в питательной среде. В не пораженных токсином культурах клеток под влиянием выделяющихся продуктов клеточного метаболизма pH питательной среды сдвигается в кислую сторону, вызывая изменение цвета индикатора. В пораженных токсином культурах в результате дегенерации клеток их метаболическая активность подавляется, и цвет фенолового красного не изменяется или изменяется частично.
В реакции используется токсин 0,0002 Lf/мл и антитоксин 0,032 МЕ/мл (National Collection of Type Cultures Diphtheriae Reference Laboratory, Central Health Laboratory (CPHL), London, UK). При постановке реакций применяют культуру клеток Vero, получаемую из лаборатории детских вирусных инфекций НИИЭМ им. Пастера, в концентрации 2,5 · 105 клеток/мл. Содержание антитоксических антител определяют от 0,000125 МЕ/мл и выше.
5.3. Иммуноферментный анализ (ИФА)
В последние годы совершенствование иммунотехнологии позволило использовать иммуноферментные методы для определения антител, в том числе противодифтерийных. Эти реакции отличаются стабильностью, быстротой, удобством в постановке. В связи с этим в нашей стране (НПО «Биомед», Пермь) разработана и имеет регистрационное удостоверение № 09/600/22116 тест-система на основе твердофазного ИФА с адсорбированным в лунках планшета очищенным дифтерийным анатоксином. Конъюгатом служат иммуноглобулины (F(ab')2-фрагменты) диагностические против IgG человека, аффинноочищенные, меченные пероксидазой хрена.
Тест-система для ИФА представляет собой набор, предназначенный для определения суммарных антитоксических антител, и включает следующие реагенты: иммуносорбент 1-96-луночный полистироловый или хлорвиниловый планшет для иммунологических реакций, в лунках которого сорбирован анатоксин дифтерийный очищенный; конъюгат — иммуноглобулины (F(ab')2-фрагменты) диагностические против IgG человека, аффинно-очищенные, меченные пероксидазой; контрольный положительный образец (К+) — сыворотка или плазма крови человека с известным титром дифтерийных антител; контрольный отрицательный образец (К-) — сыворотка или плазма крови человека, не содержащая дифтерийных антител; концентрат фосфатно-солевого буферного раствора с твином (ФСБ-Тх25); блокатор — белково-солевой раствор (Б); цитратно-фосфатный буферный раствор с перекисью водорода (ЦФБР); хромоген — тетраметилбензидин (ТМБ); стоп-реагент (СР) — 5%-ый раствор серной кислоты. Специальная компьютерная программа, прилагаемая к набору, дает возможность производить перерасчет показателей оптической плотности в показатели антитоксических международных единиц.
Для определения индекса авидности противодифтерийных антитоксических антител в сыворотке (плазме) крови человека разработано дополнение к набору, которое включает в себя следующие ингредиенты: контрольный положительный образец высокоавидных антител (КА+) — сыворотка крови человека с известным индексом авидности противодифтерийных антитоксических антител (индекс авидности сыворотки указан на этикетке флакона); контрольный отрицательный образец низкоавидных антител (КА-) — сыворотка крови человека, содержащая противодифтерийные антитоксические антитела низкой авидности; фосфатно-солевой буфер, содержащий ЗМ калия роданистого для определения авидности противодифтерийных антитоксических антител (ФСБ-3МКрод). Набор рассчитан на исследование 29 образцов сыворотки (плазмы) крови для определения индекса авидности противодифтерийных антитоксических антител.
Тест-система укомплектована национальным стандартом антитоксина, измеряемым в МЕ/мл. Расчет концентрации АТ проводится с учетом коэффициента по калибровочной кривой, что делает результаты более достоверными. Сравнительный анализ нейтрализующего эффекта испытуемых сывороток людей в клеточной культуре Vero и других линиях показал хорошую корреляцию (r = 0,91) с результатами, полученными в модифицированных вариантах ИФА, что подтверждает адекватность применения ИФА для измерения уровня антитоксического иммунитета к дифтерии у здоровых людей.
5.3.1. Определение уровня противодифтерийных АТ с помощью тест-системы ИФА
1. Приготовить разведения исследуемых сывороток 1:20, 1:200, 1:2 000 на буферном растворе № 1 (содержимое флакона концентрата ФСБ-Тх25 развести в 600 мл дистиллированной воды, содержимое флакона с блокатором растворить в 5,0 мл дистиллированной воды, полученный раствор добавить в емкость с раствором ФСБ-Т и тщательно перемешать) в макропланшете непосредственно перед использованием.
2. Приготовить непосредственно перед использованием рабочие разведения: отрицательной сыворотки — 1:20, добавляя в содержимое флакона (0,2 мл) 3,8 мл буферного раствора; положительной сыворотки — 1:200 (отмерить 0,01 мл растворенного К+ и добавить 2,0 мл раствора № 1), из которого затем приготовить отдельно каждое разведение — 1:2, 1:4, 1:8 и 1:16 (в итоге получить пять разведений К+ — 1:200, 1:400, 1:800, 1:1600 и 1:3200).
3. Полистироловые планшеты с иммунобилизированным антитоксином трижды отмыть буферным раствором (в объеме 0,3 мл в каждую лунку), удалить буферный раствор, постукивая по сложенной в несколько слоев фильтровальной бумаге, помещенной на поддон.
4. Разведения К+ внести по 0,1 мл в лунки: A1 — 1:200, B1 — 1:400, C1 — 1:800, D1 — 1:1600, Е1 — 1:3200. К- внести по 0,1 мл в лунки F1 и G1. В лунку H1 внести 0,1 мл раствора № 1 («бланк»). Разведения исследуемых образцов сывороток крови внести по 0,1 мл в остальные лунки планшета (A2-H12). Планшет герметично закрыть и выдержать (60 +/- 5) мин. при температуре (37 +/- 1) °C.
5. После выдержки в термостате содержимое лунок слить в широкий сосуд с 3%-м раствором хлорамина или 6%-м раствором перекиси водорода. Планшеты промыть 5 раз раствором № 1 и удалить остатки жидкости.
6. В каждую лунку планшета, кроме H1 («бланк»), внести по 0,1 мл раствора конъюгата (непосредственно перед использованием из флакона отобрать необходимый объем конъюгата и развести его раствором № 1 до указанного на этикетке рабочего разведения, тщательно перемешать). В лунку H1 внести 0,1 мл раствора № 1. Планшет герметично закрыть и выдержать (60 +/- 5) мин. при температуре (37 +/- 1) °C.
7. Удалить жидкость из лунок, планшеты промыть, как указано в пункте 5.
8. Внести в каждую лунку планшета по 0,2 мл раствора ТМБ (готовят непосредственно перед внесением в лунки планшетов). Для этого содержимое флакона с ТМБ перенести во флакон с ЦФБР и тщательно перемешать. Раствор готовить в защищенном от прямых солнечных лучей месте. Планшет выдержать при температуре (20 +/- 2) °C в течение 20 мин. в защищенном от света месте.
9. Реакцию остановить добавлением в каждую лунку по 0,1 мл стоп-реагента (СР).
10. Результаты ИФА регистрируют на спектрофотометре при двух длинах волн 450/620 нм. Выведение спектрофотометра на нулевой уровень («бланк») осуществляют по лункам вертикального ряда.
5.3.2. Определение индекса авидности противодифтерийных антитоксических антител
1. Внести контрольные и исследуемые образцы. После внесения контролей К+, К- и раствора № 1 добавить КА+, КА- и все испытуемые сыворотки в двух повторностях (одну повторность КА+, КА- и рабочие сыворотки промыть раствором № 1, а вторую — 3М раствором калия роданистого). Планшет герметично закрыть и выдержать (60 +/- 5) мин. при температуре (37 +/- 1) °C, следуя инструкции к набору для ИФА. Затем содержимое лунок собрать в сосуд с дезинфицирующим раствором (5 — 6% раствор монохлорамина).
Контроли К+, К- и первую повторность КА+, КА- и рабочих сывороток промыть 5 раз раствором № 1, вторую повторность КА+, КА- и рабочих сывороток промыть 4 раза 3МКрод, а 5-й раз — раствором № 1.
3. Далее все этапы реакции выполнить согласно основной инструкции к набору.
Регистрация и оценка результатов
Результаты ИФА регистрируют на спектрофотометре при двух длинах волн 450/620 нм.
Индекс авидности (ИА) рассчитывают по формуле:
ОП(ФСБ-3МКрод)
ИА = ---------------- 100%, где (1) ОП (Раствор № 1)
ОП(ФСБ-3МКрод) — оптическая плотность в лунках, обработанных раствором детергента (ФСБ-3МКрод), ОП (Раствор № 1) — оптическая плотность в лунке, обработанной обычным промывочным раствором, используемым в тест-системе (раствор № 1).
КА+ должен содержать высокоавидные противодифтерийные антитоксические антитела с индексом авидности не менее 90%. КА- должен содержать низкоавидные противодифтерийные антитоксические антитела с индексом авидности не более 10%.
Индекс авидности рабочих сывороток более 30% соответствует вероятности защиты от заболевания дифтерией на 95%, а индекс авидности 10% является показателем критического уровня, ниже которого вероятность заболевания возрастает до 99%.
1. Показатель ОП рабочей сыворотки в лунке, обработанной ФСБ-3МКрод, равен 0,24, а в лунке, обработанной раствором № 1, равен 0,37. Индекс авидности, рассчитанный по приведенной формуле, равен 65%, что соответствует высокой степени защиты от дифтерии (более 30%).
2. Показатель ОП рабочей сыворотки в лунке, обработанной ФСБ-3МКрод, равен 0,05, а в лунке, обработанной раствором № 1, равен 0,62. Индекс авидности, рассчитанный по приведенной формуле, равен 8%, что соответствует низкой степени защиты от дифтерии (менее 10%).
VI. Алгоритм контроля иммунитета населения и оценка его прогноза
6.1. Оценка индивидуальной защищенности от дифтерийной инфекции
Этап 1. Отобрать кровь у обследуемого в пробирку с активатором свертывания. Внести в систему баз данных информацию об обследуемом по форме (табл. 1).
| Возраст | Прививочный статус | Профессия или учебное заведение | Наличие хронического или острого заболевания | Дата заболевания | Есть или нет подозрение на дифтерию |
|---|
Этап 2. Определить с помощью ИФА тест-системы и 3М роданистого калия количество противодифтерийных антитоксических антител, выраженное в МЕ/мл, и индекс авидности антител, выраженный в %. Количество антител рассчитать по данным оптической плотности в лунках планшета с помощью компьютерной программы, входящей в качестве приложения к тест-системе. Индекс авидности (ИА) антител рассчитать по формуле:
ОП(E)
ИА = ----- 100%, где (2) ОП(A)
ОП(E) — оптическая плотность в лунке, обработанной детергентом, ОП(А) — оптическая плотность в лунке, обработанной обычным промывочным раствором, используемым в тест-системе.
Этап 3. Сделать прогноз защищенности обследуемого на будущее. Поскольку авидность антител, защищающая от заболевания дифтерией, снижается быстрее, чем количественный показатель суммарных антител, то в прогнозе необходимо ориентироваться на индекс авидности антител. Для этого найти на графике (рис. 1) значение, наиболее приближенное к полученному индексу авидности антител (с учетом прошлой вакцинации, если она была проведена в ближайший год), и определить по графику, через сколько месяцев индекс авидности снизится до критической отметки (10%). Очередную ревакцинацию (или повторное исследование) рекомендуется пройти до этой даты.
Рис. 1. Математическая модель из исходных данных о динамике индексов авидности после ревакцинации
Примечания. IND_AVID (%) — индексы авидности (%), Т(мес.) — время после ревакцинации (месяцы). Средняя погрешность модели = 5%.
Этап 4. Если обследуемый относится к группе «риска» по заболеванию дифтерией, то нужно учесть, что у таких лиц можно ожидать снижение индекса авидности антител в гораздо более ранние сроки, чем у лиц, не входящих в группу риска. Поэтому очередное исследование на напряженность иммунитета необходимо перенести на более ранний срок.
6.2. Оценка коллективной защищенности от дифтерийной инфекции
Этап 1. Определить контингент для изучения напряженности иммунитета к дифтерии с учетом групп риска. Исследование лучше проводить спустя 3 — 5 лет после очередной ревакцинации. Отобрать кровь для исследования. Заполнить индивидуальную информацию в базе данных для каждого обследуемого.
Этап 2. Определить индивидуальные показатели защищенности от дифтерии и рассчитать вероятность заболевания на момент обследования. Затем определить средние показатели для всей группы обследованных.
Этап 3. Определить прогноз для всего коллектива в отношении динамики авидности антитоксических антител. Рассчитать сроки очередного обследования или вакцинации.
Все рекомендуемые мероприятия не идут в разрез с нормативными документами по вакцинопрофилактике и контролю иммунитета, а предполагают индивидуальный подход ко всем обследуемым лицам и повышенное внимание к представителям из групп риска.
1. Стандартное оборудование клинических лабораторий для взятия крови.
2. Стандартное оборудование для проведения серологических реакций.
3. Ламинарный или настольный бокс, ТУ 9452003-215-04087-5.
4. Фотометр микропланшетный (ридер).
5. Тест-система для ИФА — набор, предназначенный для определения суммарных антитоксических антител на основе конъюгата — иммуноглобулины (F(ab')2-фрагменты) диагностические против IgG человека, аффинноочищенные, меченные пероксидазой (производство НПО «Биомед», г. Пермь). Специальная компьютерная программа, прилагаемая к набору, дает возможность производить перерасчет показателей оптической плотности в показатели антитоксических международных единиц.
1. Алексеева Е.А. Оптимизация мониторинга противодифтерийного иммунитета детей в Вологодской области/ Е.А. Алексеева, Л.А. Краева, Г.Я. Ценева, Г.И. Беспалова// Материалы X Съезда ВНПОЭМП. Инфекция и иммунитет. Москва, 2012. № 2. С. 77 — 78.
2. Алексеева Е.А. Эффективность высокоавидных антитоксических антител в оценке невосприимчивости к дифтерийной инфекции/ Е.А. Алексеева, Л.А. Краева, Г.Я. Ценева, А.М. Николаева// Профилактическая и клиническая медицина. 2011. № 1. С. 38.
3. Васильев К.Г., Савчук А.И. Клинико-эпидемиологические аспекты вакцинации против дифтерии// Первый конгресс педиатров-инфекционистов России. М., 2002. С. 26.
4. Краева Л.А. Качественные показатели антитоксических антител в оценке противодифтерийного иммунитета/ Л.А. Краева, Ф.С. Носков, Г.Я. Ценева// Ж. мед. иммунол. С.-Пб., 2005. Т. 7, № 2 — 3. С. 274.
5. Краева Л.А. К вопросу о протективных противодифтерийных антителах и методика их определения/ Л.А. Краева// Материалы всеросс. научно-практич. конф. «Создание и перспективы применения медицинских иммунобиологических препаратов». Пермь, 2008. С. 58 — 59.
6. Краева Л.А. Новые подходы к оценке защищенности от дифтерийной инфекции/ Л.А. Краева, Г.Я. Ценева, А.М. Николаева, Е.А. Алексеева// Материалы 4-ой международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями». С.-Пб., 2008. С. 15.
7. Краева Л.А. Роль высокоавидных антитоксических антител в оценке невосприимчивости к дифтерийной инфекции/ Л.А. Краева, Г.Я. Ценева, А.М. Николаева, Е.А. Алексеева// Эпидемиология и инфекционные болезни. 2011. № 4. С. 20 — 24.
8. Краева Л.А. Показатели иммунитета к дифтерии у населения Северо-Западного округа РФ и пути оптимизации мониторинга инфекции/ Л.А. Краева, Г.Я. Ценева, Л.А. Липатова, Е.А. Алексеева, М.А. Кузакова// Материалы научно-практической конференции, посвященной 90 лет ГСЭС Ленинградской области «Актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия Ленинградской области». 2012. С. 197 — 200.
9. Краева Л.А., Ценева Г.Я. Особенности биологических свойств C. diphtheriae, циркулирующих в постэпидемический период// Ж. микробиол. и эпидемиол. 2009. № 3. С. 3 — 6.
10. Харченко Г.А., Чанпалова Л.С., Харченко О.Г. Дифтерия у привитых детей// VI Росс. съезд врачей-инфекционистов. С.-Пб., 2003. С. 413 — 414.
11. Ценева Г.Я. Скрининговые исследования иммунитета к дифтерии и коклюшу в Санкт-Петербурге и проблемы контроля невосприимчивости/ Г.Я. Ценева, Л.А. Краева, Н.Н. Курова// Мат-лы междунар. конф. «Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями». С.-Пб., 2010. С. 82.
12. Ценева Г.Я. Уровень антитоксического противодифтерийного иммунитета у населения Северо-Западного округа РФ и пути оптимизации мониторинга инфекции/ Г.Я. Ценева, Л.А. Краева, Е.Е. Щедеркина// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2010. № 5(54). С. 51 — 54.
13. Эритроцитарный дифтерийный антигенный жидкий диагностикум производства «Биомед» им. И.И. Мечникова: Инструкция.
14. Efstratiou A., Maple P.A.C. Manual for the laboratory diagnosis of diphtheria. Copenhagen// The Expanded Programme on Immunization in the European Region of WHO. 1994 (ICP/ EPI038).
15. Kraeva L.A. Ways of optimization of monitoring and prophylaxis of diphtheria infection./ L.A. Kraeva, S.B. Krayev, G.Ya. Tseneva// Eighth International Meeting of ELWG on Diphtheria. Copenhagen. 2004. Abstr. Book A 5.9. P. 55.
16. Tseneva G.J. Definition high-avidity antidiphtherial anti-bodies and their value in protection against of diphtheria/ G.J. Tseneva, A.M. Nikolaeva, L.A. Kraeva// Ninth International Meeting of the European Laboratory Working Group on Diphtheria, ELGWD and Diphtheria Surveillance Network (DIPNET). Vouliagmeni, Greece. 2006. P. 56.