МР 2.2.9.0343-24. 2.2.9. Состояние здоровья работающих в связи с состоянием производственной среды. Методические рекомендации по прогнозированию изменений состояния здоровья населения под влиянием химических факторов и их коррекция на основе данных молекулярно-генетического мониторинга (определение полиморфизмов генов). Методические рекомендации

(утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 29.03.2024)

2.2.9 СОСТОЯНИЕ

1. Разработаны ФБУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора (д.м.н. Сутункова М.П., Береза И.А., д.м.н. Потатурко А.В., Шаихова Д.Р., Амромина А.М., Астахова С.Г., д.м.н. Гурвич В.Б., д.м.н., профессор Будкарь Л.Н., Устюгова Т.С.).

2. Утверждены руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации А.Ю. Поповой 29 марта 2024 г.

3. Введены впервые.

I. Область применения

1.1. Настоящие методические рекомендации (далее — МР) описывают алгоритм выявления возможных предикторов развития заболеваний с дальнейшим формированием групп риска населения, проживающего в условиях негативного воздействия факторов окружающей среды в зонах влияния промышленных предприятий, в том числе работников, занятых на производстве с воздействием вредных химических факторов и разработки ранних профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития хронических заболеваний и коррекцию патологических состояний.

1.2 Настоящие МР могут применяться в рамках:

• разработки ранних профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития хронических заболеваний и коррекцию патологических состояний;
• планирования, ведения и оценки результатов социально-гигиенического мониторинга, в том числе корректировки планов его проведения с учетом состояния здоровья населения, мониторинга экспозиций и рисков;
• разработки и реализации своевременных, целенаправленных, экономически обоснованных и эффективных управленческих решений по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, а также мер по управлению риском для здоровья человека;
• обеспечения достоверной и научно-обоснованной информацией об уровнях риска здоровью, необходимых санитарно-противоэпидемических мероприятиях, а также рекомендациями по индивидуальной профилактике для разных групп населения при наличии угроз здоровью, связанных со средой обитания;
• разработки механизмов и стратегии регулирующих мер по снижению риска при воздействии факторов среды обитания человека.

II. Общие положения

2.1. Настоящие МР позволяют проводить прогнозирование изменений в состоянии здоровья населения, проживающего в условиях негативного воздействия факторов окружающей среды в зонах влияния промышленных предприятий, и работников, находящихся под воздействием химических факторов в профессиональной среде.

2.2. Для персонализированного подхода при разработке ранних профилактических мероприятий и коррекции патологических состояний важно учитывать вклад факторов окружающей среды и индивидуальных особенностей организма на молекулярном уровне. Среди омиксных технологий наиболее подходящим направлением как для прогнозирования, так и для коррекции изменений является выявление генетических особенностей организма.

2.3. Алгоритм прогнозирования изменения состояния здоровья под влиянием химических факторов и их коррекция представляет собой ряд последовательных действий, включающих: определение перечня химических факторов, воздействию которых подвергается организм человека; обозначение механизмов действия на организм человека выявленных химических производственных факторов; определение набора генов, связанных с механизмом действия химических факторов; проведение генотипирования выявленного набора генов для определения их полиморфизмов и диагностику мультифакториальных заболеваний и патологических состояний (приложение 1 к настоящим МР).

2.3.1. Для определения перечня химических факторов, воздействию которых подвергается население, проживающее в условиях негативного воздействия факторов окружающей среды в зонах влияния промышленных предприятий, анализируются результаты инвентаризации источников выбросов вредных (загрязняющих) веществ.

2.3.2. Для определения перечня химических факторов, воздействию которых подвергаются работники на производстве, анализируются данные специальной оценки условий труда <1> (далее — СОУТ), по материалам производственно-лабораторного контроля, гигиенических исследований.

---

<1> Федеральный закон от 28.12.2013 № 426-ФЗ «О специальной оценке условий труда» (далее — Федеральный закон от 28.12.2013 № 426-ФЗ).

2.3.3. Определение механизма или механизмов действия на организм человека выявленных химических факторов на основе сбора научных и практических данных (например, направленность действия на орган-мишень или систему организма, воздействие на антиоксидантную систему, мембранотоксичность, генотоксичность).

2.3.4. Определение набора генов, играющих роль в выявленных механизмах, на которые воздействуют вредные химические факторы, на основании достоверных клинических и популяционных исследований. Например, при воздействии вредных неорганических и органических соединений важную роль играют гены антиоксидантной защиты и биотрансформации ксенобиотиков: SOD, GPx, CAT, MDA, CYP1, NAT, GSTs (полиморфизмы SOD1 rs2070424, SOD2 rs4880, SOD3 rs1799895, GPx rs1050450, CAT rs1001179, CYP1A1 rs1048943, CYP1A1 rs4646421, NAT2 rs1799929, GSTM1 rs366631, GSTT1 rs17856199, GSTP1 rs1695) [1 - 7].

2.3.5. Определение набора генов, связанных с действием вредных химических факторов неорганической и органической природы на органы-мишени или системы органов с целью выявления предрасположенности к возникновению заболеваний. Например, при нарушениях в обменных (липидном, углеводном) процессах организма гены APOE и FTO (полиморфизмы APOE rs429358, APOE rs7412, FTO rs9939609) [8 - 11].

III. Сбор и хранение биологического материала

3.1. Анализ проводится на образцах венозной крови, стабилизированной этилендиаминтетраацетатом (далее — ЭДТА). Возможно проведение генотипирования как непосредственно после отбора крови, так и после ее хранения в соответствующих условиях.

3.2. Для отбора крови используется закрытая система взятия венозной крови (контейнер — система, в которой крышка пробирки не открывается на протяжении всего процесса). Специальной подготовки для взятия крови не требуется (не зависит от времени суток и приема пищи). Необходимый объем крови не менее 1,0 мл.

3.3. Допускается хранение образцов венозной крови не более 1 суток при комнатной температуре, не более 3 суток — при температуре от плюс 2 °C до плюс 8 °C, либо не более 3 месяцев при температуре от минус 18 °C до минус 25 °C (не допуская размораживания).

IV. Определение полиморфизмов генов

4.1. Выделение дезоксирибонуклеиновой кислоты (далее — ДНК) из образцов венозной крови осуществляется при помощи коммерческого набора для выделения и очистки нуклеиновых кислот из цельной крови с выходом ДНК не менее 0,5 мкг со 100 мкл цельной крови, в соответствии с инструкцией производителя.

4.2. Генотипирование SOD1 rs2070424, SOD2 rs4880, SOD3 rs1799895, GPx rs1050450, CAT rs1001179, CYP1A1 rs1048943, CYP1A1 rs4646421, NAT2 rs1799929, GSTM1 rs366631, GSTT1 rs17856199, GSTP1 rs1695, APOE rs429358, APOE rs7412, FTO rs9939609 проводится методом полимеразной цепной реакции в реальном времени (далее — ПЦР-РВ) при помощи коммерческого набора реагентов для определения однонуклеотидного полиморфизма из ДНК человека, в соответствии с инструкцией производителя.

4.3. В таблице представлены реактивы и испытательное оборудование, используемые при молекулярно-генетических исследованиях.

Наименование реактивов, испытательного оборудования	Обозначение и наименование документов, в соответствии с которыми выпускаются реактивы, испытательное оборудование	Метрологические, технические характеристики
Реактивы
Коммерческий набор для выделения и очистки нуклеиновых кислот из цельной крови	Сертификат соответствия и сведения о национальных стандартах, применяемых на добровольной основе для соблюдения требований технического регламента	Выпускается в соответствии с технической документацией производителя; С выходом ДНК не менее 0,5 мкг со 100 мкл цельной крови
Коммерческий набор реагентов для определения полиморфизмов из ДНК человека методом ПЦР-РВ	Сертификат соответствия и сведения о национальных стандартах, применяемых на добровольной основе для соблюдения требований технического регламента	Выпускается в соответствии с технической документацией производителя
Испытательное оборудование
Система ПЦР с оптической детекцией в реальном времени	Регистрационное удостоверение Министерства здравоохранения Российской Федерации на оборудование; Сертификат соответствия и сведения о национальных стандартах, применяемых на добровольной основе для соблюдения требований технического регламента	Выпускается в соответствии с технической документацией производителя
Примечание: допускается использование реактивов и испытательного оборудования с аналогичными или лучшими характеристиками, зарегистрированных и разрешенных к применению в установленном порядке.

V. Интерпретация данных

VI. Медико-профилактические мероприятия

6.1. При наличии мутантных аллелей исследованных генов может разрабатываться персонифицированная программа пациента (приложение 2 к настоящим МР).

6.2. Данная персонифицированная программа пациента включает в себя коррекционные мероприятия по образу жизни, питанию и физическим нагрузкам, по приему комплексов биопротекторов.

6.3. При необходимости назначаются консультации врачей-специалистов, с проведением дополнительных диагностических исследований, согласно утвержденным клиническим рекомендациям.

VII. Примеры использования метода

7.1. Пример использования метода прогнозирования изменений состояния здоровья населения под влиянием химических факторов и коррекции этих изменений на основе проведения медицинского осмотра и определения полиморфизмов генов.

7.1.1. По данным инвентаризации источников выбросов вредных (загрязняющих) веществ обследуемый подвержен воздействию химических факторов в виде аэрозолей в воздухе, среди которых основными являются (например, соединения железа, марганца, хрома, ванадия).

7.1.2. Данные элементы имеют следующие патогенетические механизмы: блокада SH-групп белков снижает активность ферментов, участвующих в редокс-балансе и метаболических процессах, также подавляет активность ферментов адренергической и холинергических систем [12, 13].

7.1.3. Наличие мутантных генотипов SOD2 усиливает окислительный стресс. Наличие мутантных генотипов APOE, FTO приводит к инактивации ферментов липидного и углеводного обмена. Таким образом, при сочетании воздействия вредных химических факторов и наличия мутантных генотипов SOD2, APOE, FTO увеличивается риск развития атеросклероза, гипертонической болезни, заболеваний центральной нервной системы, сахарного диабета.

7.1.4. Наличие мутантных генотипов SOD2, APOE, FTO у обследуемого является основанием для назначения консультации врача-генетика для разработки персонифицированных коррекционных мероприятий, которые будут включать в себя: курсы биопрофилактики, мониторирование показателей липидного спектра, артериального давления, уровня глюкозы для своевременного диагностирования заболеваний сердечно-сосудистой системы, нарушений углеводного обмена, назначение дыхательной гимнастики и аэробных физических нагрузок, низкокалорийную диету и контроль массы тела (приложение 2 к настоящим МР).

7.1.5. Наличие мутантных генотипов SOD2, APOE, FTO у обследуемого в совокупности с хроническими мультифакториальными заболеваниями (гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов, сахарный диабет) и (или) патологическими состояниями (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, гипергликемия) будет является основанием также для назначения консультации врачей специалистов с целью подбора терапии. Рекомендации врача-генетика, врачей специалистов обобщаются врачом-терапевтом (врачом общей практики) и контролируются в ходе диспансерного наблюдения (приложение 2 к настоящим МР).

7.2. Пример использования метода прогнозирования изменений состояния здоровья у работников под влиянием химических факторов в профессиональной среде в отрасли цветной металлургии и их коррекция на основе проведения медицинского осмотра и определения полиморфизмов генов:

7.2.1. По данным СОУТ <2> работник подвержен воздействию химических факторов в профессиональной среде отрасли цветной металлургии, среди которых основными являются (например, соединения свинца, цинка, мышьяка).

---

<2> Федеральный закон от 28.12.2013 № 426-ФЗ.

7.2.2. Данные тяжелые металлы имеют следующие патогенетические механизмы: блокада SH-групп белков снижает активность ферментов, участвующих в редокс-балансе, порфириновом обмене, гликолитических процессах, синтезе ацетилхолина; мембранотоксичность, вытеснение биогенных микроэлементов (кальция и фосфора) [12 - 14].

7.2.3. Наличие мутантных генотипов GSTM1, GSTP1 приводит к снижению активности ферментов глутатион S-трансфераз, которые участвуют в детоксикации химических соединений. Таким образом, при сочетании воздействия вредных химических производственных факторов цветной металлургии и наличия мутантных генотипов GSTM1, GSTP1, повышается риск развития (например, анемий, риск поражения печени и нервной ткани, нарушения углеводного обмена).

7.2.4. Наличие мутантных генотипов GSTM1, GSTP1 у работника является основанием для назначения консультации врача-генетика, для разработки персонифицированных коррекционных мероприятий, которые будут включать в себя: рекомендации по разобщению с вредным производственным фактором (временный перевод), курсы биопрофилактики, мониторинг показателей крови для своевременной диагностики нарушений порфиринового обмена, курсы гепатопротекторов (приложение 2 к настоящим МР).

7.2.5. Наличие мутантных генотипов GSTM1, GSTP1 у работника в совокупности с хроническими мультифакториальными заболеваниями и патологическими состояниями будет является также основанием для назначения консультации врачей специалистов с целью подбора терапии. Рекомендации врача-генетика, врачей специалистов обобщаются врачом-терапевтом (врачом общей практики) и контролируются в ходе диспансерного наблюдения (приложение 1 к настоящим МР).

Фактор	Ген	Полиморфизм	Эффект <*>	Профилактические и коррекционные мероприятия
Химические факторы в профессиональной среде отрасли черной металлургии виде аэрозолей в воздухе рабочей зоны	SOD2	rs4880	Генотип TT ассоциирован с высоким уровнем холестерина и глюкозы в крови, а также систолическим и диастолическим артериальным давлением	1. Для работников рекомендуется временный перевод на работу вне воздействия вредных химических факторов. 2. Курс биопрофилактики с периодичностью 1 — 2 раза в год в течение 4 — 6 недель ежедневно в дозах, обеспечивающих получение в день 300 мг глицина, 600 мг цистеина, 4 г глютаминовой кислоты, 25 мл рыбьего жира с 12 — 15%-ным содержанием полиненасышенных жирных кислот класса омега-3, 4 — 5 г пектина, а также селен, йод и витамины A, C, E в дозах, соответствующих физиологическим потребностям организма. 3. Ежегодный контроль липидного спектра (при измененных показателях консультация кардиолога). 4. Ежегодное проведение суточного мониторирования АД (при измененных показателях консультация кардиолога). 5. Ежегодный контроль уровня глюкозы, гликированного гемоглобина (при измененных показателях консультация эндокринолога). 6. Дыхательная гимнастика
Химические факторы в профессиональной среде отрасли цветной металлургии виде аэрозолей в воздухе рабочей зоны	GSTM1	rs366631	Нулевой генотип DD ассоциирован с более высоким содержанием мышьяка в крови	1. Для работников рекомендуется временный перевод на работу вне воздействия вредных химических факторов. 2. Биопрофилактика 4-недельными курсами 2 раза в год в дозах, обеспечивающих получение в день 300 мг глицина, 600 мг цистеина, 4 г глютаминовой кислоты, 25 мл рыбьего жира с содержанием 12 — 15% полиненасыщенных жирных кислот класса омега-3, 5 г пектина, а также селен, йод, кальций, железо и витамины A, B1, C, Д3 и E в дозах, соответствующих физиологическим потребностям организма. 3. Ежегодный контроль ОАК, ретикулоцитов, базофильной зернистости эритроцитов (при измененных показателях консультация терапевта). 4. Ежегодный контроль копропорфирина и АЛК мочи (при измененных показателях консультация терапевта). 5. Курсы гепатопротекторов
Химические факторы в профессиональной среде отрасли цветной металлургии виде аэрозолей в воздухе рабочей зоны	GSTP1	rs17856199	Аллель G ассоциирован с более низкой концентрацией гемоглобина	1. Для работников рекомендуется временный перевод на работу вне воздействия вредных химических факторов. 2. Биопрофилактика 4-недельными курсами 2 раза в год в дозах, обеспечивающих получение в день 300 мг глицина, 600 мг цистеина, 4 г глютаминовой кислоты, 25 мл рыбьего жира с содержанием 12 — 15% полиненасыщенных жирных кислот класса омега-3, 5 г пектина, а также селен, йод, кальций, железо и витамины A, B1, C, Д3 и E в дозах, соответствующих физиологическим потребностям организма. 3. Ежегодный контроль ОАК, ретикулоцитов, базофильной зернистости эритроцитов (при измененных показателях консультация терапевта). 4. Ежегодный контроль копропорфирина и АЛК мочи (при измененных показателях консультация терапевта).
Химические факторы в профессиональной среде отрасли черной металлургии виде аэрозолей в воздухе рабочей зоны	APOE	rs429358	Аллели E2 и E4 ассоциированы с высокими значениями индекса массы тела (далее — ИМТ)	1. Для работников рекомендуется временный перевод на работу вне воздействия вредных химических факторов. 2. Курс биопрофилактики с периодичностью 1 — 2 раза в год в течение 4 — 6 недель ежедневно в дозах, обеспечивающих получение в день 300 мг глицина, 600 мг цистеина, 4 г глютаминовой кислоты, 25 мл рыбьего жира с 12 — 15%-ным содержанием полиненасыщенных жирных кислот класса омега-3, 4 — 5 г пектина, а также селен, йод и витамины A, C, E в дозах, соответствующих физиологическим потребностям организма. 3. Низкокалорийная диета. 4. Коррекция массы тела, консультация диетолога, посещение школы здоровья. 5. Аэробные физические нагрузки
Химические факторы в профессиональной среде отрасли черной металлургии виде аэрозолей в воздухе рабочей зоны	FTO	rs9939609	Генотип TT ассоциирован с повышенным содержанием глюкозы и высокими значениями ИМТ	1. Для работников рекомендуется временный перевод на работу вне воздействия вредных химических факторов. 2. Курс биопрофилактики с периодичностью 1 — 2 раза в год в течение 4 — 6 недель ежедневно в дозах, обеспечивающих получение в день 300 мг глицина, 600 мг цистеина, 4 г глютаминовой кислоты, 25 мл рыбьего жира с 12 — 15%-ным содержанием полиненасыщенных жирных кислот класса омега-3, 4 — 5 г пектина, а также селен, йод и витамины A, C, E в дозах, соответствующих физиологическим потребностям организма. 3. Низкокалорийная диета. 4. Коррекция массы тела, консультация диетолога, посещение школы здоровья. 5. Ежегодный контроль уровня глюкозы, гликированного гемоглобина (при измененных показателях консультация эндокринолога). 6. Аэробные физические нагрузки
Примечание: <*> — по данным, полученным в результате исследований ФБУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора [15 - 17].

НОРМАТИВНЫЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ

1. Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

2. МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории».

3. МУ 1.3.2569-09 «Организация работы лабораторий, использующих методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I — IV групп патогенности».

4. ГОСТ Р 59778 «Процедуры взятия проб венозной и капиллярной крови для лабораторных исследований».

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ССЫЛКИ

1. Miao L, St Clair DK. Regulation of superoxide dismutase genes: implications in disease. Free Radic Biol Med. 2009 Aug 15; 47(4): 344-56.

2. Jablonska E, Gromadzinska J, Reszka E, Wasowicz W, Sobala W, Szeszenia-Dabrowska N, Boffetta P. Association between GPx1 Prol98Leu polymorphism, GPx1 activity and plasma selenium concentration in humans. Eur J Nutr. 2009 Sep; 48(6): 383-6.

3. Forsberg L, Lyrenäs L, de Faire U, Morgenstern R. A common functional C-T substitution polymorphism in the promoter region of the human catalase gene influences transcription factor binding, reporter gene transcription and is correlated to blood catalase levels. Free Radic Biol Med. 2001 Mar 1; 30(5): 500-5.

4. Caccamo Daniela, Cesareo Eleonora, Mariani Serena, Raskovic Desanka, Ientile Riccardo, Currò Monica, Korkina Liudmila, De Luca Chiara. Xenobiotic Sensor-and Metabolism-Related Gene Variants in Environmental Sensitivity-Related Illnesses: A Survey on the Italian Population. Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2013; 2013: 1 — 9.

5. Stanley L. A., Sim E. Update on the pharmacogenetics of NATs: Structural considerations. Pharmacogenomics. 2008; 9(11): 1673 — 1693.

6. Klusek J., Gluszek S., Klusek J. GST gene polymorphisms and the risk of colorectal cancer development. Contemporary oncology. 2014; 18(4): 219 — 221.

7. Xu, Z., Zhu, H., Luk, J.M., Wu, D., Gu, D., Gong, W., Tan, Y., Zhou, J., Tang, J., Zhang, Z., Wang, M. and Chen, J. (2012), Clinical significance of SOD2 and GSTP1 gene polymorphisms in Chinese patients with gastric cancer. Cancer, 118: 5489 — 5496.

8. Amr A. Galal, Ahmed A. Abd Elmajeed, Rizk A. Elbaz, Alaa M. Wafa, Rami M. Elshazli, Association of Apolipoprotein E gene polymorphism with the risk of T2DM and obesity among Egyptian subjects, Gene, Volume 769, 2021, 145223, ISSN 0378-1119.

9. Khalid Khalaf Alharbi, Rabbani Syed, Fawiziah Khalaf Alharbi, and Imran Ali Khan. Association of Apolipoprotein E Polymorphism with Impact on Overweight University Pupils. Genetic Testing and Molecular Biomarkers. Jan.

10. Alaa Hashim Abd Ali, Tatiana Pavlovna Shkurat, Ali Hafedh Abbas, Association analysis of FTO gene polymorphisms rs9939609 and obesity risk among the adults: A systematic review and meta-analysis, Meta Gene, Volume 27, 2021, 100832, ISSN 2214-5400.

11. Ramon Bossardi Ramos, Gislaine Krolow Casanova, Maria Augusta Maturana, Poli Mara Spritzer, Variations in the fat mass and obesity associated (FTO) gene are related to glucose levels and higher lipid accumulation product in postmenopausal women from southern Brazil, Fertility and Sterility, Volume 96, Issue 4, 2011, Pages 974 — 979, ISSN 0015-0282.

12. Профессиональная патология: национальное руководство/под ред. Н.Ф. Измерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 784 с.

13. Медицинская токсикология: национальное руководство/под ред. Е.А. Лужникова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 928 с.

14. Klinova S.V., Minigalieva I.A., Protsenko Yu.L., Sutunkova M.P., Gurvich V.B., Ryabova Iu.V., Gerzen O.P., Nabiev S.R., Balakin A.A., Lookin O.N., Lisin R.V., Kuznetsov D.A., Privalova L.I., Panov V.G., Katsnelson L.B., Nikitina L.V., Katsnelson B.A. Changes in the cardiotoxic effects of lead intoxication in rats induced by muscular exercise. Int. J. Mol. Sci. 2022, 23(8), 4417.

15. Полиморфизм гена apoe как фактор риска развития ожирения работников с вредными условиями труда на предприятиях черной металлургии//Д.Д. Полянина, И.А. Береза, А.М. Амромина, Д.Р. Шаихова, С.Г. Астахова, М.П. Сутункова, В.Б. Гурвич//Анализ риска здоровью. — 2023. — № 2. — С. 155 — 159.

16. Полиморфизм Alal6Val гена супероксиддисмутазы 2 (SOD2) и факторы сердечно-сосудистого риска работников металлургического комбината/И.А. Береза, А.М. Амромина, Д.Р. Шаихова, А.С. Шастин, В.Г. Газимова, С.Г. Астахова, М.П. Сутункова//Гигиена и санитария. — 2023. — Т. 102, № 5. — С. 457 — 461.

17. Влияние генетического полиморфизма генов GSTM1, GSTT1 и GSTP1 на содержание металлов в крови у плавильщиков производства сплавов цветных металлов/Д.Р. Шаихова, А.М. Амромина, И.А. Береза, А.С. Шастин, В.Г. Газимова, М.П. Сутункова, В.Б. Гурвич//Анализ рисков здоровью. — 2022. — № 3. — С. 176 — 181.

---