Методы оценки репродуктивной функции женщин, работающих с источниками ионизирующего излучения. Методические рекомендации

(утв. Минздравом РСФСР 06.08.1984)

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИН, РАБОТАЮЩИХ С ИСТОЧНИКАМИ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендации разработаны сотрудниками Ленинградского научно — исследовательского института радиационной гигиены Минздрава РСФСР д.м.н., проф. Л.Н. Либерманом, И.А. Зыковой, С.А. Сафроновой;

Института акушерства и гинекологии АМН СССР д.м.н., проф. Н.И. Бескровной, д.м.н. Н.Г. Кошелевой, А.Г. Бурой;

Рижского медицинского института Минздрава Лат. ССР Т.А. Фарбтух.

1. Общие положения

В результате широкого внедрения источников ионизирующего излучения (ИИИ) в различные отрасли народного хозяйства, медицину и научные исследования контингент лиц, работающих в сфере радиационного воздействия, непрерывно увеличивается. Наряду с увеличением числа мужчин отмечается не менее значительное возрастание численности женщин, профессионально связанных с ИИИ. Особенно существенно увеличилось число женщин, работающих в сфере применения ИИИ в медицине (рентгено- и радиология, онкология и т.п.).

Ионизирующее излучение относится к числу факторов производственной среды, которые, как установлено многочисленными исследованиями, при определенных условиях могут оказывать вредное влияние на здоровье женщин. Дозы профессионального облучения лиц, работающих с ИИИ, непрерывно снижаются, и в настоящее время они не превышают в среднем 1/3 ПДД. Однако это отнюдь не означает возможности ослабления медицинского контроля за здоровьем персонала. В соответствии с существующей линейной беспороговой концепцией Международной комиссии по радиологической защите (МКРЗ) любое дополнительное облучение увеличивает вероятность возникновения злокачественных заболеваний, сокращения продолжительности жизни, появления врожденных заболеваний и аномалий у потомства. Показано, что эмбрион и плод человека имеют во много раз более высокую радиочувствительность по сравнению со взрослым организмом.

В соответствии с действующим законодательством женщины, работающие с ИИИ, на весь период беременности и кормления ребенка грудным молоком должны переводиться на работу, не связанную с ИИИ. Однако необходимо учитывать, что в начальный период (менее 6 — 8 недель) диагностика беременности весьма сложна и женщины в этот период продолжают подвергаться воздействию профессионального излучения.

В соответствии с действующим санитарным законодательством все лица, поступающие на работу, непосредственно связанную с ИИИ, проходят первичный медицинский осмотр. Периодические медицинские осмотры всех лиц, непосредственно работающих с ИИИ, проводятся не реже одного раза в 12 месяцев. В состав комиссии включаются обязательно терапевт и невропатолог и по показаниям — окулист, отоларинголог и дерматолог. Все женщины, работающие с ИИИ, осматриваются акушером — гинекологом. Из лабораторных исследований обязательным является полный клинический анализ крови (содержание гемоглобина, число ретикулоцитов, эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, число тромбоцитов, СОЭ). Проводится также рентгенография (флюорография) органов грудной клетки. На всех осматриваемых заполняется амбулаторная карта, контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. 30) и листок профессионального маршрута, которые хранятся в кабинете (отделении) диспансеризации.

Перечень общих медицинских противопоказаний к допуску на работу, связанную с опасными, вредными веществами и неблагоприятными производственными факторами содержится в приложении № 5 Приказа Минздрава СССР № 700 от 19 июня 1984 года. В указанный перечень включены злокачественные опухоли, стойкое нарушение менструальной функции, беременность и период лактации, хронические воспалительные заболевания матки и придатков с частыми обострениями, привычное невынашивание и антенатальное повреждение плода у женщин детородного возраста. Перечень дополнительных медицинских противопоказаний (приложение № 6) включает также и предраковые заболевания, склонные к метаплазии и рецидивированию, заболевания эндокринной системы.

В настоящих рекомендациях изложены методы оценки репродуктивной функции женщин, работающих с ИИИ. При составлении рекомендаций учтены требования действующего законодательства (Приказ Минздрава СССР № 700, Нормы радиационной безопасности, НРБ-76, Основные санитарные правила работы с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений, ОСП-72/80).

Рекомендации предназначены для врачей диспансерных комиссий, осуществляющих предварительные и периодические медицинские осмотры женщин, работающих с ИИИ, врачей — гинекологов медико — санитарных частей предприятий, а также врачей по радиационной гигиене санитарно — эпидемиологических станций.

2. Методы оценки отклонений в состоянии женской половой сферы

В программу обследования женщин, работающих с ИИИ, врачом — гинекологом входит анализ данных профессионального маршрута, сбор и анализ гинекологического анамнеза, а также данных объективного исследования состояния половой сферы.

В профессиональный анамнез входят данные о стаже работы с источниками ионизирующих излучений, индивидуальных дозах облучения. При этом важным является вопрос о том, подвергались ли женщины внешнему, внутреннему или комбинированному облучению, поскольку биологическое действие внутреннего облучения может продолжаться до тех пор, пока не наступает полное выведение из организма или распад попавших в организм радионуклидов. В этом случае отстранение женщин от работы с ИИИ даже до наступления зачатия не гарантирует защиту эмбриона и плода от внутриутробного облучения. Поэтому желательно оценить дозу облучения женщин за период каждой беременности. Величина этой дозы определяется либо по данным индивидуальной дозиметрии, либо (в тех случаях, когда она не проводится) на основании данных хронометражно — дозиметрических исследований (с учетом средненедельной дозы и числа недель беременности, в течение которых женщина работала в сфере воздействия ионизирующего излучения). Для женщин, работающих в медицинских рентгенодиагностических кабинетах, доза облучения определяется с учетом данных о виде и количестве выполненных рентгенологических исследований. Следует обратить особое внимание на возможность сочетания радиационного фактора с другими неблагоприятными производственными факторами нерадиационной природы (шум, вибрация, загрязненность воздушной среды, колебания микроклимата, освещенности, сменный характер работы и др.).

При анализе данных гинекологического анамнеза обращается внимание на ранее перенесенные заболевания половой сферы, особенно воспалительного характера, которые могут быть причиной нарушений менструальной функции (МФ), а также на отдельные симптомы нарушений: нерегулярность месячных, болезненные месячные, гиперменорею, меноррагию, полименорею, гипоменструальный синдром, олигоменорею (вплоть до аменореи), наличие кровотечений и выделений вне месячных, изменения общего самочувствия, связанные с месячными.

Из различных видов изменений функционального состояния половой сферы, которые могут наблюдаться у женщин, подвергающихся профессиональному воздействию ИИ, особое внимание следует обратить на симптомы хронических воспалительных заболеваний матки и придатков, а также эндокринных изменений.

Симптомами нарушений со стороны эндокринной системы и менструальной функции являются боли в области живота и поясницы, возникающие за день или в первые дни менструации, которые иногда сопровождаются спастическими запорами, повышением потливости и слюноотделения, тошнотой, головными болями; нарушения менструальной функции; понижение половой функции; бесплодие; выкидыши и другие изменения детородной функции при сочетании с симптомами функциональных расстройств сердечно — сосудистой и нервной систем. Степень выраженности субъективных симптомов нарушений менструальной функции зависит от уровня возбудимости нервной системы. О наличии у женщин в возрасте 30 — 35 лет и старше неустойчивости нейро — эндокринной регуляции можно судить также по выраженности предменструального синдрома, возникающего во II фазе цикла за 2 — 14 дней до начала менструации. Проявления предменструального синдрома состоят в нарушении самочувствия (повышенная раздражительность, депрессия, плаксивость, агрессивность, снижение памяти и т.д.), а также в болезненном нагрубании молочных желез, метеоризме, тошноте и рвоте, болях в области сердца, сердцебиении, отечности лица, познабливании, повышении температуры тела. Дифференциально — диагностическим признаком предменструального синдрома является исчезновение этих явлений с момента наступления месячных.

Собираются подробные сведения о характере течения каждой беременности и осложнениях течения родов как до начала, так и в период работы с ИИИ. Отмечается наличие токсикоза беременности, длительность стационарного лечения в связи с токсикозом; оцениваются сроки родов, длительность их течения, проведение родовспомогательных мероприятий и оперативных вмешательств.

Одним из последствий профессионального облучения женского организма может быть нарушение лактации (гиполактия). Поэтому выяснение вопроса о достаточности лактации является также существенным при опросе женщин.

Особое внимание следует уделить наличию у женщины самопроизвольных выкидышей, их срокам; наличию в анамнезе замерших и регрессирующих беременностей, бесплодия, мертворожденности.

Не менее важным для оценки возможного влияния профессионального облучения на состояние генеративной функции женщины являются данные о поле, массе и росте новорожденного, а также о заболеваемости, физическом и умственном развитии ребенка в течение первого года его жизни, проявлениях врожденных дефектов развития детей в течение первых десяти лет жизни.

Гинекологическое исследование проводится по общепринятой методике, включающей визуальный осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал, бимануальное обследование матки и придатков с двух сторон. В программу обследования также входит определение состояния молочных и регионарных лимфатических желез.

3. Углубленное обследование

В ряде случаев возникает необходимость углубленного обследования условий труда, состояния здоровья и репродуктивной функции женщины. Показаниями для углубленного обследования женщин являются:

• кратковременное облучение в повышенных дозах; более 5 бэр — аварийное облучение;
• выполнение работ, при которых дозы облучения могут превышать 1/3 ПДД (работы с переносными гамма — дефектоскопами, с источниками нейтронов и пр.);
• наличие заболеваний со стороны половой сферы (кольпит, эндоцервицит, эрозия шейки матки, воспалительные заболевания внутренних половых органов, фибромиома матки, киста яичников), а также подозрение на наличие новообразований (на основании характерных выделений из гениталий, результатов пальпации, осмотра стенок влагалища и шейки матки в зеркалах и др.);
• данные о нарушении течения беременности, родов, а также отклонения в состоянии физического и умственного развития детей, которые могут быть связаны с условиями труда;
• проведение специальных научных исследований по изучению влияния профессионального облучения на здоровье женщин и разработка мер по защите и профилактике.

Программа углубленного медицинского обследования включает подробный сбор сведений профессионального анамнеза. При этом особое внимание должно быть обращено на дозовые нагрузки по годам и в периоды беременности. Следует также учитывать социально — бытовые условия, в которых находится женщина. Подробный анамнез необходим для учета возможного влияния других причин на здоровье и генеративную функцию женщины (условия питания, вредные привычки, инфекционные заболевания и пр.).

При выявлении нарушений МФ следует провести дополнительное обследование женщины (измерение базальной температуры, кольпоцитологию, симптом «зрачка», феномен кристаллизации, цервикальное число). Для такого обследования женщин желательно направлять в стационар. Исследование соскобов эндометрия, проводимое в стационарных условиях, дает возможность установить формы нарушений МФ.

Женщины, у которых выявлены отклонения со стороны половой сферы, должны находиться под постоянным специальным диспансерным наблюдением врача — гинеколога и осматриваться по показаниям от двух до четырех раз в год.

4. Оценка выявленных отклонений

Вопрос о возможном влиянии условий труда с ИИИ на репродуктивную функцию женщин может быть решен только на основе сопоставления данных радиационно — гигиенического и медицинского обследования. При этом существенное значение имеет учет ряда других факторов: перенесенные органические и функциональные заболевания нервной системы, авитаминозы, нарушения питания, тяжелые соматические заболевания и инфекционные заболевания, специфически поражающие генеративную функцию женщин (инфекционный паротит, краснуха, туберкулез, венерические заболевания и т.д.), социально — бытовые условия, вредные привычки и др., которые в свою очередь могут быть либо причиной нарушения МФ, либо способствовать появлению этих нарушений на фоне профессионального воздействия малых доз ионизирующего излучения на организм женщины.

Анамнестический способ сбора информации требует критической оценки психо — физиологических особенностей женщины: способности контролировать свои ощущения; стремления сохранять и укреплять свое здоровье и т.п.

Особое внимание при оценке результатов медицинского обследования следует обращать на следующие показатели изменения репродуктивной функции:

1. Нарушение МФ у женщин моложе 40 лет, прекращение менструации в возрасте менее 45 лет при отсутствии воспалительных заболеваний гениталий, инфантилизма или других болезней непрофессионального характера, объективно подтвержденных специальными исследованиями.

2. Нарушения течения и исхода беременности и родов (токсикозы беременности, самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды, патология течения родов, угроза прерывания беременности, мертворожденность и др.).

3. Внутриутробные изменения состояния плода и новорожденного (регрессирующая беременность; внутриутробная гибель плода; недоношенность; гипотрофия доношенного плода, которая объективно может оцениваться снижением массы и роста новорожденного; повышенная заболеваемость в результате снижения сопротивляемости организма новорожденных; ухудшение показателей физического и умственного развития детей и смертность детей в возрасте до одного года, изменение функции лактации (гиполактия)).

При сопоставлении дозовых нагрузок и времени облучения беременных женщин необходимо иметь в виду, что в период перед имплантацией или сразу после имплантации оплодотворенной яйцеклетки (которая обычно происходит через неделю после зачатия) на стадии раннего органогенеза наиболее вероятным следствием облучения может быть увеличение вероятности гибели эмбриона, проявляющееся в некоторой (на 5 — 10 дней) задержке момента наступления месячных. Внутриутробное облучение плода в период основного органогенеза может обусловить уменьшение массы тела ребенка при рождении, увеличение частоты возникновения различных врожденных заболеваний и аномалий развития. Облучение в плодный период может привести к увеличению вероятности появления как общих, так и местных нарушений роста, которые проявляются как в уменьшении размеров тела (гипотрофия), так и отдельных его частей (микроцефалия), органов (микрофтальмия), нарушений физического и умственного развития. Оценка массы и роста новорожденных проводится раздельно для новорожденных девочек и мальчиков, а также для детей от первых или последующих беременностей. Необходимо также учитывать возможность изменения обычного соотношения полов новорожденных в сторону относительного увеличения числа девочек.

Следует помнить, что те или иные отклонения со стороны половой сферы женщины, которые возникают в результате воздействия ИИИ, могут оказывать влияние на развитие и эмбриона, и плода. Обычно изменения МФ происходят на фоне функциональных отклонений со стороны нейро — гуморальной системы (вегето — астенический синдром, вегетативная и сосудистая дистония и др.), периферической крови (неустойчивость числа клеточных элементов с тенденцией к снижению числа эритроцитов, лейкоцитов и содержания гемоглобина, а также увеличение числа ретикулоцитов) и др. При примерно одинаковых условиях труда и величинах индивидуального облучения указанные отклонения у женщин, работающих с ИИИ, обнаруживаются несколько чаще, чем у мужчин.

Основным методом гигиенической оценки влияния профессионального воздействия малых доз ионизирующего излучения является метод динамического и погруппового сравнения частоты изменений со стороны половой сферы женщин. Установлена связь изменений состояния здоровья женщин с такими факторами, как уровень их образования, объем, уровень и доступность медицинской помощи. Эти факторы следует учитывать при сопоставлении данных у сравниваемых основных и контрольных групп. Обязательными условиями при проведении анализа являются сравнение одновозрастных групп женщин, а также достаточная для использования статистических методов оценки численность в каждой из сравниваемых групп. В связи с этим наиболее информативна оценка изменений состояния функции воспроизводства у групп женщин, работающих на одном и том же предприятии либо работающих на предприятиях с одинаковыми основными технологическими процессами производства и условиями труда с ИИИ. Особенно важное значение имеет учет всех перечисленных факторов при оценке воздействия на организм комплекса неблагоприятных производственных факторов радиационной и нерадиационной природы.

5. Профилактические мероприятия

Для женщин, работающих с ИИИ, должны быть созданы наиболее благоприятные условия труда и обеспечено строгое выполнение требований радиационной безопасности. Необходимым является проведение комплекса оздоровительных и лечебно — профилактических мероприятий, направленных на снижение общей и гинекологической заболеваемости. Женщинам с часто рецидивирующими заболеваниями в критические периоды (весна, осень) показано соответствующее санаторно — курортное лечение, направление в заводские профилактории и т.п.

Следует учитывать, что воспалительные заболевания женской половой сферы и нарушения гормональной регуляции могут усиливать проявления функциональных отклонений со стороны вегетативной нервной системы, возникающие в организме в ответ на воздействие малых доз ионизирующего излучения. Женщинам следует разъяснять необходимость настойчивого лечения заболеваний женской половой сферы.

При наличии у женщин симптомов нарушений МФ рекомендуются мероприятия, коррегирующие эти нарушения. К ним относятся: общеукрепляющее лечение, лечебное питание, лечебная гимнастика и т.д.

При выраженных клинических проявлениях предменструального синдрома к мероприятиям общего характера добавляется назначение в предменструальный период (в течение 6 — 8 дней) седативных средств и диеты с ограничением солей натрия и повышением содержания солей калия.

У женщин с проявлениями полименорреи или меноррагии особое внимание следует уделять профилактике развития железодефицитных анемий. При этом необходимо учитывать, что кровопотери у женщин, работающих с ИИИ, происходят на фоне адаптационных изменений состава периферической крови и некоторого снижения кислотности желудочного сока. Комплекс профилактических мероприятий заключается в назначении диеты и минеральной воды, содержащей железистые соединения, а также в обогащении продуктов питания киселями, желе, пастилой, патом и т.д., которые улучшают всасывание из желудочно — кишечного тракта введенные в эти продукты витамины группы В и препараты железа.

Основным профилактическим мероприятием, направленным на предупреждение неблагоприятного влияния профессионального облучения на женщину и ее потомство, является определение ранних сроков беременности и как можно более ранний перевод женщины на работу, не связанную с ИИИ. Немаловажное значение имеет также разъяснительная работа среди женщин непосредственно на предприятиях. Женщины, находящиеся в так называемом «воспроизводительном» возрасте (т.е. в возрасте не более 35 — 40 лет), должны знать, что нахождение в сфере профессионального облучения в период беременности нежелательно с точки зрения сохранения здоровья будущего ребенка. Женщины должны вести менструальные календари и при задержке месячных немедленно обращаться к врачу; они должны владеть методикой определения ректальной температуры и знать, что повышение базальной температуры выше 37,0 град. C при задержке месячных на одну неделю является наиболее ранним признаком наступления беременности.

При нарушениях МФ рекомендуется на период лечения переводить женщин на работу, не связанную с воздействием излучения, поскольку именно для этой категории женщин в связи с более поздней диагностикой беременности возникает опасность более длительного облучения эмбриона.

По согласованию с администрацией может быть решен вопрос о временном переводе женщин на работу, не связанную с ИИИ, при планировании ею беременности.

Беременные женщины переводятся под наблюдение врачей женских консультаций, в которых на них заполняется «Карта беременной».

Все беременные женщины, работающие с ИИИ, относятся к так называемой группе «риска», т.е. нуждаются в более тщательном и полном обследовании. Для каждой женщины составляется план ведения беременности. В случаях, когда женщина в соответствии с разделом 3 настоящих рекомендаций подлежит углубленному обследованию, при наступлении беременности ее необходимо направить на постоянное наблюдение в специализированное клиническое учреждение. В случае выявления одного из заболеваний или состояний, перечисленных в приложениях 5 и 6 Приказа Минздрава СССР № 700 (раздел 1 рекомендаций), администрация предприятий (учреждений) по заключению диспансерной комиссии решает вопрос о постоянном или временном переводе женщины на работу, не связанную с воздействием ионизирующего излучения.

Анализ результатов радиационно — гигиенического и медицинского обследования женщин, работающих на предприятии (в учреждении) с ИИИ, проводится врачом — профпатологом диспансерных комиссий совместно с врачом СЭС. Своевременное выявление возможного вредного влияния условий труда и быта на здоровье женщин и на здоровье их детей является основанием для разработки комплекса организационно — технических и лечебно — профилактических мероприятий, направленных на снижение доз облучения и уровней воздействия нерадиационных факторов, совершенствование организации медицинского обслуживания, улучшение бытовых условий, включая проведение в необходимых случаях санаторно — курортного лечения.

---