Методическое письмо Минздрава РСФСР от 21.10.1961

«Организация медицинского обслуживания детей в яслях-саду»

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО «ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ДЕТЕЙ В ЯСЛЯХ-САДУ»

В объединенном детском дошкольном учреждении ясли-сад обеспечиваются все условия для своевременного полноценного развития и воспитания детей с первых месяцев жизни до поступления их в школу. Большое место при этом уделяется вопросам правильной организации их медицинского обслуживания.

Возрастной состав детей, посещающих ясли-сад, очень различен, в каждом возрастном периоде (грудном, предшкольном и дошкольном) у детей отмечаются свои особенности роста и развития.

Грудной период включает в себя детей в возрасте от рождения до одного года. В это время у ребенка отмечается интенсивный рост, быстрое развитие всех органов, чувств, движений, а также овладение элементами активной речи. Наряду с этим ребенок первого года жизни еще крайне неустойчив ко всякого рода воздействиям внешней среды: к резкому изменению количества и качества пищи, к переохлаждению, перегреванию и т.п. Дети этого возраста требуют тщательного индивидуального ухода и наблюдения за собой со стороны взрослых, которые выполняют режим и проводят с детьми все режимные процессы, игры, занятия.

Преддошкольный период включает в себя детей в возрасте от одного до трех лет. Для этих целей характерно существенное изменение органов и систем организма в связи с усиленной дифференцировкой тканей. Дети в этом возрасте овладевают основными видами движений, активной речью и начинают ею широко пользоваться. У них вырабатываются многочисленные навыки, складываются определенные взаимоотношения со взрослыми и детским коллективом. Дети становятся более самостоятельными. Организм ребенка, особенно третьего года жизни, делается более устойчивым к различным заболеваниям.

Дошкольный период включает в себя детей в возрасте от трех до семи лет. Дети этого возраста растут относительно менее интенсивно, чем младшие дети. У них совершенствуются движения и речь, углубляется творческая деятельность, приобретаются все более разносторонние навыки, проявляется все большая активность и самостоятельность. Ребенок делается выносливее и крепче, реже болеет.

Из сказанного выше вытекает, что при организации любого раздела работы в яслях-саду необходимо учитывать возрастные особенности роста и развития детей, намечать преемственные формы работы персонала в так называемых «ясельных» и «дошкольных» группах в вопросах организации приема детей в учреждение, режима, питания, оздоровительных мероприятий, игры, занятий с детьми, санитарно-гигиенической среды и т.д.

Вся работа врача проходит в тесном взаимодействии с заведующей, медицинским и педагогическим персоналом объединенного учреждения.

Врач принимает участие в комплектовании групп, которое проводится с учетом возраста и развития поступающих в ясли-сад детей.

Ясельные и дошкольные группы могут комплектоваться из детей смежных возрастов или же быть дифференцированными по возрасту детей.

Организация приема детей в ясли-сад

Одним из важных разделов в работе врача является организация приема вновь поступающих детей в ясли-сад.

Для лучшего привыкания ребенка к новым условиям жизни в коллективе и установления более тесной связи между семьей и детским учреждением врач с помощью администрации должен организовать посещение ребенка на дому еще до поступления его в ясли-сад. Это посещение проводится силами среднего медицинского или педагогического персонала и имеет своей целью выяснить условия жизни и воспитания ребенка в семье и особенности его поведения, а также санитарно-эпидемиологическую обстановку данной квартиры. Сотрудник, проводящий патронаж, знакомит родителей с режимом, особенностями ухода и питания детей той группы, в которую поступит их ребенок, дает совет придерживаться единых методов воспитания детей в семье и учреждении. Сведения, полученные сотрудником яслей-сада о ребенке при патронаже, должны быть переданы врачу и педагогу и записаны в патронажный лист.

При приеме ребенка врач яслей-сада должен получить от участкового врача выписку из истории развития ребенка по форме № 191, в которой отражаются данные о здоровье ребенка при рождении, характере его вскармливания, особенностях его роста и развития, сведения о перенесенных заболеваниях, проделанных ребенку профилактических прививках. В выписку заносятся результаты обследования ребенка (перед поступлением в ясли-сад) на туберкулез, результаты анализа крови, мочи, слизи из зева и носа на бациллоносительство дифтерийных палочек, кала на кишечную группу и глисты. Участковый врач отмечает состояние здоровья ребенка, его вес, рост и окружность груди к моменту обследования и делает запись об отсутствии у ребенка контактов с инфекционными больными.

Участковый врач обязан по указаниям провести ребенку до поступления его в ясли-сад полную диспансеризацию и принять меры к его оздоровлению (санация полости рта, лечение ЛОР-органов, подбор очков и т.п.).

Категорически запрещается принимать в ясли-сад больных или резко ослабленных детей (с гипотрофией II степени, резко выраженной анемией). Такие дети должны быть вылечены участковым врачом еще до поступления в ясли-сад. Противопоказанием к приему в ясли-сад является поражение у детей центральной нервной системы.

При поступлении ребенка в ясли-сад врач тщательно собирает у родителей сведения о его развитии и перенесенных заболеваниях, об особенностях его поведения дома, проводит осмотр ребенка, включая измерения его веса, роста, окружности груди, а у детей до года — окружности головы, дает оценку состояния здоровья ребенка, его физического и нервно-психического развития. Учитывая сведения, представленные участковым врачом, данные патронажа, опроса родителей и обследования ребенка, врач совместно с педагогом учреждения делает индивидуальные назначения ребенку по проведению режима, питания, оздоровительных мероприятий и подчеркивает особенности ухода за ним. Все сведения о ребенке, полученные при приеме, записываются в историю развития ребенка (ф. № 112).

В первые две недели врач и педагог совместно с персоналом группы внимательно наблюдает за поведением нового ребенка и его состоянием здоровья, особенностями перехода его на новый режим, записывают об этом в истории развития ребенка и, в случае необходимости, активно изменяют назначения, сделанные ранее.

При приеме в ясли-сад ребенка, переводящегося из другого детского учреждения, врач должен получить подробную выписку о развитии, состоянии здоровья, заболеваниях и профилактических прививках, проделанных там ребенку, а также об отсутствии инфекционных заболеваний среди детей этого учреждения в течение последних трех недель.

При приеме в ясли-сад выздоровевших после болезни детей врач обязан получить справку от участкового врача, в которой должны быть указаны диагноз, длительность заболевания, отсутствие контактов у ребенка с инфекционными больными и разрешение посещать детское учреждение. Каждого ребенка, пришедшего в ясли-сад после болезни, врач тщательно осматривает и направляет в группу с соответствующими назначениями по уходу за ним.

Врач должен контролировать проведение ежедневного утреннего приема детей в ясли-сад. Для этого он обучает групповых сестер и воспитателей методике проведения утреннего приема детей, выявлению первых признаков заболеваний, проведению срочных противоэпидемических мероприятий в случае выявления инфекционных больных, а также сам присутствует не реже двух раз в неделю на утреннем приеме, обеспечивая в другие дни присутствие на утреннем приеме старшей медицинской сестры.

Медицинские сестры ясельных групп при приеме детей на фильтре опрашивают родителей о здоровье их детей, осматривают детям зев и кожу и измеряют температуру. Педагоги — воспитатели дошкольных групп при приеме осматривают у детей зев и кожу и направляют их в группу (или летом на участок). Измерение температуры у этих детей проводится персоналом только по показаниям. В случае обнаружения у ребенка каких-либо признаков заболевания, персонал группы немедленно отделяет ребенка от других детей и вызывает в группу медицинского работника, ответственного за утренний прием.

По окончании утреннего приема детей медицинский работник обязан сделать обход всех групп и тщательно опросить персонал о состоянии здоровья всех принятых детей.

Организация профилактических осмотров детей

В учреждении должна быть четко организована система профилактических осмотров детей. Плановые врачебные осмотры детей в возрасте от 2 до 6 месяцев должных проводиться врачом один раз в 5 — 7 дней, от 6 до 12 месяцев — один раз в 10 — 15 дней, от 12 месяцев до 2-х лет — один раз в месяц, от 2-х лет и старше — один раз в три месяца.

Во время осмотров врач выявляет особенности развития, состояния здоровья и поведения детей. У детей до 12 месяцев взвешивание проводится в соответствии с графиком врачебных осмотров, измерения роста, окружности груди и головы — один раз в месяц. Взвешивание всех остальных детей должно проводиться один раз в месяц, измерение роста и окружности грудной клетки — один раз в квартал. Оценки данных физического развития детей проводится в индивидуальном порядке после каждого измерения путем их сопоставления с соответствующими нормативами физического развития и анализа их в динамике. Анализ групповой оценки данных физического развития детского коллектива проводится один раз в год при составлении годового отчета о работе яслей-сада.

При осмотре детей и оценке данных их физического развития врач должен также учитывать степень развития движений и речи у каждого ребенка, особенности его сна и поведения во время бодрствования. Оценка данных нервно-психического развития и поведения детей проводится по показателям соответствующих руководств по воспитанию детей в яслях и детских садах.

В целях укрепления здоровья детей врач намечает комплекс мероприятий по борьбе с рахитом, включающий организацию правильного режима с максимальным пребыванием детей на свежем воздухе, рационального питания с достаточным количеством витаминов, проведение курса витамина Д с профилактической и лечебной целью, ультрафиолетового облучения, массажа и гимнастики, водных процедур.

Один раз в квартал на детей до 12 месяцев, один раз в полгода на детей до 2-х лет и один раз в год на детей от 2 до 7 лет врач составляет этапный эпикриз, отражающий итоги их развития за истекший период. В этапном кризисе записываются возраст ребенка на данное число, его прибавка в весе, росте, окружности груди, (у детей до одного года также и грудно-головной показатель), перенесенные заболевания. Врач отмечает новое в развитии ребенка, особенности его сна и поведения во время бодрствования, кормления, игры, занятий, дает оценку его состоянию здоровья и развития и отражает эффективность проведенных мероприятий в отношении данного ребенка. Врач также намечает мероприятия, способствующие дальнейшему развитию и укреплению здоровья ребенка.

Два раза в год врач проверяет у детей содержание гемоглобина в крови, а также обследует детей на зараженность глистами и по показаниям проводит дегельминтизацию.

Не реже, чем один раз в год, врач проводит углубленный осмотр детей с привлечением специалистов из детских поликлиник (фтизиатра, дерматолога, а по показаниям — отоларинголога, окулиста, ревматолога, ортопеда, психоневролога и т.п.). Врач обязан при необходимости в условиях яслей-сада обеспечить проведение всех возможных лечебных мероприятий в отношении детей с выявленными нарушениями в состоянии здоровья. Один раз в год врач организует с помощью стоматолога обследование полости рта у детей и проведение соответствующей санации.

Особо тщательную диспансеризацию проходят весной дети старшей дошкольной группы в возрасте 6,5 — 7 лет, поступающие осенью в школу. Врач заполняет индивидуальную карту ребенка (ф. № 26), где отмечает состояние здоровья и развития ребенка, перенесенные им заболевания, проделанные профилактические прививки, согласует свои данные с педагогическими характеристиками, составляемыми воспитателями на каждого ребенка.

Организация режима детей и особенности проведения режимных процессов

Большое внимание в яслях-саду должно уделяться вопросу организации и выполнению группового режима. Врач совместно с педагогом составляет режим для детей данной возрастной группы, отдельных детей переводит на индивидуальный режим дня, включает в режим выполнение всех оздоровительных и профилактических мероприятий.

Врач должен хорошо знать физиологические нормы потребности детей различных возрастов в количестве часов сна и бодрствования в сутки и основные принципы построения суточных режимов.

Дети в возрасте до 3 месяцев должны получать в сутки 7 кормлений через 3 часа, бодрствовать до 1,5 часов 4 — 5 раз и спать днем 4 раза.

Дети в возрасте от 3 до 5 — 6 месяцев должны получать в сутки 6 кормлений через 3,5 часа, бодрствовать до 1,5 — 2 часов 4 раза и спать 3 раза в день.

Дети в возрасте от 5 — 6 до 9 — 10 месяцев должны получать в сутки 5 кормлений через 4 часа, бодрствовать до 2 — 2,5 часов 4 раза в сутки и спать 3 раза в день.

Дети в возрасте от 9 — 10 до 12 месяцев должны иметь 5 кормлений через 4 часа, бодрствовать 3 раза до 3 — 3,5 часов и спать 2 раза в день.

Дети в возрасте от 12 месяцев до 1 года 6 месяцев должны получать пищу 4 раза в день через 4 часа, бодрствовать до 4 часов 3 раза и спать 2 раза в день.

Дети в возрасте от 1 года 6 месяцев до 3 лет должны получать пищу 4 раза в день через 4 часа, бодрствовать до 5 — 5,5 часов 2 раза и спать 1 раз в день.

Дети в возрасте от 3 до 7 лет должны получать пищу 4 раза в день через 4 часа, бодрствовать до 6 — 6,5 часов 2 раза и спать 1 раз в день <*>.

<*> Примерные режимы см. в соответствующих руководствах для работников яслей и детских садов.

При построении суточных режимов следует помнить, что дети, имеющие несколько дневных снов (до 1 года 6 мес.), каждый раз после пробуждения едят, а затем бодрствуют до следующего сна и лишь дети, имеющие один дневной сон (после 1 года 6 мес.), укладываются днем спать после еды.

Большое внимание врач совместно с педагогом, должен уделять организации жизни детей в смешанных возрастных группах объединяющих детей разных возрастов. В таких группах должно иметься несколько возрастных подгрупп детей, живущих по соответствующим возрастным режимам.

В младшей ясельной группе, например, где воспитываются дети до 12 мес. — 1 год 2 мес., может иметься три подгруппы детей с тремя возрастными режимами. В таких случаях часы кормления детей, живущих по разным режимам, никогда не должны совпадать во времени, а должны быть сдвинуты в отношении друг друга на 30 — 40 мин. Это дает возможность разобщить подгруппы детей как во время бодрствования, так и во время сна, что способствует более правильному проведению персоналом группы всех режимных процессов с детьми.

Перевод детей на различные режимы сна и бодрствования должен проводиться персоналом только по согласованию с врачом и педагогом. Важно соблюдать также преемственность в организации режима детей старшей ясельной и младшей дошкольной групп, особенно при круглосуточном пребывании детей в яслях-саду.

Учитывая индивидуальные особенности детей и состояние их здоровья врач совместно с педагогом должен давать указания сестрам и воспитателям о том, какого ребенка следует первым укладывать спать, последним поднимать после сна, какому ребенку давать меньшую физическую нагрузку во время игры, гимнастики или музыкальных занятий, как одевать детей в помещении во время бодрствования, во время сна, прогулки и т.п.

Персонал группы под руководством врача и педагога должен прививать детям определенные гигиенические навыки во время различных процессов (при кормлении, умывании, высаживания на горшок и т.п.).

Врач должен помнить, что в связи с особенностями высшей нервной деятельности детей раннего возраста включение их в режимные процессы идет строго индивидуально и постепенно. Персонал умело должен переключать ребенка от игры к проведению того или иного режимного процесса (умывание, высаживание на горшок, одевание, кормление и т.п.).

Необходимо вовлекать в тот или иной процесс одномоментно только несколько детей (не более четырех), которых взрослый может в данный момент обслужить и обучить навыкам, самостоятельности. Лишь дети 4 — 5 лет и старше могут переходить на массовое включение в тот или иной процесс.

Персонал яслей во главе с врачом должен способствовать созданию оптимальных гигиенических условий при проведении всех режимных процессов, организации игры детей и специальных занятий с ними. Необходимо содержать помещение в чистоте, своевременно и правильно проводить санитарную обработку мебели, игрушек, мытье посуды, поддерживать правильный температурный и воздушный режимы, иметь достаточную освещенность групповых помещений.

Дети должны быть одеты в соответствующую их возрасту и определенному сезону одежду. Детская мебель должна соответствовать возрасту детей данной группы и быть правильно расставлена в помещении.

Во избежание нарушения режимных процессов, врач совместно с педагогом должен продумать, в какие отрезки режима детей данной группы целесообразно проводить осмотры детей и их измерения, различные оздоровительные мероприятия, профилактические прививки и медицинские процедуры, а также плановые обследования детей врачами-специалистами.

Организация питания детей

Важным разделом медицинского обслуживания детей в яслях-саду является организация их питания. Режим питания детей всех возрастов должен быть согласован с общим режимом дня детей каждой группы. Врач должен организовать питание детей, исходя из физиологических потребностей и возраста. Питание детей в яслях-саду должно проводиться в соответствии с нормами, установленными для детей до 3 и от 3 до 7 лет.

До 5 месяцев здоровый ребенок при достаточном количестве и хорошем качестве молока у матери должен находиться только на грудном вскармливании. Количество высасываемого ребенком молока должно ежедневно проверяться путем взвешивания грудного ребенка до и после каждого кормления. При недостаточном количестве молока у матери необходимо докармливать ребенка в зависимости от его возраста разведенным или цельным коровьим или козьим молоком. В виде докорма целесообразно вводить детям до 3-х месяцев жизни кефир в разведении с отварами в виде Б-кефира и В-кефира, а с 3-х месяцев — переходить на докорм целым кефиром.

Начиная с одного месяца ребенок должен получать рыбий жир с 2 — 3 капель до 1/2 чайной ложки 2 раза в день, с 1,5 — 2 месяцев — овощные и фруктовые соки с 1/4 чайной ложки до 1 столовой ложки 3 раза в день, с 3 месяцев — сырое протертое яблоко с 1/4 чайной ложки до 30,0 — 40,0 г в день.

С 5 месяцев (при естественном вскармливании) и с 4 месяцев (при смешанном или искусственном вскармливании) ребенку вводится прикорм в виде 5% манной каши или протертого овощного пюре на молоке. Через несколько дней при отсутствии у ребенка явлений экссудативного диатеза в кашу или пюре добавляется желток крутого куриного яйца, начиная с небольших количеств через 2 — 3 дня и доводится в течение недели до 1/2 желтка ежедневно.

Все виды прикорма ребенку начинают давать с небольших количеств по одной — двум чайным ложкам до кормления грудью и постепенно полностью заменяют прикормом одно грудное кормление.

С 5,5 мес. вводят 10% манную или другую протертую кашу (гречневую, овсяную, рисовую), тертое яблоко или при отсутствии яблок — ягодно-фруктовый кисель. С 7 мес. ребенку дают овощной суп на мясном бульоне, с 8 — 9 мес. — протертое вареное мясо в количестве 2 — 3 чайных ложек. При приготовлении различных каш можно применять готовую муку из перечисленных круп, а для овощных и фруктовых пюре — готовые высококачественные консервы для детского питания.

Врач по мере надобности, в индивидуальном порядке, изменяет вид питания у отдельных детей грудного возраста. При плохом развитии и недостаточном нарастании веса, врач вводит в питание этих детей уже с первых месяцев жизни дополнительно белок (творог, плазмон), жир (сливки, рыбий жир) и углеводы (сахар), потребность в которых выявляется при подсчете ингредиентов пищи, фактически съедаемой ребенком за сутки. Подсчет ингредиентов и калорийность пищи врач проводит по мере изменения вида и количества назначаемой грудному ребенку пищи. При подсчете ингредиентов съеденной ребенком пищи количество белков и углеводов рассчитывается на долженствующий вес ребенка, а жиров — на средний вес между фактическим и долженствующим весом.

Химический состав и калорийность суточного рациона детей в возрасте до 1 года (на 1 килограмм веса ребенка)

В помещении младшей группы должно быть выделено специальное место для матерей, кормящих детей грудью. Здесь каждая мать обязана до кормления ребенка тщательно вымыть руки, надеть специальный халат и косынку и обработать грудь теплой водой с мылом, а сосок — кипяченой водой. Групповая медицинская сестра должна взвесить ребенка до и после прикладывания к груди матери, чтобы узнать, какое количество молока было им высосано в данное кормление и сколько необходимо ему добавить сцеженного молока или одного из видов докорма (В-кефир, В-овес, кефир). Допускается, чтобы групповая сестра выдавала матери назначенный врачом ее ребенку прикорм, а мать проводила прикорм ребенку под контролем сестры. Врач и старшая медицинская сестра особо тщательно должны следить за выполнением персоналом всех санитарно-гигиенических требований при проведении кормления детей.

Дети в возрасте 10 — 11 месяцев постепенно переводятся на так называемый «ползунковый» стол, по которому они получают завтрак, обед, полдник и ужин, причем вся пища приготавливается в протертом виде.

Дети в возрасте от 10 до 12 мес. получают 5 кормлений (пятое кормление — грудное молоко или кефир), а в возрасте от 12 мес. и старше — 4 кормления.

Химический состав и калорийность суточного рациона детей в возрасте после года (на 1 килограмм веса ребенка)

В рационе детей от 1 года до 3 лет количество белков животного происхождения должно составлять 3/4 от общего количества белков, получаемых ребенком за сутки, в рационе детей дошкольного возраста количество животных белков должно быть на 10% больше, чем растительных.

Рацион детского питания составляется врачом, исходя из физиологических возрастных потребностей детского организма в пище.

Врач совместно со старшей медицинской сестрой, должен выработать примерное меню с использованием широкого ассортимента мясных, рыбных, молочных, крупяных продуктов, овощей и фруктов.

Пища для детей первого года жизни, от года до 3 лет и от 3 до 7 лет должна готовиться в отдельных котлах, так как физиологическая суточная потребность детей различных возрастов в продуктах питания различна.

Подсчет ингредиентов и калорийность пищи, получаемой детьми в возрасте до 3 лет, находящимися сначала на «ползунковом», а затем на общем столе, и детьми в возрасте от 3 до 7 лет — один раз в месяц. Подсчет осуществляет медицинская сестра по накопительной бухгалтерской ведомости питания.

Врач совместно со старшей сестрой должен следить за закладкой продуктов, правильной кулинарной обработкой пищи, ее вкусовыми качествами, снимать пробы с каждого вида пищи, поступающей в группу, записывать об этом в специальной бракеражной тетради, следить за правильным хранением продуктов, за санитарным состоянием всего пищеблока, за питанием детей в группах.

Организация оздоровительной работы

Большое место в работе врача занимает организация комплекса оздоровительных закаливающих мероприятий для детей путем широкого использования естественных природных факторов — воздуха, солнца, воды. Закаливающие процедуры назначаются с учетом возрастных и индивидуальных особенностей каждого ребенка, проводятся систематически в течение всего года.

Все закаливающие процедуры назначаются врачом в индивидуальном порядке каждому ребенку, врач постоянно проводит наблюдения за реакцией ребенка на ту или иную процедуру, учитывает эффективность комплекса оздоровительных мероприятий.

Приводим примерную схему проведения закаливающих воздействий в различные моменты режима дня, рекомендованную Государственным научно-исследовательским педиатрическим институтом Министерства здравоохранения РСФСР.

Грудной возраст

Температура комнаты +22 — +20 °C.

1. Воздушная ванна при каждой смене белья (2 — 4 минуты).

2. Воздушная ванна с массажем и гимнастикой (от 4 до 10 — 12 минут к концу года).

3. Каждое умывание водой температуры от 28°, к концу года снижающейся до 20°.

4. Дневной сон на свежем воздухе (2 — 3 раза в день) при температуре от -10 до +30°.

5. Ванна с температурой воды +37 — +36° с последующим обливанием водой температуры +35 — +34° (ежедневно).

6. Бодрствование в манеже на свежем воздухе (летом) или в проветренном помещении (зимой).

7. Пребывание под рассеянными лучами солнца от 3 — 4 до 8 — 10 минут при температуре воздуха +22 — +25°.

Возраст от 1 года до 3 лет

Температура комнаты +19 — +18 °C.

1. Воздушная ванна с утренней гимнастикой в трусах и майке.

2. Умывание водой температуры от 20° до +18 — +16°; дети старше двух лет моют шею, верхнюю часть груди, руки до локтя.

3. Дневной сон на свежем воздухе при температуре от -15° до +30°.

4. Прогулка на свежем воздухе два раза в день при температуре от +30° до -15°.

5. В летнее время пребывание под лучами солнца от 5 — 6 до 8 — 10 минут повторно 2 — 3 раза в день.

6. Общее обливание или душ после прогулки при температуре воды, снижающейся от 34° до 26° (летом до 24°).

7. Обливание ног перед дневным сном водой температуры, снижающейся от 28° до 18°.

8. Ванна с температурой воды 36° с последующим обливанием водой температуры 34° два раза в неделю перед ночным сном.

Дошкольный возраст

Температура комнаты +18 — + 16 °C.

1. Воздушная ванна с утренней гимнастикой в одних трусах продолжительностью 10 — 15 минут (на гимнастику тратят 6 — 7 минут).

2. Умывание водой температуры +16 — + 14°; дети моют шею, верхнюю часть груди и руки выше локтя.

3. Дневной сон на свежем воздухе при температуре от -15° до +30°.

4. Прогулка на свежем воздухе два раза в день при температуре от -15° до +30°.

5. Пребывание под лучами солнца от 5 — 6 до 10 — 15 минут повторно 2 — 3 раза в день.

6. Общее обливание или душ после прогулки при температуре воды от 34° до 24°.

7. Обливание ног водой температуры, снижающейся от 28° до 18°.

8. Ванна с температурой воды 36° с последующим обливанием водой температуры 34° два раза в неделю.

Систематическое проведение комплекса оздоровительных мероприятий способствует улучшению обмена веществ, реактивности и сопротивляемости организма.

Организация противоэпидемической работы

Вся противоэпидемическая работа в объединенном учреждении ясли-сад проводится по обычным установкам санитарно-эпидемиологической службы.

Для борьбы с распространением инфекционных заболеваний среди детей разных возрастов в яслях-саду должен быть предусмотрен принцип групповой изоляции. Каждая группа должна иметь отдельный вход и полный набор детских помещений. Общение между детьми старших групп допускается во время проведения различных праздников и во время прогулки на участке при отсутствии карантинов в этих группах. Участки каждой группы должны быть отделены друг от друга густым и высоким (до 1 — 1 1/2 м) кустарником шириною не менее двух метров.

В целях предупреждения заноса и распространения инфекционных заболеваний, в учреждении, как было указано выше, должен быть правильно организован утренний прием и учет отсутствующих детей.

В случае непосещения ребенком яслей-сада необходимо в течение первых двух суток выяснить причины его отсутствия путем проведения патронажа к нему на дом, установления связи с врачом детской поликлиники или с родителями по месту их работы.

При выявлении инфекционного заболевания больной ребенок изолируется и, в случае необходимости, госпитализируется в больницу.

Проведение дезинфекции и сроки карантинов являются одинаковыми для детей как ясельных, так и дошкольных групп.

В отдельных случаях по договоренности с эпидотделом при выделении из группы инфекционного больного в яслях-саду следует организовать карантинные группы, которые должны работать по возможности, как круглосуточные или даже, как стационарные. В таких группах утренний осмотр детей проводится персоналом с обязательным участием медицинского работника. У всех детей этих групп ежедневно осматриваются зев и кожа, измеряется температура тела.

В объединенном учреждении должен иметься боксированный изолятор, рассчитанный на временную изоляцию детей всех возрастов из любой группы, с некоторыми заболеваниями глаз, кожи, ушей, легкими катарами верхних дыхательных путей, бронхитами.

Число мест в изоляторе выделяется дополнительно из расчета 10% от общего числа мест учреждения.

Изолятор должен состоять из 1 — 2 комнат с передвижными боксами, иметь свой санузел, умывальник и ванну. Дети, находящиеся в изоляторе, должны обслуживаться специальным медицинским персоналом, ежедневно осматриваться врачом, который обязан ежедневно записывать результаты осмотра в историю развития каждого ребенка. Медицинские сестры изолятора должны также вести учет прошедших через изолятор детей в «Журнале записи пребывания детей в изоляторе». Целесообразнее, чтобы больные дети находились в изоляторе на круглосуточном пребывании.

Правильная организация работы в изоляторе и его максимальное использование ведут к укорочению сроков заболеваний у детей и сохранению рабочих дней матери на производстве.

Важным разделом в работе врача является организация профилактических прививок детям. Проведение прививок против оспы, дифтерии, коклюша, полиомиелита, туберкулеза и др. планируется врачом в соответствии с инструкциями, утвержденными Министерством здравоохранения СССР.

Перед проведением любой прививки каждый ребенок осматривается врачом, т.к. прививкам подвергаются только практически здоровые дети.

Сведения о каждой проделанной ребенку прививке заносятся старшей медицинской сестрой в историю развития ребенка, карту профилактических прививок ребенку и передаются в ту поликлинику, где наблюдается ребенок.

О работе медицинской сестры

Непосредственным помощником врача в объединенном учреждении является медицинская сестра.

В яслях-саду с малой мощностью, где не имеется врача (на 45 — 70 штатных мест) всю работу по медицинскому обслуживанию детей выполняет фельдшер. В яслях-саду, имеющих 90 мест и более, вводится должность старшей сестры и врача. Медицинская сестра проводит контроль за выполнением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима учреждения, наблюдает за проведением возрастных режимов в группах и изоляторе, режимных процессов, питания, оздоровительных мероприятий, помогает обеспечить в группах необходимые санитарно-гигиенические условия при проведении игр и занятий с детьми, выполняет часть медицинских назначений детям, выписывает меню-раскладку на день, отвечает за выписку, хранение и использование медикаментов, помогает врачу при проведении осмотра детей.

Старшая медицинская сестра организует плановые медосмотры всего персонала яслей-сада, совместно с заведующей составляет график работы персонала на месяц. Старшая медицинская сестра ведет всю учетно-отчетную медицинскую документацию, кроме истории развития ребенка, которую заполняет врач.

Учетно-отчетная документация яслей-сада

Временное положение о дошкольном детском учреждении ясли-сад, утвержденное Советом Министров РСФСР 8 марта 1960 года, предусматривает комплектование объединенного учреждения в первую очередь детьми раннего возраста. Поэтому целесообразно в яслях-саду иметь всю основную медицинскую документацию, утвержденную для яслей и по содержанию мало отличающуюся от документации детских садов.

Эта документация обеспечивает учет всей медицинской работы в ясельных и дошкольных группах. К ней относятся:

1. История развития ребенка (уч. ф. № 112), вместо индивидуальной карты ребенка (уч. ф. № 26).

2. Ведомость пребывания детей в яслях (уч. ф. № 125), отражающая ежедневную посещаемость и пропуски детьми яслей-сада по различным причинам, перевод их из группы в группу. В этой форме удобнее отражать причины отсутствия детей в яслях-саду, нежели в форме детского сада (учет ежедневной посещаемости — уч. ф. № ДП-3).

3. Дневник группы (уч. ф. № 127), отражающий данные утреннего осмотра ребенка при приеме, состояние его здоровья в течение дня (а в суточной группе и ночью), назначения врача и их выполнение, отклонения в поведении отдельных детей во время бодрствования и сна.

4. Карта профилактических прививок (уч. ф. № 63).

5. Журнал регистрации инфекционных заболеваний (уч. ф. № 60).

6. Книга учета контактов с острыми инфекционными заболеваниями (уч. ф. № 61).

7. Контрольная карта диспансерного наблюдения (уч. ф. № 30).

8. Журнал записи пребывания детей в изоляторе и изоляционной комнате (уч. ф. № 129).

9. Санитарный журнал учреждения, где записываются результаты посещения учреждения и предложения райпедиатра, эпидемиолога или санитарного врача (уч. ф. № 153).

10. Книга записи санитарно-просветительной работы (уч. ф. № 38).

11. Индивидуальная карта ребенка (уч. ф. № 26), которая заполняется врачом при оформлении ребенка в школу.

На основании данных, извлекаемых из учетных форм, врач совместно со старшей сестрой составляет ежегодный отчет о деятельности яслей-сада по форме № 22.

Основные качественные показатели медицинского обслуживания детей

На основании данных годового отчета по ф. № 22 и данных из истории развития детей врач составляет объяснительную записку, в которой отражает качественные показатели медицинского обслуживания детей.

Врач проводит анализ показателей состояния здоровья и физического развития детей в динамике за год, определяет число детей со средними, выше средних и ниже средних показателями физического развития. Врач отмечает число детей со своевременным развитием движений и речи и с отставанием в этом, число детей, взятых под диспансерное наблюдение и проведенное им лечение.

В объяснительной записке врач вскрывает причины отставания детей в развитии, описывает мероприятия, проводимые в течение года для улучшения развития и состояния здоровья детей.

Врач анализирует посещаемость и причины пропусков детьми яслей-сада.

Показатель посещаемости детьми яслей-сада отражает отношение числа дней, фактически проведенных детьми в учреждении, к числу дней, которое должны были провести дети всего списочного состава в течение отчетного периода. Этот показатель должен приближаться к 100%.

Показатель пропусков детьми дней в целом и по причинам отражает отношение числа пропущенных детьми дней к числу дней, которые должны были провести дети всего списочного состава. Этот показатель должен быть минимальным.

В связи с тем, что в яслях-саду отмечаются единичные случаи заболеваний у детей, показатели заболеваемости в данном учреждении не исчисляются, а анализируется фактическое число заболеваний по каждой нозологической форме, выявляются причины заноса и распространения среди детей инфекционных заболеваний. Особо тщательно проводится анализ каждого смертного случая ребенка в учреждении.

Врач освещает качество обслуживания детей в изоляторе, выявляет число прошедших через изолятор детей, общее и среднее число дней, проведенных в изоляторе каждым ребенком с той или иной нозологической формой заболевания.

Врач проводит выборочную оценку качества питания детей в различные периоды года, анализирует эффективность закаливающих мероприятий, проводимых в течение года в яслях-саду.

В конце объяснительной записки врач указывает на конкретные мероприятия, которые он намечает провести в будущем году для улучшения медицинского обслуживания детей яслей-сада.

Работа с медицинским и педагогическим персоналом

В объединенном учреждении, в связи с возможными вариантами возрастного комплектования групп детьми, необходимо особенно четко наладить работу по повышению квалификации персонала как ясельных, так и дошкольных групп.

Врач должен проводить занятия с персоналом не реже 2-х раз в месяц по вопросам организации режима, питания, оздоровительных мероприятий, организации утреннего фильтра, диагностики инфекционных и неинфекционных заболеваний и т.п. Врач также включает в тематику занятий с персоналом вопросы организации санитарно-гигиенического режима учреждения.

Врач постоянно должен подчеркивать значение проводимых персоналом бесед с родителями по всем вопросам обслуживания детей в яслях-саду, способствующих внедрению единых методов ухода и воспитания детей в учреждении и дома.

Врач активно участвует в систематически проводимых заведующей яслями-садом и педагогом совещаниях с персоналом каждой группы, на которых обсуждаются вопросы состояния работы в группе, выявляются достижения и недостатки в работе по медико-педагогическому обслуживанию детей и намечаются конкретные мероприятия по устранению этих недостатков.

Работа с родителями

В объединенном учреждении большое значение имеет правильная постановка работы с родителями. Врач проводит систематические беседы с родителями о значении единого режима ребенка в учреждении и дома, единых методов воспитания детей, организации правильного их питания дома, закаливания, гигиенического содержания.

Врач разъясняет родителям важность организации такой обстановки дома, которая будет способствовать спокойному уравновешенному поведению ребенка, обеспечивать ему условия для полноценного бодрствования и сна.

С помощью педагога и персонала учреждения врач систематически организует выставки по санитарному просвещению родителей.

Врач должен знакомить родителей с профилактикой инфекционных заболеваний у детей с микросимптомами различных детских заболеваний. Врач должен приучать родителей активно сообщать в учреждение о причинах пропуска ребенком яслей-сада, разъяснять им, что это способствует своевременному предупреждению распространения среди других детей и инфекционных заболеваний.

Врач обязан активно участвовать в регулярно проводимых родительских собраниях по группам, на которых обсуждаются ход развития детей группы, состояние их здоровья и заболеваемость, даются практические советы родителям по уходу за детьми и их воспитанию в домашней обстановке.

Врач должен принимать активное участие в работе родительского комитета, прислушиваться к предложениям родителей и общественности по улучшению обслуживания детей.

Формы преемственного обслуживания детей разных возрастов в группах яслей-сада

В целях создания системы преемственного обслуживания детей в ясельных и дошкольных группах целесообразно осуществлять следующий комплекс медико-педагогических мероприятий:

1. Проводить совместные совещания персонала ясельных и дошкольных групп с обсуждением специфики в обслуживании и воспитании детей различных возрастов, с разъяснением методик, способствующих закреплению и усложнению навыков и умений, которые дети приобретают в ясельных группах.

2. Переводить детей из ясельных в дошкольные группы объединенных учреждений, по возможности компактно, группами, так как организованный детский коллектив быстрее привыкает к новой среде, чем дети, переводящиеся из группы в группу в одиночку.