Методическое письмо. Организация специализированной нейрореабилитационной помощи больным с очаговыми поражениями головного мозга в результате инсульта, черепно-мозговой травмы и других заболеваний центральной нервной системы
Актуально на 04.11.2026.
Как цитировать: "Методическое письмо. Организация специализированной нейрореабилитационной помощи больным с очаговыми поражениями головного мозга в результате инсульта, черепно-мозговой травмы и других заболеваний центральной нервной системы". 504-РХ. https://bukva.ai/docs/metodicheskoe-pismo-504-rh
(утв. Минздравсоцразвития РФ 06.02.2006 № 504-РХ)
Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения и социального
развития медицинской помощи
Р. А. Хальфин
6 февраля 2006 г. № 504-РХ
ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ
БОЛЬНЫМ С ОЧАГОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА В РЕЗУЛЬТАТЕ
ИНСУЛЬТА, ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Составители
Шкловский В.М. — академик РАО, профессор, руководитель Научно-методического центра патологии речи и нейрореабилитации Росздрава, отделения патологии речи и нейрореабилитации ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава».
Фукалов Ю.А. — главный врач Центра патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы.
Парцалис Е.М. — ведущий научный сотрудник ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава», д.м.н., зав. детским отделением Центра патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы.
Лукьянюк Е.В. — ведущий научный сотрудник ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава», к.м.н., зав. отделением функциональной диагностики Центра патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы.
Солиева З.С. — старший научный сотрудник ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава», к.э.н.
Малюкова Н.Г. — к. психол. н., зав. отделением медицинской психологии Центра патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы.
Селищев Г.С. — к.м.н., зав. стационарным отделением Центра патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы.
Мамичева Е.Д. — зав. отделением ЛФК и массажа Центра патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы.
Фридман Т.В. — консультант, врач-невролог Центра патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы.
Список сокращений
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ЛПУ — лечебно-профилактические учреждения
ЦПРиН — Центр патологии речи и нейрореабилитации
ЦНС — центральная нервная система
ВПФ — высшие психические функции
УПП — уровень постоянных потенциалов головного мозга
ВП — вызванные потенциалы головного мозга
ТКМС — транскраниальная магнитная стимуляция
УЗДГ — ультразвуковая допплерография
ТКДГ — транскраниальная допплерография
ОФЭКТ — однофотонно-эмиссионная томография головного мозга
МРТ — магнитно-резонансная томография
Введение
Последние десятилетия ознаменованы повышенным интересом к проблемам реабилитации. Это обусловлено тремя основными причинами. Первая причина — непрерывный рост в подавляющем числе стран количества больных с сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями, при которых повышен риск смертельного исхода, тяжести последствий и инвалидизации. Вторая причина (парадоксальная) — стремительное развитие науки и техники, способствующее интенсивному развитию медицины (скорой помощи, реаниматологии, кардиохирургии, нейрохирургии и др.), значительно расширяет возможности спасения человеческой жизни. Вместе с тем, это увеличивает количество больных с тяжелыми последствиями очаговых поражений головного мозга, которые требуют особых условий для выхаживания, специальных методов реабилитации и длительного времени для возвращения к активной жизни. Третья причина — накопление знаний благодаря фундаментальным исследованиям, применению методов лучевой диагностики, нейропсихологических методов, клинических наблюдений, разработка междисциплинарных организационных систем доказывают эффективность и экономическую целесообразность нейрореабилитации больных с последствиями инсульта, черепно-мозговой травмы и других заболеваний центральной нервной системы.
В связи с тем, что нейрореабилитация — совершенно новое направление в медицине и здравоохранении России, методическое письмо по организации нейрореабилитационной помощи на разных этапах заболевания является необходимым шагом в деле создания подразделений формирующейся специализированной службы в лечебно-профилактических учреждениях.
В методическом письме предельно кратко изложены основные методологические проблемы реабилитации. Дано определение нейрореабилитации. Представлены краткие результаты эпидемиологических исследований инсульта и черепно-мозговой травмы, в том числе детской популяции. Изложена история вопроса организации нейрореабилитационной службы, создаваемой в течение нескольких десятилетий в системе здравоохранения города Москвы. Подчеркнута роль Центра патологии речи и нейрореабилитации и его подразделений в лечебно-профилактических учреждениях, позволяющих оказывать высококвалифицированную лечебную и нейрореабилитационную помощь разным категориям больных с нарушением когнитивных функций (восприятия, памяти, внимания и др.) в результате очаговых поражений головного мозга, полученных во время военных действий, терактов, катастроф, насилия. Отражены основные направления, методы лечебной и нейрореабилитационной работы.
Важным моментом методического письма является комментарии к Приказу Минздравсоцразвития России № 534 от 22 августа 2005 г. и представленных в нем приложений.
Приказ Министерства и социального развития РФ определил нейрореабилитацию больных с последствиями очаговых поражений головного мозга в результате перенесенного инсульта и черепно-мозговой травмы как одно из стратегических направлений здравоохранения.
Методическое письмо предназначено врачам, медицинским психологам, медицинским педагогам и организаторам здравоохранения.
Методологические проблемы нейрореабилитации
Реабилитация больных — одна из самых актуальных и сложных проблем медицины, здравоохранения и социальной помощи. Объясняется это, прежде всего, большим количеством заболеваний с крайне тяжелыми последствиями, приводящих к инвалидизации. С другой стороны, стремительное развитие науки и в том числе медицины — скоропомощных служб, родовспоможения, служб реанимации, а также совершенствование технологий в хирургии, кардиохирургии, нейрохирургии все более расширяют возможности спасения человеческой жизни. Вместе с тем это требует особых условий для выхаживания этой группы больных, специальных методов реабилитации, длительного времени для возвращения пациента к активной жизни.
Концепция реабилитации, разработанная экспертами ВОЗ и рекомендуемая для внедрения в практику с учетом экономических условий, организационных и других возможностей стран, представляет систему мероприятий, направленных на быстрое и максимально полное восстановление физического, психологического и социального статуса больного. Главная цель этих мероприятий — интеграция пациента в общество с достижением для него возможной социальной и экономической независимости.
Эта цель обусловливает сложность структуры реабилитации, так как делает необходимым включение в нее собственно медицинского, психологического, педагогического и социального аспектов. Объем, интенсивность и временные затраты для каждого из разделов лечения и реабилитации определяются спецификой заболевания, особенностями его течения в каждом конкретном случае, тяжестью последствий, степенью инвалидности, личностными качествами больного, степенью его психологической травматизации и социальной дезадаптации. Подобная многоплановость последствий заболевания предполагает, в свою очередь, создание специализированных реабилитационных служб, дифференцированных в зависимости от нозологии, этапа заболевания и объема социально-психологических, социально-бытовых и социально-трудовых задач, определяемых как возможностями больного, так и запросами общества.
Более чем у 47% детей в раннем возрасте обнаруживаются расстройства высших психических функций различной тяжести, которые входят по Международной классификации болезней (МКБ-10) в группу нервно-психических расстройств: умственная отсталость, расстройства психологического (психического) развития — задержка общего и речевого развития; алалии; афазии, дизартрии; дизграфии; дизлексии; и целый ряд других. Крайне тяжелыми расстройствами являются афазии и дизартрии в результате перенесенных в детском возрасте черепно-мозговых травм и инсультов.
Перспективы психического развития, успешность обучения детей с нарушениями в нервно-психическом статусе, школьная и социальная адаптация зависят от раннего выявления нарушений, а также от своевременности не только медицинской, но и психолого-педагогической помощи.
Для понимания обсуждаемой проблемы весьма существенными и значительными являются данные Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и кафедры неонтологии ФУВ РГМУ. Около 55% новорожденных относится к группе повышенного риска. Из них 36,3% детей с первых часов жизни нуждаются в интенсивной терапии или реанимации и в последующей реабилитации. Лишь 32% родов, принятых в стационаре, можно считать нормальными. При изучении церебральных нарушений у новорожденных большинство исследователей обращают внимание на диагностику грубых повреждений мозга, так как они определяют летальность и последующую инвалидность. Вместе с тем, у 20 — 30% детей в дальнейшем, к трем годам жизни, обнаруживаются минимальные мозговые дисфункции, оказывающие значительное влияние на последующее психофизическое развитие.
Особую группу составляют дети, имеющие последствия черепно-мозговой травмы и инсульта. По данным популяционных эпидемиологических исследований до 90% детей имеют выраженные в той или иной степени ушибы головного мозга, которые, как правило, не диагностируются, за исключением тяжелой черепно-мозговой травмы. Инсульт в детском возрасте отмечен в 6,94 случаях на 100000 детского населения.
При проведении сравнительного анализа эффективности лечебно-коррекционных мероприятий у детей с нарушением нервно-психического и речевого развития было выявлено, что исходы данных нарушений зависят не только от тяжести поражения центральной нервной системы и социально-педагогической запущенности, но и от сроков начала лечебно-коррекционной и нейрореабилитационной работы с данным контингентом детей.
Таким образом, результаты обследования детей с поражением центральной нервной системы показали, что дети с перинатальной патологией требуют наблюдения не только на первом году, но и в последующие периоды детства и взрослой жизни.
Наиболее сложным направлением в реабилитации является нейрореабилитация больных с очаговыми поражениями головного мозга, которая признана в медицине крайне тяжелой категорией, т.к. занимает ведущее первое место по смертности, тяжести последствий и инвалидизации.
По данным эпидемиологического исследования, осуществленного НИИ нейрохирургии РАМН им. Н.Н. Бурденко, было установлено, что частота черепно-мозговой травмы для городских жителей варьирует от 218 до 720 случаев на 100000 жителей. Средняя частота составила 400 на 100000 населения в год. Мужчины получают травму в 2 — 3 раза чаще, чем женщины (от 2,74 до 9,71% соответственно 1,0% до 5,0%), в некоторых регионах в 4 раза чаще.
Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом в 1999 — 2000 годах в России было впервые проведено крупномасштабное эпидемиологическое исследование, направленное на изучение распространенности нарушений мозгового кровообращения в разных регионах страны.
Всего за год наблюдения в изучаемой популяции зарегистрировано 336 новых случаев мозгового инсульта на 100000 населения. Заболеваемость среди мужчин и женщин не имеет статистически значимых различий (3,34 и 3,37 соответственно). Удельный вес ишемических инсультов составил 79,8%, внутримозговых кровоизлияний — 16,8%, субарахноидальных кровоизлияний — 3,4%.
Только 59,9% больных получили медицинскую помощь в условиях стационара, 34% лечились на дому, 0,4% больных при развитии инсульта вообще не получали медицинской помощи.
Общая летальность при инсульте составила 40,37% (36,6% мужчин, 43,4% у женщин), была значительно чаще при кровоизлиянии в мозг по сравнению с его инфарктами (61,4% и 21,8% соответственно). Наименьшая летальность была при лечении в условиях стационара (19,9%), при оказании помощи на дому она была выше более чем в 3 раза (66,8%), максимальной — в домах для престарелых и при отсутствии медицинской помощи (89,5% и 98,8% соответственно).
По данным Минздрава СССР, ежегодно регистрировалось примерно 1200 тыс. черепно-мозговых травм и 800 тыс. случаев инсульта. В настоящий момент в Российской Федерации этот показатель по весьма приблизительным данным составляет около 600 тыс. с черепно-мозговой травмой и 500 — 550 тыс. больных с инсультом. Выраженная тенденция к увеличению частоты и «омоложению» инсульта отмечается во всем мире. Среди больных с церебральным инсультом 30% приходится на лиц трудоспособного возраста. Статистически значимым при инсультах является возраст от 18 — 25 лет. Это неверно, так как в клинике мы все чаще встречаем детей с инсультом в возрасте 3-х — 5 лет. Черепно-мозговую травму, как правило, получают больные молодого возраста.
Среди лиц, перенесших инсульт или черепно-мозговую травму, 75 — 80% полностью утрачивают трудоспособность и профессиональные навыки, т.к. более чем у 50% больных возникают крайне тяжелые последствия в результате очаговых поражений головного мозга, гемипарезы, нарушения высших психических функций и др. когнитивных процессов, в том числе речи. Как правило, они не в состоянии себя обслуживать, дезорганизуют жизнь всей семьи, поскольку нуждаются в постоянном надзоре и уходе, тем самым отвлекая на себя значительную часть населения, которая фактически тоже становится иждивенцами общества.
Особую группу представляют больные с поражением доминантного полушария, перенесшие инсульт и черепно-мозговую травму. Они с учетом последствий принадлежат к наиболее тяжелому контингенту страдающих нервно-психическими заболеваниями.
Вместе с тем, до настоящего времени не проводился анализ уровня инвалидизации и трудоспособности больных с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы. Такого рода исследования крайне необходимы, т.к. они дают возможность совершенствовать экспертную оценку и соответствующим образом организовывать нейрореабилитационную помощь.
Все вышеперечисленные расстройства относятся к пограничной междисциплинарной области знаний медицинской, медико-психологической и медико-педагогической сфер как в области диагностики, так и в области терапии, коррекции и реабилитации.
Инсульт и черепно-мозговая травма — мультидисциплинарная проблема, которая, как практически все здравоохранение, по понятным причинам рассматривается в рамках медико-социальных проблем, связанных с решением вопросов социально-экономической, специализированной социальной помощи и другой практики. Вместе с тем, это представление нуждается в пересмотре и расширении, поскольку не только первичная профилактика инсульта и черепно-мозговой травмы в ряде вопросов находится вне пределов медицины, но и важнейший раздел — выхаживание и реабилитация больного в связи с тяжестью последствий и осложнений требует решения как глобальных медицинских, социальных и организационных проблем, так и крайне важных и сложных медицинских, медико-психологических, медико-педагогических и медико-социальных задач, что и определяет в конечном счете эффективность лечения и реабилитации. Это область медицинской психологии, медицинской педагогики и медико-социальной помощи, которая представляет собой интегральную междисциплинарную систему, сложную, трудоемкую, требующую для реализации месяцы и даже годы. Она является специализированной сферой деятельности, обязательной в рамках нейрореабилитационного процесса, позволяя достичь максимально возможного восстановления утраченных высших психических и двигательных функций и активного социального функционирования больных с последствиями очаговых поражений головного мозга.
Среди специалистов, задействованных в этом сложнейшем процессе на разных этапах заболевания, кроме реаниматологов, нейрохирургов, неврологов, психиатров, травматологов, врачей лечебной физкультуры, отоларингологов, офтальмологов, должны быть психологи (нейропсихологии), логопеды, социальные работники, специалисты по трудотерапии и др. Такое комплектование кадров дает возможность использовать бригадный, комплексный метод работы на разных этапах заболевания.
Существующая периодизация заболевания и общепринятые методы лечения и реабилитации больных с инсультом и черепно-мозговой травмой нуждаются в серьезной доработке с учетом специфики поражений мозговых структур доминантного и субдоминантного полушарий и их последствий, формирования нервно-психических расстройств.
Неврологическая симптоматика при очаговой патологии головного мозга является неотъемлемой частью клинической картины в остром, подостром и резидуальном периодах заболевания. Вместе с тем, в подостром и особенно резидуальном периодах одно из ведущих мест в патогенезе начинают занимать эмоционально-аффективные расстройства. Критическая точка достигает наиболее высокого накала на 3 — 4 месяце заболевания, когда возникает ситуация необходимости перевода больного на инвалидность. Это касается, прежде всего, лиц трудоспособного, особенно молодого возраста.
Клиника существенно зависит не только от соматического состояния, но и от усиливающегося агрессивного влияния социального фактора, оказывающего значимое воздействие на самосознание больного, который начинает оценивать собственное катастрофическое положение: нарушение речевого общения, неспособность самостоятельного передвижения, социально-бытовая несостоятельность, невозможность трудовой деятельности. Все это прямым образом влияет на психическое состояние больных, приводит к их социальной депривации, основным проявлением которой является изменение положения в обществе и в семье. Последнее, в свою очередь, еще более усложняет патогенетические механизмы заболевания, усугубляет соматический статус больного.
Депрессии, тяжелые невротические состояния, суицидальные мысли и попытки и целый ряд других психических расстройств у больного определяют важнейшие цели, задачи лечения и систему реабилитационного процесса, при этом значительно возрастает роль психиатра и психотерапевта, так как не только от соматического, но и психического состояния больного зависит активность комплексных реабилитационных мероприятий и их эффективность <*>. Именно поэтому нейрореабилитацию следует рассматривать в рамках нейропсихиатрии.
<*> По данный Центра патологии речи и нейрореабилитации, в подразделениях которого концентрируются такого рода больные, их доля превышает 90%.
В связи со столь сложным, многофакторным процессом организация лечения и нейрореабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга должна быть выделена в особую проблему, требующую четкой концепции и системы организации, с учетом комплексности необходимых диагностических, медицинских, медико-психологических, медико-педагогических и медико-социальных восстановительных мероприятий.
По предварительным данным, в семьях, где имеются больные с очаговым поражением головного мозга, уход за ними только в 6% случаев осуществляется лицами пенсионного возраста, а в остальных — работающими родственниками. В 63% случаев члены семьи вынуждены оставлять работу: 17% на срок от 1 нед. до 1 мес., 25% — от 1 до 6 мес., а 21% — полностью. Примерно 85% родственников не могут использовать свой очередной отпуск, так как должны находиться с больным.
Даже для состоятельной в материальном отношении, обеспеченной семье возникают непреодолимые трудности в определении больных, которые нуждаются в длительном или постоянном содержании, уходе и лечении. Такого рода больные как и в психиатрии, психосоматике, нейрохирургии, травматологии концентрируются в лечебно-профилактических учреждениях из-за несовершенных форм специализированной существующей службы.
Экономический ущерб, обусловленный преждевременной смертью, утратой трудоспособности, инвалидностью, отрывом членов семьи от работы на время болезни родственника, т.е. бремя болезни всех тяжелых больных при поражении доминантного левого полушария — только за один год составляет порядка 23,3 млрд. рублей.
Потери от одного случая получения инвалидности по инсульту и черепно-мозговой травме составляют вместе с пособием по утрате трудоспособности и отрывом родственников от работы по уходу — 1247000 рублей в год, а экономическая эффективность одного больного, возвращенного к труду (экономический эффект определен оценкой медицинского эффекта с позиции социально-экономической выгоды), — 235%.
Таким образом, огромное число перенесших инсульт и черепно-мозговую травму больных, их родственников и близких нуждаются в принятии неотложных организационных мер по созданию в нашей стране специализированной нейрореабилитационной службы, которая отвечала бы современным требованиям науки и практики.
Состояние нейрореабилитационной помощи
Специализированная помощь больным с очаговыми поражениями головного мозга, а также другими заболеваниями ЦНС, страдающим нарушениями речи, и других высших психических функций осуществляется учреждениями здравоохранения и образования.
В системе здравоохранения Российской Федерации специализированная медицинская помощь оказывается примерно в 2000 учреждениях — в неврологических, психоневрологических, восстановительных и реабилитационных отделениях многопрофильных больниц, в детских поликлиниках, домах ребенка, в поликлиниках для взрослого населения, поликлиниках восстановительного лечения, психоневрологических диспансерах, Центрах патологии речи и нейрореабилитации, санаториях и некоторых др.
Лечение в основном осуществляется в детских поликлиниках. Сеть учреждений, где могут получить помощь дети и взрослые с тяжелыми расстройствами речи и двигательных функций, развивается крайне медленно и хаотично. Во многих случаях ведется смешанный прием детского и взрослого населения. В системе здравоохранения укомплектованность кадрами специалистов с высшим образованием по России составляет — 43%, в Москве и Санкт-Петербурге — 100% <*>.
<*> В настоящее время достоверная информация в Минздравсоцразвития России и Минобрнауки России о числе учреждений и статистические данные о больных отсутствуют.
В учреждениях здравоохранения и, прежде всего, в детских поликлиниках помощь, как правило, оказывается пациентам с легкими формами расстройств высших психических функций, в том числе речевой функции. Основная масса детей из детских поликлиник через медико-психолого-педагогические комиссии направляется в специализированные учреждения системы Министерства образования и науки.
Оказание специализированной помощи больным с очаговыми поражениями головного мозга в результате перенесенного инсульта или черепно-мозговой травмы осуществляется крайне недостаточно и совершенно не удовлетворяет современным требованиям.
Вместе с тем, организацию специализированной службы по оказанию помощи детям и взрослым с нарушениями высших психических функций в г. Москве можно считать в настоящее время наиболее эффективной.
Эта служба получила активное развитие в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы, начиная с 1968 г. Благодаря систематической работе с Исполкомом Моссовета, ныне Мэрией, и Департаментом здравоохранения г. Москвы были разработаны основные направления развития мероприятий по улучшению оказания помощи больным с нарушениями высших психических функций и изданы соответствующие нормативно-правовые акты, обеспечен контроль за их исполнением. К 2005 году в г. Москве специализированная помощь оказывается в 352 учреждениях здравоохранения: кабинетах при поликлиниках, стационарных отделениях многопрофильных и психоневрологических больниц, центрах, больницах и поликлиниках восстановительного лечения, санаториях и др. Эти учреждения полностью укомплектованы специалистами с высшим специальным образованием.
С учетом огромной потребности в реабилитационных мероприятиях в 80-е годы по Приказу Минздрава СССР от 06.08.1981 № 826 были созданы больницы, отделения восстановительного лечения на базе существовавших отделений лечебной физкультуры и массажа, физиотерапии, рефлексотерапии. Непонимание проблемы реабилитации в целом и специфики ее различных аспектов явилось причиной создания несовершенных форм оказания специализированной помощи — отсутствовали не только научно-методическая стратегия, но практически и кадры специалистов, которые могли бы грамотно развивать это направление. Более или менее благополучно дело обстоит в таких областях медицины, где для восстановления здоровья и трудоспособности уже используются отработанные традиционные методы или оздоровительные комплексы в условиях специализированных стационаров, санаториев и диспансеров — в кардиологии, пульмонологии, гинекологии, травматологии, ортопедии и некоторых других.
При всех недостатках этот Приказ Минздрава СССР сыграл позитивную роль. Отрицательный опыт имеет свою положительную сторону. За эти годы появилось понимание того, в каком направлении должна вестись научно-исследовательская, научно-методическая и организационная работа, стал накапливаться опыт комплексного взаимодействия специалистов разного профиля.
Концепция нейрореабилитации больных с очаговыми поражениями и другими заболеваниями головного мозга
К настоящему времени неврологами, нейрохирургами и логопедами накоплен достаточно большой опыт лечения инсульта и черепно-мозговой травмы, особенно в остром периоде, выдвинут ряд идей относительно лечения и реабилитации в основном в ранней стадии заболевания, предложены варианты и модели организации этого процесса. Нейропсихологами совместно с врачами разработана концепция и создана система нейрореабилитации на разных этапах заболевания. Однако крайне мало работ по проблеме лечения и реабилитации огромной группы больных с поражением доминантного — левого полушария. К сожалению, в практике мировой неврологии и нейрохирургии, в системах рекомендаций, протоколов и стандартов этой категории больных с нарушениями речи и других высших психических функций, правосторонними гемипарезами уделяется недостаточное внимание, хотя такие пациенты составляют более 50%.
Эту особую группу с поражением доминантного полушария представляют больные, перенесшие инсульт и черепно-мозговую травму. Они относятся к наиболее тяжелому контингенту среди страдающих нервно-психическими заболеваниями, и вопросы профилактики, диагностики, восстановительной терапии и нейрореабилитации в целом для них, выходя за рамки чисто медицинских проблем, особенно актуальны. Организация поэтапной специализированной помощи этой категории больных в территориях страны практически отсутствует.
До сих пор не только в России, но и в западноевропейских странах и США нет четкого определения понятия «реабилитация», которое соответствовало бы международным требованиям и стандарту. Механическое объединение методов физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, рефлексотерапии и т.п. не имеет ничего общего с реабилитацией.
Концепция нейрореабилитации не может рассматриваться вне рамок общей концепции лечения и реабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга. Необходимо рассмотрение вопроса о создании такой системы нейрореабилитации, когда помощь оказывается разным по патогенезу заболевания группам больных, но с практически одинаковыми последствиями, например при цереброваскулярной и нейрохирургической патологии, т.е. неврологических и нейрохирургических пациентов, тем более, если учесть интенсивное развитие в последние годы нейрососудистой хирургии. Это требует концентрации интеллектуального потенциала специалистов, привлекаемых к реабилитационному процессу решения вопросов затратности и сложности организационной структуры.
Остро стоит вопрос о выделении особой специальности — нейрореабилитолога — специалиста, способного решать сложные междисциплинарные вопросы комплексной терапии, организации нейрореабилитационного процесса, владеющего необходимыми знаниями в области медицины, медицинской психологии, медицинской педагогики (дефектологии), медико-социальной работы, способствующей развитию этой области. Более того, для решения проблем организации управления и контроля за деятельностью специализированной службы необходим куратор — специалист, вне зависимости от образования имеющий опыт работы в области нейрореабилитации.
Нейрореабилитация — сложнейший, патогенетически обоснованный процесс комплексного лечения и проведения восстановительных мероприятий с обязательным применением методов медицинского, медико-психологического, медико-педагогического и медико-социального воздействия, значение и интенсивность которых меняются на разных этапах заболевания. Это процесс, прежде всего обращенный к личности пациента.
Нейрореабилитация больных с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы отличается от реабилитации в кардиологии, хирургии, травматологии, при нейродегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера, боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз), которые требуют лишь поддерживающих реабилитационных мероприятий. Более того, даже в рамках одной нозологической группы сосудистого или травматического генеза, клиника расстройств, цели и задачи нейрореабилитации значительно разнятся и требуют применения специальных методов и организационных мер. Это объясняется тем, что у больных с поражением доминантного полушария мозга нарушаются речевая и другие высшие психические функции и, как правило, возникают правосторонние гемипарезы. Кроме того, у большинства из них имеются в той или иной степени выраженные психические расстройства, либо связанные с сосудистой общемозговой или очаговой патологией, либо являющиеся реакцией на дефект, а также на резко изменившиеся социальный статус и положение в семье. Расстройство речи является важнейшим, ведущим фактором при определении группы инвалидности. Нарушение гармонии организации поведения, реализации необходимых жизненных функций — ходьбы, приема пищи, одевания, чтения, письма и т.п. лишает всего того, что необходимо для нормальной жизнедеятельности человека. При этом страдает правосторонняя, чисто человеческая половина функционирования, к которой приспособлен весь окружающий нас мир.
Вместе с тем следует отметить, что выделение группы больных с поражением доминантного полушария вызвано необходимостью дифференцированного подхода, дающего возможность создать эффективную систему помощи. Но этиология, патогенез, диагностика, понимание клинических особенностей расстройств немыслимы вне целостного рассмотрения мозговой деятельности.
Клиническая практика свидетельствует о том, что высокая эффективность нейрореабилитации может быть достигнута лишь при соблюдении ряда условий:
-
максимально раннее начало проведения реабилитационных мероприятий;
-
комплексность медико-психолого-педагогического реабилитационного процесса;
-
дифференциальная и синдромальная нейропсихологическая диагностика нарушений высших психических функций;
-
адекватное, дифференцированное применение программ восстановительного обучения, соответствующее определенной форме и определенному этапу заболевания;
-
систематический контроль за соматическим, неврологическим, психическим и психологическим состоянием больного, функций мозговых структур и высших психических функций;
-
прогноз целесообразности применения тех или иных форм нейрореабилитации;
-
решение социально-психологических, социально-бытовых и трудовых проблем;
-
включение в реабилитационный процесс членов семьи на всех этапах заболевания;
Разработанная концепция и система организации нейрореабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга по причине инсульта и черепно-мозговой травмы с нарушением высших психических и двигательных функций обеспечивает:
-
комплексную высокотехнологичную междисциплинарную помощь лечебного и нейрореабилитационного процесса на разных этапах заболевания в неврологических и нейрохирургических отделениях, палатах ранней нейрореабилитации, реабилитационных отделениях многопрофильных городских больниц, стационаре на дому, специализированном суточном стационаре, дневном стационаре, кабинетах территориальных поликлиник или восстановительного лечения, психоневрологических и врачебно-физкультурных диспансерах;
-
базируется на применении дифференцированных медицинских и нейропсихологических методов работы соответственно этапу заболевания в рамках единой программы;
-
длительное наблюдение больного специалистами — до и после установления инвалидности;
- формирование государственной политики признания нейрореабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга в результате инсульта и черепно-мозговой травмы одним из приоритетных направлений медицины и здравоохранения, занимающих первое место по смертности и тяжести последствий;
- качественное улучшение медицинской междисциплинарной помощи населению при очаговых и других поражениях ЦНС;
- внедрение современных международных и отечественных рекомендаций по диагностике, лечению, нейрореабилитации, ведению больных и организации специализированной нейрореабилитационной помощи в здравоохранение России;
- интеграцию в практическое здравоохранение России отечественного и международного опыта в области научных исследований, лечения и нейрореабилитации больных;
- совершенствование системы подготовки медицинских, психологических и педагогических кадров нейрореабилитологов.
Эффективность организации нейрореабилитации в значительной мере зависит от работы каждого из звеньев системы медицинской помощи больным в остром и последующих периодах инсульта и черепно-мозговой травмы: скорой медицинской помощи (неврологических, нейрохирургических бригад), специализированных отделений реанимации или блоков интенсивной терапии, отделений нейрохирургии, неврологических инсультных отделений, в которых развернуты палаты ранней нейрореабилитации, в подразделениях реабилитационных отделений многопрофильных больниц, наконец, в подразделениях Центров патологии речи и нейрореабилитации, осуществляющих максимально активный восстановительный процесс, в специализированном суточном стационаре, стационаре на дому, дневном стационаре, в детском отделении, в кабинетах территориальных поликлиник, врачебно-физкультурных, психоневрологических диспансерах, где больной в зависимости от показаний может находиться 45 — 90 дней. Такого рода организационная система позволяет начать восстановительный процесс на самых ранних этапах заболевания, в остром периоде инсульта и черепно-мозговой травмы, осуществлять профилактику тяжелых последствий и продолжать до тех пор, пока не будут достигнуты максимально возможные результаты. (Рис. 1.)
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ИНСУЛЬТА И ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ ЗАБОЛЕВАНИЯ
<pre class="legal-pre"> ┌───── машина скорой помощи ┌───────────────┐
┌┼ ── ── ── ── ── ── ── ── ┐ │ Возврат │<┐
М │ ┌──────────────────────────┐ │ │ к труду │ │
н │├─>│ Реанимация ├──┐ └───────────────┘ │
о │ └──────────────────────────┘ │ │ /\ │
г ││ ┌──────────────────────────┐ │ │ │
о б └─>│ Блок интенсивной терапии │ │ │ │ │
п о │ └────────────┬─────────────┘ │ │ │
р л \/ │ │ │ │
о ь │ ┌──────────────────────────┐ │ │ │
ф н │ Неврологическое или │ │ │ │ │
и и │ │ нейрохирургическое │ │ │ │
л ц │ отделение. │<─┘ │ │ │
ь а │ │Палата ранней реабилитации│ │ │
н └────────────┬─────────────┘ │ │ │
а │ \/ ┌────────┴────────┐│
я ┌──────────────────────────┐ │ ┌>│Дневной стационар││
│ │Реабилитационное отделение├──┬───┤ └─────────────────┘│
└────────────┬─────────────┘ │ │ │ ┌────────────────┐ │
└─ ── ── ── ─┼ ── ── ── ──│ ┘ └>│ Санатории ├─┘
│ │ └────────────────┘
┌─ ── ── ── ─┼ ── ── ── ──│ ── ── ── ── ── ─┐
│ \/ │ │</pre>
┌───────────────────────────────┴───────────────────┐
<pre class="legal-pre"> │ │ ┌───────────────────────┐ │ │
│ │ Стационар на дому │ │
│ │ └───────────────────────┘ ЦПРиН │ │
│ ┌───────────────────────┐ (отборочная │
│ │ │ Суточный стационар │ комиссия) │ │
│ └───────────────────────┘ │
│ │ ┌───────────────────────┐ │ │
│ │ Дневной стационар │ │
│ │ └───────────────────────┘ │ │</pre>
└──────────────────────────┬────────────────────────┘
<pre class="legal-pre"> │ ┌──────────────────┼──────────────┐ │
\/ │ \/
│ ┌───────────────────────┐ │ ┌──────────────────────┐ │
│ Тер. поликлиники │ │ │ ПНД │
│ │ (логопед. кабинеты) │ │ │ (логопед. кабинеты) │ │
└───────────────────────┘ │ └──────────────────────┘
│ ┌──────────────────┼──────────────┐ │
\/ │ \/
│ ┌───────────────────────┐ │ ┌──────────────────────┐ │
│ Поликлиники восст. │ │ │ Врач.-физкул. │
│ │ лечения │ │ │ диспансеры │ │
│ (логопед. кабинеты) │ │ │ │
│ └───────────────────────┘ │ └──────────────────────┘ │</pre>
\/
| Центры (интернаты) для больных, требующих постоянного пребывания и ухода |
|---|
Система организации нейрореабилитационной помощи больным с очаговыми поражениями ЦНС
Устранение последствий инсульта и черепно-мозговой травмы при поражении доминантного полушария невозможно без осуществления системы комплексных мероприятий, построенных по индивидуальным восстановительным программам.
Клиника, диагностика, лечение и нейрореабилитация таких больных представляют особую сложность, требуют комплексного анализа и воздействия, специально построенной системы лечебно-реабилитационных мероприятий на разных этапах заболевания с обязательным участием специалистов разного профиля, причем следует учитывать, что в этом процессе, особенно в подостром и резидуальном периоде заболевания, доминируют самые трудоемкие медико-психологические, медико-педагогические, медико-социальные (бытовые и трудовые) аспекты работы, а также лечебной физкультуры и массажа, которые требуют не только интеллектуальных, но и огромных физических и психических усилий специалистов.
С 1954 г. в Ленинграде, а затем с 1968 г. в г. Москве проводится работа по организации специализированной нейрореабилитационной службы. На основании многолетнего опыта разработана концепция и создана система нейрореабилитации больных с очаговыми нарушениями головного мозга, в частности, с расстройством высших психических функций при поражении доминантного полушария в результате перенесенного инсульта и черепно-мозговой травмы на разных этапах заболевания. Необходимость в организации специализированной помощи была продиктована тем обстоятельством, что огромному числу больных требуется неотложная нейропсихологическая реабилитация.
Принципы комплексной нейрореабилитации и научно обоснованная многолетняя ее реализация на практике послужили базой для создания в Москве специализированной службы. Решением Исполкома Моссовета от 21.07.1987 № 1817 был организован Центр патологии речи, в 1992 г. преобразованный в самостоятельное учреждение — Центр патологии речи и нейрореабилитации. Он является крупнейшим в Европе специализированным лечебно-профилактическим учреждением, в котором проводятся комплексная диагностика, лечение и нейрореабилитация взрослого и детского населения, крайне тяжелых больных с последствиями инсультов, черепно-мозговой травмы, в том числе полученных в результате военных действий, катастроф, терактов, насилия, имеющих нарушения речи и других высших психических функций, с сопутствующими расстройствами опорно-двигательного аппарата, соматическими и психическими нарушениями и других коммуникативных функций, устойчивые нарушения памяти и внимания.
В Центре имеется 13 отделений: консультативно-диагностическое, суточный стационар на 80 коек, стационар на дому на 100 мест, дневной стационар для больных с последствиями инсульта и нейротравм на 30 мест, дневной стационар для взрослых больных с нарушением общения и коммуникации (логоневроз), детское отделение, отделения фониатрии, функциональной диагностики, лечебной физкультуры и массажа, клинической психологии, физиотерапии, отделение восстановления социально-бытовых и трудовых навыков (трудотерапии), организационно-методический отдел. При Центре функционирует также группа экспертов по подготовке материалов для специализированной социальной экспертной комиссии (рис. 2).
СТРУКТУРА ЦЕНТРА ПАТОЛОГИИ РЕЧИ И НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ
┌──────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre"> ─────────>│ Консультативно-клиническое ├───────┐
│ отделение │ │
└─────────────┬────────────────┘ \/
│ ┌───────────┐
│ │ Оргметод- │<─┐
│ │ отдел │ │
│ └───────────┘ │
│ /\ │
\/ └───┐ │
┌─ ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ─┐ │ │
┌────────────────────┐ ┌───────────────────┐ │ │
│ │ Суточный стационар │ │ Стационар на дому │ │ │ │
└────────────────────┘ └───────────────────┘ │ │
│ ┌────────────────────┐ ┌───────────────────┐ │ │ │
│ Детское отделение │ │ Фониатрическое │ │ │
│ └────────────────────┘ │ отделение │ ├──┘ │
└───────────────────┘ │
│ ┌────────────────────┐ ┌───────────────────┐ │ │
│ Дневной стационар │ │ Дневной стационар │ │
│ │ (афазия) │ │ (логоневроз) │ │ │
└────────────────────┘ └───────────────────┘ │
└─ ── ── ── ── ── ── о ── ── ── ── ── ── ┘ │
│ │
┌── ── ── ── ── ── ── о ── ── ─── ── ── ── ──┐ │
┌────────────────────────┐ ┌──────────────────────┐ │
│ │Отделение ЛФК и массажа │ │Отделение физиотерапии│ │ │
└────────────────────────┘ └──────────────────────┘ │
│ ┌────────────────────────┐ ┌──────────────────────┐ │ │
│Отделение функциональной│ │Отделение клинической │ │
│ │ диагностики │ │ психологии │ ├─────┘</pre>
└────────────────────────┘ └──────────────────────┘
<pre class="legal-pre"> │ ┌─────────────────────────────────────────────────┐ │
│ Отделение трудовой и социально-бытовой │
│ │ реабилитации │ │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────┘
└─ ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ┘
Штатное расписание Центра включает 386 единиц. Наличие в штате врачей разных специальностей — педиатров, неврологов, психиатров, психотерапевтов, терапевтов, кардиологов, офтальмологов, отоларингологов (фониатров), дерматовенерологов, стоматологов, специалистов по лечебной физкультуре и массажу, физиотерапевтов, а также медицинских психологов, логопедов, социальных работников, специалистов по социально-бытовой и трудовой реабилитации и др. — позволяет осуществлять на современном уровне комплексную диагностику, лечение и нейрореабилитацию тяжелых больных. Все специалисты прошли в Центре специальную подготовку, что дает возможность использовать бригадный метод работы.
На базе Центра организован Институт повышения квалификации и переподготовки кадров.
Центр патологии речи и нейрореабилитации является клинической, научно-методической, научно-организационной базой Научно-методического Центра патологии речи и нейрореабилитации и Отдела патологии речи Московского НИИ психиатрии Росздрава. Центр является ведущим учреждением в Российской Федерации и г. Москве. В настоящее время в г. Москве специализированную помощь больным с очаговыми поражениями головного мозга оказывают 108 лечебно-профилактических учреждений: 49 скоропомощных неврологических и 7 нейрохирургических стационаров городских больниц, 34 логопедических кабинета территориальных поликлиник, 18 психоневрологических диспансеров, суточный стационар, стационар на дому и дневной стационар Центра.
Последние формы оказания внебольничной помощи, впервые созданные в стране, успешно функционируют уже 25 лет и полностью себя оправдали как наиболее эффективные, приближенные к больным и целесообразные в экономическом отношении. Специалисты всех перечисленных выше учреждений города, которые работают с больными, имеющими последствия инсульта или черепно-мозговой травмы, как уже отмечалось, прошли специализацию в Центре патологии речи и нейрореабилитации, систематически повышают квалификацию на постоянно действующих циклах и ежемесячных конференциях.
Центр, имея 30-летний клинический и организационный опыт нейрореабилитации больных, в своей деятельности в течение многих лет тесно связан с Московским НИИ психиатрии Росздрава, Институтом нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, НИИ неврологии РАМН, кафедрой неврологии и нейрохирургии, кафедрой фундаментальной и клинической неврологии РГМУ, нейрохирургическим отделением Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, неврологическими и нейрохирургическими отделениями городских больниц, госпиталями Министерства обороны и других силовых ведомств.
Важен опыт лечения и нейрореабилитации Центра патологии речи и нейрореабилитации. Среди больных, прошедших лечение в Центре, соотношение мужчин и женщин составляет 4:1, что существенно выше, чем в целом по России — 2:1. Как показали результаты проведенного опроса 100 больных женщин с очаговыми поражениями головного мозга и их родственников, у женщин значительно выше адаптационные возможности в рамках бытовой востребованности и поэтому они меньше заинтересованы в госпитализации в специализированное отделение.
Из лечившихся в Центре больных с последствиями инсульта у 87% было ишемическое, у 12% — геморрагическое и у 1% — смешанное поражение. Основными этиологическими факторами являлись гипертоническая болезнь (75,9%), ишемическая болезнь сердца (5,3%), нарушение сердечного ритма (2,2%), ревматизм (1,5%), аневризма сосудов мозга (4,9%), оперативное вмешательство (1%). Другие причины имели место в 9% случаев. По тяжести двигательных нарушений цереброваскулярные больные распределились следующим образом: тетрапарез — 0,04%, гемипарез — 39,4%, парапарез — 0,08%, монопарез — 1,04%, пирамидная недостаточность — 3,5%, отсутствие парезов — 56,2%.
Пациенты с последствиями черепно-мозговой травмы, прошедшие нейрореабилитацию в Центре патологии речи и нейрореабилитации, распределились следующим образом: по характеру травмы: — закрытая — 69,5%; открытая непроникающая — 21,95%; открытая проникающая — 21,9%; по виду внутричерепной гематомы: эпидуральная — 7,8%; субдуральная — 43%; внутримозговая — 17,2%; отсутствует — 32%; по видам двигательных нарушений: гемипарез — 48%; тетрапарез — 2%; отсутствие парезов — 50%; по степени выраженности двигательных нарушений: пирамидная недостаточность — 41,4%; легкая — 10,3%; средняя — 22,4%; тяжелая — 25,9%.
При изучении количества больных по видам травмы мы видим достаточно большую категорию пациентов, поступивших на нейрореабилитацию в Центр, которая не отмечена в общих статистических данных — «военная черепно-мозговая травма». Это особая группа больных, проходящая лечение и нейрореабилитацию в Центре, получивших черепно-мозговую травму во время прохождения службы в рядах вооруженных сил страны, в том числе в ходе военных действий в Афганистане, Таджикистане, Чечне и др.
Больные в возрасте до 30 лет, прошедшие лечение и нейрореабилитацию в Центре, распределились по виду травмы следующим образом: транспортная травма — 40,9%, военная — 24,6%, криминальная — 23,4%, бытовая — 8,8%, спортивная — 23% <*>.
<*> Количество лиц, перенесших военную черепно-мозговую травму, как правило, изменяется в периоды военных действий и терактов.
В результате осуществляемой в Центре комплексной системы нейрореабилитации практическое и значительное восстановление высших психических функций достигнуто в 43,4% случаев (17 — 22% больных возвращается к тем или иным видам труда, значительное восстановление высших психических функций констатировано у 32,4%), улучшение достигнуто в 53,8% случаев. Отсутствие улучшения отмечено в 2,9% случаев. Наряду с восстановлением высших психических и двигательных функций, улучшением соматического и психического состояния больные обрели возможность независимости от окружающих. В значительной мере улучшилось качество жизни больных и их семей.
Организационная модель и практический опыт специализированной нейрореабилитационной службы г. Москвы признаны мировым сообществом одними из лучших в международной системе здравоохранения.
Важнейшей задачей работы с больными на всех этапах лечения и нейрореабилитации является создание мотивации и установки на лечение.
Раннее начало нейрореабилитационных мероприятий должно осуществляться в сосудистых неврологических и нейрохирургических стационарах сразу после выхода больного из коматозного состояния, восстановления и стабилизации жизненно важных функций организма в палате ранней реабилитации. В отдельных случаях реабилитация начинается в реанимационном отделении или блоке интенсивной терапии. Наряду с обязательными медицинскими мероприятиями, включающими медикаментозную терапию, физиотерапию, лечебную физкультуру и массаж, проводится работа по восстановлению функции глотания, нарушенных когнитивных функций (внимание, память и др.), артикуляционного праксиса. При необходимости используются приемы растормаживания речи с помощью средств невербальной коммуникации и другие логопедические приемы в соответствии с состоянием высших психических функций и речевыми возможностями больного. Такие занятия проводят специально подготовленные специалисты.
Специализированные сосудистые неврологические и нейрохирургические отделения многопрофильных больниц должны быть обеспечены необходимым оборудованием и дополнительным штатом специалистов по лечебной физкультуре, логопедов и нейропсихологов, так как в них концентрируются больные с гемипарезами и нарушениями высших психических функций.
В указанных отделениях необходима организация палат для пациентов, нуждающихся в восстановительных занятиях, зала лечебной физкультуры, кабинетов массажа и логопедических кабинетов <*>.
<*> Приказ Минздравсоцразвития от 22 августа 2005 г. № 534.
Решающее значение имеют сроки пребывания больного в стационарном отделении больницы. В настоящее время оно ограничено 21 днем. Вне зависимости от состояния, тяжести последствий и перспектив восстановления больной выписывается из стационара под наблюдение невролога поликлиники по месту жительства. Поскольку в такой поликлинике лечение больных с тяжелыми последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы фактически не осуществляется, все усилия врачей, спасавших их жизнь, сводятся к минимуму. Больной и его близкие попадают в крайне тяжелую ситуацию, так как государственная система дальнейшего лечения и нейрореабилитации этой категории пациентов практически отсутствует. Даже при наличии системы реабилитации в специализированных неврологических отделениях в остром периоде инсульта часть больных с нарушением высших психических функций после выписки из них не может быть направлена в подразделения Центра, по причине того, что они еще не в состоянии самостоятельно выполнять элементарные гигиенические функции — пользоваться туалетом, одеваться, принимать пищу, передвигаться и пр. Такое положение дезорганизует преемственность работы специализированных медицинских учреждений, не дает возможности обеспечить адекватные условия содержания, необходимого лечения и нейрореабилитации крайне тяжелых больных в остром периоде инсульта и черепно-мозговой травмы, когда, как известно, достигается значительный эффект.
Эту проблему можно решить, если осуществить обязательный дифференцированный подход к ведению пациентов. Больные с легкой степенью инсульта и незначительными его последствиями через 18 — 21 день выписываются домой под наблюдение невролога, в санаторий или дневной стационар и затем возвращаются к работе. Больным с выраженными нарушениями двигательных и высших психических функций, в том числе речи, с благоприятным прогнозом для проведения в максимально ранние сроки реабилитационных мероприятий для стабилизации их состояния и достижения положительной динамики, обеспечивающей перевод в другие подразделения специализированной нейрореабилитационной службы, необходимо находиться в специализированном неврологическом и нейрохирургическом стационаре в палатах ранней нейрореабилитации или в отделениях реабилитации многопрофильной больницы в общей сложности до 30 — 45 дней <*>.
<*> Организация общего реабилитационного отделения в многопрофильной больнице, в которой выделен блок для больных с цереброваскулярными и нейрохирургическими расстройствами — одна из важных задач (примерно 25% от общего количества мест).
Эти пациенты могут быть затем направлены в подразделения Центра патологии речи и нейрореабилитации — стационар на дому, стационар суточного пребывания, дневной стационар, детское отделение или специализированные кабинеты территориальных поликлиник, психоневрологических диспансеров. Больные, у которых отсутствуют нарушения высших психических функций, способные самостоятельно передвигаться в условиях города, направляются в поликлиники восстановительного лечения и врачебно-физкультурные диспансеры.
Условия дальнейшей нейропсихологической реабилитации после выписки из стационара определяются отборочной комиссией Центра патологии речи и нейрореабилитации в зависимости от соматического и физического состояния больного, характера и степени нарушений речи и других высших психических функций, способности к самостоятельному передвижению и иных обстоятельств.
Объем медицинских, медико-психологических, медико-педагогических и медико-социальных мероприятий для каждого пациента определяется при выписке из неврологического или нейрохирургического отделения больницы или после обследования его в консультативно-диагностическом отделении Центра терапевтом, неврологом, психиатром, кардиологом, врачом лечебной физкультуры, нейропсихологом и логопедом. В консультациях принимают участие окулист, отоларинголог (фониатр), дерматовенеролог, стоматолог, травматолог, ортопед и другие специалисты.
Если больной не в состоянии самостоятельно передвигаться, выполнять гигиенические функции, лечение и реабилитация проводятся в условиях стационара на дому, где осуществляются медицинские и медико-педагогические программы под наблюдением невролога, терапевта, психиатра, к работе привлекается специалист по социальной работе. Особое внимание уделяется восстановлению двигательных функций, навыкам гигиены, самообслуживания и систематической работе по восстановлению речи и других высших психических функций с обязательным участием родственников больного. Нейрореабилитация в условиях стационара на дому обеспечивает непрерывность процесса восстановительного лечения и обучения в течение 3 — 4 месяцев и осуществляется бригадой специалистов. Осмотры больных на дому, как правило, проводятся врачами (неврологом и терапевтом) не реже 1 раза в две недели. Дополнительно при наличии показаний назначаются осмотры нейропсихолога, психиатра. В зависимости от состояния больного логопедические занятия проводятся от 1 до 3 раз в неделю. Врачи стационара на дому работают во взаимодействии с участковыми терапевтами и неврологами. Стационар на дому может являться структурным подразделением Центра патологии речи и нейрореабилитации или многопрофильной больницы, другого лечебно-профилактического учреждения.
В зависимости от степени улучшения состояния больной направляется для продолжения нейрореабилитации в соответствующие подразделения Центра, суточный или дневной стационар.
В специализированном суточном стационарном отделении проводятся лечение и нейрореабилитация наиболее тяжелого контингента больных с нарушением речи и других высших психических функций (афазии, дизартрии, агнозии, апраксии и пр.), нуждающихся в динамическом медицинском наблюдении — с патологией сердечно-сосудистой системы, выраженными в той или иной степени психическими расстройствами, грубыми нарушениями опорно-двигательного аппарата, в том числе исключающими возможность передвижения по городу, с тяжелыми случаями логоневрозов (заикания) и др. В стационаре с суточным пребыванием больных проводится тщательная диагностика, комплекс интенсивных лечебно-реабилитационных медицинских, медико-психологических, медико-педагогических, медико-социальных мероприятий по восстановлению высших психических функций, навыков общения и коммуникации, социально-психологической адаптации. Максимальная интенсивность указанных мероприятий может быть достигнута лишь в условиях специализированного стационара, где наряду с медикаментозной терапией ежедневно проводятся 3 — 4 занятия с логопедом, активная лечебная физкультура и массаж, физиотерапия, психотерапия и другие виды социально-бытовой, трудовой терапии и пр. Составляются заключения по прогнозу, поэтапные программы и планы дальнейшего процесса нейрореабилитации.
Стационар с дневным пребыванием организуется в составе Центра патологии речи и нейрореабилитации, в территориальных поликлиниках и других лечебно-профилактических учреждениях, является промежуточным звеном между стационарным и внебольничным подразделениями специализированной помощи лицам с нарушениями речи и других высших психических функций. Дневной стационар предназначен для больных, способных самостоятельно передвигаться по городу. Основная цель реабилитационных мероприятий — продолжение намеченных в суточном стационаре программ по восстановлению высших психических функций, в том числе речи, функций опорно-двигательного аппарата, а также их социально-бытовая и трудовая адаптация.
Важным разделом нейрореабилитационной помощи является организация фониатрического отделения, отделения для больных с нарушением общения и коммуникации, детского отделения.
Фониатрическое отделение создается на базе Центра патологии речи и нейрореабилитации или другого лечебно-профилактического учреждения и является, как правило, его структурным подразделением. Отделение осуществляет следующие функции: оказание квалифицированной консультативной, лечебной и реабилитационной помощи лицам с расстройствами речи, глотания, голосового аппарата (афония, дисфония, мутизм различного генеза и пр.) и др. На базе фониатрического отделения может функционировать дневной стационар для больных с расстройствами речи, глотания, голосового аппарата и др. Сроки лечения и реабилитации определяются состоянием больного.
В дневном стационаре для больных с нарушениями общения и коммуникации осуществляется комплексное лечение и нейрореабилитация больных с нарушениями общения и коммуникации (логоневрозом), в том числе возникшими в результате военных действий, катастроф, терактов, насилия. Указанное подразделение рассчитано на одновременное пребывание в течение дня 20 — 30 пациентов. Курс лечения составляет 90 дней, из них: 45 дней в дневном стационаре, где занятость больных в лечебном процессе 6 — 7 часов ежедневно, и 45 дней в амбулаторных группах, которые функционируют в свободное от работы и учебы вечернее время 3 раза в неделю. При дневном стационаре могут организовываться группы поддерживающей терапии для больных, прошедших полный курс лечения, где осуществляется закрепление навыков, полученных в дневном стационаре и амбулаторной группе. Группы работают в вечернее время с посещением занятий 3 раза в неделю. Пациенты формируются в группы, состав которых в течение курса лечения не меняется (закрытые группы).
Продолжительность лечения в каждом из подразделений Центра определяется комиссионно в зависимости от показаний.
Детское отделение, организация которого в структуре Центра считается целесообразным, предназначается для осуществления комплексной консультативно-диагностической, лечебно-профилактической, нейрореабилитационной помощи детям и подросткам с тяжелыми нарушениями речи: задержки речевого развития, алалии, афазии, дизартрии, заикание (логоневрозы), дисграфии, дислексии и др., возникающие как осложнения перинатальных очаговых поражений центральной нервной системы, черепно-мозговых травм, инсультов головного мозга, нейроинфекций.
Выписывающиеся из отделений Центра направляются для продолжения восстановительной терапии в специализированных кабинетах территориальных поликлиник, поликлиниках восстановительного лечения, психоневрологических и врачебно-физкультурных диспансерах по месту жительства или в стационарах на дому. Тем самым обеспечиваются длительные, непрерывные лечение и нейрореабилитация в максимально полном объеме.
Проводимые в отделениях Центра или других подразделениях службы комплексные нейрореабилитационные мероприятия имеют разную направленность: диагностика, медикаментозное лечение, физиотерапия, лечебная физкультура, массаж, психотерапия, логопедические занятия, социотерапия и пр.
Высокотехнологичные нейропсихологические методы исследования высших психических функций являются определяющими для диагностики, формирования индивидуальных лечебных программ, контроля динамики реабилитационного процесса, оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. Данные нейропсихологических исследований в сопоставлении с результатами других методов обследования (КТ, МРТ и др.) позволяют получить полную картину функционального состояния ЦНС после мозгового инсульта или черепно-мозговой травмы, его динамики в процессе нейрореабилитации.
Медицинский психолог (нейропсихолог) в Центре осуществляет исследование и диагностику состояния высших психических функций (память, внимание, гностическую, практическую деятельность, речь, письмо, счет и др.), делает заключение о локализации очага поражения, степени нарушения когнитивных и мнестических функций, анализируя результаты обследования, определяет программы восстановительного и коррекционного лечения, выявляет индивидуальные особенности интеллектуальной, эмоционально-волевой и личностной сфер больного, определяет круг значимых проблем, оказывает консультативную и методическую помощь родственникам (лицам, их заменяющим) и специалистам, принимающим непосредственное участие в нейрореабилитации больного.
Одно из ведущих мест в нейропсихологической программе наряду с сугубо медицинским аспектом занимает восстановительное обучение, которое осуществляет логопед.
Логотерапия заключается в проведении индивидуальных и групповых занятий с учетом специфики и тяжести дефекта. Основным критерием при формировании групп служит степень выраженности расстройств высших психических функций. Следует организовывать группы для больных с нарушением гнозиса и праксиса, по растормаживанию устной речи с использованием методики невербальной коммуникации, по восстановлению фразовой речи для пациентов со средней степенью выраженности речевых расстройств, устранению нарушений развернутой фразовой речи или восстановлению произносительной стороны речи и ряд других, например — восстановлению речи в процессе предметно-практической деятельности на занятиях в специализированном кабинете трудотерапии.
К важнейшим аспектам нейрореабилитации больных относится восстановление двигательных функций верхних и нижних конечностей, нарушение которых приводит к изменению всего стиля жизни и поведения, принося больному невероятные страдания, так как он лишен возможности самостоятельно выполнять элементарные гигиенические функции, передвигаться, принимать пищу и пр., особенно при правосторонних гемипарезах. Активные занятия лечебной физкультурой и массаж в значительной степени помогают в восстановлении высших психических функций и в том числе речи. Особое значение в этом процессе придается коррекции движений при помощи биологической обратной связи и применению антигравитационных костюмов, используемых у космонавтов после длительного пребывания в состоянии невесомости.
Большое место занимает выработка пациентами социальных, бытовых и трудовых навыков. Этот вид реабилитации направлен также на восстановление высших психических функций. Занятия по трудотерапии проводятся совместно логопедом с инструктором по трудотерапии, что позволяет восстанавливать речь в процессе предметно-практической деятельности. Групповые занятия по бытовой реабилитации помогают пациентам лучше адаптироваться в сложных для них ситуациях — на улице, в магазине, транспорте и восстановить навыки самообслуживания.
В отделениях следует вводить и такой вид работы, как арттерапия, который включает занятия по музыкотерапии, психологической разгрузке, в дневном стационаре — посещение больными выставок и музеев. Арттерапия направлена на активизацию компенсаторных резервов больного.
Формы и виды психотерапии в нейрореабилитационной клинике очень сложно описать, так как использование приемов «психотерапии прямого действия» затруднено, а иногда невозможно у больных при очаговых поражениях головного мозга с нарушением высших психических функций, проявляющихся тяжелыми расстройствами экспрессивной и импрессивной речи (моторные и сенсорные афазии и др.), двигательных функций (правосторонние гемипарезы верхних и нижних конечностей). У таких больных формируются стойкие депрессивные состояния и иные психические нарушения, требующие участия в лечебном процессе психиатра. Вместе с тем психотерапия является значимым направлением в комплексе лечебных мероприятий, поскольку эмоциональное и психологическое состояние больного служит одним из основных факторов, определяющих возможности и эффективность восстановительного процесса.
Кроме индивидуальной психотерапевтической работы, большое значение имеют групповые занятия больных с логопедами, специалистами лечебной физкультуры, по социальной работе и др., создающими базу для формирования у больного позитивного отношения к жизни, открывающими перед ним перспективу и вселяющими надежду на выздоровление. Очень важны создание и поддержание в отделении (подразделении) «психотерапевтической среды». В этом процессе должен участвовать весь персонал — от санитарки до заведующего отделением, главного врача и руководителя Центра. Работа по воспитанию и обучению персонала любого уровня и ранга очень сложна. Люди, не способные к эмпатии, дружественному взаимодействию с больными и их родственниками, не могут работать в такого рода учреждениях. Большую роль практически при всех аспектах нейрореабилитации играют медицинские сестры.
Особым видом деятельности является семейная психотерапия — многоаспектная работа, направленная на достижение в семье понимания проблем больного и причин конфликтов, возникающих в связи с его заболеванием. Эта работа должна носить постоянный, структурированный характер и рассчитана не только на понимание проблем семейных отношений, но и на активное привлечение родственников к участию в нейрореабилитационном процессе, социально-бытовой и трудовой адаптации больного, восстановление у него речи и других высших психических функций и на овладение навыками активной поддержки. Крайне серьезный момент в работе с родственниками пациентов — разъяснение их роли в реабилитации, адаптации больных к изменившимся условиям жизни.
Важнейший аспект нейрореабилитации — социальная работа, которая дает возможность обучить больных навыкам самообслуживания, а также правилам пользования различными вспомогательными техническими средствами и приспособлениями. Социальный работник занимается вопросами профориентации, профподготовки, содействует рациональному трудоустройству больных, сохранивших способность к трудовой деятельности; организует и проводит клубную работу — экскурсии, лекции, беседы, викторины, конкурсы, концерты силами пациентов, сотрудников отделения и артистов, просмотры видеофильмов, семейные вечера и др. Обязанности социального работника, работающего в специализированной службе помощи больным с патологией речи, в целом совпадают с должностными обязанностями социального работника, участвующего в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи, однако в зависимости от места нахождения подразделения службы они могут видоизменяться. Например, в стационаре на дому после выписки из стационара пациентов, не способных обслуживать себя самостоятельно, передвигаться, вступать в контакт с близкими и окружающими людьми, основное внимание социальный работник должен уделять восстановлению у них элементарных санитарно-гигиенических навыков, навыков преодоления бытовых проблем, обучению элементам самообслуживания. Социальный работник совместно с врачами, психологами, логопедами разрабатывает индивидуальную реабилитационную программу, проводит индивидуальную и групповую работу с пациентами, направленную на развитие у них навыков общения, улучшение их социальной адаптации, формирование ответственности за свое социальное поведение, обследует условия проживания больных и оказывает им необходимую помощь, поддерживая связь с социальными работниками района по месту их проживания, решает вопросы оформления прописки, наследования, определения в дом-интернат и др., устанавливает контакты по месту учебы или работы пациента, с милицией, домовыми эксплуатационными управлениями, совместно с учреждениями по труду и занятости населения формирует «банк данных» рабочих мест для реализации адекватных условий трудоустройства (в том числе надомной работы) для лиц с патологией речи.
Функциональная диагностика в процессе нейрореабилитации является важнейшим разделом работы. Основной принцип организации деятельности отделения функциональной диагностики состоит в динамическом и своевременном проведении обследования пациентов, что важно для разработки индивидуальных планов медикаментозного лечения и нейрореабилитационных мероприятий на разных этапах заболевания.
В нейрореабилитационных клиниках приоритет, как правило, отдается наиболее ранним периодам реабилитации, а именно — до 6 — 12 месяцев после перенесенной мозговой катастрофы. Однако резервы не всегда остаются исчерпанными за этот год, и нередко хороший прогресс можно наблюдать спустя 2, 3 и даже 5 лет после нейротравмы или инсульта благодаря активным нейрореабилитационным мероприятиям. Современный уровень нейрореабилитации больного с нарушением ВПФ требует не только тщательного обследования специалистами разного профиля, но и необходимо проведение ЭЭГ, КТ, МРТ, ОФЭКТ. Именно методы функциональной диагностики помогают объективно оценить тяжесть поражения ЦНС и прогноз восстановления нарушенных функций. Они имеют столь же важное значение, как и в остром периоде заболевания.
1. Электроэнцефалография (ЭЭГ). Метод регистрирует состояние и уровень дисфункции коркового, подкоркового и стволового отделов ЦНС, включая описание феноменов «очага» и судорожной активности. Данные ЭЭГ позволяют правильно подобрать индивидуальную терапию, откорректировать дозу психофармакологических препаратов, определить необходимую интенсивность логопедических занятий, физической нагрузки и т.д. Нейрофизиологическая диагностика необходима при подборе противосудорожной терапии, в которой часто нуждаются пациенты, перенесшие обширный инфаркт мозга или тяжелую черепно-мозговую травму.
2. ЭЭГ — топоселективное картирование. Это метод более детальной обработки ЭЭГ. Компьютерная программа позволяет вычленить каждый ритм ЭЭГ, более четко локализовать очаговые изменения, проследить динамику нейрофизиологических процессов (распространенность, мощность медленных ритмов в динамике и др.). ЭЭГ-картирование позволяет выявлять патологические медленно-волновые очаги, в то время как при визуальной обработке их активность трудно проследить. Наглядное представление цветных карт — еще один плюс данной методики.
3. Эхоэнцефалография с компьютерной обработкой в основном проводится пациентам с последствиями черепно-мозговой травмы. Важность этого метода очевидна при гидроцефальном синдроме, нарушении венозного оттока, дислокации срединных структур мозга.
4. Уровень постоянных потенциалов (УПП) головного мозга. Современная методика, оценивающая уровень метаболизма мозговой ткани. УПП — это медленно меняющийся потенциал милливольтного диапазона, интегрально отображающий мембранные потенциалы нейронов, глии и гематоэнцефалического барьера. Более высокие значения УПП в какой-либо области головного мозга отражают увеличение энергозатрат в этой области. Полученные данные сравниваются с эталонными возрастными значениями, выполненными в виде цветных карт. Например, относительно повышенные значения УПП над доминантным полушарием у человека соответствует более высокой утилизации глюкозы в этом полушарии. Если обычная ЭЭГ отвечает больше за оперативные процессы системы обработки информации, то УПП больше связан со стационарной, стабильной системой управления нейрофизиологическими процессами в мозге. Метод УПП позволяет также выявлять метаболические асимметрии, рекомендовать стимулирующую, метаболическую или седативную терапию. Регистрация УПП на фоне речевых нагрузок (по заданию нейропсихолога) может указать на наличие или отсутствие резерва по энергозатратам в зонах, отвечающих за те или иные высшие психические функции.
5. Вызванные потенциалы головного мозга (ВП). Среди методики вызванных потенциалов для клиники нейрореабилитации больных с нарушением высших психических функций очень ценным является метод «слуховых ВП Р300» или как их принято обозначать — «когнитивные потенциалы». Этот метод объективно помогает выявить степень утраты и следить за динамикой восстановления когнитивных функций. Оцениваются амплитуда и латенция комплекса Р300, которые существенно меняются при нарушении памяти, внимания, нарушении оперативных и ассоциативных процессов в мозге.
Зрительные ВП в зависимости от изменения максимальной амплитуды или латентного периода указывают на соответственно корковый и (или) подкорковый уровень поражения.
6. Диагностическая транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС). Метод относится к проблеме исследования пирамидного тракта, что в клинической практике является весьма актуальным в связи с частотой поражения этой системы и трудностью объективного тестирования. Магнитная стимуляция позволяет получить двигательный ответ практически любой мышцы и вычислить «центральное» время проведения от коры до периферических шейных или поясничных корешков. При обследовании пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга наблюдается весь спектр нарушений времени центрального проведения от нормы до задержки ответа в пределах 20 мс и полного отсутствия потенциала. Известно, что отсутствие ответа или снижение его амплитуды является прогностически неблагоприятным фактором, в то время как регистрируемый хоть и с задержкой латентного времени ответ в раннем периоде выздоровления после перенесенного ОНМК указывает на возможность восстановления функции.
7. Ультразвуковая допплерография и транскраниальная допплерография (УЗДГ и ТКДГ) (интра и транскраниальная) сосудов головного мозга и шеи: широко распространенная методика представляется незаменимой для оценки скорости кровотока по магистральным сосудам головы и шеи, для выявления степени стенозов, асимметрий кровотока, тонуса сосудов и т.д. Полученная информация является существенным фактором прогноза восстановления утраченных функций (в случае инсульта, ЧМТ). Необходимо отметить важность применения этой методики у детей с задержками психического и речевого развития, так как нередко могут быть заподозрены врожденные сосудистые аномалии, выявлены изменения кровотока или выраженные асимметрии, нарушения венозного оттока, что в свою очередь обеспечит адекватную тактику лечения и дальнейшего обследования (например, рентгенография шейного отдела позвоночника, МРТ в ангиографическом режиме и др.).
8. Дуплексное сканирование сосудов, примыкая к предыдущему методу, позволяет визуализировать атеросклеротические бляшки, тромбы и другие атеросклеротические сосудистые феномены. Показано при выявлении стенозов (или подозрении на них) в сосудах головы и шеи.
9. Однофотонно-эмиссионная томография головного мозга (ОФЭКТ), призванная объективизировать регионарное кровообращение в различных структурах мозга, позволяет визуализировать зону поражения практически без лучевой нагрузки на пациента. Диагностика строится на прямых симптомах, основанных на распределении физиологически тропных препаратов в головном мозге. ОФЭКТ дает представление о состоянии морфофункциональных церебральных систем, оценивает мозговую перфузию — регионарный мозговой кровоток. ОФЭКТ позволяет увидеть потенциальные возможности доминантного и субдоминантного полушария, что особенно наглядно при проведении нагрузочных проб (выполнение во время обследования заданий на счет, речь, звуковая стимуляция и т.д.). Метод важен при оценки тяжести поражения ВПФ и прогноза их восстановления. Применение ОФЭКТ на разных этапах заболевания крайне важно в плане прогностической оценки нейрореабилитации.
10. Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга отражают структурные изменения в ЦНС.
Только методами КТ и МРТ можно выявить очаговые, лакунарные поражения мозга, атрофические процессы в коре и подкорковых структурах, объективное наличие гидроцефалии, арахноидиты, опухоли, врожденные аномалии и т.д. Сам по себе размер и локализация очага могут быть прогностически неблагоприятными, но будучи примененными в динамике эти методы могут нести информацию о наличии пластичности и положительной и (или) отрицательной динамике состояния очага, кисты, рубца и др. образований, в связи с чем КТ и МРТ крайне важны для использования и в позднем восстановительном периоде после мозговых катастроф. К тому же возможность проведения МРТ в ангиографическом режиме позволяет избежать инвазивных диагностических сосудистых методов.
11. Электрокардиограмма (ЭКГ), реоэнцефалограмма (РЭГ), реовазограмма (РВГ) предпочтительнее с компьютерной обработкой — хорошо известные и широко применяемые методики для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Сюда же можно отнести АД-мониторирование и ЭКГ-мониторирование, без которых у ряда больных затруднительно подобрать адекватную медикаментозную терапию по компенсации сердечно-сосудистой патологии.
Описанные выше методы не являются истинно информативными в клинике очаговых поражений головного мозга без проведения полноценного неврологического, терапевтического, психиатрического и нейропсихологического обследования, что еще раз подчеркивает важность мультидисциплинарного подхода в нейрореабилитации.
Для осуществления контроля качества и эффективности стационарной и амбулаторно-поликлинической специализированной помощи по нейрореабилитации больных организуется организационно-методический отдел. В его функции входят проведение проверок ЛПУ, обобщение вопросов планирования и управления их деятельностью, участие в разработке организационных, методических, правовых и иных аспектов деятельности лечебно-профилактических учреждений, использование и расстановка кадров, повышение квалификации персонала.
Только такая система позволяет реализовать важнейшие принципы — непрерывности и интенсивности, обеспечивающие эффективность лечения и нейрореабилитации, и оправдать приложенные на всех предшествующих этапах огромные усилия по спасению жизни больного и возвращению его к социальному функционированию.
Рекомендации по организации нейрореабилитационной помощи и подготовке кадров
Результативность нейрореабилитации больных с последствиями очаговых поражений головного мозга, с нарушением высших психических функций, функций опорно-двигательного аппарата, с сопутствующими соматическими и психическими расстройствами определяется такими факторами, как дифференцированность и организация специализированной службы. Чем выше уровень специализации, тем сложнее система оценки, которая должна быть адекватно «стандартизирована». Нужно помнить, что состояние пациента при поступлении всегда будет зависеть от выбора показаний, критериев отбора для направления в определенные подразделения нейрореабилитационной специализированной службы. Если выписанный из скоропомощного неврологического или нейрохирургического отделения больной не может передвигаться без посторонней помощи, выполнять элементарные гигиенические функции, пользоваться левой рукой и пр., направляется в стационар на дому, он по оценочной шкале всегда будет тяжелее и его лечение в определенный период окажется менее эффективным, чем у больного, направленного в суточный специализированный или дневной стационар. Но конечный результат нейрореабилитации такого рода больных с учетом ее непрерывности, большей длительности, комплексности адекватных мероприятий превзойдет все ожидания. Общий исход лечения и нейрореабилитации будет всегда хуже в тех нейрореабилитационных отделениях, где отсутствуют специальные критерии отбора для госпитализации, и неодинаковым в специализированных отделениях для разных категорий больных.
Необходимо сказать и о пределах в достижении полного или частичного восстановления функций, случаях ограничения возможностей больного. Это, прежде всего, наличие кардиореспираторных заболеваний, стенокардии, повышенного артериального давления, сердечная недостаточность, заболевания опорно-двигательного аппарата, интеллектуальное и психическое состояние, диабет и др. Немаловажную роль играет преморбид, личностные особенности, черты характера, социальное окружение и др.
Существует ряд противопоказаний к проведению нейрореабилитации, в частности, в суточном и дневном стационарах: острый период инсульта, сердечная недостаточность, тяжелые нарушения сердечного ритма; грубые расстройства зрения и слуха, препятствующие медико-педагогическому процессу; острые заболевания внутренних органов, хронические заболевания в стадии декомпенсации, исключающие возможность участия больного в нейрореабилитационном процессе; инфекционные заболевания, в том числе заразные формы кожных болезней; психотические состояния, делающие неприемлемым содержание больного в условиях свободного режима, обусловливающие асоциальное поведение (слабоумие, тяжелые формы психопатий, эпилепсия с частыми пароксизмами, алкоголизм, наркомания); выраженные нарушения двигательных функций с невозможностью самообслуживания, самостоятельного перемещения в пределах отделения.
Многолетний опыт лечения и реабилитации крайне тяжелой категории больных с последствиями цереброваскулярных и нейрохирургических заболеваний и анализ научно-исследовательской и практической работы коллектива Центра патологии речи и нейрореабилитации и целого ряда других учреждений — специалистов разного профиля, обеспечивающих интердисциплинарность сложнейшего нейрореабилитационного процесса, — позволяют дать профессиональную оценку современного состояния и перспектив развития этого важнейшего направления медицинской, нейропсихологической и социальной помощи.
Важными нормативно-правовыми актами, определяющими развитие специализированной службы в стране, являются Приказы Минздрава России от 28.12.1998 № 383 «О специализированной помощи больным при нарушениях речи и других высших психических функций», от 25.01.1999 № 25 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушением мозгового кровообращения», от 22.08.2005 № 534 «О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы». Они определяют создание практической базы для реализации системы комплексного лечения и нейрореабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга, с нарушениями высших психических функций, в том числе речи, с сопутствующими двигательными, соматическими и психическими расстройствами на разных этапах заболевания, а также значение высокотехнологичных нейропсихологических методов. Объединение и использование положений этих приказов, внедрение в практику междисциплинарных комплексных принципов лечения и нейрореабилитации, решение вопросов о необходимости более длительного пребывания таких больных в нейрохирургическом и неврологическом стационарах, в палатах ранней нейрореабилитации или в реабилитационных отделениях многопрофильных больниц кардинальным образом изменят стратегию оказания помощи пациентам с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы, что, безусловно, скажется на общей результативности лечения и даст существенный экономический эффект. Этими приказами определена целесообразность создания специализированных медицинских лечебно-профилактических нейрореабилитационных учреждений и их подразделений с соответствующими штатными нормативами, нормами нагрузок для врачебного, психологического, педагогического персонала, регламентированы положения и функциональные обязанности специалистов, намечены пути организации и развития указанной службы в России.
Ближайшей задачей по развитию нейрореабилитационной помощи населению Российской Федерации:
-
Дальнейшее развитие нейрореабилитационной помощи — организация отделений для больных, выписывающихся из неврологических отделений с тяжелыми последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы с благоприятным прогнозом, требующих длительного пребывания в медицинском учреждении, особых условий лечения и осуществления интенсивной нейрореабилитации.
-
Организация центров (домов-интернатов) для больных с последствиями инсульта, черепно-мозговой и спинальной травмы, требующих постоянного пребывания, ухода и лечения, которые не в состоянии себя обслуживать, выполнять элементарные гигиенические функции, сохраняющих ясное сознание.
Такого рода больные практически не могут содержаться в домашних условиях, поэтому скапливаются в медицинских учреждениях.
В настоящее время, несмотря на то, что в стране разработаны концепция и система организации нейрореабилитации больных с последствиями тяжелых поражений головного мозга в результате черепно-мозговой травмы и инсульта, приказы Минздрава России, нейрореабилитационная помощь в регионах страны практически отсутствует, за исключением некоторых территорий.
В повседневной практике приходится сталкиваться с недостаточной осведомленностью врачей в вопросах дифференциальной диагностики очаговых поражений головного мозга, причем даже в таких крупных центрах, как Москва и Санкт-Петербург. Известны случаи госпитализации этих пациентов в наркологические или психиатрические стационары, особенно больных с сенсорной афазией, при височном поражении, когда отсутствуют парезы и явное непонимание речи окружающих или «ворт-салат» могут быть восприняты как признаки психического заболевания либо алкогольного опьянения.
В продолжение темы компетенции в вопросах дифференциальной диагностики: в реабилитационной клинике мы также сталкиваемся с недопустимой позицией некоторых врачей — как правило, неврологов, психиатров и особенно членов бюро медико-социальной экспертизы, недооценивать последствия ЧМТ или наоборот оценивать состояние больных с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы с афазиями как деменцию. Ими не принимается во внимание тот факт, что отдаленные последствия инсульта и черепно-мозговой травмы являются специфическими нарушениями высших психических, в том числе когнитивных и речевых функций в результате очаговых поражений головного мозга с безусловной тенденцией к репаративным процессам и восстановлению высших психических функций.
В связи со значительным ростом в последние годы интереса к проблеме реабилитации и в частности нейрореабилитации очевидна необходимость совершенствования психологами и дефектологами, врачами практического здравоохранения знаний в этой области, в вопросах дифференциальной диагностики. Требуется разработка специальных клинических методик, в том числе кратких нейропсихологических тестов, позволяющих объективно оценивать состояние рассматриваемой категории больных. Нельзя забывать и о среднем медицинском звене, играющем большую роль в работе с больными в нейрореабилитационных клиниках. Все участники этого процесса должны четко понимать, с каким больным имеют дело, от момента встречи с ним и до завершения полного курса реабилитации.
Подготовка кадров профессиональных нейрореабилитологов для разных контингентов больных — одна из важнейших и трудных задач, но без ее решения невозможно создание и функционирование современной специализированной службы.
До сих пор в России нет ни одного высшего учебного заведения, где готовили бы такие кадры на должном уровне. Первые шаги сделаны кафедрой неврологии и нейрохирургии (зав. — акад. РАМН Е.И. Гусев) и кафедрой фундаментальной и клинической неврологии (зав. — член-корр. РАМН В.И. Скворцова) Российского государственного медицинского университета. Единственное учреждение, где осуществляется повышение квалификации и переподготовки кадров — врачей, психологов, дефектологов, социальных работников для работы в области нейрореабилитации — Институт дефектологии и медицинской психологии (ректор — акад. РАО В.М. Шкловский). Дальнейшая судьба этой крайне важной и трудной работы зависит от программ и планов обучения будущих специалистов, к обсуждению которых должны быть привлечены профессионалы из разных областей медицины, психологии и дефектологии, уже имеющие опыт нейрореабилитационной работы и подготовки кадров по этому профилю. Наиболее сложна подготовка специалистов в области нейропсихиатрии для лечения и нейрореабилитации больных с последствиями инсультов и черепно-мозговых травм.
Многолетний опыт работы Центра патологии речи и нейрореабилитации — одной из наиболее сложных в организационном отношении структур здравоохранения, где осуществляются лечение, реабилитация больных с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы демонстрирует необходимость, важность и возможность взаимодействия, сотрудничества с государственными органами на разных уровнях: орган управления здравоохранением муниципального образования — орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации — Федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения и социального развития. Как свидетельствует опыт создания специализированной службы г. Москвы, решающую роль здесь играет активная позиция местных властей, в частности мэрии и правительства города.
Эта модель в равной мере в соответствующих масштабах может быть использована на всей территории страны с учетом местных условий и потребностей. Организация такого рода нейрореабилитационной помощи уже началась в ряде регионов России и других стран СНГ.
Рекомендуемая литература
1. Володин Н.Н. Актуальные проблемы неонатологии, М., 2004 г., 446 с.
2. Володин Н.Н. Перинатальная медицина: проблемы, пути и условия их решения; IX Конгресс педиатров России, М., 2004 г.
3. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь головного мозга. Актовая речь на сессии РАМН. М., 1992 г.
4. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М., 2001 г., 325 с.
5. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России. Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, вып. 8, М., 2003 г., с. 4 — 9.
6. Зыков В.П., Черкасов В.Г., Степанищев И.Л. и др. Популяционное исследование церебрального инсульта у детей в Москве. Альманах клинической медицины, т. 8, М., 2005 г., с. 5 — 9.
7. Кадыков С.А. Реабилитация больных с инсультом. М., 2004 г., 280 с.
8. Коновалов А.Н. Черепно-мозговая травма как научная медицинская и социальная проблема. М., 1983 г., с. 3 — 4.
9. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Ливщиц А.В., Ярцев В.В. Отраслевая научно-техническая программа «Травма центральной нервной системы», 1986, 2:3 — 8.
10. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. М., 1968.
11. Найдин В.Л. Реабилитация нейрохирургических больных с двигательными нарушениями. М., 1972.
12. Сельцовский А.П., Крылов В.В. и др. Структура и проблемы развития нейрохирургической помощи в Москве. Неврологический журнал № 5, М., 1997, с. 33 — 42.
13. Скворцова В.И. Ранняя реабилитация больных с инсультом. Методические рекомендации, М., 2004.
14. Шкловский В.М. Реабилитация больных с афазией после мозговых инсультов и травм. Кн. Реабилитация больных с нервными и психическими заболеваниями. М., 1972 г., с. 342 — 349.
15. Шкловский В.М. Социально-психологический аспект реабилитации больных с афазиями. Ж. Невропатология и психиатрия им. С.С. Корсакова, М., 1982, с. 248 — 253.
16. Шкловский В.М. Концепция нейрореабилитации больных с последствиями инсульта. Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, вып. 8, М., 2003 г., с. 10 — 23.
17. Шкловский В.М. Система организации нейрореабилитации больных с последствиями черепно-мозговой травмы. Клиническое руководство. Черепно-мозговая травма, т. 3, М., 2003 г., с. 543 — 557.