Методическое письмо. Об итогах реализации программы «Родовый сертификат» в Российской Федерации в 2006 — 2008 годах

(утв. Минздравсоцразвития РФ 23.09.2009 № 15-4/2328-07)

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

ОБ ИТОГАХ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ «РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ» В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2006 — 2008 ГОДАХ

Методическое письмо подготовлено сотрудниками Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России.

1. Область применения

1.1. В настоящем методическом письме представлена структура расходования средств, полученных учреждениями родовспоможения Российской Федерации в рамках реализации программы «Родовый сертификат» приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в 2006 — 2008 годах. Проанализировано влияние родовых сертификатов на качество оказания медицинской помощи женщинам во время беременности и родов, состояние здоровья беременных, рожениц и родильниц и основные показатели деятельности службы охраны материнства и детства.

1.2. Методическое письмо предназначено для главных специалистов акушеров-гинекологов и педиатров субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, руководителей лечебно-профилактических учреждений, а также врачей-специалистов, участвующих в реализации программы «Родовый сертификат».

2. Нормативная база

2.1. Федеральный закон от 25 ноября 2008 г. № 215-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2009 год и на плановый период 2010 и 2011 годов» (в ред. Федерального закона от 28.04.2009 № 79-ФЗ).

2.2. Федеральный закон от 25 ноября 2008 г. № 216-ФЗ «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2009 год и на плановый период 2010 и 2011 годов» (в ред. Федерального закона от 28.04.2009 № 78-ФЗ).

2.3. Постановление Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 г. № 987 «О порядке финансового обеспечения в 2008 — 2010 годах расходов на оплату государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет».

2.4. Приказ Минздравсоцразвития России от 16 января 2008 г. № 11н «О порядке и условиях оплаты государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии — медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен государственный и (или) муниципальный заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет, и выдачи женщинам родовых сертификатов».

2.5. Приказ Минздравсоцразвития России от 5 февраля 2008 г. № 51н «О порядке расходования средств, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии — медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен государственный и (или) муниципальный заказ) по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой период, а также по диспансерному (профилактическому) наблюдению детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до трех месяцев на диспансерный учет».

2.6. Приказ Минздравсоцразвития России от 20 февраля 2008 г. № 81н «Об утверждении формы заявки на перечисление в 2008 — 2010 годах Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации средств на оплату государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии — медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен государственный и (или) муниципальный заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой период, а также по диспансерному (профилактическому) наблюдению детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет».

2.7. Приказ Минздравсоцразвития России от 23 января 2007 г. № 56 «Об утверждении примерного Порядка организации деятельности и структуры детской поликлиники».

2.8. Приказ Минздравсоцразвития России от 9 февраля 2007 г. № 102 «Паспорт врачебного участка (педиатрического)».

2.9. Приказ Минздравсоцразвития России от 19 апреля 2007 г. № 283 «Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового».

2.10. Приказ Минздравсоцразвития России от 28 апреля 2007 г. № 307 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни».

2.11. Приказ Минздравсоцразвития России от 28 ноября 2005 г. № 701 «О родовом сертификате» (в ред. Приказов Минздравсоцразвития России от 25.10.2006 № 730, от 08.05.2009 № 240н).

3. Общие положения

Охрана материнства и детства является одним из приоритетных направлений государственной социальной политики, деятельности Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу.

Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 9 октября 2007 г. № 1351, определены основные задачи демографического развития страны, важнейшими из которых являются сокращение уровня материнской и младенческой смертности не менее чем в 2 раза, сохранение и укрепление здоровья населения, в том числе репродуктивного здоровья, здоровья детей и подростков, повышение уровня рождаемости, укрепление института семьи. Решение указанных задач предусматривает улучшение материально-технического и кадрового обеспечения учреждений здравоохранения в соответствии со стандартами оснащения; повышение доступности и качества оказания бесплатной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов и новорожденным за счет развития перинатальных технологий; развитие высокотехнологичной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов и новорожденным детям; обеспечение доступности и повышение качества медицинской помощи по восстановлению репродуктивного здоровья; проведение профилактических мероприятий в целях раннего выявления нарушений состояния здоровья детей и подростков.

С 2006 года в стране реализуется приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения, направленный на повышение доступности и качества медицинской помощи, укрепление здоровья населения. Особое внимание в рамках национального проекта «Здоровье» уделяется совершенствованию службы родовспоможения. Важной мерой финансовой поддержки государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период, является реализация мероприятий программы «Родовый сертификат». Цель внедрения родового сертификата — решение проблемы сохранения и укрепления здоровья матери и ребенка, повышение качества и доступности оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, создание условий для рождения здоровых детей.

В настоящее время финансирование расходов данного направления осуществляется на основании Правил, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 г. № 987 «О порядке финансового обеспечения в 2008 — 2010 годах расходов на оплату государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет».

Функции по оплате государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой период, а также по диспансерному (профилактическому) наблюдению детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет, осуществляются Фондом социального страхования Российской Федерации.

Стоимость родового сертификата была увеличена с 7000 рублей в 2006 году до 10000 рублей в 2007 году. С 2008 года стоимость родового сертификата составляет 11000 рублей, из них 3000 рублей направляется на оплату услуг, оказываемых в женской консультации (талон № 1), 6000 рублей — на оплату услуг в родильном доме (талон № 2), 1000 рублей — на оплату услуг в детской поликлинике за диспансерное (профилактическое) наблюдение ребенка в течение первых шести месяцев с даты постановки на учет (талон № 3-1) и 1000 рублей — за диспансерное (профилактическое) наблюдение ребенка в течение вторых шести месяцев с даты постановки на учет (талон № 3-2).

С 2007 года в программу «Родовый сертификат» включены детские поликлиники. Целью включения детских поликлиник являлось усиление взаимодействия и преемственности в работе акушерско-гинекологической и педиатрической службы и как результат данного взаимодействия — снижение младенческой смертности, общей заболеваемости и инвалидизации детей первого года жизни.

Проведенный анализ состояния здоровья детей первого года жизни, причин младенческой смертности и заболеваемости потребовал изменения существующего стандарта диспансерного (профилактического) наблюдения за ребенком первого года жизни. В связи с этим Приказом Минздравсоцразвития России от 28 апреля 2007 г. № 307 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни» расширена схема диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка первого года жизни, введены дополнительные осмотры врачей: невролога, детского хирурга, детского стоматолога и отоларинголога, ультразвуковое исследование, что позволяет на более ранних стадиях выявлять функциональные и органические поражения нервной системы, врожденные заболевания, патологию костно-мышечной системы, органов зрения и слуха у детей, проводить лечебные и оздоровительные мероприятия, снизить смертность.

В реализации программы «Родовый сертификат» с 2007 года наряду с государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения участвуют медицинские организации, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен государственный и (или) муниципальный заказ.

4. Структура расходования средств родовых сертификатов

В соответствии с установленным порядком региональные отделения Фонда социального страхования Российской Федерации перечисляют средства на оплату оказанных услуг по медицинской помощи учреждениям здравоохранения, имеющим лицензию на осуществление медицинской деятельности по специальностям «акушерство и гинекология» и (или) «педиатрия».

В 2006 году региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации было заключено 4353 договора на оплату услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов, в 2007 году — 5431 договор с 4997 учреждениями, в том числе 3,5 тыс. договоров с учреждениями здравоохранения, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части осуществления работ и оказания услуг по специальности «педиатрия». В 2008 году в реализации направления «Родовые сертификаты» участвовало 4942 учреждения здравоохранения, с которыми было заключено 5463 договора, в том числе 3,8 тыс. договоров с учреждениями здравоохранения, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части осуществления работ и оказания услуг по специальности «педиатрия». Основную часть (81,7% от общего числа договоров) составили договоры с муниципальными учреждениями здравоохранения.

В результате реализации программы «Родовый сертификат» в 2006 году были оплачены услуги по оказанию медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе — 1333,4 тыс. женщин, в период родов — 1287,5 тыс. женщин; в 2007 году — на амбулаторно-поликлиническом этапе 1450,3 тыс. женщин (на 8,8% больше, чем в 2006 году), в период родов — 1449,3 тыс. женщин (на 12,6% больше, чем в 2006 году), по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни — 504,2 тыс. услуг (рис. № 1).

1600 ┐ 1550,3 1570

          талон N 1              талон N 2          талон N 3-1   талон N 3-2

X — 2006

Y — 2007

Z — 2008

сертификатами (тыс. человек), 2006 — 2008 гг.

В 2008 году оплачены услуги по оказанию медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе — 1550,3 тыс. женщин (на 6,9% больше, чем в 2007 году), в период родов и в послеродовой период — 1578,0 тыс. женщин (на 8,9% больше, чем в 2007 году), по диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первых шести месяцев — 1279,7 тыс. детей, по диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение вторых шести месяцев — 1101,7 тыс. детей (рис. № 1). Таким образом, обеспеченность женщин и новорожденных родовыми сертификатами в 2008 году составила 92,7% (в 2007 году — 91,1%).

Реализация родовых сертификатов позволила обеспечить дополнительное финансовое обеспечение службы родовспоможения. Общий объем средств, предусмотренных на оплату услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни, составлял в 2006 году 10500,0 млн. рублей, в 2007 году — 14500,0 млн. рублей, в 2008 году — 16600,0 млн. рублей. Федеральным законом от 25 ноября 2008 г. № 216-ФЗ «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2009 год и на плановый период 2010 и 2011 годов» на 2009 год предусмотрены средства в объеме 17000,0 млн. рублей.

Фактические расходы на реализацию проекта «Родовые сертификаты» в 2006 году составили 9076,1 млн. рублей (2663,6 млн. рублей было направлено в женские консультации и 6412,5 млн. рублей — в родильные дома), в 2007 году — 13539,2 млн. рублей (в том числе за услуги женских консультаций — 4349,2 млн. рублей, за услуги родильных домов — 8682,4 млн. рублей и за услуги детских поликлиник — 507,6 млн. рублей). В 2008 году общая сумма средств, перечисленных учреждениям здравоохранения, составила 16508,5 млн. рублей, в том числе по талону № 1 — 4651,0 млн. рублей, по талону № 2 — 9476,1 млн. рублей, по талону № 3-1 — 1279,7 млн. рублей и по талону № 3-2 — 1101,7 млн. рублей (рис. № 2).

18000 ┐ │ 16508,5

     жен. консультации             роддома         дет. поликлиники           итого

X — 2006

Y — 2007

Z — 2008

сертификатов (млн. руб.), 2006 — 2008 гг.

4.1. Структура расходования средств по талону № 1 родового сертификата

Средства, полученные учреждениями здравоохранения по программе «Родовый сертификат» за оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь женщинам в период беременности, направлялись на оплату труда медицинского персонала (не менее 60% от суммы перечисленных средств в 2006 году и от 35 до 45% — в 2007 и 2008 гг.), обеспечение медикаментами женщин в период беременности (20 — 33% от суммы перечисленных средств в 2007 — 2008 гг.), оснащение медицинским оборудованием, инструментарием, мягким инвентарем и изделиями медицинского назначения.

По данным субъектов Российской Федерации, на оплату труда медицинского персонала женских консультаций (табл. № 1) направлялось в среднем по Российской Федерации в 2006 году 62,3% (от 59,5% в Сибирском до 64,3% в Уральском федеральных округах), в 2007 году — 44,3% (от 42,7% в Южном до 47,9% в Северо-Западном федеральных округах), в 2008 году — 41,8% (от 39,9% в Дальневосточном до 44,5% в Сибирском федеральных округах). При этом в 10 (11,4%) субъектах в 2006 году, в 21 (24,7%) — в 2007 году и в 12 (14,5%) в 2008 году размер средств, направленных на заработную плату медицинскому персоналу, не соответствовал установленным законодательством нормативам. В частности, в 2006 году в 10 регионах на оплату труда было направлено менее 60% полученных средств, в 2007 году — в 21 субъекте на заработную плату было израсходовано более 45% средств и в 2008 году 4 региона направили на оплату труда менее 35% полученных средств, а 8 регионов — более 45%.

Таблица № 1

2006 — 2008 ГГ.

С 2007 года за счет средств родовых сертификатов приобретаются медикаменты для обеспечения женщин в период беременности. Несмотря на отсутствие в 2006 году возможности расходования средств, полученных женскими консультациями в рамках родовых сертификатов, на приобретение лекарственных средств, в 48 (54,5%) субъектах Российской Федерации от 0,5% до 16,3% полученных средств направлялись на закупку медикаментов.

Фактические расходы на приобретение лекарственных препаратов в 2007 году во всех федеральных округах были меньше установленных законодательством нормативов и составили в среднем по Российской Федерации 16,1% (табл. № 1). Только в 20 (23,5%) регионах объем средств, направленных на обеспечение медикаментами, составлял от 20% до 33%.

Средний объем средств, направленных на закупку лекарственных препаратов по талону № 1, в целом по Российской Федерации в 2008 году составил 20,1%. В 50 (60,2%) субъектах Российской Федерации расходование средств на медикаменты соответствовало законодательству.

Число регионов, в которых на приобретение лекарственных препаратов было направлено менее 15% средств (в среднем 10,1% в 2007 году и 10,6% в 2008 году), уменьшилось с 35 (41,2%) в 2007 году до 8 (9,6%) в 2008 году.

Расходы на медицинское оборудование в женских консультациях в среднем по Российской Федерации увеличились с 19,4% в 2006 году до 21,6% в 2008 году. Максимальный объем средств на приобретение медицинского оборудования направлялся в женских консультациях и акушерско-гинекологических кабинетах Хабаровского края (30,2% за период 2006 — 2008 гг.), Омской области (29,3%), Республики Дагестан (28,0%), минимальный — в Ямало-Ненецком автономном округе (8,8%), Камчатском крае (9,8%), Калужской области (10,6%).

Удельный вес средств, направляемых в женских консультациях на приобретение изделий медицинского назначения, уменьшился с 7,0% в 2006 году до 3,9% в 2008 году, инструментария — с 2,5% в 2007 году до 1,9% в 2008 году, мягкого инвентаря — с 1,1% в 2007 году до 0,7% в 2008 году.

4.2. Структура расходования средств по талону № 2 родового сертификата

В родильных домах (отделениях), перинатальных центрах средства, перечисленные на основании родовых сертификатов, направлялись на оплату труда медицинского персонала (не менее 40% от суммы перечисленных средств в 2006 году и 40 — 55% — в 2007 и 2008 гг.), оснащение медицинским оборудованием, инструментарием, изделиями медицинского назначения, мягким инвентарем, приобретение медикаментов и дополнительного питания для беременных и кормящих женщин (с 2007 года).

В структуре расходов акушерских стационаров затраты на оплату труда медицинского персонала (табл. № 1) составили в среднем по Российской Федерации в 2006 году 44,0% (от 41,9% в Южном и Сибирском до 46,6% в Уральском и 46,5% в Приволжском федеральных округах), в 2007 году — 48,9% (от 43,9% в Дальневосточном до 51,7% в Северо-Западном федеральных округах), в 2008 году — 49,0% (от 46,7% в Южном до 50,0% в Приволжском и 50,1% в Северо-Западном федеральных округах).

Анализ соответствия фактических расходов на оплату труда установленным законодательством нормативам показал, что в 5 (5,7%) субъектах в 2006 году, в 4 (4,7%) в 2007 году и в 3 (3,6%) в 2008 году отмечались нарушения расходования средств на заработную плату.

Доля расходов на медикаменты в целом по Российской Федерации достаточно стабильна и составила 14,4% в 2006 году, 14,1% в 2007 году и 14,7% в 2008 году. Вместе с тем в 2008 году по сравнению с 2006 годом возрос удельный вес расходов на лекарственные препараты в Южном (с 14,8% до 16,2%), Приволжском (с 12,3% до 15,1%), Уральском (с 12,6% до 14,1%) и Сибирском (с 13,3% до 14,9%) федеральных округах, снизилась доля расходов на медикаменты в Дальневосточном федеральном округе (с 19,8% до 12,3%). В большинстве субъектов Российской Федерации за счет средств родовых сертификатов приобретались преимущественно дорогостоящие жизненно важные препараты для реанимации и выхаживания новорожденных и борьбы с акушерскими кровотечениями.

Удельный вес расходов на медицинское оборудование для акушерских стационаров в целом по Российской Федерации снизился с 25,6% в 2006 году до 21,1% в 2008 году. Необходимо отметить значительные различия субъектов Российской Федерации по объемам финансовых средств, направленных на приобретение медицинского оборудования в родильных домах. Минимальные расходы на медицинское оборудование в 2007 году имели место в Ненецком автономном округе (0,8% от общего объема полученных средств), в Ульяновской (5,0%), Самарской (8,0%), Амурской (9,5%) областях, в Республике Ингушетия (8,2%) и Чеченской Республике (10,0%), в 2008 году — в Еврейской автономной области (8,7%), Республике Ингушетия (9,0%), Республике Адыгея (9,6%), Калужской области (10,3%), Ханты-Мансийском автономном округе (10,4%). Максимальный объем средств на приобретение медицинского оборудования направлен в 2007 году в Республике Дагестан (32,8%), Омской (32,3%), Сахалинской (32,5%), Челябинской (38,9%) областях, Хабаровском крае (34,3%), в 2008 году — в Архангельской (34,5%), Тверской (34,6%), Курганской (36,1%) областях, Республике Мордовия (33,7%), Карачаево-Черкесской Республике (30,0%).

В целом на приобретение медицинского оборудования для женских консультаций и акушерских стационаров за счет средств родовых сертификатов в 2007 году направлено 2,7 млрд. рублей, в 2008 году — более 3,0 млрд. рублей. Лечебными учреждениями закуплена дорогостоящая диагностическая, наркозно-дыхательная аппаратура, лабораторное оборудование.

По данным субъектов Российской Федерации в 2007 году приобретено 314 аппаратов УЗИ, в том числе 30 — эксперт-класса, 1962 фетальных монитора, 174 автоматических гематологических анализатора, 185 биохимических анализаторов, 561 инкубатор общей модели, 269 инкубаторов интенсивной модели, 27 транспортных инкубаторов, 415 аппаратов ИВЛ для новорожденных, 271 аппарат ИВЛ для взрослых, 2611 инфузоматов, 487 открытых реанимационных систем.

В 2008 году закуплено 203 аппарата УЗИ, в том числе 37 — эксперт-класса, 1248 фетальных мониторов, 189 автоматических гематологических анализаторов, 161 биохимический анализатор, 359 инкубаторов общей модели, 165 инкубаторов интенсивной модели, 15 транспортных инкубаторов, 386 аппаратов ИВЛ для новорожденных, 184 аппарата ИВЛ для взрослых, 1749 инфузоматов, 373 открытых реанимационных системы.

Расходы на приобретение медицинского инструментария в целом по Российской Федерации сократились с 2,4% в 2007 году до 1,6% в 2008 году, на закупку мягкого инвентаря — соответственно с 1,9% до 1,6%, на изделия медицинского назначения — с 8,3% в 2006 году до 4,5% в 2008 году.

На дополнительное питание беременных женщин и кормящих матерей в учреждениях родовспоможения расходовались средства в 76 (89,4%) субъектах Российской Федерации в 2007 году и в 74 (89,2%) регионах в 2008 году. При этом в большинстве территорий объем средств, направленных на дополнительное питание, составлял менее 2% от общей суммы, полученной учреждениями родовспоможения (56 субъектов в 2007 году и 47 — в 2008 году). Более 3% средств на дополнительное питание направлялось в 8 регионах в 2007 году и в 11 — в 2008 году.

4.3. Структура расходования средств по талону № 3 родового сертификата

Средства на оплату услуг по диспансерному (профилактическому) наблюдению детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до трех месяцев на диспансерный учет, направлялись на оплату труда медицинских работников, участвовавших в диспансерном (профилактическом) наблюдении указанных детей.

По данным субъектов Российской Федерации, в 2008 году на оплату труда врачей узких специальностей было направлено 56,7% средств, на оплату труда врачей-педиатров участковых — 8,4%, на оплату труда среднего медицинского персонала — 32,1%, не израсходовано (по данным на 01.01.2009) — 2,8%. Вместе с тем необходимо учитывать, что оплата труда врачей-педиатров участковых и медицинских сестер участковых врачей-педиатров участковых из средств родовых сертификатов возможна при условии отсутствия оформленных трудовых отношений между врачами-педиатрами и медицинскими сестрами врачей-педиатров и учреждениями здравоохранения на выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи (т.е. не получающих ежемесячно 10 и 5 тысяч рублей из средств федерального бюджета).

5. Результаты реализации программы «Родовый сертификат»

В результате введения родовых сертификатов отмечается ряд положительных тенденций в показателях службы родовспоможения и качестве оказания медицинский помощи женщинам во время беременности и родов.

5.1. Качество наблюдения беременных в женских консультациях

По оперативным данным субъектов Российской Федерации число женщин, вставших на учет по беременности в ранние сроки (табл. № 2), возросло на 9,2% (с 74,2% в 2005 году до 81,0% в 2008 году). Во всех федеральных округах число женщин, вставших на диспансерный учет по беременности в сроки до 12 недель, в 2008 году превысило данный показатель в 2005 году. Наибольшая положительная динамика отмечена в Сибирском (на 12,1%), Центральном (на 11,7%) и Уральском (на 10,3%) федеральных округах.

Таблица № 2

ПРОГРАММЫ «РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ», 2005 — 2008 ГГ.

За период 2005 — 2008 годы увеличилось количество посещений беременными женских консультаций как в целом по Российской Федерации (с 11,6 посещений за период наблюдения в 2005 году до 13,6 в 2008 году), так и во всех федеральных округах. Количество субъектов Российской Федерации, в которых среднее число посещений беременными женских консультаций составило 13 за период беременности и более, увеличилось с 23 в 2006 году до 53 в 2008 году.

Объемы оказания стационарзамещающей помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе увеличились на 38,7% (с 19,4% в 2005 году до 26,9% в 2008 году).

Увеличилось число беременных, охваченных активным патронажем, как в целом по Российской Федерации (с 48,5% в 2005 году до 59,8% в 2008 году), так и во всех федеральных округах.

Приобретение современного медицинского оборудования существенно расширило возможности диагностики осложнений беременности и родов, оценки состояния плода. Охват беременных женщин ультразвуковым скринингом увеличился с 87,8% в 2005 году до 95,6% в 2008 году (на 8,9%), биохимическим — с 52,8% до 74,2% соответственно (на 40,5%).

Увеличение охвата беременных ультразвуковым скринингом за период 2005 — 2008 годы отмечено во всех федеральных округах. В большинстве субъектов Российской Федерации (67,1% в 2007 году, 69,9% в 2008 году) охват беременных ультразвуковым скринингом превышает 95%. Однако, несмотря на положительную динамику, низкий охват беременных ультразвуковой диагностикой сохраняется в Республике Ингушетия (59,1%), Республике Хакасия (73,0%), Чеченской Республике (77,4%). Наименьший уровень охвата беременных ультразвуковым скринингом отмечается в Сибирском (91,7%), Южном (92,3%) и Дальневосточном (93,6%) федеральных округах.

Во всех федеральных округах увеличился охват беременных биохимическим скринингом, в том числе в Дальневосточном на 88,6% к уровню 2005 года, в Южном — на 73,3%, в Уральском — на 46,9%, в Приволжском — на 40,4%, в Северо-Западном — на 36,5%, в Сибирском — на 35,6% и в Центральном — на 18,2%. Однако, несмотря на значительный рост доли обследованных беременных, в Дальневосточном федеральном округе сохраняется наименьший показатель охвата биохимическим скринингом (62,8%). Низкий процент охвата беременных биохимическим скринингом отмечен также в Сибирском (69,3%) и Приволжском (69,9%) федеральных округах. В 19 субъектах Российской Федерации в 2008 году уровень охвата беременных биохимическим скринингом составил более 90%, а в 24 регионах был ниже среднероссийского показателя.

После введения родовых сертификатов в Российской Федерации отмечается тенденция снижения объема платных услуг во время беременности и родов (с 4,1% в 2005 году до 1,5% в 2008 году). Наибольшее снижение доли платных услуг отмечено в Приволжском (на 84,6% к уровню 2005 года), Южном (на 78,3%) и Уральском (на 61,0%) федеральных округах. Максимальный объем платных услуг во время беременности и родов имел место в Северо-Западном федеральном округе (8,32% в 2005 году и 3,78% в 2008 году).

Одним из результатов реализации родовых сертификатов является рост заработной платы медицинского персонала государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающего помощь во время беременности и родов, а также осуществляющего диспансерное наблюдение детей первого года жизни. По оперативным данным субъектов Российской Федерации, в 2008 году средний рост заработной платы за счет талонов № 1 и № 2 родовых сертификатов составил у врачей 22,2%, у среднего медицинского персонала — 21,4%, у младшего медицинского персонала — 19,7%. Заработная плата врачей узких специальностей, осуществляющих диспансерное наблюдение ребенка первого года жизни, увеличилась на 37,3%, медицинских сестер — на 31,7%.

По данным субъектов Российской Федерации наибольший рост заработной платы у врачебного персонала отмечен в Центральном (29,3%), Южном (23,5%) и Приволжском (23,5%) федеральных округах, наименьший — в Сибирском (14,6%), Северо-Западном (16,6%), Уральском (20,1%) и Дальневосточном (20,5%) федеральных округах. Максимальное повышение оплаты труда у среднего медицинского персонала зафиксировано в Центральном (28,9%) и Приволжском (22,6%) федеральных округах, минимальное — в Северо-Западном (14,7%), Сибирском (15,2%) и Дальневосточном (18,5%) федеральных округах.

5.2. Состояние здоровья беременных

В течение 2005 — 2008 гг. наблюдалась положительная динамика здоровья беременных (табл. № 3).

Таблица № 3

ЗДОРОВЬЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН (В % К ЧИСЛУ ЗАКОНЧИВШИХ БЕРЕМЕННОСТЬ), 2005 — 2008 ГГ.

Снизилась частота отеков, протеинурии, гипертензивных расстройств (с 22,3% до 19,0% соответственно), в том числе преэклампсии и эклампсии (с 2,1% в 2006 году до 1,6% в 2008 году). Максимальное снижение частоты отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств во время беременности имело место в Дальневосточном (на 21,3% к уровню 2005 года), Уральском (на 17,0%) и Сибирском (на 17,0%) федеральных округах.

Сохраняются значительные различия субъектов Российской Федерации и федеральных округов по частоте преэклампсии и эклампсии, что может быть обусловлено отсутствием в Российской Федерации единых подходов к классификации гипертензии, вызванной беременностью. За период 2005 — 2008 гг. снижение частоты преэклампсии и эклампсии зарегистрировано во всех федеральных округах, за исключением Южного (частота не изменилась) и Сибирского (рост на 13,0%).

Отмечается уменьшение распространенности экстрагенитальных заболеваний у беременных. Частота анемии снизилась с 41,5% к числу закончивших беременность в 2005 году до 37,5% в 2008 году. Наибольшая положительная динамика отмечена в Дальневосточном (на 14,2% к уровню 2005 года) и Уральском (на 13,8%) федеральных округах. В то же время в Южном федеральном округе заболеваемость беременных анемией снизилась только на 1,4%.

Наметилась тенденция снижения частоты болезней системы кровообращения у беременных в Российской Федерации в целом (с 10,6% в 2005 году до 10,5% в 2008 году), а также в Дальневосточном (на 10,4%), Центральном (на 3,7%), Сибирском (на 3,1%) и Уральском (на 2,4%) федеральных округах. В то же время регистрация указанной патологии в Южном и Приволжском федеральных округах увеличилась.

Во всех федеральных округах снизилась частота болезней мочеполовой системы у беременных (за исключением Уральского федерального округа) и болезней щитовидной железы.

Вместе с тем необходимо отметить рост частоты венозных осложнений у беременных (с 3,9% в 2005 году до 4,2% в 2008 году), в том числе в Южном федеральном округе на 25,0% к уровню 2005 года, в Дальневосточном — на 17,9%, в Северо-Западном — на 16,3%.

Неблагоприятным является значительный рост заболеваемости беременных сахарным диабетом (с 0,16% в 2005 году до 0,25% в 2008 году), в том числе в Уральском федеральном округе на 182,4% к уровню 2005 года, в Центральном — на 88,9%, в Сибирском — на 46,7%, в Южном — на 33,3%, в Северо-Западном — на 32,1%.

5.3. Осложнения родов и послеродового периода

В Российской Федерации увеличилась доля нормальных родов с 33,7% в 2005 году до 36,8% в 2008 году.

Среди заболеваний, осложнивших течение родов и послеродового периода (табл. № 4), снизилась частота отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств (на 13,0% за период 2005 — 2008 годы), кровотечений в последовом и послеродовом периоде (на 14,6% соответственно), нарушений родовой деятельности (на 10,3%), разрывов промежности III — IV степени (на 50,0%), послеродового сепсиса (на 55,7%).

Таблица № 4

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЖЕНЩИН, ОСЛОЖНИВШАЯ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА (НА 1000 РОДОВ), 2005 — 2008 ГГ.

Наибольшее снижение частоты отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств у рожениц и родильниц отмечено в Дальневосточном (на 24,6%) и Приволжском (на 16,7%) федеральных округах; кровотечений в последовом и послеродовом периоде — в Сибирском (на 21,6%) и Дальневосточном (на 19,8%) федеральных округах; нарушений родовой деятельности — в Южном (14,6%) и Уральском (на 14,1%) федеральных округах; послеродового сепсиса — в Уральском (на 15,4%), Центральном (на 56,6%) и Южном (на 52,4%) федеральных округах.

На фоне снижения кровотечений в последовом и послеродовом периодах во всех федеральных округах частота кровотечений в связи с предлежанием и преждевременной отслойкой плаценты нестабильна.

В целом по Российской Федерации частота кровотечений в связи с преждевременной отслойкой плаценты снизилась с 9,21 на 1000 родов в 2005 году до 8,9 в 2008 году, в том числе в Сибирском федеральном округе — на 17,7%, в Уральском — на 11,8% и в Дальневосточном — на 10,5%. В то же время в Южном и Центральном федеральных округах отмечен рост данного показателя.

Обращает внимание отсутствие положительной динамики и нестабильность показателя частоты кровотечений в связи с предлежанием плаценты (1,84 на 1000 родов в 2005 году, 1,69 — в 2006 году, 1,96 — в 2007 году, 1,87 — в 2008 году), что при имеющихся диагностических возможностях свидетельствует о недостаточном уровне медицинской помощи в родовспомогательных учреждениях. За период 2005 — 2008 годы частота кровотечений в связи с предлежанием плаценты увеличилась в Центральном, Северо-Западном, Южном, Приволжском и Дальневосточном федеральных округах.

5.4. Наблюдение и состояние здоровья детей первого года жизни

По оперативным данным субъектов Российской Федерации, в 2008 году выполнение стандарта диспансерного наблюдения детей первого года жизни в полном объеме в целом по Российской Федерации составило 80,3% от общего числа наблюдавшихся детей (в 2007 году — 77,0%).

Удельный вес детей, обследованных в соответствии с утвержденным стандартом, увеличился в Центральном федеральном округе с 71,4% в 2007 году до 80,5% в 2008 году, в Северо-Западном — с 85,3% до 90,8% соответственно, в Приволжском — с 82,1% до 89,0%, в Южном — с 77,4% до 79,4%, в Сибирском — с 86,6% до 87,2%. Низкий процент выполнения стандарта диспансерного наблюдения детей первого года жизни сохраняется в Уральском (60,4% в 2007 году, 64,6% в 2008 году) и Дальневосточном (55,4% в 2007 году, 55,3% в 2008 году) федеральных округах.

Благодаря реализации программы «Родовый сертификат» и внедрению нового стандарта диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни повысился процент раннего выявления заболеваний. В частности, в 2008 году по сравнению с 2005 годом диагностировано на 29% больше врожденных аномалий (пороков развития), деформаций и хромосомных нарушений, на 27% чаще выявлялись болезни нервной системы, на 17,9% — болезни глаза и его придаточного аппарата.

Внедрение нового стандарта диспансеризации детей первого года жизни наряду с диагностикой заболеваний на ранних стадиях позволило обеспечить своевременное оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи данному контингенту детей. Так, в 2008 году на фоне увеличения заболеваемости детей первого года жизни врожденными аномалиями (пороками развития), деформациями и хромосомными нарушениями показатель младенческой смертности от этих причин снизился по сравнению с 2005 годом на 23,7%. Аналогичная ситуация отмечается и по ряду других классов болезней. Например, при росте частоты болезней нервной системы, показатель младенческой смертности в 2008 году от данной патологии снизился на 9% по сравнению с показателем 2005 года и др.

Интегральным показателем качества медицинской помощи на догоспитальном этапе является показатель досуточной летальности. Улучшение качества наблюдения за детьми до года позволило выявлять заболевания и проводить своевременную госпитализацию детей с острой патологией, что способствовало снижению показателя досуточной летальности. На 28,9% снизилась досуточная летальность при госпитализации в стационар детей первого года жизни и составила в 2008 году 0,113 (1689 детей) на 100 детей в возрасте до 1 года, выписанных и умерших в стационаре (в 2005 году показатель составлял 0,158; 2139 детей). В то же время, в 2008 году до 14% снизилась доля детей, умерших на дому (в 2005 году на дому умирал каждый 5-й ребенок, доля умерших детей первого года на дому составляла 21%).

Таким образом, проведение диспансеризации детей первого года жизни по новому стандарту позволяет обеспечить доступность и качество медицинской помощи каждому ребенку.

5.5. Динамика основных показателей службы родовспоможения

В результате введения родовых сертификатов отмечается ряд положительных тенденций в показателях службы родовспоможения (табл. № 5). По данным Росстата, показатель материнской смертности в Российской Федерации снизился с 25,4 на 100000 родившихся живыми (370 случаев) в 2005 году до 20,7 (354 случая) в 2008 году (на 18,5%).

Таблица № 5

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ МАТЕРИНСКОЙ, ПЕРИНАТАЛЬНОЙ И МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ В ХОДЕ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ «РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ», 2005 — 2008 ГГ.

30 ┐

  │                 25,4

       2004         2005         2006         2007         2008

Рис. № 3. Динамика показателя материнской смертности (на 100000 родившихся живыми) в Российской Федерации (данные Росстата), 2004 — 2008 гг.

Снижение показателя за период 2005 — 2008 гг. отмечено в Сибирском (на 41,5%), Центральном (на 32,6%), Уральском (на 30,1%) и Дальневосточном (на 24,1%) федеральных округах. В то же время в Северо-Западном федеральном округе уровень материнской смертности увеличился на 7,8% (с 20,5 в 2005 году до 22,1 в 2008 году), в Южном — на 12,3% (с 17,9 до 20,1 соответственно), в Приволжском — на 1,7% (с 22,9 до 23,3).

Необходимо отметить, что в структуре материнской смертности сократилась доля смерти женщин после прерывания беременности в сроке до 28 недель (с 25,0% в 2005 году до 19,4% в 2008 году, по данным Минздравсоцразвития России). Вместе с тем не снижается доля женщин, умерших вне лечебно-профилактического учреждения без оказания медицинской помощи (8,4% в 2005 году, 10,1% в 2008 году). С целью уменьшения числа случаев смерти беременных, рожениц и родильниц вне стационара необходимо повышение доступности первичной медицинской помощи, особенно жительницам сельской местности, своевременная госпитализация женщин при осложнениях беременности и экстрагенитальных заболеваниях.

В структуре основных причин материнской смерти (по данным Минздравсоцразвития России) снизился удельный вес кровотечений (с 23,3% в 2005 году до 21,7% в 2008 году), септических осложнений после родов и абортов (с 17,1% до 13,7% соответственно), разрывов матки (с 4,2% до 3,1%). В то же время увеличилась доля умерших от экстрагенитальных заболеваний (с 24,8% в 2005 году до 27,1% в 2008 году), осложнений анестезии (с 3,5% до 6,7%), эмболии околоплодными водами (с 7,9% до 8,5%) и тромбоэмболии легочной артерии (с 4,0% до 4,7%).

Анализ распределения умерших беременных (с 28 недель), рожениц и родильниц в 2005 — 2008 годах (254, 259, 278 и 269 женщин соответственно) в зависимости от типа лечебно-профилактических учреждений (табл. № 6) показал, что с 2005 по 2007 гг. наблюдалась тенденция увеличения (с 37,4% в 2005 году до 39,2% в 2007 году) доли беременных, угрожаемых по материнской смерти, родоразрешение которых осуществлялось в учреждениях родовспоможения I уровня, как правило, маломощных акушерских отделениях центральных районных больниц (ЦРБ). Кроме того, в течение 2005 — 2007 гг. увеличивалась доля женщин, умерших в условиях ЦРБ (с 27,9% в 2005 году до 33,8% в 2007 году). Данная ситуация в некоторых случаях могла быть обусловлена стремлением медицинского персонала получить денежные выплаты по родовым сертификатам и отсутствием направления беременных высокого риска в учреждения родовспоможения III уровня. В 2008 году доля женщин, родоразрешенных в условиях ЦРБ, уменьшилась до 29,7%, а удельный вес умерших в ЦРБ снизился до 26,8%. Одновременно наметился рост числа родоразрешенных в учреждениях родовспоможения III уровня.

Таблица № 6

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ УМЕРШИХ БЕРЕМЕННЫХ (С 28 НЕДЕЛЬ), РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ ПО ТИПАМ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Таким образом, руководителям здравоохранения субъектов Российской Федерации необходимо осуществлять строгий контроль за соблюдением этапности оказания акушерской помощи и своевременностью направления беременных высокого риска в областные (краевые, республиканские) учреждения родовспоможения, располагающие современными диагностическими возможностями, квалифицированными кадрами, имеющими отделения реанимации и интенсивной терапии.

Перинатальная смертность в Российской Федерации после введения родовых сертификатов снизилась с 10,17 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2005 году до 8,3 в 2008 году (на 18,4%), в том числе ранняя неонатальная смертность — с 4,49 до 3,3 (на 26,5%). Максимальное снижение показателя отмечено в Центральном (на 22,0%) и Северо-Западном (на 20,2%) федеральных округах.

Результатом реализации комплекса мер по улучшению материально-технической базы учреждений детства и родовспоможения, повышения укомплектованности учреждений детства и родовспоможения медицинскими кадрами, а также следствием развития реанимационной помощи новорожденным является устойчивая положительная динамика младенческой смертности в Российской Федерации (рис. № 4, № 5).

17 ┐

15 ┤

       2004         2005         2006         2007         2008

В абсолютных цифрах умерло: в 2006 г. — 15047; в 2007 г. — 14858 (на 189 меньше, чем в 2006 г.); в 2008 г. — 14493 (на 365 меньше, чем в 2007 г.).

Рис. № 4. Динамика показателя младенческой смертности (на 1000 родившихся живыми) в Российской Федерации, 2004 — 2008 гг.

1970 г. (23,0) — 1980 г. (22,1) на 4%

1980 г. (22,1) — 1990 г. (17,4) на 21,3%

1990 г. (17,4) — 2000 г. (15,3) на 12,1%

2000 г. (15,3) — 2008 г. (8,5) на 45,5%

Рис. № 5. Динамика снижения младенческой смертности в Российской Федерации

Показатель младенческой смертности снизился с 11,0 на 1000 родившихся живыми в 2005 году до 8,5 в 2008 году (на 22,7% к уровню 2005 года). Снижение показателя произошло во всех федеральных округах. При этом наибольшая положительная динамика отмечена в Северо-Западном (на 28,7% к уровню 2005 года), Центральном (на 27,0%), Сибирском (на 26,0%) и Приволжском (на 24,8%) федеральных округах. Низкие показатели младенческой смертности в 2008 году отмечались в Тамбовской (4,8), Калининградской (5,8) областях, Санкт-Петербурге (4,5), Ханты-Мансийском автономном округе (5,2), Кабардино-Балкарской Республике (5,8), Республике Карелия (5,8), Чувашской Республике (5,9), Республике Мордовия (5,9), Республике Татарстан (6,0). Динамика снижения показателя младенческой смертности за последние десятилетия свидетельствует об эффективности реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», в том числе программы «Родовый сертификат».

Реализация мер демографической политики, мероприятия по укреплению здоровья населения, совершенствование службы родовспоможения в комплексе с мерами по государственной поддержке семей, имеющих детей, проведенные в 2006 — 2008 годах, оказали положительное влияние на динамику демографических процессов в Российской Федерации. В 2008 году родились 1713,9 тыс. детей, что на 103,8 тыс. детей (на 6,4%) больше, чем в 2007 году. Коэффициент рождаемости составил 12,1 на 1000 населения, в то время как в 2006 году он составлял 10,4.

Таким образом, введение в 2006 году родового сертификата способствовало повышению качества и доступности медицинской помощи женщинам, увеличению уровня оплаты труда медицинских работников, укреплению материально-технической базы учреждений родовспоможения, расширению профилактических мероприятий, созданию конкурентной среды и экономических стимулов для повышения качества услуг, предоставляемых женщинам в период беременности и родов государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения. Родовый сертификат можно рассматривать как один из способов дифференцированного подхода к оплате труда медицинских работников по конечному результату, когда главным критерием является рождение здорового ребенка и сохранение жизни и здоровья матери. Внедрение родового сертификата позволяет реализовать механизм, когда деньги идут за пациентом, давая женщине право выбора медицинского учреждения и одновременно позволяя укреплять материально-техническую базу учреждений родовспоможения.