Методические указания по улучшению иммунопрофилактики полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, эпидемического паротита и предупреждению поствакцинальных осложнений

(утв. Минздравом СССР 05.05.1987, 28.05.1987)

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Методические указания разработали:

Главное управление карантинных инфекций (к.м.н. Г.Ф. Лазикова). Главное управление лечпрофпомощи детям и матерям МЗ СССР (Л.М. Гришина), Главное управление лечпрофпомощи детям и матерям МЗ РСФСР, Ленинградский НИИ детских инфекций МЗ РСФСР (д.м.н. проф. Е.А. Лакоткина, к.м.н. Е.Г. Фарафонтова, к.м.н. Т.К. Токаревич, к.м.н. Т.В. Черняева, к.м.н. Е.Т. Коссова, Р.М. Фурман, С.М. Харит, О.Ю. Садиков, тел. 204-57-59), ГИСК им. Тарасевича МЗ СССР (к.м.н. Н.А. Озерецковский, д.м.н. Э.Б. Гурвич, тел. 241-40-44), Ленинградский НИИЭМ им. Пастера МЗ РСФСР (д.м.н. проф. А.А. Смородинцев, к.м.н. И.П. Смородина, тел. 232-83-95); Московский НИИЭМ им. Габричевского (д.м.н. Л.С. Кузнецова, д.м.н. И.Л. Сухорукова, к.м.н. Н.М. Максимова, к.м.н. А.А. Сигаева, тел. 459-21-49).

Рецензент — НИИ педиатрии АМН СССР (к.м.н. А.Ф. Соколова).

Методические указания предназначаются для практических и научных работников органов и учреждений здравоохранения.

В методических указаниях представлены общие сведения об отборе детей для вакцинации против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, кори и эпидемического паротита и рассмотрены причины недостаточной привитости детей против указанных инфекций.

Приведено краткое описание клинического течения нормальной вакцинальной реакции при применении вакцинных препаратов, а также их побочного действия.

Даны рекомендации по проведению иммунопрофилактики детям с отягощенным анамнезом («групп риска» развития осложнений) и при нарушенном графике иммунизации.

Приведен перечень мероприятий, направленных на увеличение охвата детей профилактическими прививками путем совершенствования организации прививочной работы и тактики вакцинации детей, в том числе с отягощенным анамнезом.

ВВЕДЕНИЕ

Иммунопрофилактика в полной мере сохраняет свою актуальность в борьбе с инфекциями. Недостаточный охват прививками, нередкие нарушения графика иммунопрофилактики, несвоевременная вакцинация детей в эпидочагах приводят к возникновению и распространению некоторых инфекционных заболеваний.

Повышение интенсивности эпидпроцесса дифтерии отразилось на уровне заболеваемости детей прививаемых возрастов, особенно первых 4 лет жизни, среди которых значительный процент составляют непривитые дети. Анализ причин непривитости показал, что в половине случаев прививки не были проведены без достаточно объективных причин. Особенно неудовлетворительна привитость против дифтерии детей в возрасте до года жизни. В связи с этим первую ревакцинацию основная масса детей получает только к 4 годам.

В общем числе заболевших в 1985 г. взрослые составили 60%. Исследование иммунологической структуры дифтерии взрослых показало, что значительное число лиц в возрасте 20 — 60 лет не имеют иммунитета к этой инфекции. Это было учтено при внесении коррекции в прививочный календарь (приложение 1).

В первые 10 лет проведения специфической профилактики коклюша произошло резкое снижение заболеваемости и летальности. В дальнейшем наметилась относительная стабилизация уровня заболеваемости с небольшими колебаниями в годы периодических подъемов, которые регистрируются через 1 — 3 года. 80-е годы характеризуется повышением заболеваемости. Коклюшем болеют дети самого раннего возраст до 1 года, дети более старшего дошкольного возраста и школьного возраста, а также взрослые, которые нередко являются источником инфекции в семье, в детских учреждениях. Периодические и сезонные подъемы, столь характерные для коклюша, проявляются там, где лучше поставлена диагностика и регистрация заболевания. Выборочный анализ привитости детей против коклюша показал, что несмотря на переход к иммунизации против этой инфекции с 3 мес., удельный вес детей, привитых в возрасте до 1 года, не повысился. Законченную вакцинацию к возрасту 1 года получает в среднем лишь 1/3 контингента детей. Одной из причин снижения уровни привитости против коклюша является рост числа детей, необоснованно освобожденных от вакцинации. В связи со снижением иммунной прослойки в эпидпроцесс вовлекается все большее число непривитых детей, что приводит к распространению инфекции.

Несмотря на массовую вакцинацию против кори, приведшую к значительному снижению заболеваемости, сохраняются основные эпидемиологические закономерности, свойственные этой инфекции, периодичность подъемов и спадов, сезонность.

Привитость детей против кори в возрасте до 2 лет в среднем немного выше 50%. Неполный охват детей противокоревой вакцинацией связан с необоснованно расширяемыми противопоказаниями, а также несвоевременным включением детей в график прививок после снятия временного освобождения.

Заболеваемость среди привитых объясняется несколькими причинами, главными из которых являются использование вакцины, инактивированной в результате ее неправильного хранения и транспортировки, нарушение техники введения вакцины, в частности, проведение вакцинации неостывшими шприцами, использование вакцины через час и более после ее разведения, несоблюдение предусмотренных инструкцией интервалов между введением вакцины и гамма-глобулина, а также между прививками против других инфекций, проведение вакцинации детям первого года жизни и др.

Недостаточная привитость детей, дефекты проведенной ранее вакцинации, несвоевременная диагностика и изоляция больных, запаздывание профилактических мероприятий в очагах инфекции являются в настоящее время причинами роста заболеваемости корью.

Эпидемический паротит широко распространен в нашей стране. В городах регистрируется в 3 раза больше случаев, чем в сельской местности. Высокая заболеваемость, утяжеление процесса в последние годы с частым вовлечением нервной системы (серозный менингит), обосновали включение с 1980 года в календарь прививок иммунизации против этой инфекции.

Проведение противопаротитной вакцинации в Ленинграде в течение 2 лет (1981 — 1983 годы) позволило снизить заболеваемость более чем в 3 раза.

С момента введения массовой вакцинации против полиомиелита заболеваемость полиомиелитом снизилась в 100 — 125 раз и затем регистрировалась на некоторых территориях страны в виде спорадических случаев. Подавляющее число заболевших составляют непривитые или неполностью вакцинированные дети. По данным отечественных и зарубежных ученых, эпидемиологическая эффективности вакцинации зависит от уровня привитости детей, в первую очередь раннего возраста (до 3 лет).

По данным выборочного изучения привитости, на некоторых территориях СССР правильно привиты в возрасте до 1 года были только 18% детей, а у 47% график был нарушен, причем в значительной мере необоснованно. Недостаточный коллективный иммунитет создает условия для циркуляции дикого полиовируса и возможности возникновения очагов этой инфекции.

Настоящие методические указания направлены на совершенствование иммунопрофилактики с целью максимального охвата детей профилактическими прививками.

1. ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ

1.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Профилактические прививки проводят согласно календарю профилактических прививок (см. приложение). Перед вакцинацией необходимо тщательно проанализировать анамнез прививаемого ребенка, обращая особое внимание на его психофизическое развитие, наличие в анамнезе аллергических заболеваний (в том числе респираторной аллергии), судорожных припадков и черепно-мозговых травм, реакций на предыдущие профилактические прививки, а также уточнить дату последнего заболевания ребенка и эпидемическую ситуацию и семье и детском учреждении в течение 3 недель перед прививкой. В день прививки ребенок должен быть осмотрен врачом (фельдшером на фельдшерско-акушерском пункте) с обязательной термометрией и соответствующей записью в истории развития ребенка (ф. № 112/у). Прививки проводятся в соответствии с инструкцией (наставлением) по применению профилактического препарата.

Родителей детей, посещающих детское учреждение, следует заранее предупредить о намечающейся вакцинации и уточнить у них срок последнего заболевания ребенка, наличие недомоганий, выяснить возможные семейные контакты с инфекционным больным, дать указания по режиму дня. Родители должны быть предупреждены, что после проведенной вакцинации ребенка следует оберегать от физических и эмоциональных нагрузок, а также от контакта с инфекционными больными в связи с тем, что присоединение сопутствующих заболеваний, в первую очередь респираторных, может утяжелить течение вакцинального процесса.

При наличии у ребенка противопоказаний к введению одного из профилактических препаратов врач должен составить индивидуальный график прививок, имея в виду, что противопоказания к введению разных вакцин неодинаковы и освобождение ребенка от одного вида вакцинации не означает, что другие прививки ему также противопоказаны.

Во время карантина и детском учреждении прививки делают только детям, перенесшим инфекцию, по поводу которой был объявлен карантин. Во время эпидемии гриппа прививки не проводят.

Желательно проводить иммунизацию детей в утренние часы. Исследованиями Ленинградского НИИ детских инфекций было показано, в частности, что у привитых против кори утром вакцинальная реакция, а также изменения физиологических функций организма (температуры тела, частоты пульса, артериального давления и др.) выражены слабее, чем у детей, привитых во второй половине дня.

Проведенные прививки, а также реакции на них привитого ребенка, регистрируют в карте профилактических прививок (ф. № 063/у) и в истории развития ребенка. При заболевании ребенка в вакцинальном периоде или подозрении на развитие поствакцинального осложнения ребенка целесообразно госпитализировать для уточнения диагноза и проведения ему незамедлительной терапии в условиях стационара. О случае осложнения у привитого следует сообщить экстренным извещением в санатарно-эпидемиологическую станцию.

Рекомендации по иммунизации детей «групп риска» (с отягощенным анамнезом) представлены в разделе 2.3.

1.2. ИММУНОПРОФИЛАКТИКА КОКЛЮША, ДИФТЕРИИ И СТОЛБНЯКА

Иммунизация детей против указанных инфекций производится адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС). Кроме того, для плановой иммунизации против дифтерии и столбняка используют адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС-анатоксин) и препарат с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М анатоксин).

Плановую иммунизацию детей против коклюша, дифтерии и столбняка проводят в соответствии с календарем профилактических прививок с 3 месячного возраста.

1.2.1. Клиника нормальной реакции после введения АКДС-вакцины

После введения АКДС-вакцины у подавляющего большинства детей каких-либо изменений состояния здоровья не происходит. У небольшой части привитых могут наблюдаться местные и общие вакцинальные реакции, которые обычно возникают в течение первых 2 суток после инъекции препарата. Местные реакции проявляются гиперемией кожных покровов, отечностью мягких тканей или небольшим инфильтратом в месте введения вакцины. Частота сильных местных реакций (отек мягких тканей более 5 см в диаметре, инфильтрация более 2 см) не должна превышать 4%. Общая реакция характеризуется повышением температуры тела без выраженного нарушения общего состояния ребенка. При нормальном течении вакцинального процесса кратковременное повышение температуры может наблюдаться через несколько часов или в течение первых 2 суток после введения вакцины. По высоте подъема температуры тела различают реакции: слабую (повышение температуры до 37,5°), средней силы (от 37,6° до 38,5°) и сильную (выше 38,6°). Число сильных общих реакций не должно превышать 1% от количества привитых. Все другие виды реакций относятся к патологическому течению вакцинального процесса (патологические реакции или присоединение интеркуррентных заболеваний).

1.2.2. Побочное действие АКДС-вакцинации

К осложнениям, которые могут развиться после первой или повторных прививок АКДС-вакцины, относятся:

• неврологические осложнения. В основном протекают в виде энцефалических (судорожных) реакций. Судороги могут возникать на высоте температурной реакции и интоксикации в первые двое суток после прививки, а также при отсутствии лихорадки. Они носят тонический или тонико-клонический характер, продолжаются, как правило, несколько секунд или 1 — 2 минуты, могут повторяться 1 — 2 раза. Афебрильные судороги могут проявляться также в виде малых судорожных припадков («кивки», «клевки», остановка взора и т.п.), которые развиваются чаще в более поздние сроки после вакцинации (3 — 5-е сутки и позже).

К более редким формам относятся непрерывный пронзительный крик, обусловленный развитием повышенного внутричерепного давления, и поствакцинальный энцефалит. Последний обычно развивается в течение 3 — 4 суток после прививки, характеризуется общемозговой симптоматикой (возбуждение, вялость, потеря сознания, судороги), очаговыми симптомами, появлением патологических рефлексов, парезов конечностей. Необходимо учитывать, что развитие энцефалита в вакцинальном периоде может быть обусловлено сопутствующими инфекциями, чаще всего ОРВИ, а также кишечными инфекциями. У детей, страдающих рахитом в стадии разгара, судороги могут иметь гипокальциемическую природу. Это свидетельствуют о необходимости дифференциальной диагностики для назначения этиотропной терапии;

• аллергические осложнения (отеки типа Квинке, крапивница, полиморфная сыпь, обострение аллергических заболеваний, в редких случаях системные реакции типа анафилактического шока) развиваются обычно в первые двое суток после прививки (чаще в течение первых часов);
• токсические реакции развиваются обычно в первые двое суток после вакцинации и характеризуются повышением температуры тела (выше 38°) в течение нескольких дней, явлениями интоксикации (вялость, беспокойство, анорексия, рвота).

Осложнения после прививок АДС-М анатоксином имеют те же клинические формы, но развиваются значительно реже, чем после АКДС-вакцины.

1.2.3. Проведение прививок детям с нарушенным графиком иммунизации

При развитии у ребенка патологической реакции на первую или вторую прививку в первые двое суток после введения АКДС-вакцины (аллергическая сыпь, ложный круп, судороги, шок, температура тела выше 39°) дальнейшее применение этого препарата ребенку прекращается. Иммунизация может быть продолжена АДС-М анатоксином.

Если ребенок получил одну прививку АКДС-вакцины, то АДС-М анатоксин вводят однократно, в дозе 0,5 мл. Если ребенок получил 2 прививки, АКДС-вакцины, то курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным.

В обоих случаях первую ревакцинацию проводят через 1,5 — 2 года после второй прививки АДС-М анатоксином однократно в дозе 0,5 мл.

Если к сроку первой ревакцинации ребенок достиг возраста старше 3 лет, то ревакцинацию проводят не АКДС-вакциной, а АДС-М анатоксином (0,5 мл).

Дети старше 3 лет, по каким-либо причинам не привитые ранее против дифтерии, коклюша и столбняка, получают курс вакцинации АДС или АДС-М анатоксином, т.е. две прививки с интервалом 45 дней. Если ребенок вакцинирован АДС-анатоксином, то первую ревакцинацию ему проводят через 9 — 12 мес.; после введения АДС-анатоксина последующие ревакцинации проводятся через 10 лет, после введения АДС-М анатоксина — через 6 — 7 лет. Если ребенок получил АДС-М анатоксин, первую ревакцинацию проводят через 6 — 9 мес., последующие — через 6 — 7 лет.

Детям, получившим первую ревакцинацию АКДС-вакциной в недекретированные сроки (старше 3 лет), вторую ревакцинацию следует проводить через 9 — 10 лет АДС-М анатоксином однократно, в дозе 0,5 мл.

Примечание. Если ребенок в связи с травмой получил АС-анатоксин в период между ревакцинациями, то очередную возрастную ревакцинацию ему следует проводить АД-М анатоксином однократно в дозе 0,5 мл.

1.2.4. Экстренная иммунизация по эпидемическим показателям

А. Экстренную иммунизацию против коклюша не проводят.

Б. Экстренная иммунизация в очаге дифтерии.

При возникновении очага дифтерии в детском учреждении необходимо уточнить, у кого из детей наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации, и немедленно привить их соответствующим препаратом (АКДС-вакциной, АДС или АДС-М анатоксином). У остальных детей определяют наличие иммунитета к дифтерии. Выявленных неиммунных детей прививают АД-М анатоксином или АДС-М анатоксином. В случаях, когда имеется документальное подтверждение о проведенных ранее прививках, АД-М анатоксин вводят однократно в дозе 0,5 мл. Лиц, у которых отсутствует документальное подтверждение о проведенных прививках, прививают АДС-М анатоксином (0,5 мл) двукратно с интервалом в 45 дней.

В. Экстренная профилактика столбняка у детей.

Экстренную профилактику проводят при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, обморожениях и ожогах второй, третьей и четвертой степеней, укусах животными, гангрене и некрозе тканей любого типа, проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта.

Экстренная профилактика столбняка предусматривает необходимую первичную хирургическую обработку раны с одновременным проведением специфической профилактики, объем которой зависит от проведенной ранее иммунизации. В связи с этим поликлиника (ФАП) при направлении больного с травмой на госпитализацию или в травматологический пункт должна указать даты все прививок против столбняка, проведенных АКДС-вакциной или АДС (АДС-М)-анатоксином.

В медицинских учреждениях, не располагающих документацией о ранее проведенных прививках (травмпункты, стационары), необходимо учитывать, что у детей и подростков, в анамнезе которых не было постоянных противопоказаний к введению АДС-анатоксина, экстренная профилактика столбняка осуществляется только АС-анатоксином в дозе 0,5 мл. Столбнячный анатоксин (АС) вводят подкожно в область нижнего угла лопатки в дозе 0,5 мл. Противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) — внутримышечно в область ягодицы в дозе 250 МЕ. Только при отсутствии ПСЧИ вводят противостолбнячную лошадиную сыворотку (ПСС) — подкожно в область плеча в дозе 3000 МЕ.

Перед введением ПСС в обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100 (ампула маркирована красным цветом) для определения повышенной чувствительности к белкам сыворотки лошади. Для постановки пробы используют индивидуальную ампулу, стерильный шприц с делениями на 0,01 мл и тонкую иглу (N 0415). Разведенную сыворотку вводят внутрикожно в область нижней трети сгибательной поверхности предплечья в объеме 0,1 мл. Учет реакции проводят через 20 мин. Проба считается отрицательной, если максимальный диаметр отека или покраснения на месте введения меньше 1,0 см. Проба считается положительной, если отек или покраснение достигают в диаметре 1,0 см и более.

При отрицательной кожной пробе ПСС (ампула маркирована синим цветом) вводят подкожно в объеме 0,1 мл. При отсутствии реакции через 30 мин. вводят подкожно остальную дозу сыворотки. В течение этого времени вскрытая ампула ПСС должна быть закрыта стерильной салфеткой.

Детям с аллергическими заболеваниями и реакциями на различные аллергены, а также получавшим ранее препараты лошадиной сыворотки (ПСС, антирабический и противоэнцефалический гамма-глобулины) перед введением основной дозы ПСС рекомендуется парентерально ввести антигистаминные препараты в возрастной дозировке.

Детям с положительной реакцией на внутрикожное введение 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки или имевшим реакцию на подкожное введение 0,1 мл ПСС дальнейшее введение ПСС противопоказано.

Учитывая возможность возникновения шока на введение противостолбнячных средств у отдельных лиц, за привитыми необходимо наблюдать в течение часа и иметь наготове средства противошоковой терапии.

Родители должны быть предупреждены о необходимости срочного обращения за медицинской помощью при развитии у ребенка сильных общих (высокая температура, нарушение общего состояния, боли в суставах, зуд, сыпь) или местных (отек и покраснение диаметром более 5 см) реакций.

Данные о проведении экстренной специфической профилактики столбняка вносят в медицинскую документацию (ф. 063/у) и учитывают при проведении последующей плановой иммунизации. В связи с этим врачи травмпункта (стационара) в справках (выписках из истории болезни) должны вносить сведения о проведении ими экстренной специфической профилактики столбняка.

Все лица, получившие активно-пассивную профилактику, должны быть в последующем ревакцинированы 0,5 мл столбнячного анатоксина в период от 6 мес. до 2 лет после экстренной иммунизации. При повторной травме, возникшей в срок от 20 дней до 2 лет после активно-пассивной профилактики столбняка, если не сделана последующая ревакцинация, вводят только АС-анатоксин — 0,5 мл. При последующих травмах экстренную помощь проводят в соответствии с общими правилами.

1.3. ИММУНОПРОФИЛАКТИКА КОРИ

Для специфической профилактики кори применяют живую коревую вакцину из аттенуированного штамма Ленинграда-16. Вакцинации подлежат дети с возраста 12 мес., не болевшие корью.

После введения иммуноглобулина с лечебной или профилактической целью, препаратов крови, содержащих противокоревые антитела, или после проведенного переливания крови применение коревой вакцины допускается, но ранее, чем через 3 мес. После введения живой коревой вакцины применение иммуноглобулина допускается не ранее чем через 2 недели. При необходимости более раннего введения этого препарата прививка против кори проводится повторно, но не ранее чем через 6 мес. Желательно предварительно провести серологическое исследование: при наличии антител к кори повторно к вакцинацию не проводят.

1.3.1. Клиника нормальной реакции после введения коревой вакцины

Наиболее типичной клинической реакцией являются повышение температуры тела, а также катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей и глаз. В некоторых случаях могут отмечаться такие симптомы интоксикации, как вялость, ухудшение самочувствия, снижение аппетита, головная боль, изредка сыпь и др.

Температурная реакция обычно возникает на 6 — 11-й дни после прививки и продолжается в среднем 3 дня. Клиническая симптоматика более выражена в дни повышения температуры. Наиболее частыми симптомами вакцинальной реакции (кроме повышения температуры) являются гиперемия зева, небольшой насморк, покашливание, конъюнктивит. Недомогание и снижение аппетита наблюдаются значительно реже. А такие клинические проявления как осиплость голоса, носовое кровотечение, кореподобное высыпание наблюдаются крайне редко. Сроки появления (после 5 дня), легкость и транзиторность катаральных явлений, отсутствие больных ОРВИ в окружении ребенка позволяют исключить сходную по симптомам респираторную инфекцию от специфической вакцинальной реакции. Выделят несколько вариантов течения вакцинальной реакции без каких-либо клинических проявлений, развитие только температурной реакции, сочетание катаральных явлений с повышением температуры тела.

Прививочные реакции можно разделить на слабые — повышение температуры тела до 37,5° при отсутствии симптомов интоксикации; средней силы — повышение температуры от 37,6° до 38,5° с умеренно выраженными симптомами интоксикации; и сильные — с повышением температуры до 38,6° и выше и выраженными, но кратковременными симптомами интоксикации. При массовом проведении вакцинации частота сильных реакций не должна превышать 4%.

У некоторых детей может развиваться местная реакция, которая заключается в гиперемии, небольшом отеке тканей, сохраняется 1 — 3 дня и проходит без лечения.

1.3.2. Побочное действие коревой вакцинации

К осложнениям, которые в редких случаях могут развиться у детей с измененной реактивностью, относятся:

1.1. токсические реакции (чрезмерно сильные) возникают в период разгара вакцинальной реакции (6 — 11-й дни после прививки), характеризуются гипертермией, явлениями интоксикации, катаральными симптомами и изредка сыпью. Продолжительность 3 — 5 дней. Следует дифференцировать с возможным присоединением сопутствующих заболеваний;

• энцефалические (судорожные) реакции, возникающие обычно спустя 5 — 10 дней после прививки на фоне высокой температуры;
• аллергические реакции (полиморфные сыпи, отеки Квинке, артралгии), возникающие в разные сроки в течение первых 12 дней вакцинального периода, чаще у детей с отягощенным аллергическим анамнезом.

Исключительно редко могут развиться тяжелые осложнения: энцефалит, тромбоцитопеническая пурпура (для коревой инфекции характерно снижение числа тромбоцитов в периферической крови; оно может наблюдаться и у вакцинированных против кори).

1.3.3. Проведение прививок детям с нарушенным графиком иммунизации

Если ребенок не вакцинирован в декретированный срок из-за наличия противопоказаний, то прививку проводят сразу после их снятия.

Если данные анамнеза о проведенной вакцинации или перенесенной кори не имеют документального подтверждения, то ребенка следует привить против кори. При возможности целесообразно определить наличие антител к кори; если антитела в достаточном титре имеются, ребенка не прививают.

1.3.4. Экстренная иммунизация по эпидемическим показаниям

При первом случае заболевания корью в детском учреждении немедленно составляют список детей, контактировавших с больным, с указанием возраста, данных о вакцинации против кори (переболевании корью), даты последнего введения иммуноглобулина. Детей, переболевших корью или вакцинированных ранее против кори, карантину не подвергают.

Детей старше 12 месяцев, не болевших корью и не вакцинированных против нее, немедленно прививают. Детям, а также детям в возрасте от 3 до 12 мес., вводят 3,0 мл иммуноглобулина человека нормального (противокоревого гамма-глобулина). В случае возникновения очага инфекции в детском дошкольном учреждении или школе рекомендуется проведение серологического обследования для выявления восприимчивых (серонегативных) лиц. Восприимчивые дети подлежат экстренной специфической профилактике путем вакцинации или, при наличии противопоказаний, введению иммуноглобулина.

1.3.5. Проверка иммунитета к кори

Для определения состояния иммунитета у контактных лиц проводится однократное исследование сыворотки крови, взятой из пальца в объеме 1,0 — 1,5 мл. На пробирку с кровью наклеивают этикетку из лейкопластыря, на которой простым карандашом надписывают номер по порядку, фамилию, имя ребенка, возраст, дату взятия крови. Пробирки транспортируют в вертикальном положении с нарочным в лабораторию, где определяют наличие специфических антител. Если специфические антитела определяются в реакции торможения гемагглютинации (РТГА) в титре 1:4 и выше, а в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) в титре 1:10 и выше, то такой ребенок к кори не восприимчив. При отсутствии антител ребенок подлежит срочной иммунизации.

1.4. ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПАРОТИТА

Для специфической профилактики эпидемического паротита применяют живую вакцину из аттенуированного штамма Ленинград-3. Вакцинации подлежат дети с 15 мес. возраста, не болевшие эпидемическим паротитом.

1.4.1. Клиника нормальной реакции после введения паротитной вакцины

У большинства детей вакцинальный процесс протекает бессимптомно. В отдельных случаях, обычно на 8 — 10-й дни после введения вакцины, может наблюдаться общая вакцинальная реакция, которая проявляется, в основном, повышением температуры тела. Как правило, продолжительность температурной реакции не превышает 3 дней. Температурные реакции свыше 37,5° наблюдаются редко. Кроме повышения температуры могут наблюдаться легкая гиперемия зева, небольшой насморк, покашливание. Данная симптоматика может проявиться через 4 — 6 дней после прививки, держится 1 — 3 дня и проходит без лечения. Крайне редко, на 8 — 10-й дни отмечаются симптомы интоксикации (вялость, ухудшение самочувствия, снижение аппетита), носовое кровотечение, боль в животе, увеличение слюнных желез, которое чаще бывает односторонним и безболезненным. Все указанные симптомы, как правило, проходят в течение 1 — 3 дней.

Местные реакции обычно отсутствуют. В единичных случаях развивается незначительная гиперемия кожи и слабо выраженный отек, которые проходят через 1 — 3 дня без лечения.

1.4.2. Побочное действие паротитной вакцинации

К осложнениям, которые развиваются крайне редко, относятся:

Токсические (чрезмерно сильные) реакции, возникающие спустя 7 — 15 дней после прививки; они могут сопровождаться высокой температурой, болями в животе, единичной рвотой. Наличие указанных симптомов требует дифференциации с возможным присоединением кишечной инфекции или любого заболевания с клиникой острого живота;

• энцефалические (судорожные) реакции, возникающие, в основном, спустя 7 — 12 дней после прививки;
• аллергические реакции, возникающие с 1 по 16-й дни, чаще у детей с неблагополучным аллергическим анамнезом. Характеризуются развитием сыпи (обычно типа крапивницы), отеков Квинке, повышением температуры тела;
• серозный менингит, протекающий доброкачественно. Возможные сроки развития — с 5 по 21-й дни после прививки, обычно на фоне высокой температуры. Серозный менингит, характерный для эпидемического паротита, у вакцинированных встречается исключительно редко и требует дифференциального диагноза с возможным наслоением серозного менингита другой этиологии.

1.4.3. Проведение прививки детям с нарушенным графиком иммунизации

Если ребенок не вакцинирован в декретированный срок, то прививка проводится сразу после снятия противопоказаний, Если данные анамнеза о проведенной вакцинации или перенесении паротитной инфекции не имеют документального подтверждения, то ребенка прививают против эпидемического паротита. Прививку можно проводить не ранее чем через 6 недель после или за 2 недели до введения иммуноглобулина.

1.4.4. Экстренная иммунизация по эпидемическим показаниям

Дети старше 15 мес., бывшие в контакте с больным эпидемическим паротитом, не привитые и ранее не болевшие этой инфекцией, подлежат в срочном порядке прививке паротитной вакциной (при отсутствии у них противопоказаний).

1.5. ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ПОЛИОМИЕЛИТА

Вакцинацию проводят живой вакциной Сэбина (ЖВС), содержащей I, II и III серотипы аттенуированного вируса полиомиелита. Вакцинации подлежат дети, достигшие 3-месячного возраста. Разрешается одновременное введение ЖВС с АКДС-вакциной или АДС и АДС-М анатоксинами. Полиовакцинацию проводят не ранее чем через 2 мес. после введения других прививочных препаратов и не ранее 6 недель после введения иммуноглобулина. При наличии у ребенка временных противопоказаний к прививке АКДС-вакциной (АДС-М анатоксином) и отсутствии противопоказаний к прививке против полиомиелита ребенок должен быть привит полиомиелитной вакциной. При раздельном введении с АКДС-вакциной или анатоксинами интервал между этими прививками должен быть не менее 2 мес. После того, как временное противопоказание к прививке АКДС-вакциной (АДС-М анатоксином) будет снято, возможно дальнейшее проведение сочетанной иммунизации АКДС, АДС (АДС-М) и полиовакциной.

1.5.1. Клиника нормальной реакции после введения полиомиелитной вакцины

Вакцина против полиомиелита обладает наименьшей реактогенностью среди всех вакцинных препаратов и практически не вызывает клинически выраженных реакций. У детей раннего возраста с неустойчивым стулом в анамнезе после введения полиомиелитной вакцины может наблюдаться в течение первых 2 — 3 дней учащение стула без нарушения общего состояния. Более длительная кишечная дисфункция с нарушением общего состояния требует дифференциального диагноза с кишечной инфекцией.

1.5.2. Побочное действие полиомиелитной вакцинации

У отдельных привитых возможно развитие следующих осложнений:

• энцефалические (судорожные) реакции у детей с отягощенным неврологическим анамнезом (перинатальная энцефалопатия и др.);
• вялый парез конечностей, чаще нижних (вакцино-ассоциированный полиомиелит), который может развиться у привитого в течение 7 — 30 дней после прививки, а у контактировавшего с привитым — в течение 7 — 60 дней после вакцинации привитого. Последнее происходит потому, что дети, вакцинированные против полиомиелита, выделяют вакцинный вирус в течение 2 месяцев через кишечник и могут при нарушении элементарных правил стать источником заражения непривитых, особенно детей раннего возраста. Поэтому родителям необходимо разъяснить важность соблюдения правил личной гигиены после прививки (ребенок должен спать в отдельной кроватке, иметь отдельное от других детей постельное белье, полотенце, одежду, индивидуальный горшок);
• аллергические осложнения (сыпь типа крапивницы, отеки типа Квинке) чрезвычайно редки.

1.5.3. Проведение прививок детям с нарушенным графиком иммунизации

Дети, имеющие неполный курс вакцинации, после снятия временных противопоказаний получают недостающее до 3 количество прививок (т.е. полный курс вакцинации), Последующие ревакцинации проводят по достижении соответствующего возраста. При этом возрастную ревакцинацию рекомендуется начинать не ранее 6 месяцев с момента окончания курса вакцинации, но допустимо сокращение этого интервала для получения к 1 г. 11 м. 29 дн. пятикратной вакцинации. В случае, если интервал между 1 и 2 или 2 и 3 прививками курса вакцинации был значительно удлинен в связи с заболеваниями ребенка, то при составлении индивидуального графика возможно сокращение интервала между 3-кратным курсом вакцинации и первой возрастной ревакцинацией до 3 месяцев.

Лица, перенесшие полиомиелит, также подлежат и в дальнейшем иммунизации ЖВС, поскольку прочный постинфекционный иммунитет вырабатывает только к типу вируса, вызвавшего заболевание. Для поддержания иммунитета к двум другим типам вируса по-прежнему требуется вакцинация.

1.5.4. Экстренная специфическая профилактика полиомиелита

При возникновении случаев полиомиелита по указанию санэпидслужбы контактным проводится однократная иммунизация без учета срока и полноты ранее проведенных прививок против полиомиелита. Последующие прививки проводят в декретированный срок.

2. МЕРОПРИЯТИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА УВЕЛИЧЕНИЕ ОХВАТА ДЕТЕЙ ПРИВИВКАМИ

Своевременный и полный охват детей прививками во многом зависит от организации прививочной работы.

2.1. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИВИВОЧНОЙ РАБОТЫ В ПОЛИКЛИНИКЕ

За организацию прививочной работы в поликлинике отвечает главный врач.

Учет детского населения

Основой правильной организации прививочной работы является полный и достоверный учет детей, проживающих на территории обслуживания поликлиники, а также посещающих детские учреждения и школы данного района.

Правильный учет детского населения состоит из:

а) проведения 2 раза в год поквартирной (подворной) переписи детского населения на участках;

б) систематического учета (между переписями) миграции детского населения путем регистрации новорожденных, прибывших и выбывших детей;

в) учета детей в детских дошкольных учреждениях, школах и школах-интернатах, расположенных на территории обслуживания поликлиники.

По окончании переписи списки детей сверяют с картами профилактических прививок (ф. 063/у), историями развития (ф. 112/у) и медицинскими картами (ф. 026/у) ребенка, уточняют расхождения и на неучтенных детей заполняют соответствующую документацию.

В период между переписями в список участка вносят сведения о новорожденных и вновь прибывших детях и снимают с учета выбывших детей. Временный отъезд на срок до года не является причиной для снятия с учета. Постановку на учет новорожденных осуществляют при поступлении сведений из родильных домов (в виде обменной карты). Прибывших детей ставят на учет при первичном обращении в поликлинику, после поступления сигнального сообщения из других лечебно-профилактических учреждений о выбытии детей в район обслуживания данной поликлиники или при активном выявлении детей медицинским персоналом.

Карты профилактических прививок (ф. 063/у) на новорожденных и вновь прибывших заполняют медицинские сестры участка и передают в прививочную картотеку. При отсутствии медицинской документации у вновь прибывшего ребенка врач прививочного кабинета (или участковый врач) обязан послать запрос в детскую поликлинику по прежнему месту жительства ребенка. Детская поликлиника обязана выслать требуемую документацию, заверенную подписями руководителя учреждения, врача-иммунолога и печатью.

Принципы организации прививочной картотеки

Формирование прививочной картотеки производят на основании карт профилактических прививок (ф. 063/у), которые заполняют на каждого ребенка, находящегося на учете в данном лечебно-профилактическом учреждении. Учитывают:

а) детей, проживающих на территории, обслуживаемой лечебно-профилактическим учреждением, в том числе посещающих детские учреждения и школы независимо от места нахождения этих учреждений;

б) проживающих на территории, не входящей в район обслуживания данного учреждения, но посещающих расположенные в районе детские дошкольные учреждения, школы и школы-интернаты.

Карты профилактических прививок, централизованные в прививочной картотеке, размещают по трем групповым картотекам:

1. педиатрические (фельдшерские) участки;

2. детские дошкольные учреждения;

3. школы.

Картотека педиатрических (фельдшерских) участков состоит из карт профилактических прививок детей, не посещающих детские учреждения, и отдельно детей, посещающих детские дошкольные учреждения и школы, расположенные на территории других лечебно-профилактических учреждений. Формы 063/у на всех детей, посещающих детские дошкольные учреждения, школы и школы-интернаты, обслуживаемые данным лечебно-профилактическим учреждением, раскладывают внутри картотеки по каждому детскому учреждению отдельно. Внутри всех трех картотек ф. 063/у раскладывают по месяцам календарного года в соответствии с предстоящими сроками проведения прививок. На очередной планируемый месяц карты (ф. 063/у) раскладывают по видам прививок. В конце картотеки выделяют карты детей, не подлежащих прививкам в календарном году, а также имеющих постоянные и длительные (на весь текущий год) медицинские освобождения от прививок.

Формирование плана профилактических прививок

Годовой план профилактических прививок формируют на основании:

1. карт (ф. 063/у) детей:

а) подлежащих очередным прививкам в соответствии с календарными сроками;

б) не привитых ранее в связи с временными медицинскими противопоказаниями или временным выбытием.

2. прогнозируемого числа новорожденных, подлежащих прививкам.

Под руководством врача, ответственного за прививочную работу в поликлинике, медсестра-картотечница на основании отобранных ф. 063/у переносит в прививочные журналы (ф. 064/у) участков, детских дошкольных учреждений и школ фамилии детей, подлежащих прививкам в планируемом месяце, с указанием даты проведения и вида прививки. Затем медсестра передает прививочные журналы для руководства и исполнения медработникам участков, детских дошкольных учреждений и школ. В конце месяца в фиксированные дни медработники участков и детских учреждений возвращают прививочные журналы в прививочную картотеку с зарегистрированными в них сведениями о выполненных прививках, причинах их невыполнения и сроках медицинских противопоказаний.

2.2. ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ОХВАТА ДЕТЕЙ ПРИВИВКАМИ

Исследования, проведенные в предшествующие годы, показали, что недостаточная привитость детей раннего возраста обусловлена медицинскими и организационными причинами. Наиболее частыми медицинскими причинами являются временные длительные освобождения от прививок в связи с частыми заболеваниями (в основном ОРВИ), поражением центральной нервной системы, разнообразными аллергическими проявлениями.

Углубленный анализ непривитости детей выявил во многих случаях недостаточную обоснованность освобождения детей и характерные ошибки: как правило, медицинские отводы от прививок дают не участковые педиатры, несущие персональную ответственность за состояние привитости детей, а врачи-специалисты. Так, значительная часть детей раннего возраста освобождается от прививок на длительный срок невропатологами в связи с угрозой поражения центральной нервной системы у новорожденного. В дальнейшем педиатр не проводит коррекцию этих сроков, несмотря на удовлетворительное состояние и нормальное развитие ребенка. Многие врачи не дифференцируют освобождения в зависимости от вида вакцинации, а дают их сразу от всех прививок.

Несвоевременное проведение прививок в связи с организационными дефектами чаще всего вызвано несвоевременным включением детей в график вакцинации по недосмотру персонала, в том числе из-за дефектов переписи, переменой места жительства, отказами родителей. Резервами повышения уровня привитости детей являются: улучшение организации прививочной работы в поликлинике, детских дошкольных учреждениях и школах: внедрение дифференцированного отбора детей к прививкам с учетом различного перечня противопоказаний к разным вакцинам; осуществление систематического контроля за детьми, временно освобожденными от прививок по медицинским показаниям с целью проведения им комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий и включения их в график вакцинации; санитарное просвещение родителей.

За организацию и проведение прививочной работы отвечает заместитель главного врача по лечебной работе, а при отсутствии его по штатному расписанию — заведующий педиатрическим отделением. Для полного и эффективного выполнения работы по специфической профилактике в поликлинике следует организовать кабинет иммунопрофилактики, который включает кабинеты для приема врача-иммунолога, прививочный и для размещения прививочной картотеки. В поликлиниках, обслуживающих 20 и более тысяч детей, главный врач выделяет 1 должность врача-педиатра для руководства кабинетом и контроля за проведением иммунопрофилактики и дополнительно 1 должность медсестры на каждые 10 тысяч детского населения, помимо медицинских сестер прививочных кабинетов, введенных в штаты ранее.

В трудных случаях вопрос о возможности прививок детям с длительными противопоказаниями и тактике их вакцинации решается коллегиально, для чего создается иммунологическая комиссия, входящая в состав медицинского совета поликлиники. Комиссия заседает не реже 1 раза в месяц. Заключение иммунологической комиссии фиксируется в ф. 112. О днях и часах иммунологической комиссии и ее составе заблаговременно информируют участковых врачей, специалистов, а также родителей.

Врач кабинета иммунопрофилактики выполняет следующую работу:

• контролирует полноту и своевременность проведения прививок детям;
• осуществляет контроль ф. 112/у всех детей, имеющих длительные медотводы от прививок с выборочным осмотром таких детей;
• отвечает за организацию и оказывает неотложную медицинскую помощь вакцинированным детям в прививочном кабинете в случае необходимости;
• по представлению участкового врача консультирует детей с отягощенным анамнезом и дает письменные рекомендации по проведению им вакцинации с записью в ф. 112/у (лабораторное обследование, консультация специалиста, составление индивидуального графика прививок и др.).
• представляет детей, имеющих длительные медотводы от прививок, на иммунологическую комиссию, при необходимости направляет детей в стационары для обследования и решения вопроса о их вакцинации;
• консультирует детей с необычными реакциями на прививки;
• проводит анализ всех случаев поствакцинальных осложнений (вместе с участковыми врачами);
• проводит анализ охвата детей прививками по каждому типу иммунизации;
• контролирует работу медсестер прививочного кабинета, правильность хранения вакцин;
• проводит первичный инструктаж по вопросам прививок медицинских работников, поступающих на работу в поликлинику, детские дошкольные учреждения и школы, относящиеся к территории, обслуживаемой поликлиникой;
• организует плановую учебу по повышению квалификации медицинских работников поликлиники по вопросам специфической профилактики с приемом зачетов;
• организует и проводит санитарно-просветительную работу по вопросам специфической профилактики инфекционных болезней.

Врач кабинета иммунопрофилактики работает в тесной связи с участковыми врачами, специалистами поликлиники, медицинскими работниками детских дошкольных учреждений и школ, находящихся на территории обслуживания поликлиники, а также СЭС района.

Функции медицинской сестры прививочного кабинета:

• отвечает за санитарное содержание прививочного кабинета в соответствии с требованиями санитарных правил;
• проводит иммунизацию детей по назначению участковых врачей и врача кабинета;
• регистрирует прививку в ф. 112/у и записывает медсестре участка в журнале сестринских назначений активное посещение ребенка на дому для учета реакции на прививку. Незамедлительно передает ф. 112/у медсестре-картотечнице для регистрации прививки в ф. 063/у;
• по назначению и под контролем врача оказывает неотложную медицинскую помощь вакцинированным детям в случае необходимости;
• под контролем врача заказывает и получает необходимые вакцины, медикаменты, перевязочные средства и инструментарий, обеспечивает правильность хранения вакцинных препаратов в поликлинике;
• выдает вакцинные препараты во всех детские дошкольные учреждения, школы и ФАПы, находящиеся в районе деятельности поликлиники, ведет учет и контроль за их расходованием.

Функции медсестры-картотечницы:

• формирует прививочную картотеку (ф. 063/у) на детей;
• совместно с медсестрами участков 2 раза в год после проведения переписи сверяет полноту учета детей по ф. 063/у;
• своевременно вносит данные о проведенных прививках в ф. 063/у из ф. 112/у;
• под контролем врача составляет годовой и месячные планы профилактических прививок по педиатрическим участкам, детским учреждениям, школам, ФАП, относящимся к данной поликлинике, и переносит их в журнал учета профилактических прививок (ф. 064/у);
• принимает отчеты о выполненных прививках за предыдущий месяц от медицинских работников участков, детских учреждений и школ;
• составляет отчеты о выполнении плана профилактических прививок по поликлинике.

2.3. ИММУНИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ С ОТЯГОЩЕННЫМ АНАМНЕЗОМ

Детей с различными отягощающими анамнез факторами следует относить к «группе риска» развития поствакцинальных осложнений. Такие дети, как правило, требуют дополнительного обследования перед прививкой, составления индивидуального графика иммунизации и проведения ряда мероприятий по профилактике поствакцинальных осложнений. При этом необходимо учитывать, что степень риска развития поствакцинальных осложнений неодинакова для разных вакцин.

Работа врача с детьми «групп риска» состоит из нескольких этапов. Вначале необходимо дать общую оценку состоянию здоровья ребенка перед прививкой и выявить конкретные факторы риска развития у него поствакцинальных осложнений. При этом следует учитывать, что одним из ведущих факторов риска развития осложнений является вакцинация ребенка в периоде ранней реконвалесценции заболевания. С учетом данных анамнеза и результатов обследования ребенка относят к той или иной «группе риска» и, определив допустимость проведения иммунизации, составляют индивидуальный график прививок. Рекомендуется выделять следующие «группы риска»:

• поражение нервной системы (перинатальная энцефалопатия, родовая черепно-мозговая травма, судороги различного генеза, перенесенные нейроинфекции и т.д.);
• аллергически измененная реактивность (выраженные аллергические кожные и респираторные проявления и аллергические заболевания);
• частые длительные заболевания;
• патологические реакции на предшествовавшие прививки.

Принадлежность ребенка к той или иной «группе риска» следует зафиксировать в ф. 063/у и ф. 112/у.

Факторами риска могут также быть некоторые генетические особенности организма. Дети, лимфоциты которых содержат тканевой антиген HLA-B7, склонны к развитию аллергических состояний; наличие HLA-B12-антигена является фактором риска развития судорожных реакций после АКДС-вакцинации.

В зависимости от выявленных особенностей в состоянии здоровья ребенку назначают обследование с привлечением необходимых специалистов. Выявленные очаги хронической инфекции должны быть санированы.

2.3.1. Тактика вакцинации детей с поражением нервной системы

Дети с подозреваемым перинатальным поражением нервной системы с первого месяца жизни подлежат наблюдению детского невропатолога. Если ребенок в роддоме не был вакцинирован против туберкулеза, а к 3-мес. возрасту никаких клинических отклонений в состоянии ЦПС невропатологом не выявлено и ребенок хорошо развивается, то его вакцинируют по индивидуальному графику; начинают прививки с введения вакцины БЦЖ-М, а затем проводят вакцинацию против полиомиелита. В 6 мес., если диагноз перинатального поражения ЦПС не подтвержден, введение полиомиелитной вакцины проводят одновременно с АКДС-препаратом (или, если имеются противопоказания к введению коклюшного компонента, АДС-М анатоксином).

При наличии органических непрогрессирующих заболеваний ЦНС к прививкам ребенка допускают с 6-мес. возраста (после осмотра и заключения специалистов), а вакцинацию против дифтерии и столбняка проводят АДС-М анатоксином в возрасте после года. Введение АКДС-вакцины таким детям противопоказано. Для дальнейших прививок составляют индивидуальный график.

Примеры составления индивидуального графика прививок.

Начинать прививки желательно с введения вакцины БЦЖ или БЦЖ-М.

I. I ЖВС, II ЖВС, III ЖВС + АКДС, затем еще 2 раза АКДС с интервалом в 1,5 мес. Коревая паротитная вакцины по возрастному графику с соблюдением необходимых интервалов между прививками.

II. I ЖВС, II ЖБС, III ЖВС + ЛДС-М; через 1,5 чел. — ЛДС-М, коревая и паротитная вакцины по возрастному графику с соблюдением необходимых интервалов.

III. I ЖВС, II ЖВС, III АДС-М, III ЖВС + АДС-М. Ревакцинацию АДС-М анатоксином проводят через 6 — 9 мес., после завершения вакцинации; ревакцинацию ЖВС — не ранее чем через 6 мес. после последнего (3-го) введения полиомиелитной вакцины.

Срок допуска к вакцинации детей, перенесших нейроинфекции, зависит от характера перенесенного заболевания, наличия или отсутствия остаточных явлений. Если признаки органических или ликвородинамических нарушений отсутствуют, то прививку против полиомиелита и введение АДС-М анатоксина рекомендуется начинать через 6 мес. после перенесенного менингита (кроме менингококкового) и через 12 мес. после перенесенного энцефалита (а также менингококковой инфекции). Прививку АКДС-вакциной можно проводить не ранее 12 мес. после окончания острого периода нейроинфекции при условии, что заболевание протекало без судорожного синдрома. При наличии судорожного синдрома вакцинация проводится АДС-М анатоксином, введение которого возможно через 6 мес. после окончания острого периода. При наличии остаточных явлений типа органических или ликвородинамических расстройств применение полиомиелитной вакцины разрешается через 6 мес., АДС-М анатоксина и коревой вакцины не ранее 12 мес. после наступления стойкой компенсации (не ранее 2 лет после окончания острого периода). К паротитной прививке приступают не ранее чем через 2 года по истечении острого периода болезни при условии полной стабилизации процесса.

Тактика врача в отношении детей с судорогами в анамнезе зависит от характера, частоты и тяжести судорожных припадков. Наличие судорожного приступа в анамнезе является основанием для постоянного освобождения от АКДС-вакцины. После однократного приступа фебрильных судорог при отсутствии нарушений в нервном статусе все профилактические прививки разрешаются через 6 мес. (введение АКДС-вакцины заменяется АДС-М анатоксином). Дети с афебрильными, а также многократными фебрильными судорожными припадками подлежат обследованию невропатолога с последующим допуском к прививкам не ранее чем через 6 мес. от последнего судорожного приступа.

Вышеуказанные рекомендации основаны на многолетнем клиническом опыте работы Ленинградского НИИ детских инфекций. Однако врач, проводящий прививку, должен исходить из конкретно сложившейся ситуации и помнить о необходимости и сугубо индивидуального подхода в каждом случае.

Следуем иметь в виду, что дети данной «группы риска» наиболее склонны к различным осложнениям со стороны нервной системы, в том числе к судорожным реакциям, особенно при повышенной температуре тела (свыше 38°). Поэтому при повышении температуры в вакцинальном периоде им назначают жаропонижающие и антигистаминные препараты. Детям с судорогами в анамнезе назначают противосудорожные средства (фенобарбитал из расчета 0,01 на год жизни на прием по 2 — 3 раза в сутки). При иммунизации АДС-М анатоксином фенобарбитал применяют в течение 3 — 4 дней до и 4 — 5 дней после вакцинации, а при введении коревой или паротитной вакцины — с первого дня иммунизации в течение 14 дней.

Тактика вакцинации детей с аллергически измененной реактивностью.

Вопрос о допуске к прививкам решается в зависимости от характера, тяжести длительности аллергических проявлений, а при аллергодерматозах и распространенности процесса. При сборе анамнеза уточняют время первых аллергических проявлений, их частоту и характер, а также связь с пищевыми продуктами, лекарствами, предшествовавшими прививкам, и другими возможными аллергенами. При указании на респираторную аллергию проводят обследование для исключения очага хронической инфекции ЛОР-органов и бронхолегочной системы. Если такой очаг будет обнаружен, то до решения вопроса о возможности вакцинации следует провести его санацию.

Детям из семей с отягощенным аллергическим анамнезом при отсутствии проявлений аллергии до 3 мес., а также детям с локальными проявлениями экссудативного диатеза в виде покраснения и шелушения на щеках или ягодицах прививки начинают в декретированные сроки. При распространенных проявлениях экссудативного диатеза иммунизацию ЖВС лучше провести раздельно от прививки против дифтерии и столбняка и несколько увеличить интервал между введением ЖВС — до 2 — 2,5 мес. вместо 1,5 мес. по графику. Далее, в зависимости от эпидобстановки в районе, провести вакцинацию коревой вакциной или АДС-М анатоксином.

После однократных выраженных аллергических эпизодов в виде разнообразных сыпей на пищевой продукт или лекарство ребенка освобождают от прививок на 3 мес. (от полиомиелитной вакцинации — на 1 мес.). Разрешение на ту или иную прививку дают после контрольного осмотра. Если аллергические реакции сопровождались выраженным нарушением общего состояния и повышением температуры, а также при рецидивирующих аллергических сыпях вакцинацию разрешают через 6 мес. и начала ремиссии. При локальных формах детской экземы и нейродермита прививки разрешают через 3 мес. от начала ремиссии. При распространенных формах указанных заболеваний прививки против полиомиелита, кори, паротита начинают через 6 мес. после начала ремиссии, а прививку АДС-М анатоксином — через 12 мес. Эти формы патологии являются противопоказанием к введению АКДС-вакцины.

Дети, получающие курсы специфической и неспецифической гипосенсибилизирующей терапии, освобождаются от прививок до окончания курса лечения. При составлении индивидуального графика прививок учитывают период наименьшей аллергической активности для данного ребенка и оптимальный сезон. Дети, у которых кожные и респираторные аллергические аллергические проявления обостряются летом во время цветения растений, прививки целесообразно проводить в осенне-зимний период.

В целях профилактики возможного возникновения или обострения аллергических проявлений за 1 — 2 дня до проведения вакцинации и в течение 7 — 10 дней после нее рекомендуется назначать один из антигистаминных препаратов в возрастных дозах и соблюдать гипоаллергенную диету. При прививке против дифтерии и столбняка антигистаминный препарат может быть применен в отдельных случаях в день вакцинации парентерально (за 30 — 40 мин. до введения вакцины).

Дети, страдающие пищевой аллергией, не должны получать в период вакцинации облигатные аллергены (яйца, шоколад, цитрусовые, рыбу, мясные, куриные и рыбные отвары), пищевые продукты, к которым они проявляют индивидуальную чувствительность, а также новые виды пищи.

Тактика вакцинации часто болеющих детей.

Эту группу составляют часто болеющие дети, а также дети, страдающие длительным субфебрилитетом неясной этиологии, остановкой или недостаточной прибавкой в весе (особенно на первом году жизни) и др. К этой же группе следует отнести детей с подозрением на иммунодефицитное состояние (ИДС) и получавших иммунодепрессивную терапию. ИДС следует подозревать при частых повторных бактериальных инфекциях. Для детей с ИДС характерны нейтро-, лимфо- и тромбоцитопения, стойкая эозинофилия (более 15 — 20%), повторные фебрильные судороги. Такие дети подлежат иммунологическому обследованию (как правило, в стационаре). При подтверждении иммунодефицитного состояния прививки живыми вакцинами запрещаются.

Если в анамнезе ребенка имеются указания на повторные бронхиты или пневмонии, рекомендуется рентгенологическое исследование органов грудной клетки для исключения латентно протекающего процесса в бронхах или легких. При выявлении увеличения вилочковой железы, сравнительно нередко встречающегося, особенно у детей первого года жизни, основанием для освобождения от профилактических прививок служат только гигантские размеры тимуса (тимомегалия), занимающего при прямой рентгенографии легких более половины грудной клетки.

Часто болеющим детям с транзиторными (токсическими) микроизменениями в моче, а также детям с острой инфекцией мочевыводящих путей в анамнезе для решения вопроса о прививке необходимо провести 2 — 3 общих контрольных анализа мочи, а затем пробу по Нечипоренко. При нормальных результатах исследования можно начинать вакцинацию. Дети с малым субфебрилитетом невыясненной этнологии нуждаются в детальном обследовании. В первую очередь у них исключают латентно протекающую инфекцию мочевых путей, хронические очаги в ЛОР-органах или дыхательных путях. При отсутствии каких-либо патологических изменений, удовлетворительном общем состоянии и достаточной динамике веса можно провести вакцинацию против полиомиелита и кори. Остальные прививки производят после нормализации температуры. При остановке веса, особенно у детей первого года жизни, необходимо уточнить достаточность и правильность вскармливания, а также состояние желудочно-кишечного тракта (наличие кишечных дисфункций).

При иммунизации по возможности сохраняют последовательность вакцинации, указанную в прививочном календаре.

Тактика вакцинации детей с патологическими реакциями на вакцинацию в анамнезе.

При резко выраженной местной реакции (зона гиперемии и отек, распространяющиеся на ягодицу) после введения АКДС-вакцины дальнейшие прививки проводят АДС-М анатоксином. Остальные прививки производятся в соответствии с графиком.

При токсических реакциях с нарушением общего состояния, гипертермией, вялостью или беспокойством, рвотой ребенок освобождается от прививок на 3 мес. При подобной реакции на введение АКДС-вакцины вакцинацию продолжают АДС-М анатоксином.

После перенесенных общих аллергических реакций (сыпей различного характера геморрагическим компонентом или без него, отека Квинке, синдромов ларинго- или бронхоспазма, анафилактического шока) ребенка освобождают от дальнейших прививок на 3 — 6 мес. в зависимости от степени выраженности реакции, а также с учетом характера последующей плановой вакцинации; более длительное освобождение необходимо, если последующая вакцинация будет проводиться дифтерийным и столбнячным анатоксинами, менее длительное, если планируется полиомиелитная, коревая или паротитная прививка. Дальнейшие вакцинации полиомиелитной вакциной и АДС-М анатоксином проводят раздельно, интервалы между ними могут быть удлинены.

В целях профилактики повторных аллергических реакций детям с поствакциональными осложнениями аллергического генеза при проведении прививок рекомендуется назначать антигистаминные препараты.

При аллергических реакциях, протекающих по типу анафилактического шока и развивающихся в первые двое суток после введения АКДС-вакцины (АДС-М анатоксина), дальнейшую плановую вакцинацию этими препаратами не проводят.

При развитии аллергической реакции немедленного типа на введение коревой вакцины (что наблюдается крайне редко) повторные прививки этим препаратом, а также прививку против паротита не проводят.

Редко встречающиеся тяжелые аллергические реакции на прививки (синдромы Стивенса-Джонсона, Лайла, многоформная экссудативная эритема) являются противопоказанием к дальнейшему применению всех вакцин, кроме полиомиелитной (после выздоровления должно пройти не менее 2 лет).

После перенесения энцефалических реакций с афебрильным судорожным приступом или малыми судорожными припадками рекомендуется длительная (несколько месяцев) противосудорожная терапия. Ребенка освобождают от прививок не менее чем на 6 мес. Для решения вопроса о возможности продолжения вакцинации ребенку, перенесшему поствакцинальную энцефалическую реакцию, необходимо иметь заключение невропатолога. При невозможности проконсультировать с невропатологом к прививке допускают детей без выраженных нарушений со стороны нервной системы, при отсутствии повторных судорог и нормальном физическом и психическом развитии. В дальнейшем при проведении любой вакцинации (кроме полиомиелитной) таким детям назначают профилактические противосудорожные препараты. При развитии энцефалической реакции на введение АКДС-вакцины дальнейшее применение этого препарата прекращают, а прививки против дифтерии и столбняка продолжают АДС-М анатоксином. Развитие энцефалической реакции на введение АДС-М анатоксина является противопоказанием к дальнейшему применению препарата.

2.4. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИВИВОЧНОЙ РАБОТЫ В ЛЕТНИЙ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Составление индивидуального плана прививок предусматривает и возможность их проведения в летнее время. В этот период значительно снижается частота заболеваний острыми респираторно-вирусными инфекциями и обострений хронических заболеваний. Подавляющее число детей из крупных городов в летний период выезжают с родителями или детскими учреждениями в загородную зону. При выезде на длительный срок родителям детей, подлежащих прививкам в летнее время, после предварительной беседы с разъяснением необходимости выполнить в срок намеченную вакцинацию выдаются на руки сведения о дате необходимой прививки, всех предыдущих прививках, принадлежности ребенка к определенной «группе риска», срока последнего заболевания и его диагноза, а также рекомендации по проведению прививки с учетом индивидуальных особенностей ребенка.

В детских учреждениях в период, предшествующий выезду, врач и медсестра составляют помесячный план профилактиеских прививок (на июнь, июль, август), разрабатывают в соответствии с рекомендациями специалистов индивидуальные планы оздоровления детей с отягощенным анамнезом, уточняют срок окончания временных противопоказаний. По прибытии в загородную зону врач определяет срок адаптации детей к новым условиям и после его окончания приступает к проведению профилактических прививок.

Проведенные в летний период прививки должны быть по возвращении ребенка зарегистрированы в ф. 063/у.

Правильная организация и гибкая тактика проведения иммунопрофилактики дают возможность увеличить охват прививками и предотвратить нежелательные поствакцинальные реакции и осложнения.

Вид вакцинации	Сроки начала вакцинации	Сроки ревакцинации					Примечания
		1	2	3	4	5
Против туберкулеза	На 4 — 7 <*> день жизни	7 лет (1 кл.)	11 — 12 лет (5 кл.)	16 — 17 лет (10 кл.)	22 — 23 года	27 — 30 лет	Вакцинацию и ревакцинацию проводят однократно. В городах и районах, где практически ликвидирована заболеваемость детей туберкулезом и среди них не выявляются локальные формы заболевания, проводят ревакцинацию в 7 лет (в 1 классе) и в 14 — 15 лет (в 8 классе). Последующие ревакцинации неинфицированных туберкулезом лиц проводят с интервалом в 5 — 7 лет до 30-летнего возраста. Недоношенных детей с массой тела не менее 2300 г и детей, не привитых в роддоме, прививают БЦЖ-М вакциной <*>
Против полиомиелита	3 мес.	От 1 до 2 лет	От 2 до 3 лет	7 — 8 лет	15 — 16 лет		Вакцинацию проводят трехкратно с интервалом в 1,5 мм. Первые две ревакцинации проводят двукратно (за каждый год жизни) с интервалом между прививками в 1,5 мес. Ревакцинацию старших возрастов (3 и 4) проводят однократно
Против коклюша, дифтерии и столбняка.	3 мес.	Через 1,5 — 2 года, после законченной вакцинации					Вакцинацию проводят трехкратно с интервалом в 1,5 мес. Ревакцинацию проводят однократно. Прививки АКДС проводят одновременно с вакцинацией против полиомиелита
Против дифтерии и столбняка			9 лет <**>	16 лет <***>			Ревакцинацию проводят однократно препаратом, содержащим уменьшенное количество анатоксинов (АДС-М анатоксин). Последующие ревакцинации проводят каждые 10 лет однократно
Против паротита	15 — 18 мес.						Вакцинацию проводят однократно (до 7 лет)
Против кори	12 мес. <***>						С 1987 г. ревакцинации подлежат дети перед поступлением в школу

---

<*> Изменения внесены в соответствии с приказом МЗ СССР от 27.08.84 № 991.

<**> Изменения внесены в соответствии с приказом МЗ СССР от 02.04.86 № 450.

<***> Изменения внесены в соответствии с приказом МЗ СССР от 26.03.86 № 426.

---