Методические указания по клинике, диагностике и лечению сыпного тифа

(утв. Минздравом РСФСР 08.07.1969)

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО КЛИНИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СЫПНОГО ТИФА

Сыпной тиф — острое инфекционное заболевание, вызываемое риккетсиями Провачека и передаваемое вшами.

Патогенез сыпного тифа

Риккетсии Провачека после поступления в кровь быстро проникают в клетки эндотелия сосудов, в которых они размножаются.

Размножение риккетсий происходит в инкубационном периоде и в первые 1 — 2 дня лихорадочного периода. Позже они могут быть обнаружены в органах и тканях в течение всего лихорадочного периода и в первые 3 — 6 дней периода апирексии.

Эндотелиальные клетки набухают, происходит их десквамация и разрушение, при этом риккетсии вновь поступают в кровь, часть их гибнет, а остальные проникают в новые клетки эндотелия сосудов. Процесс развития и размножения риккетсий с выделением токсина, десквамацией и разрушением клеток эндотелия, выходом риккетсий в кровь повторяется и приводит к формированию васкулита и образованию специфических гранулем. Основными звеньями патологического процесса при сыпном тифе оказываются инфекционный универсальный васкулит, токсинемия и инфекционно-аллергический гранулематоз в различных органах и тканях, в том числе в центральной нервной системе.

Поражение сосудов при сыпном тифе заключается в развитии бородавчатого эндоваскулита — ограниченной деструкции эндотелиального покрова и отдельных эндотелиальных клеток на месте внедрения риккетсий с образованием пристеночного коагуляционного тромба. В этом участке стенки сосуда имеет место пролиферация эндотелиальных и интимальных клеток, что ведет к развитию периваскулита. Распространение изменений на всю толщу сосудистой стенки с сегментарным или круговым некрозом приводит к развитию деструктивного тромбоваскулита и полной обтурации сосуда образующимся тромбом.

Постоянство поражения сосудов центральной нервной системы позволяет расценивать сыпной тиф как менингоэнцефалит, в основе которого лежит рассеянный васкулит.

Изменения сосудов встречаются с 6 — 8-го дня болезни во всех органах и тканях, особенно в головном мозгу, в коже, конъюнктивах, надпочечниках, миокарде, селезенке и почках. Это ведет к значительным нарушениям функций сердечно-сосудистой, эндокринной, выделительной систем, нарушениям обмена веществ и кроветворения.

Процесс обратного развития органических изменений начинается с 18 — 20-го дня от начала болезни и заканчивается к концу четвертой недели, а иногда и позже.

Клиника и диагностика сыпного тифа

Сыпной тиф является циклически протекающей инфекционной болезнью с инкубационным периодом от 6 до 21 дня (в среднем 12 — 14 дней). Течение болезни подразделяется на три периода:

1. начальный период — первые 4 — 5 дней болезни — от появления первых симптомов до высыпания характерной сыпи;

2. период разгара длительностью 4 — 8 дней от момента появления сыпи до окончания лихорадочного состояния;

3. период выздоровления — от начала падения температуры до полного исчезновения всех клинических признаков болезни.

Болезнь обычно развивается быстро с повышения температуры до высоких цифр и появления чувства жара, головокружения и головной боли, слабости, легкого познабливания, ломоты во всем теле, жажды и потери аппетита. Все эти явления прогрессивно нарастают, особенно головная боль, которая с первых дней становится мучительной. К этому времени появляется бессонница, боль в мышцах, суставах рук и ног, обостренность восприятия, раздражительность и беспокойство, переходящее в эйфорию и возбуждение, вследствие чего в первые 1 — 2 дня болезни больные могут оставаться на ногах. Нередко в первые дни вместо эйфории наблюдается заторможенность.

В начальном периоде болезни, т.е. до появления специфической сыпи, ранний диагноз сыпного тифа основывается на следующих клинических признаках:

а) быстрое, но не внезапное начало болезни с повышением температуры тела до высоких цифр в течение 1,5 — 2 суток;

б) раннее появление выраженной, а затем мучительной головной боли, что нередко сопровождается «предчувствием» надвигающейся беды, головокружением, иногда рвотой;

в) своеобразное нервно-психическое состояние: возбужденность, словоохотливость, эйфория, «лихорадочный» интерес к окружающему, гиперестезия зрения, слуха или обоняния, яркость и кинематографичность представлений, расстройство сна (бессонница, кинематографичные, часто кошмарные сновидения, инициальные ночные бреды), нарушение суточного биологического ритма, нарушение орального автоматизма (симптом Маринеско-Радовичи);

г) появление бульбарной симптоматики: гипомимии, грубых черт (сдвинутые брови и наморщенный лоб) и одутловатости лица, тремора губ, языка, пальцев рук, гиперестезии кожи, симптома Говорова-Годелье, отклонения языка от средней линии, сглаженности носогубных складок; нередко положителен шейно-корешковый симптом Адесмана;

д) ранние симптомы сердечно-сосудистых расстройств: ломкость сосудов (проба Дитша, симптом «щипка» Мозера, симптом «резинки» Брауэра), конъюнктивальная энантема Киари-Авцына, отчетливо выявляемая при адреналиновой пробе Авцына, энантема Розенберга, гиперемия конъюнктив и инъекция сосудов склер («красные глаза на красном лице»), гиперемия шеи и верхней части груди, приглушение тонов сердца, нарушение обычных соотношений частоты пульса, дыхания и температуры тела, нарастающая артериальная гипотония;

е) развитие своеобразного «грязного» оттенка кожи, зависящего от сочетания и смешения бледности, синюшности (пятна Мерчисона), каротиновой желтушности (симптом Филипповича) и розового тона (дилятация кожных капилляров);

ж) раннее перкуторно, а затем пальпаторно улавливаемое увеличение селезенки.

Перечисленные «мелкие», но многочисленные и своеобразные клинические признаки, являющиеся опорными при установлении раннего диагноза сыпного тифа, в части случаев могут быть дополнены данными эпидемиологического анамнеза и гематологическими сдвигами (умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с «пестрым» дегенеративно-регенеративным ядерным сдвигом, эозинопения, относительная лимфопения). Специфических методов раннего лабораторного подтверждения диагноза в настоящее время не существует.

В периоде разгара болезни распознавание сыпного тифа облегчается в связи как с развитием перечисленных проявлений начального периода, так и с появлением на 4 — 6-й дни болезни сыпнотифозной сыпи. Для последней типичны: первичная локализация на боковых поверхностях грудной клетки и сгибательных поверхностях верхних конечностей, полиморфизм (розеолы, первичные и вторичные петехии, различные величина, форма и окраска элементов), большое общее количество элементов сыпи, одновременное появление их в течение 1 — 3 суток без последующих «подсыпаний». В периоде разгара диагноз в 95 — 99% случаев может быть подтвержден чувствительными и специфическими реакциями агглютинации (РА), непрямой гемагглютинации (РГА) и связывания комплемента (РСК) с риккетсиями Провачека. Наиболее доказательные результаты, в том числе при легком и атипичном течении болезни, дает наблюдение за динамикой нарастания титра антител. Возможно применение РГА с цистеином, что позволяет определить титры цистеиноустойчивых 7S-иммуноглобулинов и наблюдать погашение титров цистеиночувствительных 19S-иммуноглобулинов.

Подразделение сыпного тифа на «эпидемический» (классический) и «спорадический», первичный и повторный (болезнь Брилля) на основании клинических проявлений невозможно. Подобное разграничение может основываться только на данных эпидемиологического анамнеза.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика сыпного тифа наиболее трудна в начальном периоде, до появления основных симптомов болезни, прежде всего сыпнотифозной экзантемы. В этом периоде нередко устанавливается ошибочный диагноз гриппа, хотя последнему, в отличие от сыпного тифа, свойственно внезапное повышение температуры с выраженным ознобом, быстрое развитие всех основных проявлений болезни с максимальной их выраженностью в первые же дни, боли в надбровных дугах и при движении глазных яблок, кожная гиперестезия, миалгии и артралгии, апатия и адинамия, поражение дыхательных путей.

Дифференциация сыпного тифа с бронхопневмониями, особенно центрально расположенными, осуществляется с учетом физикальных данных, расхождения крыльев носа при дыхании, кашля, умеренной потливости, возможного болевого синдрома в области груди, отсутствия сыпи и симптома Киари-Авцына, а также симптомов поражения ядер черепно-мозговых нервов, рентгенологических данных.

Значительные трудности может представить дифференциация сыпного и брюшного тифов, особенно если последний начинается не постепенно, а остро. Однако и в этом случае брюшному тифу, в отличие от сыпного, свойственны более медленные темпы развития болезни, постепенное нарастание головной боли, вялость и апатия, отсутствие гиперестезии органов чувств, томное выражение лица, вид дремлющего человека, тусклые плаза без гиперемии конъюнктив и пятен Киари-Авцына. Язык обычно широкий и утолщенный, обнаруживаются абдоминальные симптомы («подушкообразное» вздутие живота, грубое урчание в правой подвздошной области). Печень и селезенка при брюшном тифе увеличиваются позже. Количество лейкоцитов остается нормальным или понижено, нейтрофилез отсутствует.

В первые дни геморрагической натуральной оспы, клещевого энцефалита, москитной лихорадки Паппатачи, геморрагических лихорадок и некоторых других заболеваний возможно ошибочное подозрение на сыпной тиф. В подобных случаях установлению правильного диагноза способствует анализ эпидемиологических предпосылок, а также тщательное клиническое обследование больного, позволяющее выявить симптомы поражения мозга и оболочек (апатия, адинамия, симптомокомплекс диффузного энцефаломенингита) при клещевом энцефалите, поражение почек (боли в пояснице, гипоизостенурия) и капилляров (кровоизлияния, кровотечения) при геморрагических лихорадках.

Бурное развитие болезни с ранним помрачением сознания и бредом, жестокие пояснично-крестцовые боли, появление геморрагической сыпи раш в «плечевом» и симоновом треугольниках, высокий лейкоцитоз с моноцитозом, наконец, быстро нарастающая тяжесть состояния больного позволяют отличить геморрагическую форму натуральной оспы от сыпного тифа. При этом большое значение имеют современные лабораторные методы диагностики оспы, дающие быстрые результаты в первые дни болезни.

В периоде разгара сыпного тифа дифференциальный диагноз облегчается в связи как с появлением типичных клинических симптомов, так и с возможностью получения положительных результатов серологических исследований. Однако и в этом периоде возможны ошибочные диагнозы, в частности, сепсиса и различных риккетсиозов (крысиного эндемического сыпного тифа, клещевого риккетсиоза Северной Азии, марсельской лихорадки, гамазового риккетсиоза, лихорадки Ку). Правильному распознаванию сыпного тифа способствует отсутствие типичных симптомов сепсиса (наличие первичного и метастатических очагов, первично-геморрагическая экзантема без розеол, общий септический статус), а также отсутствие первичного аффекта и розеолезно- или макулезно-папулезных экзантем, свойственных большинству перечисленных риккетсиозов. Важное дифференциально-диагностическое значение имеют также сезонные, географические и эпидемиологические факторы.

Аллергическая форма лекарственной болезни, возникающая при лечении сульфаниламидами и антибиотиками различных остролихорадочных заболеваний (грипп, пневмония и т.д.), нередко смешивается с сыпным тифом, особенно при появлении сыпи на 4 — 5-й день от начала болезни. Элементы сыпи при этом чаще экссудативного характера, иногда розеолезно-папулезные, выступают над кожей, весьма обильны на всех участках тела, но больше на разгибательной поверхности суставов, имеют тенденцию к слиянию. Отмечается лимфаденопатия, селезенка обычно не увеличивается.

Различные эритемы — экссудативная и многоформная — отличаются от сыпного тифа тем, что сыпь при них покрывает все тело, в том числе и лицо. Эритематозно-экссудативные элементы обычно крупных размеров и часто сливаются между собой. Увеличиваются периферические лимфатические узлы и селезенка. Выражены потливость, озноб. Типичны боли в суставах. Для многоформной эритемы характерна симметричность расположения сыпи. После отцветания ее отмечается шелушение.

В клинической картине трихинеллеза характерны отек лица и век («одутловатка»), головная боль и боль во всех группах мышц при движении и при пальпации, умеренный конъюнктивит, иногда хемоз, болезненность при движении глаз. Сыпь обильная, может быть розеолезной, розеолезно-папулезной, уртикарной и даже петехиальной. Возможны подсыпания. Типична гиперэозинофилия. В анамнезе — указание на употребление в пищу сырой свинины и групповая заболеваемость.

Лечение

Современное лечение больных сыпным тифом приводит к предотвращению летальных исходов и довольно быстрому снижению температуры тела, устранению интоксикации, угашению сыпи и исчезновению наиболее тягостных проявлений болезни, что создает впечатление «абортивного эффекта». В то же время восстановление нарушенных функций жизненно важных систем, репарация глубоких и распространенных морфологических поражений, касающихся прежде всего сосудистой сети и нервной системы, а также очищение организма от возбудителя не обеспечиваются обычным курсом антибактериальной терапии. Устранение указанных патологических процессов и остаточных явлений требуют применения патогенетических средств в течение 10 — 15 дней после окончания первого курса лечения, а также последующей диспансеризации.

В начальном периоде и периоде разгара сыпного тифа применяются (в соответствии с тяжестью болезни) следующие антибактериальные препараты: тетрациклин, биомицин или террамицин внутрь по 0,3 — 0,4 г 4 раза в сутки до второго — третьего дней нормальной температуры; ауреомицин внутримышечно по 0,5 г 4 — 6 раз в сутки; тетрациклин гидрохлорид внутримышечно по 50 — 100 тыс. ед. 2 раза в сутки; окситетрациклин гидрохлорид внутримышечно по 100 тыс. ед. 2 раза в сутки; сигмамицин внутримышечно или внутривенно по 0,25 г 2 раза в сутки; олететрин внутрь по 0,25 г 4 — 6 раз в сутки. Левомицетин (хлороцид) несколько уступает по эффективности препаратам тетрациклинового ряда, но может быть применен в необходимых случаях (например, непереносимость больным тетрациклинов).

Патогенетическими средствами в остром периоде болезни, назначаемыми по индивидуальным показаниям, являются: система выхаживания больного (Н.И. Рагоза), сердечные и сосудистые средства (камфара, кордиамин, норадреналин, эфедрин, мезатон, коргликон, строфантин), средства, улучшающие нервную деятельность (бромиды, валериана, элениум, тизерцин, хлоралгидрат, аминазин), дезинтоксицирующие средства (оксигенотерапия, вливание глюкозы с аскорбиновой кислотой, неокомпенсан, в тяжелых случаях — кортикостероиды).

В периоде реконвалесценции и при наличии постинфекционных расстройств (астения, нарушение памяти и ассоциативного мышления, вестибулярные расстройства, нарушение функций органов чувств, нейроциркулярные дистонии и др.) необходимы общеукрепляющие мероприятия, диспансерное наблюдение и лечение остаточных проявлений болезни по индивидуальным показаниям. Лицам, перенесшим среднетяжелый и тяжелый сыпной тиф, целесообразно предоставлять санаторно-курортное лечение в санаториях общего типа, пребывание в которых не сопряжено с дополнительными нагрузками для реконвалесцента (резкая смена климата, перепад атмосферного давления).

---