Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации

(утв. ФФОМС 18.10.1993)

1. Общие положения

Одной из главных задач обязательного медицинского страхования является обеспечение устойчивого финансирования медицинской помощи застрахованным в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом ограниченных финансовых ресурсов.

Возможность решения указанной задачи во многом определяется выбором такой системы оплаты оказываемой медицинской помощи, которая бы адекватно отражала необходимые медико-организационные и экономические условия внедрения медицинского страхования.

Система финансирования учреждений здравоохранения оказывает непосредственное воздействие на:

1. Заинтересованность медицинских учреждений в оказании оптимального (с точки зрения поддержания и улучшения здоровья населения) объема медицинской помощи и обеспечении соответствующего качества профилактики и лечения.

2. Величину общего объема финансирования медицинской помощи, возможность его прогнозирования.

3. Рациональное использование и контроль за потреблением финансовых и материальных ресурсов, направляемых на медицинское страхование (система оплаты медицинской помощи должна предусматривать противозатратные механизмы, обеспечивать минимизацию расходов страховщика на оплату медицинских услуг и связанные с этим контрольные функции и т.д.).

4. Формирование экономического интереса работников здравоохранения и их доходов в целом.

Существующие в настоящее время системы оплаты медицинской помощи различаются по способам и полноте учета перечисленных выше факторов.

Перечислим главные классификационные признаки и выделенные на их основе системы оплаты:

1. Метод возмещения расходов (различают ретроспективную (по фактическим затратам) и предварительную (по заранее рассчитанным тарифам) системы оплаты).

2. Степень ориентации на объемы деятельности (выделяют способы оплаты, зависящие от объема оказанной медицинской помощи и не зависящие от числа обслуживаемых пациентов).

3. Уровень агрегации единицы объема деятельности медицинского учреждения, подлежащей оплате (можно указать методы оплаты в расчете на средний (среднепрофильный) койко-день, медицинскую услугу, прикрепленный контингент и т.д.).

4. Состав затрат, включаемых в тариф на принятую единицу объема медицинской помощи.

Исходя из задач, решаемых учреждениями здравоохранения в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), и конкретных условий их деятельности, осуществляется выбор способов оплаты медицинских услуг.

2. Способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи

2.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь является самым массовым видом помощи, и в силу этого способы ее оплаты обладают значительными возможностями для повышения эффективности использования финансовых ресурсов как на амбулаторном этапе, так и во всей системе здравоохранения.

Амбулаторную помощь можно разделить на первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) и специализированную медицинскую помощь.

Основой системы амбулаторно-поликлинической помощи и медицинского обслуживания населения в целом является ПМСП. ПМСП оказывается в настоящее время участковыми и цеховыми врачами (терапевтами, педиатрами) в поликлиниках, врачебных амбулаториях, в фельдшерско-акушерских пунктах. Наиболее перспективным считается переход к оказанию этой помощи врачами общей (семейной) практики, чьи функции значительно шире обязанностей терапевта, педиатра и захватывают часть спектра услуг, оказываемых в настоящее время врачами-специалистами.

Специализированная амбулаторная помощь оказывается врачами-специалистами поликлиник. Некоторые виды помощи (стоматологическая, гинекологическая) могут оказываться как в поликлиниках, так и в специализированных учреждениях (женских консультациях, стоматологических поликлиниках и самостоятельных кабинетах). Консультативно-диагностическая амбулаторная помощь предоставляется, как правило, в консультативных центрах крупных медицинских учреждений (например, в республиканских, краевых, областных больницах) и диагностических центрах. Скорая и неотложная медицинская помощь предоставляется специализированными станциями скорой медицинской помощи или соответствующими подразделениями медицинских учреждений.

Система ПМСП должна обеспечивать не только лечебную, но и профилактическую работу, а также организацию медицинской помощи прикрепленному населению на всех этапах. Следовательно, в системе финансирования необходимо предусмотреть оплату организационной деятельности, стимулирование профилактической работы, обеспечение функций контроля.

Необходимо также учитывать влияние значительного числа факторов (уровень конкуренции на рынке тех или иных услуг, степень экономической подготовленности персонала медицинских учреждений и страховых компаний и т.д.) на выбор системы оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

2.2 Способы оплаты амбулаторно-поликлинических услуг:

а) оплата медицинских услуг (посещений к врачу, выписки рецептов, лабораторных исследований, процедур) по согласованным тарифам;

б) оплата медицинских услуг, выраженных в баллах, по единой системе тарифов. Цена балла определяется путем деления заранее установленной суммы расходов страховщиков на амбулаторную помощь на общее число баллов, набранных амбулаторными учреждениями за данный период;

в) оплата законченных случаев лечения, заранее классифицированных по некоторым признакам (трудозатраты, тяжесть случая, общие расходы). Каждая из групп оплачивается по согласованным тарифам;

г) финансирование по подушевому принципу на одного прикрепившегося с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи. Учреждение ПМСП за счет полученных средств оплачивает собственные расходы, услуги специализированной амбулаторной помощи внутри учреждения и вне его (в том числе скорую медицинскую помощь). Дополнительно стимулируется проведение ряда профилактических мероприятий, визиты к пожилым пациентам, а также снижение уровня госпитализации среди пациентов по отношению к средним показателям в соответствующих половозрастных группах.

В таблице 1 приводятся основные достоинства и недостатки конкретных систем оплаты амбулаторно-поликлинической помощи.

3. Способы оплаты стационарной помощи

Для организации финансирования стационарных учреждений используются следующие способы оплаты:

а) финансирование стационара по смете расходов на основе договора со страховой медицинской организацией (или филиалом территориального фонда ОМС) под согласованные объемы помощи (количеств пролеченных больных, количество операций и т.д.). Данный способ оплаты на этапе перехода к обязательному медицинскому страхованию позволяет обходиться относительно небольшим аппаратом страховщиков. При оплате услуг стационара несколькими страховыми медицинскими организациями (филиалом территориального фонда) стороны согласовывают вопрос о совместном авансировании деятельности стационара;

б) оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента (на основе детальной калькуляции по фактически оказанным услугам);

в) оплата услуг стационара по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (возможно раздельное финансирование койко-дня и не вошедших в его стоимость операций, сложных исследований, манипуляций);

г) оплата услуг стационара по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении;

д) оплата услуг стационара за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией (клинико-статистические группы, медико-экономические стандарты и т.п.).

В таблице 2 приводятся основные достоинства и недостатки конкретных систем оплаты стационарной помощи.

4. Выбор способа оплаты медицинской помощи

4.1 Амбулаторно-поликлиническая помощь

Потенциально наиболее эффективной системой оплаты амбулаторных услуг признается подушевое финансирование, включающее оплату непосредственно первичной медико-санитарной помощи, услуг врачей-специалистов и скорой медицинской помощи. Однако для ее применения требуется наличие отработанной системы расчетов учреждений ПМСП с другими звеньями амбулаторно-поликлинической помощи. При этом необходимо предусмотреть механизмы, препятствующие необоснованному сокращению объема медицинских услуг, оказываемых пациентам. Для этого следует обеспечить:

• свободный выбор пациентам учреждения ПМСП для прикрепления;
• разработку системы штрафных санкций за необоснованный отказ в медицинском обслуживании;
• контроль качества медицинской помощи.

При отсутствии условий для соблюдения перечисленных требований амбулаторные учреждения в период введения ОМС могут финансироваться по числу прикрепившихся пациентов или на основе согласованного бюджета под определенные объемы деятельности.

4.2 Стационарная помощь

Потенциально перспективной системой оплаты стационарной помощи считается оплата за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с клинико-статистическими группами (стандартами и т.д.). Внедрение этого способа требует большой подготовительной работы. Поэтому для обеспечения в 1993 — 1994 гг. постепенного перехода к новым способам финансирования рекомендуется в зависимости от степени готовности территорий и опыта их работы в условиях нового хозяйственного механизма сохранить действовавшие до введения обязательного медицинского страхования на территории способы финансирования стационарных медицинских учреждений.

В течение года территориальный фонд обязательного медицинского страхования, его филиалы и страховые медицинские организации набирают детальную экономическую и статистическую информацию о медицинских учреждениях и осуществляют подготовку к переходу на более эффективные способы оплаты.

4.3 При выборе способа оплаты медицинской помощи по ОМС необходимо проанализировать и предусмотреть:

1. Возможность организации системы контроля за деятельностью медицинских учреждений и расходованием ресурсов по уровням управления (территориальный фонд, его филиалы, орган управления здравоохранением, страховая медицинская организация, медицинское учреждение).

2. Информационное обеспечение (по существующим показателям статистической и финансовой отчетности; необходимость введения дополнительных форм учета и отчетности; создание развитой компьютерной сети).

3. Изменение сложившихся медико-организационных форм обслуживания.

4. Использование новых схем финансирования.

5. Степень влияния способов оплаты медицинской помощи, оказываемой различными взаимодействующими между собой службами здравоохранения (с целью недопущения необоснованного перераспределения финансовых средств в пользу одного или нескольких видов медицинской помощи и связанного с этим неэффективного использования ресурсов).

5. Порядок утверждения тарифов на медицинские услуги

В соответствии со ст. 24 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» тарифы на медицинские услуги, предоставляемые по территориальным программам ОМС, определяются соглашением между заинтересованными сторонами. С целью реализации данной статьи Закона рекомендуется создать согласительные комиссии, в состав которых в равном количестве включаются представители территориальных фондов ОМС и их филиалов, органов государственного управления (местной администрации), страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций (при отсутствии последних интересы медицинских учреждений могут представлять профсоюзы медицинских работников). Состав комиссии избирается сроком на 2 года с возможностью продления полномочий до 6 лет. Координацию работы согласительной комиссии может осуществлять заместитель Главы администрации территории по социальным вопросам.

На начальном этапе введения обязательного медицинского страхования комиссия по согласованию тарифов на медицинские услуги субъекта Федерации заключает тарифное соглашение на текущий период (квартал, год), в котором устанавливаются статьи затрат, входящие в тарифы, уровень рентабельности, способ формирования заработной платы в тарифах.

На основании согласованных тарифов территориальным фондом обязательного медицинского страхования, органами управления здравоохранения и финансовыми органами разрабатывается и вносится на утверждение органом исполнительной власти субъекта Федерации территориальная программа обязательного медицинского страхования, учитывающая необходимость формирования нормируемого страхового запаса, запасных резервов страховых медицинских организаций, средств на ведение дела и др. Одновременно с территориальной программой обязательного медицинского страхования должен утверждаться размер платежа на страхование неработающего населения за счет средств бюджета.

    Комиссия по   согласованию  тарифов  утверждает  "Положение  о
порядке оплаты   медицинских   услуг   в   системе   обязательного

медицинского страхования ________________________________________»

(наименование субъекта Федерации)

(далее - Положение).  Положение   устанавливает  способы  и  формы
оплаты медицинских услуг в системе  ОМС, а  также  ответственность
за несоблюдение условий  оказания  и  оплаты  медицинской  помощи.

Положение должно предусматривать следующие разделы и позиции:

1. Перечень разрешенных на территории способов оплаты медицинских услуг по видам помощи.

2. Схему оплаты медицинских услуг в субъекте Федерации (с указанием плательщика для каждого вида медицинской помощи и ориентировочного процента подушевого норматива финансирования медицинской помощи, направляемого на данный вид помощи).

3. Ссылку на действующую в субъекте Федерации единую методику расчета тарифов на медицинские услуги.

4. Требования к порядку формирования счетов за медицинские услуги (по каждому способу оплаты).

5. Формы счетов по всем способам оплаты и инструкции по их заполнению.

6. Порядок предъявления счетов к оплате.

7. Порядок оплаты счетов и разрешения спорных ситуаций.

8. Требования к порядку проведения экспертиз и предъявления штрафных санкций.

9. Ссылку на утвержденные документы и стандарты, на основании которых проводится экспертиза качества лечения.

10. Акты экспертной оценки.

11. По каждому способу оплаты детально определяется порядок формирования счета за оказанные услуги.

11.1. При оплате стационарной помощи за пролеченных больных по клинико-статистическим группам (медико-экономическим стандартам, среднепрофильной стоимости пролеченного больного и т.д.) необходимо указать:

• классификатор группировки пациентов;
• какие услуги учтены в основном тарифе;
• способ учета сопутствующих заболеваний;
• способ учета и порядок определения дополнительных услуг, не вошедших в основной тариф;
• как влияет на оплату уровень качества лечения;
• как и в каких случаях учитываются отклонения от оптимальной длительности лечения;
• как оплачивается оказанная помощь при переводе в другое отделение;
• как оплачиваются незаконченные случаи лечения;
• другие факторы, влияющие на стоимость лечения.

Приводится формула расчета стоимости лечения конкретного пациента.

11.2 При оплате стационарной помощи по фактически проведенным пациентом койко-дням необходимо указать:

• какие затраты включены в стоимость койко-дня;
• как изменяется стоимость койко-дня:

а) при превышении оптимальной длительности лечения;

б) при превышении фиксированного количества дней;

• как влияет на оплату уровень качества лечения;
• другие факторы, влияющие на стоимость лечения.

Приводится формула расчета стоимости лечения конкретного пациента.

11.3 При оплате годового объема деятельности стационара по смете расходов необходимо указать:

• порядок авансирования деятельности стационара страховыми медицинскими организациями (филиалами территориального фонда);
• периодичность и порядок расчетов страховых медицинских организаций (филиалов территориального фонда) с медицинскими учреждениями и между собой в зависимости от количества и состава пролеченных больных;
• как влияет качество лечения на оплату;
• другие факторы, влияющие на оплату.

11.4. При оплате деятельности поликлиник по подушевому принципу на одного прикрепившегося с включением в подушевой норматив оплаты объема собственной деятельности поликлиники, оплаты обследований и консультаций прикрепившихся пациентов в других медицинских учреждениях, оплаты вызовов прикрепившимися скорой медицинской помощи необходимо указать:

• перечень услуг, оплачиваемых поликлиникой;
• как оплачиваются услуги, оказываемые пациентам, прикрепленным к данной поликлинике;
• как качество медицинской помощи влияет на оплату;
• как поликлиника стимулируется при сокращении затрат на госпитализацию прикрепленных пациентов за счет активного внебольничного лечения.

11.5. При оплате деятельности поликлиник по медицинским услугам (посещениям к врачу, обследованиям и т.д.) необходимо указать:

• классификатор услуг;
• способ выражения стоимости услуг (денежный или балльный);
• как влияет качество лечения на оплату услуг;
• другие факторы, влияющие на оплату.

11.6 При оплате деятельности поликлиник по законченным случаям необходимо указать:

• классификатор законченных случаев;
• какие услуги включены в тарифы на законченные случаи;
• какие услуги оплачиваются дополнительно;
• как качество лечения влияет на оплату;
• как оплачиваются незаконченные случаи лечения;
• как и в каких случаях учитываются отклонения от оптимальной длительности лечения;
• другие факторы, влияющие на оплату.

12. Требования к порядку проведения экспертиз и предъявлению штрафных санкций.

В разделе необходимо указать:

• кто, на каком основании и как часто проводит экспертизу;
• минимальный размер выборки, который позволяет распространить экспертную оценку на все медицинское учреждение (отделение);
• как влияет экспертная оценка качества лечения на доход медицинского учреждения;
• перечень действий медицинского учреждения, оцениваемых как причинение ущерба страховщикам или застрахованным.

К действиям, причиняющим ущерб, относятся:

1. дефекты в лечении;

2. дефекты в организации деятельности (нарушение условий пребывания, норм питания, обеспечения медикаментами и пр.);

• размеры штрафов в относительных единицах (процентах тарифа, процентах от суммы оплаты и пр.).

Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями (филиалами территориального фонда) в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования только в соответствии с указанным Положением. Способы и формы оплаты медицинской помощи, не предусмотренные Положением, не применяются. Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями (филиалами фонда) на основании предъявляемых счетов.

Оплата счетов осуществляется по тарифам или финансовым нормативам, выполняющим функции тарифов, разработанных в соответствии с п. 14 Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного Федеральным фондом ОМС от 19.08.93 № 03-01.

Используются тарифы индивидуальные для каждого учреждения или групповые (для однотипных медицинских учреждений). Тарифы медицинского учреждения являются едиными для всех страховых медицинских организаций и филиалов фонда, оплачивающих медицинскую помощь гражданам в данном учреждении.

Индексация тарифов на медицинские услуги производится комиссией путем установления коэффициента индексации Кин в соответствии с п. 5 приложения 2 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

\text{Кин} \leq \frac{\text{Нсрт}}{\text{Нсрп}} (1),\text{где}

Нсрт — среднедушевой норматив финансирования обязательного медицинского страхования на текущий месяц;

Нсрп — среднедушевой норматив финансирования за предыдущий месяц.

На основе анализа структуры расходов, включаемых в тарифы, комиссия устанавливает медицинским учреждениям предельную долю расходов на заработную плату, а также минимально допустимые доли расходов на питание, медикаменты в общей структуре затрат учреждения. Соблюдение этих соотношений должно быть одним из условий договоров между страховщиками и медицинскими учреждениями.

Страховые медицинские организации (или филиалы фонда) по согласованию с Территориальным фондом ОМС могут оплачивать медицинскому учреждению увеличение хозяйственных расходов, вызванных объективными причинами, обусловленными особенностями хозяйственной деятельности (индивидуальное теплоснабжение, большой радиус обслуживания и т.п.).

Территориальные фонды ОМС должны обеспечивать:

• доступность информации о тарифах на услуги в медицинских учреждениях территорий для всех заинтересованных сторон;
• сбор и анализ информации о расходах на медицинскую помощь по видам услуг, по контингентам застрахованных, по медицинским учреждениям;
• предоставление Федеральному фонду ОМС информации о способах и формах оплаты и расходах на медицинскую помощь.

---