Методические рекомендации по профилактике малярии среди авиаперсонала, работающего в эндемичных районах стран с жарким климатом

(утв. Госкомсанэпиднадзором РФ 29.10.1996)

Утверждаю Заместитель Председателя Госкомсанэпиднадзора России

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ МАЛЯРИИ СРЕДИ АВИАПЕРСОНАЛА, РАБОТАЮЩЕГО В ЭНДЕМИЧНЫХ РАЙОНАХ СТРАН С ЖАРКИМ КЛИМАТОМ

1. ВВЕДЕНИЕ

Малярия — собирательное название для группы инфекций, вызываемых паразитами рода Plasmodium (P). Существует четыре вида плазмодиев: P.falciparum (возбудитель тропической малярии — falciparum malariae), P.vivax (возбудитель трехдневной малярии — vivax malariae), P.ovale (возбудитель типа трехдневной малярии — ovale malariae), P.malariae (возбудитель четырехдневной малярии — malariae-malariae). Естественным путем плазмодии попадают в организм человека через укус комара рода Anofeles. Болезнь связана с поражением эритроцитов и сопровождается анемией и гепатоспленомегалией.

К числу основных первоначальных проявлений малярии относится озноб с последующим резким повышением температуры (лихорадка). Клинические проявления обусловлены циклическим размножением паразита в эритроцитах при P.vivax, P.ovale и P.falciparum за период 48 часов, при P.malariae — 72 часов.

Необходимо иметь в виду, что минимальный инкубационный период малярийной инфекции при естественном заражении составляет 7 дней. Поэтому лихорадочные проявления, начавшиеся ранее 7-дневного срока пребывания в условиях риска заражения, требуют тщательного анализа для исключения болезни другой этиологии.

В странах Азии и ближнего Востока широко распространена трехдневная и тропическая малярия, в то время как четырехдневная малярия имеет небольшое распространение.

В Южной Америке наиболее распространенным видом возбудителя является P.vivax, на втором месте — P.falciparum, который преобладает в бассейне реки Амазонки; P.malariae встречается значительно реже.

Риск заражения малярией варьируется в зависимости от сезона года, условий проживания вблизи мест выплода комаров, профессиональной деятельности авиаработников в условиях контактов с коренным населением, пребывания вне помещения в сумеречное и ночное время и некоторых других факторов. Наиболее высокий риск заражения отмечается в сезон тропических дождей и последующий месяц, когда значительно возрастает численность переносчиков. При этом заражение может наступить при транзитном или очень кратковременном пребывании в эндемичной зоне. Определенное значение имеет устойчивость переносчика к инсектицидам.

В настоящее время по данным ВОЗ малярия остается эндемичной более чем в 100 странах мира, где более 2-х млрд. человек подвержены опасности заразиться этой инфекцией. Ежегодно в мире в эндемичных зонах заболевают малярией от 200 до 300 млн. человек и выявляется до 300 млн. паразитоносителей.

Малярия представляет особую опасность для лиц, пребывающих в эндемичные по малярии районы из стран, где эта инфекция ликвидирована. Это так называемые контингенты риска, у которых в виду отсутствия иммунитета к малярии болезнь протекает тяжело.

Российские авиакомпании в настоящее время выполняют полеты в более чем 56 стран мира, эндемичных по малярии. Поэтому профилактика малярии у персонала российских авиакомпаний, совершающих международные авиарейсы в страны, неблагополучные по малярии, является актуальной проблемой.

2. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Настоящие Методические рекомендации предназначены для врачей медицинских учреждений, обслуживающих авиаработников, и определяют порядок проведения мероприятий по профилактике малярии.

Руководители медицинских учреждений, обслуживающих авиаработников, обязаны проводить ежегодную подготовку медицинских работников по вопросам диагностики, лечения и профилактики малярии.

Врачи обязаны знать эпидобстановку по малярии в странах (местностях), куда выполняют рейсы.

Работу по профилактике малярии среди летного состава (бортпроводников) проводят врачи летных отрядов и службы бортпроводников.

Врач летного отряда (службы бортпроводников) обязан ежегодно проводить обучение летного состава (бортпроводников) по профилактике малярии, о чем делается запись в специальном журнале инструктажа. В случае необходимости врач выдает летному составу (бортпроводникам) препараты по профилактике малярии.

Врач здравпункта аэровокзала (дежурный медработник профилактория) непосредственно перед вылетом проводит краткий инструктаж летного состава (бортпроводников) по профилактике малярии, контролирует у них наличие профилактических средств и в случае отсутствия выдает их.

Инструктаж по профилактике малярии авиаработникам, выезжающим в командировки и турпоездки в эндемичные по малярии районы, проводит участковый (цеховой) терапевт.

На титульном листке медицинских книжек летного состава (бортпроводников), амбулаторных карт других категорий авиаработников, командируемых в страны (местности), неблагополучные по малярии, делается отметка «тропики» и проставляется номер телефона территориального лечебно-профилактического учреждения.

Врач медицинского учреждения, обслуживающего авиаработников, установивший диагноз малярии, немедленно докладывает об этом руководителю медучреждения и направляет экстренное извещение в органы санитарно-эпидемиологической службы на транспорте.

Главный врач центра госсанэпиднадзора на транспорте тщательно расследует каждый случай заболевания (подозрения на заболевание) малярией.

Авиаработники, которые не обучены вопросам профилактики малярии, к полетам в страны (местности), эндемичные по малярии, не допускаются.

Ответственность за выполнение членами экипажа (группы, делегации авиаработников) профилактических мероприятий во время пребывания в странах (местностях), неблагополучных по малярии, возлагается на командира воздушного судна (руководителя группы, делегации).

3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Индивидуальная профилактика малярии включает в себя защиту от укусов комаров и профилактический прием противомалярийных химиотерапевтических препаратов с целью предупреждения развития болезни.

Первая группа — летные экипажи (бортпроводники).

Вторая группа — прочие авиаработники (персонал авиатехнических бригад, обслуживающих воздушные суда, авиаработники, принимающие участие в технических рейсах, работники представительств «Аэрофлота» и др.).

Летные экипажи (бортпроводники) совершают регулярные международные рейсы в эндемичные по малярии страны. Они находятся там относительно короткий промежуток времени. Международные аэропорты и столичные города большинства стран свободны от этой инфекции, а летные экипажи (бортпроводники) на отдых размещаются в комфортабельных гостиницах, где достаточно полно проводятся мероприятия по профилактике малярии. Лица этой группы относительно мало подвергаются риску заражения. Поэтому четкое исполнение членами летных экипажей (бортпроводниками) требований по защите от укусов комаров предупреждает их от заражения малярией.

Химиопрофилактика этой группы авиаработников, как правило, не проводится.

В то же время, постоянный прием лицами этой группы авиаработников профилактических химиотерапевтических противомалярийных препаратов не оказывает выраженного профилактического эффекта и может нанести определенный вред. Вырабатывается устойчивость малярийного плазмодия к препаратам; постоянный прием препаратов может вызывать у них побочные действия, не совместимые с требованиями медицинской безопасности полетов (таблица 5).

Однако, в связи с тем, что мероприятия по защите от укусов комаров не всегда строго выполняются членами экипажа (бортпроводниками), должна быть предусмотрена быстрая доступность квалифицированной медицинской помощи при всех случаях лихорадки у них с целью диагностики и специфического лечения, что имеет особое значение при тропической малярии.

В период пребывания в местности, находящейся вне радиуса немедленного обращения за квалифицированной медицинской помощью, или во время рейса при лихорадке каждый член экипажа (бортпроводник) должен иметь возможность получить курсовую терапевтическую дозу соответствующего противомалярийного препарата, иметь схему его применения для безотлагательного превентивного лечения; знать характер возможных проявлений побочного действия препарата.

Выбор противомалярийного средства определяется доминирующим видом паразита в данной стране, эндемичной по малярии, в первую очередь P.falciparum, его чувствительностью к лекарственным препаратам, индивидуальной переносимостью препарата, включая сочетание с другими лекарственными средствами (таблицы 1, 2, 4, 6).

Организация и контроль за проведением профилактических противомалярийных мероприятий членами экипажа (бортпроводниками) в период рейса возлагается на командира корабля.

Химиопрофилактика этой группе авиаработников может проводиться по эпидемиологическим показаниям.

Персонал авиатехнических бригад, авиаработники, принимающие участие в технических полетах, работники представительств «АЭРОФЛОТА» за рубежом.

Наряду с особо строгими мерами по защите от укусов комаров при нахождении на открытом воздухе, особенно в сумеречное и ночное время (таблица 3), персоналу авиатехнических бригад, авиаработникам, принимающим участие в технических полетах, работникам представительств «АЭРОФЛОТА» за рубежом и членам их семей необходимо проводить химиопрофилактику в зависимости от условий, определяющих риск заражения малярией, вида паразита, лекарственной устойчивости P.falciparum, индивидуальной переносимости препарата.

Химиопрофилактика предотвращает проявления малярии путем приема препаратов, препятствующих размножению возбудителя в эритроцитах. Обязательным условием эффективной химиопрофилактики является регулярный прием препарата, что обеспечивает его постоянную концентрацию в организме, необходимую для проявления защитного действия. Пропуск даже одного приема, особенно при применении один раз в неделю, может привести к значительному снижению или даже прекращению эффекта. Дозы и схемы применения зависят от особенностей фармакокинетики препарата (скорость всасывания в желудочно-кишечном тракте, длительность сохранения активности в организме, скорость выделения почками и т.д.).

Химиопрофилактику начинают за одну, предпочтительно две недели до вылета в страну назначения в период риска заражения малярией с тем, чтобы к моменту прибытия была достигнута необходимая концентрация препарата в крови и выявлены возможные проявления непереносимости. В исключительных случаях прием препарата начинают не позднее дня прилета.

Показания к выбору препарата для химиопрофилактики изложены в таблицах 1, 2, 4, 6.

Инструктаж авиаработников указанных выше контингентов проводится врачом учреждения, обслуживающего авиакомпанию.

4. ОСОБЕННОСТИ ИНСТРУКТАЖА АВИАРАБОТНИКОВ, РАБОТАЮЩИХ В СТРАНАХ, ЭНДЕМИЧНЫХ ПО МАЛЯРИИ

Авиаработники, работающие в странах, эндемичных по малярии, должны быть проинструктированы врачом:

О риске заражения малярией в эндемичных по малярии странах (таблицы 1, 2).

Как защитить себя от укусов комаров (таблица 3).

Относительно основных проявлений малярии, при которых необходимо обратиться за медицинской помощью. Малярия должна быть заподозрена у больного в эндемичном районе или у лица, прибывшего из такого района, при любом повышении температуры, ознобе, особенно сопровождающихся такими симптомами, как головная боль, слабость, рвота, диарея, катаральные состояния верхних дыхательных путей, кашель.

Об опасности течения тропической малярии и возможных летальных исходах заболевания; благоприятный исход болезни в первую очередь определяется ранней диагностикой и своевременно начатым правильным лечением.

О необходимости срочного обращения к врачу для диагностики и оказания квалифицированной медицинской помощи в случае недомогания и повышения температуры тела в период пребывания в стране, эндемичной по малярии, через представительство «АЭРОФЛОТ».

О том, что при проявлении симптомов малярии в стране, эндемичной по малярии, у авиаработников, при отсутствии квалифицированной медицинской помощи или во время рейса, необходимо как можно быстрее начать превентивное противомалярийное лечение препаратами по схеме, указанной в наставлении.

В случае перенесения лихорадочного состояния в период нахождения в эндемичной по малярии стране и получения специфического лечения переболевшее лицо должно после возвращения обратиться к врачу авиакомпании для обследования и последующего диспансерного наблюдения.

Что проявление трехдневной, типа трехдневной и четырехдневной малярии может быть и в более поздние сроки. Лицо, побывавшее в тропиках, в течение 2-х лет после возвращения может заболеть этой инфекцией.

Каждый авиаработник должен быть опрошен врачом в отношении аллергии и других противопоказаний к приему противомалярийных препаратов. Результаты опроса вносятся в амбулаторную карту, а для членов экипажа (бортпроводников) — в личную медицинскую книжку.

Врач, основываясь на данных таблиц 1, 2, 4, 5, 6, определяет наименование и дозу препарата для превентивного лечения или химиопрофилактики малярии.

Рекомендуется применять противомалярийные препараты после приема пищи, запивая не менее чем полстаканом воды. Каждый авиаработник должен получить «Памятку по профилактике малярии».

5. МЕРОПРИЯТИЯ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ БОЛЬНЫХ МАЛЯРИЕЙ И ПАРАЗИТОНОСИТЕЛЕЙ

Основным мероприятием является своевременное и полное выявление и лечение больных малярией. Особое значение имеет своевременное выявление тропической малярии, которая в случае позднего выявления может принимать злокачественный характер течения и завершиться летально.

Обследование на малярию с исследованием крови проводится всем лихорадящим больным авиаработникам:

• прибывшим из тропических стран и местностей, неблагополучных по малярии, в течение двух лет после возвращения;
• при заболеваниях с периодическими подъемами температуры, несмотря на проводимое в соответствии с установленным диагнозом лечение;
• с неустановленным в течение первых пяти дней диагнозом, несмотря на отрицательный результат при первичном исследовании крови на малярию;
• в первые три месяца после переливания крови, если его проводили за границей в стране, эндемичной по малярии;
• при увеличении печени и (или) селезенки, анемии неясной этиологии.

---

<*> Сокращения и условные обозначения:

Хл — Хлорохин, Хл + Пр — Хлорохин + Прогуанил, Меф — Мефлохин, Арт — Артемизинин, Док — Доксициклин, P.f — P.falciparum, P.v — P.vivax.

Дист. и субдист. — дистрикт и субдистрикт, пров. — провинция.

«+» — лекарственная устойчивость к Хлорохину в стране зарегистрирована.

«++» — высокая устойчивость к Хлорохину.

«-» — устойчивость не зарегистрирована, тот же знак — химиопрофилактика не проводится.

В левой части знака «/» — преобладающий вид паразита.

<**> При ограниченном риске заражения и спорадической заболеваемости в стране пребывания химиопрофилактика не проводится, а превентивное лечение — только по показаниям.

Страна	Распространение по территории	Сезон заражения	Преобладающий вид возбудителя	Устойчивость <1> P.falciparum		Рекомендуемые препараты <2>
				к хлорину	к фансидару	превентивное лечение <3>, <4>	химиопрофилактика <4>
1	2	3	4	5	6	7	8
АФРИКА
Алжир	Ограниченный риск в очагах: Ариб (деп. Айн-Дельфа) и Ихрир (деп. Иллизи)	5 — 11	Р.v	-	-	Хл	-
Ангола	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	+	Меф	Меф
Бенин	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Меф
Ботсвана	Северная часть (к сев. от 21° ю.ш.) дист., субдист.: Ботети, Чобе, Нгамиленд, Окаванго, Тутуме	11 — 5/6	Р.f	+	-	Меф	Меф
Буркина-Фасо	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Меф
Бурунди	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Меф
Габон	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Меф
Гамбия	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Меф
Гана	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Меф
Гвинея	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Меф
Гвинея-Бисау	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Меф
Джибути	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Меф
Египет	Сельские районы в дельте реки Нила; обл. Эль-Фаюм (преимущественно P.v), оазисы и часть южного (Верхнего) Египта	6 — 10	Р.v/P.f	-	-	Хл	Хл
Заир	Повсеместно	1 — 12	Р.f	++	-	Меф	Меф
Замбия	Повсеместно	1 — 12	Р.f	++	-	Меф	Меф
Зимбабве	Повсеместно ниже 1200 м	11 — 6	Р.f	+	-	Меф	Меф
	Долина реки Замбези. В г. Хараре и г. Булавайо риск незначительный	1 — 12
Кабо-Верде	Ограниченный риск на о. Сан-Тьяго	9 — 11	... <5>	-	-	Хл	-
Камерун	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	+	Меф	Меф
Кения	Повсеместно, за исключением ограниченного риска в г. Найроби (кроме окраин), на высотах более 2500 м в пров. Центральной, Рифт-Вали, Восточной, Западной, Ньянза	1 — 12	Р.f	++	+	Меф	Меф
Коморские острова	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Меф
Конго	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Меф
Кот-д'Ивуар	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Меф
Либерия	Повсеместно	1 — 12	Р.f	++	+	Меф	Меф
Ливийская Арабская Джамахирия	Очень ограниченный риск в двух небольших очагах в юго-западной части страны	2 — 8	... <5>	-	-	Хл	-
Мадагаскар	Повсеместно, особенно высокий риск в прибрежных районах	1 — 12	P.f	+	-	Меф	Меф
Маврикий	В отдельных, преимущественно сельских районах. Нет риска на о. Родригес	1 — 12	P.v	-	-	Хл	Хл
Мавритания	Повсеместно, кроме северных территорий (Даклет-Нуадхибо, Тирис-Земур)	1 — 12	P.f	-	-	Меф	Хл + Пр <6>
	Адрар, Инчири	7 — 10
Малави	Повсеместно	1 — 12	Р.f	++	+	Меф	Меф
Майотте	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Меф
Мали	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Меф
Марокко	В отдельных сельских районах ограниченные очаги в следующих пров.: Бени-Меллал, Таза, Кемиссет, Курибга, Кенитра, Чефчаоун, Таунат, Эль Келлая, Срархна, Сетат, Ларахе	5 — 10	P.v	-	-	Хл	Хл
Мозамбик	Повсеместно	1 — 12	Р.f	++	+	Меф	Меф
Намибия	Северные сельские районы	11 — 5/6	Р.f	+	-	Меф	Хл + Пр
	Вдоль реки Окаванго	1 — 12
Нигер	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Меф
Нигерия	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Меф
Руанда	Повсеместно	1 — 12	Р.f	++	+	Меф	Меф
Сан-Томе и Принсипи	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Меф
Свазиленд	Низменные, степные территории, преимущественно Большой Бенд, Млуме, Симуне, Шанени	1 — 12	Р.f	++	-	Меф	Меф
Сенегал	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Меф
	Меньший риск в центральных и западных районах	1 — 6
Сомали	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Хл + Пр
Судан	Повсеместно. Низкий риск на побережье Красного моря и на севере, где выражена сезонность	1 — 12	Р.f	P.f	-	Меф	Меф
Сьерра-Леоне	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Меф
Танзания	Повсеместно ниже 1800 м	1 — 12	Р.f	++	+	Меф	Меф
Того	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Меф
Уганда	Повсеместно, включая большие города районов Форт-Порталь, Джинджа, Кампала, Мбале, частично Кигези	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Меф
Центрально-африканская Республика	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Меф
Чад	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Меф
Экваториальная Гвинея	Повсеместно	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Меф
Эфиопия	Все территории ниже 2000 м. Нет риска в г. Аддис-Абебе	1 — 12	Р.f	++	-	Меф	Меф
Южная Африка	Риск заражения на возвышенностях пров.: Северной, Вост. Трансвааль и сев.-вост. Квазулу/Наталь на юг до р. Тугела	1 — 12	Р.f	+	-	Меф	Хл + Пр
Эритрея	Повсеместно ниже 2000 м. Нет риска в Асмэра	1 — 12	Р.f	++	-	Меф	Меф
АЗИЯ
Азербайджан	Южные районы, а также зона Хачмаза	7 — 10	P.v	-	-	Хл	Хл
Афганистан	Повсеместно ниже 2000 м	5 — 11	Р.v/P.f	+	-	Хл/Меф	Хл/Хл + Пр
Бангладеш	Повсеместно, кроме г. Дакка	1 — 12	P.f/P.v	++	++	Меф	Меф
						В лесной части и на юго-востоке
						Меф	Хл + Пр
						на остальных территориях риска
Бутан	Сельские районы в пяти южных дист.: Чиранг, Гейлегпхуд, Самчи, Самдрупьянгкхар, Шемганг	1 — 12	Р.v/P.f	+	+	Меф	Хл + Пр
Вьетнам	Повсеместно. Наиболее высокий риск заражения на возвышенных территориях. Не встречается в городских центрах, дельте р. Красная и прибрежной равнине севернее Нха-Транг	1 — 12	Р.v/P.f	++	++	Меф	Меф
Гонконг	Небольшой риск в некоторых сельских р-нах		Р.v/P.f	-	-	Хл	Хл
Индия	Повсеместно ниже 2000 м, исключая часть территорий штатов Химачал-Прадеш, Джамму и Кашмир, Сикким	1 — 12	P.v/P.f	++	+	Меф	Меф
						На северо-востоке
						Меф	Хл + Пр
						на остальных территориях
Индонезия	Повсеместно. Нет риска в г. Джакарта и других крупных городах и главных курортных районах о. Ява и о. Бали	1 — 12	P.f/P.v <8>	++	+	Меф	Хл + Пр
Ирак	В основном на севере, ниже 1500 м (пров.: Дехок, Эрбиль, Нинава, Сулеймания и Та'мим), а также пров. Басра	5 — 11	P.v	-	-	Хл	Хл
Иран	В пров. Систан-Белуджистан, Хор-мозган и Керман	3 — 11	P.f/P.v	+	-	Меф	Хл + Пр
						на юго-востоке
	Ограниченный риск на севере г. Загрос и зап. и юго-зап. областях	6 — 8				Хл	Хл
						в зонах риска
Йемен	Повсеместно, исключая Аден и территорию аэропорта	9 — 2	P.f/P.v	+	-	Меф	Хл + Пр
Камбоджа	Повсеместно, исключая город Пномпень, туристическую зону Анкор Вет и Тонле Сен	1 — 12	P.f	++	+	Меф Арт	Меф Док <7>
Китай	Территории ниже 1500 м. Преимущественный риск заражения P.v в пров. Гуангонг, Гунджоу, Юнань, Гуанси, Хайнань, Сычунь и Фудзянь	7 — 11 (севернее 33° с.ш.)	P.v/P.f	+	-	Хл	Хл
	Низкий риск заражения: Анхай, Хубей, Хунань, Дзянсу, Шандонг, Шанхай, Чжузян; в случае возникновения локальных вспышек риск может повышаться	5 — 12 (33 — 25° с.ш.)	P.v	-	-	Хл	Хл
	Риск заражения в пров. Хайнань, Юнань и в меньшей степени в Гуанси	1 — 12 (южнее 25° с.ш)	P.f	+	+	Меф	Меф
	Нет риска заражения в пров. Хейлунцзянь, Джилин, Неи, Монгол, Ганьсу, Беинг, Нингсиа, Куингхай, Хиньянг (кроме района вдоль долины р. Юли), Хизанг (кроме района долины р. Зангбо на крайнем юго-востоке), в крупных городах и тур. центрах
Лаос	Повсеместно, кроме г. Вьентьяна	1 — 12	P.f	++	-	Меф	Меф
Малайзия	Риск заражения имеется только в ограниченных очагах в глубинных районах и на сев.-зап. острова Калимантан (Сабах)	1 — 12	P.f	+	+	Меф	Хл + Пр
						Меф	Меф
	Городские и прибрежные р-ны свободны от малярии					Сабах
Мьянма	Риск обычно на территориях ниже 1000 м
	Штат Карен	1 — 12	P.f/P.v <8>	++	+	Меф	Меф
	Штаты Чин, Качин, Кая, Мон, Ракхине, Шан, обл. Пегу и Хлегу, Хмавби, Тайкий (окрестности Янгона, быв. Рангун)	3 — 12				Арт	Док <7>
	Сельские районы в обл. Танассерим	4 — 12
	Обл. Ирравади и сельские районы в обл. Мандалай	5 — 12				Терр., пограничные с Таиландом
	В сельских районах обл. Магве и Сагаинг	6 — 11
Непал	В сельских районах дист. Тераи (включая лесистые холмы и лесные территории): Дханукха, Махотари, Сарпахи, Ротахат, Бара, Парса, Рупендехи, Капилвасту и особенно вдоль границы с Индией	1 — 12	P.v/P.f	+	-	Меф	Хл + Пр
Объединенные Арабские Эмираты	Предгорья и долины в горных районах на севере Эмиратов. Нет риска в эмирате Абу Дхаби, городах Дубаи, Шарьях, Аджмэн, Ум аль Квевейн	1 — 12	P.v/P.f	-	-	Хл	Хл + Пр
Оман	Повсеместно ниже 2000 м, исключая пустынные зоны	1 — 12	P.f	+	-	Меф	Хл + Пр
Пакистан	Повсеместно ниже 2000 м	1 — 12	P.v/P.f	+	-	Меф	Хл + Пр
Саудов ская Аравия	Все территории в западных пров. Нет риска в Восточной, Северной, Центральной пров., а также на высоких возвышенностях в пров. Азир (граница с Йеменом), в городских территориях зап. пров. (Джида, Мекка, Медина, Таиф)	1 — 12	P.f	+	-	Меф	Хл + Пр
Сирия	В некоторых ограниченных очагах в северных пограничных районах	5 — 10	P.v	-	-	Хл	Хл
Таджикистан	Южные районы, пограничные с Афганистаном	6 — 10	P.v/P.f	-	-	Хл	Хл
Таиланд	Повсеместно в сельских районах, особенно лесные и холмистые территории, пограничные районы с Камбоджей и Мьянма. Нет риска в городах и главных туристических центрах (Бангкок, Чиань-мэй, Патайя, Фукет)	1 — 12	P.f	++	+	Меф Арт	Меф Док <7>
Туркменистан	Районы, пограничные с Афганистаном	6 — 10	P.v	-	-	Хл	Хл
Турция	Район Шукурова/Амикова. Юго-восточная Анатолия	3 — 11	P.v	-	-	Хл	Хл
Филиппины	Повсеместно в сельских районах ниже 600 м. Нет риска в пров. Бохол, Катандюэнсе, Цебу, Лейт, а также в городских территориях, включая Манилу, и на равнинах	1 — 12	P.f	++	-	Меф	Хл + Пр
Шри-Ланка	Повсеместно, исключая дистрикты Коломбо, Калутара, Нувара Элья	1 — 12	P.v/P.f	++	-	Меф	Хл + Пр
ОКЕАНИЯ
Вануату	Повсеместно, исключая о-в Фортуна	1 — 12	P.f/P.v <8>	++	+	Меф	Меф
Папуа — Новая Гвинея	Повсеместно ниже 1800 м	1 — 12	P.f/P.v <8>	++	+	Меф	Меф
Соломоновы острова	Повсеместно, исключая некоторые острова, лежащие в отдалении к востоку и югу от основного архипелага	1 — 12	P.f	+	-	Меф	Меф
АМЕРИКА
Аргентина	Сельские районы ниже 1200 м в пров. Сальта (Ируа, Оран, Сан Мартин, Санта Виктория) и Жужуй (Ледесма, Сан Педро, Санта Барбара), а также вдоль границы с Парагваем (пров. Мислонес и Кориентес)	10 — 5	P.v	-	-	Хл	Хл
Белиз	В сельской местности. Нет риска в дист. Белиз и в городских территориях	1 — 12	P.v	-	-	Хл	Хл
Боливия	Сельские районы ниже 2500 м, исключая городские территории в департ. Оруро, пров. Ингави, Лос, Андес, Омасуйос Пасажес (департ. Ла Пас), южн. и центр. части департ. Потоси	1 — 12	P.v	-	-	Хл	Хл
	Тропическая малярия встречается в северных департ., граничащих с Бразилией (Акра, Рондония), особенно в Гуяромейн, Рибералта, Пуэрто-Рико	1 — 12	P.f	+	+	Меф	Меф
Бразилия	В основном сельские районы ниже 900 м в районе Амазонки: штаты Акра, Амазонас, Маранхао, Мату Гроссу, Пара, Рондония и Токантинс, на территории Амапа, Рораима, а также в окрестностях Манауса и Порто Вельо. Высокий риск в горнодобывающих и сельскохозяйственных районах: сев. и зап. Мату Гроссу, юг Пара (вдоль шоссе Трансамазоника и Куиаба-Сантарем), в долинах рек Тараджос (Яманир, Аракуая, Хингу), сев. половина Рондония (муниципии Порто Вельо, Арикуемес, Мачадиньо и Яру), зап. Рораима, особенно индейская резервация Яномани, территории поселений в долинах рек Акре и Абунья, а также в Амапа. В других штатах вне района Амазонки (прибрежные штаты на востоке страны) встречаются только отдельные случаи в сельских районах, вторичные от завозных из района Амазонки; риск заражения ограничен	1 — 12	P.f/P.v	++	+	Меф	Меф
Венесуэла	В сельских районах штатов: Боливар, Сукре, Амазонка, Апуре, Ансоатегу, Баринас, Дельта Амакуро, Мерида, Монагос, Португесса, Тачира, Сулия	1 — 12	P.v/P.f	++	-	Меф	Меф
Гаити	В сельской местности и пригородах ниже 300 м	1 — 12	P.f	-	-	Хл	Хл
Гватемала	В сельских районах ниже 1500 м. Высокий риск в деп.: Альта Верапас, Эскуинтла, Уэуэтенанго, Петен, Киче. Умеренный риск в деп.: Байя Верапас, Изабель, Ютиана, Реталхулеу, Сан Маркос, Сучиттепекуес и Сакапа	1 — 12	P.v	-	-	Хл	Хл
Гайана	Все внутренние районы, включая северо-западный регион и территории вдоль реки Померун	1 — 12	P.f	+	-	Меф	Меф
Гвиана (Фр.)	Повсеместно во всех внутренних р-нах	1 — 12	P.f	+	-	Меф	Меф
Гондурас	Департ.: Атлантида, Чолутека, Колон, Эль-Парансо, Грасиас А'Диос, Валле, Иоро, особенно в сельских районах	1 — 12	P.v	-	-	Хл	Хл
Доминиканская Республика	В сельских районах: муниципии Барахона, Кабрал (пров. Барахона), пров. Даябон, муниципия Комендадор (пров. Элиас-Пинья), муниципия Джимани (пров. Индепенденсия), пров. Монте-Кристи, муниципия Педерналес (пров. Педерналес), а также Баника, Эль Льяно и Партидо	1 — 12	P.f	-	-	Хл	Хл
Колумбия	В сельских районах ниже 800 м в следующих территориях: Ураба (департ. Антьокия, Чако), Байо Каука-Нечи (деп. Антьокия, Кордоба), среднее течение р. Магдалена, Кататумбо (департ. Сев. Сантандер), все Тихоокеанское побережье, восточные равнины (Ориноко) и Амазония	1 — 12	P.f/P.v	++	+	Меф	Меф
Коста-Рика	В сельских районах ниже 700 м. Особенно в пров. Хередиа, в кантонах Матина и Центральный Лимон (пров. Лимон), а также в кантонах Лос Чилес и Таламанка	1 — 12	P.v	-	-	Хл	Хл
Мексика	В некоторых сельских районах. Наиболее поражены штаты: Оахака, Чьяпас, Синалоа, Мичоакан, Квинтана, Роо, Гуэреро, Кампече, Табаско, Наярит, Чихуахуа, Идальго	1 — 12	P.v	-	-	Хл	Хл
Никарагуа	Сельские районы и окраины городов Блюфилдс, Бонанза, Чинандега, Инотега, Матагальпа, Леон, Пуэрто Кабеза, Росита, Сиуна, а также р-ны на берегу о. Манагуа в зоне столицы	1 — 12	P.v	-	-	Хл	Хл
Панама	Сельские районы оз. Байяна, оз. Гатун, Альто Чукунаке и территории Дарьен (пров. Дарьен), континентальные р-ны Сан-Блас (Плейон Чико, Мандинго и др.)	1 — 12	P.v	-	-	Хл	Хл
	Тропическая малярия встречается в окрестностях оз. Чирикуи, включая Бокос дель Торо, Чиангуанола и Чирикви Гранде		P.f	+	-	Меф	Меф
Парагвай	В некоторых районах по границе с Бразилией: Альто-Парана, Амамбей, Каагуази, Канендиу, Сан-Педро департ.	10 — 5	P.v	-	-	Хл	Хл
Перу	Почти все сельские территории ниже 1500 м (прибрежные районы, долины в Андах, Амазонский бассейн)	1 — 12	P.v	-	-	Хл	Хл
	Тропическая малярия встречается преимущественно в пограничных р-нах с Боливией (включая р. Мадре де Диос), с Бразилией (включая р. Яварои и Акре) и с Эквадором (включая р. Напо и дей Тумбес). Нет риска в Лиме и окрестностях, на возвышенных территориях (Куско, Мачу Пикчу, оз. Титикака)		P.f	+	+	Меф	Меф
Сальвадор	Повсеместно, но более высокий риск на территориях ниже 600 м в сезон дождей	1 — 12	P.v	-	-	Хл	Хл
Суринам	Повсеместно, исключая дист. Парамарибо и прибрежные районы к северу от 5° с.ш.	1 — 12	P.f	++	+	Меф	Меф
Эквадор	Территории ниже 1500 м в пров. Канар, Котопакси, Эль-Оро, Эсмеральдес, Гуаяс, Лос Риос, Манаби, Морона-Сантьяго, Напо, Пастаса, Пинчинча, Сукумбиос, Самора-Чинчипе	1 — 12	P.v/P.f	+	-	Меф	Меф

---

---

Страна	Распространение устойчивости по территории
1	2
ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ УСТОЙЧИВОСТИ
АЗИЯ И ОКЕАНИЯ
Бангладеш	Восточные пограничные холмистые районы
Вануату	Повсеместно, кроме острова Малекула и южного дистрикта
Вьетнам	Южные и центральные районы — повсеместно, северные и северо-западные — пограничные с Лаосом и Китаем
Индия	Восточные и северо-восточные районы и другие высоко эндемичные районы, Андаманские и Никобарские острова
Индонезия	Повсеместно, кроме крупных городов, островов Ява и Бали
Камбоджа	Повсеместно, кроме Пномпеня и центральной долины
Лаос	Пров.: Вьентьян, Лаунгпхабанг, Саваннанхет, Чампасан
Малайзия	Материковая часть, в основном повсеместно, остров Калимантан (Сабах, Саравак)
Мьянма	Повсеместно
Папуа — Новая Гвинея	Повсеместно
Таиланд	Повсеместно, кроме г. Бангкока и прилегающих районов
Филиппины	Повсеместно
Шри-Ланка	Повсеместно, кроме г. Коломбо
АФРИКА
Заир	Повсеместно
Замбия	Центральные и северо-восточные районы
Кения	Повсеместно, кроме горных районов
Либерия	Эндемичные районы
Малави	Повсеместно, кроме горных районов
Мозамбик	Повсеместно
Руанда	Пров. Кигали
Свазиленд	Эндемичные районы
Судан	Центральные и южные районы
Танзания	Повсеместно
Эфиопия	Повсеместно, кроме г. Аддис-Абебы
ЦЕНТРАЛЬНАЯ И ЮЖНАЯ АМЕРИКА
Бразилия	Бассейн р. Амазонки
Венесуэла	Южные районы (шт. Боринас, Боливар, Федеральная территория Амазонка), дельта р. Ориноко, восточные районы (Тачира, Сулия)
Колумбия	Повсеместно, кроме г. Боготы
Суринам	Повсеместно, кроме прибрежных районов
УСТОЙЧИВОСТЬ ЗАРЕГИСТРИРОВАНА <*>
АЗИЯ И ОКЕАНИЯ
Афганистан	Районы, пограничные с Ираном и Пакистаном
Бутан	Повсеместно, кроме Тилепу
Иран	Белуджистан и Систан
Йемен	Повсеместно, кроме Саны
Китай	Южные районы и остров Хайнань
Оман	Районы подлежат уточнению
Непал	Районы Макванпур, Удайпур, юго-восточные
Пакистан	Восточные районы, пограничные с Индией
Саудовская Аравия	Районы подлежат уточнению в западных провинциях
Соломоновы острова	Повсеместно
АФРИКА
Ангола	Повсеместно
Бенин	Южные районы
Ботсвана	Районы подлежат уточнению
Буркина-Фасо	Пров. Кандугу
Бурунди	Западные районы (район Бужумбура, долина р. Рузизи)
Габон	Районы Макуке, Ламбарене, Палмевеас, прибрежные районы
Гамбия	Эндемичные районы
Гана	Районы подлежат уточнению
Гвинея	Эндемичные районы
Гвинея-Бисау	Районы подлежат уточнению
Джибути	Районы подлежат уточнению
Зимбабве	Северные районы
Камерун	Северные и прибрежные районы
Конго	г. Браззавиль, Пуэнт-Нуар
Коморские острова	Районы подлежат уточнению
Кот-д'Ивуар	Эндемичные районы
Мадагаскар	Повсеместно
Мали	Эндемичные районы
Намибия	Север страны (район Овамбо)
Нигер	Эндемичные районы
Нигерия	Эндемичные районы
Сан-Томе и Принсипи	Районы подлежат уточнению
Сенегал	Район Коакэк (побережье)
Сомали	Южные и центральные районы
Сьерра-Леоне	Эндемичные районы
Того	Эндемичные районы
Уганда	Повсеместно
Центрально-африканская Республика	Эндемичные районы
Чад	Эндемичные районы
Экваториальная Гвинея	Остров Малабо
Южная Африка	Северные районы
ЦЕНТРАЛЬНАЯ И ЮЖНАЯ АМЕРИКА
Боливия	Северо-восточные районы
Гайана	Район Рупунуни
Гвиана (Фр.)	Глубинные районы, отдельные районы на побережье
Панама	Восточные районы
Перу	Районы подлежат уточнению (возможно районы рек Явари и Агварико)
Эквадор	Северные районы (пров. Напо и Эсмеральдес)

---

Таблица 3

МЕРЫ ПО ЗАЩИТЕ ОТ УКУСОВ КОМАРОВ

1. Защита от укусов комаров является передовой (основной) линией защиты от малярии!

2. Защита от укусов комаров должна быть предусмотрена как во время пребывания в помещении, так и вне его.

3. В целях максимальной защиты открытых поверхностей тела от укусов комаров рекомендуется в сумеречное и вечернее время носить одежду светлого или зеленого цвета, в меньшей степени привлекающей комаров, с длинными рукавами, брюки, длинное платье.

4. На открытые части тела, особенно при пребывании вне помещения, после наступления сумерек следует наносить репелленты (отпугивающие средства). К их числу относятся Диметилфталат и Диэтилтолуамид, выпускаемые в виде кремов, лосьонов, спиртовых растворов, включая аэрозольные формы.

5. Репелленты наносятся тонким слоем на кожу, предохраняя слизистые оболочки от их попадания. Ими можно пропитывать одежду, противокомариные сетки и пологи.

6. Продолжительность действия репеллентов сильно варьирует в зависимости от температуры и влажности воздуха: при высокой температуре и влажности — 1 час, при умеренной — до 3 — 4 часов.

7. Репелленты удаляются с кожи водой с мылом. При случайном попадании репеллентов на слизистые оболочки их следует промыть чистой водой или слабым раствором чая.

8. После наступления сумерек рекомендуется находиться в помещениях, недоступных для залета комаров.

9. Для предупреждения залета комаров в помещение окна и двери должны быть забраны сеткой или зашторены. Если этого сделать нельзя, окна и двери должны быть плотно закрыты на ночь.

10. Спать следует под сетчатым пологом, края которого тщательно заправлены под матрац. Перед сном необходимо проверить целостность полога и отсутствие внутри него комаров.

11. Борьба, проводимая с комарами на их дневках, дает хорошие результаты. С этой целью ежедневно тщательно осматриваются углы помещений, темные, прохладные сырые места, пространство между пологом и кроватью, сетчатые пологи. Безусловно обязательно ежедневное уничтожение комаров в помещениях с помощью аэрозолей, содержащих быстродействующие инсектициды. Это достигается при применении аэрозольных баллонов, распылителей, работающих от батарей, которые содержат таблетки, импрегнированные инсектицидами, или сжиганием инсектицидных свечей или палочек.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭНДЕМИЧНОЙ ЗОНЫ <*>

---

Характер эндемичной зоны	Препарат (торговое название)	Превентивное лечение	Химиопрофилактика
P.falciparum не регистрируется или чувствителен к Хлорохину, распространены другие виды возбудителя <2>	Хлорохина дифосфат (Арален, Делагил, Авлохлор, Резохин), табл. по 150 мг основания или	600 мг осн. — 1-й и 2-й дни и 300 мг осн. на 3-й день (всего 10 таблеток)	300 мг осн. = 2 табл. один раз в неделю <1>
	Хлорохина сульфат (Нивахин), табл. по 100 мг основания	Схема та же, что для Хлорохина дифосфата. На курс 15 табл.	100 мг осн. = 1 табл. 6 раз в неделю
	Прогуанил (Палюдрин), табл. по 100 мг основания	Не применяется	200 мг = 2 табл. ежедневно (только в сочетании с Хлорохином или Нивахином по схеме см. выше <1>
P.falciparum устойчив к Хлорохину. Однако устойчивость не достигает высокого уровня. Сохранена чувствительность к сочетанию сульфатпрепарат/Пириметамин	Сульфадоксин/Пириметамин <3> (Фансидар), табл.: 500 мг + 25 мг	1500 мг + 75 мг = 3 табл. одновременно	Не применяется
	Сульфален/Пириметамин <3> (Метакельфин), табл.: 500 мг + 25 мг	1500 мг + 75 мг = 3 табл. одновременно	Не применяется
P.falciparum высоко устойчив к Хлорохину, регистрируется устойчивость к сочетанию сульфопрепарат/Пириметамин или к Мефлохину	Мефлохин (Лариам, Мефахим), табл. по 250 мг или	500 мг = 2 табл. + 500 мг = 2 табл. Через 6 — 8 часов	250 мг = 1 табл. один раз в неделю
	Галофантрин (Халфан) <4>, табл. по 250 мг	500 мг = 2 табл. + 500 мг = 2 табл. + 500 мг = 2 табл. Через 6 — 8 часов	Не применяется
	Хинина сульфат, табл. по 300 мг	600 мг = 2 табл. 3 раза в день в течение 7 дней	Не применяется
	Тетрациклин <3>, табл. по 250 мг	500 мг = 2 табл. 4 раза в день в течение 7 дней	Не применяется
	Доксициклин <5> (Вибрамицин), капсулы по 100 мг	Не применяется	100 мг = 1 капсула ежедневно

---

<1> В случаях ощущения дискомфорта со стороны желудочно-кишечного тракта при приеме Хлорохина или Нивахина или их сочетания с Прогуанилом соответствующая недельная доза Хлорохина или Нивахина разделяется строго на два приема с равным интервалом одновременно с приемом пищи.

<2> В условиях высокого риска заражения vivax- или ovale-малярией после прекращения приема Хлорохина или Нивахина назначают Примахин по 15 мг 14 дней подряд для предупреждения последующих рецидивов инфекции.

<3> Указанные комбинации следует назначать при отсутствии Мефлохина или Галофантрина.

<4> Имеется относительно малый опыт применения и ограниченные знания по его токсичности и эффективности.

<5> Назначают при устойчивости к Мефлохину, не следует принимать одновременно с пищей.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОБОЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ХИМИОПРОФИЛАКТИКЕ

Название препарата	Побочное действие	Противопоказания <*>
1	2	3
Хлорохин (Арален, Авлохлор, Нивахин, Резохин, Делагил)	Возможны нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, головокружение, головная боль, расстройства сна. При длительном назначении могут иметь место помутнение роговицы, поражение сетчатки, нарушение зрения, изменение цвета кожи и волос, дерматит, фотосенсибилизация. Редко — поражение миокарда, с изменением ЭКГ, снижение АД, поражение мышц, психозы, судорожные припадки, звон в ушах. При передозировке — угнетение дыхания, сердечно-сосудистый коллапс	При непродолжительном применении противопоказаний практически нет. Не показан при распространенном псориазе, а также лицам, имеющим в анамнезе эпилепсию или психогенные расстройства. Во многих странах отмечается устойчивость P.falciparum к препарату
Прогуанил (Палюдрин, Бигумаль)	В редких случаях — тошнота, рвота, головная боль, непродолжительный лейкоцитоз	Малярийные плазмодии относительно быстро приобретают резистентность к препарату
Мефлохин (Лариам, Мефахим)	Возможны тошнота, рвота, диарея, боли в области эпигастрия, потеря аппетита, головокружение, нарушение чувства равновесия, головная боль, брадикардия, кожная сыпь, зуд	Повышенная чувствительность к препарату; беременность. Запрещено употреблять лицам, которые управляют транспортными средствами. Они могут приступить к работе только после 3 недель с момента последнего приема препарата. Беременность позволена не ранее чем через 3 месяца после приема Мефлохина. Если применяются бета-блокаторы, Дигоксин, а также при наследственности, отягощенной эпилепсией или психическими расстройствами, химиопрофилактика Мефлохином не проводится
Доксициклин (Вибрамицин)	Возможны тошнота, рвота, анорексия, боли в животе, диарея, запор, дисфагия, глоссит, эзофагия, аллергия, отек Квинке. При длительном применении — нейтропения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, развитие кандидоза, кишечный дисбактериоз. Может вызывать фотосенсибилизацию и не должен даваться людям, длительно находящимся под действием солнечных лучей	Беременность позволена не ранее чем через неделю после окончания приема препарата

---

<*> При применении всех противомалярийных препаратов противопоказанием является поражение печени и почек.

Таблица 6

Риск заражения	Условия, определяющие риск заражения	Характер профилактики <*>
		кратковременное пребывание в эндемичной зоне (до 3 — 6 месяцев)	длительное пребывание в эндемичной зоне (свыше 6 месяцев — до 3 — 6 лет)
Отсутствует или низкий	Риск заражения ограничен сезоном дождей, значительно снижен при проживании в городе, в помещении с кондиционером, вдали от мест выплода переносчика и поселений коренного населения, а также при расположении аэродромов, исключающем нападение комаров	Тщательная защита от укусов комаров	Тщательная защита от укусов комаров
Умеренный или высокий
а) при сезонной передаче инфекции	Период дождей и последующие 2 месяца проживания в городах или сельской местности в некондиционированных помещениях вблизи мест выплода переносчика и поселений коренных жителей, профессиональная деятельность в контакте с коренным населением вблизи мест выплода, пребывание вне помещений в сумеречное и ночное время	Тщательная защита от укусов комаров. Химиопрофилактика на протяжении срока пребывания, если он совпадает с сезоном дождей, и последующего одного месяца	Тщательная защита от укусов комаров. Химиопрофилактика на протяжении сезона дождей и последующего одного месяца. Остальная часть года — тщательная защита от укусов комаров
б) при круглогодичной передаче инфекции	По окончании сезона дождей — риск снижается в последующие периоды года, однако сохраняется в соответствующих условиях	Тщательная защита от укусов комаров. Химиопрофилактика на протяжении срока пребывания и последующего одного месяца	Высокий риск заражения — химиопрофилактика со сменой препарата каждые полгода <**> в сочетании с противокомариными мерами. Умеренный риск заражения — химиопрофилактика в сезон дождей и последующий один месяц. Тщательная защита от укусов комаров на протяжении всего года, особенно после прекращения химиопрофилактики

---

<*> Необходимо иметь в виду, что при высоком риске заражения химиопрофилактика может не предупредить проявление малярийной инфекции, однако может способствовать более легкому течению болезни.

ПАМЯТКА ПО ПРОФИЛАКТИКЕ МАЛЯРИИ АВИАПЕРСОНАЛУ, ВЫЕЗЖАЮЩЕМУ ЗА РУБЕЖ

---