---
title: "\"Методические рекомендации по порядку взаимодействия участников системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, при выявлении и включении граждан, нуждающихся в уходе, в данную систему, а также предоставлении гражданам социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода\""
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/metodicheskie-rekomendatsii-po-poryadku-3"
---
## "Методические рекомендации по порядку взаимодействия участников системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, при выявлении и включении граждан, нуждающихся в уходе, в данную систему, а также предоставлении гражданам социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода"
# "Методические рекомендации по порядку взаимодействия участников системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, при выявлении и включении граждан, нуждающихся в уходе, в данную систему, а также предоставлении гражданам социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода"
(утв. Минтрудом России 26.07.2024, Минздравом России 25.07.2024)
(вместе с "Рекомендуемыми правилами формирования медицинских рекомендаций")
Утверждаю
Министр труда и социальной защиты
Российской Федерации
А.О.КОТЯКОВ
26.07.2024
Министр здравоохранения
Российской Федерации
М.А.МУРАШКО
25.07.2024
## МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
**ПО ПОРЯДКУ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ УЧАСТНИКОВ СИСТЕМЫ ДОЛГОВРЕМЕННОГО**
**УХОДА ЗА ГРАЖДАНАМИ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДАМИ,**
**НУЖДАЮЩИМИСЯ В УХОДЕ, ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ И ВКЛЮЧЕНИИ**
**ГРАЖДАН, НУЖДАЮЩИХСЯ В УХОДЕ, В ДАННУЮ СИСТЕМУ,**
**А ТАКЖЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГРАЖДАНАМ СОЦИАЛЬНЫХ**
**УСЛУГ ПО УХОДУ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СОЦИАЛЬНЫЙ**
ПАКЕТ ДОЛГОВРЕМЕННОГО УХОДА
1. Настоящие Методические рекомендации по порядку взаимодействия участников системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, при выявлении и включении граждан, нуждающихся в уходе, в данную систему, а также предоставлении гражданам социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (далее соответственно - Методические рекомендации, система долговременного ухода) регулируют вопросы, связанные с установлением в субъекте Российской Федерации порядка взаимодействия участников системы долговременного ухода при выявлении медицинской организацией граждан старше 65 лет и инвалидов, нуждающихся в уходе (далее - гражданин, нуждающийся в уходе), их включении в систему долговременного ухода, а также предоставлении гражданам социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (далее соответственно - гражданин, включенный в систему долговременного ухода, социальные услуги по уходу).
2. Порядок взаимодействия участников системы долговременного ухода на территории субъекта Российской Федерации рекомендуется устанавливать нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации, принятым в соответствии с Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/zakon-442-fz/statya-15#p100175) от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-323-fz/statya-8#p100076) от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/zakon-152-fz-2006/statya-1) от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", Методическими рекомендациями, [приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-895-2023-mintrud-rossii-ministerstvo#p100010) Минтруда России от 27 декабря 2023 г. N 895 "О реализации в Российской Федерации в 2024 году Типовой модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе" (далее - Типовая модель системы долговременного ухода).
Нормативный правовой акт субъекта Российской Федерации включает в себя приложение с перечнем организаций - участников межведомственного взаимодействия в рамках внедрения системы долговременного ухода вне зависимости от организационно-правовой формы организации.
3. Выявление граждан, имеющих нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности, в целях включения их в систему долговременного ухода осуществляется при обращении граждан в медицинскую организацию, в которой они получают первичную медико-санитарную помощь (далее - Медицинская организация).
4. При проведении в Медицинской организации приема (осмотра) гражданина врачом-терапевтом, врачом терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) или врачом-гериатром (далее - медицинский работник) при наличии признаков нуждаемости гражданина в постороннем уходе проводится оценка состояния по рекомендуемой [шкале](#p100046) реабилитационной маршрутизации для системы долговременного ухода, предусмотренной приложением N 1 к Методическим рекомендациям (далее - ШРМ СДУ).
5. В случае выявления по результатам проведения оценки [ШРМ СДУ](#p100046) граждан, состояние которых оценивается от 4 до 6 баллов по [ШРМ СДУ](#p100046), Медицинской организацией в срок не позднее 1 рабочего дня со дня получения от гражданина или его законного представителя письменного согласия на обработку (передачу) персональных данных и письменного согласия на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, осуществляется передача в Территориальный координационный центр для решения вопроса о включении гражданина в систему долговременного ухода следующих сведений:
1) персональные данные гражданина (ФИО, СНИЛС, адрес места жительства или места пребывания);
2) дата проведения оценки [ШРМ СДУ](#p100046), итоговый балл по [ШРМ СДУ](#p100046);
3) полное наименование и адрес Медицинской организации, к которой прикреплен гражданин;
4) медицинские рекомендации.
6. Медицинские рекомендации гражданину включают рекомендации по:
1) приему лекарственных препаратов;
2) соблюдению питьевого режима;
3) соблюдению диеты;
4) соблюдению двигательного режима и физической активности;
5) профилактике пролежней и застойных явлений;
6) соблюдению иных медицинских рекомендаций, включая описание последовательности действий лица, осуществляющего уход, отклонений и иных факторов, влияющих на результаты ухода.
7. Рекомендуемые [правила](#p100064) формирования медицинских рекомендаций, состав информации, включаемой в медицинские рекомендации, определены в приложении N 2 к Методическим рекомендациям.
8. Коррекция медицинских рекомендаций гражданину, включенному в систему долговременного ухода, проводится медицинской организацией не реже 1 раза в год и в случаях изменения состояния здоровья гражданина при обращении в медицинскую организацию.
9. Территориальный координационный центр в течение 1 рабочего дня с даты подписания гражданином, нуждающимся в уходе, или его законным представителем, договора о предоставлении социальных услуг, индивидуальной программы предоставления социальных услуг (далее - ИППСУ) и дополнения к ИППСУ передает в Медицинскую организацию уведомление о включении гражданина в систему долговременного ухода. В случае отказа гражданина или его законного представителя от предоставления социальных услуг, отказа от социального обслуживания, Территориальный координационный центр в течение 1 рабочего дня со дня оформления отказа передает в Медицинскую организацию уведомление о невключении гражданина в систему долговременного ухода.
10. В случае исключения гражданина из системы долговременного ухода Территориальный координационный центр в течение 1 рабочего дня информирует Медицинскую организацию об исключении гражданина из системы долговременного ухода.
11. При включении в систему долговременного ухода граждан, нуждающихся в уходе, на основании их обращений, поступивших в региональный или территориальный координационный центр, Территориальный координационный центр в срок не позднее 1 рабочего дня со дня заключения договора о предоставлении социальных услуг, ИППСУ, дополнения к ИППСУ и получения письменного согласия на обработку (передачу) персональных данных направляет по каналам электронного межведомственного взаимодействия в Медицинскую организацию запрос о получении медицинских рекомендаций гражданину, включенному в систему долговременного ухода.
Медицинская организация в течение 1 рабочего дня после формирования медицинских рекомендаций гражданину, включенному в систему долговременного ухода, и получения от гражданина или его законного представителя письменного согласия на обработку (передачу) персональных данных и письменного согласия на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, формирует и направляет в Территориальный координационный центр медицинские рекомендации.
12. При предоставлении социальных услуг по уходу осуществляется взаимодействие поставщика социальных услуг, помощника по уходу, который предоставляет гражданину, включенному в систему долговременного ухода, социальные услуги по уходу, и медицинского работника Медицинской организации, к которой прикреплен гражданин, включенный в систему долговременного ухода.
13. Территориальный координационный центр передает поставщику социальных услуг полученные от Медицинской организации медицинские рекомендации.
14. Помощник по уходу при предоставлении гражданину, включенному в систему долговременного ухода, социальных услуг по уходу осуществляет заполнение дневника ухода гражданина, нуждающегося в уходе, рекомендуемый образец которого утвержден [приложением](https://bukva.ai/docs/prikaz-895-2023-mintrud-rossii-ministerstvo#p102701) к Рекомендуемому порядку предоставления социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, в форме социального обслуживания, предусмотренному приложением N 8 к Типовой модели системы долговременного ухода, с учетом медицинских рекомендаций, в том числе листов наблюдения за состоянием гражданина, которые включают:
1) информацию о выполнении лекарственных назначений ([форма N 1](https://bukva.ai/docs/prikaz-895-2023-mintrud-rossii-ministerstvo#p102847) "Лист контроля приема лекарств", [форма N 13](https://bukva.ai/docs/prikaz-895-2023-mintrud-rossii-ministerstvo#p102925) "Лист контроля врачебных назначений");
2) информацию об изменении состояния кожных покровов ([форма N 10](https://bukva.ai/docs/prikaz-895-2023-mintrud-rossii-ministerstvo#p102906) "Лист контроля кожных покровов");
3) уровень систолического и диастолического артериального давления ([форма N 7](https://bukva.ai/docs/prikaz-895-2023-mintrud-rossii-ministerstvo#p102890) "Лист контроля артериального давления и пульса");
4) число сердечных сокращений ([форма N 7](https://bukva.ai/docs/prikaz-895-2023-mintrud-rossii-ministerstvo#p102890) "Лист контроля артериального давления и пульса");
5) SaO2 ([форма N 9](https://bukva.ai/docs/prikaz-895-2023-mintrud-rossii-ministerstvo#p102901) "Лист контроля уровня сатурации");
6) температура тела ([форма N 6](https://bukva.ai/docs/prikaz-895-2023-mintrud-rossii-ministerstvo#p102885) "Лист контроля температуры тела");
7) уровень глюкозы (при необходимости), записанный со слов пациента или его родственников (опекунов) ([форма N 8](https://bukva.ai/docs/prikaz-895-2023-mintrud-rossii-ministerstvo#p102896) "Лист контроля уровня глюкозы крови").
15. Помощник по уходу взаимодействует с медицинским работником в случае изменения состояния здоровья гражданина, включенного в систему долговременного ухода, в том числе при ухудшении (резком ухудшении) состояния его здоровья.
16. Помощник по уходу информирует поставщика социальных услуг о каждом вызове медицинского работника, скорой медицинской помощи, а также об экстренной госпитализации гражданина, нуждающегося в уходе.
17. Территориальный координационный центр в целях организации профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения граждан, включенных в систему долговременного ухода, ежемесячно осуществляет передачу сведений о гражданах (ФИО, СНИЛС, адрес места жительства или места пребывания) в Медицинские организации, в которых они получают первичную медико-санитарную помощь.
18. Медицинская организация с учетом сведений о гражданах, полученных в соответствии с [пунктом 17](#p100042) настоящих Методических рекомендаций, проводит корректировку планов проведения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в целях увеличения охвата граждан, включенных в систему долговременного ухода.
19. Медицинская организация после выписки гражданина, включенного в систему долговременного ухода, из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, организует проведение осмотра (консультации) необходимыми медицинскими работниками, оценки состояния его здоровья в соответствии с медицинскими рекомендациями, указанными в выписном эпикризе.
*Приложение N 1*
к Методическим рекомендациям по порядку
взаимодействия участников системы
долговременного ухода за гражданами
пожилого возраста и инвалидами,
нуждающимися в уходе, при выявлении
и включении граждан, нуждающихся
в уходе, в данную систему,
а также предоставлении гражданам
социальных услуг по уходу,
**включенных в социальный пакет**
долговременного ухода
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ШКАЛА
РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МАРШРУТИЗАЦИИ ДЛЯ СИСТЕМЫ ДОЛГОВРЕМЕННОГО
УХОДА (ШРМ СДУ)
| Значение показателя ШРМ СДУ (баллы) | Описание состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции и структуры организма, активность и участие пациента) |
| --- | --- |
| 0 | Отсутствие нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности. Функции, структуры организма сохранены полностью. |
| 1 | Отсутствие проявлений нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности при наличии симптомов заболевания.
а) может вернуться к прежнему образу жизни (работа, обучение, другое), поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни;
б) тратит столько же времени на выполнение дел, как и до болезни;
в) может выполнять физическую нагрузку выше обычной без слабости, сердцебиения, одышки. |
| 2 | Легкое нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности.
а) не может выполнять виды деятельности (управление транспортным средством, чтение, письмо, танцы, работа и другие) с той степенью активности, которая была до болезни, но может справляться с ними без посторонней помощи;
б) обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения. Стенокардия развивается при значительном, ускоренном или особо длительном напряжении (усилии). Тест шестиминутной ходьбы (ТШМ) > 425 м. Тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия или спироэргометрия) Вт, МЕ;
в) может самостоятельно себя обслуживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается);
г) не нуждается в наблюдении;
д) может проживать один дома от недели и более без посторонней помощи. |
| 3 | Умеренное нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности.
а) может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи;
б) патологические симптомы в покое отсутствуют, обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку, стенокардия развивается при ходьбе на расстояние > 500 м по ровной местности, при подъеме на > 1 пролет обычных ступенек в среднем темпе в нормальных условиях. ТШМ = 301 - 425 м. Тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия/спироэргометрия) = 75 - 100 Вт/4 - 6,9 МЕ;
в) самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет другие виды повседневной активности;
г) нуждается в посторонней помощи при выполнении сложных видов активности: приготовлении пищи, уборке дома, похода в магазин за покупками;
д) может проживать один дома без посторонней помощи от 1 суток до 1 недели. |
| 4 | Выраженное нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности.
а) умеренное ограничение возможностей передвижения;
б) стенокардия возникает при ходьбе от 100 до 500 м по ровной местности, при подъеме на 1 пролет обычных ступенек в среднем темпе в нормальных условиях. ТШМ = 150 - 300 м, тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия/спироэргометрия) = 25 - 50 Вт/2 - 3,9 МЕ;
в) нуждается в посторонней помощи при выполнении повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и других;
г) в обычной жизни нуждается в ухаживающем;
д) может проживать один дома без посторонней помощи до 1 суток. |
| 5 | Грубое нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности.
а) больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, минимальные физические нагрузки приводят к появлению слабости, сердцебиения, одышки, болям в сердце. ТШМ < 150 м;
б) не может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи;
в) нуждается в постоянном внимании, помощи при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и других;
г) круглосуточно нуждается в уходе;
д) не может быть оставлен один дома без посторонней помощи. |
| 6 | Нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности крайней степени тяжести. |
Приложение N 2
к Методическим рекомендациям по порядку
взаимодействия участников системы
долговременного ухода за гражданами
пожилого возраста и инвалидами,
нуждающимися в уходе, при выявлении
и включении граждан, нуждающихся
в уходе, в данную систему,
а также предоставлении гражданам
социальных услуг по уходу,
включенных в социальный пакет
долговременного ухода
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРАВИЛА ФОРМИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
1. Медицинские рекомендации формируются медицинским работником Медицинской организации с учетом результатов проведенных ранее:
профилактического осмотра и диспансеризации;
требований диспансерного наблюдения;
ранее проведенных медицинских осмотров и консультаций, в том числе врачами-специалистами;
результатов недавнего стационарного лечения гражданина, отраженных в выписном эпикризе, и включают в себя:
#### 1.1 Паспортная часть.
#### 1.2 Наименование медицинской организации.
#### 1.3 ФИО пациента, адрес пребывания, контактные данные, СНИЛС.
2.
Рекомендации по соблюдению двигательного режима и физической активности:
3.
Рекомендации по профилактике пролежней и застойных явлений
4.
Рекомендации по соблюдению диеты и питьевого режима:
4.1. Назначение диеты с учетом текущего клинического состояния гражданина, в соответствии с требованиями клинических рекомендаций по ведению взрослых пациентов с соматическими заболеваниями, [приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-330-2003-minzdrav-rossii-ministerstvo-2) Минздрава России от 5 августа 2003 г. N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации".
5.
Рекомендации по приему лекарственных препаратов:
6.
Рекомендации по контролю основных показателей жизнедеятельности:
6.1. Кратность оценки состояния кожных покровов (раз в день, раз в неделю, раз в месяц и т.д.);
6.4. Кратность измерения уровня артериального давления и определения частоты сердечных сокращений. Указать, что определение проводится полностью автоматическим тонометром в соответствии с требованиями [Приложений В](https://bukva.ai/docs/kr62-minzdrav-rossii-ministerstvo#p102521) и [Г1](https://bukva.ai/docs/kr62-minzdrav-rossii-ministerstvo#p102568) клинических рекомендаций "Артериальная гипертензия у взрослых", размещенных на рубрикаторе Минздрава России https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/62_2;
#### 6.5 Кратность оценки определения насыщения крови кислородом;
7.
Рекомендации по соблюдению иных медицинских рекомендаций, включая описание последовательности действий лица, осуществляющего уход, отклонений и иных факторов, влияющих на результаты ухода: