Методические рекомендации по порядку взаимодействия участников системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, при выявлении и включении граждан, нуждающихся в уходе, в данную систему, а также предоставлении гражданам социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода

(утв. Минтрудом России 26.07.2024, Минздравом России 25.07.2024)

(вместе с «Рекомендуемыми правилами формирования медицинских рекомендаций»)

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Настоящие Методические рекомендации по порядку взаимодействия участников системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, при выявлении и включении граждан, нуждающихся в уходе, в данную систему, а также предоставлении гражданам социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (далее соответственно — Методические рекомендации, система долговременного ухода) регулируют вопросы, связанные с установлением в субъекте Российской Федерации порядка взаимодействия участников системы долговременного ухода при выявлении медицинской организацией граждан старше 65 лет и инвалидов, нуждающихся в уходе (далее — гражданин, нуждающийся в уходе), их включении в систему долговременного ухода, а также предоставлении гражданам социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (далее соответственно — гражданин, включенный в систему долговременного ухода, социальные услуги по уходу).

2. Порядок взаимодействия участников системы долговременного ухода на территории субъекта Российской Федерации рекомендуется устанавливать нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации, принятым в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации», Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», Методическими рекомендациями, приказом Минтруда России от 27 декабря 2023 г. № 895 «О реализации в Российской Федерации в 2024 году Типовой модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе» (далее — Типовая модель системы долговременного ухода).

Нормативный правовой акт субъекта Российской Федерации включает в себя приложение с перечнем организаций — участников межведомственного взаимодействия в рамках внедрения системы долговременного ухода вне зависимости от организационно-правовой формы организации.

3. Выявление граждан, имеющих нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности, в целях включения их в систему долговременного ухода осуществляется при обращении граждан в медицинскую организацию, в которой они получают первичную медико-санитарную помощь (далее — Медицинская организация).

4. При проведении в Медицинской организации приема (осмотра) гражданина врачом-терапевтом, врачом терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) или врачом-гериатром (далее — медицинский работник) при наличии признаков нуждаемости гражданина в постороннем уходе проводится оценка состояния по рекомендуемой шкале реабилитационной маршрутизации для системы долговременного ухода, предусмотренной приложением № 1 к Методическим рекомендациям (далее — ШРМ СДУ).

5. В случае выявления по результатам проведения оценки ШРМ СДУ граждан, состояние которых оценивается от 4 до 6 баллов по ШРМ СДУ, Медицинской организацией в срок не позднее 1 рабочего дня со дня получения от гражданина или его законного представителя письменного согласия на обработку (передачу) персональных данных и письменного согласия на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, осуществляется передача в Территориальный координационный центр для решения вопроса о включении гражданина в систему долговременного ухода следующих сведений:

1. персональные данные гражданина (ФИО, СНИЛС, адрес места жительства или места пребывания);

2. дата проведения оценки ШРМ СДУ, итоговый балл по ШРМ СДУ;

3. полное наименование и адрес Медицинской организации, к которой прикреплен гражданин;

4. медицинские рекомендации.

6. Медицинские рекомендации гражданину включают рекомендации по:

1. приему лекарственных препаратов;

2. соблюдению питьевого режима;

3. соблюдению диеты;

4. соблюдению двигательного режима и физической активности;

5. профилактике пролежней и застойных явлений;

6. соблюдению иных медицинских рекомендаций, включая описание последовательности действий лица, осуществляющего уход, отклонений и иных факторов, влияющих на результаты ухода.

7. Рекомендуемые правила формирования медицинских рекомендаций, состав информации, включаемой в медицинские рекомендации, определены в приложении № 2 к Методическим рекомендациям.

8. Коррекция медицинских рекомендаций гражданину, включенному в систему долговременного ухода, проводится медицинской организацией не реже 1 раза в год и в случаях изменения состояния здоровья гражданина при обращении в медицинскую организацию.

9. Территориальный координационный центр в течение 1 рабочего дня с даты подписания гражданином, нуждающимся в уходе, или его законным представителем, договора о предоставлении социальных услуг, индивидуальной программы предоставления социальных услуг (далее — ИППСУ) и дополнения к ИППСУ передает в Медицинскую организацию уведомление о включении гражданина в систему долговременного ухода. В случае отказа гражданина или его законного представителя от предоставления социальных услуг, отказа от социального обслуживания, Территориальный координационный центр в течение 1 рабочего дня со дня оформления отказа передает в Медицинскую организацию уведомление о невключении гражданина в систему долговременного ухода.

10. В случае исключения гражданина из системы долговременного ухода Территориальный координационный центр в течение 1 рабочего дня информирует Медицинскую организацию об исключении гражданина из системы долговременного ухода.

11. При включении в систему долговременного ухода граждан, нуждающихся в уходе, на основании их обращений, поступивших в региональный или территориальный координационный центр, Территориальный координационный центр в срок не позднее 1 рабочего дня со дня заключения договора о предоставлении социальных услуг, ИППСУ, дополнения к ИППСУ и получения письменного согласия на обработку (передачу) персональных данных направляет по каналам электронного межведомственного взаимодействия в Медицинскую организацию запрос о получении медицинских рекомендаций гражданину, включенному в систему долговременного ухода.

Медицинская организация в течение 1 рабочего дня после формирования медицинских рекомендаций гражданину, включенному в систему долговременного ухода, и получения от гражданина или его законного представителя письменного согласия на обработку (передачу) персональных данных и письменного согласия на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, формирует и направляет в Территориальный координационный центр медицинские рекомендации.

12. При предоставлении социальных услуг по уходу осуществляется взаимодействие поставщика социальных услуг, помощника по уходу, который предоставляет гражданину, включенному в систему долговременного ухода, социальные услуги по уходу, и медицинского работника Медицинской организации, к которой прикреплен гражданин, включенный в систему долговременного ухода.

13. Территориальный координационный центр передает поставщику социальных услуг полученные от Медицинской организации медицинские рекомендации.

14. Помощник по уходу при предоставлении гражданину, включенному в систему долговременного ухода, социальных услуг по уходу осуществляет заполнение дневника ухода гражданина, нуждающегося в уходе, рекомендуемый образец которого утвержден приложением к Рекомендуемому порядку предоставления социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, в форме социального обслуживания, предусмотренному приложением № 8 к Типовой модели системы долговременного ухода, с учетом медицинских рекомендаций, в том числе листов наблюдения за состоянием гражданина, которые включают:

1. информацию о выполнении лекарственных назначений (форма № 1 «Лист контроля приема лекарств», форма № 13 «Лист контроля врачебных назначений»);

2. информацию об изменении состояния кожных покровов (форма № 10 «Лист контроля кожных покровов»);

3. уровень систолического и диастолического артериального давления (форма № 7 «Лист контроля артериального давления и пульса»);

4. число сердечных сокращений (форма № 7 «Лист контроля артериального давления и пульса»);

5. SaO2 (форма № 9 «Лист контроля уровня сатурации»);

6. температура тела (форма № 6 «Лист контроля температуры тела»);

7. уровень глюкозы (при необходимости), записанный со слов пациента или его родственников (опекунов) (форма № 8 «Лист контроля уровня глюкозы крови»).

15. Помощник по уходу взаимодействует с медицинским работником в случае изменения состояния здоровья гражданина, включенного в систему долговременного ухода, в том числе при ухудшении (резком ухудшении) состояния его здоровья.

16. Помощник по уходу информирует поставщика социальных услуг о каждом вызове медицинского работника, скорой медицинской помощи, а также об экстренной госпитализации гражданина, нуждающегося в уходе.

17. Территориальный координационный центр в целях организации профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения граждан, включенных в систему долговременного ухода, ежемесячно осуществляет передачу сведений о гражданах (ФИО, СНИЛС, адрес места жительства или места пребывания) в Медицинские организации, в которых они получают первичную медико-санитарную помощь.

18. Медицинская организация с учетом сведений о гражданах, полученных в соответствии с пунктом 17 настоящих Методических рекомендаций, проводит корректировку планов проведения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в целях увеличения охвата граждан, включенных в систему долговременного ухода.

19. Медицинская организация после выписки гражданина, включенного в систему долговременного ухода, из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, организует проведение осмотра (консультации) необходимыми медицинскими работниками, оценки состояния его здоровья в соответствии с медицинскими рекомендациями, указанными в выписном эпикризе.

Приложение № 1

долговременного ухода

Значение показателя ШРМ СДУ (баллы)	Описание состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции и структуры организма, активность и участие пациента)
0	Отсутствие нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности. Функции, структуры организма сохранены полностью.
1	Отсутствие проявлений нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности при наличии симптомов заболевания. а) может вернуться к прежнему образу жизни (работа, обучение, другое), поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни; б) тратит столько же времени на выполнение дел, как и до болезни; в) может выполнять физическую нагрузку выше обычной без слабости, сердцебиения, одышки.
2	Легкое нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности. а) не может выполнять виды деятельности (управление транспортным средством, чтение, письмо, танцы, работа и другие) с той степенью активности, которая была до болезни, но может справляться с ними без посторонней помощи; б) обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения. Стенокардия развивается при значительном, ускоренном или особо длительном напряжении (усилии). Тест шестиминутной ходьбы (ТШМ) > 425 м. Тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия или спироэргометрия) Вт, МЕ; в) может самостоятельно себя обслуживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается); г) не нуждается в наблюдении; д) может проживать один дома от недели и более без посторонней помощи.
3	Умеренное нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности. а) может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи; б) патологические симптомы в покое отсутствуют, обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку, стенокардия развивается при ходьбе на расстояние > 500 м по ровной местности, при подъеме на > 1 пролет обычных ступенек в среднем темпе в нормальных условиях. ТШМ = 301 — 425 м. Тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия/спироэргометрия) = 75 — 100 Вт/4 — 6,9 МЕ; в) самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет другие виды повседневной активности; г) нуждается в посторонней помощи при выполнении сложных видов активности: приготовлении пищи, уборке дома, похода в магазин за покупками; д) может проживать один дома без посторонней помощи от 1 суток до 1 недели.
4	Выраженное нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности. а) умеренное ограничение возможностей передвижения; б) стенокардия возникает при ходьбе от 100 до 500 м по ровной местности, при подъеме на 1 пролет обычных ступенек в среднем темпе в нормальных условиях. ТШМ = 150 — 300 м, тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия/спироэргометрия) = 25 — 50 Вт/2 — 3,9 МЕ; в) нуждается в посторонней помощи при выполнении повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и других; г) в обычной жизни нуждается в ухаживающем; д) может проживать один дома без посторонней помощи до 1 суток.
5	Грубое нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности. а) больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, минимальные физические нагрузки приводят к появлению слабости, сердцебиения, одышки, болям в сердце. ТШМ < 150 м; б) не может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи; в) нуждается в постоянном внимании, помощи при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и других; г) круглосуточно нуждается в уходе; д) не может быть оставлен один дома без посторонней помощи.
6	Нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности крайней степени тяжести.

Приложение № 2 к Методическим рекомендациям по порядку взаимодействия участников системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, при выявлении и включении граждан, нуждающихся в уходе, в данную систему, а также предоставлении гражданам социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРАВИЛА ФОРМИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Медицинские рекомендации формируются медицинским работником Медицинской организации с учетом результатов проведенных ранее:

профилактического осмотра и диспансеризации;

требований диспансерного наблюдения;

ранее проведенных медицинских осмотров и консультаций, в том числе врачами-специалистами;

результатов недавнего стационарного лечения гражданина, отраженных в выписном эпикризе, и включают в себя:

1.1 Паспортная часть.

1.2 Наименование медицинской организации.

1.3 ФИО пациента, адрес пребывания, контактные данные, СНИЛС.

2.1 Кратность и методика позиционирования

2.2 Кратность и объем физических упражнений

2.3 Кратность и объем двигательной активности

3.1 Кратность и методика позиционирования

3.2 Рекомендуемые противопролежневые ТСР, СР.

5.1 Наименование лекарственного препарата

5.2 Доза лекарственного препарата

5.3 Способ введения лекарственного препарата

5.4 Кратность приема

5.5 Особенности приема (например, после еды обильно запивая водой)

6.2 Кратность термометрии;

6.3 Кратность измерения веса (раз в день, раз в неделю, раз в месяц);

6.5 Кратность оценки определения насыщения крови кислородом;

7.1 Рекомендации по когнитивному тренингу;

7.2 Рекомендации по социализации гражданина;

7.3 Иные рекомендации.

---