Методические рекомендации по совершенствованию деятельности стационаров на дому, дневных стационаров в поликлинике, палат (отделений) дневного пребывания в больницах

(утв. Минздравом СССР 25.10.1988)

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТАЦИОНАРОВ НА ДОМУ, ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ В ПОЛИКЛИНИКЕ, ПАЛАТ (ОТДЕЛЕНИЙ) ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ В БОЛЬНИЦАХ

Методические рекомендации подготовлены сотрудниками ВНИИ СГ и ОЗ им. Н. А. Семашко, отдел НОТ и управления в учреждениях здравоохранения (руководитель профессор В. Ф. Минаков), А. А. Калининской, М. Н. Красновой, И. Н. Розовой, И. А. Вишняковой, А. Т. Атаевой (г. Ашхабад), А. Х. Раджабовым (Турсунзадевский район Таджикской ССР), А. И. Кузьмичевым (г. Ново — Московск).

При участии: В. А. Суслиной, Н. Н. Садовской (НИИ неврологии АМН СССР), Р. А. Галкина, П. Н. Ромашова, В. В. Жаркова, В. В. Павлова (г. Куйбышев), А. Я. Ладного, Е. Н. Полатайко, О. Ф. Лиман (г. Львов), Г. Г. Ляхновского, И. В. Мельника, В. П. Чистякова, Л. В. Дедовой (г. Ивано — Франковск), С. С. Кравца, Н. В. Симаковой, Ю. М. Позднякова (г. Москва, Московская область), Д. М. Шамракова, Ф. Г. Крейлерман (г. Одесса), В. Г. Карепова (г. Киев).

Введение

Перестройка, начавшаяся в здравоохранении, затронула широкий комплекс проблем, касающихся улучшения качества медицинской помощи населению, повышения эффективности работы медицинских работников и лечебно — профилактических учреждений в целом.

Особого внимания и совершенствования требует система оказания внебольничной помощи, как наиболее массовая форма медицинского обеспечения населения. Более дорогой коечный фонд следует использовать для интенсивного лечения больных, сложнейших диагностических обследований и др.

В свете поставленных задач возникает необходимость широкого внедрения таких новых форм работы, как стационары на дому (СД), дневные стационары в поликлиниках (ДС), палаты (отделения) дневного пребывания в больницах для госпитализации больных с некоторыми острыми и хроническими заболеваниями, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения, но лечение должно быть организовано на стационарном уровне. Деятельность таких подразделений регламентирована приказом Минздрава СССР № 1278 от 16.12.1987 г.

Учитывая целый ряд преимуществ при лечении больных в условиях дневных стационаров, стационаров дневного пребывания, в стационарах на дому, организаторы здравоохранения на местах изыскивают возможность организации вышеназванных форм. В настоящее время уже во многих городах больные получают лечение на стационарном уровне во внебольничных условиях.

Так, в г. Куйбышеве, где стационары на дому начали функционировать одни из первых в стране на базе пяти городских поликлиник, а также в ряде детских амбулаторно — поликлинических учреждений проводится лечение больных стационарного профиля в домашних условиях. Имеется положительный опыт работы стационаров на дому для хирургической группы больных в г. Львове. В городской поликлинике № 2 г. Львова в структуре поликлинического отделения имеется операционный блок, оснащенный современной аппаратурой, в котором осуществляются некоторые операции (электрокоагуляция полипов, удаление доброкачественных опухолей, удаление геморроидальных узлов и др.) с последующим наблюдением больного врачом — хирургом по типу стационара на дому. Кроме названных городов, стационары на дому широко практикуются в поликлиниках и поликлинических отделениях городских больниц гг. Тольятти, Могилева, Кишинева, Ленинграда и др.

В ряде больниц созданы палаты кратковременного пребывания больных после некоторых хирургических операций. Так, во 2-ом хирургическом отделении ГКБ № 52 г. Москвы организованы палаты кратковременного пребывания больных после операции по поводу грыжи передней брюшной стенки. При благоприятном течении послеоперационного периода больные выписываются на 1-2 сутки под наблюдение врачей поликлиники, т.е. им организован стационар на дому.

В настоящее время уже накоплен некоторый опыт лечения и обследования больных различного профиля в дневных стационарах, организованных на базе поликлинических отделений городских больниц и самостоятельных городских поликлиник. Активно растет число дневных стационаров для терапевтической группы больных в гг. Одессе, Кишиневе, Киеве, Куйбышеве, Ленинграде, Москве, Львове, Саратове и др. Объем медицинской помощи в дневном стационаре включает курс интенсивной медикаментозной терапии (внутримышечные, подкожные и внутривенные капельные инфузии лекарственных препаратов), лабораторно — диагностические обследования, оказание консультативной помощи врачами — специалистами, проведение курса восстановительной терапии и др.

Успешно функционируют дневные стационары для ортопедо — травматологических больных на базе поликлинического отделения ГБ № 2 г. Ивано — Франковска, городской поликлиники № 9 г. Ашхабада и др. Задачами вышеназванных дневных стационаров является ежедневное динамическое наблюдение за больными врачом ортопедом — травматологом, проведение необходимых консультативно — диагностических обследований, активных курсов лечения, в частности, с использованием аппарата Илизарова, различных форм медикаментозной и восстановительной терапии. Такие стационары организуются в структуре отделения восстановительного лечения. При необходимости больные доставляются в дневной стационар транспортом поликлиники.

В поликлинике № 23 г. Москвы дневной стационар организован для лечения бронхо — легочной патологии. По специально разработанной методике с использованием функциональной реабилитации, включающей курс оксигенотерапии на аппаратах типа «РО-6» и ультразвуковые ингаляции, лечение получают ежедневно 6-10 больных. Вспомогательная искусственная вентиляция легких проводится на 6 аппаратах типа «РО-6» одновременно. Продолжительность процедуры от 30 мин. до 1 часа. Курс лечения 10-25 сеансов. В комплекс восстановительного лечения входят ультразвуковые и тепловые ингаляции на аппаратах «УЗИ-3» и «УЗИ-50». Больным по показаниям назначается дополнительно курс физиотерапевтических процедур, массаж грудной клетки, иглорефлексотерапия, ЛФК. Показаниями к лечению в дневном стационаре являются хронические неспецифические заболевания легких: хронический бронхит, хроническая пневмония, пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, хронический астматический бронхит и др.

Особый интерес представляют дневные стационары для женщин, имеющих патологию беременности. Такие стационары организованы в ряде поликлиник г. Ашхабада, в женской консультации № 20 г. Куйбышева и др. В условиях ДС г. Ашхабада осуществляется лечение и врачебное наблюдение за беременными с экстрагенитальной патологией, гипотрофией плода и др. В ДС осуществляется комплексное лечение и консультативно — диагностическое наблюдение. В ДС на базе женской консультации № 20 г. Куйбышева сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии Куйбышевского мединститута используются такие методики лечения патологии беременности, как чрезкожная электростимуляция, лазеротерапия и др.

Дневной стационар для стоматологических больных организован на базе поликлиники № 1 г. Куйбышева, где производятся такие оперативные вмешательства, как кистэктомия, удаление доброкачественных опухолей, вскрытие абсцессов и др. Кроме того, в условиях ДС проводится консервативное лечение больных по поводу неврита лицевого нерва, артрита челюстно — лицевого сустава и пр. Больные находятся в условиях ДС 4-8 часов, при этом ежедневно осматриваются врачом, получают необходимые процедуры, медикаментозную терапию, восстановительное лечение, соответствующие обследования, консультации врачей — специалистов.

Несколько иная форма организации дневного стационара существует в поликлинике № 17 г. Куйбышева, поликлиническом отделении № 6 ГКБ № 3 г. Кишинева и др., где во внебольничных условиях производятся такие оперативные вмешательства, как удаление доброкачественных опухолей, вросшего ногтя, вскрытие абсцессов, флегмон, панарициев и др. После оперативного вмешательства в течение 2-4 часов больные находятся под наблюдением врача, производившего операцию.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что в практическом здравоохранении уже имеются разнообразные формы организации дневных стационаров и стационаров на дому. Однако еще не определена структура, не отработаны организационные формы их работы, не изучен объем и характер их деятельности.

Целью настоящих методических рекомендаций является: на основе обобщения имеющегося в стране опыта работы дневных стационаров, стационаров на дому, с учетом проведенных научно — практических разработок, предложить практическому здравоохранению оптимальные модели организации СД и ДС, которые могут быть адаптированы на местах с учетом местных условий.

1. Организация работы дневных стационаров

Организация ДС в структуре амбулаторно — поликлинического учреждения призвана обеспечить оказание квалифицированной медицинской помощи больным, не нуждающимся в круглосуточном пребывании в больничных условиях. ДС могут быть организованы на базе поликлиник, поликлинических отделений городских больниц, ЦРБ, диспансеров, клиник НИИ, имеющих хорошую материально — техническую базу. Мощность дневных стационаров определяется в зависимости от потребности и местных условий. Ответственность за деятельность дневных стационаров несет главный врач учреждения. Необходимое количество медицинского персонала определяется по действующим штатным нормативам в пределах общей численности и решается индивидуально главным врачом.

Учитывая особенности работы дневных стационаров, желательно выделить врача на правах заведующего, который будет осуществлять всю координационно — организационную и частично лечебную работу.

Наиболее целесообразно ДС располагать в отдельном крыле поликлиники, приблизив максимально его к отделению восстановительного лечения, что позволит широко применять различные физиотерапевтические процедуры, психотерапию, иглорефлексотерапию, ЛФК и т.д.

Дневной стационар для терапевтических и неврологических больных должен включать 4-6 комнат, в числе которых: кабинет врача, 1-2 комнаты — палаты ДС (мужская и женская), в которых можно разместить 8-10 больных, помещение для отдыха после процедур и приема пищи. Целесообразно создать возможности для приема больными пищи, принесенной из дома, или организовать питание больных в буфете для сотрудников. Режим работы ДС рекомендуется строить по 6-дневной рабочей неделе в одну или в две смены.

В структуру дневного стационара для ортопедо — травматологических больных необходимо ввести операционную и перевязочную. Кроме того, организация дневного стационара для ортопедо — травматологических больных предполагает обеспечение транспортным средством для доставки нуждающихся больных. Транспортировка может осуществляться по кольцевому маршруту с запланированными остановками. В отдельных случаях решается вопрос об индивидуальной доставке больного.

Объем медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, как правило, должен включать лабораторно — диагностическое обследование, медикаментозную терапию, восстановительное лечение. В комплексе лечебных препаратов может быть представлен весь арсенал медицинских средств.

Больные находятся в дневном стационаре в среднем 10-12 дней. Как и в обычном стационаре, они ежедневно осматриваются врачом, который следит за их состоянием, назначает контрольные лабораторно — инструментальные исследования, консультации врачей узких специальностей и т.д. Кроме того, организация дневного стационара позволяет в условиях поликлиники проводить целый ряд сложных диагностических исследований, таких, как контрастная холецисто — холангиография, экскреторная урография и др.

В дневном стационаре помимо лечения основного заболевания больным целесообразно проводить оздоровительные мероприятия и лечение сопутствующих заболеваний. В период лечения широко используются физиотерапия, бальнеолечение, грязелечение, массаж, ЛФК, психотерапия, иглорефлексотерапия и другие методы восстановительного лечения. В условиях дневного стационара может также осуществляться долечивание больных, выписанных из стационара для завершения лечения в условиях активного режима с последующей выпиской к трудовой деятельности. В функции дневного стационара может входить оказание неотложной догоспитальной помощи тем больным, у которых в период обращения в поликлинику развились неотложные состояния, приступы пароксизмальной тахикардии, стенокардии, бронхиальной астмы и др. Особое внимание следует уделять диспансерной группе больных, для которых лечение в условиях дневного стационара является по сути дела профилактической госпитализацией.

Всеми необходимыми препаратами, включая стерильные растворы, больные дневного стационара по рецепту врача обеспечиваются в прикрепленной аптеке, как за счет бюджета поликлиники, так и за свой счет. В соответствии с приказом Минздрава СССР от 3 октября 1987 г. № 1001 для организации дневного стационара выделяются денежные средства на лечение и питание больных.

Для упорядочения работы дневного стационара целесообразно иметь штамп — клише «дневной стационар». Маркированные таким штампом направления на обследования и рецептурные бланки на лекарства должны обеспечивать преимущественно безочередное обслуживание больных дневного стационара.

Первичный отбор больных в дневной стационар осуществляется лечащими врачами поликлиники с санкции заместителя главного врача по лечебной работе. Если дневной стационар создан на базе отделения восстановительного лечения, окончательный отбор больных проводится реабилитационной комиссией отделения при участии врача дневного стационара. Для работы в дневном стационаре должны быть выделены опытные медицинские работники: врачи соответствующей специальности в зависимости от профиля дневного стационара (терапевты, хирурги, травматологи, невропатологи и др.), средние медработники, санитарки. Врачи дневного стационара должны владеть методами догоспитальной реанимационной помощи.

Для регистрации больных, получающих лечение в дневном стационаре, ведется журнал записи больных и карта больного дневного стационара. Документы утверждены инструкцией Минздрава СССР от 8 апреля 1988 г. № 27-14/4-88 г.

2. Организация стационаров на дому городских поликлиник

Стационары на дому могут быть организованы в составе поликлиник, медсанчастей, поликлинических отделений больниц, диспансеров. Организация стационара на дому обеспечивает оказание квалифицированной медицинской помощи больным, нуждающимся в лечении в стационаре, если состояние больного и домашние условия (социальные, материальные, моральные) не позволяют организовать необходимый уход за больным на дому.

Организация стационара на дому предполагает ежедневное наблюдение больного врачом, проведение лабораторно — диагностических обследований, медикаментозной терапии (внутривенные, внутримышечные инъекции), различных процедур (банки, горчичники и др.). При необходимости в комплекс лечения больных включаются также физиотерапевтические процедуры, массаж, ЛФК и др. Больным в стационаре на дому оказывается консультативная помощь врачами узких специальностей. В субботние, воскресные и праздничные дни наблюдение за больными осуществляется дежурными врачами и медсестрами. Стационар на дому обеспечивается специально выделенным автотранспортом.

Руководство стационара на дому осуществляется заведующим терапевтическим отделением, который в своей деятельности подчиняется главному врачу и его заместителю по лечебной части. Отбор больных на лечение в стационар на дому производится заведующим терапевтическим отделением совместно с врачом стационара на дому по представлению участковых врачей или врачей других специальностей.

Больные в стационаре на дому ежедневно наблюдаются врачом. За время лечения больных (1-2 раза) посещает заведующий отделением, при необходимости их консультируют врачи узких специальностей. Медсестра стационара на дому осуществляет на дому забор крови, мочи, мокроты на анализ и др., делает инъекции (внутримышечные, внутривенные), выполняет процедуры (банки, горчичники и др.), контролирует выполнение больными назначенного лечения. В стационаре на дому делаются ЭКГ. Более сложные диагностические обследования (фонокардиограмма, эхокардиограмма, рентгеноскопия и др.) производятся при наличии клинических показаний в поликлинике, куда больные доставляются санитарным транспортом. При показаниях больные в стационаре на дому получают физиотерапевтические процедуры и отдельные виды восстановительной терапии (массаж, консультации инструктора ЛФК и др.).

Формы ведения медицинской документации в стационаре на дому определены инструкцией Минздрава СССР «О порядке учета больных, находящихся на лечении в дневных стационарах поликлиник, стационарах на дому и стационарах дневного пребывания в больницах» от 8 апреля 1988 г. № 27-14/4-88.

Как показало изучение, организация стационара на дому может быть построена по принципу централизации и децентрализации. Централизованная форма работы предусматривает специальное выделение врача — терапевта и 1-2 медсестер для работы в стационаре на дому. Нужно отметить, что медсестрой стационара на дому делаются все необходимые заборы анализов, процедуры и инъекции 1-2 раза в день. Дополнительные инъекции больным в стационаре на дому осуществляются участковой медсестрой. При такой форме в стационаре на дому обслуживается в день 12-14 больных. При централизованной форме организации стационар на дому обеспечивается транспортом.

Нужно отметить, что наиболее целесообразной является организация работы стационара на дому по децентрализованному типу участковым врачом и медсестрой, при этом выделяются 1-2 выездных процедурных медсестры в помощь участковым медсестрам для проведения больным в СД процедур: инъекций (1-2 раза), заборов крови, мочи и пр. При этом участковыми врачом и медсестрой обслуживаются в СД 2-3 больных своего участка, а выездной процедурной медсестрой 12-14 больных близлежащих участков. Выездная процедурная медсестра обеспечивается автотранспортом. Участок ее обслуживания включает приблизительно 20 тыс. населения.

Целесообразно эти функции возложить на организуемые при поликлиниках пункты медицинской помощи на дому (бригады медицинских сестер для производства инъекций по назначению врачей на дому). Вышеназванное структурное подразделение определено приказом Минздрава СССР от 20 мая 1988 г. № 404 «О мерах по дальнейшему совершенствованию скорой медицинской помощи населению».

3. Анализ работы дневных стационаров, стационаров на дому и оценка их эффективности

Изучение объема деятельности дневных стационаров на экспериментальных базах показало следующее. Из числа закончивших лечение в поликлинике № 2 г. Львова 1/3 составили мужчины и 2/3 женщины, среди них более 80% лица работоспособного возраста — рабочие и служащие.

В числе лиц, закончивших лечение в условиях ДС, 54,5% составили больные с сердечно — сосудистыми заболеваниями, 22,6% — с заболеваниями желудочно — кишечного тракта, 10,1% — больные, страдающие заболеваниями нервной системы, 1,5% — сахарным диабетом и другие (2,8%).

В процессе лечения в дневном стационаре почти все больные получили внутримышечные инъекции, более половины всех внутривенные и капельные инфузии. Среднее число внутримышечных инъекций на 1 больного в дневном стационаре составило 24,5, внутривенных инъекций и капельных инфузий — 7,7. В условиях дневного стационара больные получают комплексное восстановительное лечение. Достаточно велик процент охвата больных физиотерапевтическими процедурами — массажем, иглотерапией, лечебной физкультурой, организован электросон и др.

В условиях дневного стационара проводится достаточно большой объем консультативной работы врачами узких специальностей (невропатолог, кардиолог, гастроэнтеролог, врач функциональной диагностики и др.). Осуществляется большой комплекс функционально — диагностических исследований, в числе которых — общие и биохимические анализы крови и мочи, ЭКГ, сосудистая капилляроскопия, реовазография, пневмотахометрия, спирометрия, спирография, осциллография, гастроскопия, эхолокация, холецистография, велоэргометрия, сканирование печени, внутривенная пиелография и др.

Из числа закончивших лечение в дневном стационаре более половины были выписаны к труду. Основная доля больных, лечившихся в дневном стационаре (96,1%), закончили курс лечения с улучшением состояния, 1,3% — выздоровели, у 2,6% больных состояние осталось без изменения. В повторном курсе восстановительного лечения нуждалось 87,2% больных.

Как показало изучение, длительность лечения больных в условиях дневного стационара колеблется от 9,0 до 14,5 дня. Так, средняя длительность лечения по поводу сердечно — сосудистых заболеваний составила — 12,1 дня, болезней органов пищеварения — 11,1 дня, болезней органов дыхания — 10,6 дня, заболеваний нервной системы — 12,3 дня, сахарного диабета — 11,7 дня и т.д.

Для улучшения работы дневных стационаров и стационаров на дому были проведены социологические исследования мнения населения и медработников о целесообразности организации дневного стационара. Всего было опрошено 300 человек.

Результаты анкетирования показали, что почти все респонденты считают организацию дневного стационара удобной и целесообразной формой медицинского обслуживания. Из числа одобривших форму работы дневного стационара основная часть указала, что длительное пребывание в стационаре отрицательно сказывается на их настроении, большинство считает, что пребывание в условиях стационара вызывает у них тревогу за оставшихся дома членов семьи, часть больных оценили эту форму удобной для себя из-за бытовых условий и внимательного обслуживания их медицинским персоналом. По мнению респондентов, лечение в дневном стационаре дает определенные преимущества: закончив дневной курс лечения в поликлинике, больные остальную часть дня проводят в домашней обстановке, соблюдая рекомендованный режим, принимая лекарства, придерживаясь диеты и т.п., и в то же время сохраняя привычные социальные связи и т.д.

Кроме того, было изучено мнение 115 врачей 12 специальностей. Мнение их единодушно: они считают организацию дневного стационара в структуре поликлиники целесообразным, но требующим организационных доработок и совершенствования.

Проведенное изучение объема и характера деятельности стационара на дому поликлиники № 15 г. Куйбышева показало, что из числа закончивших лечение основную долю составили лица трудоспособного возраста, число женщин почти в 2 раза больше, чем мужчин. Наибольший удельный вес составили больные, страдающие сердечно — сосудистой патологией — 51,2%, болезнями органов дыхания — 36,8%. Средние сроки лечения больных в стационаре на дому составили 12,8 дня, что меньше средней продолжительности лечения больных с теми же заболеваниями в условиях стационара (17,4 дня). Средние сроки нетрудоспособности за время лечения больных в стационаре на дому составили 16,4, в то время как в условиях поликлиники этот показатель для той же группы больных выше и составил 18,6 дня. Улучшение показателей отмечается по всем группам заболеваний. Нужно отметить, что 23,0% больных закончили курс лечения в стационаре на дому выздоровлением, у 65,9% больных состояние улучшилось, у 7,4% больных состояние осталось без изменения и только 3,7% больных были переведены на лечение в стационар.

Проведенное изучение показало, что организация дневных стационаров и стационаров на дому на базе крупных, хорошо оснащенных поликлинических отделений является целесообразной, перспективной и экономически эффективной формой медицинского обеспечения населения.

Так, в поликлинике № 2 г. Львова организация дневного стационара позволила снизить средние сроки временной нетрудоспособности у больных, лечившихся в условиях дневного стационара, до 11,7 дня, что на 4,5 дня меньше сроков лечения в стационаре. Это позволило сэкономить условно 1827 рабочих дней. Условный экономический эффект от выработанной за это время продукции и уменьшения выплаты пособия по государственному социальному страхованию составил свыше 145 тыс. рублей.

В поликлиническом отделении городской больницы № 10 г. Одессы до открытия дневного стационара в гастроэнтерологическое отделение больницы пациенты ожидали очередности на плановую госпитализацию до 20-25 дней. После открытия дневного стационара потребность в госпитализации значительно снизилась, сократились также сроки временной нетрудоспособности пациентов с этой патологией, лечившихся в условиях дневного стационара, в динамике за 4 года до 22,4 дня. Показательно и то, что более 90% больных сразу после окончания курса лечения в дневном стационаре приступают к работе.

Организация стационара на дому в г. Куйбышеве преимущественно для лиц трудоспособного возраста позволила значительно снизить число плановых госпитализаций в стационар. Расчет экономической эффективности показал, что стоимость лечения в стационаре на дому в 6 раз меньше, чем в условиях стационара.

Условный экономический эффект от лечения больных в стационарах на дому 7-ми поликлиник г. Куйбышева в 1987 г. составил свыше 130 тыс. рублей в год.

Организация стационаров на дому для хронических больных, инвалидов и лиц престарелого возраста в г. Могилеве позволила улучшить качество медицинского обслуживания этого контингента больных, снизить частоту обращаемости их в поликлинику, уменьшить число вызовов скорой и неотложной помощи, сократить число плановых госпитализаций в стационары. Проведенные расчеты показали, что стоимость лечения больных в условиях стационара на дому почти в 10 раз меньше, чем в стационаре. Условный экономический эффект от лечения больных в условиях стационара на дому поликлиники № 1 Могилевской ГБСМП (в 1986 г.) составил около 30 тыс. рублей.

В заключение следует отметить, что данные методические рекомендации могут быть использованы организаторами здравоохранения и практическими врачами для организации дневных стационаров и стационаров на дому. При этом рекомендуется использовать предлагаемые организационные формы работы с учетом конкретных местных условий.

---