Методические рекомендации по борьбе с трихоцефалезом

(утв. Минздравом РСФСР 08.01.1976)

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО БОРЬБЕ С ТРИХОЦЕФАЛЕЗОМ

За последние годы в результате применения научно-обоснованных организационных и лечебно-профилактических мер достигнуто значительное снижение пораженности населения Российской Федерации гельминтозами.

Санитарно-профилактические мероприятия, направленные на борьбу с аскаридозом, оказали некоторое влияние и на снижение пораженности населения трихоцефалезом. Однако пораженность трихоцефалезом в отдельных областях, краях и АССР на юге РСФСР все еще остается сравнительно высокой.

Между тем, как показал опыт работы в отдельных интенсивных очагах этой инвазии, при применении правильных, плановых организационных, лечебных и санитарно-оздоровительных мероприятий возможно резкое снижение пораженности населения трихоцефалезом.

Настоящие Методические рекомендации предусматривают систему мероприятий, выполнение которых обеспечит резкое снижение трихоцефалеза.

Биология паразита и краткие сведения о заболевании

Трихоцефалез — это гельминтоз человека, часто протекающий с нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Возбудителем этого гельминтоза является власоглав, который получил свое название из-за своеобразного строения тела — волосовидно истонченного головного конца. Паразит раздельнополый, самка несколько крупнее самца. Длина самки 35 — 55 мм, самца — 30 — 45 мм.

Самка откладывает в кишечнике инвазированного яйца, имеющие специфическую бочонкообразную или лимоновидную форму, желтовато-коричневого цвета, с прозрачными «пробочками» на полюсах.

Яйцо состоит из нескольких оболочек, которые обеспечивают его устойчивость к физическим и химическим воздействиям во внешней среде.

Заражение человека происходит при заглатывании инвазионных яиц, т.е. яиц с развитой подвижной личинкой со стилетом на головном конце. Яйца становятся инвазионными после пребывания во внешней среде в благоприятных условиях, при достаточном количестве тепла и влаги и доступе кислорода. Цикл развития у власоглава прямой: при проглатывании с пищей или питьем инвазионного яйца в кишечнике из нее выходит личинка, которая проникает в ворсинку слизистой кишечника и остается здесь в среднем 70 часов. Выйдя из ворсинки, личинка прикрепляется к стенке слепой или толстой кишки, углубляясь своим головным волосовидным концом в слизистую оболочку. От момента заражения до выделения половозрелыми паразитами яиц проходит 30 — 40 дней. Паразитирует власоглав более 5 лет.

Клиника трихоцефалеза разнообразна, тяжесть течения заболевания в ряде случаев зависит от интенсивности инвазии. При наличии у инвазированного единичных паразитов заболевание может протекать субклинически.

Обычно больные жалуются на общее недомогание, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, на плохой аппетит, тошноту, непостоянные боли в правой половине живота и подложечной области, которые могут вызвать подозрение на аппендицит или язвенную болезнь. Нередко отмечаются головные боли и головокружения, повышенная раздражительность. У детей, инвазированных власоглавами, возможны неврозы, иногда отмечаются обмороки и даже эпилептиформные припадки.

Диагноз ставится на основании обнаружения в кале больных яиц власоглава и клинических проявлений заболевания. Метод нативного мазка, особенно при слабой инвазии, неэффективен. Лучшим методом лабораторной диагностики трихоцефалеза является метод Калантарян. При этом необходимо подсчитывать число яиц власоглава в поле зрения или (если их мало) в препарате для косвенного суждения об интенсивности инвазии.

Эпидемиология. Трихоцефалез распространен так же широко, как и аскаридоз, однако граница распространения трихоцефалеза несколько смещена к югу, что, очевидно, связано с потребностью большего количества тепла для развития яиц власоглава в почве. В основном трихоцефалез распространен среди населения теплого и умеренного климата. На территории РСФСР шире распространен в юго-западных районах, реже — в умеренном поясе. В северных районах с коротким и холодным летом и в зонах с жарким засушливым климатом встречается редко.

Человек является единственным источником загрязнения инвазионным началом элементов внешней среды, главным образом почвы. Овощи, ягоды, фрукты, выращенные в огородах и садах, почва которых удобряется необезвреженными фекалиями или загрязняется при антисанитарном состоянии усадьбы (отсутствие туалета, неисправное его состояние и др.), а также руки, загрязненные инвазионными яйцами власоглава, являются конечными факторами передачи инвазии. Следовательно, в эпидемиологии трихоцефалеза первостепенное значение приобретают социально-бытовые факторы: особенности трудовой деятельности и быта населения; бытовые привычки; санитарное состояние жилья и усадьбы; уровень санитарной культуры населения и т.д.

С другой стороны, на продолжительность сезона заражения трихоцефалезом, на его распространение, безусловно, оказывают влияние климатические условия, в особенности температура и влажность. Наиболее благоприятной для развития яиц до инвазионной стадии является температура 25 — 30 °С и относительная влажность воздуха, близкая к 100%. В оптимальных условиях развитие яиц власоглава до инвазионной стадии продолжается 17 — 20 дней. При температуре ниже 15 °С развитие яиц прекращается, выше 30 °С развитие идет интенсивнее, но при этом отмечается высокий процент гибели яиц. Температура выше 40 °С губительно действует на яйца власоглава.

Низкие температуры яйца власоглава переносят хуже, чем яйца аскарид. Тем не менее в условиях Краснодарского края и близких ему по климатическим условиям областей и АССР Северного Кавказа яйца власоглава, попавшие в почву осенью, перезимовывают, сохраняя жизнеспособность. Весной, в период резких колебаний температур, большой процент яиц гибнет, но часть из них развивается до инвазионной стадии. В степных районах в холодные бесснежные зимы яйца власоглава погибают в поверхностных слоях почвы в 100% случаев.

Яйца власоглава устойчивы по отношению к солнечной радиации, менее устойчивы к высушиванию. При благоприятных условиях яйца власоглава длительно могут сохранять жизнеспособность во внешней среде — по разным авторам от 10 до 17 месяцев. Вышеописанные свойства яиц определяют ареал инвазии и длительность сезона заражения. В разных климатических зонах продолжительность сезона заражения различна. В условиях теплого и влажного климата заражение трихоцефалезом практически возможно в течение всего года, а сезон массового заражения определяется 4 — 4,5 мес. — с середины или конца июня до середины или конца октября. На юге РСФСР в степных районах с жарким и сухим летом этот сезон сокращается за счет почти 100% гибели яиц власоглава в поверхностных слоях почвы в июле и августе.

Меры борьбы и профилактики

Все мероприятия по борьбе с трихоцефалезом можно подразделить на следующие:

1. Организационно-методические мероприятия.

2. Мероприятия, направленные на выявление источников инвазии и путей ее передачи:

а) обследование населения с обязательным использованием метода обогащения;

б) учет выявленных больных, паспортизация микроочагов трихоцефалеза;

в) исследования элементов внешней среды (почвы, овощей, зелени, смывов с предметов обихода и т.д.).

3. Санитарно-оздоровительные мероприятия:

а) мероприятия по повышению санитарной культуры населения;

б) мероприятия по санитарному благоустройству населенных мест и домовладений.

4. Лечебно-профилактические мероприятия:

а) лечение выявленных больных;

б) контрольные обследования, диспансеризация, снятие с учета.

1. Организационные мероприятия

Организационно-методические мероприятия в борьбе с трихоцефалезом строятся по общим принципам борьбы с острыми кишечными инфекциями и гельминтозами. Работа начинается с правильного планирования. Местные органы здравоохранения разрабатывают комплексные планы мероприятий, которые должны обеспечить резкое снижение геогельминтозов и трихоцефалеза, в частности, эти планы разрабатываются в разрезе населенных пунктов, предприятий, совхозов, колхозов, с учетом особенностей каждого из них; утверждаются решениями рай(гор)исполкомов депутатов трудящихся и своевременно доводятся до конкретных исполнителей. Планом предусматривается участие в борьбе с трихоцефалезом не только органов здравоохранения, но и коммунальных и хозяйственных организаций, отделов народного образования и культуры, сельского хозяйства.

На основании районных и городских планов областными краевыми органами здравоохранения составляются комплексные перспективные планы борьбы с гельминтозами и утверждаются обл(край)исполкомами депутатов трудящихся.

Необходимо своевременно провести подготовку медицинских кадров: врачей общемедицинской сети, средних медработников и клинических лаборантов по вопросам биологии, морфологии власоглава, особенностей эпидемиологии; методам выявления инвазированных, методам учета, диспансеризации и лечения больных трихоцефалезом.

2. Мероприятия, направленные на выявление источников инвазии и путей ее передачи

А. Обследование населения

Комплексным планом предусматриваются: контингенты, подлежащие обследованию, и объем обследований; сроки проведения обследования; методы, применяемые для выявления источников инвазии.

В районах с теплым и влажным климатом, где возможно формирование интенсивных очагов трихоцефалеза, а сезон массового заражения продолжается с июня по октябрь, обследование рационально проводить в осенне-зимний период или ранней весной.

С целью максимального выявления источников инвазии обследованием необходимо охватывать следующие контингенты:

а) школьников в возрасте от 7 до 14 лет;

б) детей детсадов и деткомбинатов в возрасте от 3-х до 7 лет;

в) население неблагоприятных в санитарном отношении участков селений и целых населенных пунктов путем сплошных посемейных обследований;

г) кроме того, в течение всего года, помимо массовых сезонных обследований указанных контингентов, подвергать обследованию всех амбулаторных первично обратившихся больных, стационарных больных, а также состоявших на учете в кабинетах инфекционных заболеваний. В качестве наиболее эффективного метода обследования на трихоцефалез следует применять метод Калантарян, с подсчетом яиц власоглава в препарате.

В равнинных и степных районах с жарким и сухим летом обследование целесообразно проводить однократно — поздней осенью. Как правило, в этих районах не образуются интенсивные очаги трихоцефалеза, а средняя пораженность населения не превышает 1,0%. Показания для проведения массовых посемейных обследований здесь нет. С целью обеспечения максимального выявления источников инвазии следует:

а) обследовать всех детей школьного возраста и детей, посещающих детские дошкольные учреждения, в возрасте от 3-х до 14 лет;

б) в обязательном порядке обследовать всех лиц и всех членов их семей, приезжающих в данный район на постоянное жительство из местностей с высокой и средней пораженностью трихоцефалезом;

в) вновь поступающих детей в детские учреждения из семей, прибывших на постоянное жительство (см. п. «б»), принимать после трехкратного обследования методом Калантарян с интервалом между обследованиями 2 — 3 дня;

г) обследовать всех стационарных больных, всех амбулаторных больных по клиническим показаниям и тех из них, которые прибыли из местностей со значительной пораженностью трихоцефалезом, а также состоящих на учете в кабинете инфекционных заболеваний.

Б. Учет выявленных больных трихоцефалезом; паспортизация микроочагов

Списки всех инвазированных власоглавами лиц, выявленных в процессе массового обследования на амбулаторных приемах или в стационаре, передаются на врачебные участки или через посредство их на ФП и ФАП по месту жительства больного для взятия на учет, последующего лечения и диспансерного наблюдения.

Семью и домовладение, где выявлен хотя бы один инвазированный власоглавами и где имеются условия для воспроизводства инвазии, считать истинным микроочагом трихоцефалеза. При трихоцефалезе возможно образование ложного микроочага, когда выявлен больной, но нет условий для воспроизводства инвазии, т.е. заражение произошло за пределами данного ложного микроочага.

Силами паразитологической службы района, города в микроочагах проводится тщательное эпидобследование, в процессе которого выясняется состав семьи и ее санитарно-культурный уровень; определяется санитарное состояние двора, огорода и сада; способ удобрения почвы огорода и сада; наличие и состояние туалета; выращиваемые на территории усадьбы овощи, фрукты, способ их обработки перед употреблением в пищу; характер водоснабжения, способ полива и т.д.

Последующий анализ эпидкарт помогает установить, каким образом происходит загрязнение почвы на территории микроочагов человеческими нечистотами; уровень санитарной культуры и т.д., и позволяет правильно организовать мероприятия по санитарному благоустройству домовладений и населенных мест в целом и целенаправленно проводить оздоровительную работу.

В. Исследование элементов внешней среды (почвы, овощей, зелени, смывов и т.д., а также рук) с целью установления путей передачи инвазии

Загрязнение почвы и др. элементов внешней среды яйцами власоглава еще не является прямой угрозой заражения. Необходимо выявить факторы и пути передачи от загрязненной инвазионными яйцами власоглава почвы к человеку. Такими путями и факторами передачи могут быть загрязненные яйцами власоглава овощи, фрукты, ягоды (особенно земляника, клубника), питьевая вода и руки человека.

Рай(гор)СЭС организуют забор проб перечисленных элементов внешней среды и обследования рук в микроочагах трихоцефалеза в разные сезоны года до начала оздоровительных мероприятий в микроочаге и после их окончания и исследуют их с помощью специальных санитарно-гельминтологических методов.

На различных элементах внешней среды и на пальцах рук обследуемых могут быть обнаружены яйца власоглава свиней и собак, морфологически неотличимых от яиц власоглава человека. Поэтому при эпидемиологических обследованиях микроочагов трихоцефалеза необходимо выяснять имеются ли в хозяйстве свиньи и собаки, режим их содержания и соответственно с этим трактовать находки яиц власоглава.

Полученные результаты используются:

1. Для санитарной оценки территории микроочага.

2. Для устранения путей передачи инвазии.

3. Для оценки эффективности проводимых в микроочаге трихоцефалеза оздоровительных мероприятий.

3. Санитарно-оздоровительные мероприятия

А. Мероприятия по повышению санитарной культуры населения

Успешная борьба с трихоцефалезом возможна только при условии широкого осведомления населения об этом заболевании, о путях заражения и мерах его профилактики. С этой целью медработники района, города должны всемерно использовать все виды санитарной пропаганды: чтение лекций, проведение вечеров вопросов и ответов, викторин; демонстрацию научно-популярных фильмов, разъясняющих пути заражения и меры борьбы с гельминтозами; использование местных газет и радио и т.д. К этой работе привлекаются все медработники независимо от их профиля, а также университеты и школы здоровья.

Помимо массовых форм санитарного просвещения необходимо вести индивидуальную работу в микроочагах, при подворных обходах — беседы, во время которых с населением неизменно устанавливается контакт. Беседы дополнять демонстрационным материалом с использованием фланелеграфа. Такая форма работы наиболее эффективна.

Дома санитарного просвещения должны снабдить все лечебные учреждения памятками, листовками и наглядными пособиями: плакатами, лозунгами общегигиенического содержания, касающимися конкретно вопросов борьбы с геогельминтозами.

Чрезвычайно важный раздел санитарно-просветительной работы — воспитание гигиенических навыков и минимальных санитарных знаний у детей начиная с младшего возраста (игры, личный пример воспитательниц, тематические уроки рисования в старших группах и т.д.).

В школах к этой работе привлекать педагогов-биологов, школьников — членов биологических кружков и через них внедрять необходимые санитарные знания в семьях учащихся.

С целью определения эффективности проводимой санитарно-просветительной работы периодически проводить опрос населения, при котором устанавливать степень закрепления полученных санитарных знаний и выполнение рекомендаций.

Все виды проводимой санитарно-просветительной работы в итоге способствуют повышению уровня санитарной культуры населения.

Б. Мероприятия по санитарному благоустройству населенных мест и домовладений

Мероприятия, направленные на санитарное благоустройство населенных мест, проводятся по общему комплексному перспективному плану борьбы с кишечными инфекциями и гельминтозами, и в части геогельминтозов должны предусматривать: охрану внешней среды (почвы, водоисточников) от попадания инвазионного начала, дегельминтизацию фекалий в выгребных уборных и очистку почвы от фекальных загрязнений. Охрана внешней среды от загрязнений ее фекалиями, а следовательно, и яйцами геогельминтов в местностях, где нет канализации (главным образом в сельской), осуществляется путем постройки в каждом общественном месте, домовладении, на ферме уборных и правильной их эксплуатации.

Обезвреживание фекалий достигается при длительном, не менее двух лет, хранении их в выгребных ямах (при тщательной герметизации). При этом яйца геогельминтов погибают от кислородного голодания. С этой целью для сельской местности по аналогии обезвреживания фекалий при аскаридозе может быть рекомендована «система двух ям», т.е. использование попеременно двух выгребов. По мере использования одного из выгребов, во втором нечистоты засыпаются слоем глины в 30 — 40 см, который плотно утрамбовывается. К нечистотам прекращается доступ кислорода и осадков, что обеспечивает их полную гибель в течение двух лет.

Вторым методом обезвреживания нечистот является их компостирование, при котором внутри компостного штабеля развивается высокая температура, гибельно действующая на яйца гельминтов вообще и власоглавов в частности. Принцип компостирования обычный (см. «Инструкцию органам санитарно-противоэпидемической службы по осуществлению санитарного надзора за обезвреживанием отбросов методом компостирования». Методические материалы по оздоровлению населения от гельминтозов, 1969 г.).

Обезвреживание нечистот и почвы вокруг туалета может быть достигнуто при применении некоторых химических веществ: хлорной извести, 5% карболовой кислоты или 10% раствора лизола. Указанные вещества следует применять из расчета, что прибавление 150 — 200 г сухой хлорной извести на 1 кг фекалий вызывает гибель яиц через 1 час, негашеной извести — через 30 минут, 5% карболовой кислоты или 10% лизола — через 5 — 10 часов.

В период лечения фекалии больных лучше и проще всего обезвреживать путем заливки крутым кипятком в закрытой емкости, в соотношении 1:2.

4. Лечебно-профилактические мероприятия

А. Лечение выявленных больных

Известно, что проведение санитарно-гигиенических мероприятий в очагах геогельминтов способствует снижению уровня пораженности населения. При трихоцефалезе процесс оздоровления населения без применения лечебных мероприятий осуществляется медленно, ввиду длительного (более 5 лет) паразитирования власоглава в организме больного. Поэтому оздоровление микроочагов трихоцефалеза осуществляется комплексно, в сочетании санитарных и лечебных мероприятий.

Лечению в микроочаге подвергаются только инвазированные лица, остальные члены семьи подвергаются тщательному трехкратному овогельминтоскопическому обследованию и находятся под наблюдением.

В настоящее время в качестве лечебных средств могут быть предложены: дифезил и бемосат — препараты, изготовленные и предложенные для лечения трихоцефалеза ИМПИТМом им. Е.И. Марциновского, нафтамон и кислород. Перечисленные препараты неравноценные по своей эффективности: наиболее эффективны дифезил и бемосат, менее — нафтамон и кислород. Кислород назначается в клизмах, курс лечения 5 — 7 дней. Эффективность его повышается в сочетании с диатермией.

Учитывая, что новый препарат дифезил малотоксичен, можно допустить лечение этим препаратом в условиях дневного гельминтологического полустационара. В детских учреждениях лечение можно проводить под наблюдением медработника детсада, детского комбината, с обязательным соблюдением санитарного режима. Лечение проводится по схемам (см. Приложения 2 и 3).

Б. Контрольные обследования: диспансеризация; снятие с учета микроочага и больного трихоцефалезом

Для определения эффективности проведенного лечения после его окончания необходимо провести трехкратное контрольное обследование методом Калантарян: 1) обследование — через две недели после окончания лечения; 2) после первого обследования — через 15 — 20 дней; 3) через 15 — 20 дней — после второго. Обследование осуществлять на базе клинической лаборатории лечебного учреждения, проводившего лечение.

Диспансеризация микроочага (инвазированного и его семьи) осуществляется в течение двух лет считая от излечения инвазированного. За это время дважды в год, весной и осенью, все члены семьи обследуются на гельминтозы. Работниками паразитологической службы района, города раз в полгода (весной и осенью) проводится эпидобследование микроочага с обязательным исследованием элементов внешней среды.

Микроочаг снимается с учета, если в течение двух лет с момента излечения инвазированного в микроочаге не был зарегистрирован ни один больной.

В ложных микроочагах снятие с учета возможно после трехкратного отрицательного результата обследования методом Калантарян (с перерывом 15 — 20 дней каждый) после окончания лечения.

Снятие с учета микроочага трихоцефалеза проводится совместно медработниками врачебного участка или фельдшерского пункта и работниками санэпидстанции. После снятия с учета микроочага как активного, следует еще два года наблюдать за этой усадьбой, так как природные и бытовые предпосылки к передаче трихоцефалеза сохраняются: жителей такой усадьбы следует обследовать один раз в год.

Снятие с учета очага трихоцефалеза, т.е. населенного пункта, осуществляется по истечении двух лет с момента снятия с учета последнего микроочага трихоцефалеза.

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ДИФЕЗИЛА (DIPHEZYLUM)

Одобрена фармакологическим комитетом МЗ СССР 22 декабря 1971 г. вместо инструкции, утвержденной 7 октября 1970 г.

Дифезил — N-бета-феноксиэтил-N-N-диметил-N-(2-окси-3-ацетил-5-хлор)-бензиламмония-2-оксинафтоат — светло-желтоватый или зеленовато-желтоватый порошок горького вкуса, практически нерастворим в воде, растворим в спирте при нагревании.

Фармакологические свойства. Дифезил обладает антигельминтной активностью в отношении власоглава. Препарат малотоксичен.

Показание к применению. Дифезил применяют для лечения трихоцефалеза.

Способ применения и дозы. Дифезил принимают внутрь натощак за 1 час до завтрака. Дневная (она же разовая) доза препарата для взрослых и детей старше 5 лет — 5 г, для детей 5 лет и моложе — 2,5 г. Вся дневная доза препарата высыпается в 30 — 50 мл сахарного сиропа или воды, тщательно размешивается и выпивается в один прием. Слабительное не назначается. Предварительной подготовки и соблюдения диеты не требуется. Лечение трихоцефалеза продолжается 3 — 5 дней.

При наличии показаний (яйца власоглава в кале) лечение препаратом можно повторить через 2 — 3 недели.

Противопоказания. Применение препарата противопоказано при заболеваниях печени с резким нарушением функций органа.

Побочное действие. При применении дифезила возможны тошнота, рвота, учащенный стул. После отмены препарата указанные явления проходят самостоятельно.

Форма выпуска и условия хранения. Дифезил выпускают в порошке. Препарат хранят в обычных условиях в банках с притертыми пробками.

ИНСТРУКЦИЯ (ЛИСТОВКА-ВКЛАДЫШ) ПО ПРИМЕНЕНИЮ НАФТАМОНА

Нафтамон — бета-оксинафтойно-кислый бензилдиметил 2-феноксиэтил-аммоний (идентичен английскому препарату алкопару (бефениум оксинафтоат)).

Представляет собой зеленовато-желтый порошок горького вкуса, плохо растворим в горячей воде (0,25%), растворяется при нагревании в спирте. Препарат малотоксичен.

Нафтамон назначают натощак за 1 — 2 часа до завтрака. Дневная (она же разовая) доза препарата для взрослых и детей старше 5 лет — 5 г, для детей 5 лет и моложе — 2,5 г.

Вся дневная доза препарата высыпается в 30 — 50 мл (1/4 стакана) воды, тщательно размешивается и выпивается в один прием. После приема препарата для устранения горького вкуса дается сахар. Нафтамон обладает послабляющими свойствами и поэтому слабительное не назначается.

Предварительной подготовки и соблюдения диеты не требуется. Лечение, как правило, продолжается один день; при интенсивной инвазии его можно продолжать до 3-х дней, а при удовлетворительной переносимости нафтамона в случае необходимости до 5 дней. При наличии показаний лечение повторяется через 2 — 3 недели.

Противопоказания к применению. Нафтамон противопоказан при болезнях печени с резким нарушением функций органа.

Побочные явления. Возможны тошнота, рвота, многократный стул, которые быстро прекращаются после отмены препарата.

Примечание. Учащение стула в день приема препарата до четырех раз к побочным явлениям не относится.

Форма выпуска и условия хранения. Препарат выпускается в порошке по 5 г. Хранить в обычных условиях.

---