---
title: "\"Методические рекомендации критерии клинического излечения и оценка результатов комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания\""
issuer: "Министерство здравоохранения РСФСР"
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/metodicheskie-rekomendatsii-kriterii"
---

## "Методические рекомендации критерии клинического излечения и оценка результатов комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания"

# "Методические рекомендации критерии клинического излечения и оценка результатов комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания"

(утв. Минздравом РСФСР 10.09.1990)


<div align="right">

<a id="p100001"></a>Утверждены<br>
Министерством здравоохранения РСФСР<br>
10 сентября 1990 года

</div>


<div align="center">

<a id="p100002"></a>**МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ**<br>
**КРИТЕРИИ КЛИНИЧЕСКОГО ИЗЛЕЧЕНИЯ И ОЦЕНКА**<br>
**РЕЗУЛЬТАТОВ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ**<br>
**ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ**

</div>


<a id="p100003"></a>Методические рекомендации составил проф. В.С. Гавриленко.


## <a id="p100004"></a>Введение


<a id="p100005"></a>В настоящее время приобретает актуальное значение вопрос о возможности определения клинического излечения туберкулеза органов дыхания и сроков его установления.
<a id="p100006"></a>В ныне действующих методических указаниях по группировке контингентов, учтенных противотуберкулезными диспансерными учреждениями (приказ Минздрава СССР от 05.07.88 г. N 527) и другими инструкциями, предписывается диагноз клинического излечения туберкулеза органов дыхания устанавливать при переводе пациентов в III группу диспансерного учета, т.е. спустя 1 - 3 года после законченного эффективного курса комплексного лечения. Это объясняется тем, что нет достоверных критериев, позволяющих определить состояние клинического излечения. Поэтому только "фактор времени" считается убедительным критерием клинического излечения туберкулеза легких. С этой целью больные задерживаются в I-А группе диспансерного учета, особенно после применения хирургических методов лечения, и во II группе диспансерного учета.
<a id="p100007"></a>Продолжительность основного эффективного курса комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания определяется в основном "фактором времени", т.е. после наступления состояния стабилизации процесса при деструктивном туберкулезе легких (после прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада в легких лечение рекомендуется продолжать еще 9 - 12 месяцев, а в случаях выявления больных без деструкции в легких пациента следует лечить не менее 9 месяцев).
<a id="p100008"></a>В настоящее время считается общепризнанным, что оценка эффективности комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания производится, главным образом, по двум критериям: закрытию полости распада в легких и прекращению бактериовыделения с мокротой в промывочных водах бронхов.
<a id="p100009"></a>Однако научные работы последних лет (начиная с 1965 года и по настоящее время), клиническая и диспансерная практика вносят существенные коррективы в сроки определения продолжительности основного законченного эффективного курса комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания и критерии оценки эффективности лечения и сроков определения клинического излечения туберкулеза органов дыхания у взрослых.
<a id="p100010"></a>Это обусловлено тем, что в последние годы изменилась клиническая структура туберкулеза легких. Среди впервые выявленных взрослых стали преобладать больные очаговым, инфильтративным и ограниченным диссеминированным туберкулезом легких. В практику противотуберкулезных учреждений внедрены эффективные методы лечения больных туберкулезом легких, такие как различные варианты химиотерапии, сочетания ее с патогенетическими средствами и хирургическими вмешательствами. В связи с этим имеются значительные резервы, использовав которые, можно в значительной степени повысить эффективность деятельности противотуберкулезных учреждений за счет определения оптимальных и дифференцированных сроков продолжительности основного законченного эффективного курса комплексного лечения больных туберкулезом легких, сокращения этих сроков, правильной оценки эффективности лечения, сокращения сроков установления состояния клинического излечения туберкулеза органов дыхания у взрослых. Для определения эффективности лечения и состояния клинического излечения туберкулеза легких необходимо:
<a id="p100011"></a>а) выявить основные критерии, позволяющие признать факт завершения инволюции туберкулезных изменений в легких;
<a id="p100012"></a>б) установить сроки исчезновения признаков заболевания;
<a id="p100013"></a>в) определить характер и распространенность остаточных посттуберкулезных изменений в легких и плевре;
<a id="p100014"></a>г) учесть стойкость достигнутого лечебного эффекта.


## <a id="p100015"></a>Основные критерии клинического излечения туберкулеза легких и методы их выявления


<a id="p100016"></a>Под критериями клинического излечения туберкулеза легких понимают совокупность основных признаков инволюции туберкулеза легких, определяемых клиническими, рентгенологическими, лабораторными, биологическими и функциональными методами исследования.
<a id="p100017"></a>Для своевременного и правильного установления факта исчезновения признаков активного туберкулеза легких необходимо пользоваться следующим комплексом клинических критериев:
<a id="p100018"></a>а) отсутствие клинических признаков туберкулезной интоксикации;
<a id="p100019"></a>б) нормализация гемограммы и СОЭ;
<a id="p100020"></a>в) исчезновение локальных признаков активного туберкулеза легких, определяемых на основании жалоб больного и физических методов обследования;
<a id="p100021"></a>г) стойкое прекращение бактериовыделения с мокротой или в промывных водах бронхов, определяемое комплексом бактериоскопических, бактериологических и при показаниях биологических (заражение морской свинки) методов исследования;
<a id="p100022"></a>д) отсутствие рентгенологических признаков активности туберкулеза легких;
<a id="p100023"></a>е) отсутствие общей и очаговой реакции организма на подкожное введение туберкулина;
<a id="p100024"></a>ж) восстановление трудоспособности с учетом остаточных посттуберкулезных изменений и функциональных нарушений.
<a id="p100025"></a>При этом недостаточно ориентироваться на какой-либо один или два признака, указывающие на исчезновение туберкулезного процесса, даже если они основные (прекращение бактериовыделения или закрытие полости распада). Каждый из перечисленных выше признаков выявляется параллельно и в тесной зависимости от других. Поэтому только при наличии совокупности критериев можно сделать заключение о том, что проведенное лечение было эффективным и признаки активного туберкулеза легких исчезли. Перечисленные критерии выявляются путем динамического наблюдения за больными в период основного курса лечения.


## <a id="p100026"></a>Клинические признаки туберкулезной интоксикации


<a id="p100027"></a>Клинические признаки интоксикации при туберкулезе легких весьма разнообразны и не отличаются специфичностью. Различают слабовыраженные клинические признаки туберкулезной интоксикации. К больным со слабо выраженными признаками интоксикации относятся те, у которых отмечается ухудшение самочувствия, недомогание, общая слабость, ускоренная утомляемость, понижение аппетита, постоянное или периодическое повышение температуры до 37,5 град., умеренно выраженная потливость, небольшие сдвиги в гемограмме (лейкоцитоз, лимфопения), увеличение процента палочкоядерных нейтрофилов, ускорение СОЭ в пределах от 15 до 20 мм в час (по Панченкову).
<a id="p100028"></a>В группу с выраженными клиническими признаками туберкулезной интоксикации относят больных, у которых наблюдается выраженная слабость, недомогание, плохое самочувствие, повышенная температура тела более 37,5 град., потливость, резко выраженные изменения в гемограмме, ускоренная СОЭ более 20 мм в час.
<a id="p100029"></a>Под влиянием лечения, прежде всего антибактериальными препаратами, клинические признаки туберкулезной интоксикации исчезают постепенно, в сроки от 1 до 3 месяцев. Исключить наличие туберкулезной интоксикации можно на основании следующих признаков: устойчивого хорошего самочувствия больного, стойко нормальной температуры тела, нормальной гемограммы и СОЭ.
<a id="p100030"></a>Исчезновение клинических признаков туберкулезной интоксикации является одним из ранних показателей эффективного лечения и начала инволюции туберкулеза легких.


## <a id="p100031"></a>Гемограмма и СОЭ


<a id="p100032"></a>Данные анализа крови и СОЭ широко используются в клинической медицине, в том числе и при туберкулезе легких. Гемограмма и СОЭ в основном отражают общее состояние больного туберкулезом, эволютивную и инволютивную фазу процесса, но не дают четкого представления об анатомических изменениях, наступающих в результате местного процесса. Значение гемограммы и СОЭ выявляется, главным образом, при определении качества туберкулезного процесса, его активности и реакции на него организма.
<a id="p100033"></a>Изменения в гемограмме и СОЭ не являются специфичными для туберкулеза легких. Однако динамика этих изменений при различных формах туберкулеза легких в большинстве случаев соответствует клиническому статусу больного.
<a id="p100034"></a>При туберкулезе легких больше всего привлекает внимание изменение в лейкограмме, так как она изменяется чаще, чем картина красной крови.
<a id="p100035"></a>При эффективном лечении туберкулеза легких происходит замедление СОЭ и нормализация лейкограммы: уменьшение количества лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов и увеличение количества лимфоцитов. Содержание эозинофилов и моноцитов в крови изменяется незначительно и не отражает активности туберкулезных изменений в легких. Нормализация лейкограммы и СОЭ при эффективном лечении больных туберкулезом легких является постоянным признаком клинического излечения.


## <a id="p100036"></a>Локальные признаки туберкулеза легких, определяемые на основании жалоб и физических методов обследования


<a id="p100037"></a>При физических методах обследования (наружный осмотр обследуемого, перкуссия и аускультация грудной клетки) выявляются разнообразные локальные признаки болезни: кашель, отделение мокроты, асимметрия и деформация грудной клетки, изменения перкуторного звука, типа и характера дыхания, разнообразные сухие и влажные хрипы.
<a id="p100038"></a>Из многочисленных локальных признаков туберкулеза легких, определяемых физическими методами, наиболее динамичны четыре признака: кашель, отделение мокроты, влажные и сухие хрипы, измененное дыхание. Эти признаки наглядны, их легко учитывать, они исчезают при эффективном лечении и у большинства излеченных не обнаруживаются.
<a id="p100039"></a>Локальные признаки активного туберкулеза легких чаще всего выявляются у больных фиброзно-кавернозным, инфильтративным и диссеминированным туберкулезом легких в фазе инфильтрации и распада. При других формах туберкулеза легких они обнаруживаются реже.
<a id="p100040"></a>Под влиянием эффективного лечения отмеченные нами локальные косвенные признаки туберкулеза легких исчезают постепенно, в сроки от 1 до 8 месяцев. Однако у преобладающего числа больных (от 90 до 98%) они перестают определяться к концу 4 месяца лечения. Физические методы обследования при туберкулезе легких до настоящего времени не утратили своего значения. Исчезновение локальных признаков активного туберкулеза легких характерно для обратного развития легочного процесса и поэтому их следует относить к категории критериев клинического излечения туберкулеза легких.


## <a id="p100041"></a>Прекращение бактериовыделения с мокротой как критерий эффективности лечения туберкулеза легких


<a id="p100042"></a>Одним из основных критериев эффективности лечения туберкулеза легких является прекращение бактериовыделения. Для доказательства абациллирования применяется комплекс исследований, включающих бактериоскопические, бактериологические и биологические методы.
<a id="p100043"></a>Каждый из названных методов имеет пределы своих возможностей и различную ценность для клиники. Поэтому судить об абациллировании больных туберкулезом легких можно только на основании комплекса бактериоскопических, бактериологических и при показаниях биологических исследований.
<a id="p100044"></a>В результате эффективного комплексного лечения больных туберкулезом легких прекращение бактериовыделения наступает у большинства больных до истечения четырех месяцев лечения. Стойкое абациллирование мокроты наступает в период обратного развития туберкулезного процесса, когда исчезает источник бактериовыделения в легких.
<a id="p100045"></a>Комплекс бактериоскопических и бактериологических исследований осуществляется при выявлении туберкулеза легких, в период активного его лечения и в период последующего контрольного наблюдения. В период активного лечения туберкулеза легких исследование мокроты, промывных вод бронхов или методом раздражающих ингаляций следует производить один раз в месяц до прекращения бактериовыделения. Прекращение бактериовыделения в этот период необходимо подтвердить повторными исследованиями мокроты или промывных вод бронхов методом флотации или люминесцентной микроскопии (5 - 6 раз) и методом посева (4 - 6 раз): 2 - 3 дня ежедневно, спустя 7 - 10 еще 2 - 3 дня ежедневно.
<a id="p100046"></a>После законченного эффективного лечения пациентам, у которых выявляются малые остаточные посттуберкулезные изменения в легких и плевре в виде отдельных мелких плотных или обызвествленных очагов и ограниченного фиброза, лабораторные исследования мокроты для выявления микобактерий туберкулеза следует производить не реже двух раз в год в течение 1 - 2 лет при условии сохраняющегося в этот период клинического благополучия. Забор материала производится ежедневно в течение 2 - 3 дней, лучше методом раздражающих ингаляций.
<a id="p100047"></a>Если у пациентов после законченного эффективного лечения определяются большие остаточные изменения в легких и плевре (сохраняются буллезно-дистрофические изменения, крупные плотные фокусы, многочисленные мелкие или обызвествленные очаги и распространенный фиброз, изменения после обширных хирургических вмешательств по поводу распространенного туберкулеза легких), то исследования мокроты следует в течение 2 - 3 лет повторять через 3 - 4 месяца, используя для этого метод люминесцентной микроскопии, флотации и посева мокроты, полученной методом раздражающих ингаляций.


## <a id="p100048"></a>Рентгенологические критерии клинического излечения туберкулеза легких


<a id="p100049"></a>Для оценки эффективности лечения и при определении клинического излечения туберкулеза легких рентгенологические исследования имеют большое значение, поскольку они позволяют судить об основных этапах инволюции легочного процесса, характере остаточных посттуберкулезных изменений и о дальнейших репаративных преобразованиях в них.
<a id="p100050"></a>Из рентгенологических методов исследования наибольшее значение имеют обзорные рентгенограммы в стандартных (прямой и боковой) проекциях и томографические исследования при идентичных условиях в оптимальных слоях прицельно. Из дополнительных методов исследования при необходимости применяются задние снимки, жесткие рентгенограммы, бронхография. При этом весьма важно сопоставить рентгенограммы, сделанные при выявлении туберкулезного заболевания, в процессе лечения, к концу основного курса лечения и во время последующего контрольного наблюдения. Только методичный рентгенологический контроль за динамикой туберкулезного процесса позволяет своевременно и правильно выявить основные рентгенологические признаки излечения туберкулезного заболевания, установить сроки завершения инволюционных процессов, выявить характер и распространенность остаточных патоморфологических изменений в легких и плевре.
<a id="p100051"></a>Для того, чтобы своевременно выявить характер и темпы инволюции туберкулезных изменений, особенно в момент завершения обратного развития процесса, по рентгенологическим данным необходимо сопоставлять результаты предыдущего и последующего рентгенологических исследований с интервалом в 2 - 3 месяца.
<a id="p100052"></a>Рентгенологическими критериями клинического излечения туберкулеза легких следует считать завершение инволюции легочного процесса, выражающегося в прекращении процесса рассасывания туберкулезных изменений в легких и экссудата в плевральной полости, окончании процессов фиброзирования, уплотнения и обызвествления очагов и фокусов, заживлении полостей распада в легких. У отдельных больных клиническое излечение туберкулеза легких может наступить при сохранении остаточной полости.
<a id="p100053"></a>Завершение инволюции туберкулеза легких подтверждается стабильностью рентгенологической картины остаточных посттуберкулезных изменений в легких и плевре при повторном комплексном рентгенологическом обследовании с интервалом 2 - 3 месяца. При этом достаточно сделать 1 - 2 повторных обследования. При буллезно-дистрофических изменениях в легких требуется наблюдение стабильного состояния не менее двух лет.
<a id="p100054"></a>Следует учитывать, что у незначительной группы лиц (4 - 5%), излеченных от туберкулеза, рентгенологическая картина остаточных посттуберкулезных изменений в легких и плевре может измениться за счет увеличения отложений солей извести в очагах и фокусах, перестройки фиброза или частичного его рассасывания. Подобного рода изменения рентгенологической картины остаточных изменений в легких происходит в связи с дальнейшими репаративными преобразованиями в трансформированных очагах и фокусах. Поэтому эти изменения не следует связывать с активностью туберкулезного процесса.
<a id="p100055"></a>Тщательное и всестороннее рентгенологическое обследование легких следует производить непосредственно после выявления заболевания (перед началом лечения), в конце основного курса лечения при решении вопроса об его эффективности и при установлении диагноза клинического излечения, т.е. при переводе в III группу учета. Контрольные (промежуточные) рентгенологические обследования повторяются через 2 - 3 месяца в период активного лечения и не реже двух раз в год в период контрольного наблюдения.


## <a id="p100056"></a>Значение туберкулиновых проб для определения клинического излечения туберкулеза легких


<a id="p100057"></a>Многочисленными исследованиями установлено, что туберкулиновая чувствительность при излечении туберкулезного процесса понижается, а у некоторых больных при полном анатомическом и бактериологическом излечении (биологическое излечение) она исчезает полностью. Поэтому в настоящее время для выявления степени туберкулезной чувствительности у клинически излеченных лиц используются различные туберкулиновые пробы: градуированная кожная проба (проба Пирке), внутрикожная проба (проба Манту) и подкожное введение туберкулина (проба Коха).
<a id="p100058"></a>На основании клинического и статистического анализа было установлено, что интенсивность реакции Пирке по мере инволюции туберкулезного процесса уменьшается незначительно. Поэтому ориентироваться на реакцию Пирке при определении клинического излечения туберкулеза легких у взрослых не представляется возможным.
<a id="p100059"></a>Реакция на пробу Манту с 5 ТЕ (0,1 мл в разведении 1:2000) или 2 ТЕ АТК или ПЦДЛ является более чувствительной по сравнению с реакцией на пробу Пирке, поскольку чаще наблюдается уменьшение ее интенсивности или полное угасание при клиническом излечении туберкулеза легких. Для того, чтобы этот диагностический тест использовать наиболее рационально и правильно его оценить, пробу Манту необходимо производить систематически и последовательно, а именно: при выявлении заболевания туберкулезом легких до начала лечения, в конце основного курса лечения, в отдаленные сроки наблюдения и при снятии его с учета по выздоровлении. Более частое повторение пробы Манту нецелесообразно, так как это мало дает для диагностики излечения туберкулеза легких.
<a id="p100060"></a>Таким образом, пробы Пирке и Манту производятся в основном с целью выявления лиц, клинически излеченных, но с гиперергической реакцией на туберкулин. Лица с гиперергическими реакциями нуждаются в дальнейшем в более тщательном обследовании и наблюдении.
<a id="p100061"></a>Для выявления скрытой активности туберкулезного процесса в остаточных посттуберкулезных изменениях у клинически излеченных лиц в общем комплексном обследовании рекомендуется применять подкожную туберкулиновую пробу, которую следует производить в условиях стационара. Методика подкожной туберкулиновой пробы состоит в том, что после клинико-рентгенологического и лабораторного обследования, в том числе измерения температуры тела в течение 3 - 4 дней, больному в области наружно-боковой поверхности плеча вводится туберкулин (АТК или ППД-Л). Доза туберкулина определяется в зависимости от выраженной реакции при пробе Манту. При отрицательной или умеренно выраженной реакции пробы Манту рекомендуется подкожно вводить туберкулин в дозе 20 ТЕ (0,2 мл АТК или ППД-Л в разведении 1:1000). При гиперергической реакции при пробе Манту лучше ограничиться дозой туберкулина в 10 ТЕ (0,1 мл АТК или ППД-Л в разведении 1:1000).
<a id="p100062"></a>При подкожной туберкулиновой пробе учитывается, как правило, уколочная, общая и очаговая реакция организма. Уколочная реакция оценивается по величине воспалительного инфильтрата на месте введения туберкулина. Различают отрицательную, положительную (размер инфильтрата в 5 - 20 мм) и резко положительную (размер инфильтрата 20 мм и более) реакцию на туберкулин.
<a id="p100063"></a>Общая реакция на введение туберкулина выражается в ухудшении самочувствия больного, недомогания, появления головной боли, болей в мышцах и суставах, понижении аппетита, в повышении температуры от 0,5 до 1 градуса и больше. При этом следует учитывать изменения в лейкоцитарной формуле крови и СОЭ через 24 и 48 часов после подкожного введения туберкулина по сравнению с картиной крови до введения туберкулина. У больных с активным туберкулезом в ответ на подкожное введение туберкулина формула белой крови изменяется: увеличивается количество нейтрофильных лейкоцитов (на 200 клеток и более), в том числе и палочкоядерных (на 5% и более), уменьшается число лимфоцитов (на 10% и более), отмечается ускорение СОЭ (на 4 мм и более). Указанные признаки общей реакции при подкожной туберкулиновой пробе обычно проходят через 2 - 3 дня.
<a id="p100064"></a>Дополнительно для выявления общей реакции организма при подкожной туберкулиновой пробе предлагается ряд биохимических и иммунологических тестов.
<a id="p100065"></a>Из биохимических тестов в настоящее время наиболее перспективными являются: определение активности гиалуронидазы и гистаминопексического индекса (ГПИ) в сыворотке крови.
<a id="p100066"></a>Тест с определением активности гиалуронидазы основан на определении активности фермента гиалуронидазы до и после подкожного введения туберкулина. Этот тест правильно отражает активность процесса в легких: 1) у 98,9% больных при наличии фазы инфильтрации (и распада); 2) у 100% больных при наличии фазы рассасывания и частичного уплотнения; 3) в 96% случаев у лиц с клиническим излечением туберкулеза.
<a id="p100067"></a>Тест с определением ГПИ состоит в том, что у больных с активным туберкулезом в ответ на подкожное введение туберкулина во всех случаях происходило снижение ГПИ за пределы величин физиологического дрейфа.
<a id="p100068"></a>Из иммунологических тестов наибольшей достоверностью отличаются реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ), реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМ), определение циркулирующих иммуноглобулинов до и после подкожного введения туберкулина.
<a id="p100069"></a>Достоверность теста бласттрансформации лимфоцитов периферической крови равна - 79,5%.
<a id="p100070"></a>Тест торможения миграции макрофагов (РТМ) основан на способности макрофагов к самостоятельному передвижению. При выделении из лимфоцитов медиатора под названием "фактор торможения миграции" макрофаги теряют способность к активному амебоидному передвижению.
<a id="p100071"></a>Положительной считается реакция, когда индекс миграции меньше 0,8. Результаты данного теста были "типичными" для определенной фазы туберкулезного процесса в 80 - 85% случаев.
<a id="p100072"></a>Описанные биохимические и иммунологические тесты до настоящего времени не получили широкого применения в практических учреждениях ввиду сложности методик, недостаточного количества необходимых реактивов и аппаратуры. О положительной очаговой реакции при подкожной туберкулиновой пробе можно говорить в том случае, если у больного усиливается кашель, увеличивается отделение мокроты, появляются или усиливаются катаральные явления в легких, обнаруживаются микобактерии туберкулеза при исследовании мокроты или промывных вод бронхов методом посева, произведенным через 48 и 72 часа после введения подкожно туберкулина.
<a id="p100073"></a>Выявление общей очаговой реакции организма при подкожной туберкулиновой пробе указывает на активность туберкулезных изменений. Выявление только уколочной реакции при этой пробе, даже гиперергической, не дает основания для заключения о наличии активного туберкулезного процесса.
<a id="p100074"></a>Таким образом, использование подкожной туберкулиновой пробы при определении клинического излечения туберкулеза легких обоснованно. Отсутствие общей и очаговой реакции организма на подкожное введение туберкулина подтверждает клиническое излечение туберкулеза легких.
<a id="p100075"></a>Пробы с подкожным введением туберкулина целесообразно проводить при выявлении туберкулеза в комплексе с другими клинико-рентгенологическими и лабораторными исследованиями, если активность туберкулезного заболевания сомнительна, а также при переводе в III группу диспансерного наблюдения для установления клинического излечения. Эту пробу следует проводить, как указано выше, только в условиях стационара.


## <a id="p100076"></a>Трудоспособность больных туберкулезом легких после эффективного законченного лечения


<a id="p100077"></a>Трудоспособность больных туберкулезом легких определяется индивидуально в зависимости от исхода процесса, характера и распространенности остаточных патоморфологических изменений в легких и функциональных нарушений, возраста больного и его профессии. Ведущим фактором в определении трудоспособности больного после законченного эффективного лечения является степень восстановления нарушенных функций органа дыхания, сердечно-сосудистой и нервной системы.
<a id="p100078"></a>На основании клинических данных и показателей функционального состояния нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой системы преобладающее число (70 - 90%) лиц, клинически излеченных от туберкулеза, следует считать практически здоровыми.
<a id="p100079"></a>Непосредственно после эффективного законченного лечения трудоспособность восстанавливается у значительного числа (94,2%) больных, а у части больных (5,8%) временно определялась инвалидность.


## <a id="p100080"></a>Сроки исчезновения признаков заболевания


<a id="p100081"></a>Как уже отмечено, выздоровление больного туберкулезом легких наступает постепенно. Основные признаки обратного развития туберкулезного процесса выявляются в разные сроки. Клинические признаки туберкулезной интоксикации исчезают, как правило, в сроки от 1 до 3 месяцев лечения. Нормализация гемограммы и СОЭ наблюдается на 3 - 4 месяце лечения у 83 - 85% больных, на 5 - 6 месяце у 95 - 98% и на 7 - 8 месяце у всех больных. Локальные признаки туберкулеза легких, определяемые на основании жалоб и физических методов обследования (кашель, отделение мокроты, укорочение легочного звука, измененное дыхание, хрипы и т.д.), исчезают преимущественно на 4 - 5 месяце лечения. Прекращение бактериовыделения с мокротой до 4 месяцев лечения наступает у 85 - 87% больных, на 5 - 6 месяце у 98 - 100% больных.
<a id="p100082"></a>Признаки заживления туберкулеза легких рентгенологически выявляются также постепенно. Исчезновение полостей распада отмечается через 6 - 9 - 12 месяцев успешного лечения химиопрепаратами. Рассасывание, фиброзирование и уплотнение участков поражения (очагов, фокусов) завершаются к 9 - 12 - 14 месяцам лечения. К этому времени, как правило, восстанавливается функция дыхания, кровообращения, центральной нервной системы, нормализуется обмен веществ, восстанавливается трудоспособность пациента. Степень восстановления названных функций, а также трудоспособность находится в зависимости от характера и распространенности остаточных изменений, развившихся в легких и плевре по окончании лечения.
<a id="p100083"></a>У большинства больных после эффективно законченного лечения снимается чувствительность к туберкулину, определяемая пробой Манту. При подкожной туберкулиновой пробе положительные общие и очаговые реакции становятся отрицательными.
<a id="p100084"></a>Изучение сроков исчезновения общих и локальных признаков туберкулеза легких, сопоставление их с продолжительностью основного курса лечения, стойкостью достигнутого лечебного эффекта показывает, что у преобладающего числа больных туберкулезом легких к концу эффективно проведенного курса лечения признаки болезни исчезают. Одновременно выявляются характер и распространенность остаточных посттуберкулезных изменений в легких. К этому периоду врач располагает достаточными клинико-рентгенологическими и лабораторными данными, чтобы установить общую и профессиональную трудоспособность пациентов. Следовательно, уже после эффективного курса терапии четко выявляются основные признаки клинического излечения туберкулеза легких.
<a id="p100085"></a>Таким образом, продолжительность основного курса лечения и его эффективность определяются характером и темпами исчезновения признаков заболевания, характером и распространенностью остаточных изменений в легких и плевре.


## <a id="p100086"></a>Характеристика остаточных изменений в легких и плевре у лиц, излеченных от туберкулеза легких


<a id="p100087"></a>После эффективного законченного лечения при клинико-рентгенологическом исследовании у 92 - 95% излеченных определяются различного характера остаточные посттуберкулезные изменения в легких и плевре. Характер и распространенность этих остаточных изменений определяют качество и анатомическую сущность клинического излечения туберкулеза легких. Поэтому при определении клинического излечения весьма важно установить характер и распространенность остаточных изменений в легких и плевре.
<a id="p100088"></a>В диспансерной практике рекомендуем выделять малые и большие остаточные посттуберкулезные изменения, определяемые клинико-рентгенологическими методами в соответствии с Приказом Минздрава СССР от 05.07.88 N 527, Приложение N 10, таблица 2.
<a id="p100089"></a>Клинико-диспансерные наблюдения показывают, что у преобладающего числа излеченных лиц (75 - 80%) после успешного законченного лечения рентгенологическими методами обследования в легких и плевре обнаруживаются малые остаточные посттуберкулезные изменения. В анатомическом отношении заживление по такому типу можно считать наиболее полным и стойким. Заживление с большими остаточными изменениями отмечается в 20 - 25%. В анатомическом отношении подобного характера заживление не является полноценным. Поэтому лица, излеченные с такого рода остаточными изменениями в легких и плевре, нуждаются в систематическом наблюдении диспансера продолжительное время.


## <a id="p100090"></a>Стойкость клинического излечения туберкулеза легких


<a id="p100091"></a>Стойкость клинического излечения проверяется фактором времени, то есть периодом клинического благополучия в отдаленные сроки наблюдения и частотой возникновения рецидива туберкулеза легких.
<a id="p100092"></a>По данным литературы последних лет, частота рецидива туберкулеза легких среди излеченных взрослых колеблется в пределах от 1,5 до 2% в ближайшие три года после завершения эффективного лечения.
<a id="p100093"></a>Результаты исследований свидетельствуют о том, что на частоту возникновения рецидивов туберкулеза легких оказывает влияние совокупность различных неблагоприятных моментов и порой бывает трудно среди них выделить главный.
<a id="p100094"></a>В настоящее время установлено, что опасность возникновения рецидива у больных туберкулезом легких сравнительно невелика, если больному было проведено своевременное и полноценное лечение.
<a id="p100095"></a>С другой стороны, рациональное и своевременное использование современных методов комплексного лечения больных с рецидивом туберкулеза легких позволяет у преобладающего числа из них (90 - 95%) достигнуть клинического излечения.


## <a id="p100096"></a>Принципы оценки результатов комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания у взрослых


<a id="p100097"></a>В основе оценки результатов лечения лежат характер и темпы инволюции туберкулезных изменений, выявляемые по мере исчезновения признаков активного туберкулеза органов дыхания.
<a id="p100098"></a>Выздоровление пациента от туберкулеза происходит постепенно в результате длительного непрерывного многоэтапного комплексного лечения. Поэтому оценка результатов лечения осуществляется непрерывно на протяжении всего курса: по завершении какого-то этапа, использования отдельных лечебных методик, режимов, по окончании основного курса.
<a id="p100099"></a>При оценке результатов лечения следует руководствоваться следующими определениями:
- <a id="p100100"></a>клиническое излечение туберкулеза органов дыхания;
- <a id="p100101"></a>значительное улучшение;
- <a id="p100102"></a>улучшение;
- <a id="p100103"></a>лечение без эффекта.
<a id="p100104"></a>Под клиническим излечением туберкулеза органов дыхания следует понимать состояние пациента, у которого под влиянием лечебных воздействий исчезают признаки активного туберкулеза и на основании комплексных обследований выявляется завершение инволюции туберкулезных изменений в легких, плевре и внутригрудных лимфоузлах. Момент завершения инволюции туберкулезных изменений в легких и плевре выявляется путем сравнения результатов предыдущего и последующего комплексного обследования пациента с интервалом 2 - 3 месяца. Если выявляется стабильное состояние в легких и плевре, то следует признать, что инволюция туберкулезных изменений завершилась. На этом основании лечение прекращается как эффективное.
<a id="p100105"></a>Если пациенту в период комплексного лечения применялись коллапсотерапевтические вмешательства (пневмоперитонеум, искусственный пневмоторакс), то к концу лечения эти вмешательства следует прекратить. В современных условиях в период интенсивной химиотерапии пневмоперитонеум и искусственный пневмоторакс используются кратковременно (3 - 4 - 5 месяцев). В этот период четко выявляется их терапевтический эффект.
<a id="p100106"></a>Если в период комплексного лечения пациентам применялись хирургические вмешательства радикального типа (резекции легких различных объемов) и послеоперационный период протекал без осложнений, цель хирургического вмешательства достигнута (удалена каверна, туберкулема), то в подобных случаях противотуберкулезную химиотерапию следует продолжать после операции еще 3 - 4 месяца. После этого лечение прекращается как эффективное.
<a id="p100107"></a>При благоприятном течении туберкулеза и его эффективном лечении инволюция туберкулезных изменений завершается в период от 4 до 12 месяцев, с учетом особенностей клинического проявления туберкулеза органов дыхания.
<a id="p100108"></a>К концу основного курса комплексного лечения четко выявляются характер и распространенность остаточных посттуберкулезных изменений в легких и плевре, которые необходимо учитывать при формулировании клинического излечения и определения тактики дальнейшего наблюдения пациента в группах диспансерного учета.
<a id="p100109"></a>Примеры формулирования клинического диагноза:
- <a id="p100110"></a>клиническое излечение инфильтративного туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле правого легкого;
- <a id="p100111"></a>клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных изменений в виде многочисленных плотных очагов и распространенного фиброза в верхних долях обоих легких;
- <a id="p100112"></a>клиническое излечение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде состояния после лобэктомии верхней доли левого легкого.
<a id="p100113"></a>Диагноз клинического излечения туберкулеза органов дыхания устанавливается комиссионно (на заседании ВКК, ЦВКК) после анализа результатов проведенного комплексного лечения. Одновременно на этом же заседании ВКК определяется группа последующего диспансерного наблюдения и трудоспособность пациента.
<a id="p100114"></a>Под значительным улучшением следует понимать такое состояние пациента, когда под влиянием лечебных воздействий исчезают основные признаки активного туберкулеза легких, но инволюция туберкулезных изменений полностью еще не завершилась.
<a id="p100115"></a>У пациентов к этому времени исчезают признаки туберкулезной интоксикации, нормализуется гемограмма и СОЭ, исчезают локальные признаки активного туберкулеза легких (кашель, отделение мокроты, сухие и влажные хрипы в легких, восстанавливается везикулярное дыхание), прекращается бактериовыделение, рентгенологически отмечается значительное рассасывание очаговых и инфильтративных изменений, исчезли полости распада. Однако при повторном рентгенологическом обследовании определяется дальнейшее рассасывание очаговых и инфильтративных изменений в легких и плевре, продолжаются процессы фиброзирования, уплотнения очагов и фокусов. К этому времени трудоспособность пациента, как правило, восстанавливается. Для завершения инволюции туберкулезных изменений в легких и плевре требуется еще 2 - 3 месяца.
<a id="p100116"></a>Состояние значительного улучшения у большинства больных туберкулезом наступает: у больных с выявленными деструктивными изменениями в легких через 6 - 8 месяцев после начала лечения, а у выявленных больных без деструкции в легких через 3 - 4 месяца. После достижения состояния значительного улучшения рекомендуется больничный этап лечения прекратить и пациента перевести на санаторное или амбулаторное лечение. Пациентов с состоянием значительного улучшения можно выписать на работу с учетом их профессиональной занятости.
<a id="p100117"></a>Под улучшением следует понимать состояние, когда у пациента под влиянием лечебных воздействий частично исчезают признаки активного туберкулеза легких:
- <a id="p100118"></a>исчезают клинические признаки туберкулезной интоксикации;
- <a id="p100119"></a>нормализуется гемограмма и СОЭ;
- <a id="p100120"></a>исчезают или значительно уменьшаются локальные признаки активного туберкулеза;
- <a id="p100121"></a>прекращается бактериовыделение с мокротой;
- <a id="p100122"></a>рентгенологически отмечается частичное рассасывание очаговых и инфильтративных изменений в легких, уменьшаются в размерах полости распада в легких, выявляются признаки фиброзирования и уплотнения очагов и фокусов в легких.
<a id="p100123"></a>При благоприятном течении туберкулеза легких и его эффективном лечении состояние улучшения наступает через 3 - 6 месяцев от начала лечения. Пациенты нуждаются в продолжении лечения, трудоспособность у них, как правило, еще не восстанавливается.
<a id="p100124"></a>Состояние значительного улучшения и улучшение являются промежуточной оценкой результатов комплексного лечения и отражают определенные этапы этого лечения.
<a id="p100125"></a>Лечение без эффекта объединяет несколько понятий:
- <a id="p100126"></a>состояние без существенных перемен. Когда клинико-рентгенологическая картина в легких и плевре не изменяется. Такое состояние выявляется при отсутствии признаков активного туберкулеза легких и плевры в период диагностики случаев заболевания туберкулезом. Аналогичное состояние приходится констатировать в случаях, когда лечение было кратковременным и лечебные воздействия еще не оказали своего эффекта;
- <a id="p100127"></a>прогрессирование туберкулезных изменений в легких и плевре, когда применяемое лечение было недостаточно активным или скорее не адекватным по отношению к данному случаю заболевания;
- <a id="p100128"></a>смертельный исход. Примененное лечение не прекратило прогрессирование туберкулеза легких и плевры, которое сопровождалось отягощающими факторами (различного рода осложнения в лечении, выявление сопутствующих туберкулезу заболеваний и состояний, которые оказались несовместимы с жизнью).
<a id="p100129"></a>При благоприятном течении туберкулеза органов дыхания и его эффективном лечении на разных этапах оценивается результат этого лечения последовательно: улучшение, значительное улучшение, клиническое излечение.
<a id="p100130"></a>В соответствии с данной оценкой результатов лечения определяются методы и схемы лечения пациентов, продолжительность того или иного этапа лечения, продолжительность основного курса лечения. Оценка результатов лечения должна найти отражение в этапных эпикризах в период больничного, санаторного и амбулаторного лечения.
<a id="p100131"></a>Изложенные рекомендации относятся к оценке результатов лечения отдельно взятого больного туберкулезом органов дыхания. Однако в повседневной практике возникает необходимость оценить результаты (эффективность) лечебных мероприятий отделения больницы, санатория, противотуберкулезного диспансера, района, области, края, республики или дать сравнительную оценку результатов использования новых методов и схем лечения.
<a id="p100132"></a>До настоящего времени широко использовались два критерия: прекращение бактериовыделения и закрытие полости распада. Такая оценка не дает полного представления о конечных результатах лечения и не отражает эффективность проведенных лечебных мероприятий.
<a id="p100133"></a>Конечным результатом лечения является полное и качественное излечение пациента. При оценке эффективности лечебной деятельности отделения больницы, санатория, диспансерного отделения (амбулаторного этапа лечения) целесообразно установить число пациентов, выписанных со значительным улучшением. Кроме того, учитывается частота летальных исходов.
<a id="p100134"></a>При оценке результатов лечения в целом по административной территории или базовых учреждений определяется число и удельный вес лиц, у которых в течение отчетного года достигнуто клиническое излечение, значительное улучшение и лечение без эффекта, в том числе со смертельным исходом.
<a id="p100135"></a>Таким образом, имеется возможность представить конечные результаты лечения взрослых больных туберкулезом органов дыхания с учетом комплекса признаков, прослеженных на всех этапах этого лечения и диспансерного наблюдения.



---