Методические рекомендации критерии клинического излечения и оценка результатов комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания

(утв. Минздравом РСФСР 10.09.1990)

Методические рекомендации составил проф. В.С. Гавриленко.

Введение

В настоящее время приобретает актуальное значение вопрос о возможности определения клинического излечения туберкулеза органов дыхания и сроков его установления.

В ныне действующих методических указаниях по группировке контингентов, учтенных противотуберкулезными диспансерными учреждениями (приказ Минздрава СССР от 05.07.88 г. № 527) и другими инструкциями, предписывается диагноз клинического излечения туберкулеза органов дыхания устанавливать при переводе пациентов в III группу диспансерного учета, т.е. спустя 1 — 3 года после законченного эффективного курса комплексного лечения. Это объясняется тем, что нет достоверных критериев, позволяющих определить состояние клинического излечения. Поэтому только «фактор времени» считается убедительным критерием клинического излечения туберкулеза легких. С этой целью больные задерживаются в I-А группе диспансерного учета, особенно после применения хирургических методов лечения, и во II группе диспансерного учета.

Продолжительность основного эффективного курса комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания определяется в основном «фактором времени», т.е. после наступления состояния стабилизации процесса при деструктивном туберкулезе легких (после прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада в легких лечение рекомендуется продолжать еще 9 — 12 месяцев, а в случаях выявления больных без деструкции в легких пациента следует лечить не менее 9 месяцев).

В настоящее время считается общепризнанным, что оценка эффективности комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания производится, главным образом, по двум критериям: закрытию полости распада в легких и прекращению бактериовыделения с мокротой в промывочных водах бронхов.

Однако научные работы последних лет (начиная с 1965 года и по настоящее время), клиническая и диспансерная практика вносят существенные коррективы в сроки определения продолжительности основного законченного эффективного курса комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания и критерии оценки эффективности лечения и сроков определения клинического излечения туберкулеза органов дыхания у взрослых.

Это обусловлено тем, что в последние годы изменилась клиническая структура туберкулеза легких. Среди впервые выявленных взрослых стали преобладать больные очаговым, инфильтративным и ограниченным диссеминированным туберкулезом легких. В практику противотуберкулезных учреждений внедрены эффективные методы лечения больных туберкулезом легких, такие как различные варианты химиотерапии, сочетания ее с патогенетическими средствами и хирургическими вмешательствами. В связи с этим имеются значительные резервы, использовав которые, можно в значительной степени повысить эффективность деятельности противотуберкулезных учреждений за счет определения оптимальных и дифференцированных сроков продолжительности основного законченного эффективного курса комплексного лечения больных туберкулезом легких, сокращения этих сроков, правильной оценки эффективности лечения, сокращения сроков установления состояния клинического излечения туберкулеза органов дыхания у взрослых. Для определения эффективности лечения и состояния клинического излечения туберкулеза легких необходимо:

а) выявить основные критерии, позволяющие признать факт завершения инволюции туберкулезных изменений в легких;

б) установить сроки исчезновения признаков заболевания;

в) определить характер и распространенность остаточных посттуберкулезных изменений в легких и плевре;

г) учесть стойкость достигнутого лечебного эффекта.

Основные критерии клинического излечения туберкулеза легких и методы их выявления

Под критериями клинического излечения туберкулеза легких понимают совокупность основных признаков инволюции туберкулеза легких, определяемых клиническими, рентгенологическими, лабораторными, биологическими и функциональными методами исследования.

Для своевременного и правильного установления факта исчезновения признаков активного туберкулеза легких необходимо пользоваться следующим комплексом клинических критериев:

а) отсутствие клинических признаков туберкулезной интоксикации;

б) нормализация гемограммы и СОЭ;

в) исчезновение локальных признаков активного туберкулеза легких, определяемых на основании жалоб больного и физических методов обследования;

г) стойкое прекращение бактериовыделения с мокротой или в промывных водах бронхов, определяемое комплексом бактериоскопических, бактериологических и при показаниях биологических (заражение морской свинки) методов исследования;

д) отсутствие рентгенологических признаков активности туберкулеза легких;

е) отсутствие общей и очаговой реакции организма на подкожное введение туберкулина;

ж) восстановление трудоспособности с учетом остаточных посттуберкулезных изменений и функциональных нарушений.

При этом недостаточно ориентироваться на какой-либо один или два признака, указывающие на исчезновение туберкулезного процесса, даже если они основные (прекращение бактериовыделения или закрытие полости распада). Каждый из перечисленных выше признаков выявляется параллельно и в тесной зависимости от других. Поэтому только при наличии совокупности критериев можно сделать заключение о том, что проведенное лечение было эффективным и признаки активного туберкулеза легких исчезли. Перечисленные критерии выявляются путем динамического наблюдения за больными в период основного курса лечения.

Клинические признаки туберкулезной интоксикации

Клинические признаки интоксикации при туберкулезе легких весьма разнообразны и не отличаются специфичностью. Различают слабовыраженные клинические признаки туберкулезной интоксикации. К больным со слабо выраженными признаками интоксикации относятся те, у которых отмечается ухудшение самочувствия, недомогание, общая слабость, ускоренная утомляемость, понижение аппетита, постоянное или периодическое повышение температуры до 37,5 град., умеренно выраженная потливость, небольшие сдвиги в гемограмме (лейкоцитоз, лимфопения), увеличение процента палочкоядерных нейтрофилов, ускорение СОЭ в пределах от 15 до 20 мм в час (по Панченкову).

В группу с выраженными клиническими признаками туберкулезной интоксикации относят больных, у которых наблюдается выраженная слабость, недомогание, плохое самочувствие, повышенная температура тела более 37,5 град., потливость, резко выраженные изменения в гемограмме, ускоренная СОЭ более 20 мм в час.

Под влиянием лечения, прежде всего антибактериальными препаратами, клинические признаки туберкулезной интоксикации исчезают постепенно, в сроки от 1 до 3 месяцев. Исключить наличие туберкулезной интоксикации можно на основании следующих признаков: устойчивого хорошего самочувствия больного, стойко нормальной температуры тела, нормальной гемограммы и СОЭ.

Исчезновение клинических признаков туберкулезной интоксикации является одним из ранних показателей эффективного лечения и начала инволюции туберкулеза легких.

Гемограмма и СОЭ

Данные анализа крови и СОЭ широко используются в клинической медицине, в том числе и при туберкулезе легких. Гемограмма и СОЭ в основном отражают общее состояние больного туберкулезом, эволютивную и инволютивную фазу процесса, но не дают четкого представления об анатомических изменениях, наступающих в результате местного процесса. Значение гемограммы и СОЭ выявляется, главным образом, при определении качества туберкулезного процесса, его активности и реакции на него организма.

Изменения в гемограмме и СОЭ не являются специфичными для туберкулеза легких. Однако динамика этих изменений при различных формах туберкулеза легких в большинстве случаев соответствует клиническому статусу больного.

При туберкулезе легких больше всего привлекает внимание изменение в лейкограмме, так как она изменяется чаще, чем картина красной крови.

При эффективном лечении туберкулеза легких происходит замедление СОЭ и нормализация лейкограммы: уменьшение количества лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов и увеличение количества лимфоцитов. Содержание эозинофилов и моноцитов в крови изменяется незначительно и не отражает активности туберкулезных изменений в легких. Нормализация лейкограммы и СОЭ при эффективном лечении больных туберкулезом легких является постоянным признаком клинического излечения.

Локальные признаки туберкулеза легких, определяемые на основании жалоб и физических методов обследования

При физических методах обследования (наружный осмотр обследуемого, перкуссия и аускультация грудной клетки) выявляются разнообразные локальные признаки болезни: кашель, отделение мокроты, асимметрия и деформация грудной клетки, изменения перкуторного звука, типа и характера дыхания, разнообразные сухие и влажные хрипы.

Из многочисленных локальных признаков туберкулеза легких, определяемых физическими методами, наиболее динамичны четыре признака: кашель, отделение мокроты, влажные и сухие хрипы, измененное дыхание. Эти признаки наглядны, их легко учитывать, они исчезают при эффективном лечении и у большинства излеченных не обнаруживаются.

Локальные признаки активного туберкулеза легких чаще всего выявляются у больных фиброзно-кавернозным, инфильтративным и диссеминированным туберкулезом легких в фазе инфильтрации и распада. При других формах туберкулеза легких они обнаруживаются реже.

Под влиянием эффективного лечения отмеченные нами локальные косвенные признаки туберкулеза легких исчезают постепенно, в сроки от 1 до 8 месяцев. Однако у преобладающего числа больных (от 90 до 98%) они перестают определяться к концу 4 месяца лечения. Физические методы обследования при туберкулезе легких до настоящего времени не утратили своего значения. Исчезновение локальных признаков активного туберкулеза легких характерно для обратного развития легочного процесса и поэтому их следует относить к категории критериев клинического излечения туберкулеза легких.

Прекращение бактериовыделения с мокротой как критерий эффективности лечения туберкулеза легких

Одним из основных критериев эффективности лечения туберкулеза легких является прекращение бактериовыделения. Для доказательства абациллирования применяется комплекс исследований, включающих бактериоскопические, бактериологические и биологические методы.

Каждый из названных методов имеет пределы своих возможностей и различную ценность для клиники. Поэтому судить об абациллировании больных туберкулезом легких можно только на основании комплекса бактериоскопических, бактериологических и при показаниях биологических исследований.

В результате эффективного комплексного лечения больных туберкулезом легких прекращение бактериовыделения наступает у большинства больных до истечения четырех месяцев лечения. Стойкое абациллирование мокроты наступает в период обратного развития туберкулезного процесса, когда исчезает источник бактериовыделения в легких.

Комплекс бактериоскопических и бактериологических исследований осуществляется при выявлении туберкулеза легких, в период активного его лечения и в период последующего контрольного наблюдения. В период активного лечения туберкулеза легких исследование мокроты, промывных вод бронхов или методом раздражающих ингаляций следует производить один раз в месяц до прекращения бактериовыделения. Прекращение бактериовыделения в этот период необходимо подтвердить повторными исследованиями мокроты или промывных вод бронхов методом флотации или люминесцентной микроскопии (5 — 6 раз) и методом посева (4 — 6 раз): 2 — 3 дня ежедневно, спустя 7 — 10 еще 2 — 3 дня ежедневно.

После законченного эффективного лечения пациентам, у которых выявляются малые остаточные посттуберкулезные изменения в легких и плевре в виде отдельных мелких плотных или обызвествленных очагов и ограниченного фиброза, лабораторные исследования мокроты для выявления микобактерий туберкулеза следует производить не реже двух раз в год в течение 1 — 2 лет при условии сохраняющегося в этот период клинического благополучия. Забор материала производится ежедневно в течение 2 — 3 дней, лучше методом раздражающих ингаляций.

Если у пациентов после законченного эффективного лечения определяются большие остаточные изменения в легких и плевре (сохраняются буллезно-дистрофические изменения, крупные плотные фокусы, многочисленные мелкие или обызвествленные очаги и распространенный фиброз, изменения после обширных хирургических вмешательств по поводу распространенного туберкулеза легких), то исследования мокроты следует в течение 2 — 3 лет повторять через 3 — 4 месяца, используя для этого метод люминесцентной микроскопии, флотации и посева мокроты, полученной методом раздражающих ингаляций.

Рентгенологические критерии клинического излечения туберкулеза легких

Для оценки эффективности лечения и при определении клинического излечения туберкулеза легких рентгенологические исследования имеют большое значение, поскольку они позволяют судить об основных этапах инволюции легочного процесса, характере остаточных посттуберкулезных изменений и о дальнейших репаративных преобразованиях в них.

Из рентгенологических методов исследования наибольшее значение имеют обзорные рентгенограммы в стандартных (прямой и боковой) проекциях и томографические исследования при идентичных условиях в оптимальных слоях прицельно. Из дополнительных методов исследования при необходимости применяются задние снимки, жесткие рентгенограммы, бронхография. При этом весьма важно сопоставить рентгенограммы, сделанные при выявлении туберкулезного заболевания, в процессе лечения, к концу основного курса лечения и во время последующего контрольного наблюдения. Только методичный рентгенологический контроль за динамикой туберкулезного процесса позволяет своевременно и правильно выявить основные рентгенологические признаки излечения туберкулезного заболевания, установить сроки завершения инволюционных процессов, выявить характер и распространенность остаточных патоморфологических изменений в легких и плевре.

Для того, чтобы своевременно выявить характер и темпы инволюции туберкулезных изменений, особенно в момент завершения обратного развития процесса, по рентгенологическим данным необходимо сопоставлять результаты предыдущего и последующего рентгенологических исследований с интервалом в 2 — 3 месяца.

Рентгенологическими критериями клинического излечения туберкулеза легких следует считать завершение инволюции легочного процесса, выражающегося в прекращении процесса рассасывания туберкулезных изменений в легких и экссудата в плевральной полости, окончании процессов фиброзирования, уплотнения и обызвествления очагов и фокусов, заживлении полостей распада в легких. У отдельных больных клиническое излечение туберкулеза легких может наступить при сохранении остаточной полости.

Завершение инволюции туберкулеза легких подтверждается стабильностью рентгенологической картины остаточных посттуберкулезных изменений в легких и плевре при повторном комплексном рентгенологическом обследовании с интервалом 2 — 3 месяца. При этом достаточно сделать 1 — 2 повторных обследования. При буллезно-дистрофических изменениях в легких требуется наблюдение стабильного состояния не менее двух лет.

Следует учитывать, что у незначительной группы лиц (4 — 5%), излеченных от туберкулеза, рентгенологическая картина остаточных посттуберкулезных изменений в легких и плевре может измениться за счет увеличения отложений солей извести в очагах и фокусах, перестройки фиброза или частичного его рассасывания. Подобного рода изменения рентгенологической картины остаточных изменений в легких происходит в связи с дальнейшими репаративными преобразованиями в трансформированных очагах и фокусах. Поэтому эти изменения не следует связывать с активностью туберкулезного процесса.

Тщательное и всестороннее рентгенологическое обследование легких следует производить непосредственно после выявления заболевания (перед началом лечения), в конце основного курса лечения при решении вопроса об его эффективности и при установлении диагноза клинического излечения, т.е. при переводе в III группу учета. Контрольные (промежуточные) рентгенологические обследования повторяются через 2 — 3 месяца в период активного лечения и не реже двух раз в год в период контрольного наблюдения.

Значение туберкулиновых проб для определения клинического излечения туберкулеза легких

Многочисленными исследованиями установлено, что туберкулиновая чувствительность при излечении туберкулезного процесса понижается, а у некоторых больных при полном анатомическом и бактериологическом излечении (биологическое излечение) она исчезает полностью. Поэтому в настоящее время для выявления степени туберкулезной чувствительности у клинически излеченных лиц используются различные туберкулиновые пробы: градуированная кожная проба (проба Пирке), внутрикожная проба (проба Манту) и подкожное введение туберкулина (проба Коха).

На основании клинического и статистического анализа было установлено, что интенсивность реакции Пирке по мере инволюции туберкулезного процесса уменьшается незначительно. Поэтому ориентироваться на реакцию Пирке при определении клинического излечения туберкулеза легких у взрослых не представляется возможным.

Реакция на пробу Манту с 5 ТЕ (0,1 мл в разведении 1:2000) или 2 ТЕ АТК или ПЦДЛ является более чувствительной по сравнению с реакцией на пробу Пирке, поскольку чаще наблюдается уменьшение ее интенсивности или полное угасание при клиническом излечении туберкулеза легких. Для того, чтобы этот диагностический тест использовать наиболее рационально и правильно его оценить, пробу Манту необходимо производить систематически и последовательно, а именно: при выявлении заболевания туберкулезом легких до начала лечения, в конце основного курса лечения, в отдаленные сроки наблюдения и при снятии его с учета по выздоровлении. Более частое повторение пробы Манту нецелесообразно, так как это мало дает для диагностики излечения туберкулеза легких.

Таким образом, пробы Пирке и Манту производятся в основном с целью выявления лиц, клинически излеченных, но с гиперергической реакцией на туберкулин. Лица с гиперергическими реакциями нуждаются в дальнейшем в более тщательном обследовании и наблюдении.

Для выявления скрытой активности туберкулезного процесса в остаточных посттуберкулезных изменениях у клинически излеченных лиц в общем комплексном обследовании рекомендуется применять подкожную туберкулиновую пробу, которую следует производить в условиях стационара. Методика подкожной туберкулиновой пробы состоит в том, что после клинико-рентгенологического и лабораторного обследования, в том числе измерения температуры тела в течение 3 — 4 дней, больному в области наружно-боковой поверхности плеча вводится туберкулин (АТК или ППД-Л). Доза туберкулина определяется в зависимости от выраженной реакции при пробе Манту. При отрицательной или умеренно выраженной реакции пробы Манту рекомендуется подкожно вводить туберкулин в дозе 20 ТЕ (0,2 мл АТК или ППД-Л в разведении 1:1000). При гиперергической реакции при пробе Манту лучше ограничиться дозой туберкулина в 10 ТЕ (0,1 мл АТК или ППД-Л в разведении 1:1000).

При подкожной туберкулиновой пробе учитывается, как правило, уколочная, общая и очаговая реакция организма. Уколочная реакция оценивается по величине воспалительного инфильтрата на месте введения туберкулина. Различают отрицательную, положительную (размер инфильтрата в 5 — 20 мм) и резко положительную (размер инфильтрата 20 мм и более) реакцию на туберкулин.

Общая реакция на введение туберкулина выражается в ухудшении самочувствия больного, недомогания, появления головной боли, болей в мышцах и суставах, понижении аппетита, в повышении температуры от 0,5 до 1 градуса и больше. При этом следует учитывать изменения в лейкоцитарной формуле крови и СОЭ через 24 и 48 часов после подкожного введения туберкулина по сравнению с картиной крови до введения туберкулина. У больных с активным туберкулезом в ответ на подкожное введение туберкулина формула белой крови изменяется: увеличивается количество нейтрофильных лейкоцитов (на 200 клеток и более), в том числе и палочкоядерных (на 5% и более), уменьшается число лимфоцитов (на 10% и более), отмечается ускорение СОЭ (на 4 мм и более). Указанные признаки общей реакции при подкожной туберкулиновой пробе обычно проходят через 2 — 3 дня.

Дополнительно для выявления общей реакции организма при подкожной туберкулиновой пробе предлагается ряд биохимических и иммунологических тестов.

Из биохимических тестов в настоящее время наиболее перспективными являются: определение активности гиалуронидазы и гистаминопексического индекса (ГПИ) в сыворотке крови.

Тест с определением активности гиалуронидазы основан на определении активности фермента гиалуронидазы до и после подкожного введения туберкулина. Этот тест правильно отражает активность процесса в легких: 1) у 98,9% больных при наличии фазы инфильтрации (и распада); 2) у 100% больных при наличии фазы рассасывания и частичного уплотнения; 3) в 96% случаев у лиц с клиническим излечением туберкулеза.

Тест с определением ГПИ состоит в том, что у больных с активным туберкулезом в ответ на подкожное введение туберкулина во всех случаях происходило снижение ГПИ за пределы величин физиологического дрейфа.

Из иммунологических тестов наибольшей достоверностью отличаются реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ), реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМ), определение циркулирующих иммуноглобулинов до и после подкожного введения туберкулина.

Достоверность теста бласттрансформации лимфоцитов периферической крови равна — 79,5%.

Тест торможения миграции макрофагов (РТМ) основан на способности макрофагов к самостоятельному передвижению. При выделении из лимфоцитов медиатора под названием «фактор торможения миграции» макрофаги теряют способность к активному амебоидному передвижению.

Положительной считается реакция, когда индекс миграции меньше 0,8. Результаты данного теста были «типичными» для определенной фазы туберкулезного процесса в 80 — 85% случаев.

Описанные биохимические и иммунологические тесты до настоящего времени не получили широкого применения в практических учреждениях ввиду сложности методик, недостаточного количества необходимых реактивов и аппаратуры. О положительной очаговой реакции при подкожной туберкулиновой пробе можно говорить в том случае, если у больного усиливается кашель, увеличивается отделение мокроты, появляются или усиливаются катаральные явления в легких, обнаруживаются микобактерии туберкулеза при исследовании мокроты или промывных вод бронхов методом посева, произведенным через 48 и 72 часа после введения подкожно туберкулина.

Выявление общей очаговой реакции организма при подкожной туберкулиновой пробе указывает на активность туберкулезных изменений. Выявление только уколочной реакции при этой пробе, даже гиперергической, не дает основания для заключения о наличии активного туберкулезного процесса.

Таким образом, использование подкожной туберкулиновой пробы при определении клинического излечения туберкулеза легких обоснованно. Отсутствие общей и очаговой реакции организма на подкожное введение туберкулина подтверждает клиническое излечение туберкулеза легких.

Пробы с подкожным введением туберкулина целесообразно проводить при выявлении туберкулеза в комплексе с другими клинико-рентгенологическими и лабораторными исследованиями, если активность туберкулезного заболевания сомнительна, а также при переводе в III группу диспансерного наблюдения для установления клинического излечения. Эту пробу следует проводить, как указано выше, только в условиях стационара.

Трудоспособность больных туберкулезом легких после эффективного законченного лечения

Трудоспособность больных туберкулезом легких определяется индивидуально в зависимости от исхода процесса, характера и распространенности остаточных патоморфологических изменений в легких и функциональных нарушений, возраста больного и его профессии. Ведущим фактором в определении трудоспособности больного после законченного эффективного лечения является степень восстановления нарушенных функций органа дыхания, сердечно-сосудистой и нервной системы.

На основании клинических данных и показателей функционального состояния нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой системы преобладающее число (70 — 90%) лиц, клинически излеченных от туберкулеза, следует считать практически здоровыми.

Непосредственно после эффективного законченного лечения трудоспособность восстанавливается у значительного числа (94,2%) больных, а у части больных (5,8%) временно определялась инвалидность.

Сроки исчезновения признаков заболевания

Как уже отмечено, выздоровление больного туберкулезом легких наступает постепенно. Основные признаки обратного развития туберкулезного процесса выявляются в разные сроки. Клинические признаки туберкулезной интоксикации исчезают, как правило, в сроки от 1 до 3 месяцев лечения. Нормализация гемограммы и СОЭ наблюдается на 3 — 4 месяце лечения у 83 — 85% больных, на 5 — 6 месяце у 95 — 98% и на 7 — 8 месяце у всех больных. Локальные признаки туберкулеза легких, определяемые на основании жалоб и физических методов обследования (кашель, отделение мокроты, укорочение легочного звука, измененное дыхание, хрипы и т.д.), исчезают преимущественно на 4 — 5 месяце лечения. Прекращение бактериовыделения с мокротой до 4 месяцев лечения наступает у 85 — 87% больных, на 5 — 6 месяце у 98 — 100% больных.

Признаки заживления туберкулеза легких рентгенологически выявляются также постепенно. Исчезновение полостей распада отмечается через 6 — 9 - 12 месяцев успешного лечения химиопрепаратами. Рассасывание, фиброзирование и уплотнение участков поражения (очагов, фокусов) завершаются к 9 — 12 — 14 месяцам лечения. К этому времени, как правило, восстанавливается функция дыхания, кровообращения, центральной нервной системы, нормализуется обмен веществ, восстанавливается трудоспособность пациента. Степень восстановления названных функций, а также трудоспособность находится в зависимости от характера и распространенности остаточных изменений, развившихся в легких и плевре по окончании лечения.

У большинства больных после эффективно законченного лечения снимается чувствительность к туберкулину, определяемая пробой Манту. При подкожной туберкулиновой пробе положительные общие и очаговые реакции становятся отрицательными.

Изучение сроков исчезновения общих и локальных признаков туберкулеза легких, сопоставление их с продолжительностью основного курса лечения, стойкостью достигнутого лечебного эффекта показывает, что у преобладающего числа больных туберкулезом легких к концу эффективно проведенного курса лечения признаки болезни исчезают. Одновременно выявляются характер и распространенность остаточных посттуберкулезных изменений в легких. К этому периоду врач располагает достаточными клинико-рентгенологическими и лабораторными данными, чтобы установить общую и профессиональную трудоспособность пациентов. Следовательно, уже после эффективного курса терапии четко выявляются основные признаки клинического излечения туберкулеза легких.

Таким образом, продолжительность основного курса лечения и его эффективность определяются характером и темпами исчезновения признаков заболевания, характером и распространенностью остаточных изменений в легких и плевре.

Характеристика остаточных изменений в легких и плевре у лиц, излеченных от туберкулеза легких

После эффективного законченного лечения при клинико-рентгенологическом исследовании у 92 — 95% излеченных определяются различного характера остаточные посттуберкулезные изменения в легких и плевре. Характер и распространенность этих остаточных изменений определяют качество и анатомическую сущность клинического излечения туберкулеза легких. Поэтому при определении клинического излечения весьма важно установить характер и распространенность остаточных изменений в легких и плевре.

В диспансерной практике рекомендуем выделять малые и большие остаточные посттуберкулезные изменения, определяемые клинико-рентгенологическими методами в соответствии с Приказом Минздрава СССР от 05.07.88 № 527, Приложение № 10, таблица 2.

Клинико-диспансерные наблюдения показывают, что у преобладающего числа излеченных лиц (75 — 80%) после успешного законченного лечения рентгенологическими методами обследования в легких и плевре обнаруживаются малые остаточные посттуберкулезные изменения. В анатомическом отношении заживление по такому типу можно считать наиболее полным и стойким. Заживление с большими остаточными изменениями отмечается в 20 — 25%. В анатомическом отношении подобного характера заживление не является полноценным. Поэтому лица, излеченные с такого рода остаточными изменениями в легких и плевре, нуждаются в систематическом наблюдении диспансера продолжительное время.

Стойкость клинического излечения туберкулеза легких

Стойкость клинического излечения проверяется фактором времени, то есть периодом клинического благополучия в отдаленные сроки наблюдения и частотой возникновения рецидива туберкулеза легких.

По данным литературы последних лет, частота рецидива туберкулеза легких среди излеченных взрослых колеблется в пределах от 1,5 до 2% в ближайшие три года после завершения эффективного лечения.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что на частоту возникновения рецидивов туберкулеза легких оказывает влияние совокупность различных неблагоприятных моментов и порой бывает трудно среди них выделить главный.

В настоящее время установлено, что опасность возникновения рецидива у больных туберкулезом легких сравнительно невелика, если больному было проведено своевременное и полноценное лечение.

С другой стороны, рациональное и своевременное использование современных методов комплексного лечения больных с рецидивом туберкулеза легких позволяет у преобладающего числа из них (90 — 95%) достигнуть клинического излечения.

Принципы оценки результатов комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания у взрослых

В основе оценки результатов лечения лежат характер и темпы инволюции туберкулезных изменений, выявляемые по мере исчезновения признаков активного туберкулеза органов дыхания.

Выздоровление пациента от туберкулеза происходит постепенно в результате длительного непрерывного многоэтапного комплексного лечения. Поэтому оценка результатов лечения осуществляется непрерывно на протяжении всего курса: по завершении какого-то этапа, использования отдельных лечебных методик, режимов, по окончании основного курса.

При оценке результатов лечения следует руководствоваться следующими определениями:

• клиническое излечение туберкулеза органов дыхания;
• значительное улучшение;
• улучшение;
• лечение без эффекта.

Под клиническим излечением туберкулеза органов дыхания следует понимать состояние пациента, у которого под влиянием лечебных воздействий исчезают признаки активного туберкулеза и на основании комплексных обследований выявляется завершение инволюции туберкулезных изменений в легких, плевре и внутригрудных лимфоузлах. Момент завершения инволюции туберкулезных изменений в легких и плевре выявляется путем сравнения результатов предыдущего и последующего комплексного обследования пациента с интервалом 2 — 3 месяца. Если выявляется стабильное состояние в легких и плевре, то следует признать, что инволюция туберкулезных изменений завершилась. На этом основании лечение прекращается как эффективное.

Если пациенту в период комплексного лечения применялись коллапсотерапевтические вмешательства (пневмоперитонеум, искусственный пневмоторакс), то к концу лечения эти вмешательства следует прекратить. В современных условиях в период интенсивной химиотерапии пневмоперитонеум и искусственный пневмоторакс используются кратковременно (3 — 4 - 5 месяцев). В этот период четко выявляется их терапевтический эффект.

Если в период комплексного лечения пациентам применялись хирургические вмешательства радикального типа (резекции легких различных объемов) и послеоперационный период протекал без осложнений, цель хирургического вмешательства достигнута (удалена каверна, туберкулема), то в подобных случаях противотуберкулезную химиотерапию следует продолжать после операции еще 3 — 4 месяца. После этого лечение прекращается как эффективное.

При благоприятном течении туберкулеза и его эффективном лечении инволюция туберкулезных изменений завершается в период от 4 до 12 месяцев, с учетом особенностей клинического проявления туберкулеза органов дыхания.

К концу основного курса комплексного лечения четко выявляются характер и распространенность остаточных посттуберкулезных изменений в легких и плевре, которые необходимо учитывать при формулировании клинического излечения и определения тактики дальнейшего наблюдения пациента в группах диспансерного учета.

Примеры формулирования клинического диагноза:

• клиническое излечение инфильтративного туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле правого легкого;
• клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных изменений в виде многочисленных плотных очагов и распространенного фиброза в верхних долях обоих легких;
• клиническое излечение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде состояния после лобэктомии верхней доли левого легкого.

Диагноз клинического излечения туберкулеза органов дыхания устанавливается комиссионно (на заседании ВКК, ЦВКК) после анализа результатов проведенного комплексного лечения. Одновременно на этом же заседании ВКК определяется группа последующего диспансерного наблюдения и трудоспособность пациента.

Под значительным улучшением следует понимать такое состояние пациента, когда под влиянием лечебных воздействий исчезают основные признаки активного туберкулеза легких, но инволюция туберкулезных изменений полностью еще не завершилась.

У пациентов к этому времени исчезают признаки туберкулезной интоксикации, нормализуется гемограмма и СОЭ, исчезают локальные признаки активного туберкулеза легких (кашель, отделение мокроты, сухие и влажные хрипы в легких, восстанавливается везикулярное дыхание), прекращается бактериовыделение, рентгенологически отмечается значительное рассасывание очаговых и инфильтративных изменений, исчезли полости распада. Однако при повторном рентгенологическом обследовании определяется дальнейшее рассасывание очаговых и инфильтративных изменений в легких и плевре, продолжаются процессы фиброзирования, уплотнения очагов и фокусов. К этому времени трудоспособность пациента, как правило, восстанавливается. Для завершения инволюции туберкулезных изменений в легких и плевре требуется еще 2 — 3 месяца.

Состояние значительного улучшения у большинства больных туберкулезом наступает: у больных с выявленными деструктивными изменениями в легких через 6 — 8 месяцев после начала лечения, а у выявленных больных без деструкции в легких через 3 — 4 месяца. После достижения состояния значительного улучшения рекомендуется больничный этап лечения прекратить и пациента перевести на санаторное или амбулаторное лечение. Пациентов с состоянием значительного улучшения можно выписать на работу с учетом их профессиональной занятости.

Под улучшением следует понимать состояние, когда у пациента под влиянием лечебных воздействий частично исчезают признаки активного туберкулеза легких:

• исчезают клинические признаки туберкулезной интоксикации;
• нормализуется гемограмма и СОЭ;
• исчезают или значительно уменьшаются локальные признаки активного туберкулеза;
• прекращается бактериовыделение с мокротой;
• рентгенологически отмечается частичное рассасывание очаговых и инфильтративных изменений в легких, уменьшаются в размерах полости распада в легких, выявляются признаки фиброзирования и уплотнения очагов и фокусов в легких.

При благоприятном течении туберкулеза легких и его эффективном лечении состояние улучшения наступает через 3 — 6 месяцев от начала лечения. Пациенты нуждаются в продолжении лечения, трудоспособность у них, как правило, еще не восстанавливается.

Состояние значительного улучшения и улучшение являются промежуточной оценкой результатов комплексного лечения и отражают определенные этапы этого лечения.

Лечение без эффекта объединяет несколько понятий:

• состояние без существенных перемен. Когда клинико-рентгенологическая картина в легких и плевре не изменяется. Такое состояние выявляется при отсутствии признаков активного туберкулеза легких и плевры в период диагностики случаев заболевания туберкулезом. Аналогичное состояние приходится констатировать в случаях, когда лечение было кратковременным и лечебные воздействия еще не оказали своего эффекта;
• прогрессирование туберкулезных изменений в легких и плевре, когда применяемое лечение было недостаточно активным или скорее не адекватным по отношению к данному случаю заболевания;
• смертельный исход. Примененное лечение не прекратило прогрессирование туберкулеза легких и плевры, которое сопровождалось отягощающими факторами (различного рода осложнения в лечении, выявление сопутствующих туберкулезу заболеваний и состояний, которые оказались несовместимы с жизнью).

При благоприятном течении туберкулеза органов дыхания и его эффективном лечении на разных этапах оценивается результат этого лечения последовательно: улучшение, значительное улучшение, клиническое излечение.

В соответствии с данной оценкой результатов лечения определяются методы и схемы лечения пациентов, продолжительность того или иного этапа лечения, продолжительность основного курса лечения. Оценка результатов лечения должна найти отражение в этапных эпикризах в период больничного, санаторного и амбулаторного лечения.

Изложенные рекомендации относятся к оценке результатов лечения отдельно взятого больного туберкулезом органов дыхания. Однако в повседневной практике возникает необходимость оценить результаты (эффективность) лечебных мероприятий отделения больницы, санатория, противотуберкулезного диспансера, района, области, края, республики или дать сравнительную оценку результатов использования новых методов и схем лечения.

До настоящего времени широко использовались два критерия: прекращение бактериовыделения и закрытие полости распада. Такая оценка не дает полного представления о конечных результатах лечения и не отражает эффективность проведенных лечебных мероприятий.

Конечным результатом лечения является полное и качественное излечение пациента. При оценке эффективности лечебной деятельности отделения больницы, санатория, диспансерного отделения (амбулаторного этапа лечения) целесообразно установить число пациентов, выписанных со значительным улучшением. Кроме того, учитывается частота летальных исходов.

При оценке результатов лечения в целом по административной территории или базовых учреждений определяется число и удельный вес лиц, у которых в течение отчетного года достигнуто клиническое излечение, значительное улучшение и лечение без эффекта, в том числе со смертельным исходом.

Таким образом, имеется возможность представить конечные результаты лечения взрослых больных туберкулезом органов дыхания с учетом комплекса признаков, прослеженных на всех этапах этого лечения и диспансерного наблюдения.

---