Методические рекомендации. Контроль и ограничение дозовых нагрузок на пациентов при рентгенологических исследованиях

(утв. Минздравом России 25.06.1993)

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Аннотация

В Методических рекомендациях представлены ограничения по дозам и по процедурам, накладываемые на рентгенологические обследования с целью уменьшения дозовых нагрузок при сохранении необходимой диагностической информации. Предлагается все население, проходящее медицинские рентгенологические исследования, разделить на три категории, для каждой из которых рекомендуются дозовые и процедурные пределы.

Введение

Радиационная безопасность человека обеспечивается системой законодательных мер, направленных на ограничение всевозможного облучения населения. Широкое использование рентгенологических методов обследования приводит почти к полному охвату всего населения страны. Это обусловливает необходимость всестороннего ограничения рентгенологических процедур без ущерба для их диагностической ценности.

В настоящее время дозовая нагрузка на население России за счет медицинских рентгенологических обследований составляет 2,5 — 3,0 мЗв/год, что в два-три раза превышает уровень облучения в таких странах, как Англия, Франция, Швеция, США, Япония. Такое существенное различие в дозовых нагрузках в республике и ряде стран объясняется рядом причин: большим числом повторных и неоправданных исследований, отсутствием преемственности между различными лечебными учреждениями и др. В связи с этим возникла необходимость в разработке настоящих Методических рекомендаций, которые должны способствовать снижению облучения населения. Необходимость контроля и ограничения облучения населения также оговаривается Законом Российской Федерации о радиационной безопасности (1993).

Настоящие Методические рекомендации исходят из того, что риск, связанный с облучением при обследовании, должен быть заведомо ниже ущерба здоровью населения из-за недополучения диагностической информации. При этом учитывается риск возможных нестохастических (непосредственных), стохастических (отдаленных соматических и генетических) и тератогенных эффектов облучения.

Настоящие Рекомендации разработаны с учетом материалов, представленных международной комиссией по радиационной защите (МКРЗ), публикации 26 и 60, а также достижений отечественной и зарубежной науки.

1. Область применения Методических рекомендаций

1.1. Настоящие Методические рекомендации распространяются на все учреждения России, использующие рентгеновские излучатели с диагностической и профилактической целями.

1.2. Настоящие Рекомендации применимы к категориям лиц, которые подвергаются любым видам рентгенологических обследований состояния здоровья, установления или уточнения диагноза, определения тактики лечения заболевания. Эти категории лиц объединяются общим названием «пациенты».

1.3 Рекомендации распространяются на следующие основные виды рентгенологических заболеваний:

а) рентгеноскопия органов грудной клетки, желудочно-кишечного тракта;

б) рентгенография органов грудной клетки (включая флюорографию), всех отделов скелета, мочевыделительной системы.

1.4. Регистрация дозовых нагрузок при перечисленных в п. 1.3 видах обследований, а также при всех иных обследованиях обязательна.

2. Категория обследуемых

2.1. Совершенно очевидно, что не может быть одинакового подхода к длительности и числу проводимых рентгенологических обследований. Тяжелые онкологические, пожилые, ургентные больные чаще всего требуют более длительного и всестороннего обследования, сопровождающегося большими дозовыми нагрузками. Диагностические, тем более профилактические обследования, должны производиться по стандартизованным методикам наиболее рационально, быстро, при минимальном времени включения высокого напряжения. В связи с этим в соответствии с конкретной целью проведения данного рентгенологического обследования выделяются три категории пациентов:

Категория АД — пациенты, которым рентгенологические обследования назначаются в связи с наличием онкологического заболевания или подозрения на него, а также в случае необходимости проведения обследования в ургентной практике. Исследования проводятся по жизненным показаниям — травма (перелом, вывих и др.), внутреннее кровотечение; для целей реанимации (в послеоперационном периоде — рентгенологический контроль), при наличии пальпируемого образования — рентгенологическое исследование с целью уточнения степени распространения патологического процесса, размеров опухоли; во всех случаях онкологических заболеваний или подозрении на них (рентгенологическая верификация диагноза с последующим гистологическим подтверждением).

Категория БД — пациенты, которым рентгенологические обследования проводятся по клиническим показаниям с целью уточнения или выбора тактики лечения, в связи с заболеваниями неонкологического характера — затяжные пневмонии, кровохарканье, желудочно-кишечные кровотечения, хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки; практически во всех случаях длительно текущего и неэффективно леченного воспалительного процесса.

Категория ВД — пациенты, которым рентгенологические обследования проводятся с целью профилактики заболеваний, а также периодическое обследование больных после радикального лечения по поводу злокачественных опухолей различной локализации; группы риска: 1) работающие на «вредных» производствах, 2) связанные с воздействием ионизирующих излучений и др. факторов; предопухолевые заболевания (фиброаденоматоз, лейкоплакия и пр.).

2.2. Отнесение обследуемых лиц к той или иной категории определяет желаемую величину дозового предела, устанавливаемого по эффективной дозе — значению величины эффективной дозы (модернизированной величине эффективной эквивалентной дозы, рассчитанной по 12 фиксированным органам и тканям (2)).

Эффективная доза (НЕ) — условное понятие, характеризующее дозу равномерного облучения всего тела, соответствующую риску появления отдаленных последствий при дозе реального неравномерного облучения определенного органа или нескольких органов. Измеряется в зивертах (Зв). Для рентгеновского излучения, используемого в практике лучевой диагностики, нужно принять 1 мЗв = 230 мР, т.к. коэффициент качества фотонного излучения с энергией до 150 кэВ КК = 2 (2).

Эффективная доза (НЕ) определяется по формуле:

\text{Н}_{\text{Е}} = \sum_{\text{т}} \omega_{\text{т}} \times \text{Н}_{\text{т}},

где:

\omega_{\text{т}} — взвешивающий фактор для Т-органа (см. таблицу 1, в которой представлены значения взвешивающих факторов, рекомендованные МКРЗ, публикацией 60, и требуемые по ГОСТ 50-494-84, 1990);

Нт — эквивалентная доза для Т-органа,

где:

Дт — поглощенная доза в Т-органе;

КК — коэффициент качества.

Таблица 1

ВЗВЕШИВАЮЩИЕ ФАКТОРЫ (\omega_{\text{т}}) ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОЙ ДОЗЫ (2)

Органы и ткани	МКРЗ (\omega_{\text{т}})	ГОСТ (\omega_{\text{т}})
Гонады	0,20	0,25
Красный (активный) костный мозг	0,12	0,12
Легкие	0,12	0,12
Грудные железы	0,05	0,15
Щитовидная железа	0,05	0,03
Кожа	0,01	0,01
Поверхность кости	0,01	0,03
Желудок	0,12	0,01
Печень	0,06	0,01
Толстая кишка	0,12	0,01
Мочевой пузырь	0,05	0,01

2.3 Рентгенологические обследования не проводятся (за исключением жизненных медицинских показаний):

а) женщинам репродуктивного возраста, относящимся к категории БД и ВД, в период установленной или возможной беременности;

б) детям до 15 лет, относящимся к категории ВД.

3. Рекомендуемые дозовые контрольные уровни для пациентов разных категорий

3.1. При рекомендации установления дозовых контрольных уровней приняты положения, основанные на известных современных радиобиологических представлениях, характеризующих линейную беспороговую зависимость «доза — эффект». Одновременно учитывается основной принцип — сопоставление риска от проведения рентгенологических обследований и получения необходимой диагностической информации.

3.2. Для категории АД дозовый контрольный уровень рекомендован таким образом, чтобы облучение не могло вызвать непосредственных лучевых поражений. При этих рекомендуемых уровнях эквивалентная доза на все органы и ткани не должна превышать 0,5 Зв (50 бэр), а на хрусталик глаза 0,15 Зв (15 бэр), на кожу 0,5 Зв (50 бэр).

3.3. Для категории БД дозовый контрольный уровень рекомендован в 10 раз ниже, чем для категории АД, в связи с необходимостью ограничения риска появления стохастических (соматических и генетических) последствий облучения.

3.4. Для категории ВД дозовый контрольный уровень рекомендуется в 10 раз ниже, чем для категории БД.

3.5. Численные значения дозовых контрольных уровней приведены в таблице 2.

Таблица 2

N	Категория пациентов	Рекомендуемые дозовые контрольные уровни. Эффективная доза (мЗв/год)
1	АД	300,0
2	БД	30,0
3	ВД <*>	3,0

---

<*> При таком дозовом пределе величина эффективной дозы облучения в среднем для населения страны не превысит 1 мЗв/год.

3.6. Допускаются многократные обследования пациентов в течение года при условии, что суммарное значение эффективной дозы не превысит рекомендуемого дозового контрольного уровня.

3.7. При проведении каждой рентгенологической процедуры необходимо стремление к максимальному снижению дозовой нагрузки путем использования наиболее щадящих режимов выполнения обследования, применения защитных экранов и других способов снижения дозовой нагрузки при сохранении необходимой информации. В таблице 3 приведены примерные усредненные значения поглощенных и эффективных доз при основных дозообразующих видах рентгенологических обследований.

Вид исследования	Поглощенные дозы (мГр)
	Гонады	АКМ	Легкие	Грудн. желез.	Щитов. желез.	Желудок	Печень	Толст. кишка	Моч. пузырь	Пов. кости	Кожа <**>		НЕ (мЗв)
											Средн. по телу <**>	В пучке
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
Скопия
ОГК + 2 приц. снимка 80 кВ, 170 мА (скопия 120 мАс, графия 50 мАс)	0,06	6,0	6,0	1,5	1,0	0,7	1,0	0,06	0,06	2,4	2,0	20,0	4,5
Пищевод + желудок + 4 снимка 80 кВ, 280 мАс (скопия 180 мАс, графия 100 мАс)	0,30	7,0	4,0	2,0	0,4	11,0	13,0	0,4	0,3	5,0	0,9	40,0	9,0
Кишечник + 4 снимка 80 кВ, 400 мАс (скопия 300 мАс, графия 100 мАс)	11,0	4,0	0,25	0,25	0,04	3,0	1,0	15,0	11,0	14,0	1,2	53,0	20,0
Флюорография ОГК
90 кВ, 30 мАс	0,01	0,75	1,5	0,25	0,2	0,3	0,5	0,03	0,02	1,2	0,2	4,0	0,8
Рентгенография
ОГК прямой
80 кВ, 30 мАс	0,006	0,3	1,0	0,26	0,15	0,3	0,3	0,01	0,01	0,5	0,2	4,0	0,8
боковой
100 кВ, 60 мАс	0,02	0,6	2,0	1,0	0,4	0,4	0,7	0,02	0,02	1,6	0,6	12,0	1,1
Череп, прямой 75 кВ, 25 мАс	0,003	0,4	0,02	0,008	0,1	0,003	0,003	0,001	0,001	0,3	0,07	3,0	0,12
Позвонки
шейные прямой 70 кВ, 20 мАс	0,002	0,1	0,04	0,01	0,15	-	-	-	-	-	0,04	2,0	0,04
боковой 60 кВ, 14 мАс	0,002	0,02	0,003	0,001	0,04	-	-	-	-	-	0,05	0,9	0,01
Грудной прямой 80 кВ 35 мАс	0,2	0,3	1,0	5,0	0,4	0,5	1,0	-	-	0,5	0,2	5,0	0,5
боковой 90 кВ, 70 мАс	0,02	0,6	2,0	0,7	0,4	0,4	0,6	-	-	1,5	0,04	1,2	0,8
Поясничные прямой 90 кВ, 35 мАс	0,4	0,2	0,3	0,25	-	3,0	2,0	3,0	2,0	0,4	0,2	6,0	2,5
боковой 90 кВ, 70 мАс	0,07	0,04	1,0	0,3	-	2,0	3,5	1,5	1,0	0,9	0,5	12,0	1,8
Таз 90 кВ, 22 мАс	1,0	0,7	0,1	-	-	2,0	1,0	1,0	3,0	0,2	0,2	4,0	1,8
Тазобедренный сустав 90 кВ, 22 мАс	0,8	0,5	-	-	-	0,2	0,15	0,5	0,5	0,2	0,1	4,0	0,9
Мочевая система (1 снимок) 90 кВ, 30 мАс	3,0	0,2	0,3	0,2	-	1,0	0,8	1,5	3,5	0,5	0,3	5,0	3,0

---

<> На всю поверхность *

<**> С учетом долевого вклада поля облучения (Sn) относительно всей поверхности тела (\frac{S_{n}}{S_{¡}})_{Ä} \times H.

3.8. Рекомендуемым дозовым контрольным уровням соответствует для каждого вида рентгенологического исследования поглощенная доза в перечисленных в табл. 1 органах и тканях. Контрольные уровни поглощенных доз для пациентов категории БД представлены в таблице 4. Измерение поглощенных доз и сравнение их с контрольными уровнями позволяет следить за соответствием контрольных и действительных дозовых нагрузок. Практически это означает, что, поместив детектор дозиметра на любой из перечисленных органов или тканей, можно определить, не превосходит ли измеренное значение дозы рекомендованный контрольный уровень (\text{Д}_{\text{т}i}^{\text{к}}) . Для этого можно использовать выражение:

\text{Д}_{\text{т}i}^{\text{к}} = \text{Н}_{\text{эф}}^{\text{к}} \times \frac{\text{Д}_{\text{т}i}}{\text{Н}_{\text{эф}}^{i}} ,(2)

где:

\text{Н}_{\text{эф}}^{\text{к}} — рекомендуемый предел эффективной дозы для данной категории пациентов (см. табл. 2);

Дтi — поглощенная доза в Т-органе при i — виде рентгенологического исследования. Примерные значения \text{Д}_{\text{т}i}^{\text{к}} для разных исследований приведены в таблице 3;

\text{Н}_{\text{эф}}^{i} — эффективная доза при i — рентгенологическом исследовании (таблица 3).

Таблица 4

КОНТРОЛЬНЫЕ УРОВНИ ПОГЛОЩЕННЫХ ДОЗ ДЛЯ КАТЕГОРИИ ПАЦИЕНТОВ БД (РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ДОЗОВЫЙ КОНТРОЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ НЕ — 30 МЗВ/ГОД)

Вид исследования				Продолжение таблицы 3
				Гонады	АКМ	Легкие	Грудн. желез.	Щитов. желез.	Желудок	Печень	Толст. кишка	Моч. пузырь	Пов. кости	Кожа
														Средн. по телу <**>	В пучке
Рентгеноскопия
ОГК				0,4	40	40	10	7	5	7	0,4	0,4	16	13	130
Пищевод — желудок				1	23	13	7	1,5	3,7	43	1,5	1	17	3	130
Кишечник				17	6	0,4	0,4	0,06	4,5	1,5	23	17	21	2	80
Флюорография ОГК				4	28	56	10	7,5	11	19	1	0,75	45	7,5	150
Рентгенография
ОГК	прямой			0,2	11	37	10	6	11	11	0,4	0,4	19	7,5	150
	боковой			0,5	16	55	27	11	11	19	0,5	0,5	44	16	328
Череп, прямой				0,75	100	5	2	25	0,75	0,75	0,3	0,3	75	18	750
Позвонки
шейные		прямой		1,5	75	30	7,5	112	-	-	-	-	-	30	1500
		боковой		9	240	9	3	120	-	-	-	-	-	150	2700
грудные		прямой		12	18	60	300	24	30	60	-	-	30	12	300
		боковой		0,75	23	75	26	15	15	23	-	-	56	1,5	45
поясничные			прямой	5	2,5	4	3	-	36	24	36	24	5	2,5	72
			боковой	1	0,7	17	5	-	33	58	25	17	15	8	200
Таз, прямой				17	12	2	-	-	33	17	17	51	4	4	68
Тазобедренный сустав				27	16	-	-	-	7	5	16	16	7	3	133
Мочевая система				30	2	3	2	-	10	8	15	35	3	3	50

Вид исследования		Категория БД	Категория ВД
Рентгеноскопия
1.	ОГК без УРИ	4 мин. + 4 приц. снимка	Исключено
	ОГК с УРИ	8 мин. + 8 приц. снимка	Исключено
2.	Желудок без УРИ	3 мин. + 4 приц. снимка	Исключено
	Желудок с УРИ	5 мин. + 8 приц. снимка	Исключено
3.	Кишечник без УРИ	5 мин. + 4 приц. снимка	Исключено
	Кишечник с УРИ	10 мин. + 8 приц. снимка	Исключено
Рентгенография
4.	ОГК (прям. + бок.)	8 исследований — с защитой таза	1 исследование с защитой таза и головы
5.	Флюорография (прям.)		1 исследование с защитой таза и головы
6.	Череп	20 исследований с защитой	4 исследования с защитой щитовидной железы
7.	Шейные позвонки (прям. + бок.)	20 исследований с защитой	Исключено
8.	Грудные позвонки (прям. + бок.)	3 исследования с защитой	Исключено
9.	Поясничные позв. (прям. + бок.)	5 исследований с защитой таза	Исключено
10.	Таз (прям.)	10 исследований с защитой гонад	Исключено
11.	Тазобедренный сустав (прям.)	10 исследований с защитой гонад	Исключено
12.	Обзорная мочевой системы	6 исследований с защитой гонад	Исключено

Примечание: 1. В таблице указаны времена включения высокого напряжения при рентгеноскопии.

2. Принят 50% запас по дозе, чтобы не исключать возможность проведения обследования других органов и тканей. Например, для категории БД 8 исследований ОГК создают эффективную дозу не 30 мЗв (рекомендуемый предел), а 15 мЗв.

3.10. Контроль эффективных доз может осуществляться как табличными, так и инструментальными методами, например, с помощью прямопоказывающего индикатора дозы «ИНДОР-С».

4. Технические рекомендации по снижению дозовых нагрузок

4.1. К эксплуатации допускается только исправная рентгеновская аппаратура, снабженная всеми техническими средствами защиты пациента (дополнительными фильтрами, коллимирующими устройствами, ограничителями расстояния фокус — поверхность тела и др.).

4.2. Применение передвижной и переносной рентгеновской аппаратуры (в палатах, операционных и т.д.) должно осуществляться с соблюдением всех правил радиационной безопасности.

4.3. При проведении рентгенологических исследований пребывание в процедурной более одного пациента запрещается.

4.4. При рентгенологических исследованиях должно проводиться экранирование области таза, щитовидной железы и, по возможности, других частей тела, особенно у лиц детородного возраста. У детей ранних возрастов должно обеспечиваться экранирование всего тела за пределами исследуемой области.

4.5. При рентгеноскопии аппарат должен включаться при закрытой диафрагме, исследование проводится полипозиционным методом при возможно большем напряжении, минимальном токе и дополнительной фильтрации не менее 2 — 3 мм алюминия.

4.6. При рентгенографии световое поле диафрагмы или тубуса должно совпадать с радиационным полем с точностью 5 мм. Контроль совпадения светового и радиационного полей должен производиться и фиксироваться не реже 1 раза в квартал.

4.7. При рентгенографии должны использоваться усиливающие экраны с наибольшей светоотдачей, разрешающая способность которых удовлетворяет задачам исследования. Выбор усиливающих экранов должен проводиться в соответствии с исследуемой областью. Кассеты должны обеспечивать равномерный прижим усиливающих экранов к пленке и ее светозащиту. Контроль равномерности прижима должен проводиться не реже 1 раза в полугодие.

Приложение

Лист учета дозовых нагрузок

Ф.И.О. _____________________________________________________

№ п/п	Дата	Вид исследования	Доза на коже в пучке (мГр)	Эффективная доза (мЗв)

Лист вкладывается в медицинскую карту амбулаторного больного или историю развития ребенка. Формат А5.

ЛИТЕРАТУРА

1. Рекомендации МКРЗ. Радиационная защита. Публикации 26, 60. М., Атомиздат, 1978, 1990.

2. Методические указания. Внедрение и применение ГОСТ 8.417-81 «ГСИ. Единицы физических величин в области ионизирующих излучений. РД 50-454-84». Москва, изд. Стандартов, 1990.

3. Приказ № 129 от 29 марта 1990 г. Об упорядочении рентгенологических обследований. М., Министерство здравоохранения.

---