Методические рекомендации. Дифференцированные сокращенные сроки лечения и временной нетрудоспособности больных деструктивными формами туберкулеза органов дыхания

(утв. Минздравмедпромом РФ 12.04.1994)

Составители: проф. В.Д. Ломаченков, А.Д. Аргунов (Смоленский медицинский институт), Л.И. Макеенкова, В.С. Голубева, Л.П. Серкова (Смоленский областной противотуберкулезный диспансер), проф. М.В. Шестерина, канд. мед. наук В.Я. Сагалович (Московский НИИ туберкулеза).

I. Обоснование необходимости проведения сокращенных сроков лечения больных туберкулезом органов дыхания

Современная химиотерапия в сочетании с другими методами лечения обеспечивает закрытие полостей распада и стойкое абациллирование у 80 — 95% больных вновь выявленным туберкулезом легких. В соответствии с действующими в настоящее время инструкциями антибактериальное лечение этих больных должно продолжаться до 1,5 — 2 лет. Однако выполнению этих рекомендаций на практике препятствуют развитие побочных реакций на специфические антибактериальные препараты и отказ больных от лечения на завершающих его этапах, высокий уровень экономических затрат.

Поэтому важнейшей задачей химиотерапии туберкулеза сегодня является стремление к сокращению общей продолжительности лечения в первую очередь за счет укорочения длительности стационарного этапа. Эти надежды обусловлены высокой эффективностью туберкулостатиков и патогенетических средств, их сочетания и схем их введения, позволяющих подавить специфическую инфекцию в более короткие сроки без снижения общей эффективности лечения.

Сокращение при этом периода временной нетрудоспособности, скорейшее возвращение больных туберкулезом к трудовой деятельности является второй задачей, имеющей высокий народнохозяйственный эффект.

До настоящего времени окончательно не определены сроки возможного сокращения длительности основного курса лечения больных туберкулезом без снижения клинической эффективности, не установлены оптимальный период окончания стационарного лечения, длительность амбулаторного этапа, продолжительность временной нетрудоспособности и время выхода на работу. Существующая многолетняя практика зарубежных стран не может быть полностью использована из-за различия критериев оценки клинической эффективности и излечения от туберкулеза в нашей стране и за рубежом.

На решение этой задачи, согласно Приказу Минздрава РСФСР от 21.02.85 № 113 «О проведении исследования по изучению дифференцированных сроков лечения и временной нетрудоспособности больных туберкулезом органов дыхания», была направлена программа научных исследований, проведенная в ряде административных территорий РФ в 1985 — 1988 гг. Работа проводилась в двух направлениях: по определению оптимальных сокращенных сроков лечения в целом и на различных этапах, а также по выработке дифференцированных сроков временной нетрудоспособности для различных категорий больных туберкулезом легких в зависимости от формы и степени распространенности процесса, наличия или отсутствия бактериовыделения и распада, показанности хирургического лечения. Критерием окончания стационарного этапа лечения являлось стойкое прекращение бактериовыделения, тогда как сохранение при этом остаточной абациллярной полости не являлось препятствием к выписке больного из стационара и возвращения его к трудовой деятельности.

Согласно разработанной программе больные с деструктивными процессами выписывались на работу в сроки от 4 до 8 месяцев. Продолжительность основного курса специфического лечения у бактериовыделителей составила 9 месяцев после достижения негативации мокроты.

Важнейшим моментом исследования была организация полноценной амбулаторной контролируемой интермиттирующей терапии (2 раза в неделю) с выдачей работающим больным прерывистого листка временной нетрудоспособности 2 раза в неделю на период амбулаторного лечения.

В качестве контрольной группы были включены аналогичные больные, выявленные ранее в 1979 — 1983 гг. и отобранные по тем же показаниям и противопоказаниям, что и больные опытной группы, но получившие традиционное длительное лечение.

У больных экспериментальной группы, закончивших основной курс химиотерапии, полости распада закрылись в 99,1% случаев, из них на стационарном этапе в 78,4%, на амбулаторном — в 20,7%. Прекращение бактериовыделения достигнуто у всех больных, выделявших микобактерии туберкулеза, на стационарном этапе. В контрольной группе полости распада закрылись у 91,7% больных, из них на стационарном этапе у 83,4%, на амбулаторном — у 8,3%. Негативация мокроты достигнута у 97,8% больных.

Более высокие результаты лечения в экспериментальной группе, чем в контрольной, достигнуты благодаря более широкому применению рифампицина и контролируемых методов лечения (в/в, в/м введением тубазида), а также средств патогенетического воздействия (тиосульфата натрия, альфа-токоферола, тималина, пармидина, андекалина, УВЧ, ультразвука и т.д.). Амбулаторный этап лечения проводился интермиттирующим методом (2 раза в неделю) под строгим контролем в диспансере при выдаче прерывистого листка временной нетрудоспособности на дни приема препаратов.

Достижение высоких результатов излечения происходило при значительном сокращении периода временной нетрудоспособности больных туберкулезом органов дыхания. Больные с деструктивными процессами приступили к работе в среднем через 205,2 дня пребывания на больничном листе, при традиционных сроках — через 275,2 дня, оперированные больные — через 229,8 дня и 293,5 дней соответственно. Только в 2% случаев лист временной нетрудоспособности был продлен через ВТЭК свыше 10 месяцев для долечивания, тогда как прежде таких больных было 11,9%. Снижение продолжительности различных этапов противотуберкулезной терапии, в основном стационарного, не привело к повышению частоты реактивации туберкулезного процесса. Частота выхода больных на инвалидность уменьшилась в период проведения эксперимента в 5 раз.

Значительное уменьшение продолжительности лечения и временной нетрудоспособности больных туберкулезом органов дыхания способствовало снижению стоимости терапии пациентов. В расчете на 1 больного общая сумма экономического эффекта составила 1656 руб. (по данным 1985 г.).

Таким образом, сравнительные результаты клинического исследования показали, что сокращение длительности основного курса лечения больных деструктивными формами туберкулеза органов дыхания, особенно стационарного этапа, значительное уменьшение периода временной нетрудоспособности и быстрая трудовая реабилитация не приводят к снижению показателей клинической эффективности.

Положительные итоги эксперимента дают основание рекомендовать в широкую практику методику проведения новых дифференцированных сроков лечения и временной нетрудоспособности больных деструктивными формами туберкулеза органов дыхания.

Показания и противопоказания для проведения дифференцированных сокращенных сроков лечения и временной нетрудоспособности больных туберкулезом органов дыхания с деструкцией.

Настоящая методика может быть использована у большинства впервые выявленных больных с деструктивными формами туберкулеза органов дыхания.

Противопоказанием являются тяжелые сопутствующие заболевания, препятствующие проведению полноценной специфической терапии и нормальной инволюции туберкулезного процесса. К таким сопутствующим заболеваниям относятся: сахарный диабет, гепатит с выраженным стабильным нарушением функции печени, цирроз печени, заболевания почек с наличием хронической почечной недостаточности, алкоголизм II — III ст., документально подтвержденный наркологом и учтенный в наркологическом кабинете, бронхиальная астма, заболевания крови. Лечение этой категории больных должно быть традиционно длительным.

II. Группы наблюдения, сроки лечения и временной нетрудоспособности, схема терапии на различных этапах

В настоящем разделе даны рекомендации по дифференцированным, сокращенным срокам лечения на различных этапах, по продолжительности временной нетрудоспособности для различных групп впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с деструкцией, а также указаны рациональные схемы этиотропной специфической химиотерапии в стационарных и амбулаторных условиях. В процессе лечения эти схемы могут видоизменяться в зависимости от переносимости препаратов, а также дополняться средствами патогенетического воздействия.

Группа 1. Ограниченный деструктивный туберкулез легких (очаговый, инфильтративный, диссеминированный, кроме фиброзно-кавернозного), располагающийся в пределах 1 — 2 сегментов, в том числе двухсторонний.

Для больных с такими формами туберкулеза легких рекомендуется следующая методика проведения основного курса лечения:

1 — 4-й месяцы лечения (ориентировочно) — стационарный этап, продолжающийся до получения отрицательных результатов исследования мокроты на МБТ в течение 2 месяцев любым методом (прямым или культуральным).

Схема терапии:

• стрептомицин 1,0 в/м раз в день;
• изониазид 0,3 2 раза в день (можно в виде 10% раствора ЭВВ или в/м);
• рифампицин 0,6 г раз в день натощак.

5 — 6-й месяцы лечения (ориентировочно) — санаторный этап.

Схема терапии:

• изониазид 0,3 г 2 раза в день;
• протионамид (этионамид) 0,25 г 3 раза в день или этамбутол 1,6 г 1 раз в день.

Прием препаратов проводится ежедневно.

7 — 10-й месяцы лечения (ориентировочно) — амбулаторная интермиттирующая терапия 2 раза в неделю с выдачей прерывистого листка временной нетрудоспособности.

Схема терапии:

• изониазид 0,6 г (желательно в виде 10% раствора в/м 1 раз в день);
• тизамид 0,5 г 3 раза в день.

На работу больные с ограниченными деструктивными формами туберкулеза легких выписываются через 4 — 6 месяцев лечения.

Группа 2. Распространенный деструктивный туберкулез легких. К этой группе относятся больные с теми же формами туберкулеза, но с протяженностью процесса более 2 сегментов, в том числе фиброзно-кавернозный.

Для этих больных рекомендуется следующая методика проведения основного курса лечения:

Первые 4 — 6 месяцев лечения — стационарный этап, продолжающийся до получения отрицательных результатов (ориентировочно) — исследования мокроты на МБТ в течение 2 месяцев всеми методами (в том числе культуральными).

Схема терапии:

• стрептомицин 1,0 в/м раз в день;
• изониазид 0,3 2 раза в день (можно в виде 10% раствора ЭВВ или в/м);
• рифампицин 0,6 г 1 раз в день натощак;
• этамбутол 1,2 г 1 раз в день.

6 — 7-й месяцы лечения (ориентировочно) — санаторный этап.

Схема терапии:

• изониазид 0,3 г 1 раз в день;
• канамицин 1,0 в/м раз в день;
• протионамид (этионамид) 0,25 г 3 раза в день или тизамид 0,5 г 3 раза в день.

Прием препаратов проводится ежедневно.

8 — 9-й месяцы лечения (ориентировочно) — амбулаторный этап.

Схема терапии:

• изониазид 0,3 г 2 раза в день или 10% раствор в/м 1 раз в день;
• протионамид 0,25 г 3 раза в день или этамбутол 1,6 1 раз в день.

Прием препаратов проводится 2 раза в неделю.

10 — 12-й месяцы лечения (ориентировочно) — амбулаторный этап

Схема терапии:

• этамбутол 1,6 г 1 раз в день или тизамид 0,5 3 раза в день;
• изониазид 0,3 г 2 раза в день.

Прием препаратов проводится 2 раза в неделю.

На амбулаторном этапе в дни приема препаратов выдается прерывистый листок временной нетрудоспособности. На работу больные выписываются при отсутствии противопоказаний по характеру специальности через 6 — 8 месяцев.

Группа 3. Все формы туберкулеза органов дыхания, показанные для хирургического лечения. Вопрос о показанности хирургического вмешательства должен рассматриваться через 4 месяца лечения при достаточном отграничении процесса и снятия перифокальных инфильтративных изменений.

Для больных этой группы рекомендуется следующая методика лечения:

1 — 4-й месяцы лечения (ориентировочно) — стационарный этап.

Схема терапии:

• стрептомицин 1,0 в/м раз в день;
• изониазид 0,3 г 2 раза в день (можно в виде 10% раствора ЭВВ или в/м);
• рифампицин 0,6 г 1 раз в день натощак;
• этамбутол 1,2 г 1 раз в день.

Консультация фтизиохирурга.

5 — 6-й месяцы лечения (ориентировочно) — хирургическое вмешательство, проведение послеоперационного лечения.

Схема терапии:

• канамицин 1,0 в/м раз в день;
• изониазид 0,3 г 2 раза в день (можно в виде 10% раствора ЭВВ или в/м);
• рифампицин 0,6 г 1 раз в день натощак;

7 — 8-й месяцы лечения (ориентировочно) — санаторное лечение.

Схема терапии:

• изониазид 0,3 г 2 раза в день;
• протионамид 0,25 г 3 раза в день или тизамид 0,5 г 3 раза в день.

9 — 12-й месяцы лечения (ориентировочно) — амбулаторная интермиттирующая терапия 2 раза в неделю с выдачей прерывистого листка временной нетрудоспособности (можно в условиях санатория-профилактория).

Схема терапии:

• изониазид 0,3 г 2 раза в день;
• этамбутол 1,6 г 1 раз в день или тизамид 0,5 г 3 раза в день.

Отмена специфической антибактериальной терапии через 6 месяцев после проведения хирургического вмешательства (при благоприятном течении послеоперационного периода).

На работу при отсутствии противопоказаний по характеру специальности больные выписываются через 4 — 6 месяцев после оперативного вмешательства.

III. Порядок оформления прерывистого листка временной нетрудоспособности

В период проведения амбулаторной контролируемой терапии интермиттирующим методом (2 раза в неделю) работающим больным выдается прерывистый лист временной нетрудоспособности, который при переходе на интермиттирующее амбулаторное лечение закрывается к оплате. Оформление прерывистого листа временной нетрудоспособности проводилось следующим образом: в день явки для приема препаратов в графе «с какого числа» указывается дата очередной явки больного; в графе «по какое число включительно» в той же строчке делается отметка — «один день». Одновременно в графе «с какого числа» в другой строчке указывается дата очередного введения туберкулостатиков в диспансере с освобождением от работы.

Например:	4.12.92 г.	-	один день
	6.12.92 г.	-	.........

В случае неявки больного в указанный день в графе «по какое включительно» делается отметка «на прием не явился» с одновременной отметкой в графе «отметка о нарушении режима». Прерывистый лист временной нетрудоспособности выдается больным до конца основного курса лечения в амбулаторных условиях.

---