---
title: "\"Клинические рекомендации \"Лямблиоз у детей и взрослых\""
number: "КР839"
issuer: "Министерство здравоохранения Российской Федерации"
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/kr839"
---

## "Клинические рекомендации "Лямблиоз у детей и взрослых"

# "Клинические рекомендации "Лямблиоз у детей и взрослых"

(одобрены Минздравом России)

> [!IMPORTANT]
> Документ [применяется](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1968#p3) с 1 января 2025 года.
> В соответствии с [Постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1968#p3) Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968 данный документ применяется с 1 января 2025 года.
> Текст документа приведен в соответствии с публикацией на сайте https://cr.minzdrav.gov.ru по состоянию на 11.12.2024.


<a id="p100001"></a>МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


##### <a id="p100002"></a>КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


<div align="center">

<a id="p100003"></a>**ЛЯМБЛИОЗ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ**

</div>


<a id="p100004"></a>**Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: A07.1**
<a id="p100005"></a>**Год утверждения (частота пересмотра): 2024**
<a id="p100006"></a>**Возрастная категория: Взрослые, Дети**

<div align="center">

<a id="p100007"></a>**Пересмотр не позднее: 2026**<br>
<a id="p100008"></a>**ID: 839**

</div>



### <a id="p100009"></a>Разработчик клинической рекомендации

<a id="p100010"></a>**- Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского (НАСИБ)**

<div align="center">

<a id="p100011"></a>**Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ**

</div>



### <a id="p100012"></a>Список сокращений

<a id="p100013"></a>АлАТ - аланинаминотрансфераза
<a id="p100014"></a>АсАТ - аспартатаминотрансфераза
<a id="p100015"></a>ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
<a id="p100016"></a>ИФА - иммуноферментный анализ
<a id="p100017"></a>ГГТП - гаммаглютамилтранспептидаза
<a id="p100018"></a>**ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота**
<a id="p100019"></a>**ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей**
<a id="p100020"></a>ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
<a id="p100021"></a>ИФА - иммуноферментный анализ
<a id="p100022"></a>**КИЗ - кабинет инфекционных заболеваний**
<a id="p100023"></a>**МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации**
<a id="p100024"></a>МКБ-10 - международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
<a id="p100025"></a>МНН - международное непатентованное название
<a id="p100026"></a>ОАК - общий анализ крови
<a id="p100027"></a>ОАМ - общий анализ мочи;
<a id="p100028"></a>ОКИ - острые кишечные инфекции
<a id="p100029"></a>ОМС - обязательное медицинское страхование граждан
<a id="p100030"></a>ПЦР - полимеразная цепная реакция
<a id="p100031"></a>УЗИ - ультразвуковое исследование
<a id="p100032"></a>ФЗ - Федеральный закон
<a id="p100033"></a>IgA - иммуноглобулины класса A
<a id="p100034"></a>IgM - иммуноглобулины класса M
<a id="p100035"></a>IgG - иммуноглобулины класса G
<a id="p100036"></a>WHO - World Health Organization


### <a id="p100037"></a>Термины и определения

<a id="p100038"></a>Доказательная медицина - подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.
<a id="p100039"></a>Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
<a id="p100040"></a>Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
<a id="p100041"></a>Клинические рекомендации - документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения.
<a id="p100042"></a>Уровень достоверности доказательств - отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
<a id="p100043"></a>Уровень убедительности рекомендаций - отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.
<a id="p100044"></a>Инструментальная диагностика - диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
<a id="p100045"></a>Лабораторная диагностика - совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
<a id="p100046"></a>Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.


### 1. <a id="p100047"></a>Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)



#### <a id="p100048"></a>1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

<a id="p100049"></a>Лямблиоз - это кишечный протозооз, вызываемый у человека жгутиковым простейшим, лямблией кишечной Lamblia intestinalis (синонимы: Giardia lamblia, Giardia duodenalis, Giardia intestinalis), протекающий как в виде латентного паразитоносительства, так и в манифестных формах с преимущественным поражением тонкого кишечника [[1](#p100358), [2](#p100359), [3](#p100360), [4](#p100361)].


#### <a id="p100050"></a>1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

<a id="p100051"></a>Лямблии впервые были обнаружены Антони ван Левенгуком в 1681 году. Морфология паразита описана Душаном Федоровичем Ламблем (чеш. VilémDušan Lambl) в 1859 г., который дал ему название Cercomonas intestinalis. В 1882 году И. Кунстлер (Johann Kunstler) установил принадлежность лямблий к роду Giardia. Позднее Р. Бланшар ( Raphaël Blanchard) предложил в память о Д.Ф. Лямбля дать видовое название этому паразиту Lamblia intestinalis, которое прочно укрепилось в русскоязычной медицинской литературе. Однако в международной медицинской литературе, согласно правил биологической систематики, это простейшее относится к роду Giardia, а в качестве видовых наименований используют Giardia intestinalis, G. duodenalis или G. lamblia, которые являются синонимами Lamblia intestinalis [[1](#p100358), [2](#p100359)].
<a id="p100052"></a>Лямблии - паразитические простейшие из отряда Retortomonadida, которые в течение своего жизненного цикла существуют в двух морфологических формах - трофозоит (стадия активного питания паразита, которая отвечает за колонизацию кишечника хозяина) и циста (инвазионная стадия развития паразита, обеспечивающая временное выживание в неблагоприятных условиях внешней среды и переход в организм другого хозяина) [[4](#p100361), [5](#p100362), [7](#p100364), [8](#p100365)].
<a id="p100053"></a>Трофозоиты (вегетативная форма Lamblia intestinalis) - крупная, подвижная клетка длиной 9 - 21 микрометра и шириной 5 - 15 микрометров, которая имеет билатеральную симметрию и грушевидную форму с заостренным (суженным) хвостовым концом. На ее поверхности расположены четыре пары жгутиков, направленных кзади, которые помогают паразиту перемещаться и участвуют в процессе пищеварения. Два симметричных ядра с четко выраженными кариосомами при микроскопии создают картину, подобие смайлика, которое хорошо просматривается на окрашенных препаратах. На вентральной поверхности клетки располагается "присасывательный диск", с помощью которого паразит прикрепляется к поверхности эпителия кишечных ворсинок верхних отделов ЖКТ [[1](#p100358), [2](#p100359), [4](#p100361), [5](#p100362), [7](#p100364)]. Циста (покоящаяся форма) формируется из трофозоита в результате процесса инцистирования, имеет овальную форму с размерами 11 - 14 x 7 - 10 мкм. В только что сформированной цисте хорошо просматриваются зачатки двигательного аппарата (изогнутые срединные тела и линейные аксонемы), а также два ядра, число которых удваивается в зрелой цисте (рис. 1B и C). Цисты лямблий имеют плотную двухконтурную оболочку, которая защищает их от воздействия внешних неблагоприятных факторов, обеспечивая длительную жизнеспособность [[1](#p100358), [4](#p100361), [5](#p100362), [6](#p100363), [7](#p100364)].
<a id="p100054"></a>Среди представителей рода Giardia выделяют шесть видов, которые различаются по морфологии и приуроченности к определенному кругу хозяев. Вид Lamblia intestinalis = Giardia intestinalis (син. G. lamblia и G. duodenalis) обитает в ЖКТ человека и большого круга млекопитающих (кошки, собаки, крысы и др.). Лямблии G. muris обнаружены у грызунов; G. agilis - у земноводных; G. psittaci и G. ardeae - у птиц; G. microti - у полевок и ондатр, G. Duodenalis - у летучих мышей [[8](#p100365), [9](#p100366), [10](#p100367)].
<a id="p100055"></a>Молекулярно-генетическим методом идентифицировано 8 основных генетических подтипов (геновидов) внутри видового комплекса Lamblia intestinalis - A, B, C, D, E, F, G, H. У человека обнаруживаются геновиды лямблий из групп A и B, внутри которых, в свою очередь, выделяют внутригрупповые различия: AI - AIII, и BIII - BIV. Лямблии разных генетических подтипов фенотипически отличаются скоростью размножения, лекарственной устойчивостью, устойчивостью к действию желудочного сока, сроками эксцистирования и инцистирования, процессами метаболизма и др. У человека наиболее часто обнаруживаются генотипы A (AI и AII) и B, реже - лямблии других генотипов. [[9](#p100366), [10](#p100367), [11](#p100368)].


##### <a id="p100056"></a>Жизненный цикл лямблий

<a id="p100057"></a>**Жизненный цикл паразита начинается с инфицирования ЖКТ человека после проглатывании цисты. В тонкой кишке под действием желчи, трипсина, в условиях щелочной среды происходит ее эксцистирование [[2]](#p100359). В проксимальном отделе тонкой кишки цисты быстро трансформируются в трофозоиты (из 1 цисты образуется два трофозоита), которые прикрепляются к эпителиальным клеткам кишечника с помощью присасывательного (адгезивного) диска, после чего начинается их питание и размножение бинарным делением. При перемешивании пищевых веществ в результате перистальтических движений кишечника часть лямблий отрывается от эпителиальных клеток и попадает в нижние отделы кишечника. В толстой кишке происходит инцистирование - превращение трофозоитов в цисты, которые выходят из организма хозяина с фекалиями. Цисты являются единственной формой L. intestinalis, способной выживать вне организма человека, что обеспечивает возможность инфицирования новых хозяев и существование паразита как вида [[1](#p100358), [2](#p100359), [3](#p100360), [4](#p100361), [6](#p100363)].**


##### <a id="p100058"></a>Патогенез

<a id="p100059"></a>**Механизмы, с помощью которых лямблии вызывают диарею и кишечную мальабсорбцию, являются многофакторными [[1](#p100358), [2](#p100359), [12](#p100369)]. Зона обитания лямблий в организме человека - двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки, где происходит наиболее интенсивное пристеночное пищеварение, необходимое для жизнедеятельности этих паразитов. Детский организм в сравнении со взрослыми наиболее уязвим для паразитирования лямблий, поскольку у детей процессы пристеночного пищеварения происходят наиболее активно [[1](#p100358), [2](#p100359), [3](#p100360)].**
<a id="p100060"></a>**Основным источником энергии для паразита является глюкоза, другие углеводы они практически не утилизируют. Избыточное содержание углеводов в пище стимулирует рост популяций лямблий. Желчь в низких концентрациях стимулирует развитие и размножение лямблий, в высоких концентрациях действует на лямблии губительно [[7]](#p100364). Лямблии лишены способности синтезировать большинство аминокислот и их жизнедеятельность зависит от наличия аминокислот в кишечной среде. Для выработки энергии они активно используют аланин, аргинин и аспартат [[4](#p100361), [7](#p100364), [10](#p100367), [12](#p100369)]. Паразитирование лямблий на щеточной каемке энтероцитов двенадцатиперстной и проксимального отдела тощей кишки нарушает всасывание углеводов, белков, жиров, витаминов, минеральных веществ и микроэлементов [[1](#p100358), [2](#p100359), [3](#p100360), [4](#p100361)].**
<a id="p100061"></a>Лямблии прикрепляются к поверхности слизистой оболочки присасывательным диском и боковыми жгутиками, забрасывают пищевой субстрат в образовавшуюся щель между их телом и щеточной каймой энтероцита. Субстрат подвергается действию пищеварительных ферментов, находящихся на гликокаликсе щеточной каймы, а продукты пищеварения поглощает паразит. Лямблии, фиксируясь на поверхности энтероцитов, блокируют пристеночное пищеварение и закрывают всасывательную поверхность тонкой кишки своими телами, в результате часть пищевого субстрата остается непереваренной и поступает в дистальные отделы тонкой кишки и далее в толстую кишку. В развитии диареи при лямблиозе имеют значение процессы интенсивного брожения и газообразования в толстой кишке, нарушение всасывания воды и солей, а также изменение состава кишечной микробиоты [[1](#p100358), [2](#p100359), [3](#p100360), [4](#p100361)].
<a id="p100062"></a>Трофозоиты лямблий не проникают в ткани кишечника и не формируют воспалительных инфильтратов. Ранее ошибочно считали, что лямблии способны обитать в желчевыводящих путях и желчном пузыре [[1](#p100358), [2](#p100359), [3](#p100360), [5](#p100362), [7](#p100364)].
<a id="p100063"></a>При массивном заражении на 1 см2 слизистой тонкой кишки могут локализоваться до 1 млн трофозоитов, что может вызвать субатрофию слизистой и укорочение микроворсинок кишки с нарушением их архитектуры. Многократные прикрепления и открепления трофозоитов от слизистой оболочки способствуют разрушению гликокаликса микроворсинок, что также неблагоприятно сказывается на эффективности пристеночного пищеварения. Продуты жизнедеятельности лямблий, в том числе некоторые протеазы, в присутствии каспазы-3 способны нарушать плотные соединения между эпителиальными клетками и способствовать апоптозу энтероцитов, что может приводить к увеличению проницаемости кишечника [[9](#p100366), [12](#p100369), [13](#p100370)].
<a id="p100064"></a>Активно двигающиеся трофозоиты раздражают нейрорецепторы стенки кишки, что может способствовать формированию патологических висцеро-висцеральных рефлексов с нарушением моторики ЖКТ, развитием билиарной дисфункции, а также неспецифических невротических реакций [[1](#p100358), [3](#p100360), [7](#p100364)].
<a id="p100065"></a>В процессе жизнедеятельности часть трофозоитов лямблий с химусом перемещается в средние и дистальные отделы тонкой кишки, где происходит запуск процессов цистообразования. Окончательно этот процесс завершается в ободочной кишке.
<a id="p100066"></a>Паразитирование лямблий вызывает местные и общие защитные реакции организма. Антигены паразитов избирательно стимулируют продукцию T-хелперами интерлейкинов (ИЛ-4 и ИЛ-5). ИЛ-4 является фактором экспрессии CD23 маркеров, которые участвуют в IgE опосредованном цитотоксическом ответе [[9](#p100366), [15](#p100372)].
<a id="p100067"></a>При лямблиозе формируется смешанный иммунный ответ, включающий как синтез антител, так и реакции CD4+ T-клеток Th1-типа с формированием циркулирующих T-клеток памяти с фенотипом Th1. Адаптивные иммунные реакции запускают дендритные клетки, продуцирующие ИЛ-6 и CD4+ T-лимфоциты, секретирующие $\text{ФНО} - \alpha$ и ИЛ-17. Под воздействием ИЛ-17 эпителиоциты усиливают секрецию антимикробных пептидов и активизируют транспорт IgA в просвет кишечника, однако эффективность местного иммунитета не высока, поскольку лямблии способны вырабатывать IgA-протеазы, разрушающие IgA хозяина [[9](#p100366), [10](#p100367), [15](#p100372), [16](#p100373)].
<a id="p100068"></a>**Лямблии - неинвазивные простейшие, в связи с этим значимого для иммунного ответа поступления антигенов паразитов не происходит, и полноценный гуморальный ответ не формируется, что обуславливает возможность повторных заражений [[1](#p100358), [3](#p100360), [5](#p100362), [7](#p100364)].**
<a id="p100069"></a>**При лямблиозе у иммунокомпетентных лиц часто наблюдается самоизлечение. При наличии иммунодефицита лямблиоз может принимать хроническое течение [[1](#p100358), [3](#p100360), [5](#p100362), [7](#p100364)].**
<a id="p100070"></a>**Вопрос о сенсибилизации организма человека при лямблиозе в настоящее время носит дискуссионный характер, а клиническая практика показывает, что различного рода аллергические реакции и эозинофилия в основном связаны с сопутствующей патологией [[1](#p100358), [3](#p100360)].**


#### <a id="p100071"></a>1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

<a id="p100072"></a>По данным ВОЗ заболеваемость лямблиозом в мире оценивается в 280 млн. случаев в год, однако по оценкам экспертов лямблиями заражены от 10 до 20% всего населения в мире. Инвазированных людей значительно больше в развивающихся (10 - 50%), чем в развитых странах (2 - 5%), что связано с высокой распространенностью бессимптомных носителей паразита, а также с недоступностью для части населения развитой инфраструктуры систем безопасного водоснабжения и централизованной канализации [[1](#p100358), [3](#p100360), [9](#p100366), [10](#p100367), [30](#p100387)]. Лямблиоз наиболее широко распространен в странах Африки, Азии и Северной Америки, где регистрируется до 200 млн. случаев заболевания в год [[6](#p100363), [9](#p100366), [18](#p100375)].
<a id="p100073"></a>В России заболеваемость лямблиозом невысокая, однако в 2023 г. заболеваемость выросла на 24,1%, зарегистрировано 23 278 случаев (в 2022 г. - 18 651 случай). Показатель заболеваемости лямблиозом в 2023 г. составил 15,87 на 100 тыс. населения (в 2022 г. - 12,79 на 100 тыс. населения). Относительно среднемноголетних показателей (СМП) (34,7 на 100 тыс. населения) показатель в 2023 г. снизился в 2,2 раза.
<a id="p100074"></a>**В возрастной структуре заболевших удельный вес детей до 17 лет составляет 71,1% (54,42 на 100 тыс). Максимальная заболеваемость лямблиозом приходится на детей в возрасте 3 - 6 лет (4272 случаев, показатель 62,07 на 100 тыс. населения), в то время, как среди детей 1 - 2 лет зарегистрировано 1356 случаев 47,50 на 100 тыс. населения [[19](#p100376), [20](#p100377)].**
<a id="p100075"></a>**Заболеваемость лямблиозом регистрируется во всех субъектах Российской Федерации, кроме г. Севастополь, Карачаево-Черкесской Республики, Ненецкого автономного округа. Превышение среднероссийского показателя наблюдается в 26 субъектах страны.**
<a id="p100076"></a>**Субъекты Российской Федерации с наиболее высокими показателями заболеваемости лямблиозом в 2023 году [[20]](#p100377)**


| <a id="p100077"></a>Субъекты Российской Федерации | <a id="p100078"></a>Всего | <a id="p100079"></a>Показатель на 100 тыс. населения | <a id="p100080"></a>СМП<br>(2011 - 2019, 2022 гг.) | <a id="p100081"></a>Рост/снижение относительно СМП |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100082"></a>Российская Федерация | <a id="p100083"></a>23278 | <a id="p100084"></a>15,87 | <a id="p100085"></a>34,7 | <a id="p100086"></a>![формула](https://i.bukva.ai/EqaHOvomG/img_0.png) в 2,2 раза |
| <a id="p100087"></a>Республика Коми | <a id="p100088"></a>2250 | <a id="p100089"></a>308,05 | <a id="p100090"></a>140,78 | <a id="p100091"></a>![формула](https://i.bukva.ai/EqaHOvomG/img_1.png) в 2,2 раза |
| <a id="p100092"></a>Курганская область | <a id="p100093"></a>1279 | <a id="p100094"></a>166,76 | <a id="p100095"></a>147,85 | <a id="p100096"></a>![формула](https://i.bukva.ai/EqaHOvomG/img_2.png) на 12,8% |
| <a id="p100097"></a>Томская область | <a id="p100098"></a>1611 | <a id="p100099"></a>152,35 | <a id="p100100"></a>212,75 | <a id="p100101"></a>![формула](https://i.bukva.ai/EqaHOvomG/img_3.png) на 28,4% |
| <a id="p100102"></a>Республика Карелия | <a id="p100103"></a>511 | <a id="p100104"></a>96,39 | <a id="p100105"></a>49,62 | <a id="p100106"></a>![формула](https://i.bukva.ai/EqaHOvomG/img_4.png) в 1,9 раза |
| <a id="p100107"></a>Новосибирская область | <a id="p100108"></a>2435 | <a id="p100109"></a>87,09 | <a id="p100110"></a>108,69 | <a id="p100111"></a>![формула](https://i.bukva.ai/EqaHOvomG/img_5.png) на 19,9% |
| <a id="p100112"></a>Республика Алтай | <a id="p100113"></a>129 | <a id="p100114"></a>61,2 | <a id="p100115"></a>40,39 | <a id="p100116"></a>![формула](https://i.bukva.ai/EqaHOvomG/img_6.png) в 1,5 раза |
| <a id="p100117"></a>Алтайский край | <a id="p100118"></a>1310 | <a id="p100119"></a>61,13 | <a id="p100120"></a>60,93 | <a id="p100121"></a>На уровне |
| <a id="p100122"></a>Кемеровская область | <a id="p100123"></a>1520 | <a id="p100124"></a>58,91 | <a id="p100125"></a>118,6 | <a id="p100126"></a>![формула](https://i.bukva.ai/EqaHOvomG/img_7.png) в 2,0 раза |
| <a id="p100127"></a>Красноярский край | <a id="p100128"></a>1519 | <a id="p100129"></a>53,28 | <a id="p100130"></a>53,28 | <a id="p100131"></a>![формула](https://i.bukva.ai/EqaHOvomG/img_8.png) в 1,7 раза |
| <a id="p100132"></a>Чувашская Республика | <a id="p100133"></a>626 | <a id="p100134"></a>53,12 | <a id="p100135"></a>97,2 | <a id="p100136"></a>![формула](https://i.bukva.ai/EqaHOvomG/img_9.png) в 1,8 раза |


<a id="p100137"></a>Как правило регистрируются спорадические случаи лямблиоза, однако, в литературе описаны большие вспышки лямблиоза с водным путем передачи [[33]](#p100390).
<a id="p100138"></a>Основным источником инвазии является человек - зараженный лямблиями больной или бессимптомный носитель (лямблионоситель) [[1](#p100358), [3](#p100360), [7](#p100364)]. Роль разнообразных животных, как источника заражения человека, до сих пор остается предметом научной дискуссии, однако современные данные молекулярно-биологических исследований показывают такую возможность.
<a id="p100139"></a>Механизм передачи инфекции фекально-оральный. С фекалиями инфицированного человека выделяются зрелые инвазионные цисты. Инфицирующая доза для человека низкая и составляет 10 - 25 цист. Проглатывание более 25 цист приводит к 100%-ному инфицированию. Период выделения цист у человека начинается в среднем на 9 - 12-й дни после инфицирования, этот процесс происходит волнообразно с интервалами от 1 до 17 дней и может длиться многие месяцы. Больной лямблиозом наиболее опасен как источник инфекции в период стихания диареи, т.к. в этот период выделяется максимальное число цист - около 1,8 млн в 1 г фекалий [[1](#p100358), [2](#p100359), [3](#p100360), [7](#p100364)]. Наиболее часто заражаются лямблиозом дети в возрасте до 9 лет, мальчики в 2 - 3 раза чаще [[1](#p100358), [3](#p100360)].
<a id="p100140"></a>К группам высокого риска по развитию лямблиоза среди взрослого населения относятся путешественники, лица с низким уровнем гигиены и социальным статусом, лица из учреждений закрытого типа (больниц, домов престарелых, тюрьм), гомосексуалисты, пациенты с иммунодефицитами, лица с ослабленным иммунитетом (хронический вариабельный иммунодефицит, гипогаммаглобулинемия, ВИЧ), больные с синдромом мальабсорбции, а также представители некоторых профессий (работники детских учреждений, ассенизационных и ирригационных служб, зоопарков, звериных питомников и др.) [[1](#p100358), [7](#p100364)].
<a id="p100141"></a>Генетические исследования выявляют "предрасположенность" к лямблиозу людей с наличием HLA: B5, B14, DR3, DR4 и DR7-антигенов главного комплекса гистосовместимости. Маркерами предрасположенности могут являться гаплотипы A1, A9, B5 [[10](#p100367), [22](#p100379)].
<a id="p100142"></a>Пути распространения возбудителя: водный, контактно-бытовой, пищевой. Наиболее часто случаи заболеваний регистрируются в весенние месяцы (апрель - май), а также летом. [[1](#p100358), [3](#p100360), [5](#p100362), [7](#p100364)].
<a id="p100143"></a>Водный путь - основной для лямблиоза. Цисты лямблий обнаруживаются в 80% пресноводных водоемов (реки, озера, ручьи, пруды) и в 15% проб сточных вод. Вода из непроверенных водоисточников, не отвечающая санитарным показателям по микробному загрязнению, часто содержит цисты лямблий [[11](#p100368), [19](#p100376), [23](#p100380)]. Вода из непроверенных водоисточников, не отвечающая санитарным показателям по микробному загрязнению, часто содержит цисты лямблий [[11](#p100368), [19](#p100376), [23](#p100380)], которые сохраняют жизнеспособность в пресной воде при температуре 4 - 20° до 3-х мес., в молочных продуктах свыше 2 месяцев [[1](#p100358), [7](#p100364)]. Они устойчивы к хлору в концентрациях, применяемых для обеззараживания водопроводной воды, и включены в список тест-организмов, используемых для проверки эффективности методов обеззараживания воды [[1](#p100358), [3](#p100360), [5](#p100362), [7](#p100364)]. Цисты устойчивы к ультрафиолетовому облучению (УФО), но быстро погибают при кипячении; замораживание при -13 C жизнеспособность цист снижает до 1%. Высушивание цист лямблий на воздухе в течение 24 ч приводит к их полной гибели [[7]](#p100364).
<a id="p100144"></a>Контактно-бытовой путь в основном реализуется в детских коллективах младших возрастных групп. В качестве факторов передачи основную роль могут играть загрязненные руки детей и персонала, полы, ковры, игрушки, поверхность мебели и предметов в туалетах. В детских садах может быть инфицировано от 20 до 75% детей, которые в свою очередь могут стать источниками формирования вторичных семейных очагов с заражением членов семьи, в т.ч. и взрослых [[7](#p100364), [14](#p100371), [25](#p100382)].
<a id="p100145"></a>Пищевой путь - встречается редко и реализуется при употреблении пищевых продуктов, инфицированных цистами лямблий, не подвергавшихся термической обработке (салаты, пудинги и пр.). Источником инвазии при таких вспышках, как правило, являлся инвазированный лямблиями работник пищеблока [[1]](#p100358).
<a id="p100146"></a>Определенное значение в распространении лямблий имеют бытовые насекомые. В кишечнике мух они остаются живыми от 30 часов до нескольких дней, в кишечнике тараканов - до 8 суток [[5]](#p100362).

<a id="p100147"></a>**1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем**
<a id="p100148"></a>A07.1 - Жиардиаз [Лямблиоз]


#### <a id="p100149"></a>1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

<a id="p100150"></a>Клинические формы лямблиоза:
- <a id="p100151"></a>латентная форма (лямблионосительство);
- <a id="p100152"></a>манифестная форма (с клиническими проявлениями)
<a id="p100153"></a>По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.
<a id="p100154"></a>По течению: острое, хроническое.


#### <a id="p100155"></a>1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

<a id="p100156"></a>Лямблиоз без клинических проявлений (латентный, лямблионосительство) не сопровождается клинической симптоматикой.
<a id="p100157"></a>Лямблиоз с клиническими проявлениями (манифестный) чаще всего проявляется симптомами поражения желудочно-кишечного тракта.
<a id="p100158"></a>Длительность инкубационного периода при манифестных формах составляет от 7 до 28 дней (в среднем - 2 недели).


##### <a id="p100159"></a>Клинические признаки и симптомы

<a id="p100160"></a>Латентная форма протекает бессимптомно. В этих случаях единственным признаком лямблиоза является обнаружение цист лямблий при копроскопии. У иммунокомпетентных лиц эрадикация паразита происходит без лечения в течение нескольких недель. Попадание паразитов в желудочно-кишечный тракт вызывает ответную реакцию системы местного иммунитета в виде нарастания концентрации секреторного иммуноглобулина A, что приводит к быстрой гибели и элиминации паразитов [[1](#p100358), [3](#p100360), [12](#p100369), [13](#p100370)].
<a id="p100161"></a>Манифестная форма лямблиоза проявляется, как правило, нарушениями функций ЖКТ и снижением питания. В некоторых случаях развивается симптоматика ДЖВП, в основном у детей и лиц молодого возраста [[1](#p100358), [3](#p100360)].
<a id="p100162"></a>Клинически выраженный лямблиоз может протекать остро и хронически. Острое течение ограничивается 5 - 7 днями. В начале болезни появляется вздутие и болезненность живота в околопупочной области. Затем присоединяется диарея от 2 - 4 до 6 - 10 раз в сутки. Стул пенистый, зловонный, с характерным жирным блеском, без крови и слизи. Симптомы интоксикации не выражены. Пациенты иногда предъявляют жалобы на быструю утомляемость, снижение работоспособности и эмоционального тонуса. Нередко при лямблиозе наблюдаются приступы болей в животе (эпигастрии, пилородуоденальной и параумбиликальной области, правом подреберье), не связанные с едой. Абдоминальный синдром часто сопровождается тошнотой, отрыжкой, изжогой, горечью, чувством переполненного желудка, вздутием живота и снижением аппетита. Степень выраженности энтеральных расстройств в значительной степени зависит от возраста - чем старше человек, тем менее они выражены. Даже при отсутствии лечения у большей части пациентов наступает клиническое выздоровление, подтверждаемое лабораторными тестами. Возможен исход в лямблионосительство (латентная форма) и хроническое течение, для которого характерна смена периодов нарастания и стихания клинической симптоматики.
<a id="p100163"></a>Обычно лямблиоз протекает в легкой форме. У детей раннего возраста, пациентов с сопутствующими заболеваниями ЖКТ и с выраженной иммуносупресией может наблюдаться среднетяжелое течение лямблиоза, сопровождающееся затяжными волнообразными эпизодами диареи, развитием билиарной дисфункциии и мальабсорбции. [[1](#p100358), [3](#p100360), [7](#p100364), [14](#p100371)]. У детей в возрасте до 5 лет лямблии могут вызвать тяжелую острую диарею, а хроническая инфекция может привести к потере массы тела и задержке роста [[37]](#p100394). Постинфекционный дефицит лактазы является распространенным явлением, возникающим в 40% случаев [[30]](#p100387).
<a id="p100164"></a>После перенесенного лямблиоза и эрадикации паразита наступает полное выздоровление, однако в ряде случаев может развиться синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия или синдром хронической усталости [[31](#p100388), [32](#p100389), [33](#p100390), [39](#p100396), [42](#p100399)].


##### <a id="p100165"></a>Дифференциальная диагностика лямблиоза

<a id="p100166"></a>При проведении дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо исключить другие острые кишечные инфекционные заболевания, для которых типично развитие диареи (эшерихиоз, криптоспоридиоз, вызванный энтероинвазивными штаммами; сальмонеллез, шигеллез, иерсиниоз, кампилобактериоз, клостридиоз, вирусные диареи, пищевая токсикоинфекция, амебиаз и др.).
<a id="p100167"></a>Также проводится дифференциальная диагностика лямблиоза с болезнью Крона, синдромом раздраженного кишечника (СРК), непереносимостью лактозы, целиакией (непереносимостью глютена), острым аппендицитом, неспецифическим язвенным колитом и др. заболеваниями ЖКТ [[1](#p100358), [3](#p100360), [10](#p100367), [25](#p100382), [26](#p100383), [29](#p100386)].
<a id="p100168"></a>Для лямблиоза характерно:
- <a id="p100169"></a>отсутствие симптомов общей интоксикации;
- <a id="p100170"></a>диарея до 6 - 10 раз в сутки; стул пенистый, зловонный без крови и слизи с резким запахом;
- <a id="p100171"></a>умеренные боли, которые локализуются в верхней половине живота;
- <a id="p100172"></a>метеоризм;
- <a id="p100173"></a>волнообразное течение, склонность к рецидивам;
<a id="p100174"></a>Подходы к дифференциальной диагностике представлены в [Приложении А3](#p100582).


### 2. <a id="p100175"></a>Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики



#### <a id="p100176"></a>Критерии установления диагноза

<a id="p100177"></a>Диагностика лямблиоза осуществляется на основании сбора анамнеза, клинического осмотра, проведения лабораторных исследований и направлена на определение нозологической и клинической формы, тяжести состояния и показаний к лечению [[1](#p100358), [2](#p100359), [3](#p100360), [4](#p100361), [7](#p100364), [8](#p100365), [28](#p100385), [29](#p100386), [34](#p100391)]:
1. <a id="p100178"></a>анамнестических данных - контакт с больными кишечными инфекциями, нарушения в соблюдении правил личной гигиены, употребление воды из открытых водоемов, употребление некипяченой воды из родников и колодцев, употребление контаминированных продуктов питания;
2. <a id="p100179"></a>жалоб и данных физикального анамнеза - отсутствие признаков общей интоксикации, наличие метеоризма, умеренных болей с преимущественной локализацией в верхней половине живота, наличие признаков энтерита в виде обильного жидкого пенистого стула зеленого цвета с резким запахом, волнообразное течение, склонность к рецидивам;
3. <a id="p100180"></a>лабораторных исследований - обнаружение вегетативных форм лямблий в жидком стуле или дуоденальном содержимом; обнаружение цист в кашицеобразном или оформленном стуле.


#### <a id="p100181"></a>2.1 Жалобы и анамнез

- <a id="p100182"></a>При сборе анамнеза выясняют факт пребывание пациента за 10 - 30 дней до заболевания в районах неблагополучных по лямблиозу, а также в местах, где отсутствует качественное водоснабжение и централизованная канализация. У родителей уточняют наличие у ребенка в анамнезе контактов с животными и геофагии [[1](#p100358), [2](#p100359), [3](#p100360), [4](#p100361), [7](#p100364), [8](#p100365), [27](#p100384), [28](#p100385), [34](#p100391)]:
<a id="p100183"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100455) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100184"></a>Комментарии: Рекомендуется обратить внимание на пребывание на территориях, где широко распространен лямблиоз, на употребление некипяченой воды из открытых водоисточников, на пребывание в очаге острого диарейного заболевания, инкубационный период которого соответствует инкубационному периоду лямблиоза с целью выявления источника и факторов передачи инфекции. Важно уточнить, относится ли больной к декретированной группе. Имелся ли близкий контакт с животными [[1](#p100358), [2](#p100359), [3](#p100360), [4](#p100361), [7](#p100364), [8](#p100365), [28](#p100385), [29](#p100386), [34](#p100391)].
- <a id="p100185"></a>При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры тела, тошноты, рвоты, диареи, характер стула и его частоту, на боли в эпигастральной и околопупочной области, вздутие кишечника, потерю в весе, повышенную утомляемость. Обращают внимание на этапность и длительность появления имеющихся симптомов [[1](#p100358), [2](#p100359), [3](#p100360), [4](#p100361), [7](#p100364), [8](#p100365), [28](#p100385), [29](#p100386), [34](#p100391), [35](#p100392)]:
<a id="p100186"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100455) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100187"></a>Комментарии: Рекомендуется обратить внимание на длительность диареи и характер стула (пенный характер, наличие крови и слизи) [[1](#p100358), [2](#p100359), [3](#p100360), [4](#p100361), [7](#p100364), [8](#p100365), [28](#p100385), [29](#p100386), [34](#p100391), [35](#p100392)].


#### <a id="p100188"></a>2.2 Физикальное обследование

- <a id="p100189"></a>Рекомендуется всем пациентам с подозрением на лямблиоз проведение общего осмотра. При внешнем осмотре оценивают состояние и окраску кожных покровов, слизистых оболочек и языка [[1](#p100358), [2](#p100359), [3](#p100360), [4](#p100361), [7](#p100364), [8](#p100365), [28](#p100385), [29](#p100386), [34](#p100391), [35](#p100392)]:
<a id="p100190"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100455) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100191"></a>Комментарии: Изменения со стороны кожи и слизистых оболочек у большинства больных отсутствуют. В ряде случаев определяется умеренная обложенность языка.
- <a id="p100192"></a>Рекомендуется всем пациентам с подозрением на лямблиоз проведение пальпации и перкуссии живота с целью определения болезненности в эпигастральной области, проекции желчного пузыря, болезненности и урчания по ходу кишечника, а также уточнение размеров печени [[1](#p100358), [2](#p100359), [3](#p100360), [4](#p100361), [7](#p100364), [8](#p100365), [28](#p100385), [29](#p100386), [34](#p100391), [35](#p100392)].
<a id="p100193"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100455) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100194"></a>Комментарии: для лямблиоза характерны признаки развития энтерита, однако, в ряде случаев, могут определятся симптомы, характерные для ДЖВП. Размеры печени, как правило, не выходят за границы нормы.


#### <a id="p100195"></a>2.3 Лабораторные диагностические исследования

<a id="p100196"></a>На этапе постановки диагноза показаниями к обследованию на лямблиоз являются [[1](#p100358), [3](#p100360), [26](#p100383), [46](#p100403)]:
1. <a id="p100197"></a>диарея неустановленной этиологии;
2. <a id="p100198"></a>хронические заболевания желудочно-кишечного тракта;
3. <a id="p100199"></a>нарушение нутритивного статуса, особенно недостаточность питания.
<a id="p100200"></a>Обязательному обследованию на лямблиоз подлежат следующие контингенты:
1. <a id="p100201"></a>дети и персонал организованных детских коллективов - при приеме в организацию и далее 1 раз в год;
2. <a id="p100202"></a>декретированные группы населения - при поступлении на работу и далее 1 раз в год;
3. <a id="p100203"></a>лица, контактировавшие с больными или паразитоносителями;
4. <a id="p100204"></a>стационарные и амбулаторные больные - по показаниям.


##### <a id="p100205"></a>2.3.1. Неспецифическая лабораторная диагностика

- <a id="p100206"></a>Рекомендуется пациентам с сопутствующей патологией и подозрением на лямблиоз выполнение [B03.016.003](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p120066) общего (клинического) анализа крови, развернутого с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) с целью дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии [[1](#p100358), [3](#p100360), [26](#p100383), [29](#p100386)].
<a id="p100207"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100455) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100208"></a>Комментарии: выполняется для оценки базового уровня показателей, а также выявления эозинофилии, которая свойственна некоторым паразитозам.
- <a id="p100209"></a>Рекомендуется пациентам с подозрением на лямблиоз выполнение [B03.016.004](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p120068) анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего билирубина в крови, уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы и определение активности аспартатаминотрансферазы (АлАТ, АсАТ) в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП) в крови с целью проведения дифференциальной диагностики и исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта [[3]](#p100360).
<a id="p100210"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100455) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100211"></a>Комментарии: выполняется для оценки базового уровня показателей, при наличии ДЖВП может наблюдаться небольшое увеличение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ и ГГТП.


##### <a id="p100212"></a>Специфическая лабораторная диагностика

- <a id="p100213"></a>Рекомендуется исключить у пациента с клиникой ОКИ вирусную и бактериальную этиологию заболевания [[1](#p100358), [3](#p100360), [26](#p100383), [36](#p100393)].
<a id="p100214"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100455) (уровень достоверности доказательств - 5)
- <a id="p100215"></a>Рекомендуется пациентам с признаками ОКИ проведение этиологической диагностики, направленной на установление вирусной, бактериальной или сочетанной этиологии заболевания: [A26.19.074](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p117885) молекулярно-биологическое исследование фекалий на ротавирусы (Rotavirus gr. A); [A26.19.074.001](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p117887) Определение РНК ротавирусов (Rotavirus gr. A) в образцах фекалий методом ПЦР; [A26.19.039](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p117763) Определение антигенов ротавирусов (Rotavirus gr. A) в образцах фекалий; [A26.19.089](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p117923) Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на ротавирус; [A26.19.075](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p117889) молекулярно-биологическое исследование фекалий на калицивирусы (норовирусы, саповирусы) (Caliciviridae (Norovirus, Sapovirus)); [A26.19.040](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p117765) Определение антигенов норовирусов (Norovirus) в образцах фекалий; [A26.19.003](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p117665) Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.); [A26.19.079](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p117903) Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода шигелла (Shigella spp.) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам; [A26.19.078](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p117901) Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на диарогенные эшерихии (EHEC, EPEC, ETEC, EAgEC, EIEC) [[1](#p100358), [3](#p100360), [5](#p100362), [26](#p100383)].
<a id="p100216"></a>Уровень убедительности рекомендаций [A](#p100451) (уровень достоверности доказательств - 1)
<a id="p100217"></a>Комментарии: Молекулярно-биологическое и бактериологическое исследование фекалий на наличие возбудителей ведущего спектра возбудителей ОКИ характеризуется высокой чувствительностью (более 90%) и специфичностью (более 95%), позволяет существенно сократить время установления этиологического диагноза, определения тактики этиотропной терапии и проведения противоэпидемических мероприятий в очаге (в случае регистрации очаговой заболеваемости). Поскольку клинические симптомы инфекций, вызванных различными энтеропатогенами, в значительной степени совпадают, сложно дифференцировать этиологию диареи у пациентов на этапе первичного обращении за медицинской помощью.
- <a id="p100218"></a>Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на лямблиоз [B03.016.010](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p120080) Копрологическое исследование, [A26.19.011](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p117687) Микроскопическое исследование кала на простейшие, [A26.19.011.001](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p117689) Микроскопическое исследование кала на простейшие с применением методов обогащения [[1](#p100358), [3](#p100360), [4](#p100361), [5](#p100362), [7](#p100364), [30](#p100387)].
<a id="p100219"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100455) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100220"></a>Комментарии: Макро- и микроскопические паразитологические методы лабораторной диагностики являются прямыми методами обнаружения гельминтов, их фрагментов, яиц и личинок гельминтов; вегетативных и цистных форм патогенных простейших, при обнаружении и идентификации которых не требуются косвенные методы исследования (МУК 4.2.735-99). Протозоологическое исследование фекалий является "золотым стандартом" лабораторной диагностики лямблиоза. Вегетативные формы лямблий обнаруживаются методом нативного мазка только в жидких свежевыделенных фекалиях. В кашицеобразном и оформленном стуле обнаруживаются цисты. Для их обнаружения наиболее эффективными являются методы эфир-формалиновой седиментации и мазка с раствором Люголя. При отрицательном первом анализе кала обследование лиц с подозрением на лямблиоз проводится троекратно с интервалом в 3 - 5 дней. Образцы фекалий можно помещать в емкость с консервантом (Турдыева, Сафаралиева и др.) и затем одномоментно исследовать. Чувствительность метода составляет при однократном исследовании - 60 - 80%; при двукратном - 80 - 90%; при трехкратном - более 90% [[2](#p100359), 64].
- <a id="p100221"></a>Рекомендуется [A26.19.096](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p117937) Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на кишечные лямблии (Giardia intestinalis) у пациентов с отрицательными результатами микроскопического исследования фекалий на цисты лямблий [[1](#p100358), [3](#p100360), [36](#p100393)].
<a id="p100222"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100455) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100223"></a>Комментарии: Метод копроиммунодиагностики позволяет определить в фекалиях наличие специфического антигена лямблий GSA-65. Однако, при заявленной чувствительности данного теста при однократном исследовании в 50 - 70%, а при трехкратном в 90% случаев, часто наблюдаются ложноположительные результаты ввиду транзиторного характера присутствия антигена в фекалиях обследуемого, а также возможности перекрестных реакций с другими белками.
<a id="p100224"></a>ВАЖНО! Положительный результат данного теста обязательно должен подтверждаться микроскопическим методом с проведением трехкратного исследования кала на наличие лямблий. Только после получения подтверждающих результатов возможно установление окончательного диагноза лямблиоз (лямблионосительство) [[1](#p100358), [3](#p100360), [5](#p100362)].
- <a id="p100225"></a>Рекомендуется микроскопическое исследование дуоденального содержимого (при наличии возможностей проведения этой процедуры в медицинском учреждении) у пациентов с клинически подозреваемым лямблиозом, но отрицательными результатами паразитологического исследования кала [[1](#p100358), [3](#p100360), [5](#p100362)].
<a id="p100226"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100455) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100227"></a>Комментарии: Исследование дуоденального содержимого наиболее информативно. При подозрении на лямблиоз исследуется порция желчи "А", в которой выявляются вегетативные подвижные формы лямблий. Биологический материал должен быть доставлен в лабораторию для микроскопического исследования в течение 20 - 30 минут после отбора проб.
- <a id="p100228"></a>Рекомендуется при первичном обследовании пациентов с патологией ЖКТ и диарейным синдромом провести серологическое исследование крови методом ИФА на наличие специфических антител классов A, M, G (IgM, IgA, IgG) к лямблиям [[3](#p100360), [27](#p100384), [30](#p100387), [35](#p100392), [36](#p100393)].
<a id="p100229"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100455) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100230"></a>Комментарии: Специфические антитела класса M к антигенам лямблий могут выявляться в сыворотке крови с 10 - 14-го дня болезни. После санации иммуноглобулины M быстро исчезают, а иммуноглобулины G могут сохраняться в течение 6 - 12 месяцев. Серологические исследования крови на наличие иммуноглобулинов классов IgA IgM, IgG к антигенам лямблий являются косвенными методами лабораторной диагностики и рекомендуются к использованию при сероэпидемиологических исследованиях, а также как дополнительный диагностический тест, позволяющий определить иммунный ответ организма на внедрение возбудителя. Эти исследования могут давать как ложноотрицательный, так и ложноположительный результат.
<a id="p100231"></a>ВАЖНО! Обнаружение специфических IgA IgM, IgG не является основанием для подтверждения окончательного диагноза лямблиоза и назначения противопаразитарной терапии. Диагноз может быть подтвержден только микроскопическим методом обнаружения паразита в фекалиях!!! [[1](#p100358), [3](#p100360), [5](#p100362), [7](#p100364)].
- <a id="p100232"></a>Рекомендуется всем пациентам с подозрением на лямблиоз [A26.19.010](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p117683) Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов и [A26.01.019](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p115971) Микроскопическое исследование отпечатков с поверхности перианальных складок на яйца гельминтов с целью дифференциальной диагностики с другими паразитозами ЖКТ [[1](#p100358), [3](#p100360), [5](#p100362), [7](#p100364)].
<a id="p100233"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100455) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100234"></a>Комментарии: Забор материала и методы его исследования проводятся согласно МУК 4.2.3145-13. Метод позволяет выявить у пациента наличие некоторых гельминтозов ЖКТ, при которых может наблюдаться сходная с лямблиозом симптоматика, или исключить их наличие.


#### <a id="p100235"></a>2.4 Инструментальные диагностические исследования

- <a id="p100236"></a>Рекомендуется пациентам с лямблиозом выполнение [A04.16.001](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p101284) Ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) для исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта [[3](#p100360), [27](#p100384), [34](#p100391), [35](#p100392)].
<a id="p100237"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100455) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100238"></a>Комментарии: УЗИ позволяет выявить некоторые признаки ДЖВП, а также другие патологические изменения: увеличение желчного пузыря, наличие осадочных структур, желчных камней, их количество, размеры и локализацию и др.


#### <a id="p100239"></a>2.5 Иные диагностические исследования

- <a id="p100240"></a>Рекомендуются консультации других специалистов с целью проведения дифференциальной диагностики и своевременного назначения лечения [[3](#p100360), [27](#p100384), [30](#p100387), [35](#p100392)]. Рекомендуется консультация гастроэнтеролога - при выявлении другой патологии желудочно-кишечного тракта.
<a id="p100241"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100455) (уровень достоверности доказательств - 5).
<a id="p100242"></a>Комментарии: рекомендуется проведение дифференциальной диагностики между лямблиозом и другими заболеваниями, протекающими с синдромом диареи. Подходы к дифференциальной диагностике представлены в [Приложении А3](#p100582).


### 3. <a id="p100243"></a>Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения


<a id="p100244"></a>При назначении лечения больным лямблиозом необходимо учитывать вариант ее течения с учетом всех сопутствующих заболеваний, а также возраст пациента.
<a id="p100245"></a>Инвазированные лица подлежат лечению в амбулаторных или стационарных условиях на основании их информированного добровольного согласия и с учетом права на отказ от медицинского вмешательства. Этиотропная терапия проводится только после установления окончательного диагноза, который должен быть подтвержден прямыми микроскопическими методами [[1](#p100358), [3](#p100360), [5](#p100362), [7](#p100364), [23](#p100380)].
<a id="p100246"></a>Режим амбулаторный или общий стационарный. Лечение лямблиоза проводится в основном амбулаторно и не требует изоляционных мероприятий. Лечение должно быть комплексным и включать специфические противопаразитарные препараты, а при необходимости и патогенетическую терапию, направленную на коррекцию функциональных нарушений пищеварительной системы.


#### <a id="p100247"></a>Этиотропная (противопаразитарная) терапия

- <a id="p100248"></a>Рекомендуется пациентам с подтвержденным диагнозом лямблиоз проведение этиотропной терапии производными 5-нитроимидазола (метронидазол**, тинидазол, орнидазол, секнидазол) или производными бензимидазола (албендазол) или производными нитрофурана (нифурател, фуразолидон) с целью элиминации возбудителя [[1](#p100358), [2](#p100359), [3](#p100360), [6](#p100363), [7](#p100364), [47](#p100404)]. Критериями клинической оценки эффективности противопаразитарной терапии является: улучшение общего состояния больного, уменьшение частоты дефекации и нормализация стула.
<a id="p100249"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100455) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100250"></a>Комментарии: 5-Нитроимидазолы относятся к препаратам выбора для лечения лямблиоза.
- <a id="p100251"></a>Метронидазол** внутрь: взрослым 250 мг 3 - 4 раза в сутки в течение 5 сут; детям 2 - 5 лет в дозе 250 мг (в 2 приема) в течение 5 сут; детям 5 - 10 лет в дозе 375 мг в сутки (в 2 приема) в течение 5 сут; детям 10 - 15 лет по 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 суток.
- <a id="p100252"></a>Орнидазол внутрь: взрослым в дозе 1,5 г однократно вечером; детям с массой тела 20 - 35 кг в дозе 40 мг/кг массы тела в сутки, более 35 кг в дозе 1,5 г в сутки однократно. Противопоказан к применению детям до 3 лет и с массой тела менее 20 кг.
- <a id="p100253"></a>Секнидазол внутрь: взрослым однократно в дозе 1,5 - 2,0 г; детям с 3 лет в дозе 30 мг/кг массы тела в сутки однократно, запивая небольшим количеством жидкости. Курс 1 сут.
- <a id="p100254"></a>Тинидазол внутрь: взрослым в дозе 2 г внутрь однократно; детям старше 12 лет в дозе 50 - 75 мг/кг массы тела в сутки (не более 2 г) однократно после еды. Курс 1 сут.
<a id="p100255"></a>Препараты второй линии:
- <a id="p100256"></a>Албендазол внутрь: взрослым и детям старше 3 лет с массой тела более 10 кг 400 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней. Детям с массой тела менее 10 кг - 200 мг 1 раз в сутки в форме суспензии в течение 5 дней. Таблетки противопоказаны детям до 3 лет.
- <a id="p100257"></a>Нифурател внутрь: взрослым в дозе 400 мг 2 - 3 раза в день; детям в дозе 15 мг/кг массы тела 2 раза в день после еды. Курс 7 дней. Противопоказан к применению детям с массой тела менее 20 кг.
- <a id="p100258"></a>Фуразолидон внутрь: взрослым в дозе 0,1 г 4 раза в сутки; детям от 3 лет по 10 мг/кг массы тела в сутки в 3 - 4 приема. Высшая разовая доза для взрослых 200 мг, суточная - 800 мг. Курс 5 - 10 сут. Противопоказан к применению у детей до 3 лет.
<a id="p100259"></a>5-Нитроимидазолы являются наиболее часто используемыми препаратами первой линии. Метронидазол** имеет относительно короткий период полувыведения и требует 5-ти дневный курс применения. Тинидазол, секнидазол и орнидазол имеют более длительный период полувыведения, поэтому однократные дозы оказываются высокоэффективными в отношении лямблий. Эффективность препаратов из группы 5-Нитроимидазолов составляет от 70 - 90%.
<a id="p100260"></a>Альбендазол в рекомендуемых дозах показывает эффективность 83 - 96%.
<a id="p100261"></a>Нифурател обладает широким спектром действия на большую группу бактерий, простейших и грибов. Его эффективность в отношении лямблиоза более 90%.
<a id="p100262"></a>Фуразолидон в настоящее время в лечении лямблиоза имеет ограниченное применение, его эффективность составляет более 88% [[1](#p100358), [3](#p100360), [7](#p100364), [37](#p100394)].
<a id="p100263"></a>Все антипаразитарные препараты обладают различными побочными эффектами, поэтому проводить лечение инвазированных лямблиями (в особенности детей) без паразитологического подтверждения лямблиоза недопустимо. Контактным лицам лечение проводят только при обнаружении у них возбудителя вне зависимости от клинических проявлений.
<a id="p100264"></a>Препараты, рекомендуемые в лечении лямблиоза у детей [[29]](#p100386)
<a id="p100265"></a>Стартовая терапия: Нифурател, Албендазол, Метронидазол**, Фуразолидон
<a id="p100266"></a>Альтернативная терапия: Тинидазол
<a id="p100267"></a>Препараты резерва: Орнидазол, Секнидазол
- <a id="p100268"></a>Рекомендуется 3-кратное контрольное [A26.19.010](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p117683) Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов после проведенного курса лечения [[1](#p100358), [3](#p100360), [5](#p100362), [12](#p100369), [36](#p100393)].
<a id="p100269"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100455) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100270"></a>Комментарии: кроме клинического улучшения и исчезновения диареи, критериями эффективности лечения лямблиоза являются 3 отрицательных результата копрологического исследования (с использованием консервантов Турдыева, Сафаралиева или Барроу), проведенных с интервалом 2 - 3 дня через неделю после антипротозойной терапии [[1](#p100358), [3](#p100360), [5](#p100362), [14](#p100371)].


##### <a id="p100271"></a>3.1.2 Патогенетическая и симптоматическая терапия

- <a id="p100272"></a>Рекомендуется пациентам с лямблиозом в остром периоде и периоде реконвалесценции назначение пробиотиков (Код АТХ: A07FA - противодиарейные микроорганизмы) с целью более эффективной эрадикации возбудителя и коррекции микробиоценоза кишечника [[3](#p100360), [9](#p100366), [27](#p100384), [28](#p100385), [29](#p100386), [30](#p100387), [36](#p100393)].
<a id="p100273"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100455) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100274"></a>Комментарии: Пробиотик Saccharomyces boulardii CNCM I-745 обладает прямым противолямблиозным действием. Использование Saccharomyces boulardii CNCM I-745 или пробиотиков (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Enterococcus faecium) одновременно с противолямблиозными препаратами, более эффективно в лечении лямблиоза, чем монотерапия антипаразитарными препаратами. В связи с нарушением состава кишечной микробиоты у всех больных лямблиозом рекомендуется для ее коррекции назначение пробиотиков, содержащих Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium animalis subsp. lactis (BB-12), Lactobacillus rhamnosus GG, Streptococcus thermophilus TH-4. Согласно доклиническим и клиническим исследованиям, пробиотики могут защищать от вызванных паразитами повреждений слизистых оболочек за счет повышения антиоксидантной способности, подавления окислительных продуктов и регуляции системных и местных иммунных реакций. Пробиотики также могут снизить паразитарную нагрузку G. duodenalis за счет прямого разрушающего воздействия на паразита, подавления пролиферации и роста трофозоитов. [[14](#p100371), [27](#p100384), [40](#p100397), [41](#p100398), [43](#p100400), [44](#p100401)].
- <a id="p100275"></a>Рекомендуется с целью коррекции ДЖВП назначение гепатопротекторов и желчегонных препаратов - урсодезоксихолиевую кислоту согласно инструкции по применению [[1](#p100358), [29](#p100386), [36](#p100393), [47](#p100404)].
<a id="p100276"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100455) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100277"></a>Комментарии: Рекомендуемая доза урсодезоксихолевой кислоты** составляет 10 мг/кг/сутки. Детям с массой тела менее 47 кг препарат назначается в форме суспензии Взрослым препараты урсодезоксихолевой кислоты** назначаются по 500 - 1000 мг/сутки (на ночь) внутрь.


##### <a id="p100278"></a>3.1.3 Диетотерапия

<a id="p100279"></a>**Организация диетического лечебного питания пациентов с лямблиозом при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с Приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. [N 330](https://bukva.ai/docs/prikaz-330-2003-minzdrav-rossii-ministerstvo-2) "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации", от 21 июня 2013 г. [N 395н](https://bukva.ai/docs/prikaz-395n-2013) "Об утверждении норм лечебного питания" и от 23 сентября 2020 г. [N 1008н](https://bukva.ai/docs/prikaz-1008n-2020) "Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием".**
<a id="p100280"></a>**- Рекомендуется всем пациентам с лямблиозом во время лечения назначение питания (стол N 4э, 4аг (II вариант) - диеты с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов) с целью увеличения эффективности терапии и быстрого восстановления нарушенных функций ЖКТ [[3](#p100360), [27](#p100384), [28](#p100385), [38](#p100395)].**
<a id="p100281"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100455) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100282"></a>Комментарии: в остром периоде и во время этиотропной терапии рекомендуется диета N 4, направленная на создание условий, ухудшающих размножение лямблий (ограничение углеводов и исключение молочных продуктов); введение продуктов, являющихся нутритивными сорбентами (каши, отруби, печеные яблоки, груши, сухофрукты, растительное масло). Из рациона полностью исключают продукты и блюда, оказывающие механическое и химическое раздражение желудочно-кишечного тракта (молоко, консервы, копчености, острые и пряные блюда, сырые овощи и фрукты). Пища должна приниматься дробно, 4 - 6 раз в сутки. Рекомендуются слизистые супы, блюда из измельченного или протертого мяса, отварная нежирная рыба, омлет, каши, творог. Пищу надо принимать каждые 4 - 6 часов, она не должна быть обильной. Показано использование тертых сырых яблок. Сроки применения диеты индивидуальны и определяются состоянием и самочувствием больного. Расширение диеты можно начинать с 2 - 5-го дня после купирования диареи назначением стола N 5.
<a id="p100283"></a>Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи от 15 до 60 - 65 град. Свободная жидкость 1,5 - 2 л. Режим питания дробный, 4 - 6 раз в день. Белки 110 - 120 г, в т.ч. животные, 45 - 60 г; жиры общие 80 - 90 г, в т.ч. растительные 30 г, углеводы общие 250 - 350 г, в т.ч. моно- и дисахариды 30 - 40 г; энергетическая ценность 2080 - 2690 ккал [[38]](#p100395).


### 4. <a id="p100284"></a>Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов


<a id="p100285"></a>При лямблиозе реабилитационные мероприятия не показаны.


### 5. <a id="p100286"></a>Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики


<a id="p100287"></a>**Профилактика лямблиоза направлена на снижение рисков инфицирования и проводится согласно требований [МУ 3.2.3966-23](https://bukva.ai/docs/mu-3-2-3966-23) [[1](#p100358), [2](#p100359), [4](#p100361), [5](#p100362)].**
- <a id="p100288"></a>Изоляция больного лямблиозом не требуется, поскольку человек не представляет эпидемиологической опасности.
<a id="p100289"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100455) (уровень достоверности доказательств - 5).
<a id="p100290"></a>Комментарий: передача возбудителя от человека к человеку в обычных условиях полностью исключается.


#### <a id="p100291"></a>5.1 Специфическая профилактика

<a id="p100292"></a>**Не проводится.**


#### <a id="p100293"></a>5.2. Неспецифическая профилактика

- <a id="p100294"></a>Рекомендуется активное выявление источников инфекции (обследование лиц, подверженных повышенному риску инфицирования и/или имеющих особую эпидемиологическую значимость) с целью предотвращения распространения инфекции [[3](#p100360), [10](#p100367), [12](#p100369), [35](#p100392), [36](#p100393)].
<a id="p100295"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100455) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100296"></a>Комментарии: Выявление больных лямблиозом осуществляется: при обращении за медицинской помощью в ЛПУ; во время медицинских осмотров и при наблюдении за лицами, контактировавшими с больными и лямблионосителями; во время внеочередных паразитологических обследований декретированных контингентов в случае эпидемического неблагополучия по острой кишечной инфекции на данной территории или объекте. Необходимость их проведения, кратность и объем определяются специалистами Роспотребнадзора.


#### <a id="p100297"></a>5.3. Диспансерное наблюдение

<a id="p100298"></a>**- Диспансерное наблюдение ограничивается контролем качества за эффективностью лечения. Через 5 - 6 дней после окончания терапии, показан двух-, трехкратный копрологический анализ с интервалом 1 - 2 дня. При положительных результатах показана повторная терапия. При отрицательных результатах исследования пациент снимается с диспансерного наблюдения. Декретированные лица могут быть допущены к работе, а дети, посещающие организованные коллективы, к посещению организованного коллектива [[3](#p100360), [10](#p100367), [12](#p100369), [27](#p100384), [35](#p100392), [36](#p100393)].**
<a id="p100299"></a>**Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100455) (уровень достоверности доказательств - 5).**
<a id="p100300"></a>Комментарии: Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, при положительных результатах контрольного паразитологического обследования, проведенного после повторного курса лечения, переводятся на другую работу, не связанную с производством, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания и водоснабжения (до выздоровления). Если выделение лямблий продолжается более 3 мес. после перенесенного заболевания, то, как хронические носители, они пожизненно переводятся на работу, не связанную с продуктами питания и водоснабжением.


### 6. <a id="p100301"></a>Организация оказания медицинской помощи


<a id="p100302"></a>**- Рекомендуется лечение пациентов с легким и среднетяжелым течением в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара. Госпитализация больных лямблиозом в инфекционное отделение проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям с целью оказания своевременной квалифицированной медицинской помощи пациентам с сопутствующей патологией, предотвращения развития осложнений и профилактики распространения инфекции [[3](#p100360), [12](#p100369), [27](#p100384)].**
<a id="p100303"></a>**Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100455) (уровень достоверности доказательств - 5).**
<a id="p100304"></a>Комментарий: Госпитализации подлежат по клиническим и эпидемиологическим показаниям следующие пациенты:
1. <a id="p100305"></a>относящиеся к группе риска (ВИЧ-инфицированные, пациенты с ИДС);
2. <a id="p100306"></a>с затяжным и хроническим течением лямблиоза в периоды обострения, которые страдают тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
3. <a id="p100307"></a>декретированные группы (работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные), при невозможности проведения их амбулаторного лечения.
- <a id="p100308"></a>Рекомендуется выписка из стационара пациентов с лямблиозом при клиническом выздоровлении и отрицательных результатах микроскопического (паразитологического) исследования кала [[1](#p100358), [3](#p100360), [5](#p100362), [10](#p100367)].
<a id="p100309"></a>**Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100455) (уровень достоверности доказательств - 5).**
<a id="p100310"></a>**Комментарии: Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, допускаются к работе только после контроля качества терапии (см. [п. 5.3](#p100297)).**
<a id="p100311"></a>**Больные, не относящиеся к указанным выше категориям, допускаются к работе на основании справки о выздоровлении и при наличии однократного отрицательного результата паразитологического исследования кала.**
<a id="p100312"></a>Медицинская помощь оказывается в форме:
- <a id="p100313"></a>плановой медицинской помощи.
<a id="p100314"></a>Условия оказания медицинских услуг
<a id="p100315"></a>Медицинская помощь оказывается в виде:
- <a id="p100316"></a>первичной медико-санитарной помощи;
<a id="p100317"></a>**- специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.**
<a id="p100318"></a>**Медицинская помощь взрослым больным с лямблиозом может оказываться в следующих условиях:**
<a id="p100319"></a>**- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);**
- <a id="p100320"></a>в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
- <a id="p100321"></a>стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
<a id="p100322"></a>Первичная медико-санитарная помощь пациентам оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
<a id="p100323"></a>Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах.
<a id="p100324"></a>Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачом - терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.
<a id="p100325"></a>Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь пациентам в амбулаторных условиях.
<a id="p100326"></a>Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
<a id="p100327"></a>Лечение пациентов осуществляется в условиях стационара по направлению врача - терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших лямблиоз.


### 7. <a id="p100328"></a>Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)



### <a id="p100329"></a>Критерии оценки качества медицинской помощи



| <a id="p100330"></a>N п/п | <a id="p100331"></a>Критерии качества | <a id="p100332"></a>Оценка выполнения |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100333"></a>1. | <a id="p100334"></a>Проведено [A26.19.074.001](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p117887) Определение РНК ротавирусов (Rotavirus gr. A) в образцах фекалий методом ПЦР, [A26.19.039](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p117763) Определение антигенов ротавирусов (Rotavirus gr. A) в образцах фекалий; [A26.19.089](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p117923) Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на ротавирус; [A26.19.075](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p117889) молекулярно-биологическое исследование фекалий на калицивирусы (норовирусы, саповирусы), (Caliciviridae (Norovirus, Sapovirus)); [A26.19.003](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p117665) Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.); [A26.19.079](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p117903) Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода шигелла (Shigella spp.) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам; [A26.19.078](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p117901) Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на диарогенные эшерихии (EHEC, EPEC, ETEC, EAgEC, EIEC). | <a id="p100335"></a>Да/нет |
| <a id="p100336"></a>2. | <a id="p100337"></a>Проведено [B03.016.010](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p120080) Копрологическое исследование, [A26.19.011](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p117687) Микроскопическое исследование кала на простейшие, [A26.19.011.001](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p117689) Микроскопическое исследование кала на простейшие с применением методов обогащения. | <a id="p100338"></a>Да/нет |
| <a id="p100339"></a>3. | <a id="p100340"></a>Проведено [A26.19.096](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p117937) Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на кишечные лямблии (Giardia intestinalis) у пациентов с отрицательными результатами микроскопического исследования фекалий на цисты лямблий | <a id="p100341"></a>Да/нет |
| <a id="p100342"></a>4. | <a id="p100343"></a>Проведен [B03.016.003](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p120066) Общий (клинический) анализ крови развернутый | <a id="p100344"></a>Да/нет |
| <a id="p100345"></a>5. | <a id="p100346"></a>Выполнен [B03.016.004](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p120068) Анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина в крови, уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы и определение активности аспартатаминотрансферазы (АлАТ, АсАТ) в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП) | <a id="p100347"></a>Да/нет |
| <a id="p100348"></a>6. | <a id="p100349"></a>Проведено [A26.19.010](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p117683) Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов и [A26.01.019](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p115971) Микроскопическое исследование отпечатков с поверхности перианальных складок на яйца гельминтов. | <a id="p100350"></a>Да/нет |
| <a id="p100351"></a>7. | <a id="p100352"></a>Выполнено [A04.16.001](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p101284) Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) | <a id="p100353"></a>Да/нет |
| <a id="p100354"></a>8. | <a id="p100355"></a>Назначена антипаразитарная терапия пациенту с подтвержденным микроскопическим методом диагнозом лямблиоза. | <a id="p100356"></a>Да/нет |



### <a id="p100357"></a>Список литературы

1. <a id="p100358"></a>Медицинская паразитология и паразитарные болезни: учебное пособие под ред. С.С. Козлова, А.Б. Ходжаян, М.В. Голубевой - 3-е издание, переработанное и дополненное. - Москва: Общество с ограниченной ответственностью Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2024. - 440 с.
2. <a id="p100359"></a>Бронштейн А.М., Малышев Н.А. Лямблиоз/В кн.: Руководство по гастроэнтерологии/Под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. - М.: МИА, 2010.
3. <a id="p100360"></a>Сергиев В.П., Лобзин Ю.В., Козлов С.С. "Паразитарные болезни человека. Протозоозы и гельминтозы". - Фолиант, Санкт-Петербург, 2016. - С. 640.
4. <a id="p100361"></a>Adam R.D. Giardia duodenalis: Biology and Pathogenesis. Clin Microbiol Rev. 2021 15; 34(4): e0002419.
5. <a id="p100362"></a>"[МУ 3.2.3966-23](https://bukva.ai/docs/mu-3-2-3966-23). 3.2. Профилактика паразитных болезней. Эпидемиологический надзор и профилактика лямблиоза. Методические Указания 2023.
6. <a id="p100363"></a>Ahmed M. Gastroenterology Intestinal Parasitic Infections in 2023 Res. 2023; 16(3): 127 - 140.
7. <a id="p100364"></a>Тумольская Н.И. Роль лямблий в патологии человека. Сеченовский вестник N 4(18) С 2014 г. С. 54 - 64.
8. <a id="p100365"></a>Т.Ф. Панкова, Н. В. Полторацкая А.В. Симакова Н.В. "Общая паразитология" 2016. С. 152.
9. <a id="p100366"></a>Ryan U, Zahedi A. Molecular epidemiology of giardiasis from a veterinary perspective. Adv Parasitol. 2019; 106: 209 - 254.
10. <a id="p100367"></a>Пашинская Е.С., Побержин В.В., Цвирко Л.С. Лямблиоз XXI века: распространение, классификация заболевания, патогенез, методы диагностики и профилактики. Веснік Палескага Дзяржаўнага Універсітэта . Серыя Прыродазнаўчых Навук. 2018. N 1, С 39 - 52.
11. <a id="p100368"></a>Messa A. Jr., Köster P.C., Garrine M, Gilchrist C, Bartelt L/A/et al. Molecular diversity of Giardia duodenalis in children under 5 years from the Manhiça district, Southern Mozambique enrolled in a matched case-control study on the aetiology of diarrhoea. PLoS Negl Trop Dis. 2021 Jan 19; 15(1): e0008987.
12. <a id="p100369"></a>Buret AG. Mechanisms of epithelial dysfunction in giardiasis. Gut. 2007 Mar. 56(3): 316 - 317.
13. <a id="p100370"></a>Liu J, Ma"ayeh S., Peirasmaki D., Lundstrom-Stadelmann B., Hellman L., Svard S.G. Secreted Giardia intestinalis cysteine proteases disrupt intestinal epithelial cell junctional complexes and degrade chemokines. Virulence. 2018; 31. 9(1): 879 - 94.
14. <a id="p100371"></a>Усенко. Д.В., Конаныхина С.Ю. Современные аспекты диагностики и лечения лямблиоза/Вопросы современной педиатрии. 2015; 14 (1): 108 - 113.
15. <a id="p100372"></a>Persistent gut barrier damage and commensal bacterial influx following eradication of Giardia infection in mice/Tzu-Ling Chen [et al.]//Gut Pathogens. - 2013. - Vol. 5. - P. 26.
16. <a id="p100373"></a>Robertson L.J., Hanevik K., Escobedo A.A. Giardiasis - why do the symptoms sometimes never stop?//Trends Parasitol. 2010 Feb; 26(2): 75 - 82.
17. <a id="p100374"></a>Leung A.K., Leung A.A., Wong A.H., Sergi C.M., Kam J.K. Giardiasis: An Overview. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2019; 13(2): 134 - 143.
18. <a id="p100375"></a>Dos Reis L.L. et al Zoonotic assemblages A and B of Giardia duodenalis in Chiroptera from Brazilian Amazon biome. One Health. 2024; 4; 19: 100853.
19. <a id="p100376"></a>[СанПиН 3.2.3215-14](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-50-2014-3#p100011) "Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации" от 22 августа 2014 года N 50.
20. <a id="p100377"></a>О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2023 году: Государственный доклад. Москва: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2024. - 364 с.
21. <a id="p100378"></a>Yason J.A., Rivera W.L. Genotyping of Giardia duodenalis isolates among residents of slum area in Manila, Philippines. Parasitol Res. Aug; 101(3): 681 - 7.
22. <a id="p100379"></a>37 Dixon B.R. Giardia duodenalis in humans and animals - Transmission and disease. VETERENARI. Volume 135, March 2021, Pages 283 - 289.
23. <a id="p100380"></a>First genotyping of Giardia duodenalis and prevalence of enteroparasites in children from Tetouan (Morocco)/Ch. El. Fatni [et al.]//Parasite. - 2014. - Vol. 21. - Р. 48.
24. <a id="p100381"></a>Государственный реестр лекарственных средств. [Электронный ресурс]/Режим доступа: http://grls.rosminzdrav.ru/default.aspx.
25. <a id="p100382"></a>Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник - 3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 550 с.
26. <a id="p100383"></a>Инфекционные болезни: национальное руководство/под ред. Н. Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6122-8.
27. <a id="p100384"></a>Острые кишечные инфекции: руководство/Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В., Кулагина М.Г., Бродов Л.Е. - 2 изд. - ГЭОТАР-Медиа, 2012: 400 с.
28. <a id="p100385"></a>Тропические болезни (руководство для врачей)./В.П. Сергиев, Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, В.Д. Завойкин. - М.: Бином, 2015. 640 с.
29. <a id="p100386"></a>Захарова И.Н., Авдюхина Т.И., Бережная И.В., Коровина Н.А., Константинова Т.Н., Зайденварг Г.Е., Скоробогатова Е.В. Диагностика и лечение лямблиоза у детей: учебн. пособие/Под ред. проф. И.Н. Захаровой; М., ГБОУ ДПО РМАПО, 2015 - 113 с.
30. <a id="p100387"></a>Giardiasis Updated: Feb 16, 2024 Author: Eric M Sieloff, MD; Chief Editor: Burt Cagir, MD, FACS Giardiasis: Background, Pathophysiology, Etiology (medscape.com).
31. <a id="p100388"></a>Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондрашин А.В., Майори Дж. Клиническая паразитология. Под общей редакцией Лысенко А.Я. Руководство. Женева, ВОЗ: 2002 г., 752 стр. (с. 231 - 240).
32. <a id="p100389"></a>Протозоозы и гельминтозы: учебное пособие/под ред. Н.Д. Ющука, А.К. Токмалаева. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 544 с. (с. 53 - 73).
33. <a id="p100390"></a>Лямблиоз. Учебное пособие для врачей/Под ред. В.П. Новиковой, М.К. Бехтеровой, С.В. Бельмера - 2-е издание, исправленное и дополненное - СПб.: ИнформМед, 2014 - 124 с.
34. <a id="p100391"></a>Николаева И.В. Современные принципы диагностики и лечения лямблиоза у детей - Практическая медицина - 2014 - N 7(83) - с. 17 - 22.
35. <a id="p100392"></a>Кишечные протозойные инвазии: лямблиоз, амебиаз, балантидиаз: Учебное пособие/Составители: Ф.С. Гилмуллина, Ю.М. Созинова/Под ред. В.Х. Фазылова. - Казань: ИД "МеДДоК", 2017. - 92 с.
36. <a id="p100393"></a>Бехтерева М.К., Луппова Н.Е., Корниенко Е.А., Минина С.Н. и др. Рабочий протокол диагностики и лечения лямблиоза у детей (XX Конгресс детских гастроэнтерологов России и стран СНГ, Москва, 19 - 21 марта 2013 г.)//Вопросы детской диетологии. - 2013. - N 6. - С. 72 - 77.
37. <a id="p100394"></a>Farthing M.J. Giardiasis. Gastroenterol Clin North Am. 1996 Sep. 25(3): 493 - 515.
38. <a id="p100395"></a>[Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-330-2003-minzdrav-rossii-ministerstvo-2) Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации".
39. <a id="p100396"></a>Suzuki Y, Nakamura T, Tokoro M et al (2010) A case of giardiasis expressing severe systemic symptoms and marked hypereosinophilia.
40. <a id="p100397"></a>Besirbellioglu BA, Ulcay A, Can M, et al. Saccharomyces boulardii и инфекция, вызванная лямблиями. Scand J Infect Dis. 2006; 38(6 - 7): 479 - 481.
41. <a id="p100398"></a>Кимирилова О.Г., Харченко Г.А. Результаты лечения гиардиаза у детей с применением противолямблиозных препаратов и их комбинации с пробиотиками: ретроспективное когортное исследование//ВСП. 2018. N 4.
42. <a id="p100399"></a>Nakao J.H., Collier S.A., Gargano JW. Giardiasis and subsequent irritable bowel syndrome: A longitudinal cohort study using health insurance data. J Infect Dis 2017; 215(5): 798 - 805.
43. <a id="p100400"></a>Dashti N., Zarebavani M. Probiotics in the management of Giardia duodenalis: an update on potential mechanisms and outcomes. Naunyn-Schmiedeberg"s Arch Pharmacol 2021; 394: 1869 - 1878.
44. <a id="p100401"></a>Корниенко Е.А., Минина С.Н., Фадина С.А., Лобода Т.Б. Клиника, диагностика и лечение лямблиоза у детей//Педиатрическая фармакология. - 2009. - Т. 6. - N 4 - С. 40 - 46.
45. <a id="p100402"></a>[СанПиН 3.3686-21](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-4-2021#p100081) "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" XXIV. Профилактика острых кишечных инфекций (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 N 62500)
46. <a id="p100403"></a>Файзуллина, Р.М. Паразитозы и аллергические заболевания у детей: монография/Р.М. Файзуллина, А.В. Санникова, В.В. Викторов. - Уфа: ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2020. - 126 с.
47. <a id="p100404"></a>Руководство по педиатрии/Д.О. Иванов, В.Н. Тимченко, Н.В. Скрипченко [и др.]. Том 8. - Санкт-Петербург: Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2023. - 816 с. - ISBN 978-5-907748-15-6. - EDN FPLXHH.





<div align="right">

<a id="p100405"></a>Приложение А1

</div>


<div align="center">

<a id="p100406"></a>**СОСТАВ**<br>
**РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО РАЗРАБОТКЕ И ПЕРЕСМОТРУ**<br>
**КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ**

</div>


1. <a id="p100407"></a>Горелов А.В. - академик РАН, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО "Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, Председатель правления Национальной ассоциации специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского.
2. <a id="p100408"></a>Анохин Владимир Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекций ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России
3. <a id="p100409"></a>Галеева Нелли Васильевна - к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации.
4. <a id="p100410"></a>Гилмуллина Файруза Саубановна - к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации.
5. <a id="p100411"></a>Козлов Константин Вадимович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропической медицины) с клиникой инфекционных болезней ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации.
6. <a id="p100412"></a>Козлов Сергей Сергеевич - д.м.н. профессор кафедры инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропической медицины) с клиникой инфекционных болезней ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации; профессор кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации.
7. <a id="p100413"></a>Кравченко Ирина Эдуардовна - д.м.н., доцент, профессор кафедры инфекционных болезней Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации.
8. <a id="p100414"></a>Морозов Евгений Николаевич - д.м.н. профессор кафедры медицинской паразитологии и вирусологии Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования "Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации" (Сеченовский Университет).
9. <a id="p100415"></a>Николаева Ирина Венидиктовна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации.
10. <a id="p100416"></a>Усенко Денис Валерьевич - д.м.н., руководитель образовательного центра, ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.
11. <a id="p100417"></a>Фаткуллина Гузель Роальдовна - к.м.н., доцент кафедры детских инфекций ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России
12. <a id="p100418"></a>Халиуллина Светлана Викторовна - д.м.н, профессор кафедры детских инфекций ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России.
13. <a id="p100419"></a>Чуланов Владимир Петрович, д.м.н., профессор, заместитель директора по науке и инновационному развитию ФГБУ НМИЦ ФПИ Минздрава России.
14. <a id="p100420"></a>Эсауленко Елена Владимировна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации.
<a id="p100421"></a>Все члены рабочей группы являются членами Национальной ассоциации специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского (НАСИБ).
<a id="p100422"></a>Конфликт интересов отсутствует.





<div align="right">

<a id="p100423"></a>Приложение А2

</div>


<div align="center">

<a id="p100424"></a>**МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ**

</div>


<a id="p100425"></a>Целевая аудитория клинических рекомендаций:
1. <a id="p100426"></a>Врач-инфекционист;
2. <a id="p100427"></a>Врач-терапевт;
3. <a id="p100428"></a>Врач-гастроэнтеролог;
4. <a id="p100429"></a>Врач общей практики;
5. <a id="p100430"></a>Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.
<a id="p100431"></a>В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.


### <a id="p100432"></a>Определение уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств


<a id="p100433"></a>**Таблица П1 - Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)**


| <a id="p100434"></a>УДД | <a id="p100435"></a>Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 |
| --- | --- |
| <a id="p100436"></a>1 | <a id="p100437"></a>Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом [<1>](#p100447)<br>или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
| <a id="p100438"></a>2 | <a id="p100439"></a>Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа |
| <a id="p100440"></a>3 | <a id="p100441"></a>Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| <a id="p100442"></a>4 | <a id="p100443"></a>Несравнительные исследования, описание клинического случая |
| <a id="p100444"></a>5 | <a id="p100445"></a>Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |



<a id="p100446"></a>

---

<div align="center">

<a id="p100447"></a><1> Общепринятым стандартом КИ диагностических вмешательств является одномоментный дизайн исследования, в котором к каждому включенному пациенту параллельно и в одинаковых условиях применяются исследуемый диагностический метод и референсный метод, являющийся "золотым стандартом" диагностики изучаемого заболевания или состояния, при этом исследуемый и референсный методы должны применяться независимо друг от друга (т.е. исследуемый метод не может быть частью референсного) и должны интерпретироваться исследователем без знания результатов применения другого метода (рекомендуется использовать ослепление).

</div>


<a id="p100448"></a>**Таблица П2 - Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)**


| <a id="p100449"></a>УУР | <a id="p100450"></a>Расшифровка |
| --- | --- |
| <a id="p100451"></a>A | <a id="p100452"></a>Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| <a id="p100453"></a>B | <a id="p100454"></a>Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| <a id="p100455"></a>C | <a id="p100456"></a>Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |



#### <a id="p100457"></a>Таблица П3. Возможные комбинации УДД и УУР для диагностических вмешательств



<table>
<colgroup><col width="34%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="42%"><col width="16%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100458"></a>УДД</td><td colspan="3"><a id="p100459"></a>Критерии определения УУР</td><td><a id="p100460"></a>Итоговый УУР</td></tr>
<tr><td rowspan="9"><a id="p100461"></a>1 = Наиболее достоверные доказательства:<br>систематические обзоры исследований с контролем референсным методом</td><td colspan="3"><a id="p100462"></a>Одновременное выполнение двух условий:</td><td rowspan="3"><a id="p100463"></a><a href="#p100451">A</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100464"></a>1.</td><td><a id="p100465"></a>Все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество;</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100466"></a>2.</td><td><a id="p100467"></a>Выводы исследований по интересующим исходам являются согласованными <a href="#p100516">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100468"></a>Выполнение хотя бы одного из условий:</td><td rowspan="3"><a id="p100469"></a><a href="#p100453">B</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100470"></a>1.</td><td><a id="p100471"></a>Не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество;</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100472"></a>2.</td><td><a id="p100473"></a>Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными <a href="#p100516">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100474"></a>Выполнение хотя бы одного из условий:</td><td rowspan="3"><a id="p100475"></a><a href="#p100455">C</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100476"></a>1.</td><td><a id="p100477"></a>Все исследования имеют низкое методологическое качество;</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100478"></a>2.</td><td><a id="p100479"></a>Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными <a href="#p100516">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td rowspan="9"><a id="p100480"></a>2 = Отдельные исследования с контролем референсным методом</td><td colspan="3"><a id="p100481"></a>Одновременное выполнение двух условий:</td><td rowspan="3"><a id="p100482"></a><a href="#p100451">A</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100483"></a>1.</td><td><a id="p100484"></a>Все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество;</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100485"></a>2.</td><td><a id="p100486"></a>Выводы исследований по интересующим исходам являются согласованными <a href="#p100516">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100487"></a>Выполнение хотя бы одного из условий:</td><td rowspan="3"><a id="p100488"></a><a href="#p100453">B</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100489"></a>1.</td><td><a id="p100490"></a>Не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество;</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100491"></a>2.</td><td><a id="p100492"></a>Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными <a href="#p100516">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100493"></a>Выполнение хотя бы одного из условий:</td><td rowspan="3"><a id="p100494"></a><a href="#p100455">C</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100495"></a>1.</td><td><a id="p100496"></a>Все исследования имеют низкое методологическое качество;</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100497"></a>2.</td><td><a id="p100498"></a>Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными <a href="#p100516">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td rowspan="6"><a id="p100499"></a>3 = Исследования без последовательного контроля референсным методом исследования или с референсным методом не являющимся</td><td colspan="3"><a id="p100500"></a>Выполнение хотя бы одного из условий:</td><td rowspan="3"><a id="p100501"></a><a href="#p100453">B</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100502"></a>1.</td><td><a id="p100503"></a>Не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество;</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100504"></a>2.</td><td><a id="p100505"></a>Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными <a href="#p100516">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100506"></a>Выполнение хотя бы одного из условий:</td><td rowspan="3"><a id="p100507"></a><a href="#p100455">C</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100508"></a>1.</td><td><a id="p100509"></a>Все исследования имеют низкое методологическое качество;</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100510"></a>2.</td><td><a id="p100511"></a>Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными <a href="#p100516">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100512"></a>4 = Несравнительные исследования, описание клинического случая</td><td><a id="p100513"></a><a href="#p100455">C</a></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100514"></a>5 = Наименее достоверные доказательства: имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов</td><td><a id="p100515"></a><a href="#p100455">C</a></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100516"></a>&lt;*&gt; Если оценивается одно КИ, то данное условие не учитывается</td></tr>
</table>



### <a id="p100517"></a>Определение уровня достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств


<a id="p100518"></a>Таблица П4 - Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)


| <a id="p100519"></a>УДД | <a id="p100520"></a>Расшифровка |
| --- | --- |
| <a id="p100521"></a>1 | <a id="p100522"></a>Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
| <a id="p100523"></a>2 | <a id="p100524"></a>Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа |
| <a id="p100525"></a>3 | <a id="p100526"></a>Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| <a id="p100527"></a>4 | <a id="p100528"></a>Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай-контроль" |
| <a id="p100529"></a>5 | <a id="p100530"></a>Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнения экспертов |



### <a id="p100531"></a>Порядок обновления клинических рекомендаций

<a id="p100532"></a>Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.





<div align="right">

<a id="p100533"></a>Приложение А3

</div>


<div align="center">

<a id="p100534"></a>**СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ,**<br>
**ВКЛЮЧАЯ СООТВЕТСТВИЕ ПОКАЗАНИЙ К ПРИМЕНЕНИЮ**<br>
**И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ, СПОСОБОВ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ**<br>
**ПРЕПАРАТОВ, ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ**<br>
**ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА**

</div>


<a id="p100535"></a>Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно правовых документов:
1. <a id="p100536"></a>Федеральный [закон](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-1) Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
1. <a id="p100537"></a>Федеральный [закон](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-323-fz/statya-37#p366) от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
2. <a id="p100538"></a>[Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-494-2005) Минздравсоцразвития России от 9 августа 2005 г. N 494 "О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям".
3. <a id="p100539"></a>[Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017) Минздравсоцразвития России от 13 октября 2017 г. N 804н (ред. от 24.09.2020, с изм. от 26.10.2022 "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг".
4. <a id="p100540"></a>[Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-69n-2012#p100009) Минздравсоцразвития России от 31 января 2012 г. N 69н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях".
5. <a id="p100541"></a>[Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-205n-2023) Минздрава России от 20 мая 2023 г. N 205н "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников".
6. <a id="p100542"></a>[Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-700n-2015) Минздрава России от 07 октября 2015 г. N 700н "О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование".
7. <a id="p100543"></a>[Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-585n-2019) Минтруда России от 27 августа 2019 г. N 585н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы".
8. <a id="p100544"></a>[Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-203n-2017) Минздрава России от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".
9. <a id="p100545"></a>[СанПиН 3.3686-21](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-4-2021#p103982) "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" XXIV. Профилактика острых кишечных инфекций (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 N 62500)
10. <a id="p100546"></a>[Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-906n-2012#p100010) Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 906н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "гастроэнтерология".
11. <a id="p100547"></a>ГОСТ Р 52600-2006 "Протоколы ведения больных. Общие положения" ([Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-288-st-2006) Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 05.12.2006 N 288).
12. <a id="p100548"></a>Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ-10).
13. <a id="p100549"></a>[МУ 4.2.2039-05](https://bukva.ai/docs/ukazanie-ukazaniya-mu-4-2-2039-05). 4.2. Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории. Методические указания" (утв. Роспотребнадзором 23.12.2005).
14. <a id="p100550"></a>Методические указания МУК 4.2.2746-10 "Порядок применения молекулярно-генетических методов при обследовании очагов острых кишечных инфекций с групповой заболеваемостью".
15. <a id="p100551"></a>МУ 1.3.2569-09 "Организация работы лабораторий, использующих метода амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I - IV групп патогенности".
16. <a id="p100552"></a>МУ 4.2.3145-13 4.2 Лабораторная диагностика гельминтозов и протозоозов: Методические указания. - М.: ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора. - 154 с.
17. <a id="p100553"></a>[МУ 3.2.3966-23](https://bukva.ai/docs/mu-3-2-3966-23) 3.2. Профилактика паразитарных болезней. Эпидемиологический надзор и профилактика лямблиоза. Методические указания (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 05.09.2023).
18. <a id="p100554"></a>МУК 4.2.3533-18 4.2. Иммунологические методы лабораторной диагностики паразитарных болезней: Методические указания. - М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2018. - 47 с.
19. <a id="p100555"></a>[Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-330-2003-minzdrav-rossii-ministerstvo-2) Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации".
20. <a id="p100556"></a>[Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-395n-2013) Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 июня 2013 г. N 395н "Об утверждении норм лечебного питания".
21. <a id="p100557"></a>[Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-1008n-2020) Министерства здравоохранения Российской Федерации и от 23 сентября 2020 г. N 1008н "Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием".
22. <a id="p100558"></a>[Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-203n-2017) Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".


### <a id="p100559"></a>Возможные пути и факторы передачи возбудителя лямблиоза



| <a id="p100560"></a>Путь передачи | <a id="p100561"></a>Характеристика | <a id="p100562"></a>Сила [<*>](#p100572) |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100563"></a>Водный | <a id="p100564"></a>Употребление водопроводной воды, контаминированной канализационными водами | <a id="p100565"></a>[C](#p100455) |
| <a id="p100566"></a>Пищевой | <a id="p100567"></a>Употребление контаминированных продуктов питания | <a id="p100568"></a>[B](#p100453) |
| <a id="p100569"></a>Контактно-бытовой | <a id="p100570"></a>Через загрязненные предметы обихода, грязные руки | <a id="p100571"></a>[A](#p100451) |


<a id="p100572"></a>Примечание: <*> - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.


### <a id="p100573"></a>Алгоритм обследования больных в зависимости от сроков и клинических проявлений лямблиоза



| <a id="p100574"></a>Методы исследования | <a id="p100575"></a>Примечания |
| --- | --- |
| <a id="p100576"></a>Общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на RW, ВИЧ, глюкозу крови, копрология, микроскопическое исследование кала и соскобов из перианальных складок на яйца и личинки гельминтов | <a id="p100577"></a>Всем пациентам до начала лечения. После лечения - ОАК, ОАМ |
| <a id="p100578"></a>Биохимические методы исследования: билирубин, АлАт, АсАт, ЩФ ГГТП, амилаза, K+, Na+, Ca2+, общий белок | <a id="p100579"></a>Всем пациентам до начала и по окончанию лечения |
| <a id="p100580"></a>Бактериологическое и молекулярно-биологическое исследование фекалий на возбудителей ОКИ | <a id="p100581"></a>Пациентам с синдромом диареи |



### <a id="p100582"></a>Дифференциальная диагностика лямблиоза с другими инфекционными заболеваниями желудочно-кишечного тракта



<table>
<colgroup><col width="36%"><col width="5%"><col width="59%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100583"></a>Заболевание</td><td colspan="2"><a id="p100584"></a>Отличительные признаки</td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100585"></a>1. Шигеллез</td><td><a id="p100586"></a>-</td><td><a id="p100587"></a>симптомы общей интоксикации (повышение температуры тела, недомогание, озноб, головная боль и др.);</td></tr>
<tr><td><a id="p100588"></a>-</td><td><a id="p100589"></a>колитический синдром (боли внизу живота, спазм, инфильтрация и болезненность сигмовидной кишки, тенезмы, ложные позывы, не каловый слизисто-кровянистый стул ("ректальный плевок");</td></tr>
<tr><td><a id="p100590"></a>-</td><td><a id="p100591"></a>выделение шигелл из испражнений,</td></tr>
<tr><td rowspan="8"><a id="p100592"></a>2. Сальмонеллез (гастроинтестинальная форма)</td><td><a id="p100593"></a>-</td><td><a id="p100594"></a>короткий инкубационный период;</td></tr>
<tr><td><a id="p100595"></a>-</td><td><a id="p100596"></a>бурное начало заболевания без продромального периода;</td></tr>
<tr><td><a id="p100597"></a>-</td><td><a id="p100598"></a>симптомы общей интоксикации (повышение температуры тела, недомогание, озноб, головная боль и др.);</td></tr>
<tr><td><a id="p100599"></a>-</td><td><a id="p100600"></a>меньшая продолжительность острого периода болезни;</td></tr>
<tr><td><a id="p100601"></a>-</td><td><a id="p100602"></a>повторная обильная рвота, водянистый обильный стул зеленоватого</td></tr>
<tr><td><a id="p100603"></a>-</td><td><a id="p100604"></a>цвета с резким зловонным запахом без примеси крови (гастроэнтеритический вариант);</td></tr>
<tr><td><a id="p100605"></a>-</td><td><a id="p100606"></a>энтеритический характер стула сохраняется на протяжении всего периода болезни кровь, не уменьшаясь значительно в объеме, могут появиться патологические признаки;</td></tr>
<tr><td><a id="p100607"></a>-</td><td><a id="p100608"></a>выделение сальмонелл из испражнений, рвотных масс</td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p100609"></a>3. Кампилобактериоз</td><td><a id="p100610"></a>-</td><td><a id="p100611"></a>стул обильный, водянистый;</td></tr>
<tr><td><a id="p100612"></a>-</td><td><a id="p100613"></a>тенезмы и ложные позывы на дефекацию встречаются редко;</td></tr>
<tr><td><a id="p100614"></a>-</td><td><a id="p100615"></a>увеличение печени;</td></tr>
<tr><td><a id="p100616"></a>-</td><td><a id="p100617"></a>выделение кампилобактеров из испражнений</td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100618"></a>4. Ротавирусный гастроэнтерит</td><td><a id="p100619"></a>-</td><td><a id="p100620"></a>боль в эпигастральной и умбиликальной областях; нет спазма и болезненности сигмовидной кишки;</td></tr>
<tr><td><a id="p100621"></a>-</td><td><a id="p100622"></a>стул обильный, водянистый, желтого цвета, пенистый, с резким запахом, без патологических примесей;</td></tr>
<tr><td><a id="p100623"></a>-</td><td><a id="p100624"></a>гиперемия и зернистость слизистой оболочки мягкого неба; инъекция сосудов склер; лейкопения (или норма), лимфоцитоз</td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p100625"></a>5. Норовирусная инфекция</td><td><a id="p100626"></a>-</td><td><a id="p100627"></a>умеренно выраженный интоксикационный синдром</td></tr>
<tr><td><a id="p100628"></a>-</td><td><a id="p100629"></a>многократная рвота (1 - 2 дня)</td></tr>
<tr><td><a id="p100630"></a>-</td><td><a id="p100631"></a>боль в эпигастрии и мезогастрии</td></tr>
<tr><td><a id="p100632"></a>-</td><td><a id="p100633"></a>стул кашицеобразный или водянистый, желтого или зеленого цвета без патологических примесей от 4 до 8 раз в день (диарея может отсутствовать)</td></tr>
<tr><td rowspan="7"><a id="p100634"></a>6. Холера</td><td><a id="p100635"></a>-</td><td><a id="p100636"></a>отсутствие лихорадки (нормо- или гипотермия);</td></tr>
<tr><td><a id="p100637"></a>-</td><td><a id="p100638"></a>рвота многократная, водянистая, не приносящая облегчения, появляется позже диареи;</td></tr>
<tr><td><a id="p100639"></a>-</td><td><a id="p100640"></a>боли в животе не характерны; - пальпация живота безболезненная;</td></tr>
<tr><td><a id="p100641"></a>-</td><td><a id="p100642"></a>урчание в животе звучное, постоянное</td></tr>
<tr><td><a id="p100643"></a>-</td><td><a id="p100644"></a>дефекация безболезненная;</td></tr>
<tr><td><a id="p100645"></a>-</td><td><a id="p100646"></a>кал водянистый, обильный, без запаха или с запахом сырой рыбы, обесцвеченный, цвета рисового отвара;</td></tr>
<tr><td><a id="p100647"></a>-</td><td><a id="p100648"></a>дегидратация развивается быстро, вплоть до алгида</td></tr>
<tr><td rowspan="7"><a id="p100649"></a>7. Амебиаз</td><td><a id="p100650"></a>-</td><td><a id="p100651"></a>постепенное начало;</td></tr>
<tr><td><a id="p100652"></a>-</td><td><a id="p100653"></a>склонность к волнообразному, затяжному и хроническому течению; - боль в животе, больше справа;</td></tr>
<tr><td><a id="p100654"></a>-</td><td><a id="p100655"></a>утолщение слепой кишки;</td></tr>
<tr><td><a id="p100656"></a>-</td><td><a id="p100657"></a>кровь и слизь перемешаны с калом (стул в виде "малинового желе"); - увеличение печени;</td></tr>
<tr><td><a id="p100658"></a>-</td><td><a id="p100659"></a>похудание, астенический синдром;</td></tr>
<tr><td><a id="p100660"></a>-</td><td><a id="p100661"></a>анемия;</td></tr>
<tr><td><a id="p100662"></a>-</td><td><a id="p100663"></a>пребывание в тропиках и субтропиках, среднеазиатском регионе.</td></tr>
<tr><td rowspan="8"><a id="p100664"></a>8. Балантидиаз</td><td><a id="p100665"></a>-</td><td><a id="p100666"></a>волнообразное течение, склонное к переходу в хроническое;</td></tr>
<tr><td><a id="p100667"></a>-</td><td><a id="p100668"></a>стул обильный каловый, водянистой консистенции, серовато-зеленого цвета;</td></tr>
<tr><td><a id="p100669"></a>-</td><td><a id="p100670"></a>вздутие преимущественно правой половины живота;</td></tr>
<tr><td><a id="p100671"></a>-</td><td><a id="p100672"></a>потеря веса, гепатолиенальный синдром;</td></tr>
<tr><td><a id="p100673"></a>-</td><td><a id="p100674"></a>анемия, увеличение СОЭ;</td></tr>
<tr><td><a id="p100675"></a>-</td><td><a id="p100676"></a>при ректоскопии обнаруживаются белые рыхлые налеты на слизистой кишки, очаговые изменения в виде инфильтратов и своеобразных язв, относительно глубоких, округлой формы, с подрытыми инфильтрированными краями на фоне неизмененной слизистой;</td></tr>
<tr><td><a id="p100677"></a>-</td><td><a id="p100678"></a>профессиональная деятельность (свиноводство);</td></tr>
<tr><td><a id="p100679"></a>-</td><td><a id="p100680"></a>обнаружение балантидий в материале, полученном при ректорома-носкопии из очагов поражения слизистой оболочки (не позднее 15 - 20 минут после дефекации).</td></tr>
<tr><td rowspan="8"><a id="p100681"></a>9. Кишечный шистосомоз</td><td><a id="p100682"></a>-</td><td><a id="p100683"></a>обычно начинается с появления дерматита</td></tr>
<tr><td><a id="p100684"></a>-</td><td><a id="p100685"></a>обычно начинается с появления дерматита через 6 - 8 недель появляются симптомы колита;</td></tr>
<tr><td><a id="p100686"></a>-</td><td><a id="p100687"></a>длительное течение, лихорадка;</td></tr>
<tr><td><a id="p100688"></a>-</td><td><a id="p100689"></a>кашель с мокротой, одышка;</td></tr>
<tr><td><a id="p100690"></a>-</td><td><a id="p100691"></a>гепатолиенальный синдром;</td></tr>
<tr><td><a id="p100692"></a>-</td><td><a id="p100693"></a>портальная гипертензия;</td></tr>
<tr><td><a id="p100694"></a>-</td><td><a id="p100695"></a>эозинофилия;</td></tr>
<tr><td><a id="p100696"></a>-</td><td><a id="p100697"></a>пребывание в тропическом и субтропическом поясах, контакты сводоемами со стоячей водой.</td></tr>
</table>






<div align="center">

<a id="p100698"></a>**Приложение Б**

<a id="p100699"></a>АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА

</div>


<a id="p100700"></a> ![Дифференциальная диагностика лямблиоза с другими инфекционными заболеваниями жел](https://i.bukva.ai/EqaHOvomG/img_10.png) 





<div align="right">

<a id="p100701"></a>Приложение В

</div>


<div align="center">

<a id="p100702"></a>**ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА**

</div>


<a id="p100703"></a>Лямблиоз - распространенное во всем мире, часто встречающееся паразитарное заболевание человека. Лямблиоз может протекать под "маской" других заболеваний, а также не иметь никаких клинических проявлений и лямблиоз у таких лиц выявляется случайно.
<a id="p100704"></a>Возбудители болезни существуют в виде двух форм - вегетативной формы, которая обитает в верхних отделах кишечника, и цисты, покоящейся формы, обеспечивающие сохранение паразита во внешней среде: в воде, в том числе в водоемах и сточных водах (до нескольких месяцев), на продуктах питания (от нескольких часов до нескольких суток), в песке (до 9 - 12 суток). Цисты лямблий (как и яйца гельминтов) устойчивы к действию стандартных концентраций хлора, ультрафиолетовому облучению, способны выдерживать замораживание (до -15) и нагревание до 50 °C, но быстро погибают при кипячении.
<a id="p100705"></a>Источником инфекции является зараженный человек, реже животное (собаки, кошки, кролики, морские свинки, бобры и др). Заражение человека происходит через рот при попадании цист в желудочно-кишечный тракт. В кишечнике цисты превращаются в вегетативные формы, которые заселяют просвет тонкого кишечника, вызывая нарушения его деятельности, снижая эффективность пищеварения, а также служат причиной развития диареи. В кишечнике часть вегетативных форм попадая в толстую кишку превращается в цисты, которые вместе с фекалиями выделяются во внешнюю среду.
<a id="p100706"></a>Выделение цист происходит волнообразно, прерывисто. Периоды выделения чередуются с периодами их отсутствия. Часто наблюдается самопроизвольное освобождение организма от лямблий.
<a id="p100707"></a>Возбудитель передается человеку через загрязненные воду, пищу, руки, различные предметы. Насекомые (мухи, тараканы, мучные хрущаки, навозные жуки) также могут способствовать распространению цист лямблий.
<a id="p100708"></a>Вода является основным фактором, через который происходит заражение человека и животных. Люди могут заражаться при употреблении необеззараженной воды из непроверенных водоисточников (ключи, родники, ручье, озера и т.д.) или льда, приготовленного из этой воды. Существует риск заболеть после купания в открытых водоемах и бассейнах.
<a id="p100709"></a>Существует опасность инфицирования через плохо промытые или вымытые инфицированной водой сырые овощи и фрукты.
<a id="p100710"></a>Иногда лямблиоз может передаваться контактно-бытовым путем в семье, детских коллективах (яслях, садах, школах). Если ребенок или взрослый человек плохо моет руки после посещения туалета, то он может передавать инфекцию через игрушки, мебель, посуду, а также при пользовании общим полотенцем, на котором цисты сохраняют жизнеспособность до 2 суток. Немалую роль в инфицировании играют вредные привычки: брать палец в рот, грызть ногти, карандаши, ручки и т.д.
<a id="p100711"></a>Восприимчивость человека к инфекции высокая. Особенно легко заражаются дети и люди с иммунодефицитом. После излечения возможно повторное заражение.
<a id="p100712"></a>Поражаемые контингенты. Абсолютное большинство больных составляют дети, что связано с особенностями пищеварения в их организме и отсутствием у них необходимых гигиенических навыков. Чаще болеют дети младших и средних возрастных групп. Среди взрослых высок риск заражения у лиц, не имеющие навыков личной гигиены, а также среди ряда профессиональных групп риска.
<a id="p100713"></a>Выявление больных лямблиозом проводится при профилактических, плановых, предварительных (при поступлении на работу) и периодических обследованиях, по клиническим и эпидемиологическим показаниям, при проведении медицинского наблюдения за лицами, общавшимися с больным или носителем лямблиозной инфекции.
<a id="p100714"></a>Диагноз лямблиоза устанавливается на основании клинических признаков болезни и результатов лабораторного обследования. Основными в лабораторной диагностике являются паразитологические исследования фекалий и дуоденального содержимого. Наличие непостоянного, прерывистого выделения цист при латентном течении заболевания требует повторных исследований (не менее 3-х) с интервалом в 2 - 5 дней.
<a id="p100715"></a>Как дополнительные методы в диагностике лямблиоза могут использоваться иммунологические (серологические) методы, которые носят в большей степени информативный характер. Они основаны на обнаружении в крови антител, специфичных к антигенам лямблий. Антитела могут выявляться как у лиц в разгаре болезни, так и у перенесших инфекцию в недавнем прошлом.
<a id="p100716"></a>Клиника. Лямблиоз может протекать в манифестной (острой, реже в хронической) и бессимптомной форме (лямблионосительство).
<a id="p100717"></a>При манифестном лямблиозе больные предъявляют жалобы на вздутие и урчание в кишечнике, боли в эпигастрии, диарею.
<a id="p100718"></a>Острый лямблиоз характеризуется жидким стулом, вздутием и болями в животе. Острый период длится обычно несколько дней, после чего симптомы могут самостоятельно исчезать, затем вновь возвращаться, что наблюдается при переходе в хроническую форму, которая чаще выявляется у лиц с иммунодефицитом.
<a id="p100719"></a>Хронический лямблиоз сопровождается периодически возникающими жидким стулом, схваткообразными болям в животе, тошнотой, чередованием запоров и поносов, снижением аппетита, нарушением общего состояния (недомогание, раздражительность, головные боли, быстрая утомляемость). При этом дети отстают в физическом развитии, имеют вес ниже нормы.
<a id="p100720"></a>Клинические проявления заболевания выявляются у 80% инфицированных, но возможно и бессимптомное носительство. Паразитоносители представляют угрозу для окружающих людей, так как не получают лечение и выделяют возбудителя во внешнюю среду годами.
<a id="p100721"></a>Сочетание лямблиоза с другими заболеваниями ЖКТ взаимно утяжеляют течение заболевания.
<a id="p100722"></a>Заподозрить лямблиоз достаточно сложно, поэтому диагностикой должны заниматься специалисты.
<a id="p100723"></a>Профилактика. Чтобы предупредить заражение лямблиями необходимо выполнять ряд профилактических мер:
- <a id="p100724"></a>Следует пить только кипяченую или фабричного производства бутилированную воду.
- <a id="p100725"></a>Мытье употребляемых в сыром виде овощей и фруктов лучше заканчивать споласкиванием кипяченой водой или ошпариванием кипятком.
- <a id="p100726"></a>Рекомендуется использовать фильтры для воды, способные задерживать частицы диаметром 5 микрон.
- <a id="p100727"></a>Не стоит приобретать продукты у уличных торговцев, употреблять пищу в сомнительных, в отношении соблюдения гигиенических правил, заведениях.
- <a id="p100728"></a>Надо соблюдать правила личной гигиены, воспитывать у детей необходимые гигиенические навыки.
- <a id="p100729"></a>В детских коллективах и местах общего пользования должны быть специальные мыльницы, индивидуальные, а лучше разовые полотенца или салфетки.
<a id="p100730"></a>Знание и соблюдение мер профилактики поможет предотвратить заражение лямблиями и развитие лямблиоза.


### <a id="p100731"></a>Рекомендации по питанию при манифестном лямблиозе


<a id="p100732"></a>**1. Общие принципы.**
<a id="p100733"></a>При лямблиозе рекомендуется 5 - 6-разовое питание, так как частый прием небольших порций пищи способствует лучшему отделению желчи, губительно действующей на лямблии.
<a id="p100734"></a>Пища должна быть преимущественно белковой, прием легкоусвояемых углеводов ограничивается.
<a id="p100735"></a>Диета должна быть низколактозной. Показано кислое питье, кисломолочные продукты, так как кислая среда тормозит размножение лямблий.
<a id="p100736"></a>В рационе должно содержаться большое количество пищевых волокон, как в составе продуктов, так и за счет добавления отрубей.


#### 2. <a id="p100737"></a>Разрешаются

<a id="p100738"></a>Легко эмульгирующиеся масла: сливочное, растительное (оливковое, подсолнечное, кукурузное).
<a id="p100739"></a>Супы вегетарианские с овощами, крупами, лапшой, фруктовые. Ненаваристые мясные супы с овощами. Мясо нежирных сортов (говядина, телятина, кролик) в виде паровых котлет, фрикаделек, кнелей, суфле. Колбасы: диетическая, докторская. Сосиски говяжьи.
<a id="p100740"></a>Рыба нежирных сортов: треска, судак, сазан, навага.
<a id="p100741"></a>Молочные продукты - творог свежий, лучше обезжиренный, домашнего приготовления. Кефир, простокваша, ацидофильное молоко, биойогурты. Сметана - только для заправки блюд.
<a id="p100742"></a>Яйца - преимущественно для изготовления блюд. Белковый омлет, отдельно (всмятку) не более 1 шт. в сутки.
<a id="p100743"></a>Овощи и зелень - свежие, в сыром виде (морковь, капуста, огурцы, помидоры). В отварном виде (картофельное пюре, протертая свекла, зеленый горошек, цветная и др. сорта капусты, кабачки, тыква, зелень). Лук только отварной. Допускаются квашеные и соленые маринады.
<a id="p100744"></a>Фрукты: сладкие, спелые. Фруктовые блюда. Муссы, желе, подливы. Курага, чернослив, изюм (без косточек). Кислые морсы из клюквы и брусники, свежевыжатые соки.
<a id="p100745"></a>Сладости - мед, пастила, мармелад, печенье из не сдобного теста.
<a id="p100746"></a>Закуски - салаты, винегреты, заливная рыба на желатине, вымоченная сельдь (изредка).
<a id="p100747"></a>Каши - гречневая, овсяная, рисовая, пшеничная и др.


#### 3. <a id="p100748"></a>Запрещаются

<a id="p100749"></a>Тугоплавкое сало, смалец, комбижир, маргарин.
<a id="p100750"></a>Супы: на крепком мясном, рыбном, грибном бульоне, жирные щи и борщи.
<a id="p100751"></a>Мясо жирных сортов - свинина, окорока, жирные колбасы, свиные сардельки, сосиски, мясные консервы.
<a id="p100752"></a>Рыба жирных сортов - форель, семга, осетровые и др.
<a id="p100753"></a>Сливки, жирные подливы и соусы, острые сыры.
<a id="p100754"></a>Крутые и сырые яйца, яичница-глазунья.
<a id="p100755"></a>Бобы, горох, фасоль, чечевица, щавель, богатые эфирными маслами чеснок, редька, редис.
<a id="p100756"></a>Неспелые сырые фрукты, орехи, миндаль.
<a id="p100757"></a>Шоколад, конфеты, торты, пирожные, мороженое, кремы, газированные напитки.
<a id="p100758"></a>Острые приправы (перец, горчица, уксус, хрен, майонез).
<a id="p100759"></a>Копчености, грибы.





<div align="right">

<a id="p100760"></a>Приложение Г1 - ГN

</div>


<div align="center">

<a id="p100761"></a>**ШКАЛЫ ОЦЕНКИ, ВОПРОСНИКИ И ДРУГИЕ ОЦЕНОЧНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ**<br>
**СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА, ПРИВЕДЕННЫЕ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ**

</div>


<a id="p100762"></a>Нет.



<a id="p100763"></a>

---