---
title: "\"Клинические рекомендации \"Приобретенная чистая красноклеточная аплазия (эритробластопения)\""
number: "КР804"
issuer: "Министерство здравоохранения Российской Федерации"
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/kr804"
---

## "Клинические рекомендации "Приобретенная чистая красноклеточная аплазия (эритробластопения)"

# "Клинические рекомендации "Приобретенная чистая красноклеточная аплазия (эритробластопения)"

(одобрены Минздравом России)

> [!IMPORTANT]
> Документ [применяется](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1968#p3) с 1 января 2025 года.
> В соответствии с [Постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1968#p3) Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968 данный документ применяется с 1 января 2025 года.
> Текст документа приведен в соответствии с публикацией на сайте https://cr.minzdrav.gov.ru по состоянию на 06.11.2024.


<div align="center">

<a id="p100001"></a>**МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

</div>



#### <a id="p100002"></a>КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


<div align="center">

<a id="p100003"></a>**ПРИОБРЕТЕННАЯ ЧИСТАЯ КРАСНОКЛЕТОЧНАЯ АПЛАЗИЯ**

</div>

(ЭРИТРОБЛАСТОПЕНИЯ)

<a id="p100004"></a>Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: D60.0, D60.1, D60.8, D60.9
<a id="p100005"></a>Год утверждения (частота пересмотра): 2024
<a id="p100006"></a>Возрастная категория: Взрослые, Дети
<a id="p100007"></a>Пересмотр не позднее: 2026
<a id="p100008"></a>**ID: 804**


### <a id="p100009"></a>Разработчик клинической рекомендации

- <a id="p100010"></a>Национальное гематологическое общество
- <a id="p100011"></a>Национальное общество детских гематологов, онкологов
<a id="p100012"></a>**Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ**


### <a id="p100013"></a>Список сокращений

<a id="p100014"></a>ПККА - парциальная красноклеточная аплазия костного мозга
<a id="p100015"></a>АДБ - анемия Даймонда-Блекфена
<a id="p100016"></a>ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
<a id="p100017"></a>ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
<a id="p100018"></a>МДС - миелодиспластический синдром
<a id="p100019"></a>АИГА - аутоиммунная гемолитическая анемия
<a id="p100020"></a>ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки
<a id="p100021"></a>НТЖ - насыщение трансферрина железом
<a id="p100022"></a>T-БГЛ - T-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов
<a id="p100023"></a>ХЛЛ - хронический лимфолейкоз
<a id="p100024"></a>Алло-ТГСК - аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
<a id="p100025"></a>**РТПХ - реакция трансплантат против хозяина**


### <a id="p100026"></a>Термины и определения

<a id="p100027"></a>Парциальная красноклеточная аплазия костного мозга (ПККА) - синдром, характеризующийся изолированной редукцией эритроидных предшественников в костном мозге (эритрокариоциты < 5%), который проявляется развитием изолированной гипорегенераторной анемии.
<a id="p100028"></a>Анемия Даймонда-Блекфена - редкая форма врожденной аплазии кроветворения, в основном красноклеточной (эритроидной), раннего и детского возраста, развивающаяся в результате дефекта биогенеза рибосом, сопровождающегося апоптозом эритроидных предшественников в костном мозге.
<a id="p100029"></a>Анемия - снижение концентрации гемоглобина и эритроцитов.
<a id="p100030"></a>Гипорегенераторная анемия - анемия, протекающая с абсолютной ретикулоцитопенией.
<a id="p100031"></a>Парвовирус B19 - ДНК-вирус из семейства Parvoviridae, обладающий тропностью к мембранному рецептору эритроидных клеток.
<a id="p100032"></a>**Миелодиспластический синдром - гетерогенная группа клональных заболеваний системы крови, возникающих вследствие мутации гемопоэтической стволовой клетки и характеризующихся цитопенией, признаками дисмиелопоэза и высоким риском трансформации в острый лейкоз.**


### 1. <a id="p100033"></a>Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)



#### <a id="p100034"></a>1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

<a id="p100035"></a>**ПККА - синдром, характеризующийся изолированной редукцией эритроидных предшественников в костном мозге (эритрокариоциты < 5%), что проявляется развитием изолированной гипорегенераторной анемии [[1](#p100484), [2](#p100485)].**


#### <a id="p100036"></a>1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

<a id="p100037"></a>ПККА представляет собой редкий гематологический синдром, реализующийся вследствие различных патофизиологических механизмов. Принято выделять приобретенную и врожденную форму ПККА [[1](#p100484), [3](#p100486)]. Врожденной формой ПККА является анемия Даймонда-Блекфена, которая имеет ряд уникальных патофизиологических и фенотипических отличий от приобретенных вариантов ПККА. В основе патогенеза анемии Даймонда-Блекфена, наследуемой по аутосомно-доминантному типу, лежат мутации/делеции генов, регулирующих биогенез рибосом, что приводит к развитию макроцитарной гипо- или арегенераторной анемии и врожденных пороков развития (наиболее часто - аномалии лицевого черепа, верхних конечностей, сердца и мочеполовой системы), заболевание дебютирует в раннем детском возрасте [[4]](#p100487).
<a id="p100038"></a>К особой инфекционно-опосредованной форме ПККА относят транзиторный апластический криз, вызванный парвовирусом B19 - состояние, характерное для иммунологически скомпрометированных больных (например, при ВИЧ-инфекции или тяжелом комбинированном иммунодефиците), а также для пациентов с наследственными гемолитическими анемиями [[5]](#p100488). Тропность парвовируса B19 к эритроидным предшественникам обусловлена способностью вируса связываться с мембранным антигеном P (известны случаи устойчивости к парвовирусу B19 у пациентов, чьи эритроидные предшественники не экспрессируют данный антиген) [[6]](#p100489). Предполагается, что отдельные случаи ПККА, в особенности у пациентов с иммунодефицитом, могут иметь патогенетическую взаимосвязь с репликацией вируса Эпштейна-Барр или цитомегаловируса (что косвенно подтверждается эффективностью терапии внутривенным иммуноглобулином у пациентов с ПККА, не имеющих репликации парвовируса B19), однако, в большинстве случаев вирусный агент остается неустановленным.
<a id="p100039"></a>У детей наиболее часто встречающимся вариантом ПКАА является транзиторная эритробластопения детского возраста (ТЭД). Это доброкачественное заболевание, чаще всего наблюдается в возрасте 18 - 26 месяцев, однако описана у младенцев младше 6 месяцев и у детей в возрасте старше 10 лет. Этиология данного заболевания не известна, предположительная роль вирусной инфекции [[7]](#p100490)
<a id="p100040"></a>За исключением АДБ и транзиторного апластического криза, ассоциированного с парвовирусом B19, большинство случаев ПККА считаются идиопатическими (первичными) и патогенетически-связанными с аутоагрессией T-лимфоцитов, направленной против ранних эритроидных предшественников в костном мозге под действием неизвестных триггеров [[1](#p100484), [8](#p100491), [9](#p100492)]. Данная концепция подтверждается эффективностью иммуносупрессивной терапии, направленной на T-лимфоциты.
<a id="p100041"></a>Кроме того, известна ассоциация ПККА с рядом заболеваний, в случае диагностики которых ПККА считают вторичной:
- <a id="p100042"></a>ПККА на фоне аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и другие) [[10]](#p100493);
- <a id="p100043"></a>ПККА после алло-ТГКС [[11]](#p100494);
- <a id="p100044"></a>ПККА, ассоциированная с лимфопролиферативными заболеваниями (хронический лимфоцитарный лейкоз, лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов, лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы и другие) [[12](#p100495) - [14](#p100497)];
- <a id="p100045"></a>ПККА, ассоциированная с другими онкогематологическими заболеваниями (хронический миелоидный лейкоз и другие) [[15]](#p100498);
- <a id="p100046"></a>ПККА, ассоциированная с солидными опухолями (тимома и другие) [[16]](#p100499);
- <a id="p100047"></a>ПККА, ассоциированная с инфекциями (парвовирус B19, ВИЧ, вирусные гепатиты B и C, туберкулез и другие) [[5]](#p100488);
- <a id="p100048"></a>лекарственно-индуцированная ПККА (Эпоэтин альфа** и другие препараты - [табл. 1](#p100050).) [[1](#p100484), [17](#p100500)];
- <a id="p100049"></a>ПККА, ассоциированная с беременностью [[18]](#p100501).

<a id="p100050"></a>**Таблица 1. Лекарственные препараты, ассоциированные с развитием вторичной ПККА (согласно обзору базы данных PubMed. Включены зарегистрированные на территории России препараты, имеющие более одного упоминания в научных публикациях).**


| <a id="p100051"></a>Наименование лекарственного препарата | <a id="p100052"></a>Механизм развития ПККА установлен |
| --- | --- |
| <a id="p100053"></a>Аллопуринол** | <a id="p100054"></a>- |
| <a id="p100055"></a>Азатиоприн** | <a id="p100056"></a>+ |
| <a id="p100057"></a>Карбамазепин** | <a id="p100058"></a>- |
| <a id="p100059"></a>Эпоэтин альфа** | <a id="p100060"></a>+ |
| <a id="p100061"></a>Флударабин** | <a id="p100062"></a>- |
| <a id="p100063"></a>Интерферон альфа-2b** | <a id="p100064"></a>- |
| <a id="p100065"></a>Изониазид** | <a id="p100066"></a>+ |
| <a id="p100067"></a>Ламивудин** | <a id="p100068"></a>- |
| <a id="p100069"></a>Лейпрорелин** | <a id="p100070"></a>- |
| <a id="p100071"></a>Линезолид** | <a id="p100072"></a>- |
| <a id="p100073"></a>Микофенолата мофетил** | <a id="p100074"></a>- |
| <a id="p100075"></a>Пеницилламин** | <a id="p100076"></a>- |
| <a id="p100077"></a>Прокаинамид** | <a id="p100078"></a>- |
| <a id="p100079"></a>Рибавирин** | <a id="p100080"></a>- |
| <a id="p100081"></a>Сульфасалазин** | <a id="p100082"></a>- |
| <a id="p100083"></a>Такролимус** | <a id="p100084"></a>- |
| <a id="p100085"></a>Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол + Триметоприм]** | <a id="p100086"></a>- |
| <a id="p100087"></a>Вальпроевая кислота** | <a id="p100088"></a>+ |
| <a id="p100089"></a>Зидовудин** | <a id="p100090"></a>- |



#### <a id="p100091"></a>1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

<a id="p100092"></a>ПККА является редким заболеванием, в связи с чем количество эпидемиологических исследований ограничено. По данным одного из моноэтнических исследований заболеваемость приобретенной ПККА составляет 1,06 случая на 1 миллион населения в год [[19]](#p100502).
<a id="p100093"></a>По данным исследования из США, обобщившего результаты наблюдения за 62 пациентами с ПККА в течение 16 лет, медиана возраста больных составила 62 года (диапазон 25 - 87 лет), 52% пациентов имели идиопатическую ПККА, реже регистрировалась ПККА, ассоциированная с тимомой и лейкозом из больших гранулярных лимфоцитов [[20]](#p100503).
<a id="p100094"></a>В ряде публикаций приводится частота развития вторичной ПККА при различных нозологиях. В частности, ПККА являлась осложнением у 1,8 - 14,3% пациентов с тимомой [[21](#p100504) - [24](#p100507)], 28,8 - 68,2% пациентов с лейкозом из больших гранулярных лимфоцитов [[25](#p100508) - [27](#p100510)], 0,5 - 1,5% пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом [[28](#p100511), [29](#p100512)], 7,5 - 10,5% пациентов, перенесших алло-ТГКС [[11](#p100494), [30](#p100513)].

<a id="p100095"></a>1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
<a id="p100096"></a>Рубрики, присвоенные приобретенной чистой красноклеточной аплазии (эритробластопении) в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), представлены в табл. 2. [[31]](#p100514)

<a id="p100097"></a>Таблица 2. Рубрики в МКБ-10, присвоенные приобретенной чистой красноклеточной аплазии (эритробластопении).


| <a id="p100098"></a>Нозологическая форма | <a id="p100099"></a>Рубрика по МКБ-10 |
| --- | --- |
| <a id="p100100"></a>Хроническая приобретенная чистая красноклеточная аплазия | <a id="p100101"></a>D60.0 |
| <a id="p100102"></a>Преходящая приобретенная чистая красноклеточная аплазия | <a id="p100103"></a>D60.1 |
| <a id="p100104"></a>Другие приобретенные чистые красноклеточные аплазии | <a id="p100105"></a>D60.8 |
| <a id="p100106"></a>Приобретенная чистая красноклеточная аплазия неуточненнная | <a id="p100107"></a>D60.9 |



#### <a id="p100108"></a>1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

<a id="p100109"></a>В настоящее время не разработана единая классификация ПККА, принимающая во внимания все классификационные признаки, включая этиологию, патогенез заболевания и особенности клинического фенотипа.
<a id="p100110"></a>В российской литературе используется классификация 1997 г. (табл. 3) [[32]](#p100515).

<a id="p100111"></a>Таблица 3. Отечественная классификация ПККА 1997 г.


| <a id="p100112"></a>1. Идиопатическая ПККА у взрослых |
| --- |
| <a id="p100113"></a>2. Врожденная ПККА (анемия Даймонда-Блекфена) |
| <a id="p100114"></a>3. Аутоиммунная гемолитическая анемия, протекающая как ПККА (АИГА-ПККА)<br>a. Первичная<br>b. Симптоматическая при:<br>Ревматоидном артрите<br>- Системной красной волчанке<br>- Тиреоидите<br>- Микротромбоваскулите<br>- Острых лейкозах |
| <a id="p100115"></a>4. Сочетанная с M-градиентом у взрослых |
| <a id="p100116"></a>5. Симптоматическая при:<br>a. Миелопролиферативном синдроме без Ph-хромосомы<br>b. -5q синдроме<br>c. Остром лейкозе<br>d. Хроническом миелолейкозе<br>e. Хроническом моноцитарном лейкозе<br>f. Лимфопролиферативных заболеваниях, включая лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов<br>g. Тимоме<br>h. Парвовирусе B19 |


<a id="p100117"></a>В зарубежных публикациях наибольшее распространение получила классификация Wintrobe и Darry M. Williams в модификации J. Lipton и соавторов (табл. 4) [[1](#p100484), [3](#p100486)].

<a id="p100118"></a>Таблица 4. Классификация ПККА, предложенная Wintrobe и Darry M. Williams в модификации J. Lipton.


|  |
| --- |
| <a id="p100119"></a>1. Врожденная ПККА<br>- Анемия Даймонда-Блекфена |
| <a id="p100120"></a>2. Приобретенная ПККА<br>- Первичная аутоиммунная ПККА (включая транзиторную эритробластопению детского возраста)<br>- Первичная миелодиспластическая ПККА |
| <a id="p100121"></a>3. Вторичная ПККА, ассоциированная с<br>- Системными заболеваниями соединительной ткани<br>i. Системной красной волчанкой<br>ii. Ревматоидным артритом<br>iii. Воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит)<br>- Другими иммунными механизмами<br>i. Алло-ТГКС<br>ii. Гангренозной пиодермией<br>- Лимфопролиферативными заболеваниями<br>i. Хроническим лимфоцитарным лейкозом<br>ii. Лейкозом из больших гранулярных лимфоцитов<br>iii. Лимфомой Ходжкина<br>iv. Неходжскинскими лимфомами<br>v. Ангиоиммунобластной T-клеточной лимфомой<br>vi. Множественной миеломой<br>vii. Макроглобулинемией Вальденстрема<br>viii. Болезнью Кастлемана<br>- Другими онкогематологическими заболеваниями<br>i. Хроническим миелолейкозом<br>ii. Хроническим миеломоноцитарным лейкозом<br>iii. Миелофиброзом с миелоидной метаплазией<br>iv. Эссенциальной тромбоцитемией<br>v. Острым лимфобластным лейкозом<br>- Солидными опухолями<br>i. Тимомой<br>ii. Раком желудка<br>iii. Раком легких<br>iv. Раком молочных желез<br>v. Холангиокарциномой<br>vi. Раком щитовидной железы<br>vii. Почечно-клеточным раком<br>viii. Карциномой неустановленной первичной локализации<br>- Инфекционными заболеваниями<br>i. Парвовирусом B19<br>ii. ВИЧ<br>iii. Инфекционным мононуклеозом<br>iv. Вирусными гепатитами<br>v. Цитомегаловирусом<br>vi. Стрептококком группы C<br>vii. Туберкулезом<br>viii. Бактериальным сепсисом<br>- Воздействием лекарственных препаратов/токсинов<br>i. ПККА, ассоциированная с антителами к эритропоэтину<br>ii. С другими лекарственными препаратами<br>- Другими заболеваниями/состояниями<br>i. Беременностью<br>ii. Дефицитом рибофлавина |



#### <a id="p100122"></a>1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

<a id="p100123"></a>*Специфической клинической картины идиопатической (первичной) ПККА не существует. Пациенты отмечают симптомы гипоксического синдрома, включающие бледность, усиленное сердцебиение, шум в ушах, головную боль, слабость и снижение толерантности к физическим нагрузкам. Постепенное снижение концентрации гемоглобина может способствовать адаптации к анемии, вследствие чего симптомы гипоксии могут быть менее выражены [[1]](#p100484).*
<a id="p100124"></a>*У пациентов с вторичной ПККА в клинической картине могут доминировать симптомы, обусловленные основным заболеванием [[1]](#p100484).*
<a id="p100125"></a>*У пациентов с ПККА при массивной гемотрансфузионной нагрузке и отсутствии адекватной хелаторной терапии могут отмечаться симптомы, обусловленные вторичным гемохроматозом: пигментация кожи и слизистых оболочек, эндокринопатия (чаще - сахарный диабет, гипотиреоз, гипогонадизм), нарушение ритма сердца, артралгии, развитие цирроза печени [[33]](#p100516).*


### 2. <a id="p100126"></a>Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики


<a id="p100127"></a>*Диагноз ПККА основывается на характерной клинико-лабораторной картине заболевания и верифицируется результатами исследования костного мозга, регистрирующими парциальную редукцию эритроидных предшественников.*


#### <a id="p100128"></a>2.1 Жалобы и анамнез

<a id="p100129"></a>*См. [раздел](#p100122) "клиническая картина"*


#### <a id="p100130"></a>2.2 Физикальное обследование

<a id="p100131"></a>*- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ПККА проведение полного физикального обследования с целью выявления признаков анемического синдрома, клинических проявлений заболеваний, ассоциированных с развитием вторичной ПККА, а также для дифференциальной диагностики с анемией Даймонда-Блекфена [[1]](#p100484).*
<a id="p100132"></a>*Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 5)*
<a id="p100133"></a>*Комментарии: при физикальном осмотре необходимо обращать внимание на следующие признаки и симптомы заболевания:*
<a id="p100134"></a>*- проявления анемического синдрома (слабость, головокружение, головная боль, снижение толерантности к физическим нагрузкам, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия);*
<a id="p100135"></a>*- наличие лимфаденопатии, спленомегалии, синдрома компрессии верхней полой вены с целью дифференциальной диагностики с лимфопролиферативными заболеваниями;*
<a id="p100136"></a>*- наличие симптомов опухолевой интоксикации (лихорадка, профузное ночное потоотделение, потеря массы тела > 10% в течение 6 месяцев), характерных для гемобластозов и солидных опухолей;*
<a id="p100137"></a>*- кашель, одышка, боли в грудной клетке, дисфагия, проявления компрессионного синдрома, нарушение сердечного ритма, приступы удушья, цианоз, характерные для тимомы;*
<a id="p100138"></a>*- признаки полиорганного поражения, характерного для системных заболеваний соединительной ткани (в том числе поражение кожи и слизистых оболочек, суставов и мышц, легких, почек, нервной системы);*
<a id="p100139"></a>*- наличие врожденных пороков развития, характерных для анемии Даймонда-Блекфена (аномалии развития черепа, в том числе: гипертелоризм, готическое небо, небная расщелина, плоская спинка носа, микрогнатия, микроцефалия, микроотия, низко расположенные ушные раковины; аномалии кистей рук; патология развития мочеполовой системы).*
<a id="p100140"></a>*- симптомы вторичного гемохроматоза, включающие пигментацию кожи и слизистых оболочек, эндокринопатию (чаще - сахарный диабет, гипотиреоз, гипогонадизм), нарушение ритма сердца, артралгии, развитие цирроза печени.*


#### <a id="p100141"></a>2.3 Лабораторные диагностические исследования

<a id="p100142"></a>*- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ПККА выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого, исследования уровня эритроцитов в крови, исследования уровня ретикулоцитов в крови, определение размеров эритроцитов с целью верификации диагноза и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями системы крови [[1](#p100484), [2](#p100485), [34](#p100517)].*
<a id="p100143"></a>*Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 3)*
<a id="p100144"></a>*Комментарии: приобретенная ПККА характеризуется развитием изолированной нормохромной, нормоцитарной анемии с резким снижением количества ретикулоцитов (в типичных случаях менее 10,000 клеток/мкл, в относительном выражении < 1%). Количество тромбоцитов и лейкоцитов, лейкоцитарная формула в случае идиопатической ПККА не изменены, в случае вторичной ПККА - зависят от характера основного заболевания [[1](#p100484), [2](#p100485)].*
<a id="p100145"></a>*- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ПККА выполнение комплекса биохимических исследований с целью дифференциальной диагностики с анемиями другой этиологии [[34]](#p100517):*
<a id="p100146"></a>*- исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови с целью дифференциальной диагностики ПККА с гемолитическими анемиями;*
<a id="p100147"></a>*- определение уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня эритропоэтина крови с целью исключения анемии, ассоциированной с заболеванием почек*
<a id="p100148"></a>*- определение уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови, исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови с целью исключения дефицитного состояния как причины развития гипорегенераторной анемии.*
<a id="p100149"></a>*Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 3)*
<a id="p100150"></a>*- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ПККА определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови с целью исключения ВИЧ-инфекции как причины развития вторичной ПККА [[35]](#p100518).*
<a id="p100151"></a>*Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 5)*
<a id="p100152"></a>*- Рекомендуется всем взрослым пациентам с подозрением на ПККА определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови с целью исключения вирусного гепатита как причины развития вторичной ПККА [[36]](#p100519).*
<a id="p100153"></a>*Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 4)*
<a id="p100154"></a>*- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ПККА исследовать сывороточные показатели обмена железа - исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и исследование насыщения трансферрина железом (НТЖ) для исключения железодефицитного состояния и верификации вторичного гемохроматоза (у пациентов, которым проводится заместительная терапия эритроцитсодержащими компонентами крови) [[9](#p100492), [37](#p100520)].*
<a id="p100155"></a>*Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 4)*
<a id="p100156"></a>*Комментарии: пациенты с ПККА, зависимые от заместительной гемотрансфузионной терапии, находятся в группе высокого риска развития вторичного гемохроматоза [[9](#p100492), [37](#p100520)]. С целью своевременной диагностики данного состояния необходимо контролировать лабораторные параметры обмена железа. При выявлении признаков вторичного гемохроматоза показано назначение хелаторной терапии ([раздел 3.1](#p100207) - консервативное лечение).*
<a id="p100157"></a>*- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ПККА получение цитологического препарата путем пункции (стернальная пункция) и цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограммы) для оценки клеточного состава костномозгового кроветворения с целью верификации диагноза ПККА и дифференциальной диагностики с анемиями другой этиологии [[1](#p100484), [2](#p100485), [9](#p100492)].*
<a id="p100158"></a>*Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 5)*
<a id="p100159"></a>*Комментарии: верификация диагноза ПККА основана на исследовании костного мозга. При идиопатической (первичной) ПККА клеточность костного мозга не изменена. Патогномоничным признаком ПККА является практически полное отсутствие эритробластов в костном мозге (< 1% эритробластов при дифференцированном подсчете клеток) при отсутствии аномалий других ростков кроветворения [[1](#p100484), [2](#p100485), [9](#p100492)]. В некоторых случаях может регистрироваться некоторое количество проэритробластов и/или базофильных эритробластов, суммарно не превышающих 5% от дифференцированного подсчета клеток. Крупные проэритробласты с вакуолизированнной цитоплазмой и псевдоподиями являются косвенным признаком ПККА, ассоциированной с парвовирусом B19 [[1]](#p100484).*
<a id="p100160"></a>*- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ПККА выполнение исследования клеток костного мозга методом дифференциальной окраски хромосом с целью исключения клональных заболеваний системы крови [[1]](#p100484).*
<a id="p100161"></a>*Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 5)*
<a id="p100162"></a>*Комментарии: при идиопатический (первичной) ПККА цитогенетические нарушения отсутствуют. Выявление клональных аберраций, характерных для МДС, исключает диагноз первичной (идиопатической) ПККА.*
<a id="p100163"></a>*- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ПККА определение ДНК парвовируса B19 (Parvovirus B19) в пунктате костного мозга, количественное исследование [(A26.30.012.002)](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p118889) и/или определение антител класса M (IgM) к парвовирусу B19 (Parvovirus B19) в крови с целью диагностики ПККА, ассоциированной с парвовирусом B19 [[1](#p100484), [9](#p100492)].*
<a id="p100164"></a>*Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 5)*
<a id="p100165"></a>*- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ПККА получение гистологического препарата костного мозга и выполнение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала костного мозга с целью верификации диагноза ПККА и исключения заболеваний системы крови, ассоциированных с развитием вторичной ПККА [[1](#p100484), [2](#p100485), [9](#p100492)].*
<a id="p100166"></a>*Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 5)*
<a id="p100167"></a>*- Рекомендуется всем пациентам с диагностированной ПККА с подозрением на T-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов проведение иммунофенотипирования периферической крови для выявления субпопуляционного состава лимфоцитов (основные) для верификации диагноза [[1](#p100484), [2](#p100485), [9](#p100492)].*
<a id="p100168"></a>*Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 5)*
<a id="p100169"></a>*Комментарии: T-БГЛ является самой частой причиной развития вторичной приобретенной ПККА и встречается в 15 - 20% случаев [[25](#p100508) - [27](#p100510)].*
<a id="p100170"></a>*- Рекомендуется всем взрослым пациентам с диагностированной ПККА проводить исследование уровня иммуноглобулинов в крови: исследование уровня иммуноглобулина A в крови, исследование уровня иммуноглобулина M в крови, исследование уровня иммуноглобулина G в крови, исследование уровня парапротеинов в крови с целью исключения первичного иммунодефицита и дифференциальной диагностики с вторичной ПККА, ассоциированной с парапротеинемией (при болезни Вальденстрема, множественной миеломе или ином заболевании системы крови) [[38]](#p100521).*
<a id="p100171"></a>*Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 4)*
<a id="p100172"></a>*Комментарии: особенности лабораторных диагностических исследований при ПККА после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток [[39](#p100522), [40](#p100523)]:*
<a id="p100173"></a>*Устанавливается на сроке +2 месяца после алло-ТГСК, после исключения вирусных инфекций (парвовирус B19, герпесвирусы), рецидива заболевания, лекарственной токсичности, дефицита железа, фолатов, витамина B12. Наиболее часто развивается при большой несовместимости по системе AB0 реципиента и донора после алло-ТГСК в 30% случаев большой несовместимости [(таблица 5)](#p100180).*
<a id="p100174"></a>*Критерии диагноза:*
<a id="p100175"></a>*- Нормоцитарная анемия с зависимостью от трансфузий эритроцитсодержащих сред.*
<a id="p100176"></a>*- Отсутствие ретикулоцитоза в периферической крови (менее 1%).*
<a id="p100177"></a>*- Редукция эритроидного ростка или его полное отсутствие при цитологическом исследовании костного мозга (менее 5%).*
<a id="p100178"></a>*- Донорский химеризм 95 - 100%.*
<a id="p100179"></a>*- Повышение титров изогемагглютининов в периферической крови более чем в 2 раза от исходного значения.*

<a id="p100180"></a>*Таблица 5. Виды несовместимости в зависимости от группы крови пар донор-реципиент*


<table>
<colgroup><col width="63%"><col width="19%"><col width="19%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100181"></a>Несовместимость по системе AB0</td><td colspan="2"><a id="p100182"></a>Группа крови</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100183"></a>Реципиент</td><td><a id="p100184"></a>Донор</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100185"></a>Малая</td><td><a id="p100186"></a>A, B, AB</td><td><a id="p100187"></a>0</td></tr>
<tr><td><a id="p100188"></a>AB</td><td><a id="p100189"></a>A, B</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100190"></a>Двунаправленная</td><td><a id="p100191"></a>A</td><td><a id="p100192"></a>B</td></tr>
<tr><td><a id="p100193"></a>B</td><td><a id="p100194"></a>A</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100195"></a>Большая</td><td><a id="p100196"></a>0</td><td><a id="p100197"></a>A, B, AB</td></tr>
<tr><td><a id="p100198"></a>A, B</td><td><a id="p100199"></a>AB</td></tr>
</table>



#### <a id="p100200"></a>2.4 Инструментальные диагностические исследования

<a id="p100201"></a>*- Рекомендуется: всем пациентам с впервые диагностированной ПККА выполнять компьютерную томографию органов грудной полости для исключения тимомы [[32]](#p100515).*
<a id="p100202"></a>*Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 5)*
<a id="p100203"></a>*Комментарии: частота выявления тимомы у пациентов с ПККА составляет от 7 до 10%. ПККА может как предшествовать диагностике тимомы, так и развиваться уже после тимомэктомии. Для интерпретации исследований могут применяться технологии искусственного интеллекта (при наличии и адаптированности для диагностики при тимоме).*


#### <a id="p100204"></a>2.5 Иные диагностические исследования

<a id="p100205"></a>*Нет.*


### 3. <a id="p100206"></a>Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения



#### <a id="p100207"></a>3.1 Консервативное лечение

<a id="p100208"></a>*Цель лечения ПККА - достижение нормальной концентрации гемоглобина без потребности в заместительных трансфузиях эритроцитсодержащих компонентов крови. В качестве частичного ответа рассматривается достижение независимости от гемотрансфузионной терапии с клинически-приемлемой концентрацией гемоглобина [[1]](#p100484).*
<a id="p100209"></a>*В качестве терапии первой линии у пациентов с идиопатической (первичной) ПККА и вторичными формами ПККА, ассоциированными с T-БГЛ и солидными опухолями применяют иммуносупрессивную терапию. Иммуносупрессивная терапия также применяется у пациентов с вторичной ПККА, рефрактерной к терапии основного заболевания [[8](#p100491), [41](#p100524), [42](#p100525)]. Препаратом выбора при лечении ПККА, ассоциированной с парвовирусом B19, является внутривенный иммуноглобулин (#иммуноглобулин человека нормальный**) [[5](#p100488), [43](#p100526)].*
<a id="p100210"></a>*Большинство детей с транзиторной эритробластопенией детского возраста даже с тяжелой анемией выздоравливают самостоятельно в течение 1 - 2 месяцев после дебюта заболевания, в связи с чем необходимость в терапии отсутствует [[7]](#p100490)*
<a id="p100211"></a>*Лечение пациентов с вторичной ПККА начинают с терапии основного заболевания. В случае диагностики инфекционного заболевания, ассоциированного с развитием ПККА (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, туберкулез и другие), проводят специфическую терапию этого заболевания. Аналогично в случае, если ПККА осложняет течение ХЛЛ, лимфомы Ходжкина, неходжскинской лимфомы или другого лимфопролиферативного заболевания - показано проведение противоопухолевой терапии [[1]](#p100484). В случае приема лекарственных препаратов, ассоциированных с развитием ПККА [(табл. 1)](#p100050), целесообразно рассмотреть возможность отмены препарата [[1](#p100484), [44](#p100527)].*
<a id="p100212"></a>*ПККА, ассоциированная с беременностью, является редким синдромом и, как правило, разрешается после окончания беременности. У некоторых больных возникает необходимость в проведении заместительной гемотрансфузионной терапии, отдельным показанием к которой является нарушение оксигенации плода. Рекомендуется избегать применения иммунодепрессантов в период беременности в связи с потенциальным негативным воздействием на плод (исключением является #преднизолон**) [[18]](#p100501).*
<a id="p100213"></a>*- Рекомендуется пациентам с ПККА, ассоциированной с парвовирусом B19, проводить терапию #иммуноглобулином человека нормальным** в суммарной курсовой дозе 2 г/кг (вводимой в течение 2 - 5 дней) внутривенно [[5](#p100488), [43](#p100526), [45](#p100528), [46](#p100529)].*
<a id="p100214"></a>*Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 5).*
<a id="p100215"></a>*Комментарии: специфическая противовирусная терапия для лечения инфекции, вызванной парвовирусом B19, в настоящее время отсутствует. Терапия #иммуноглобулином человека нормальным** является высокоэффективной при парвовирус-ассоциированной ПККА, однако, у 1/3 пациентов могут возникать рецидивы ПККА, требующие проведения повторных курсов терапии препаратом. Пациенты с доказанным иммунодефицитным состоянием должны получать заместительную терапию #иммуноглобулином человека нормальным** в постоянном режиме в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению первичных и вторичных иммунодефицитов.*
<a id="p100216"></a>*- Рекомендуется всем пациентам с идиопатической (первичной) ПККА, а также при рефрактерных к терапии основного заболевания вторичных формах ПККА (в том числе, при неэффективности терапии #иммуноглобулином человека нормальным** у пациентов с парвовирус-ассоциированной ПККА), проведение терапии #циклоспорином** в начальной дозе 3 - 5 мг/кг/сутки внутрь в режиме монотерапии или в сочетании с #преднизолоном** 30 мг/сутки внутрь (для детей доза #преднизолона** может быть ниже в соответствии с инструкцией к препарату) [[8](#p100491), [47](#p100530), [48](#p100531)].*
<a id="p100217"></a>*Уровень убедительности рекомендаций [B](#p100626) (уровень достоверности доказательств - 2).*
<a id="p100218"></a>*Комментарии: суточную дозу #циклоспорина** разделяют на два приема с интервалом в 12 часов. На фоне терапии #циклоспорином** необходим контроль концентрации препарата в крови. Целевая концентрация #циклоспорина** в крови составляет 150 - 250 нг/мл. Для достижения оптимальной концентрации возможна коррекция дозы как в большую, так и в меньшую сторону. Необходимо помнить о потенциальном нефротоксическом действии #циклоспорина** и с осторожностью применять его у пациентов с нарушением функции почек.*
<a id="p100219"></a>*После достижения ответа целесообразно быстрое снижение дозы #преднизолона** с последующей полной отменой.*
<a id="p100220"></a>*Точная длительность терапии #циклоспорином** в настоящее время не определена, однако, как правило, постепенную отмену препарата начинают не ранее чем через 4 - 6 месяцев после достижения ответа. У ряда пациентов может наблюдаться зависимость от #циклоспорина**, требующая постоянной длительной терапии в поддерживающих дозах. Снижение дозы #циклоспорина** осуществляют постепенно, по 25 - 50 мг (20% от дозы, у пациентов детского возраста) в месяц под контролем показателей крови.*
<a id="p100221"></a>*- Рекомендуется всем взрослым пациентам с ПККА при неэффективности терапии #циклоспорином** или при противопоказаниях к терапии #циклоспорином** проводить терапию #сиролимусом в начальной дозе 2 мг/сутки режима монотерапии [[47](#p100530), [49](#p100532) - [51](#p100534)].*
<a id="p100222"></a>*Уровень убедительности рекомендаций [B](#p100626) (уровень достоверности доказательств - 2).*
<a id="p100223"></a>*Комментарии: целевая концентрация #сиролимуса в крови составляет 4 - 15 нг/мл. Оптимальная длительность терапии не определена. #Сиролимус может использоваться у пациентов со сниженной функцией почек, так как в меньшей степени чем #циклоспорин** влияет на скорость клубочковой фильтрации и выводится преимущественно через кишечник. В процессе терапии #сиролимусом необходимо контролировать показатели функции печени.*
<a id="p100224"></a>*- Рекомендуется всем взрослым пациентам с ПККА, ассоциированной с T-БГЛ, проводить терапию одним из следующих препаратов [[47]](#p100530):*
<a id="p100225"></a>#циклофосфамид** 50 - 100 мг/сутки перорально курсом длительностью до 12 месяцев;
<a id="p100226"></a>Уровень убедительности рекомендаций [B](#p100626) (уровень достоверности доказательств - 2).

<div align="center">

<a id="p100227"></a>#метотрексат** 7,5 - 20 мг перорально 1 раз в неделю [[52]](#p100535);<br>
<a id="p100228"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 4).<br>
<a id="p100229"></a>#циклоспорин** 3 - 5 мг/кг/сутки внутрь ежедневно.

</div>

<a id="p100230"></a>**Уровень убедительности рекомендаций [B](#p100626) (уровень достоверности доказательств - 2).**
- <a id="p100231"></a>Рекомендуется взрослым пациентам с ПККА, рефрактерной к терапии #циклоспорином** и/или #сиролимусом, проводить терапию одним из следующих препаратов:
- <a id="p100232"></a>#ритуксимаб** в дозе 375 мг/м2, внутривенно капельно, 4 введения [[10](#p100493), [20](#p100503), [53](#p100536)];
- <a id="p100233"></a>#бортезомиб** в дозе 1,3 мг/м2 подкожно, 1 раз в неделю в течение 4 недель [[54]](#p100537);
- <a id="p100234"></a>#иммуноглобулин антитимоцитарный лошадиный 40 мг/кг/сутки, внутривенно капельно в течение 4 дней [[47](#p100530), [55](#p100538), [56](#p100539)];
<a id="p100235"></a>**- #метотрексат** 7,5 - 20 мг, внутрь, 1 раз в неделю [[20](#p100503), [52](#p100535)];**
<a id="p100236"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 4).
- <a id="p100237"></a>#циклофосфамид** 50 - 100 мг/сутки, внутрь, курсом длительностью до 12 месяцев [[47]](#p100530);
<a id="p100238"></a>**- #алемтузумаб** 10 мг в неделю, внутривенно капельно, в течение 4 - 6 недель [[20](#p100503), [47](#p100530)]**
<a id="p100239"></a>Уровень убедительности рекомендаций [B](#p100626) (уровень достоверности доказательств - 2).
<a id="p100240"></a>**Комментарии: в качестве третьей линии терапии могут быть использованы различные иммунодепрессанты. Данные по эффективности и оптимальному режиму применения этих препаратов при ПККА ограничены. Выбор терапии осуществляется клиницистами исходя из соматического статуса пациента, наличия противопоказаний к применению отдельных препаратов.**
<a id="p100241"></a>#Бортезомиб** может быть эффективен при ПККА, развившейся после алло-ТГКС от донора, несовместимого по системе групп крови AB0 или при ассоциированной моноклональной гаммапатии [[38](#p100521), [54](#p100537)].
<a id="p100242"></a>Эффективность #ритуксимаба** описана при ПККА, ассоциированной с лимфопролиферативными заболеваниями и при посттрансплантационной лимфопролиферативной болезни [[53]](#p100536).
- <a id="p100243"></a>Рекомендуется всем пациентам с ПККА (старше 2 лет) с вторичным (посттрансфузионным) гемохроматозом проведение хелаторной терапии деферазироксом** в начальной дозе 20 - 30 мг/кг/сутки внутрь для лекарственной формы таблетка диспергируемая или таблетки, покрытые оболочкой в дозировке, соответствующей инструкции [[32](#p100515), [33](#p100516), [57](#p100540)].
<a id="p100244"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 4).
- <a id="p100245"></a>Рекомендуется у взрослых пациентов моложе 40 лет с ПККА, рефрактерной к двум и более линиям терапии, рассматривать возможность проведения трансплантации костного мозга [(A16.05.001)](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p107709) от родственного или неродственного донора [[58](#p100541), [59](#p100542)]
<a id="p100246"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 4).
<a id="p100247"></a>Комментарии: алло-ТГКС может рассматриваться в качестве терапии спасения у пациентов с резистентным течением ПККА. Пятилетняя общая выживаемость после алло-ТГСК при ПККА составляет 51%, бессобытийная - 40% [[59]](#p100542). Решение о трансплантации должно приниматься трансплантационным центром, имеющим опыт проведения алло-ТГСК у пациентов с синдромами костномозговой недостаточности.
- <a id="p100248"></a>Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на лекарственно-индуцированную ПККА проводить полную отмену (при возможности) или замену лекарственного препарата, который мог стать причиной развития ПККА [[44]](#p100527)
<a id="p100249"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 5).
<a id="p100250"></a>Комментарии: сроки развития лекарственно-индуцированной ПККА могут варьировать от нескольких дней до нескольких месяцев. Список наиболее часто вызывающих ПККА препаратов представлен в [таблице 1](#p100050). Основой тактикой лечения является полная отмена препарата, который вызвал ПККА. При невозможности отмены (прием по жизненным показаниям) необходимо рассмотреть возможность замены на препарат с иным механизмом действия в пределах данного показания. При отсутствии восстановления гемопоэза после отмены предполагаемого препарата - необходимо проведение иммуносупрессивной терапии.
<a id="p100251"></a>Лечение ПККА после алло-ТГКС у пациентов старше 18 лет:
<a id="p100252"></a>При выборе метода терапии рекомендуется учитывать риск развития рецидива основного заболевания, наличие реакции "трансплантат против хозяина" (РТПХ), гипофункции трансплантата. Существует несколько терапевтических подходов - проведение процедур плазмафереза с замещением донорской плазмы AB (IV) группы в объеме 2000 мл, при которой происходит механическое удаление изогемагглютининов. Аналогичным методом терапии является селективная плазмосорбция, которая проводится с помощью иммуносорбционных колонок, специфичны для одного антигена A, B или сразу для 2-х антигенов AB. Процедуры проводят с частотой 2 - 3 раза в неделю, суммарно 6 - 8 процедур. Ответ оценивают через 3 - 4 недели от начала терапии [[60](#p100543), [61](#p100544)].
- <a id="p100253"></a>Рекомендуется взрослым пациентам с ПККА, развившейся после алло-ТГСК, при неэффективности плазмаферезов применение следующих линий терапии:
<a id="p100254"></a>Введение #ритуксимаба** в дозе 150 - 375 мг/м2 1 раз в неделю, 2 введения. Ответ оценивают через 3 - 4 недели [[62]](#p100545).
<a id="p100255"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 4)
<a id="p100256"></a>Терапия агонистами тромбоэтиновых рецепторов (АТХ B02BX Другие системные гемостатики) - #элтромбопаг** в начальной дозе 75 мг в сутки в первую неделю, далее 150 мг/сутки. Ответ оценивают через 3 - 4 недели [[63]](#p100546).
<a id="p100257"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 4)
<a id="p100258"></a>Терапия #даратумумабом** - моноклональным антителом IgG1, анти-CD38 (АТХ L01FC CD38 (кластеры дифференцировки 38) ингибиторы), вводится в дозе 16 мг/кг 1 раз в неделю в течение 4 недель [[64](#p100547), [65](#p100548)].
<a id="p100259"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 4)
- <a id="p100260"></a>Трансфузия лимфоцитов донора рекомендуется при наличии гипофункции трансплантата и отсутствии признаков РТПХ [[66]](#p100549).
<a id="p100261"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 4)
- <a id="p100262"></a>При возникновении аплазии кроветворения в сочетании с ПККА применяют селектированные CD34+ клетки [[30](#p100513), [67](#p100550)].
<a id="p100263"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 4)
- <a id="p100264"></a>Введение иммуноглобулина антитимоцитарного**; использование мезенхимальных стромальных клеток; #бортезомиб** в дозе 1,3 г/м2 1 раз в неделю, 4 введения; глюкокортикоиды [[67]](#p100550).
<a id="p100265"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 5)


#### <a id="p100266"></a>3.2 Хирургическое лечение

- <a id="p100267"></a>Рекомендуется взрослым пациентам с тимома-ассоциированной ПККА в качестве первого этапа лечения проводить хирургическую тимомэктомию с последующим морфологическим исследованием операционного материала ([B03.027.033](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017#p120298) - комплекс исследований для диагностики злокачественных новообразований вилочковой железы) [[21](#p100504), [32](#p100515), [68](#p100551) - [70](#p100553)].
<a id="p100268"></a>Уровень убедительности рекомендаций [B](#p100626) (уровень достоверности доказательств - 3)
<a id="p100269"></a>Комментарии: у пациентов с тимома-ассоциированной ПККА сама по себе тимомэктомия редко приводит к ремиссии ПККА и в большинстве случаев после хирургического лечения требуется назначение дополнительной иммуносупрессивной терапии. Несмотря на это, удаление тимомы с гистологической верификацией диагноза должно проводиться на первом этапе терапии тимома-ассоциированной ПККА. Необходимо помнить, что ПККА может как предшествовать диагностике тимомы, так и развиваться уже после тимомэктомии.


#### <a id="p100270"></a>3.3 Гемотрансфузионная терапия

- <a id="p100271"></a>Рекомендуется проведение гемотрансфузионной терапии эритроцитсодержащими компонентами крови пациентам с ПККА по индивидуальным показаниям с учетом степени тяжести анемии (ориентировочным показанием для выполнения гемотрансфузии является концентрация гемоглобина < 70 г/л), степени адаптации к анемии и характера сопутствующей патологии [[1](#p100484), [57](#p100540)].
<a id="p100272"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100273"></a>Комментарии: показания для начала гемотрансфузионной терапии должны определяться лечащим врачом в индивидуальном порядке. При определении показаний к трансфузии следует принимать во внимание наличие у пациента сопутствующей патологии, например, ишемической болезни сердца, что может потребовать проведения гемотрансфузионной терапии даже при умеренном снижении гемоглобина. Для пациентов моложе 18 лет и беременных целесообразно использовать лейкоредуцированную эритроцитную взвесь.
<a id="p100274"></a>Гемотрансфузионная терапия при ПККА после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток.
<a id="p100275"></a>Учитывая несовместимость групп крови донора и реципиента, проведение гемотрансфузионной терапии эритроцитсодержащими компонентами крови осуществляется по совместимости по системе AB0 и резус принадлежности, указанных в таблице 6, [7](#p100364) [[71](#p100554), [72](#p100555)]

<a id="p100276"></a>Таблица 6. Совместимость по системе AB0 при трансфузиях компонентов крови при AB0-несовместимой алло-ТКМ и алло-ТГСК.


| <a id="p100277"></a>Группа крови реципиента | <a id="p100278"></a>Группа крови донора | <a id="p100279"></a>Группа крови для гемотрансфузионной терапии |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100280"></a>0 | <a id="p100281"></a>A | <a id="p100282"></a>0 |
| <a id="p100283"></a>0 | <a id="p100284"></a>B | <a id="p100285"></a>0 |
| <a id="p100286"></a>0 | <a id="p100287"></a>AB | <a id="p100288"></a>0 |
| <a id="p100289"></a>A | <a id="p100290"></a>AB | <a id="p100291"></a>A, 0 |
| <a id="p100292"></a>B | <a id="p100293"></a>AB | <a id="p100294"></a>B, 0 |
| <a id="p100295"></a>A | <a id="p100296"></a>0 | <a id="p100297"></a>0 |
| <a id="p100298"></a>B | <a id="p100299"></a>0 | <a id="p100300"></a>0 |
| <a id="p100301"></a>AB | <a id="p100302"></a>0 | <a id="p100303"></a>0 |
| <a id="p100304"></a>AB | <a id="p100305"></a>A | <a id="p100306"></a>A, 0 |
| <a id="p100307"></a>AB | <a id="p100308"></a>B | <a id="p100309"></a>B, 0 |
| <a id="p100310"></a>A | <a id="p100311"></a>B | <a id="p100312"></a>0 |
| <a id="p100313"></a>B | <a id="p100314"></a>A | <a id="p100315"></a>0 |
| <a id="p100316"></a>A2 | <a id="p100317"></a>0 | <a id="p100318"></a>0 |
| <a id="p100319"></a>A2 | <a id="p100320"></a>A | <a id="p100321"></a>0 |
| <a id="p100322"></a>A2 | <a id="p100323"></a>B | <a id="p100324"></a>0 |
| <a id="p100325"></a>A2 | <a id="p100326"></a>AB | <a id="p100327"></a>0 |
| <a id="p100328"></a>0 | <a id="p100329"></a>A2 | <a id="p100330"></a>0 |
| <a id="p100331"></a>AB | <a id="p100332"></a>A2 | <a id="p100333"></a>0 |
| <a id="p100334"></a>B | <a id="p100335"></a>A2 | <a id="p100336"></a>0 |
| <a id="p100337"></a>A | <a id="p100338"></a>A2 | <a id="p100339"></a>0 |
| <a id="p100340"></a>A2B | <a id="p100341"></a>AB | <a id="p100342"></a>0, B |
| <a id="p100343"></a>A2B | <a id="p100344"></a>0 | <a id="p100345"></a>0 |
| <a id="p100346"></a>A2B | <a id="p100347"></a>A | <a id="p100348"></a>0 |
| <a id="p100349"></a>A2B | <a id="p100350"></a>B | <a id="p100351"></a>B, 0 |
| <a id="p100352"></a>0 | <a id="p100353"></a>A2B | <a id="p100354"></a>0 |
| <a id="p100355"></a>AB | <a id="p100356"></a>A2B | <a id="p100357"></a>0, B |
| <a id="p100358"></a>A | <a id="p100359"></a>A2B | <a id="p100360"></a>0 |
| <a id="p100361"></a>B | <a id="p100362"></a>A2B | <a id="p100363"></a>0, B |


<a id="p100364"></a>Таблица 7. Совместимость при трансфузиях эритроцитсодержащих компонентов крови при несовместимой по резус-принадлежности алло-ТКМ и алло-ТГСК.


<table>
<colgroup><col width="33%"><col width="33%"><col width="34%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100365"></a>Антигены эритроцитов</td><td><a id="p100366"></a>Резус-принадлежность для гемотрансфузионной терапии</td></tr>
<tr><td><a id="p100367"></a>Реципиент КМ и ГСК</td><td><a id="p100368"></a>Донор КМ и ГСК</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100369"></a>D</td><td><a id="p100370"></a>dd</td><td><a id="p100371"></a>dd</td></tr>
<tr><td><a id="p100372"></a>dd</td><td><a id="p100373"></a>D</td><td><a id="p100374"></a>dd</td></tr>
<tr><td><a id="p100375"></a>Dweak/Dparcial</td><td><a id="p100376"></a>D</td><td><a id="p100377"></a>dd</td></tr>
<tr><td><a id="p100378"></a>Dweak/Dparcial</td><td><a id="p100379"></a>dd</td><td><a id="p100380"></a>dd</td></tr>
<tr><td><a id="p100381"></a>D</td><td><a id="p100382"></a>Dweak/Dparcial</td><td><a id="p100383"></a>dd</td></tr>
<tr><td><a id="p100384"></a>dd</td><td><a id="p100385"></a>Dweak/Dparcial</td><td><a id="p100386"></a>dd</td></tr>
<tr><td><a id="p100387"></a>CC</td><td><a id="p100388"></a>Cc</td><td><a id="p100389"></a>CC</td></tr>
<tr><td><a id="p100390"></a>CC</td><td><a id="p100391"></a>cc</td><td><a id="p100392"></a>cc, Cc</td></tr>
<tr><td><a id="p100393"></a>Cc</td><td><a id="p100394"></a>CC</td><td><a id="p100395"></a>CC</td></tr>
<tr><td><a id="p100396"></a>Cc</td><td><a id="p100397"></a>cc</td><td><a id="p100398"></a>cc, Cc</td></tr>
<tr><td><a id="p100399"></a>cc</td><td><a id="p100400"></a>CC</td><td><a id="p100401"></a>CC</td></tr>
<tr><td><a id="p100402"></a>cc</td><td><a id="p100403"></a>Cc</td><td><a id="p100404"></a>Cc, cc</td></tr>
<tr><td><a id="p100405"></a>EE</td><td><a id="p100406"></a>Ee</td><td><a id="p100407"></a>EE, Ee</td></tr>
<tr><td><a id="p100408"></a>EE</td><td><a id="p100409"></a>ee</td><td><a id="p100410"></a>ee</td></tr>
<tr><td><a id="p100411"></a>Ee</td><td><a id="p100412"></a>EE</td><td><a id="p100413"></a>EE, Ee</td></tr>
<tr><td><a id="p100414"></a>Ee</td><td><a id="p100415"></a>ee</td><td><a id="p100416"></a>ee</td></tr>
<tr><td><a id="p100417"></a>ee</td><td><a id="p100418"></a>EE</td><td><a id="p100419"></a>EE, Ee</td></tr>
<tr><td><a id="p100420"></a>ee</td><td><a id="p100421"></a>Ee</td><td><a id="p100422"></a>Ee, ee, EE</td></tr>
</table>



#### <a id="p100423"></a>3.4 Диетотерапия

<a id="p100424"></a>Организация диетического лечебного питания пациентов с ПККА при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с действующими приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации, с учетом соматического статуса и коморбидности пациента, наличия и выраженности цитопении.


#### <a id="p100425"></a>3.5. Иное лечение

<a id="p100426"></a>Не применяется.


### 4. <a id="p100427"></a>Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов


<a id="p100428"></a>Специальных методов реабилитации при ПККА не разработано.


### 5. <a id="p100429"></a>Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики


<a id="p100430"></a>Методов профилактики ПККА в настоящее время не существует.
- <a id="p100431"></a>Рекомендуется всем пациентам с ПККА диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-гематолога или врача детского онколога-гематолога (режим определяется в индивидуальном порядке) для ранней диагностики рецидивов и своевременного начала их лечения [[57]](#p100540).
<a id="p100432"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100624) (уровень достоверности доказательств 5)
<a id="p100433"></a>Комментарии: частота наблюдения пациентов с ПККА после завершения лечения не регламентирована. В течение первого года после завершения лечения пациент должен наблюдаться у врача-гематолога или врача детского онколога-гематолога не реже 1 раза в 3 месяца. Далее частота наблюдения устанавливается врачом-гематологом (врачом детским онкологом-гематологом) индивидуально, в зависимости от общего состояния и самочувствия пациента, осложнений проведенной терапии, достигнутого ответа на терапию, но не должна быть реже 1 раза в год. При диспансерном наблюдении, кроме осмотра пациента и сбора анамнеза и жалоб, необходимо выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого. Остальные методы обследования могут применяться на усмотрение врача-гематолога или врача детского онколога-гематолога.


### 6. <a id="p100434"></a>Организация оказания медицинской помощи


<a id="p100435"></a>Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию:
1. <a id="p100436"></a>Анемия тяжелой степени, требующая экстренных заместительных гемотрансфузий эритроцитсодержащих компонентов крови

<a id="p100437"></a>Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:
1. <a id="p100438"></a>Проведение профилактических трансфузий донорских компонентов крови
2. <a id="p100439"></a>Обследование пациента с целью верификации диагноза, в том числе включающее проведение биопсии и инвазивных вмешательств, в случаях, когда оно не может быть проведено амбулаторно;
3. <a id="p100440"></a>Проведение плановых хирургических вмешательств;
4. <a id="p100441"></a>Проведение алло-ТГКС.


#### <a id="p100442"></a>Показания к выписке пациента из медицинской организации

1. <a id="p100443"></a>регресс симптомов декомпенсации анемии, окончание обследования для верификации диагноза ПККА.


### 7. <a id="p100444"></a>Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)


<a id="p100445"></a>Нет.


### <a id="p100446"></a>Критерии оценки качества медицинской помощи



| <a id="p100447"></a>N | <a id="p100448"></a>Критерии качества | <a id="p100449"></a>Оценка выполнения |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100450"></a>1. | <a id="p100451"></a>Всем пациентам с подозрением на ПККА выполнены общий (клинический) анализ крови развернутый, оценка гематокрита, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня ретикулоцитов в крови, определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах, определение размеров эритроцитов | <a id="p100452"></a>да/нет |
| <a id="p100453"></a>2. | <a id="p100454"></a>Всем пациентам с подозрением на ПККА выполнен комплекс биохимических исследований:<br>1) исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови;<br>2) определение уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня эритропоэтина в крови;<br>3) определение уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови, исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови с целью исключения дефицитного состояния как причины развития гипорегенераторной анемии | <a id="p100455"></a>да/нет |
| <a id="p100456"></a>3. | <a id="p100457"></a>Всем пациентам с подозрением на ПККА выполнено определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) | <a id="p100458"></a>да/нет |
| <a id="p100459"></a>4. | <a id="p100460"></a>Всем пациентам с подозрением на ПККА выполнено определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови | <a id="p100461"></a>да/нет |
| <a id="p100462"></a>5. | <a id="p100463"></a>Всем пациентам с подозрением на ПККА выполнено исследование сывороточных показателей обмена железа - исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и исследование насыщения трансферрина железом (НТЖ) для исключения железодефицитного состояния и верификации вторичного гемохроматоза | <a id="p100464"></a>да/нет |
| <a id="p100465"></a>6. | <a id="p100466"></a>Всем пациентам с подозрением на ПККА выполнено получение цитологического препарата путем пункции (стернальная пункция) и цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограммы) | <a id="p100467"></a>да/нет |
| <a id="p100468"></a>7. | <a id="p100469"></a>Всем пациентам с подозрением на ПККА выполнено определение ДНК парвовируса B19 (Parvovirus B19) в пунктате костного мозга, количественное исследование и/или определение антител класса M (IgM) к парвовирусу B19 (Parvovirus B19) в крови | <a id="p100470"></a>да/нет |
| <a id="p100471"></a>8. | <a id="p100472"></a>Всем пациентам с впервые диагностированной ПККА выполнена компьютерная томография органов грудной полости для исключения тимомы | <a id="p100473"></a>да/нет |
| <a id="p100474"></a>9. | <a id="p100475"></a>Всем взрослым пациентам с ПККА, ассоциированной с парвовирусом B19, проведена терапия #иммуноглобулином человека нормальным** | <a id="p100476"></a>да/нет |
| <a id="p100477"></a>10. | <a id="p100478"></a>Всем взрослым пациентам с идиопатической (первичной) ПККА, а также при рефрактерных к терапии основного заболевания вторичных формах ПККА (в том числе, при неэффективности терапии #иммуноглобулином человека нормальным** у пациентов с парвовирус-ассоциированной ПККА), проведена терапия #циклоспорином** в режиме монотерапии или в сочетании с #преднизолоном** | <a id="p100479"></a>да/нет |
| <a id="p100480"></a>11. | <a id="p100481"></a>Всем пациентам с ПККА с вторичным (посттрансфузионным) гемохроматозом назначена хелаторная терапия деферазироксом** | <a id="p100482"></a>да/нет |



### <a id="p100483"></a>Список литературы

<a id="p100484"></a>*1. Means R.T. Pure red cell aplasia//Blood. 2016. Vol. 128, N 21.*
<a id="p100485"></a>*2. Means R.T. Pure red cell aplasia: The second hundred years//American Journal of the Medical Sciences. 2023. Vol. 366, N 3.*
<a id="p100486"></a>*3. Narla A., Lipton J.M., Means R.T. Red cell aplasia: Acquired and congenital disorders//Wintrobe's Clinical Hematology: Fourteenth Edition. 2018.*
<a id="p100487"></a>*4. Ruggero D., Shimamura A. Marrow failure: A window into ribosome biology//Blood. 2014. Vol. 124, N 18.*
<a id="p100488"></a>*5. Frickhofen N. et al. Parvovirus B19 as a cause of acquired chronic pure red cell aplasia//Br J Haematol. 1994. Vol. 87, N 4.*
<a id="p100489"></a>*6. Brown K.E. et al. Resistance to Parvovirus B19 Infection Due to Lack of Virus Receptor (Erythrocyte P Antigen)//New England Journal of Medicine. 1994. Vol. 330, N 17.*
<a id="p100490"></a>*7. Жукова Л.Ю. Х.А.В., К.О.Л., С.Н.Е., Т.А.Н. Транзиторная эритробластопения детского возраста: обзор 39 случаев//Педиатр. 2015. Vol. 6, N 15. P. 44 - 53.*
<a id="p100491"></a>*8. Sawada K., Fujishima N., Hirokawa M. Acquired pure red cell aplasia: Updated review of treatment//British Journal of Haematology. 2008. Vol. 142, N 4.*
<a id="p100492"></a>*9. Gurnari C., Maciejewski J.P. How I manage acquired pure red cell aplasia in adults//Blood. 2021. Vol. 137, N 15.*
<a id="p100493"></a>*10. Lobbes H. et al. Pure red cell aplasia in systemic lupus erythematosus, a nationwide retrospective cohort and review of the literature//Rheumatology (United Kingdom). 2022. Vol. 61, N 1.*
<a id="p100494"></a>*11. Aung F.M. et al. Incidence and natural history of pure red cell aplasia in major ABO-mismatched haematopoietic cell transplantation//Br J Haematol. 2013. Vol. 160, N 6.*
<a id="p100495"></a>*12. Masuda M. et al. Clonal T cells of pure red-cell aplasia//Am J Hematol. 2005. Vol. 79, N 4.*
<a id="p100496"></a>*13. Visco C. et al. Autoimmune cytopenias in chronic lymphocytic leukemia//American Journal of Hematology. 2014. Vol. 89, N 11.*
<a id="p100497"></a>*14. Fujishima N. et al. Long-term responses and outcomes following immunosuppressive therapy in large granular lymphocyte leukemia-associated pure red cell aplasia: A Nationwide Cohort Study in Japan for the PRCA Collaborative Study Group//Haematologica. 2008. Vol. 93, N 10.*
<a id="p100498"></a>*15. Mijovic A. et al. Chronic myeloid leukemia associated with pure red cell aplasia and terminating in promyelocytic transformation//Am J Hematol. 1989. Vol. 31, N 2.*
<a id="p100499"></a>*16. Bernard C. et al. Thymoma associated with autoimmune diseases: 85 cases and literature review//Autoimmunity Reviews. 2016. Vol. 15, N 1.*
<a id="p100500"></a>*17. Carson K.R. et al. Clinical characteristics of erythropoietin-associated pure red cell aplasia//Best Practice and Research: Clinical Haematology. 2005. Vol. 18, N 3 SPEC. ISS.*
<a id="p100501"></a>*18. Choudry M.A., Moffett B.K., Laber D.A. Pure red-cell aplasia secondary to pregnancy, characterization of a syndrome//Ann Hematol. 2007. Vol. 86, N 4.*
<a id="p100502"></a>*19. Nakazawa H. et al. Incidence of acquired pure red cell aplasia: a nationwide epidemiologic analysis with 2 registry databases in Japan//Blood Adv. 2022. Vol. 6, N 24.*
<a id="p100503"></a>*20. Balasubramanian S.K. et al. Rational management approach to pure red cell aplasia//Haematologica. 2018. Vol. 103, N 2.*
<a id="p100504"></a>*21. Masaoka A. et al. Thymomas associated with pure red cell aplasia. Histologic and follow-up studies//Cancer. 1989. Vol. 64, N 9.*
<a id="p100505"></a>*22. Seifi S. et al. Thymoma recurrence and its predisposing factors in Iranian population: A single center study//Tanaffos. 2019. Vol. 18, N 4.*
<a id="p100506"></a>*23. Hishida T. et al. Clinical features and prognostic impact of coexisting autoimmune disease other than myasthenia gravis in resected thymomas: Analysis of a Japanese multi-institutional retrospective database//European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2021. Vol. 59, N 3.*
<a id="p100507"></a>*24. Maggi G. et al. Thymoma: Results of 241 operated cases//The Annals of Thoracic Surgery. 1991. Vol. 51, N 1.*
<a id="p100508"></a>*25. Qiu Z.Y. et al. Methotrexate therapy of T-cell large granular lymphocytic leukemia impact of STAT3 mutation//Oncotarget. 2016. Vol. 7, N 38.*
<a id="p100509"></a>*26. Kawahara S. et al. Clinical analysis of 52 patients with granular lymphocyte proliferative disorder (GLPD) showed frequent anemia in indolent T-cell GLPD in Japan//Eur J Haematol. 2009. Vol. 82, N 4.*
<a id="p100510"></a>*27. Kwong Y.L. et al. T-cell large granular lymphocyte leukemia: An Asian perspective//Annals of Hematology. 2010. Vol. 89, N 4.*
28. <a id="p100511"></a>Hampel P.J. et al. Autoimmune cytopenias in patients with chronic lymphocytic leukaemia treated with ibrutinib in routine clinical practice at an academic medical centre//Br J Haematol. 2018. Vol. 183, N 3.
29. <a id="p100512"></a>Tsang M. et al. Pure Red Cell Aplasia (PRCA) in Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL): Etiology, Therapy, and Outcomes//Blood. 2015. Vol. 126, N 23.
30. <a id="p100513"></a>Longval T. et al. Treatment for pure red cell aplasia after major ABO-incompatible allogeneic stem cell transplantation: a multicentre study//Br J Haematol. 2021. Vol. 193, N 4.
31. <a id="p100514"></a>World Health Organization. ICD-10: international statistical classification of diseases and related health problems: tenth revision. 2nd ed. Geneva PP - Geneva: World Health Organization.
32. <a id="p100515"></a>Petrenko A.A. et al. Pure red cell aplasia of the bone marrow in combination with thymoma. A literature review and own data//Ter Arkh. 2019. Vol. 91, N 7.
33. <a id="p100516"></a>Shimizu R. et al. Efficacy and safety of oral deferasirox treatment for transfusional iron overload in pure red cell aplasia patients after allogeneic stem cell transplantation//Annals of Hematology. 2019. Vol. 98, N 7.
34. <a id="p100517"></a>Hevessy Z. et al. Algorithm of differential diagnosis of anemia involving laboratory medicine specialists to advance diagnostic excellence//Clin Chem Lab Med. 2024. Vol. 62, N 3.
35. <a id="p100518"></a>Soma P., Ellemdin S., Mashoeshoe K.S. The differential diagnosis of HIV related anaemia should include pure red cell aplasia//HIV and AIDS Review. 2013. Vol. 12, N 4.
36. <a id="p100519"></a>Teague D. et al. Hepatitis C Infection Associated with Acquired Pure Red Cell Aplasia//Trop Med Infect Dis. 2023. Vol. 8, N 1.
37. <a id="p100520"></a>Fu R. et al. The clinical characteristics and therapy response of patients with acquired pure red cell aplasia//Hematology. 2018. Vol. 23, N 9.
38. <a id="p100521"></a>Pivnik A. V. et al. Pure red cell aplasia with M-gradient: A literature review and clinical experience//Klinicheskaya Onkogematologiya/Clinical Oncohematology. 2018. Vol. 11, N 3.
39. <a id="p100522"></a>Zhu P. et al. Prevalence of Pure Red Cell Aplasia Following Major ABO-Incompatible Hematopoietic Stem Cell Transplantation//Front Immunol. 2022. Vol. 13.
40. <a id="p100523"></a>Shokrgozar N., Tamaddon G. ABO blood grouping mismatch in hematopoietic stem cell transplantation and clinical guides//International Journal of Hematology-Oncology and Stem Cell Research. 2018. Vol. 12, N 4.
41. <a id="p100524"></a>Charles R.J. et al. The pathophysiology of pure red cell aplasia: Implications for therapy//Blood. 1996. Vol. 87, N 11.
42. <a id="p100525"></a>Lacy M.Q., Kurtin P.J., Tefferi A. Pure red cell aplasia: Association with large granular lymphocyte leukemia and the prognostic value of cytogenetic abnormalities//Blood. 1996. Vol. 87, N 7.
43. <a id="p100526"></a>Crabol Y. et al. Intravenous immunoglobulin therapy for pure red cell aplasia related to human parvovirus B19 infection: A retrospective study of 10 patients and review of the literature//Clinical Infectious Diseases. 2013. Vol. 56, N 7.
44. <a id="p100527"></a>Thompson D.F., Gales M.A. Drug-Induced Pure Red Cell Aplasia//Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy. 1996. Vol. 16, N 6.
45. <a id="p100528"></a>Mouthon L., Guillevin L., Tellier Z. Intravenous immunoglobulins in autoimmune- or parvovirus B19-mediated pure red-cell aplasia//Autoimmunity Reviews. 2005. Vol. 4, N 5.
46. <a id="p100529"></a>Kurhade K. et al. Multiple modalities in treating pediatric pure red cell aplasia: A case series//Pediatric Hematology Oncology Journal. 2023. Vol. 8, N 3.
47. <a id="p100530"></a>Lobbes H. et al. Treatment strategy for acquired pure red cell aplasia: a systematic review and meta-analysis//Blood Advances. 2023. Vol. 7, N 21.
<a id="p100531"></a>**48. Biswal N., Narayanan P., Chetan G. Cyclosporine A responsive pure red cell aplasia in a child with systemic lupus erythematosus//Indian Journal of Hematology and Blood Transfusion. 2007. Vol. 23, N 3-4.**
49. <a id="p100532"></a>Long Z. et al. Successful treatment of refractory/relapsed acquired pure red cell aplasia with sirolimus//Ann Hematol. 2018. Vol. 97, N 11.
50. <a id="p100533"></a>Huang Y. et al. Sirolimus is effective for refractory/relapsed/intolerant acquired pure red cell aplasia: results of a prospective single-institutional trial//Leukemia. 2022. Vol. 36, N 5.
<a id="p100534"></a>**51. Yang Y. et al. Sirolimus versus cyclosporine A in patients with primary acquired pure red cell aplasia: a prospective cohort study//Blood Cancer Journal. 2023. Vol. 13, N 1.**
52. <a id="p100535"></a>Salama Y. et al. Isolated anemia in patients with large granular lymphocytic leukemia (LGLL)//Blood Cancer J. 2022. Vol. 12, N 2.
53. <a id="p100536"></a>Ghazal H. Successful treatment of pure red cell aplasia with rituximab in patients with chronic lymphocytic leukemia//Blood. 2002. Vol. 99, N 3.
<a id="p100537"></a>**54. Khan F. et al. Subcutaneous bortezomib is highly effective for pure red cell aplasia after ABO-incompatible haematopoietic stem cell transplantation//Transfusion Medicine. 2014. Vol. 24, N 3.**
55. <a id="p100538"></a>Harris S.I., Weinberg J.B. Treatment of red cell aplasia with antithymocyte globulin: Repeated inductions of complete remissions in two patients//Am J Hematol. 1985. Vol. 20, N 2.
56. <a id="p100539"></a>Gomez-Arteaga A. et al. Use of anti-thymocyte globulin (ATG) for the treatment of pure red cell aplasia and immune-mediated cytopenias after allogeneic hematopoietic cell transplantation: a case series//Bone Marrow Transplantation. 2020. Vol. 55, N 12.
57. <a id="p100540"></a>Mangla A H.H. Pure red cell aplasia//Treasure Island, FL: FL: StatPearls Publishing. 2021.
<a id="p100541"></a>**58. Passweg J.R., Rabusin M. Hematopoetic stem cell transplantation for immune thrombocytopenia and other refractory autoimmune cytopenias//Autoimmunity. 2008. Vol. 41, N 8.**
59. <a id="p100542"></a>Halkes C. et al. Allogeneic stem cell transplantation for acquired pure red cell aplasia//American Journal of Hematology. 2019. Vol. 94, N 11.
60. <a id="p100543"></a>Кузьмина Л.А. Петинати Н.А. Л.Л.С. и др. Применение избирательной сорбции изогемагглютининов альфа у больной парциальной красноклеточной аплазией после трансплантации аллогенного костного мозга//Гематология и трансфузиология. 2011. P. 40 - 44.
61. <a id="p100544"></a>Dellacasa C.M. et al. Efficacy of plasmapheresis for the treatment of pure red blood cell aplasia after allogeneic stem cell transplantation//Transfusion (Paris). 2015. Vol. 55, N 12.
62. <a id="p100545"></a>Zhidong W., Hongmin Y., Hengxiang W. Successful treatment of pure red cell aplasia with a single low dose of rituximab in two patients after major ABO incompatible peripheral blood allogeneic stem cell transplantation//Transfusion Medicine. 2012. Vol. 22, N 4.
63. <a id="p100546"></a>Busca A. et al. Eltrombopag for the Treatment of Refractory Pure RBC Aplasia after Major ABO Incompatible Hematopoietic Stem Cell Transplantation//Biology of Blood and Marrow Transplantation. 2018. Vol. 24, N 8.
64. <a id="p100547"></a>Rautenberg C. et al. Daratumumab for treatment of pure red cell aplasia after allogeneic stem cell transplantation//Bone Marrow Transplantation. 2020. Vol. 55, N 6.
<a id="p100548"></a>**65. Martino R., García - Cadenas I., Esquirol A. Daratumumab may be the most effective treatment for post-engraftment pure red cell aplasia due to persistent anti-donor isohemagglutinins after major ABO-mismatched allogeneic transplantation//Bone Marrow Transplantation. 2022. Vol. 57, N 2.**
66. <a id="p100549"></a>Verholen F. et al. Resistant pure red cell aplasia after allogeneic stem cell transplantation with major ABO mismatch treated by escalating dose donor leukocyte infusion//Eur J Haematol. 2004. Vol. 73, N 6.
<a id="p100550"></a>**67. Marco-Ayala J. et al. Pure red cell aplasia after major or bidirectional ABO incompatible hematopoietic stem cell transplantation: to treat or not to treat, that is the question//Bone Marrow Transplantation. 2021. Vol. 56, N 4.**
68. <a id="p100551"></a>Thompson C.A., Steensma D.P. Pure red cell aplasia associated with thymoma: Clinical insights from a 50-year single-institution experience//Br J Haematol. 2006. Vol. 135, N 3.
69. <a id="p100552"></a>Yen C.C. et al. Pure Red Cell Aplasia and Other Haematological Diseases Associated With Thymoma: A Case Series and Systematic Review//Front Med (Lausanne). 2021. Vol. 8.
<a id="p100553"></a>**70. Moriyama S. et al. Pure red cell aplasia associated with thymoma: A report of a single-center experience//J Thorac Dis. 2018. Vol. 10, N 8.**
71. <a id="p100554"></a>Камельских Д. В К.М.Е. Подбор компонентов донорской крови в случае трансплантации аллогенного костного мозга и/или аллогенных гемопоэтических стволовых клеток//Гематология и трансфузиология. 2022. P. 112 - 113.
72. <a id="p100555"></a>Carreras E D.C.M.M.K.N. (editors). The EBMT Handbook: Hematopoietic Stem Cell Transplantation and Cellular Therapies, 7th edition. Cham (CH): Springer. 2019. 163 - 169 p.





<a id="p100556"></a>Приложение А1

<div align="center">

<a id="p100557"></a>СОСТАВ<br>
РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО РАЗРАБОТКЕ И ПЕРЕСМОТРУ<br>
КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

</div>



### <a id="p100558"></a>Члены ассоциации содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество"

1. <a id="p100559"></a>Паровичникова Е.Н., д.м.н., генеральный директор ФГБУ "НМИЦ гематологии" Минздрава России, главный внештатный специалист-гематолог Минздрава России
2. <a id="p100560"></a>Лукина Е.А., д.м.н., профессор, зав. отделом орфанных заболеваний ФГБУ "НМИЦ гематологии" Минздрава России
3. <a id="p100561"></a>Пономарев Р.В., к.м.н., руководитель сектора изучения неопухолевых заболеваний системы крови ФГБУ "НМИЦ гематологии" Минздрава России
4. <a id="p100562"></a>Латышев В.Д., зав. дневным стационаром гематологии для пациентов с наследственными метаболическими заболеваниями ФГБУ "НМИЦ гематологии" Минздрава России
5. <a id="p100563"></a>Кузьмина Л.А., к.м.н., заведующая отделением химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток ФГБУ "НМИЦ гематологии" Минздрава России
6. <a id="p100564"></a>Королева О.М., врач-гематолог дневного стационара иммунохимиотерапии после трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток ФГБУ "НМИЦ гематологии" Минздрава России
7. <a id="p100565"></a>Кулагин А.Д., д.м.н., директор Научно-исследовательского института детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" Минздрава России, главный внештатный специалист-гематолог СЗФО

<a id="p100566"></a>Члены Российского общества детских гематологов и онкологов:
8. <a id="p100567"></a>Сметанина Н.С., д.м.н., профессор, заместитель директора Института гематологии, иммунологии и клеточных технологий ФГБУ "НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева" Минздрава России
9. <a id="p100568"></a>Зубаровская Л.С., д.м.н., профессор, заместитель директора по трансплантации клиники НИИДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Минздрава России
<a id="p100569"></a>Конфликт интересов: авторы не имеют конфликта интересов.





<a id="p100570"></a>Приложение А2

<a id="p100571"></a>МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

<a id="p100572"></a>Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
<a id="p100573"></a>a. Врачи-гематологи
<a id="p100574"></a>b. Врачи-онкологи
<a id="p100575"></a>c. Врачи-детские онкологи-гематологи
<a id="p100576"></a>d. Врачи-терапевты
<a id="p100577"></a>e. Врачи-педиатры
<a id="p100578"></a>f. Врачи-хирурги
<a id="p100579"></a>g. Врачи-детские хирурги


### <a id="p100580"></a>Методология сбора доказательств


<a id="p100581"></a>Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
- <a id="p100582"></a>Поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях
- <a id="p100583"></a>Поиск в электронных базах данных.

<a id="p100584"></a>Методы, использованные для качества и силы доказательств:
- <a id="p100585"></a>Консенсус экспертов;
- <a id="p100586"></a>Оценка значимости доказательств проводилась в соответствии со шкалой оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (Табл. А1) и для методов профилактики, лечения и реабилитации [(Табл. А2)](#p100600).

<a id="p100587"></a>Таблица А1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)


| <a id="p100588"></a>УДД | <a id="p100589"></a>Расшифровка |
| --- | --- |
| <a id="p100590"></a>1 | <a id="p100591"></a>Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
| <a id="p100592"></a>2 | <a id="p100593"></a>Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа |
| <a id="p100594"></a>3 | <a id="p100595"></a>Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| <a id="p100596"></a>4 | <a id="p100597"></a>Несравнительные исследования, описание клинического случая |
| <a id="p100598"></a>5 | <a id="p100599"></a>Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |


<a id="p100600"></a>Таблица А2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)


| <a id="p100601"></a>УДД | <a id="p100602"></a>Расшифровка |
| --- | --- |
| <a id="p100603"></a>1 | <a id="p100604"></a>Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа |
| <a id="p100605"></a>2 | <a id="p100606"></a>Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа |
| <a id="p100607"></a>3 | <a id="p100608"></a>Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования |
| <a id="p100609"></a>4 | <a id="p100610"></a>Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования "случай-контроль" |
| <a id="p100611"></a>5 | <a id="p100612"></a>Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |


<a id="p100613"></a>Описание методики анализа доказательств и разработки рекомендаций:
<a id="p100614"></a>При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучалась для того, чтобы убедиться в соответствии ее принципам доказательной медицины. Результат изучения влиял на уровень доказательности, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.
<a id="p100615"></a>Методологическое изучение фокусировалось на особенностях дизайна исследования, которые оказывали существенное влияние на качество результатов и выводов.
<a id="p100616"></a>С целью исключения влияния субъективных факторов каждое исследование оценивалось независимо, как минимум двумя независимыми членами авторского коллектива. Различия в оценке обсуждались на совещаниях рабочей группы авторского коллектива данных рекомендаций.
<a id="p100617"></a>На основании анализа доказательств последовательно были разработаны разделы клинических рекомендаций с оценкой силы в соответствии с рейтинговой схемой рекомендаций [(табл. 3)](#p100111).
<a id="p100618"></a>Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
- <a id="p100619"></a>Консенсус экспертов;
- <a id="p100620"></a>Оценка значимости рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой (табл. А3).

<a id="p100621"></a>Таблица А3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)


| <a id="p100622"></a>УУР | <a id="p100623"></a>Расшифровка |
| --- | --- |
| <a id="p100624"></a>A | <a id="p100625"></a>Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| <a id="p100626"></a>B | <a id="p100627"></a>Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| <a id="p100628"></a>C | <a id="p100629"></a>Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |



### <a id="p100630"></a>Окончательная редакция

<a id="p100631"></a>Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами авторского коллектива, которые пришли к заключению, что все существенные замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке сведен к минимуму.


### <a id="p100632"></a>Порядок обновления клинических рекомендаций.

<a id="p100633"></a>Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.





<a id="p100634"></a>Приложение А3

<a id="p100635"></a>СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ,

<div align="center">

ВКЛЮЧАЯ СООТВЕТСТВИЕ ПОКАЗАНИЙ К ПРИМЕНЕНИЮ<br>
И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ, СПОСОБОВ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ<br>
ПРЕПАРАТОВ, ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ<br>
ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

</div>


<a id="p100636"></a>Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
1. <a id="p100637"></a>Федеральный [закон](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-323-fz/statya-37#p366) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011. N 323-ФЗ.
2. <a id="p100638"></a>[Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-203n-2017) Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 N 203н. "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".
3. <a id="p100639"></a>[Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-804n-2017) Минздрава России от 13.10.2017 N 804н (ред. от 16.04.2019 г.) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг"
4. <a id="p100640"></a>[Постановление](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-797-2019) Правительства РФ от 22 июня 2019 г. N 797 "Об утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации"
5. <a id="p100641"></a>[Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-1170n-2020#p100011) Минздрава России от 28 октября 2020 г. N 1170н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "Трансфузиология"
<a id="p100642"></a>**6. [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-1148n-2020#p100010) Минздрава России от 26.10.2020 N 1148н "Об утверждении требований к организации системы безопасности деятельности субъектов обращения донорской крови и (или) ее компонентов при заготовке, хранении, транспортировке и клиническом использовании донорской крови и (или) ее компонентов".**





<a id="p100643"></a>Приложение Б

<div align="center">

<a id="p100644"></a>**АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА**

</div>


<a id="p100645"></a> ![Порядок обновления клинических рекомендаций.](https://i.bukva.ai/bmlwN2YFy/img_0.jpg) 





<a id="p100646"></a>Приложение В

<a id="p100647"></a>ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

<a id="p100648"></a>Что такое парциальная красноклеточная аплазия костного мозга (ПККА)?
<a id="p100649"></a>ПККА - это редкое состояние, которое наблюдается преимущественно у взрослых пациентов. Оно характеризуется развитием анемии (снижением концентрации гемоглобина и количества эритроцитов) при нормальном количестве тромбоцитов и лейкоцитов. Причиной данных нарушений является снижение способности костного мозга к производству эритроцитов.
<a id="p100650"></a>Что вызывает ПККА?
<a id="p100651"></a>В настоящее время считается, что большинство случаев ПККА имеет аутоиммунную природу, то есть развитие заболевания является результатом агрессии клеток иммунной системы пациента (в частности, T-лимфоцитов), направленной против собственных стволовых кроветворных клеток. В таком случае ПККА считают первичной или идиопатической. Однако, существуют и другие более редкие причины развития ПККА, к которым относят:
- <a id="p100652"></a>Аутоиммунные заболевания (такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и другие);
- <a id="p100653"></a>Заболевания системы крови, в особенности некоторые варианты лимфом;
- <a id="p100654"></a>Опухоли вилочковой железы (тимомы);
- <a id="p100655"></a>Вирусные заболевания, в частности парвовирус-B19;
- <a id="p100656"></a>Прием лекарственных препаратов, способных нарушать продукцию эритроцитов в костном мозге.
<a id="p100657"></a>При диагностике этих заболеваний ПККА считают вторичной - т.е. развившейся на фоне основного заболевания.
<a id="p100658"></a>Какие симптомы характерны для ПККА?
<a id="p100659"></a>Согласно определению, все пациенты с ПККА имеют анемию. Симптомы анемии включают:
- <a id="p100660"></a>Слабость;
- <a id="p100661"></a>Бледность кожи;
- <a id="p100662"></a>Головокружение;
- <a id="p100663"></a>Одышку;
- <a id="p100664"></a>Учащенное сердцебиение.
<a id="p100665"></a>При вторичной ПККА могут наблюдаться и другие симптомы, связанные с основным заболеванием.
<a id="p100666"></a>Как устанавливается диагноз ПККА?
<a id="p100667"></a>Методы диагностики ПККА включают:
- <a id="p100668"></a>Физический осмотр и сбор анамнеза (истории заболевания);
- <a id="p100669"></a>Общий (клинический) анализ крови развернутый. Позволяет оценить количество и некоторые морфологические особенности клеток периферической крови. Снижение количества молодых эритроцитов (ретикулоцитов) является важным диагностическим признаком ПККА. Количество тромбоцитов и лейкоцитов при ПККА, как правило, не изменено;
- <a id="p100670"></a>Исследование костного мозга, включающее пункцию и трепанобиопсию. Несмотря на наличии характерных изменений в общем анализе крови, диагноз ПККА не может быть установлен без исследования костного мозга. При ПККА наблюдается резкое снижение количества эритроидных предшественников в костном мозге, что позволяет верифицировать диагноз;
- <a id="p100671"></a>Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, которые назначают с целью определения причины развития ПККА и выбора оптимальной тактики лечения.
<a id="p100672"></a>Как лечится ПККА?
<a id="p100673"></a>Целью лечения ПККА является восстановление продукции эритроцитов в костном мозге. В зависимости от причины развития ПККА подходы к терапии могут отличаться:
- <a id="p100674"></a>Для лечения первичной (идиопатической) ПККА, а также для лечения некоторых форм вторичной ПККА применяют препараты, подавляющие чрезмерную активацию иммунной системы (иммуносупрессивная терапия);
- <a id="p100675"></a>Для лечения ПККА, связанной с парвовирусом B19, применяют препараты внутривенного иммуноглобулина;
- <a id="p100676"></a>В случае вторичной ПККА, эффективностью может обладать терапия, направленная против основного заболевания;
- <a id="p100677"></a>Для поддержания концентрации гемоглобина по показаниям могут проводиться трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови;
- <a id="p100678"></a>Пациентам, которым проводятся регулярные гемотрансфузии, может потребоваться назначение терапии, направленной на выведение железа (хелаторная терапия).





<a id="p100679"></a>Приложение Г1 - ГN

<a id="p100680"></a>ШКАЛЫ ОЦЕНКИ, ВОПРОСНИКИ И ДРУГИЕ ОЦЕНОЧНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ
СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА, ПРИВЕДЕННЫЕ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ

<a id="p100681"></a>Нет.



<a id="p100682"></a>

---