--- title: "\"Клинические рекомендации \"Другие атрофические изменения кожи\"" number: "КР751" issuer: "Министерство здравоохранения Российской Федерации" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/kr751-minzdrav-rossii-ministerstvo" --- ## "Клинические рекомендации "Другие атрофические изменения кожи" # "Клинические рекомендации "Другие атрофические изменения кожи" (одобрены Минздравом России) > [!IMPORTANT] > Документ [применяется](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1968#p100015) с 1 января 2024 года. > В соответствии с [Постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1968#p100015) Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968 данный документ применяется с 1 января 2024 года. > Текст документа приведен в соответствии с публикацией на сайте https://cr.minzdrav.gov.ru по состоянию на 10.02.2023.
**МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**
## КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
**ДРУГИЕ АТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ**
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: L90.8 Год утверждения (частота пересмотра): 2023 Возрастная категория: Взрослые Пересмотр не позднее: 2025 ID: 751 ### Разработчик клинической рекомендации - Общероссийская общественная организация "Российское общество дерматовенерологов и косметологов" Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ ### Список сокращений МКБ - Международная классификация болезней ### Термины и определения Атрофия кожи - это патологический процесс, возникающий в результате возрастных, обменных, воспалительных, трофических изменений во всех слоях дермы и эпидермиса, приводящих к дегенерации соединительной ткани в виде уменьшения объема коллагеновых и эластических волокон с исходом в истончение кожи. ### 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний) #### 1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Атрофия кожи - разнородная группа хронических заболеваний, основным симптомом которых является истончение структур кожи: эпидермиса, дермы и подкожно-жировой клетчатки. В основе процесса лежит полное или частичное разрушение коллагеновых и эластических волокон - одного из главных компонентов соединительной ткани дермы. #### 1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Этиология и патогенез индивидуальны для каждого типа атрофии. Принято различать два пути возникновения и развития атрофии кожи: физиологический и патологический. К физиологическому относят старение (инволюционный процесс) и беременность, все остальные случаи являются следствием патологии Инволюционная атрофия кожи - это прогрессирующее снижение функций и резервных возможностей кожного покрова в результате воздействия хронологических процессов, зависящих от таких факторов, как ультрафиолетовое облучение, оксидативный стресс, митохондриальная дисфункция и апоптоз клеток кожи, сопровождающийся формированием атрофических изменений в эпидермисе и дерме. [[1](#p100203), [2](#p100204)] Отмечаются истончение эпидермиса вследствие уменьшения числа рядов мальпигиева слоя и размеров каждой клетки в отдельности, сглаженность эпидермальных выростов, утолщение рогового и недостаточная выраженность зернистого слоя, а также увеличение содержания меланина в клетках базального слоя. Истончение дермы сопровождается деструктивными и гиперпластическими изменениями волокнистых структур, уменьшением числа клеточных элементов, в том числе и тканевых базофилов, утолщением стенок сосудов и атрофией волосяных фолликулов, а также потовых желез. За счет снижения митотической активности базальных кератиноцитов уменьшается интердигитальный индекс - соотношение длины дермо-эпидермального соединения между двумя точками к расстоянию между ними, нарушая передачу нутриентов. Наблюдается атрофия дермы, сокращается количество фибробластов, коллагеновые волокна становятся тоньше, может наблюдаться эластоз, нарушается распределение подкожно-мировой клетчатки [[3](#p100205), [4](#p100206)]. Инволюционная атрофия кожи представляет собой естественный процесс, на который оказывают влияние следующие этиологические факторы: - хронологические процессы; - генетические факторы; - фото-повреждения, вызванные ультрафиолетовым и инфракрасным излучением; - образ жизни: несбалансированное питание, курение, употребление алкоголя и наркотических веществ; - катаболические процессы в результате хронических интоксикаций (например, инфекционные и онкологические заболевания, неблагоприятная экологическая обстановка); - эндокринные нарушения; - гравитационные изменения [[2]](#p100204). #### 1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Старение кожи контролируется экзогенными и эндогенными факторами и является неизбежным процессом. В большей степени страдает лицо, поскольку оно подвергается воздействию светового излучения, загрязнений, гравитации и повторяющихся мышечных сокращений, связанных с мимикой, что постепенно приводит к изменению текстуры кожи и контура лица. Половые различия ряда морфофункциональных характеристик кожи определяются в разных возрастных периодах и определяют специфические особенности старения кожи мужчин и женщин. Как у женщин, так и у мужчин процессы старения напрямую связаны с уровнем половых гормонов У мужчин высокий уровень активности тестостерона и дигидротестостерона сохраняется достаточно длительное время, что обуславливает пролонгированное сохранение скульптурности лица. Динамические морщины формируются у мужчин и женщин по сходному механизму и с одинаковой локализацией, как результат мимической экспрессии, но у мужчин их выраженность и глубина больше. [[4]](#p100206) Эти различия являются результатом как гормональных изменений, так и различий в образе жизни. При этом у женщин наиболее значимые изменения развиваются в климактерическом периоде и обусловлены эстроген-дефицитным состоянием, в связи с чем их нередко называют "гормональным старением кожи". [[4]](#p100206) #### 1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем L90.8 - Другие атрофические изменения кожи. #### 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Состояние классифицируется в зависимости от причины его возникновения, течения, распространенности. Выделяют три основных типа старения в зависимости от этиологических факторов [[5]](#p100207): - Хронологическое (физиологическое) старение; - Менопаузальное (гормональное) старение; - Фотостарение. По И.И. Кольгуненко признаки старения сгруппированы по возрасту в две основные группы [[6](#p100208), [8](#p100211)]: - до 50 лет появляются признаки преждевременного старения кожи, где выделяют подгруппы: - от 21 года до 30 лет; - от 31 года до 40 лет; - от 41 года до 50 лет; - от 51 года и старше происходит естественное старение кожи, где выделяют подгруппы: - Ранняя форма - от 51 года до 60 лет; - Средняя форма - от 61 года до 75 лет; - Поздняя форма - от 76 лет и старше. Автор различает главные (обязательные) и второстепенные (возможные) признаки старения (при этом клинические изменения соотносит с морфологическими) и приводит шесть типов старения [[6](#p100208), [7](#p100209), [8](#p100211)]: - Тип "усталое лицо" наблюдается на ранних стадиях старения кожи и проявляется в виде снижением тонуса мягких тканей лица и мышц, сухости и тусклого цвета кожи, раннего появления складок и морщин в углах рта, слезных борозд, углубления носогубных складок. Эти изменения придают лицу усталый, утомленный вид. - Мелкоморщинистый тип для которого характерны дегенеративно-дистрофические изменения эпидермиса и дермы, липодистрофия, дегидратация и уменьшение эластичности кожи, множественные мимические морщины - Деформационный тип обусловлен гравитационным птозом мягких тканей, отечностью - Комбинированный тип характеризуется сочетанием признаков мелкоморщинистого и деформационного типа - Мускульный тип характерен для жителей Средней Азии и Дальнего Востока, у которых хорошо развиты мимические мышцы, а подкожно-жировая клетчатка - слабо. Старение лица при данном типе проявляется преимущественно нарушением пигментации, складчатостью кожи верхнего и нижнего века, выраженными носогубными складками, опущенными углами губ. Контуры овала лица сохранены вплоть до глубокой старости. - Комбинированный тип позднего старения лица и шеи обусловлен поздними стадиями инволюционных изменений - "старчески изнуренное лицо" (после 75 лет). Главные (обязательные) признаки старения лица и шеи: понижение упругости мягких тканей; сухость и истончение кожи; морщинистость (и складчатость) кожи; старческая деформация. Второстепенные (возможные) признаки старения лица и шеи: отек и пастозность вокруг глаз; пористость кожи; телеангиэктазии, розацеа, звездчатые ангиомы, "рубиновые тельца"; гипертрихоз (гирсутизм); гиперпигментация; себорейные кератомы, папилломы. Согласно классификации Пановой О.С. выделяют классы инволюционных изменений кожи лица: I класс (21 - 30 лет) A. Поверхностные мимические морщины B. Мимические и поверхностные статические морщины C. Мимические и поверхностные статические морщины, начальные изменения текстуры кожи II класс A. (31 - 38 лет) Мимические и статические средней степени выраженности; начальные изменения текстуры кожи B. (33 - 42 года) Глубокие мимические, статические средней степени выраженности на фоне изменения текстуры кожи III класс A. (39 - 47 лет) Мимические и статические средней степени выраженности; начальные изменения текстуры кожи B. (43 - 55 лет) Глубокие мимические, статические средние, выраженные изменения текстуры кожи, незначительные избытки кожи C. (47 лет и старше) Глубокие мимические, статические глубокие морщины, значительные избытки кожи, грубые изменения текстуры кожи В зависимости от расположения основных возрастных изменений выделяют следующие типы старения лица [[7]](#p100209): - периорбитальный тип; - периоральный тип; - латеральный тип; - субмандибулярный тип; - смешанный тип. #### 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Клиническая картина атрофии кожи, вызванной инволюционными изменениями, затрагивает все слои и проявляется в виде гравитационного птоза мягких тканей, истончения эпидермиса, ксероза кожи, отечности, мимических и других морщин, гиперпигментации и сосудистых изменений кожи, изменений овала лица, доброкачественных сенильных образований, а также, в зависимости от области тела, в виде нежелательного роста волос, появления стрий, избытков кожи верхних и нижних век [[7](#p100209), [8](#p100211), [11](#p100214)]. ### 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины. #### 2.1 Жалобы и анамнез В зависимости от типа и стадии старения кожи пациенты могут предъявлять жалобы на сухость кожи, снижение ее упругости и эластичности, отечность, появление динамических и статических морщин, опущение уголков глаз и губ, нарушение линии овала лица, двойной подбородок, избытки кожи верхних и нижних век [[7]](#p100214). При сборе анамнеза следует учитывать наличие вредных привычек, таких как курение, злоупотребление алкоголем, несбалансированное питание, а также проживание в неблагоприятной экологической обстановке, наличие наследственных и других сопутствующих патологий, частота ультрафиолетового облучения, состояние гормонального статуса [[2](#p100204), [12](#p100215)]. #### 2.2 Физикальное обследование Объективные клинические проявления состояния, выявляемые при физикальном обследовании, см. в [разделе](#p100085) "Клиническая картина". #### 2.3 Лабораторные диагностические исследования Лабораторные диагностические исследования не применяются. #### 2.4 Инструментальные диагностические исследования - Рекомендуется проведение профилометрии пациентам с мимическими и статическими морщинами, гравитационным птозом [[13](#p100216), [30](#p100233). с. 81]. Уровень убедительности рекомендаций - [C](#p100291) (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Проведение профилометрии позволяет оценить рельеф кожи и выраженность признаков старения [[13](#p100216), [30](#p100233). с. 81]. Профилометрия - создание 3D рельефа для оценки состояния морщин и микроструктур кожи до и после лечения путем компьютерного анализа фотографий большого разрешения, полученных с помощью цифровой дерматоскопии. [[13]](#p100216). Рекомендуется проведение мексаметрии пациентам, имеющим очаги гиперпигментации, розацею [[26]](#p100229). Уровень убедительности рекомендаций - [C](#p100291) (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Проведение мексаметрии позволяет выявить количественное содержание меланина и уровня эритемы в исследуемом участке кожи до и после лечения [[26]](#p100229). Мексаметрия основана на поглощении и отражении света основными хромофорами кожи. - Рекомендуется проведение вапометрии пациентам с сухостью кожи, снижением ее упругости и эластичности [[9](#p100212), [26](#p100229)]. Уровень убедительности рекомендаций - [C](#p100291) (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Вапометрия проводится для определения трансэпидермальной потери воды (скорости испарения воды с поверхности кожи) [[9]](#p100212). - Рекомендуется конфокальная лазерная сканирующая микроскопия пациентам с признаками снижения упругости и эластичности кожи [[13]](#p100216). Уровень убедительности рекомендаций - [C](#p100291) (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия проводится для раннего обнаружения специфических признаков старения [[13]](#p100216). Характерные признаки старения кожи: эпидермальная атрофия; эпидермальная гиперплазия с неравномерным исчезновением меланина; уменьшение количества и изменение структуры коллагеновых и эластических волокон. #### 2.5 Иные диагностические исследования Консультации других специалистов - Рекомендуется консультация врача-эндокринолога пациентам с гипертрихозом, резким изменением массы тела в сторону уменьшения или увеличения, гиперпигментацией [[30](#p100233), с. 209], сухостью кожи, склонностью к отекам для исключения эндокринопатий, коррекции гормонального статуса, исключения противопоказаний к терапии и с целью решения вопроса о прогнозировании результатов лечения, а также коррекции рациона питания с целью улучшения эффекта от терапии [[15](#p100218), [30](#p100233) с. 80]. Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100291) (уровень достоверности доказательств - 5) - Рекомендуется консультация врача-терапевта пациентам с гипертрихозом, резким изменением массы тела в сторону уменьшения или увеличения, гиперпигментацией [[30](#p100233), с. 209], сухостью кожи, склонностью к отекам для исключения патологии внутренних органов и выявления противопоказаний для косметологических процедур [[15]](#p100218). Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100291) (уровень достоверности доказательств - 5) - Рекомендуется консультация врача-акушера-гинеколога пациенткам в пременопаузе, менопаузе и постменопаузальном периоде с целью коррекции гормонального статуса в [[16](#p100219), [34](#p100237)]. Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100291) (уровень достоверности доказательств - 5) - Комментарий: Своевременное назначение заместительной гормональной терапии дает возможность замедлить процессы старения кожи [[34]](#p100237). ### 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения Выбор метода коррекции эстетических недостатков, зависит от клинической картины, наличия противопоказаний и оснащения кабинета врача-косметолога. #### 3.1 Неинвазивные методы - Рекомендовано использование наружных косметических средств для лечения усталого, мелкоморщинистого, деформационного, комбинированного, мускульного, комбинированного позднего типов старения на весь период лечения с целью очищения, увлажнения, питания и защиты кожи от неблагоприятных факторов окружающей среды [[28]](#p100231). Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100291) (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Наружные косметические средства могут использоваться в форме моющих средств, лосьонов, гелей, кремов, сывороток-высококонцентрированных косметических продуктов. Выбор наружных косметических средств и их формы осуществляется индивидуально с учетом показаний, индивидуальных особенностей кожи, предпочтений пациента, сезона, климатических условий. - Рекомендованы массаж лица для лечения усталого, мелкоморщинистого, деформационного, комбинированного, мускульного типов старения - массаж лица медицинский (косметический, пластический), вакуумный массаж кожи, вибрационное воздействие (вибрационно-пластический массаж), криомассаж кожи, броссаж кожи (щеточный массаж) с целью коррекции морщин, вялости кожи и гравитационного птоза мягких тканей, улучшения микроциркуляции [[30]](#p100233). Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100291) (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: 1. Вакуумный массаж кожи проводится курсом 10 процедур (2 - 3 раза в неделю). 2. Массаж лица медицинский (косметический, пластический) проводится курсом 10 процедур (2 - 3 раза в неделю). Броссаж кожи (щеточный массаж) проводится курсом 10 процедур (2 - 3 раза в неделю). Вибрационное воздействие (вибрационно-пластический массаж) проводится курсом 10 процедур (2 - 3 раза в неделю). Криомассаж кожи проводится курсом 10 процедур (2 - 3 раза в неделю). - Рекомендовано использование ультразвуковых методов воздействия (ультразвуковой пилинг, ультразвуковое лечение кожи (ультразвуковая терапия, высокоинтенсивное сфокусированное ультразвуковое воздействие) для лечения усталого, мелкоморщинистого, деформационного, комбинированного, мускульного типов старения с целью очищения кожи, коррекции ксероза, гиперпигментации, мелких морщин, вялости кожи, коррекции гравитационного птоза мягких тканей [[30]](#p100233). Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100291) (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: 1. Ультразвуковой пилинг с целью очищения кожи и коррекции ксероза - проводится 1 раз в 1 - 2 месяца. 2. Ультразвуковая терапия с целью коррекции гиперпигментации, мелких морщин, вялости кожи - проводится курсом 10 - 15 процедур (2 - 3 раза в неделю) [[31]](#p100234). 3. Высокоинтенсивное сфокусированное ультразвуковое воздействие (ультразвуковой лифтинг) с целью коррекции гравитационного птоза мягких тканей - 1 процедура. При необходимости можно повторить процедуру через 1 - 1,5 года [[30](#p100233), [31](#p100234)]. - Рекомендовано использование фототерапевтических (интенсивный импульсный свет) методов и неабляционного лазерного воздействия для лечения усталого, мелкоморщинистого, деформационного, комбинированного, мускульного, позднего типа старения с целью коррекции морщин, вялости кожи, пигментных пятен и сосудистых изменений в эпидермисе и дерме [[35](#p100238), [36](#p100239)]. Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100291) (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Фототерапия проводится курсом: 4 - 6 процедур (1 раз в 7 - 10 дней) [[35]](#p100238). Неабляционное лазерное воздействие проводится - 1 раз в 3 недели курс 4 - 6 процедур [[20](#p100223), [36](#p100239)]. Результаты исследований показали, что комбинированное использование лучевого/светового воздействия и филлеров на основе гиалуроновой кислоты, с целью коррекции возрастных изменений, является безопасным и повышает эффективность обеих процедур [[21]](#p100224). Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100291) (уровень достоверности доказательств - 5) - Рекомендовано применение дерматологических пилингов для лечения усталого, мелкоморщинистого, деформационного, комбинированного, мускульного, позднего типа старения с целью коррекции ксероза, гиперпигментации, мелких морщин, вялости кожи [[32](#p100235), [37](#p100240)]: - поверхностые химические пилинги проводятся курсом: 4 - 5 процедур (1 раз в 7 - 10 дней) [[37]](#p100240) - срединные химические пилинги проводятся курсом: 3 - 5 процедур (1 раз в 3 - 4 недели) [[30]](#p100233) Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100291) (уровень достоверности доказательств - 5) - Рекомендовано использование микротокового воздействия при заболеваниях кожи и подкожной клетчатки для лечения усталого, мелкоморщинистого, деформационного, комбинированного, мускульного типа старения с целью коррекции отечности, гравитационного птоза мягких тканей, морщин, вялости кожи, восстановления мышечного тонуса [[29]](#p100232): микротоковое воздействия при заболеваниях кожи и подкожной клетчатки курсом 10 процедур (2 - 3 раза в неделю). Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100291) (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: выбор параметров процедуры зависит от исходного состояния мышечного тонуса, толщины кожи и подкожной клетчатки, степени гидратации подлежащих тканей и площади электродов [[29]](#p100232). - Рекомендовано использование электростимуляции мышц для лечения усталого, деформационного, комбинированного, мускульного типа старения для коррекции гравитационного птоза мягких тканей, восстановления мышечного тонуса, уменьшения избытков подкожно-жировой клетчатки: Электростимуляция мышц лица курсом 10 процедур (2 - 3 раза в неделю) [[30]](#p100233). Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100291) (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: выбор параметров процедуры зависит от исходного мышечного тонуса, толщины кожи и подкожной клетчатки, степени гидратации подлежащих тканей и площади электродов [[30]](#p100233). - Рекомендовано воздействие тока высокой частоты на кожу (RF-радиочастотная терапия) для лечения усталого, мелкоморщинистого, деформационного, комбинированного, мускульного типа старения с целью коррекции морщин, вялости кожи, гравитационного птоза мягких тканей [[30](#p100233), [36](#p100239)]. Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100291) (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: RF - радиочастотная терапия - курс 3 - 5 сеансов (1 раз в месяц) [[30](#p100233), [36](#p100239)]. #### 3.2 Инвазивные методы - Рекомендовано введение искусственных имплантатов в мягкие ткани (мезотерапия, биоревитализация) для лечения усталого, мелкоморщинистого, деформационного, комбинированного, мускульного, комбинированного позднего типа старения с целью лечения ксероза кожи, гиперпигментации, мелких морщин, вялости и сосудистых аномалий кожи, для подготовки к процедуре пилинга, лазерного воздействия, пластическим операциям [[17]](#p100220). Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100291) (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарий: Мезотерапия проводится курсом из 5 процедур (1 раз в неделю). Выбор препарата для мезотерапии зависит от показаний к его применению. Биоревитализация проводится курсом из 4 - 6 процедуры (1 раз в 2 недели). Выбор препарата для биоревитализации зависит от показаний к его применению. - Рекомендовано введение инъекционных тканевых наполнителей на основе гиалуроновой кислоты, коллагена, гидроксиапатита кальция, полимолочной кислоты для лечения усталого, мелкоморщинистого, деформационного, комбинированного, мускульного, позднего типа старения с целью коррекции морщин средней степени глубины, а также для коррекции глубоких морщин и складок [[19](#p100222), [39](#p100242)]: контурная пластика с использованием инъекционных тканевых наполнителей [[19](#p100222), [39](#p100242)]. Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100291) (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: Выбор тканевого наполнителя и кратность проведения процедур зависит от его свойств и показаний к применению. - Рекомендовано проведение лазерной шлифовки кожи (абляционный и неабляционный фракционный лазерный фототермолиз) для лечения мелкоморщинистого, деформационного, комбинированного, мускульного, комбинированного позднего типа старения с целью коррекции гравитационного птоза, морщин, вялости кожи [[32]](#p100235). Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100291) (уровень достоверности доказательств - 5) Абляционный фракционный лазерный фототермолиз проводится с использованием углекислотного лазера или эрбиевого лазера на итрий-алюминиевом гранате Er.YAG [[35]](#p100238). Неабляционный фракционный лазерный фототермолиз проводится с использованием эрбиевого лазера на стекле Er.Glass [[35]](#p100238). Комментарий: Результаты исследований показали, что комбинированное использование лазерного воздействия и филлеров на основе гиалуроновой кислоты, с целью коррекции возрастных изменений, является безопасным и повышает эффективность обеих процедур [[21]](#p100224). - Рекомендовано внутримышечное введение лекарственных препаратов (периферических миорелаксантов) для лечения усталого, мелкоморщинистого, деформационного, комбинированного, мускульного типа старения, с целью коррекции гиперактивности мимических мышц и сглаживания мимических морщин [[38]](#p100241): Ботулинический токсин типа A - гемагглютинин комплекс**. Интервалы между инъекциями составляют 3 - 4 месяца [[38]](#p100241). Уровень убедительности рекомендаций [B](#p100289) (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: Комбинация применения ботулинического токсина типа A - гемагглютинин комплекса** с дерматологическим пилингом потенцирует омолаживающий эффект этих процедур. Расслабление лицевых мышц, ответственных за динамические морщины, способствует ремоделированию коллагена и стимуляции регенерации кожи. [[24]](#p100227). ### 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации Не разработана ### 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики Не разработана ### 6. Организация оказания медицинской помощи Ведение пациентов с другими атрофическими изменениями кожи осуществляется амбулаторно. ### 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) На исход состояния могут повлиять сопутствующие заболевания и эндокринная патология. Для профилактики инволюционных изменений кожи рекомендовано применение наружных косметических средств с целью очищения, увлажнения, питания и защиты кожи от неблагоприятных факторов окружающей среды [[28]](#p100231). Важным является правильный образ жизни - соблюдение режима труда, сна и отдыха, правильное питание, гигиенический уход за кожей, отказ от курения и вредных привычек, регулярные физические нагрузки [[31]](#p100234). ### Критерии оценки качества медицинской помощи | | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности доказательств | | --- | --- | --- | --- | | 1 | Проведена терапия неинвазивными методами: наружные косметические средства и/или массаж лица медицинский, и/или вакуумный массаж кожи, и/или броссаж кожи, и/или вибрационное воздействие, и/или криомассаж кожи, и/или ультразвуковые методы воздействия, и/или фототерапевтические методы, и/или неабляционное лазерное воздействие, и/или дерматологические пилинги, и/или микротоковое воздействие, и/или электростимуляция мышц лица, и/или воздействие тока высокой частоты на кожу | 5 | [C](#p100291) | | 2 | Проведена терапия инвазивными методами: введение искусственных имплантатов в мягкие ткани и/или введение инъекционных тканевых наполнителей, и/или проведение лазерной шлифовки кожи, и/или внутримышечное введение лекарственных препаратов (Ботулинический токсин типа A - гемагглютинин комплекс**) | 5 | [C](#p100291) | ### Список литературы 1. Мантурова Н.Е., Городилов Р.В, Кононов А.В. Старение кожи: механизмы формирования и структурные изменения//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - 2010 г. - 1 - С. 88 - 92 2. Calleja-Agius J, Muscat-Baron Y, Britcat MP. Skin ageing. Menopause Int. 2007 Jun; 13(2): 60-4. 3. Khavkin J, Ellis DA. Aging skin: histology, physiology, and pathology. Facial Plast Surg Clin North Am. 2011 May; 19(2): 229-34. doi: 10.1016/j.fsc.2011.04.003. PMID: 21763983. 4. И.О. Смирнова. Функциональная морфология старения кожи//Успехи геронтол. - 2004. - Вып. 13. - С. 44 - 51 5. Аравийская Е.Р. Коррекция возрастных изменений кожи: современные направления в средствах для ухода за кожей//В: Сборник статей научно-практического общества врачей косметологов Санкт-Петербурга, СПб МАПО, кафедра медицинской косметологии. - 2006. - вып. 7. - с. 32 - 33 6. Кольгуненко И.И. Основы геронтокосметологии. М.: Медицина, 1974. 222 с. 7. Патент РФ N 2016149033/13.12.2016 Способ определения топографических типов старения лица//Патент России N RU 2651061 C1 2018 Бюл. N 11/Хвиюзова И.В. 7. Руководство по косметологии/под ред. А.А. Кубанова, Н.Е. Мантуровой, Ю.А. Галлямовой. - М.: АНО Изд. Дом "Науч. образование", 2020. - 728 8. Потапова С.Н. Основы геронтокосметологии. М: Медицина 1977. 9. Г.В. Золотенкова, С.Б. Ткаченко, Ю.И. Пиголкин Современные неинвазивные методы оценки возрастных изменений кожи//Судебно-медицинская экспертиза - 1 - 2015 - С. 26 - 30 10. Bont F, Girard D, Archambault JC, Desmouli re A. Skin Changes During Ageing. Subcell Biochem. 2019; 9l: 249 - 280. 11. Lee CM, Watson REB, Kleyn CE. The impact of perceived stress on skin ageing. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 an; 34(1): 54 - 58. 12. Труханов А.И., Жукова И.К., Толкачева А.А., Щукина Е.В., Кветной И.М. Применение терапевтического воздействия аргоновой плазмы в терапевтической косметологии//Вестник восстановительной медицины - N 2 - 2015 - С. 21 - 30 13. Longo С. Well-aging: Early Detection of Skin Aging Signs. Dermatol Clin. 2016 Oct; 34(4): 513 - 518. 14. Zhang S, Duan E. Fighting against Skin Aging: The Way from Bench to Bedside. Cell Transplant. 2018 May; 27 15. Zouboulis CC, Ganceviciene R, Liakou AI, Theodoridis A, Elewa R, Makrantonaki E. Aesthetic aspects of skin aging, prevention, and local treatment. Clin Dermatol. 2019 Jul - Aug; 37 16. Emerson R, Ash C, Town G, Donne K, Omi T, Daniel G. Pigmentation: selective photothermolysis or non-specific skin necrosis using different intense pulsed light systems? J Cosmet Laser Ther. 2013 Jun; 15(3): 133 - 42. 17. Sparavigna A, Tenconi B, De Ponti I. Antiaging, photoprotective, and brightening activity in biorevitalization: a new solution for aging skin. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015 Feb 10; 8: 57 - 65. 18. Sparavigna A, Fino P, Tenconi B, Giordan N, Amorosi V, Scuderi N. A new dermal filler made of cross-linked and auto-cross-linked hyaluronic acid in the correction of facial aging defects. J Cosmet Dermatol. 2014 Dec; 13 19. Kono T, Groff WF, Sakurai H, Takeuchi M, Yamaki T, Soejima K, Nozaki M. Comparison study of intense pulsed light versus a long-pulse pulsed dye laser in the treatment of facial skin rejuvenation. Ann Plast Surg. 2007 Nov; 59 20. Urdiales-G lvez F, Mart n-S nchez S, Ma z-Jim nez M, Castellano-Miralla A, Lionetti-Leone L. Concomitant Use of Hyaluronic Acid and Laser in Facial Rejuvenation. Aesthetic Plast Surg. 2019 Aug; 4 21. Kim JK, Roh MR, Park GH, Kim YJ, Jeon IK, Chang SE. Fractionated microneedle radiofrequency for the treatment of periorbital wrinkles. J Dermatol. 2013 Mar; 40(3): 172-6. 22. Carruthers J, Carruthers A. Botulinum toxin in facial rejuvenation: an update. Dermatol Clin. 2009 Oct; 27 23. O"Connor AA, Lowe PM, Shumack S, Lim AC. Chemical peels: A review of current practice. Australas J Dermatol. 2018 Aug; 59(3): 171 - 181. 24. Graivier MH, Bass LS, Busso M, Jasin ME, Narins RS, Tzikas TL. Calcium hydroxylapatite (Radiesse) for correction of the mid and lower face: consensus recommendations. Plast Reconstr Surg. 2007 Nov; 120 25. Shanbhag S, Nayak A, Narayan R, Nayak UY. Anti-aging and Sunscreens: Paradigm Shift in Cosmetics. Adv Pharm Bull. 2019 Aug; 9(3): 348 - 359. 26. Г.В. Золотенкова, Ю.Е. Морозов, С.Б. Ткаченко, Ю.И. Пиголкин. Возрастные изменения структурно-функциональных показателей кожи//ДК: 343.982.323-57.017.6-611.77 27. Sunder S. Relevant Topical Skin Care Products for Prevention and Treatment of Aging Skin. Facial Plast Surg Clin North Am. 2019 Aug; 27(3): 413 - 418. 28. А.В. Левкович, В.С. Мельник. Аппаратная косметология - М. 2002 - 156 с.: (61 - 66). 29. А.В. Левкович, В.С. Мельник, Физиотерапия в эстетической медицине, Практическое пособие для косметологов. М.: глобус, 2009, М.: 496 стр. 119 - 130, 149 - 154, 277 - 283, 294 - 299. 30. О.М. Бурылина, А.В. Карпова, Косметология: клиническое руководство - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 744 с.: 176, 424, 490 - 491, 494 31. Е.И. Касихина. Гиперпигментация: современные возможности терапии и профилактики//Лечащий врач 2011 32. А.М. Соловьев, К.Б. Ольховская Применение лазера в дерматологии и косметологии//Лечащий врач 2005 33. М.М. Карабут, Н.Д. Гладкова, Ф.И. Фельдштейн Фракционный лазерный фототермолиз в лечении кожных дефектов: возможности и эффективность (обзор)//СТМ 2006 N 2 34. С.В. Батыршина Кожа и женские половые гормоны. Влияние заместительной гормональной терапии на состояние кожи//Практическая медицина 2015 N 1 35. А.В. Левкович, В.С. Мельник Лазерные и световые нелазерные технологии в косметологии. - М.: 2008. - 208 с.: 20, 22, 98, 153 36. Лазеро- и светолечение: Т.2 / под ред. Дейвида Дж. Голдберга; перевод с англ. под общей редакцией В.А. Виссарионова. - М.: ООО "Рид Элсивер", 2010 - 152 с.: с. 52 - 53, с. 66 - 83 37. Косметический пилинг: теоретические и практические аспекты. Сборник статей. Общ. ред. Е.И. Эрнандес. - М.: ООО "Фирма "Клавель", 2003. - 214 с.: с. 111 - 115 38. Азбука ботулинотерапии: научно-практическое издание/под. ред. С.Л. Тимербаевой. - М.: Практическая медицина, 2014. - 416 с.: с. 36, 306 - 321, 316 39. Контурная и объемная пластика/под. ред. Дж. Каррадерз и А. Каррадерз; перевод с англ. под общей редакцией В.А. Виссарионова. - М.: ООО "Рид Элсивер", 2010. - 224 с.: с. 25 - 37, 104 - 106, 120 - 124
Приложение А1
**СОСТАВ**
**РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО РАЗРАБОТКЕ И ПЕРЕСМОТРУ**
**КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ**
1. Кубанов Алексей Алексеевич - академик РАН, президент ООО "РОДВК", директор ФГБУ "ГНЦДК" Минздрава России. 2. Кондрахина Ирина Никифоровна - доктор медицинских наук, заведующий консультативно-диагностического центра ФГБУ "ГНЦДК" Минздрава России, член "РОДВК". 3. Галлямова Юлия Альбертовна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования", член "РОДВК". 4. Махакова Юлия Буяндылгеровна - кандидат медицинских наук, заведующий образовательным отделом ФГБУ "ГНЦДК" Минздрава России, член "РОДВК". 5. Алифанова Ирина Сергеевна - врач-косметолог консультативно-диагностического центра ФГБУ "ГНЦДК" Минздрава России, член "РОДВК". 6. Колсанова Ольга Александровна - кандидат медицинских наук, главный внештатный врач-косметолог Минздрава Самарской области, член "РОДВК". 7. Егорова Елена Петровна - врач-косметолог консультативно-диагностического центра ФГБУ "ГНЦДК" Минздрава России, член "РОДВК". Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Приложение А2
**МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ**
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, косметологи. 2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанной специальности. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) | УДД | Расшифровка | | --- | --- | | 1 | Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа | | 2 | Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа | | 3 | Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования | | 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая | | 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов | Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) | УДД | Расшифровка | | --- | --- | | 1 | Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа | | 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа | | 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования | | 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования "случай-контроль" | | 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
**Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)**
| УУР | Расшифровка | | --- | --- | | A | Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) | | B | Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) | | C | Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) | Порядок обновления клинических рекомендаций. Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
Приложение А3
**СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ,**
**ВКЛЮЧАЯ СООТВЕТСТВИЕ ПОКАЗАНИЙ К ПРИМЕНЕНИЮ**
**И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ, СПОСОБОВ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ**
**ПРЕПАРАТОВ, ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ**
**ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА**
**Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:** **1. [Порядок](https://bukva.ai/docs/prikaz-924n-2012#p100012) оказания медицинской помощи по профилю "дерматовенерология", утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации N 924н от 15 ноября 2012 г.** **2. [Порядок](https://bukva.ai/docs/prikaz-381n#p100009) оказания медицинской помощи по профилю "косметология", утвержденный Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации N 381н от 18.04.2012 (ред. от 21.02.2020).** Приложение А3-1 КЛАССИФИКАЦИЯ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ ЛИЦА (ПАНОВА О.С. 2000) ### I класс (21 - 30 лет) A. Поверхностные мимические морщины B. Мимические и поверхностные статические морщины C. Мимические и поверхностные статические морщины, начальные изменения текстуры кожи ### II класс A. (31 - 38 лет) **Мимические и статические средней степени выраженности; начальные изменения текстуры кожи** **B. (33 - 42 года)** **Глубокие мимические, статические средней степени выраженности на фоне изменения текстуры кожи** ### III класс A. (39 - 47 лет) Мимические и статические средней степени выраженности; начальные изменения текстуры кожи B. (43 - 55 лет) Глубокие мимические, статические средние, выраженные изменения текстуры кожи, незначительные избытки кожи C. (47 лет и старше) Глубокие мимические, статические глубокие морщины, значительные избытки кожи, грубые изменения текстуры кожи
Приложение А3-2
**ПРИЗНАКИ**
**СТАРЕНИЯ В ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ (КОЛЬГУНЕНКО И.И. 1974)**
### 1 группа - до 50 лет (признаки преждевременного старения кожи) Подгруппы: - от 21 года до 30 лет; - от 31 года до 40 лет; - от 41 года до 50 лет; ### 2 группа - от 51 года и старше (признаки естественного старения кожи) Подгруппы: - от 51 года до 60 лет - ранняя форма; - от 61 года до 75 лет - средняя форма; - от 76 лет и старше - поздняя форма.
Приложение А3-3
**КЛАССИФИКАЦИЯ**
**ТИПОВ СТАРЕНИЯ КОЖИ ЛИЦА (КОЛЬГУНЕНКО И.И. 1974)**
- Тип "усталое лицо" наблюдается на ранних стадиях старения кожи и проявляется снижением тонуса мягких тканей лица и мышц, сухостью и тусклым цветом кожи, ранним появлением складок и морщин в углах рта, слезных борозд, углублением носогубных складок. Эти изменения придают лицу усталый, утомленный вид. - Мелкоморщинистый тип характеризуется дегенеративно-дистрофическими изменениями эпидермиса и дермы, липодистрофией, дегидратацией и уменьшением эластичности кожи, множественными мимическими морщинами - Деформационный тип обусловлен гравитационным птозом мягких тканей, отечностью - Комбинированный тип характеризуется сочетанием признаков мелкоморщинистого и деформационного типа - Мускульный тип характерен для жителей Средней Азии и Дальнего Востока. Старение лица проявляется преимущественно нарушением пигментации, складчатостью кожи верхнего и нижнего века, выраженными носогубными складками, опущенными углами губ. Контуры овала лица сохранены вплоть до глубокой старости. - Комбинированный тип позднего старения лица и шеи - "старчески изнуренное лицо" (после 75 лет). Главные (обязательные) признаки старения лица и шеи: понижение упругости мягких тканей; сухость и истончение кожи; морщинистость (и складчатость) кожи; старческая деформация. Второстепенные (возможные) признаки старения лица и шеи: отек и пастозность вокруг глаз; пористость кожи; телеангиэктазии, розацеа, звездчатые ангиомы, "рубиновые тельца"; гипертрихоз (гирсутизм); гиперпигментация; себорейные кератомы, папилломы.
**Приложение Б** АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА
![2 группа - от 51 года и старше (признаки естественного старения кожи)](https://i.bukva.ai/upvZEFgU9/img_0.png)
Приложение В
**ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА**
Пациентам необходимо помнить о соблюдении правил здорового образа жизни, рекомендуется отказаться от вредных привычек, придерживаться правильного питания. Важно ежедневно очищать и тонизировать кожу, использовать другие наружные средства для ухода, подобранные в соответствии типом кожи.
Приложение Г1 - ГN
**ШКАЛЫ ОЦЕНКИ, ВОПРОСНИКИ И ДРУГИЕ ОЦЕНОЧНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ**
**СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА, ПРИВЕДЕННЫЕ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ**
Отсутствуют ---