Клинические рекомендации «Делирий, не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами, у лиц пожилого и старческого возраста»

(одобрены Минздравом России)

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: F05

Год утверждения (частота пересмотра): 2026

Пересмотр не позднее: 2028

ID: 742_2

Возрастная категория: Взрослые

Специальность:

Разработчик клинической рекомендации

Общественная организация «Российское общество психиатров», Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров»

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава России

Список сокращений

АД — артериальное давление

АЛТ — аланинаминотрансфераза

АСТ — аспартатаминотрансфераза

ВФ — воздействующий фактор

Д — делирий

ДГМС — допплерография магистральных сосудов

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИМТ — индекс массы тела

КТ — компьютерная томография

ЛФК — лечебная физкультура

МКБ — международная классификация болезней

МНО — международное нормализованное отношение

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОИТ — отделение интенсивной терапии

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

РКИ — рандомизированные контролируемые исследования

ТТГ — тиреотропный гормон

ЦНС — центральная нервная система

ЧДД — частота дыхательных движений

ЭЭГ — электроэнцефалография

САМ — Confusion Assessment Method — Шкала оценки спутанности сознания

HELP — Hospital Elder Life Program

Термины и определения

Нарушение сознания. Его кардинальные признаки составляют затруднение или отсутствие контакта с больным, дезориентировка разной глубины, элементы бессвязности мышления, последующая амнезия болезненного периода.

Делирий. Этиологически неспецифический синдром, характеризующийся сочетанным расстройством сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сон-бодрствование.

Острая психическая спутанность. Выделение термина объясняется тем, что нарушения сознания в пожилом и старческом возрасте отличаются рядом общих клинических особенностей с нивелированием синдромальных различий, свойственных аналогичным психозам у более молодых лиц. Эти отличия включают в себя следующие компоненты:

1. Клиническая картина оказывается малодифференцированной в плане принадлежности к какому-либо одному из хорошо известных расстройств сознания. От картины делирия в данном случае присутствует акцентуированное расстройство ориентировки в окружающем, возможность появления истинных галлюцинаций, прежде всего — зрительных. Симптоматика же аменции находит отражение в относительной малой выраженности психомоторного возбуждения, носящего характер скорее двигательного беспокойства, суетливости и сопровождающегося явлениями растерянности, невозможности охватить ситуацию в целом;

2. Относительно острые проявления данного состояния отличаются кратковременностью и транзиторностью (возникают преимущественно в ночное время). Однако присутствует и тенденция к повторному возникновению данного состояния, в некоторых случаях с упорным его персистированием;

3. В периоде, предшествующем делирию, часто обнаруживаются когнитивные нарушения, в том числе достигающие степени деменции.

«Делирий у пожилых». Термин «острая психическая спутанность» в настоящее время по-прежнему встречается не только в отечественной, но иногда и в зарубежной литературе. Однако в последней, как правило, используется понятие «делирий у пожилых» («delirium in the elderly»). В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, версия 10 (МКБ-10) [1] это понятие соответствует рубрике F05 — делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами (подробные разъяснения см. ниже соответствующий раздел).

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

МКБ-10 [1] определяет делирий (Д) как этиологически неспецифический органический церебральный синдром, характеризующийся флюктуирующими, одновременно обнаруживающимися нарушениями сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, эмоций, ритма сна-бодрствования, а также психомоторными расстройствами. Продолжительность его варьирует, а степень тяжести может быть от легкой до очень тяжелой.

Хотя в целом речь идет о состоянии, которое может развиться в разные возрастные периоды, чаще оно возникает у лиц старше 60 лет.

Хотя термин «делирий» (лат. «безумие») прочно вошел в обиход, имеются существенные различия в его понимании. Кроме того, в клинической практике все еще используются другие термины, под которыми может подразумеваться Д. В рамках немецкой психиатрической традиции термин Д долгое время применялся для описания феноменов, преимущественно связанных с алкогольным абстинентным синдромом. В соответствии с современными международными лингвистическими нормами этому термину придается гораздо более широкое толкование, и в настоящем обычно под ним понимают острые состояния спутанности сознания. Связанными с понятием Д терминами с синонимичным или схожим значением являются «делириозный синдром», «транзиторный синдром», «острый экзогенный тип реакции», «острый мозговой органический психосиндром», «острая энцефалопатия», а также «острый мозговой синдром», «состояние затуманенности», «состояние спутанности сознания». Группа по разработке рекомендаций SIGN [8] выступила за использование термина «делирий» вместо альтернативных вариантов для содействия более последовательному взаимодействию специалистов, более точному предоставлению информации пациентам и лицам, осуществляющим уход, и более строгому использованию инструментов его обнаружения и выбора стратегий терапии. Среди включаемых в данный раздел диагностических формулировок присутствует состояние спутанности сознания, которое по-прежнему часто используется в отечественной психиатрической литературе и практической деятельности. В общей и гериатрической практике эпизоды Д у пожилых людей клиницистами часто необоснованно рассматриваются только как следствия алкогольного абстинентного синдрома, недооценивая другие провоцирующие факторы и полифакториальность данного состояния. В работе с пациентами старших возрастных групп необходимо рассматривать Д как гериатрический синдром, имеющий в основе факторы церебрального старения и, как правило, декомпенсацию соматических расстройств. В связи с этим специалистами Российского геронтологического научно-клинического центра для выделения специфики Д пожилого возраста предложено называть данное расстройство гериатрическим делирием [101].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Развитие Д может быть обусловлено множественными факторами. В работах известных психиатров, в частности J. Willi, M. Bleuler [9], было продемонстрировано более частое возникновение острых психозов в старости по традиционно описываемому механизму экзогенных нарушений. В настоящее время Д рассматривается как острая неспецифическая церебральная недостаточность, возникающая в результате воздействия и взаимодействия экзогенных или эндогенных факторов. Общепринятая пороговая концепция делириогенеза постулирует, что основную роль в его развитии играют индивидуальная уязвимость и характеристики воздействующего фактора (ВФ), и, если уязвимость высока, воздействие даже незначительного «вредного агента» достаточно, чтобы вызвать Д [10]. ВФ оказывает влияние на клеточные системы головного мозга через метаболические медиаторы, к которым относят низкий уровень энергии клеток после перенесенной гипоксии, гипогликемию и нарушения дыхательной цепи, эндо- и экзотоксины, антитела и аутоантитела, несбалансированные ионы, pH и осмолярность, чрезмерное количество активных метаболитов и гормонов. Вероятно, именно баланс между силой стрессора и устойчивостью мозга определяет риск развития и интенсивность делирия, а также восстановление после него.

Согласно одной из теорий [11], «обычно орган не теряет видимую функцию настолько сильно, насколько он теряет измеримый резерв» [12], и Д возникает тогда, когда резерв больше не может компенсировать воздействие стрессоров. Функциональный резерв мозга уменьшается с возрастом. Д может служить «маркером уязвимого мозга со сниженной резервной способностью» [13]. Эта точка зрения соответствует выводам мета-анализов исследований функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ), которые установили, что риск развития Д ассоциирован с уменьшением структурной связности хрупких сетей, тогда как начало и поддержание клинических признаков Д следуют за случайными дисфункциями остаточных сетей [14, 15, 16].

Целостного патофизиологического понимания механизмов развития Д в настоящее время нет, вероятно, в его основе лежит целый спектр патогенетических факторов. В попытке объяснить процессы, приводящие к развитию делирия, было предложено несколько гипотез, каждая из которых акцентировала внимание на определенном механизме или патологическом процессе, например, на дефиците доступности ацетилхолина и/или мелатонина; избытке высвобождения дофамина, норадреналина и/или глутамата; и разнонаправленном (либо пониженная, либо повышенная) изменении активности серотонина (в зависимости от проявления и причины делирия), гистамина и/или \gamma -аминомасляной кислоты [17]; нарушениях сна, процессах старения, связи с применением определенных фармакологических субстратов, воспалительной реакции астроглии [18]. В контексте мультиморбидности значительную роль в его возникновении как факторам риска отводят заболеваниям почек, печени, сердца, легких и центральной нервной системы [19]. Важное значение в развитии Д у пожилых вероятно играет психосоциальный стресс, а именно, резкие изменения жизненного стереотипа, в частности, госпитализация или помещение в дом престарелых, ошибки в организации ухода, низкая социальная стимуляция, конфликты с родными, инструментальные обследования [2].

Однако патофизиология делирия более сложна. Одна из теорий предполагает, что Д является результатом сочетания нарушений в нейротрансмиссии, сбоя в интеграции и обработке сенсорных сигналов и двигательных эффекторов, а также нарушения связности мозговой сети [17]. Она постулирует, что несколько факторов, специфичных для пациента, взаимодействуют при развитии Д, включая нейровоспаление, активизацию «окислительного стресса», «нейроэндокринную дисфункцию» и «циркадный ритм или нарушение регуляции мелатонина» [17]. Кроме того, периферическая инфекция или операция могут активировать воспалительные цитокины и другие медиаторы в крови, которые могут преодолевать гематоэнцефалический барьер или достигать паренхимы мозга другими путями (например, через блуждающий нерв), и активировать клетки микроглии и астроциты [20]. Уменьшение мышечной массы и увеличение количества жировой ткани, которые обычно происходят у пожилых людей, также могут играть роль дополнительного источника воспалительного стимула (через эндокринную секрецию провоспалительных адипокинов), усиливая величину ответа [21]. Причиной развития Д может стать дизрегуляция нейронной активности, являющаяся вторичной по отношению к системным нарушениям и имеющая своим выражением развитие особой психопатологической симптоматики и изменений поведения.

Большинство этих теорий являются взаимодополняющими, а не конкурирующими, со многими областями пересечения и взаимного влияния, таким образом, можно констатировать, что множественные факторы или механизмы, описанные в этих теориях, приводят к общему конечному результату, связанному с изменением синтеза, функции и/или доступности нейротрансмиттеров, который опосредует сложные поведенческие и когнитивные изменения, наблюдаемые при Д. Гипотеза сбоя интеграции систем [17] объединяет опубликованные концепции, вписывая различные эффекты каждой из них в сложную сеть, тем самым подчеркивая области сходства и пересечения. Изменчивое воздействие этих факторов способствует развитию когнитивных и поведенческих симптомов Д, однако маловероятно, что какая-либо одна из этих теорий была способна полностью объяснить этиологию или все феноменологические проявления Д, по-видимому, эти механизмы действуют совместно, приводя к биохимическим нарушениям и, в конечном итоге, к сложным когнитивным и поведенческим изменениям, характерным для Д.

Исходя из патогенетических механизмов развития данного состояния, следует отметить, что общий набор причин, способных вызвать ее у пожилого человека, должен отличаться существенным разнообразием, поскольку в силу ослабленности защитных свойств его организма и естественного с возрастом, а тем более связанного с соответствующими болезнями, ухудшения когнитивного функционирования, вероятность реакции в виде Д в ответ на многие внешние воздействия возрастает. В то же время в литературе представлен анализ подобных факторов, которые были, с одной стороны, сгруппированы по общности основных механизмов воздействия, а с другой — были разделены на изначально существующие в течение продолжительного времени особенности состояния пациента и непосредственно предшествовавшие по времени возникновению Д [22]. Указанные факторы представлены в табл. 1.

Таблица 1. Факторы, предрасполагающие и провоцирующие развитие делирия (психической спутанности)

Предрасполагающие факторы	Провоцирующие факторы
Наличие синдрома деменции или когнитивного снижения Существенное снижение зрения и/или слуха Возраст старше 75 лет Делирий в анамнезе Тяжелая или коморбидная хроническая соматическая патология	Хирургическое вмешательство Физическая травматизация Одновременное назначение более 3 лекарственных препаратов Психические травмы или резкие изменения жизненной ситуации Инфекции, интоксикации, острые соматические заболевания, в т.ч. повышение уровней мочевины и креатинина

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Хотя распространенность Д у лиц пожилого возраста относительно невелика и составляет от 0,4 до 2%, значительно более высокие показатели частоты развития подобных состояний выявляются при оценке госпитализированных в медицинские учреждения лиц старшего возраста [23, 24, 25]. Так, в целом за время госпитализации, Д переносят до 30% пожилых больных [26], причем в отделениях интенсивной терапии этот показатель достигает 80% [27]. Соответствующий показатель, установленный при поступлении в общесоматические стационары, находится в диапазоне от 11 до 42%.

При наличии когнитивных нарушений у пожилых частота развития Д возрастает: он развивается у 40% лиц, страдающих деменцией, причем с возрастом вероятность его развития увеличивается. В частности, на долю лиц старше 70 лет приходится около 55% случаев его развития [28].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

В аспекте пожилого и старческого возраста актуальны также следующие рубрики, отражающие этиологию:

Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными F05:

• F05.0 — делирий не на фоне деменции, так описанный
• F05.1 — делирий на фоне деменции;
• F05.8 — другой делирий

- F05.9 — делирий неуточненный.

Кроме того, в МКБ-10 выделена рубрика F05.8 — «Другой делирий», которая может применяться в связи с развитием соответствующей патологии в пожилом и старческом возрасте. Это касается случаев, когда причина развития текущего состояния (в отличие от предшествовавшего ему длительно протекавшего заболевания, в частности, возраст-ассоциированного) имеет смешанный характер. В данную подрубрику должны быть включены случаи, когда невозможно установить наличие или отсутствие деменции, что предопределяет разграничение рубрик F05.0 и F05.1 (см. выше). Следует отметить, что трудности верификации когнитивных нарушений и их степени нередки у пожилых пациентов, поскольку состояние делирия часто становится первым поводом обращения за медицинской помощью. Между тем, для констатации деменции требуется достаточно продолжительный период наличия когнитивных нарушений. В частности, согласно требованиям МКБ-10 он составляет, как минимум, 6 месяцев (за исключением сосудистой деменции с острым началом, F01.0). На фоне развившейся симптоматики Д оценка наличия деменции и ее степени оказывается затруднительной и некорректной.

Для случаев неполного соответствия выявляемого у пациента состояния критериям Д по МКБ-10 отведена рубрика F05.9.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Lipowski Z.J. (1980 г.) [29] на основе оценки психомоторного поведения выдвинул предположение, что делирий может протекать в трех клинических вариантах: гиперактивном, гипоактивном и смешанном. И хотя эта классификация не признается МКБ-10 [1, 30], несколько исследований подтвердили ее валидность [31, 32].

Для этих различных форм Д были предложены дифференцированные патогенетические модели, и очевидно, что разные основные пути развития будут определять различное течение, лечение, прогноз и исходы [23, 32, 35]. Вместе с тем, однозначного мнения относительно прогноза различных типов Д нет. Обнаружены доказательства того, что гипоактивная форма связана с относительно худшим прогнозом [38], и в лонгитюдном исследовании установлено [40], что пациенты с этим подтипом Д имели значительно большую вероятность умереть в течение 1 месяца.

В МКБ-10, как было указано в предыдущем разделе, отмечается, что разграничение острого и подострого типов течения делирия не имеет принципиального значения. Однако обосновано выделение персистирующего делирия, с учетом более вероятного его развития именно в пожилом и старческом возрасте. Принимая во внимание клиническое значение подобного состояния, оно безусловно требует корректной констатации и оценки.

По данным зарубежных авторов, эта форма Д у пожилых составляет до 40,6% [41]. Причем наличие постоянной тенденции к возобновлению симптоматики состояния имеет крайне неблагоприятное прогностическое значение. Последнее затрагивает высокую вероятность прогрессирующего когнитивного снижения с неизбежным ухудшением социального функционирования. Соответственно, возрастает и объем, а также трудности осуществления систематического ухода. Также ухудшается и прогноз для жизни — смертность у таких больных достигает 39%, что в 4 раза выше, чем при транзиторном течении.

У части пациентов обнаруживаются один или нескольких основных диагностических симптомов, однако состояние не соответствуют полным критериям Д, и при этом не происходит углубления симптоматики. В данном случае можно говорить о промежуточном состоянии — «субсиндромальном делирии» [42]. Основными симптомами, при этом могут быть невнимательность, измененный уровень сознания, дезориентация и нарушение восприятия [43, 44].

Данное состояние встречается у 21 — 76% госпитализированных пожилых людей [45]. У пожилых людей с деменцией, находящихся на длительном уходе, частота составляет 48,4% или 50,3% в зависимости от используемых критериев [42]. Факторы риска аналогичны классическому Д: пожилой возраст, деменция и тяжелое заболевание. Более того, это состояние ассоциировано с плохим исходом, а именно, более низким когнитивным и функциональным уровнем, увеличением продолжительности пребывания в стационаре и снижением выживаемости после выписки в течение 12 месяцев [44]. Все это позволяет говорить о том, что такие пациенты требуют выявления и клинического внимания для достижения оптимального результата лечения [43].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина Д включает в себя следующие основные проявления:

1. Измененное сознание и внимание

2. Глобальное расстройство познания;

3. Психомоторные расстройства;

4. Расстройства ритма «сон-бодрствование»;

5. Эмоциональные расстройства.

Для Д характерны быстрое развитие вышеуказанных симптомов, тенденция к колебаниям степени их тяжести в течение дня, наличие признаков возникновения данного расстройства как прямого физиологического следствия другого заболевания (соматического, неврологического и пр.) либо психосоциального стресса (например, вследствие резкого изменения жизненного стереотипа, госпитализации, помещения в дом престарелых, непрофессионального ухода, низкой социальной стимуляции, инструментальных обследований и т.п.) [2, 3, 4].

Выделяют несколько клинических вариантов течения Д: гиперактивный, гипоактивный и смешаный.

При гиперактивном подтипе наблюдается повышенная психомоторная активность. У пациентов обнаруживаются такие черты, как повышенная бдительность, беспокойство, возбуждение, агрессия, лабильность настроения, а в некоторых случаях галлюцинации и бред [29]. Поведение часто бывает разрушительным (например, крики или сопротивление) или потенциально опасным (например, выдергивание катетеров). Этот подтип Д является наиболее легко идентифицируемым [24]. Пациенты с этой формой Д чаще получают медикаментозную терапию, в частности производные бензодиазепина и психолептики [33].

Гипоактивная форма характеризуется снижением психомоторной активности с наличием летаргии и сонливости, апатии и спутанности сознания. Пациенты становятся замкнутыми, аспонтанными, медленно отвечают на вопросы, могут производить впечатление спящих [34]. Это наиболее распространенный подтип Д у пожилых людей [35]: он составляет до 65% всех случаев Д у пожилых [36], однако отсутствие разрушительного, травмирующего, беспокойного поведения создает трудности для его распознавания клиницистами [34, 37]. Подобный вариант Д, на первый взгляд, является менее проблемным для окружающих, поскольку пациент заторможен и обычно находится в положении лежа. Однако есть основания полагать, что существует высокая вероятность прогрессирующего утяжеления физического состояния и угроза летального исхода, в данном случае спутанность может быть предвестником смерти [38].

При смешанном Д у пациентов наблюдаются симптомы обоих подтипов, упомянутых выше [39]. Состояние может колебаться между периодами гиперактивности и гипоактивности, симптомы, как правило, включают чередование периодов возбуждения и летаргии, непредсказуемые изменения поведения, колебания уровней осознанности и реагирования.

Д может быть «острым», длящимся несколько часов или дней, и продолжающимся недели или даже месяцы [5, 6]. Различия, которые иногда делают между острым и подострым делирием, имеют небольшое клиническое значение, и такие состояния должны рассматриваться как единый синдром различной длительности и степени тяжести (от легкой до очень тяжелой). Обычно выздоровление наступает в течение 4 недель или ранее, однако протекающий с колебаниями степени выраженности симптоматики делирий длительностью до 6 месяцев не является редкостью: примерно в 20% случаев он может сохраняться в течение недель или месяцев [7].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

В соответствии с международными диагностическими рекомендациями Европейской психиатрической ассоциации и Европейской ассоциации делирия диагноз устанавливается в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10.

Критерии установления диагноза:

Для достоверного диагноза должны присутствовать симптомы из каждой из следующих групп:

а) измененное сознание и внимание:

- измененное сознание;

• сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание;

б) глобальное расстройство познания:

• искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации, в основном зрительные;
• нарушения абстрактного мышления и понимания с или без преходящего бреда, но обычно с некоторой степенью инкогеренции;
• нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительной сохранностью памяти на отдаленные события;
• дезориентировка во времени, а в более тяжелых случаях в месте и собственной личности;

в) психомоторные расстройства:

• гипо- или гиперактивность и непредсказуемость перехода от одного состояния к другому;
• повышенный или сниженный поток речи;

г) расстройства ритма «сон-бодрствование»:

• инсомния, тотальная потеря сна;
• инверсия ритма «сон-бодрствование»: сонливость днем, ухудшение симптомов в ночное время;
• беспокойные сны или кошмары, которые при пробуждении могут продолжаться как галлюцинации;

д) эмоциональные расстройства, как например, депрессия, тревога, страхи, раздражительность, эйфория, апатия или недоумение и растерянность.

Диагноз Д является клиническим, устанавливается на основании анамнеза, наблюдения за пациентом и оценки психического, неврологического и соматического статуса [41, 46, 47].

2.1 Жалобы и анамнез

С учетом измененного уровня сознания и расстройств познавательной сферы жалобы на психические проявления Д могут отсутствовать.

• У всех пациентов для выявления причины Д рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза, касательно соматической сферы [5, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарий: часто соматические факторы являются провокаторами развития Д (например, Д может быть связан с физической травмой, декомпенсацией соматической патологии, инфекционным процессом и т.д. (см. табл. 1).

- У всех пациентов для выявления причины Д рекомендуется выявлять предрасполагающие и провоцирующие факторы развития Д, такие как когнитивное снижение, сенсорные дефициты, снижение функционального статуса, тяжелая соматическая патология, инфекционные заболевания, повышение уровня креатинина и мочевины в крови, наличие в анамнезе эпизода Д, депрессии [5, 48], синдром старческой астении [49], алиментарная недостаточность [51].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

2.2 Физикальное обследование

Оценка психического статуса описана в разделе «клиническая картина»

• Лечащему врачу на амбулаторном и стационарном этапе при возникновении Д в течение первых суток рекомендуется провести тщательную оценку соматического статуса для исключения острой соматической патологии (воспалительного, инфекционного характера) [5, 48, 53]; декомпенсаций хронических соматических заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Получение указанных данных и последующая коррекция выявленных нарушений способствуют максимально возможной редукции проявлений Д [5, 48, 53]. Ключевым вопросом тактики ведения пациентов с Д является тщательное выявление и устранение корригируемых причин и провоцирующих факторов Д (см. таблицу 1) [101, 102, 103]. Предрасполагающие факторы Д способствуют большей уязвимости физического и психического состояния людей пожилого и старческого возраста к развитию Д. К ним относятся: исходное нарушение когнитивных функций (деменция) [182], травма или оперативное вмешательство, наличие сведений о ранее перенесенном Д, полипрагмазия, сенсорный дефицит (нескорректированное ухудшение зрения, слуха), депрессия, хроническая инсомния, а также алкогольная зависимость. Провоцирующие факторы Д у пожилых (острые медицинские состояния) непосредственно вызывают делирий. Наиболее частыми из них являются применение лекарственных средств с антихолинергическим эффектом, наличие острого инфекционного процесса, болевого синдрома, метаболических расстройств, обезвоживание, недостаточное питание, гипоксия, анемия, острая инсомния, острый психологический стресс, длительное использование мочевого катетера, констипация.

• При возникновении Д рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога (В01.023.001) с проведением неврологического осмотра пациента для исключения острой неврологической патологии. [54]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарий. Появление острой неврологической симптоматики может указывать на развитие острой недостаточности мозгового кровообращения. Ажитация, расширение зрачков, клонус, гипертермия, кишечные расстройства могут указывать на острый серотониновый синдром [55]. Гипертермия в сочетании с выраженной мышечной ригидностью и повышением уровня сывороточной креатинкиназы требует исключения злокачественного нейролептического синдрома; нистагм, офтальмоплегия, аномалии зрачков и атаксия свидетельствуют об энцефалопатии Вернике [56].

2.3 Лабораторные диагностические исследования

С целью выявления причины развития Д у всех пациентов в первые сутки рекомендуется проведение детального лабораторного обследования.

• У всех пациентов с Д для исключения анемии, воспалительных и инфекционных заболеваний рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с подсчетом количества нейтрофилов и лимфоцитов [59]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

• У всех пациентов с Д для исключения патологии внутренних органов рекомендуется определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина, мочевины, креатинина, калия, натрия, глюкозы в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови [65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

• У всех пациентов с Д для исключения воспалительных заболеваний рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови [62].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарий: В настоящее время не предложено лабораторных тестов, способных диагностировать Д [61]. Несмотря на большое количество выявленных биомаркеров Д, ни один из них не показан для клинического применения в диагностике и мониторировании Д ввиду низкой специфичности. Отдельные исследования продемонстрировали, что повышение концентрации С-реактивного белка ассоциировано с большим риском развития делирия и с его большей продолжительностью [62]. Другим перспективным биомаркером является повышение соотношения нейтрофилов к лимфоцитам (NLR) [63]. Также в качестве потенциальных биомаркеров рассматриваются комбинации IL-6, IL-8, IL-10, TNF-a, IL-1b, кортизола, MCP-1, GFAP, IGF-1, IL-1ra и NFL, однако ни один протеомный биомаркер не может быть использован отдельно для диагностики и прогнозирования Д [64].

• Всем пациентам с Д рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи для исключения мочевой инфекции [253 - 255].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарий: Мочевая инфекция является самой частой причиной Д. Для ее исключения необходимо исследование общего анализа мочи, уровня креатинина, мочевины в крови [253 - 255].

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Проведение инструментальных диагностических исследований показано при затруднениях в дифференцировке гипоактивного варианта Д с другими расстройствами сознания и для уточнения причины делириозного состояния на этапе, когда рисунок поведения пациента позволяет осуществить исследование.

• У пациентов с эпилептическими приступами в анамнезе для уточнения причины Д рекомендуется проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) [24, 54, 65, 66].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Диагноз Д подтверждают диффузное замедление фоновой активности, снижение функциональной интеграции мозга увеличение амплитуды дельта и тета-волн, периодические разряды типа трехфазной волны и полиморфная дельта-активность. ЭЭГ также может выявить периодические эпилептиформные разряды у некоторых пациентов с Д [24, 54, 65, 66].

• Для выявления причины Д пациентам с очаговой неврологической симптоматикой, указаниями на предшествующую черепно-мозговую травму, симптомами энцефалита или лихорадкой неясного генеза рекомендуется проведение нейровизуализации (КТ или МРТ головного мозга) [68, 69, 70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: МРТ головного мозга обладает более высокой по сравнению с КТ чувствительностью и диагностической точностью. Выполнение КТ головного мозга возможно у пациентов с абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ (наличие металлических имплантов или инородных тел, обладающих ферромагнитными свойствами, искусственных водителей ритма, электродов), а также при подозрении на внутримозговое кровоизлияние [68, 69, 70, 71]. Специфических для Д изменений при проведении КТ головного мозга не описано [72].

2.5 Иные диагностические исследования

Скрининговая диагностика делирия

Д у пожилых пациентов зачастую остается нераспознанным, так как чаще всего протекает в гипоактивной форме [34, 78, 79].

• Для скрининга Д у всех пациентов рекомендуется использование Шкалы оценки спутанности сознания (Confusion Assessment Method, CAM) (Приложение Г1) [34, 80, 81].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 1)

• Для скрининга Д в течение первых суток от появления симптомов врачам различных специальностей или среднему медперсоналу рекомендуется использование Четырехфакторного оценочного теста на когнитивные нарушения и делирий (4-А тест, 4-АТ) (Приложение Г2) [34, 81, 82].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарий: Существуют и другие скрининговые методики для мониторинга Д, такие как: 3-минутная диагностическая оценка бреда, определяемого по шкале оценки спутанности сознания (3D-CAM in Interview Form) [83], Сестринская шкала оценки делирия (Nursing Delirium Screening Scale, Nu-DESC) [84], Скрининговая шкала наблюдения за делирием (Delirium Observation Screening Scale, DOS) [85], однако на настоящее время их официальные русскоязычные версии отсутствуют.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Тактика ведения пациента с делирием

Д является независимым фактором риска смерти и расценивается как угрожающее жизни состояние (каждое 48-часовое увеличение продолжительности Д связано с увеличением риска смертности на 11%), поэтому диагноз должен выставляться как можно быстрее, а неотложная помощь осуществляется в условиях отделения интенсивной терапии (ОИТ, ОРИТ), кроме некоторых относительно легких случаев [98].

Лечение Д предполагает устранение основной причины, улучшение общесистемных процессов и функций ЦНС, предотвращение отека мозга, использование немедикаментозных методов лечения Д как базового подхода при ограничении использования медикаментов по времени и тщательном контроле побочных эффектов [99]. Разумное использование антипсихотических средств (в минимальных эффективных дозах) оправдано при неэффективности нефармакологических мер, если поведенческие нарушения (возбуждение, агрессия) представляют угрозу для самого пациента или окружающих [100]. При планировании терапии следует учитывать наличие деменции, терминальные состояния при онкологической, сердечно-сосудистой и другой патологии, а также при коморбидной травматологической или хирургической патологии, тяжелых инфекционных заболеваниях.

• Для предупреждения усугубления симптомов Д, учитывая его мультифакторность, рекомендуется лечение всех пациентов с Д при участии мультидисциплинарной бригады врачей [101].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарий: Лечащий врач должен инициировать формирование команды врачей, ведущими задачами которой являются составление плана ведения пациента, лечение основной причины (причин) Д, обеспечение безопасности и улучшения функционирования пациента [104]. В состав бригады помимо лечащего врача-психиатра могут входить врач-невролог, врач-терапевт, врач-хирург и врач-гериатр. Незамедлительно лечащим врачом проводится ревизия принимаемых пациентом лекарственных средств для исключения или замены из листа назначения препаратов, способных поддерживать состояние Д. [101].

• При невозможности дифференцировки деменции и делирия с целью улучшения состояния пациентов лечение должно проводиться в соответствии с принципами лечения Д [34].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)

• В качестве первой линии лечения Д рекомендуются немедикаментозные подходы и организация терапевтической среды вокруг пациента с целью устранения провоцирующих факторов Д, обеспечения функционирования, комфорта и безопасности пациента [74, 101, 103].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарий: Лечение Д требует индивидуального подхода с опорой на многокомпонентный немедикаментозный подход, при этом фармакологическое лечение может быть включено на любом этапе по показаниям [115]. Существует множество факторов риска, связанных с возникновением Д, которые надо контролировать [114].

Следует учитывать этапы первой линии лечения [13, 34, 99]:

I этап — выявление и устранение причин и предрасполагающих клинических факторов Д:

1. Выявление основной причины Д для снижения ее воздействия (наиболее часто — цереброваскулярная и нейродегенеративная патология, интоксикации токсическими или психоактивными веществами, инфекции, метаболические расстройства, тяжелые соматические заболевания);

2. Индивидуальный подход к регуляции фармакотерапии пациента. Следует тщательно собрать медикаментозный анамнез для выявления лекарств с антихолинергическим (проделириозным) эффектом [100, 116];

3. Купирование болевых синдромов. Лечение боли является сложным с учетом разных паттернов (например, острая, хроническая и «острая-на-хронической»), разных причин (например, соматическая, висцеральная и невропатическая) и субъективного восприятия ее пациентами (переносимость). У пациентов с нарушениями коммуникации (интеллектуальное снижение или деменция, при подключении к аппарату искусственной вентиляции легких, с трахеостомой) требуется поиск невербальных признаков боли. Важна тщательно подобранная дозировка анальгетиков, контроль длительности обезболивания, оценка преимуществ и потенциальных рисков воздействия опиоидов [117];

4. При проведении оперативных вмешательств для премедикации требуется использовать препараты, которые связаны с малым риском развития Д, например, #дексмедетомидин [195, 196];

5. Соблюдение режима катетеризации и предотвращение ненужной катетеризации.

II этап — поддерживающая терапия:

1. Поддержание адекватного питательного и питьевого, водно-электролитного режима;

2. Проведение ранней мобилизации больных, особенно при длительном сохранении пациентом горизонтального положения (включая послеоперационный период, нахождение на ИВЛ, другие), коррекция физических ограничений и поощрение активных физических упражнений [118, 119];

3. Профилактика тромбоза глубоких вен.

4. Поддерживающие меры с целью обеспечения информирования пациента, его близких относительно природы, временного течения и последствий Д.

III этап — купирование симптомов с помощью поведенческих стратегий (медицинские манипуляции с окружающей средой с целью восстановления ориентировки пациента и модуляции активности) [34]:

1. Обеспечение комфортных психологических условий, осуществление мер, направленных на реориентацию пациента, восстановление сна.

2. При сохранении Д несмотря на лечение, требуется сбор анамнеза у информантов и наблюдение для оценки вероятности деменции;

3. Повседневный уход за больным осуществляется с учетом особенностей поведения при Д. При сопротивлении уходу важно определить мнимый, но значимый для больного источник угрозы и учесть этот фактор. Если пациент испытывает стресс или представляет опасность для себя/окружающих, используйте вербальные и невербальные методы, чтобы разрядить обстановку. Возможна терапия «валидацией» — признание правильными некоторых ошибочных суждений подопечных, обусловленных нарушениями памяти, и применение приемов отвлечения внимания. При повторных однотипных вопросах пациента целесообразно выявление причины и отвлечение внимания для снятия внутреннего напряжения [120, 121];

Особое внимание следует уделять полипрагмазии с учетом распространенности полиморбидной патологии у лиц пожилого и старческого возраста с оценкой STOPP/START критериев [116].

За пациентами из группы риска развития Д требуется повышенное медицинское наблюдение с целью своевременного выявления изменений, указывающих на Д. При ведении пациента с Д следует убедиться, что любые изменения зафиксированы в истории болезни или заметках о поведении пациента [34].

- Для лечения Д рекомендуется терапия первичного заболевания, вызвавшего Д [103, 107, 122, 123, 124, 125, 126].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарий: Лечение прежде всего должно быть направлено на лечение причинного фактора. Протестировано множество препаратов лечения Д, но доказательства того, что они снижают частоту возникновения Д по сравнению с плацебо носят противоречивый характер, возможно, из-за многофакторной этиологии Д [127, 128, 129].

• Не рекомендуется использование антипсихотических средств для лечения Д, особенно гипоактивного подтипа, за исключением случаев угрозы жизни пациента/окружающих, или, когда пациент препятствует существенным аспектам медицинской помощи [75, 125, 132, 133, 134, 135].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарий: Назначение антипсихотических средств и других снотворных и седативных средств, за исключением лечения тяжелого возбуждения, представляет риск для безопасности пациента или персонала, или грозит прерыванием основной медицинской терапии [74, 129, 136].

Лечение антипсихотическими средствами у пожилых пациентов чаще сопровождается побочными реакциями в сравнении с молодыми больными. Консенсусные рекомендации по Д предлагают ограничить использование антипсихотических средств в связи с возможными нежелательными эффектами, в том числе из-за усиления дистресса у пациента и затруднений ухода за ним [137, 138]. Согласно STOPP-критериям, у пожилых пациентов длительное применение антипсихотических средств при наличии в анамнезе ишемической болезни сердца, заболеваний периферических кровеносных сосудов или цереброваскулярной болезни (повышение риска тромбоза) может ухудшить состояние [116].

Рекомендация по ограничению использования антипсихотических средств в первую очередь касается лечения гипоактивного Д, так как не имеется рекомендованных фармакологических методов его лечения.

Таким образом, лечение антипсихотическими средствами следует проводить только в случае невозможности коррекции психических и поведенческих нарушений (психомоторного возбуждения, постоянных достоверных галлюцинаций и/или параноидного бреда, выраженной агрессивности и вспышек гнева) другими способами, а также при непосредственной угрозе для жизни и здоровья пациента и медицинского персонала, при этом требуется соблюдать тактику быстрого прекращения лечения антипсихотическими средствами при отсутствии симптомов Д (в большинстве случаев не более 3 — 7 дней [143].

• При невозможности коррекции выраженных психических и поведенческих нарушений нефармакологическими способами, повышенном риске для безопасности пациента или других лиц, а также при препятствии в оказании медицинской помощи пациентам с Д рекомендуется назначить антипсихотические средства атипичного ряда (АТХ № 05AX Другие антипсихотические средства) — рисперидон** (по 0,5 — 6,0 мг в сутки перорально, начальная доза 0,25 — 1,0 мг один — два раза в сутки) [74, 144, 145, 158, 165].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)

• При невозможности коррекции выраженных психических и поведенческих нарушений нефармакологическими способами, повышенном риске для безопасности пациента или других лиц, а также при препятствии в оказании медицинской помощи пациентам с Д рекомендуется назначить антипсихотические средства атипичного ряда (АТХ № 05AX Другие антипсихотические средства) — #оланзапин** (по 2,5 — 20,0 мг в сутки перорально, сублингвально или внутримышечно, начальная доза 2,5 — 5 мг один — два раза в сутки) [74, 139, 144, 145, 155, 158].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)

• При невозможности коррекции выраженных психических и поведенческих нарушений нефармакологическими способами, повышенном риске для безопасности пациента или других лиц, а также при препятствии в оказании медицинской помощи пациентам с Д рекомендуется назначить антипсихотические средства атипичного ряда (АТХ № 05AX Другие антипсихотические средства) — #кветиапин** (по 12,5 — 300 мг в сутки перорально, начальная доза 12,5 — 25 мг один — три раза в сутки) [74, 144, 145, 149, 158].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)

• При невозможности коррекции выраженных психических и поведенческих нарушений нефармакологическими способами, повышенном риске для безопасности пациента или других лиц, а также при препятствии в оказании медицинской помощи пациентам с Д рекомендуется назначить антипсихотические средства атипичного ряда (АТХ № 05AX Другие антипсихотические средства) — #арипипразол (по 5,0 — 20,0 мг в сутки перорально и внутримышечно, однократно) [74, 139, 145, 258].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)

• При невозможности коррекции выраженных психических и поведенческих нарушений нефармакологическими способами, повышенном риске для безопасности пациента или других лиц, а также при препятствии в оказании медицинской помощи пациентам с Д рекомендуется назначить антипсихотические средства атипичного ряда (АТХ № 05AX Другие антипсихотические средства) — тиаприд (по 150 — 200 мг в сутки) [131].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарий: Выбор препарата, начальная доза для купирования возбуждения, длительность приема и дозировки антипсихотических средств зависят от структуры и динамики психического состояния, а также профиля побочных эффектов. Терапия этими препаратами начинается с минимальных эффективных доз. Дозу антипсихотических средств следует рассчитывать, начиная с минимальной терапевтической и оптимальной для данного случая кратности приема. Наибольший опыт лечения Д с психомоторным возбуждением и психотическими симптомами накоплен в отношении рисперидона**, а #кветиапин** часто используется, когда нарушены паттерны сна и требуется седативный эффект [259; 260].

#Оланзапин**, #кветиапин** и #арипипразол характеризуются меньшим риском развития неврологических (экстрапирамидных) побочных эффектов и рекомендуются у пациентов Д с высокой чувствительностью к развитию ЭПС с целью проведения психофармакотерапии, а также при нейродегенерации с тельцами Леви) и болезни Паркинсона. #Арипипразол в сравнении с типичными антипсихотическими средствами реже вызывает экстрапирамидные побочные эффекты, реже требует назначения противопаркинсонических средств, а также он связан с меньшим набором веса и изменениями уровней глюкозы и холестерина [261].

• Для купирования психомоторного возбуждения у пациентов с Д, которые подвержены развитию экстрапирамидных симптомов или при непереносимости галоперидола** в анамнезе, рекомендованы #оланзапин** (по 2,5 — 20,0 мг в сутки перорально, сублингвально или внутримышечно, начальная доза 2,5 — 5 мг, один — два раза в сутки) и #кветиапин** (по 12,5 — 300 мг в сутки перорально, начальная доза 12,5 — 25 мг, один — три раза в сутки) [145, 153, 158, 159].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарий: Дозу антипсихотических средств следует рассчитывать, начиная с минимальной терапевтической и оптимальной для данного случая кратности приема. #Кветиапин** — препарат выбора при болезни Паркинсона (минимально влияет на двигательные симптомы) [159]. При этом тиаприд следует с осторожностью использовать при лечении Д при наличии болезни Паркинсона (кроме случаев настоятельной необходимости применения тиаприда), а также другим лицам принимающим преператы Допа и ее производных, агонисты дофаминовых рецепторов (амантадин**, апоморфин, бромокриптин**, энтакапон, пирибедил**, ропинирол).

• Рекомендовано минимально использовать антипсихотические средства с выраженным антимускариновым эффектом при лечении Д у пациентов, имеющих в анамнезе дисфункцию нижних мочевыводящих путей из-за высокого риска задержки мочеиспускания [116].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарий: Согласно STOPP-критериям, потенциально нежелательны пожилым пациентам в условиях полипрагмазии и полиморбидности антипсихотические средства с умеренно выраженным и сильным антихолинергическим эффектом (хлорпромазин**, клозапин, левомепромазин**, #оланзапин**, промазин, тиоридазин**) [116]. Высокий риск задержки мочеиспускания возникает у пожилых пациентов, имеющих в анамнезе дисфункцию нижних мочевыводящих путей, например, в связи с гиперплазией предстательной железы.

• Для купирования психомоторного возбуждения при наличии риска для безопасности себя и/или других лиц, при невозможности назначения атипичных нейролептиков рекомендуется назначение галоперидола** в минимальных дозах (по 0,5 — 5 мг в сутки перорально в виде таблеток или капель, внутримышечно или внутривенно, начальная доза 0,5 — 1 мг [146, 150, 152, 165, 266, 166 - 168, 180, 259].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарий: Терапия галоперидолом** начинается с минимальных доз 0,5 — 1,0 мг, повышение суточной дозировки до 1,5 — 5 мг проводится с учетом соотношения рисков и пользы [146, 150, 152, 165, 266, 166 - 168, 180]. К основным побочным эффектам, которые следует оценивать при назначении галоперидола** пациентам с Д в пожилом и старческом возрасте следует отнести экстрапирамидные симптомы и удлинение интервала QT [100, 170, 171].

• Не рекомендуется применение галоперидола** для профилактики Д при кратковременном возбуждении у лиц пожилого и старческого возраста с когнитивным снижением, аффективной неустойчивостью и другими факторами риска Д [168].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 2)

• Из-за высокого риска неврологических побочных эффектов не рекомендуется применение галоперидола** у людей с болезнью Паркинсона или деменцией с тельцами Леви [100, 257].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарий: Галоперидол** может усиливать скованность и двигательные симптомы при паркинсонизме [100, 116]. Если у пациента в анамнезе есть экстрапирамидные симптомы, галоперидол** следует заменить на атипичное антипсихотическое средство с минимальным антихолинергическим потенциалом (N05AH — Диазепины, оксазепины, тиазепины и оксепины, № 05AX — Другие антипсихотические средства — #оланзапин**, #кветиапин** и #арипипразол) или использовать другой лечебный подход [169]. Некоторые данные свидетельствуют о более высоком риске острой дистонии и других экстрапирамидных симптомов при приеме галоперидола**, чем при приеме атипичных антипсихотических средств (N05AH — Диазепины, оксазепины, тиазепины и оксепины, № 05AX — Другие антипсихотические средства).

• Рекомендовано после регресса проявлений Д постепенное снижение дозы антипсихотического средства вплоть до полной его отмены с целью снижения вероятности развития побочных эффектов, а в случае возврата психотической симптоматики возобновить антипсихотическую терапию на уровне наименьших эффективных доз [75, 131, 132, 133].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарий: 26% пациентов после выписки из больницы продолжают принимать антипсихотические средства в прежней дозе [172, 173], но увеличение длительности терапии антипсихотическими средствами повышает риск тяжелых побочных эффектов, включая экстрапирамидные расстройства и смертность.

• Применение антипсихотических средств в неизменяемой дозе для лечения затяжных форм Д у пациентов с деменцией рекомендуется длительностью не более трех месяцев [116].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарий: Согласно STOPP-критериям версии 3, при применении антипсихотических средств у пациентов с поведенческими и/или психопатологическими симптомами деменции необходимо мониторирование экстрапирамидных осложнений, прогрессирующего снижения когнитивных функций и сердечно-сосудистых показателей [116].

• Для лечения пациентов с Д не рекомендовано применение производных бензодиазепина, поскольку они могут ухудшать клиническую картину [108, 113, 116, 134, 174, 175, 176, 177, 260].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарий: Производные бензодиазепина признаны ключевыми триггерами делирия, хотя частота их ассоциации варьируется в разных исследованиях, исключением является использование производных бензодиазепина при Д с психомоторным возбуждением на фоне болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви, если ограничено применение других средств [262]. Производные бензодиазепина следует с осторожностью применять (сроком не более 4-х недель с постепенной отменой) у пожилых пациентов, учитывая повышенный риск падений, когнитивных побочных эффектов, делириогенный потенциал (могут усиливать симптомы Д и вызывать лекарственно-индуцированный делирий) и риск развития зависимости [97, 113]. Падения могут быть связаны с приемом производных бензодиазепина, особенно в сочетании с психолептиками, антидепрессантами и антигипертензивными средствами [116, 160].

• Для быстрого купирования тяжелого психомоторного возбуждения рекомендовано применение #лоразепама** 0,5 — 1,0 мг перорально (возможно повторение дозы каждые 4 часа), если другие способы, включая применение антипсихотических средств, не дали эффекта [5, 263].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

• Рекомендовано использование производных бензодиазепина пациентам пожилого возраста для купирования возбуждения и поведенческих нарушений при Д, развившемся после эпилептического приступа и имеется риск его повторения [178, 181].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

• При развитии Д у пациентов с деменцией рекомендовано продолжить применение противодементной терапии для предупреждения прогрессирования когнитивных расстройств [183, 184].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Д распространен среди лиц с деменцией, может проявляться в связи с многими причинами и ускорять развитие деменции, а повторные делириозные эпизоды способны вызвать прогрессирование когнитивного снижения при болезни Альцгеймера [125, 182, 184, 189]. Имеется риск возбуждения в связи с прохолинергическим действием антихолинэстеразных средств при медленном развитии терапевтического эффекта, что требует тщательного титрования и мониторинга побочных эффектов.

• При фармакологическом лечении и профилактике Д в ОИТ/ОРИТ у пациентов с терминальными состояниями в рамках паллиативной помощи рекомендуется применение #дексмедетомидина (1 мг/кг 2 раза в сутки в/в, включая учет факторов возраста и патологии согласно инструкции) [145, 192, 193].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарий: гипоактивный Д является доминирующим подтипом в условиях паллиативной помощи, при прогрессирующей онкопатологии и полиорганной недостаточности [201, 202]. Седация используется для облегчения тревоги, возбуждения, лечения и профилактики Д [136, 193, 196 - 199].

• Для предотвращения ухудшения симптомов Д не рекомендовано одновременное назначение любых двух препаратов, относящихся к одному классу, для ежедневного регулярного применения, например, одновременное назначение двух препаратов из группы нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, антипсихотических средств [112, 116].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарий: Оптимизацию монотерапии в пределах одного класса лекарственных препаратов следует проводить до принятия решения о назначении нового препарата. Критерии STOPP/START версии 3 предназначены для оптимизации фармакотерапии и снижения частоты неблагоприятных лекарственных реакций у пожилых пациентов, особенно в условиях полиморбидности и полипрагмазии [116].

• Не рекомендуется использование антипсихотических средств для лечения Д, особенно гипоактивного подтипа, за исключением случаев угрозы жизни пациента/окружающих, или, когда пациент препятствует существенным аспектам медицинской помощи [75, 125, 132, 133, 134, 135].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарий: Назначение антипсихотических средств и других снотворных и седативных средств, за исключением лечения тяжелого возбуждения, представляет риск для безопасности пациента или персонала, или грозит прерыванием основной медицинской терапии [74, 129, 136].

Лечение антипсихотическими средствами у пожилых пациентов чаще сопровождается побочными реакциями в сравнении с молодыми больными. Консенсусные рекомендации по Д предлагают ограничить использование антипсихотических средств в связи с возможными нежелательными эффектами, в том числе из-за усиления дистресса у пациента и затруднений ухода за ним [137, 138]. Согласно STOPP-критериям, у пожилых пациентов следует воздержаться от длительного применения антипсихотических средств при наличии в анамнезе ишемической болезни сердца, заболеваний периферических кровеносных сосудов или цереброваскулярной болезни (повышение риска тромбоза) [116].

Рекомендация по ограничению использования антипсихотических средств в первую очередь касается лечения гипоактивного Д, так как не имеется рекомендованных фармакологических методов его лечения.

Таким образом, лечение антипсихотическими средствами следует проводить только в случае невозможности коррекции психических и поведенческих нарушений другими способами, а также при непосредственной угрозе для жизни и здоровья пациента и медицинского персонала, при этом требуется соблюдать тактику быстрого прекращения лечения антипсихотическими средствами при отсутствии симптомов Д (в большинстве случаев не более 3 — 7 дней [143].

• Рекомендовано следить за режимом питания и интегрировать диетотерапию в многокомпонентную программу лечения пациентов с Д с учетом общих рекомендаций по питанию в пожилом возрасте и в зависимости от конкретных соматических заболеваний для быстрого выхода пациента из Д [264].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Диетотерапия интегрирована в многокомпонентные программы профилактики и лечения делирия [264]. Нарушения питания и состояния Д образуют патогенетический порочный круг [265]. Адекватная нутритивная поддержка направлена на борьбу с гиперкатаболизмом и метаболическим стрессом. Первостепенно надо провести скрининг нутритивного статуса. Оценка нутритивного риска должна проводиться в течение первых 48 часов с момента госпитализации. Прогностический нутритивный индекс (PNI) рассчитывается на основе уровня сывороточного альбумина и количества лимфоцитов. Далее следует устранить недостаточное питание как значимый фактор риска делирия и повышенной смертности из-за возникающих метаболических нарушений, дефицита энергии и электролитного дисбаланса, повышенной чувствительностью к стрессорным факторам. В зависимости от наличия у пациента конкретных соматических заболеваний используются традиционно выделяемые столы для больных: с сердечно-сосудистой патологией (диета № 10) и сахарным диабетом (диета № 9). Подход должен быть индивидуальным, разработанным при обязательном участии врача-диетолога.

Обезболивание

Специальные методы обезболивания не предусмотрены.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

4.1 Реабилитация после делирия

• После устранения острых проявлений психотического состояния Д для более быстрого восстановления в реабилитационные мероприятия рекомендуется включать когнитивный тренинг, стимуляцию доступной физической активности пациентов, психообразовательную работу с лицами, ухаживающими за больным, поддержку эмоционального состояния пациента [204].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарий: Среди факторов, способствующих выздоровлению, выделяют: вовлеченность и поддержку лиц, осуществляющих уход; адаптацию вмешательства, включая специальные программы физической, эмоциональной и когнитивной стимуляции, к индивидуальным потребностям, предпочтениям и способностям пациента; поддержание межличностной связи с родственниками и близкими больного; предоставление возможностей для творческого самовыражения [205].

Когнитивный тренинг может включать музыкотерапию [208], использование настольных игр, головоломок [209]. При этом необходима адаптация когнитивной нагрузки с учетом способностей и ограничений пациента, а также исключение провоцирующих факторов риска [206].

Физическая активность может включать разработку индивидуальных программ, учитывающих уровень физической подготовки пациента. Стимуляция физической активности может быть организована в виде простых упражнений, прогулок на свежем воздухе или участия в групповых занятиях, что не только улучшает физическое состояние, но и способствует социальной интеграции и улучшению настроения. Физическая активность относиится к недемедикаментозным средствам лечения и профилактики Д [207].

Эти подходы могут быть потенциально эффективны в профилактике и реабилитации после Д у пожилых людей, кроме того, они могут создавать необходимую когнитивную нагрузку и социальную вовлеченность, а также служить доступным инструментом для медицинских сотрудников и родственников пациентов.

4.2 Уход за пациентом с делирием

• Для предупреждения и своевременного выявления повторного Д рекомендуется проведение психообразовательной работы с лицами, которые осуществляют уход за пациентами, перенесшими Д, с формированием у них навыков оценки:

-- динамики нарастания когнитивных нарушений пациента;

-- нарушений режима дня пациента, в т.ч. цикла «сон-бодрствование»;

-- уровня физической активности пациента, ее распределения в течение суток и изменения;

-- эмоционального состояния пациента, его неустойчивости [210, 211, 212].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарий: Обучение родственников и специалистов основам ухода, распознаванию признаков делирия и методам общения с пациентом может значительно улучшить качество ухода и снизить уровень стресса как для пациентов, так и для их близких. Важно создать поддерживающую и безопасную среду, способствующую восстановлению и улучшению качества жизни пожилых пациентов после эпизода делирия [213, 214].

• Пациентам с Д рекомендуется проведение приема (осмотра, консультации) врача-диетолога первичного в стационаре, на амбулаторном приеме, врачом патронажной службы на дому для подбора меню с исключением/снижением пищевых продуктов, напитков, провоцирующих стрессорное воздействие на организм пациента, а также для коррекции мальнутриции [34].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)

При работе с пациентами с Д требуется создание наиболее комфортной среды пребывания с максимальным приближением к знакомым условиям, создающим сходство с домашней обстановкой:

- избегать чрезмерных когнитивных, а также сенсорных воздействий на организм пациента (избыточно громкие звуки, яркий искусственный свет, обилие ярко и разнообразно окрашенных предметов, окружающих пациента, длительный просмотр увеселительных телепередач, большое скопление людей в помещении);

• необходимо отдавать предпочтение использованию (при необходимости) спокойной и желательно знакомой музыки, нескольких цветовых вариантов из «теплой» гаммы, естественному освещению, ограничению по времени просмотра телепередач с подбором спокойных и тематически интересных пациенту;
• организовать режим посещений пациента родственниками, знакомыми;
• палаты, помещения должны быть с ограниченным числом пациентов, коммуникативный стиль общения с пациентами должен включать в себя простые слова и фразы; ясность речи, обращенной к пациенту, предоставление времени для ответа и внимательное выслушивание его, осуществление «контакта глазами», наблюдение за интонациями или несловесными знаками пациента [215, 216, 217];
• создание когнитивно доступной среды для пациента с использованием табличек-указателей, картинок с крупными, короткими, простыми сообщениями, рисунками, напоминаниями, достаточного освещения, простоты планировки помещения для пребывания пациента;
• организация безопасной и доступной среды для пациента с использованием поручней, противоскользящих ковриков, специальных подъемников для маломобильных пациентов, отсутствие порогов между помещениями, при их наличии — установка пандусов. Использование технических средств реабилитации, в т.ч. опор-ходунков, корсетов и опор-вертикализаторов, инвалидных кресел-колясок, подъемников медицинских для пациентов, противопролежневых медицинских матрасов, медицинских функциональных кроватей и другого специализированного медицинского оборудования и мебели, предназначенных для лиц с ограниченными возможностями [218];
• создание рекреационных зон для проведения занятий с пациентами с использованием зеленых насаждений, стимульного материала [219].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Профилактика является одной из важнейших мер при оказании помощи пациентам с высоким риском Д [220, 221, 222, 241]. Для профилактики Д внимание должно быть уделено оценке предрасполагающих и провоцирующих факторов с воздействием на потенциально модифицируемые из них [34, 223]. Профилактика Д требует комплексного подхода, включающего немедикаментозные методы, регулярный мониторинг состояния пациента и обучение лиц, осуществляющих уход [101, 107, 115]. Программы, такие как HELP и ее гибридная версия HELP-ME, доказали свою эффективность при снижении риска Д, ранней диагностике и улучшении исходов для пациентов [224]. Эффективность мер профилактики зависит от множества факторов, поэтому различаются методы профилактики Д в индивидуальном случае и разрабатываются меры для групп высокого риска и по ранней диагностике [225, 226, 227, 229].

Диспансерное наблюдение за пациентами с высоким риском Д должно быть регулярным и включать оценку когнитивного и соматического состояния, а также коррекцию терапии. Снижение экономического бремени проблемы Д связано с внедрением программ профилактики (например, HELP) снижает частоту Д на 30 — 40%. Экономическая эффективность внедрения программ связана с сокращением продолжительности госпитализации и затрат на лечение, главное, с улучшением качества жизни пациентов и их родственников.

• Рекомендуется соблюдение комплексной программы HELP (Hospital Elder Life Program) при уходе за пожилыми пациентами в стационаре для профилактики Д и предотвращения пагубных последствий госпитализации, [103, 135, 228, 229, 230, 231].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Программа предполагает оценку предрасполагающих и провоцирующих факторов и коррекцию у пациента потенциально модифицируемых шести факторов риска развития Д: когнитивных расстройств, нарушение сна, гиподинамии, расстройств слуха и зрения, недоедание и дегидратации, прием лекарств.

Основные компоненты работы по программе HELP:

• Когнитивные расстройства: стимуляция когнитивной активности (например, чтение, игры, общение).
• Нарушения сна: обеспечение комфортных условий для сна, минимизация ночных вмешательств [106].
• Гиподинамия: ранняя мобилизация, физическая активность [118].

- Сенсорный дефицит: коррекция зрения и слуха (очки, слуховые аппараты).

• Недоедание и дегидратация: контроль питания и питьевого режима.
• Лекарственные препараты: минимизация использования препаратов с делириогенным потенциалом (например, антихолинэргических средств и производных бензодиазепина) [114].

Использование многокомпонентного подхода к профилактике Д значительно снижает риск его развития, позволяя предотвратить до 1/3 случаев делирия [34]. Комплекс немедикаментозных методов профилактики делирия включают меры, направленные на:

• ориентацию во времени и пространстве: использование семейных фотографий, должны находиться в поле зрения пациента часы и календарь с текущей датой;
• создание комфортной среды: доступа дневного света в период бодрствования, создание благоприятной обстановки для ночного сна, коррекцию сенсорных дефицитов (обеспечение очками и слуховым аппаратом), снижение шума, доброжелательное отношение персонала;
• раннюю мобилизацию после хирургических вмешательств, физическую активность в лечебном режиме [119];

- поддержку социальных связей с родственниками (предварительное разъяснение им особенностей состояния пациента), расширение социальной активности;

• коррекцию факторов риска, связанных с физическим дистрессом: устранение боли, инфекций, водно-электролитных и метаболических нарушений, адекватный питьевой и питательный режим [232].

Предполагается коррекция провоцирующих ухудшение состояния пациента факторов окружающей его среды (прогулки на свежем воздухе, наличие занятий с учетом интересов и потребностей пациента, снижение чрезмерной нагрузки на анализаторы, сохранение привычной/знакомой обстановки) [233]. Улучшение качества жизни за счет профилактики инсомнии, депрессии и деменции. Эффективна профилактическая система помощи и ухода, нацеленная на 10 факторов риска [235]. Подтверждена эффективность программы HELP в отношении снижения риска Д даже в условиях изоляции [234]. Протокол HELP-ME представляет гибридную модель программы, который была протестирована во время пандемии COVID-19 в условиях изоляции пациентов и ограниченных ролей персонала и волонтеров.

• Рекомендовано ежедневное мониторирование состояния сознания и внимания пациента при помощи шкалы оценки спутанности сознания (CAM и/или 4-AT) пациентам с предрасполагающими факторами развития Д для выявления ранних признаков Д. [34, 80, 81, 82]

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Пациенты с предрасполагающими факторами развития Д нуждаются в целенаправленном наблюдении со стороны врача и медицинских сестер [34, 81, 240]. Особенно важно для пациентов с предрасполагающими факторами (деменция, полипрагмазия, сенсорный дефицит).

• С целью профилактики развития Д рекомендуется проведение оценки когнитивного статуса пациента лечащим врачом, а также оценка текущего общего состояния пациента с оценкой возможной декомпенсации сопутствующей соматической и неврологической патологии. [34, 231, 242]

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарий: С целью многомерной оценки используются опросники для оценки когнитивного статуса (Тест рисования часов, Mini-Cog, MMSE, MoCA) (Приложение Г), сбор анамнестических сведений как у пациента, так и у лиц, осуществляющих уход за пациентом, на предмет динамики нарастания когнитивных нарушений. При выявлении нарушений проведение курсов медикаментозной терапии, либо коррекция текущей терапии при выявлении когнитивных нарушений.

• Для профилактики Д рекомендуется своевременная коррекция терапии при декомпенсации хронических заболеваний [34, 231, 243].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 2)

• Рекомендуется контроль своевременного и регулярного приема подобранного лечения соматической/неврологической патологии. Рекомендуется контроль изменения общего состояния (наличие жалоб, объективные признаки изменения общего состояния: АД, температура, ЧДД, пульс, уровень глюкозы крови и т.д.) с подбором индивидуального режима посещений соответствующего профильного врача-специалиста согласно диагноза соматического/неврологического заболевания. [34, 58, 116].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)

• Для предупреждения возникновения Д, в соответствии с действующим порядком профилактических осмотров и диспансеризации рекомендуется проведение регулярных диспансерных осмотров пациентов категорий риска возникновения Д диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-гериатра (B04.007.001), диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-терапевта участкового (B04.047.003) [223 - 225].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарий: Требуется регулярный Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-гериатра (B04.007.001), диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-терапевта (B04.047.003) пациентов с высоким риском Д (пожилые, с деменцией, полипрагмазией, хроническими заболеваниями). Контроль приема назначенных препаратов и коррекция терапии при необходимости [116].

1. Показания к диспансерному наблюдению с целью профилактики Д:

• Пожилой возраст (старше 65 лет)
• Наличие деменции или когнитивных нарушений
• Полипрагмазия (прием более 5 препаратов)
• Хронические соматические заболевания (сердечная недостаточность, ХОБЛ, диабет)
• Плановые хирургические вмешательства (особенно ортопедические операции)
• Сенсорный дефицит (нарушения зрения или слуха)

2. Противопоказания к диспансерному наблюдению с целью профилактики Д:

• Отсутствие модифицируемых факторов риска.
• Терминальные состояния, когда профилактика Д не улучшает прогноз.
• Нежелание пациента или его родственников участвовать в программах профилактики.
• Для профилактики Д рекомендуется просветительская и психообразовательная работа с лицами, осуществляющими уход за пациентами [218].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарий: Предполагается наставничество и просветительская работа для:

1. Обучения лиц, осуществляющих уход:

• разъяснение особенностей состояния пациента;
• обучение методам профилактики Д (например, поддержание режима дня, контроль питания, ранняя мобилизация);
• информирование о признаках Д и необходимости своевременного обращения за медицинской помощью.

2. Психологической поддержки:

• помощь в адаптации к уходу за пациентом;
• предотвращение эмоционального выгорания у родственников.

6. Организация оказания медицинской помощи

Этапы оказания медицинской помощи

1. Догоспитальный этап. Организация проведения скринингов на догоспитальном этапе, которая включает оценку у пациентов старше 65 лет основных факторов риска возникновения Д и краткую оценку когнитивных функций (проводится обученными медицинскими сестрами с оценкой результатов врачами амбулаторного звена при плановых посещениях/диспансеризации). Выявление по результатам пациентов группы высокого риска с внесением данных в амбулаторную карту с последующей организацией медицинской помощи, разработкой индивидуальных программ профилактики возникновения Д с учетом установленных факторов риска. Активная работа в амбулаторных условиях по устранению корригируемых факторов риска возникновения Д с привлечением и обучением лиц, осуществляющих уход за пациентом [34, 211, 244].

2. Госпитальный этап. Преемственность с амбулаторными организациями по учету пациентов с высоким риском возникновения Д. Организация полифункциональных профессиональных бригад по снижению/устранению рисков возникновения Д в период госпитализации пациента (включает врача-психиатра, врача-гериатра, лечащего врача, других специалистов с учетом сопутствующей соматической/неврологической патологии, средний медицинский персонал, осуществляющий выполнение составленной индивидуальной программы по профилактике рисков возникновения Д, а также иных, осуществляющих уход за пациентом) [34, 231, 245, 246].

3. Постгоспитальный этап. Проведение реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику повторного возникновения Д, а также риска повторных незапланированных госпитализаций. Обучение лиц, осуществляющих уход за пациентом, в плане ориентированности на профилактику повторного возникновения эпизодов Д с регулярным проведением консультативных сессий для оценки достигнутых результатов, устранение неудач, разработки дальнейших плановых программ [34, 247, 248].

Медицинские показания к госпитализации в медицинскую организацию

По возможности необходимо избегать госпитализации пациента, поскольку смена места пребывания пациента является одним из провоцирующих факторов возникновения делирия, в связи с этим решение о госпитализации должно приниматься после всесторонней комплексной оценки как состояния пациента, так и путей решения возникших сложностей по его ведению и возможному устранению причин ухудшения состояния. По возможности необходимо вести пациента в рамках патронажной службы, а также с использованием технологий телемедицины. В то же время имеются экстренные показания для госпитализации:

1. развитие делириозного состояния, угрожающего жизни и здоровью пациента или жизни и здоровью окружающих [249];

2. неясные в диагностике состояния и случаи при отсутствии возможности обеспечения квалифицированной консультации и лечения в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому;

3. состояния с отсутствием эффекта от проводимых лечебно-диагностических мероприятий (при обострении хронических заболеваний с декомпенсацией);

4. иные состояния, требующие срочного дополнительного обследования, если необходимое обследование в амбулаторных условиях с учетом возраста и состояния больного провести невозможно [250].

Основания для выписки из медицинской организации

Основным показателем для возможной выписки из медицинской организации является полное устранение симптомов делириозного состояния в течение длительного периода, а также максимальное снижение рисков возникновения повторных эпизодов Д.

К дополнительным факторам относятся необходимость организации ухода за пациентом в амбулаторных условиях, а также наличие лиц, осуществляющих уход с достаточным уровнем обучения ухода за пациентом [251].

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Дополнительная информация отсутствует.

Критерии оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Оценка выполнения
1.	Выполнена оценка провоцирующих и предрасполагающих факторов у всех пациентов с делирием	Да/нет
2.	Выполнена тщательная оценка соматического статуса при возникновении Д в течение первых суток с целью исключения острой соматической патологии, декомпенсации хронических соматических заболеваний	Да/нет
3.	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-невролога (B01.023.001) с проведением неврологического осмотра пациента для исключения острой неврологической патологии.	Да/нет
4.	Выполнен общий (клинический) анализ крови с подсчетом количества нейтрофилов и лимфоцитов у всех пациентов с делирием	Да/нет
5.	Выполнено определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина, мочевины, креатинина, калия, натрия, глюкозы в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови у всех пациентов с делирием	Да/нет
6.	Выполнен общий (клинический) анализ мочи всем пациентам с делирием	Да/нет
7.	Выполнена нейровизуализация (МРТ головного мозга или КТ головного мозга) пациентам с указаниями на предшествующую черепно-мозговую травму, впервые выявленной очаговой неврологической симптоматикой, симптомами энцефалита или лихорадкой неясного генеза	Да/нет
8.	Выполнен скрининг Д с использованием Шкалы оценки спутанности сознания (Confusion Assessment Method, CAM) у всех пациентов	Да/нет
9.	Выполнены немедикаментозные подходы и организована терапевтическая среда вокруг пациента	Да/нет
10.	Выполнена терапия первичного заболевания, вызвавшего Д	Да/нет
11.	Не выполнен прием антипсихотических средств при гипоактивном Д	Да/нет
12.	У пациентов с деменцией при развитии Д выполнено продолжение противодементной терапии	Да/нет

Список литературы

1. World Health Organization (WHO). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorder. Diagnostic criteria for research. Available from url: https://icd.who.int/browse10/2019/en

2. McCusker J., Cole M., Abrahamowicz M., Han L., Podoba J.E., Ramman-Haddad L. Environmental risk factors for delirium in hospitalized older people//J Am Geriatr Soc. 2001; 49(10): 1327 — 1334. https://doi.org/10.1046/j.1532-5415.2001.49260.x

3. Johansson Y. A., Bergh I., Ericsson I., Sarenmalm E.K. Delirium in older hospitalized patients-signs and actions: a retrospective patient record review//BMC Geriatr. 2018; 18(1): 43. https://doi.org/10.1186/s12877-018-0731-5

4. Williams S.T., Dhesi1 J.K., Partridge J.S.L. Distress in delirium: causes, assessment and management//European Geriatric Medicine. 2020; 11: 63-70 https://doi.org/10.1007/s41999-019-00276-z

5. Fong T., Tulebaev S., Inouye S. Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment//Nat Rev Neurol 2009; 5: 210-220. https://doi.org/10.1038/nrneurol.2009.24

6. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Arlington: American Psychiatric Association; 2013.

7. Cole M.G., Ciampi A., Belzile E., Zhong L. Persistent delirium in older hospital patients: a systematic review of frequency and prognosis//Age Ageing. 2009; 38(1): 19 — 26. https://doi.org/10.1093/ageing/afn253

8. Soiza R.L., Myint P.K. The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 157: Guidelines on Risk Reduction and Management of Delirium//Medicina (Kaunas). 2019;55(8): 491. https://doi.org/10.3390/medicina5508049

9. Willi J., Bleuler M. Delirium, Dämmerzustand und Verwirrtheit bei körperlich Kranken; In: Akute psych. Begleitersch. Korperl. Krankheiten:Stuttgart. 1968: 27 — 128

10. Inouye S.K. Delirium in older persons//N Engl J Med. 2006; 354(11): 1157 — 1165. https://doi.org/10.1056/NEJMra052321

11. Khan S.S., Singer B.D., Vaughan D.E. Molecular and physiological manifestations and measurement of aging in humans//Aging Cell. 2017; 16(4): 624 — 633. https://doi.org/10.1111/acel.12601

12. Troncale J.A. The aging process. Physiologic changes and pharmacologic implications//Postgrad Med. 1996; 99(5): 111 — 122.

13. Inouye S.K., Westendorp R.G., Saczynski J.S. Delirium in elderly people//Lancet. 2014; 383(9920): 911-922. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13) 60688-1

14. van Montfort S.J.T., van Dellen E., van den Bosch A.M.R., et al. Resting-state fMRI reveals network disintegration during delirium//Neuroimage Clin. 2018; 20: 35 — 41. Published 2018 Jun 19. https://doi.org/10.1016/j.nicl.2018.06.024

15. van Montfort S.J.T., van Dellen E., Stam C.J, et al. Brain network disintegration as a final common pathway for delirium: a systematic review and qualitative meta-analysis//Neuroimage Clin. 2019; 23: 101809. https://doi.org/10.1016/j.nicl.2019.101809

16. van Montfort S.J., Slooter A.J.C, Kant I.M. et al. fMRI network correlates of predisposing risk factors for delirium:a cross-sectional study//Neuroimage Clin. 2020; 27: 102347. https://doi. org/10.1016/j.nicl.2020.10234

17. Maldonado J.R. Delirium pathophysiology: An updated hypothesis of the etiology of acute brain failure//Int J Geriatr Psychiatry. 2018; 33(11): 1428 — 1457. https://doi.org/10.1002/gps.4823

18. Bassi T., Rohrs E., Nicholas M., Reynolds S. Meta-analysis of serological biomarkers at hospital admission for the likelihood of developing delirium during hospitalization//Front Neurol. 2023; 14: 1179243. https://doi.org/10.3389/fneur.2023.1179243

19. Ahmed S., Leurent B., Sampson E.L. Risk factors for incidentdelirium among older people in acute hospital medicalunits: a systematic review and meta-analysis//Age Ageing.2014; 43: 326-33. https://doi.org/10.1093/ageing/afu022

20. Wilson J.E., Mart M.F., Cunningham C., et al. Delirium//Nat. Rev. Dis. Primers. 2020; 6(1): 90. https://doi.org/10.1038/s41572-020-00223-4

21. Bellelli G., Moresco, R., Panina-Bordignon P., Arosio B., Gelfi C., Morandi A., et al. Is delirium the cognitive harbinger of frailty in older adults? A review about the existing evidence//Front. Med. 2017; 4: 188. https://doi.org/10.3389/fmed.2017.00188

22. Dimitrijevic O.B., Stamatovic S.M., Keep R.F., Andjelkovic A.V. Effects of the chemokine CCL2 on blood-brain barrier permeability during ischemia-reperfusion injury//J Cereb Blood Flow Metab. 2006; 26(6): 797 — 810. https://doi.org/10.1038/sj.jcbfm.9600229

23. Fong T.G., Tulebaev S.R., Inouye S.K. Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment//Nat Rev Neurol. 2009; 5(4): 210 — 220. https://doi.org/10.1038/nrneurol.2009.24

24. Saxena S., Lawley D. Delirium in the elderly: a clinical review//Postgrad Med J. 2009; 85(1006): 405 — 413. https://doi.org/10.1136/pgmj.2008.072025

25. Kuczmarska A., Ngo L.H., Guess J. et al. Detection of Delirium in Hospitalized Older General Medicine Patients: A Comparison of the 3D-CAM and CAM-ICU//J Gen Intern Med. 2016; 31(3): 297 — 303. https://doi.org/10.1007/s11606-015-3514-0

26. Trzepacz P.T., Breitbart W., Franklin J., Levenson J., Richard Martini D., Wang P. Treatment of patients with delirium. In: Practice Guideline for the treatment of patients with delirium. Trzepacz PT, cheir. American Psychiatric Association, APA Press; 2010.

27. Ely E.W., Inouye S.K., Bernard G.R. et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU)//JAMA. 2001; 286(21): 2703 — 2710. https://doi.org/10.1001/jama.286.21.2703

28. Addesi D., Maio R., Smirne N. et al. Prevalence of Delirium in a Population of Elderly Outpatients with Dementia: A Retrospective Study//J Alzheimers Dis. 2018; 61(1): 251 — 257. https://doi.org/10.3233/JAD-170339

29. Lipowski Z.J. Delirium updated//Compr Psychiatry. 1980; 21(3): 190 — 196. https://doi.org/10.1016/0010-440x(80) 90002-4

30. Lindesay J., Rockwood K., Macdonald A. Delirium in Old Age. Oxford University Press; 2002. http://ci.nii.ac.jp/ncid/BA59817467

31. Camus V., Burtin B., Simeone I., Schwed P., Gonthier R., Dubos G. Factor analysis supports the evidence of existing hyperactive and hypoactive subtypes of delirium//Int J Geriatr Psychiatry. 2000; 15(4): 313 — 316. https://doi.org/10.1002/(sici) 1099-1166(200004) 15:4<313::aid-gps115>3.0.co;2-m

32. de Rooij S.E., Schuurmans M.J., van der Mast R.C., Levi M. Clinical subtypes of delirium and their relevance for daily clinical practice: a systematic review//Int J Geriatr Psychiatry. 2005; 20(7): 609 — 615. https://doi.org/10.1002/gps.1343

33. Caraceni A., Grassi L. Delirium. Acute Confusional States in Palliative Medicine, 2nd Edn. Oxford University Press; 2011.

34. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2023 Jan 18. PMID: 31971702. Available at: www.nice.org.uk/CG103

35. Meagher D.J., O'Hanlon D., O'Mahony E., Casey P.R., Trzepacz P.T. Relationship between symptoms and motoric subtype of delirium//J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2000; 12(1): 51 — 56. https://doi.org/10.1176/jnp.12.1.51

36. Khurana V., Gambhir I.S., Kishore D. Evaluation of delirium in elderly: a hospital-based study//Geriatr Gerontol Int. 2011; 11(4): 467 — 473. https://doi.org/10.1111/j.1447-0594.2011.00710.x

37. Mittal V., Muralee S., Williamson D. et al. Review: delirium in the elderly: a comprehensive review//Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2011; 26(2): 97 — 109. https://doi.org/10.1177/1533317510397331

38. Yang F.M., Marcantonio E.R., Inouye S.K. et al. Phenomenological subtypes of delirium in older persons: patterns, prevalence, and prognosis//Psychosomatics. 2009; 50(3): 248 — 254. https://doi.org/10.1176/appi.psy.50.3.248

39. Liptzin B., Levkoff S.E. An empirical study of delirium subtypes//Br J Psychiatry. 1992; 161: 843-845. https://doi.org/10.1192/bjp.161.6.843

40. Meagher D.J., Leonard M., Donnelly S., Conroy M., Adamis D., Trzepacz P.T. A longitudinal study of motor subtypes in delirium: relationship with other phenomenology, etiology, medication exposure and prognosis//J Psychosom Res. 2011; 71(6): 395 — 403. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2011.06.001

41. Mittal V., Muralee S., Williamson D. et al. Review: delirium in the elderly: a comprehensive review//Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2011; 26(2): 97 — 109. https://doi.org/10.1177/1533317510397331

42. Voyer P., Richard S., Doucet L., Carmichael P.H. Detecting delirium and subsyndromal delirium using different diagnostic criteria among demented long-term care residents//J Am Med Dir Assoc. 2009; 10(3): 181 — 188. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2008.09.006

43. Levkoff S.E., Liptzin B., Cleary P.D. et al. Subsyndromal Delirium//Am J Geriatr Psychiatry. 1996; 4(4): 320 — 329. https://doi.org/10.1097/00019442-199622440-00006

44. Cole M., McCusker J., Dendukuri N., Han L. The prognostic significance of subsyndromal delirium in elderly medical inpatients//J Am Geriatr Soc. 2003; 51(6): 754 — 760. https://doi.org/10.1046/j.1365-2389.2003.51255.x

45. Cole M.G., You Y., McCusker J., Ciampi A., Belzile E. The 6 and 12 month outcomes of older medical inpatients who recover from delirium//Int J Geriatr Psychiatry. 2008; 23(3): 301 — 307. https://doi.org/10.1002/gps.1878

46. Cole M.G. Persistent delirium in older hospital patients//Curr Opin Psychiatry. 2010; 23(3): 250 — 254. https://doi.org/10.1097/YCO.0b013e32833861f6

47. Martins S., Fernandes L. Delirium in elderly people: a review//Front Neurol. 2012; 3:101. Published 2012 Jun 19. https://doi.org/10.3389/fneur.2012.00101

48. Fearing M.A., Inouye S.K. Delirium//Focus. 2009; 7: 53 — 63.

49. Gracie T.J., Caufield-Noll C., Wang N.Y., Sieber F.E. The Association of Preoperative Frailty and Postoperative Delirium: A Meta-analysis//Anesth Analg. 2021 Aug 1; 133(2): 314 — 323. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000005609

50. White N., Bazo-Alvarez J.C., Koopmans M., West E., Sampson E.L. Understanding the association between pain and delirium in older hospital inpatients: systematic review and meta-analysis//Age Ageing. 2024 Apr 1; 53(4): afae073. https://doi.org/10.1093/ageing/afae073

51. Xie S., Wu Q. Geriatric nutritional risk index predicts postoperative delirium in elderly: A meta-analysis//Saudi Med J. 2024 Aug; 45(9): 869 — 875. https://doi.org/10.15537/smj.2024.45.9.20240216

52. Chua S.J., Wrigley S., Hair C., Sahathevan R. Prediction of delirium using data mining: A systematic review//J Clin Neurosci. 2021 Sep;91:288-298. https://doi.org/10.1016/j.jocn.2021.07.029. Epub 2021 Jul 26. Erratum in: J Clin Neurosci. 2022 Dec; 106:243. https://doi.org/10.1016/j.jocn.2022.07.027. PMID: 34373042.

53. Lindroth H., Bratzke L., Purvis S. et al. Systematic review of prediction models for delirium in the older adult inpatient//BMJ Open 2018; 8:e019223. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-019223

54. Watt J, Tricco AC, Talbot-Hamon C, et al. Identifying Older Adults at Risk of Delirium Following Elective Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis//J Gen Intern Med. 2018; 33(4): 500 — 509. https://doi.org/10.1007/s11606-017-4204-x

55. Krewulak K.D., Stelfox H.T., Ely E.W., Fiest K.M. Risk factors and outcomes among delirium subtypes in adult ICUs: A systematic review//J Crit Care. 2020; 56: 257 — 264. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2020.01.017

56. Slooter A.J.C., van de Leur R.R., Zaal I.J. Delirium in critically ill patients. Handbook of Clinical Neurology, Vol. 141 (3rd series) Critical Care Neurology, Part II, E.F.M. Wijdicks and A.H. Kramer, Editors http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-444-63599-0.00025-9

57. Sechi G, Serra A. Wernicke's encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management//Lancet Neurol. 2007; 6(5): 442 — 455. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(07) 70104-7

58. Организация проведения профилактического медицинского осмотра диспансеризации определенных групп взрослого населения. Методические рекомендации по практической реализации приказа Минздрава России от 13 марта 2019 г. № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». М. 2019 — 165 с. Утверждены главным внештатным специалистом по терапии и общей врачебной практике Минздрава России О.М. Драпкиной и главным внештатным специалистом по медицинской профилактике Минздрава России Л.Ю. Дроздовой «22» октября 2019 г. Интернет-ресурсы: https://www.gnicpm.ru/ и http://org.gnicpm.ru/

59. Zhao Y., Yue J., Lei P. et al. Neutrophil-lymphocyte ratio as a predictor of delirium in older internal medicine patients: a prospective cohort study//BMC Geriatr. 2021; 21(1):334. Published 2021 May 25. https://doi.org/10.1186/s12877-021-02284-w

60. Dunne S.S., Coffey J.C., Konje S. et al. Biomarkers in delirium: A systematic review//J Psychosom Res. 2021; 147:110530. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2021.110530

61. Mossie A., Regasa T., Neme D., Awoke Z., Zemedkun A., Hailu S. Evidence-Based Guideline on Management of Postoperative Delirium in Older People for Low Resource Setting: Systematic Review Article//Int J Gen Med. 2022; 15: 4053 — 4065. Published 2022 Apr 14. https://doi.org/10.2147/IJGM.S349232

62. Sadeghirad B., Dodsworth B.T., Schmutz Gelsomino N. et al. Perioperative Factors Associated With Postoperative Delirium in Patients Undergoing Noncardiac Surgery: An Individual Patient Data Meta-Analysis//JAMA Netw Open. 2023 Oct 2; 6(10): e2337239. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.37239

63. Sarejloo S, Shojaei N, Lucke-Wold B, Zelmanovich R, Khanzadeh S. Neutrophil to lymphocyte ratio and platelet to lymphocyte ratio as prognostic predictors for delirium in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. BMC Anesthesiol. 2023 Feb 21; 23(1): 58. https://doi.org/10.1186/s12871-023-01997-2

64. Mosharaf M.P., Alam K., Gow J., Mahumud R.A. Accumulating the key proteomic signatures associated with delirium: Evidence from systematic review//PLoS One. 2024 Dec 19; 19(12): e0309827. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0309827

65. Hshieh T.T., Inouye S.K., Oh E.S. Delirium in the Elderly//Psychiatr Clin North Am. 2018; 41(1): 1 — 17. https://doi.org/10.1016/j.psc.2017.10.001

66. Boord M.S., Moezzi B., Davis D. et al. Investigating how electroencephalogram measures associate with delirium: A systematic review//Clin Neurophysiol. 2021; 132(1): 246 — 257. https://doi.org/10.1016/j.clinph.2020.09.009

67. Wood M.D., Boyd J.G., Wood N. et al. The Use of Near-Infrared Spectroscopy and/or Transcranial Doppler as Non-Invasive Markers of Cerebral Perfusion in Adult Sepsis Patients With Delirium: A Systematic Review//J Intensive Care Med. 2022 Mar; 37(3): 408 — 422. https://doi.org/10.1177/0885066621997090

68. Oh S.T., Park J.Y. Postoperative delirium//Korean J Anesthesiol. 2019; 72(1): 4 — 12. https://doi.org/10.4097/kja.d.18.00073.1

69. Haggstrom L., Welschinger R., Caplan G.A. Functional neuroimaging offers insights into delirium pathophysiology: A systematic review//Australas J Ageing. 2017; 36(3): 186 — 192. https://doi.org/10.1111/ajag.12417

70. Akhtar H., Chaudhry S.H., Bortolussi — CourvalÉ . et al. Diagnostic yield of CT head in delirium and altered mental status-A systematic review and meta-analysis//J Am Geriatr Soc. 2023; 71(3): 946 — 958. https://doi.org/10.1111/jgs.18134

71. Liu S.W., Lee S., Hayes J.M. et al. Head computed tomography findings in geriatric emergency department patients with delirium, altered mental status, and confusion: A systematic review//Acad Emerg Med. 2023; 30(6): 616 — 625. https://doi.org/10.1111/acem.14622

72. Lee S., Cavalier F.R., Hayes J.M. et al. Delirium, confusion, or altered mental status as a risk for abnormal head CT in older adults in the emergency department: A systematic review and meta-analysis//Am J Emerg Med. 2023; 71: 190 — 194. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2023.06.034. Epub 2023 Jun 25. PMID: 37423026

73. Burton J.K., Craig L., Yong S.Q. et al. Non-pharmacological interventions for preventing delirium in hospitalised non-ICU patients//Cochrane Database Syst Rev. 2021; 11(11): CD013307. https://doi.org/10.1002/14651858.CD013307.pub2

74. Oh E.S., Fong T.G., Hshieh T.T., Inouye S.K. Delirium in Older Persons: Advances in Diagnosis and Treatment//JAMA. 2017; 318(12): 1161 — 1174. https://doi.org/10.1001/jama.2017.12067

75. Александровский Ю.А., Психиатрия: национальное руководство/Под ред. Ю.А. Александровского, Н. Г. Незнанова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 976 с

76. Goldberg T.E., Chen C., Wang Y., Jung E., Swanson A., Ing C., Garcia P.S., Whittington R.A., Moitra V. Association of Delirium With Long-term Cognitive Decline: A Meta-analysis//JAMA Neurol. 2020 Nov 1; 77(11): 1373 — 1381. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2020.3284

77. Geldmacher D.S. Differential diagnosis of dementia syndromes//Clinics in Geriatric Medicine. 2004; 20(1): 27 — 43. https://doi.org/10.1016/j.cger.2003.10.006

78. Kim S.Y., Kim S.W., Kim J.M. et al. Differential Associations Between Delirium and Mortality According to Delirium Subtype and Age: A Prospective Cohort Study//Psychosom Med. 2015; 77(8): 903 — 910. https://doi.org/10.1097/PSY.0000000000000239

79. De J., Wand A.P. Delirium screening: a systematic review of delirium screening tools in hospitalized patients//Gerontologist. 2015; 55(6): 1079-99. https://doi.org/10.1093/geront/gnv100

80. Liu Y., Zhang Q., Zhao Y., et.al. Delirium screening tools: A protocol for a systematic review and meta-analysis//Medicine (Baltimore). 2020; 99(35): e21595. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000021595.,

81. Lin C.J., Su I.C., Huang S.W., Chen P.Y., Traynor V., Chang H.R., Liu I.H., Lai Y.S., Lee H.C., Rolls K., Chiu H.Y. Delirium assessment tools among hospitalized older adults: A systematic review and metaanalysis of diagnostic accuracy//Ageing research reviews. 2023; 90: 102025. https://doi.org/10.1016/j.arr.2023.102025

82. Tieges Z., Maclullich A.M.J., Anand A., et al. Diagnostic accuracy of the 4AT for delirium detection in older adults: systematic review and meta-analysis//Age and ageing. 2021; 50(3): 733 — 743. https://doi.org/10.1093/ageing/afaa224

83. Marcantonio E.R., Ngo L.H., O'Connor M. et al. 3D-CAM: Derivation and validation of a 3-minute diagnostic assessment for delirium//Ann Intern Med. 2014; 161: 554 — 561. https://doi.org/10.7326/M14-0865.

84. Gaudreau J.D., Gagnon P., Harel F., Tremblay A., Roy M. A. Fast, systematic and continuous delirium assessment in hospitalized patients: The nursing delirium screening scale//Journal of Pain and Symptom Management. 2005; 29(4): 368 — 375. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2004.07.009

85. Schuurmans M.J., Shortridge-Baggett L.M., Duursma S.A. The Delirium Observation Screening Scale: a screening instrument for delirium//Res Theory Nurs Pract. 2003 Spring; 17(1): 31 — 50. https://doi.org/10.1891/rtnp.17.1.31.53169.

86. Kalimisetty S., Askar W., Fay B., Khan A. Models for Predicting Incident Delirium in Hospitalized Older Adults: A Systematic Review//Journal of patient-centered research and reviews. 2017. 4(2): 69 — 77. https://doi.org/10.17294/2330-0698.1414.,

87. Girard T.D., Jackson J.C., Pandharipande P.P., et al: Delirium as a predictor of long-term cognitive impairment in survivors of critical illness//Crit Care Med. 2010. 38: 1513 — 1520. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3181e47be1

88. Tran J., Nimojan T., Saripella A., et al. Rapid cognitive assessment tools for screening of mild cognitive impairment in the preoperative setting: A systematic review and meta-analysis//J Clin Anesth. 2022; 78:110682. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2022.110682

89. Mitchell A.J., Shukla D, Ajumal H.A., Stubbs B., Tahir T.A. The Mini-Mental State Examination as a diagnostic and screening test for delirium: systematic review and meta-analysis//Gen Hosp Psychiatry. 2014; 36(6): 627 — 633. https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2014.09.003.,

90. Mitchell A.J., Shukla D., Ajumal H. A., Stubbs B., Tahir T.A. The Mini-Mental State Examination as a diagnostic and screening test for delirium: systematic review and meta-analysis//General hospital psychiatry. 2015. 36(6): 627 — 633. https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2014.09.003

91. Abayomi S.N., Sritharan P., Yan E., Saripella A., Alhamdah Y., Englesakis M., Tartaglia M.C., He D., Chung F. The diagnostic accuracy of the Mini-Cog screening tool for the detection of cognitive impairment-A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2024 Mar 14; 19(3):e0298686. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0298686

92. Meagher D., Williams O.A., O'Connell H., Leonard M., Cullen W., Dunne C.P., Mulligan O., Adamis D. A systematic review and meta-analysis of the accuracy of the clock drawing test (CDT) in the identification of delirium in older hospitalised patients//Aging Ment Health. 2021 May; 25(5): 879 — 888. https://doi.org/10.1080/13607863.2020.1727849.

93. Nasreddine Z.S., Phillips N.A., Bedirian V., Charbonneau S., Whitehead V., Collin I. The Montreal cognitive assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment//J Am Geriatr Soc. 2005; 53(4):695-9. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x.

94. Danquah M.O., Yan E., Lee J.W. et al. The utility of the Montreal cognitive assessment (MoCA) in detecting cognitive impairment in surgical populations — A systematic review and meta-analysis//J Clin Anesth. 2024 Oct; 97:111551. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2024.111551

95. Varpaei H.A., Robbins L.B., Farhadi K., Bender C.M. Preoperative cognitive function as a risk factor of postoperative delirium in cancer surgeries: A systematic review and meta-analysis//J Surg Oncol. 2024 Aug; 130(2):222-240. https://doi.org/10.1002/jso.27730

96. Brooke P., Bullock R. Validation of a 6 item cognitive impairment test with a view to primary care usage//Int J Geriatr Psychiatry. 1999 Nov; 14(11):936-40.

97. Переверзев А.П., Остроумова О.Д., Исаев Р.И., Ткачева О.Н., Котовская Ю.В. Лекарственно-индуцированный делирий у пациентов пожилого и старческого возраста. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019; 119(7): 120 — 127. https://doi.org/10.17116/jnevro2019119071120

98. GonzálezM. , MartínezG. , CalderónJ . et al. Impact of delirium on short-term mortality in elderly inpatients: a prospective cohort study//Psychosomatics 2009; 50: 234 — 238. https://doi.org/10.1176/appi.psy.50.3.234

99. Devlin J.W., Skrobik Y., Gélinas C. et al. Executive Summary: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU//Crit Care Med. 2018; 46(9): 1532 — 1548. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000003259

100. Thom R.P., Mock C.K., Teslyar P. Delirium in hospitalized patients: Risks and benefits of antipsychotics//Cleve Clin J Med. 2017; 84(8): 616 — 622. https://doi.org/10.3949/ccjm.84a.16077

101. Исаев Р.И., Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Шарашкина Н.В., Мхитарян Э.А., Чердак М.А., Маневич Т.М., Яхно Н.Н. Ведение пациентов пожилого и старческого возраста с высоким риском развития делирия при оказании медицинской помощи в стационарных условиях. Клинический протокол. Российский журнал гериатрической медицины. 2022; 1(9): 17 — 23. https://doi.org/10.37586/2686-8636-1-2022-17-23;

102. Setters B., Solberg L.M. Delirium//Prim Care. 2017 Sep; 44(3): 541 — 559. https://doi.org/10.1016/j.pop.2017.04.010

103. Hshieh T.T., Inouye S.K., Oh E.S. Delirium in the Elderly//Clin Geriatr Med. 2020 May; 36(2): 183 — 199. https://doi.org/10.1016/j.cger.2019.11.001

104. Morandi A., Pozzi C., Milisen K. et al. An interdisciplinary statement of scientific societies for the advancement of delirium care across Europe (EDA, EANS, EUGMS, COTEC, IPTOP/WCPT)//BMC Geriatr. 2019; 19(1):253. Published 2019 Sep 11. https://doi.org/10.1186/s12877-019-1264-2

105. Drewas L., Ghadir H., Neef R., Delank K.S., Wolf U. Individual Pharmacotherapy Management (IPM) — I: a group-matched retrospective controlled clinical study on prevention of complicating delirium in the elderly trauma patients and identification of associated factors//BMC Geriatr. 2022 Jan 6; 22(1):29. https://doi.org/10.1186/s12877-021-02630-y.

106. Morin C.M. Insomnia: PsychologicalAssessmentandManagement. By C. M. Morin. Guildford Press: New York. 1993. https://doi.org/10.1017/S0033291700035467

107. Veronese N., Solimando L., Bolzetta F. et al. Interventions to prevent and treat delirium: An umbrella review of randomized controlled trials//Ageing Res Rev. 2024; 97:102313. https://doi.org/10.1016/j.arr.2024.102313

108. Sadlonova M., Duque L., Smith D., et al. Pharmacologic treatment of delirium symptoms: A systematic review//Gen Hosp Psychiatry. 2022 Nov — Dec; 79: 60 — 75. https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2022.10.010. Epub 2022 Oct 21. PMID: 36375344;

109. Eckstein C., Burkhardt H. Multicomponent, nonpharmacological delirium interventions for older inpatients: a scoping review//Z Gerontol Geriatr 2019; 52: 229 — 242. https://doi.org/10.1007/s00391-019-01627-y

110. Skjerve A., Bjorvatn B., Holsten F. Light therapy for behavioural and psychological symptoms of dementia//Int J Geriatr Psychiatry. 2004; 19(6): 516 — 522. https://doi.org/10.1002/gps.1087

111. Zou C., Mei X., Li X., Hu J., Xu T., Zheng C. Effect of light therapy on delirium in older patients with Alzheimer's disease-related dementia//J Psychiatr Res. 2022 May; 149: 124 — 127. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2022.03.003

112. Hefner G., Hahn M., Toto S. et al. Potentially inappropriate medication in older psychiatric patients//Eur J Clin Pharmacol. 2021; 77(3): 331 — 339. https://doi.org/10.1007/s00228-020-03012-w

113. Schulze Westhoff M., Groh A., Schröder S. et al. Potentially inappropriate medications according to PRISCUS list and FORTA (Fit fOR The Aged) classification in geriatric psychiatry: a cross-sectional study//J Neural Transm (Vienna). 2022 Nov; 129(11): 1367 — 1375. https://doi.org/10.1007/s00702-022-02541-1.

114. Barra B.J., Barahona M., Varela L.F. et al.A Cross-Sectional, Retrospective, and Comparative Study between Delirium and Non-Delirium Psychiatric Disorders in a Psychogeriatric Inpatient Population Referred to Consultation-Liaison Psychiatry Unit//Medicina (Kaunas). 2023; 59(4):693. https://doi.org/10.3390/medicina59040693

115. Davis D., Searle S.D., Tsui A. The Scottish Intercollegiate Guidelines Network: risk reduction and management of delirium//Age Ageing. 2019 Jul 1; 48(4): 485 — 488. https://doi.org/10.1093/ageing/afz036

116. Кирилочев О.О., Сычев Д.А. Обновление перечня потенциально не рекомендованных лекарственных препаратов пациентам пожилого и старческого возраста: критерии STOPP/START версии 3. Пациентоориентированная медицина и фармация. 2023; 1(4): 53 — 66. https://doi.org/10.37489/2949-1924-0033

117. Balas M.C., Weinhouse G.L., Denehy L. et al. Interpreting and Implementing the 2018 Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption Clinical Practice Guideline//Crit Care Med. 2018 Sep; 46(9): 1464-1470. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000003307

118. Anada S., Iigaya M., Takahashi M., Soda K., Wada N. Impact of early mobilization on the duration of delirium in elderly hospitalized patients: A retrospective cohort pilot study//Medicine (Baltimore). 2022 Nov 4; 101(44): e31641. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000031641

119. Lozano-Vicario L., Zambom-Ferraresi F., Zambom-Ferraresi F. et al. Effects of Exercise Intervention for the Management of Delirium in Hospitalized Older Adults: A Randomized Clinical Trial//J Am Med Dir Assoc. 2024 Aug; 25(8):104980. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2024.02.018

120. Aguirre E. Delirium and hospitalized older adults: a review of nonpharmacologic treatment. J Contin Educ Nurs. 2010 Apr; 41(4):151-2. https://doi.org/10.3928/00220124-20100326-09.

121. Barr J., Fraser G.L., Puntillo K. et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit//Crit Care Med. 2013; 41(1): 263-306. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3182783b72

122. Левин О.С. Диагностика и лечение когнитивных нарушений и деменции в клинической практике/М., 2019:93.

123. Yang Y., Zhao X., Gao L., Wang Y., Wang J. Incidence and associated factors of delirium after orthopedic surgery in elderly patients: a systematic review and meta-analysis//Aging Clin Exp Res. 2021; 33(6): 1493-1506. https://doi.org/10.1007/s40520-020-01674-1

124. Parrish E. Delirium Superimposed on Dementia: Challenges and Opportunities. Nurs Clin North Am. 2019 Dec; 54(4): 541-550. https://doi.org/10.1016/j.cnur.2019.07.004

125. RamírezEcheverríaM.D.L , Schoo C., Paul M. Delirium. 2022 Nov 19. In: Stat Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. PMID: 29261982;

126. van der Zanden V., Beishuizen S.J., Scholtens R.M., de Jonghe A., de Rooij S.E., van Munster B.C. The Effects of Blood Transfusion on Delirium Incidence. J Am Med Dir Assoc. 2016Aug 1; 17(8):748-53. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2016.04.008

127. Iglseder B., FrühwaldT. , Jagsch C. Delirium in geriatric patients//Delir bei geriatrischen Patienten. Wien Med Wochenschr. 2022; 172(5-6): 114 — 121. https://doi.org/10.1007/s10354-021-00904-z

128. Oh E.S., Needham D.M., NikooieR., et al. Antipsychotics for preventing delirium in hospitalized adults: a systematic review//Ann Intern Med. 2019; 171:474-84. https://doi.org/10.7326/M19-1859

129. Nikooie R., Neufeld K.J., Oh E.S., et al. Antipsychotics for treating delirium in hospitalized adults: a systematic review//Ann Intern Med. 2019; 171: 485-95. https://doi.org/10.7326/M19-1860

130. Neufeld K.J., Yue J., Robinson T.N., Inouye S.K., Needham D.M. Antipsychotic Medication for Prevention and Treatment of Delirium in Hospitalized Adults: A Systematic Review and MetaAnalysis//J Am Geriatr Soc. 2016 Apr; 64(4):705-14. https://doi.org/10.1111/ jgs.14076

131. Круглов Л.С., Беленцова Т.М., Беленцова В.С. Применение препарата тиаприд при состояниях острой психической спутанности в позднем возрасте//Рос. психиатр. журн. 2012; 4: 53 — 57.

132. Campbell N., Boustani M.A., Ayub A., et al. Pharmacological management of delirium in hospitalized adults--a systematic evidence review//J Gen Intern Med. 2009; 24(7): 848 — 853. https://doi.org/10.1007/s11606-009-0996-7

133. Seitz D.P., Gill S.S., van Zyl L.T. Antipsychotics in the treatment of delirium: a systematic review//J Clin Psychiatry. 2007; 68(1): 11 — 21. https://doi.org/10.4088/jcp.v68n0102;

134. American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults. American Geriatrics Society abstracted clinical practice guideline for postoperative delirium in older adults. J Am Geriatr Soc. 2015; 63(1): 142 — 150. https://doi.org/10.1111/jgs.13281

135. Siddiqi N., Harrison J.K., Clegg A., et al. Interventions for preventing delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Mar 11; 3(3): CD005563. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005563.pub3

136. Agar M.R., Lawlor P.G., Quinn S., et al. Efficacy of Oral Risperidone, Haloperidol, or Placebo for Symptoms of Delirium Among Patients in Palliative Care: A Randomized Clinical Trial//JAMA Intern Med. 2017 Jan 1; 177(1): 34-42. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2016.7491. Erratum in: JAMA Intern Med. 2017 Feb 1; 177(2): 293. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2016.9336. PMID: 27918778

137. Wang P.S., Schneeweiss S., Avorn J., et al. Risk of death in elderly users of conventional vs. atypical antipsychotic medications//N Engl J Med. 2005 Dec 1; 353(22): 2335-41. https://doi.org/10.1056/NEJMoa052827

138. Herzig S.J., La Salvia M.T., Naidus E., et al. Antipsychotics and the risk of aspiration pneumonia in individuals hospitalized for nonpsychiatric conditions: a cohort study//J Am Geriatr Soc. 2017; 65:2580-6. https://doi.org/10.1111/jgs.15066

139. Citrome L. Comparison of intramuscular ziprasidone, olanzapine, or aripiprazole for agitation: a quantitative review of efficacy and safety//J Clin Psychiatry. 2007; 68(12): 1876-1885. https://doi.org/10.4088/jcp.v68n1207

140. Kirino E. Use of aripiprazole for delirium in the elderly: a short review//Psychogeriatrics. 2015 Mar; 15(1):75-84. https://doi.org/10.1111/psyg.12088

141. Beach S.R., Celano C.M., Noseworthy P.A., Januzzi J.L., Huffman J.C. QTc prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications. Psychosomatics. 2013; 54(1): 1-13. https://doi.org/10.1016/j.psym.2012.11.001

142. Michaud CJ, Bullard HM, Harris SA, Thomas WL. Impact of Quetiapine Treatment on Duration of Hypoactive Delirium in Critically Ill Adults: A Retrospective Analysis. Pharmacotherapy. 2015 Aug; 35(8): 731-9. https://doi.org/10.1002/phar.1619

143. Hatta K., Kishi Y., Wada K., et al. Antipsychotics for delirium in the general hospital setting in consecutive 2453 inpatients: a prospective observational study //Int J Geriatr Psychiatry. 2014; 29(3): 253-262. https://doi.org/10.1002/gps.3999

144. Marcantonio E.R. Delirium in Hospitalized Older Adults//N Engl J Med. 2017 Oct 12; 377(15): 1456-1466. https://doi.org/10.1056/NEJMcp1605501;

145. Grassi L., Caraceni A., Mitchell A.J., et al. Management of delirium in palliative care: a review//Curr Psychiatry Rep. 2015 Mar; 17(3): 550. https://doi.org/10.1007/s11920-015-0550-8

146. Caplan G. Managing delirium in older patients//AustPrescr 2011; 34: 16-8. https://doi.org/10.18773/austprescr.2011.01

147. Zangani C., Giordano B., et al. Efficacy of tiapride in the treatment of psychiatric disorders: A systematic review//Hum Psychopharmacol. 2022; 37(5): e2842. https://doi.org/10.1002/hup.2842

148. Быков Ю.В., Беккер Р..А. Клиническая эффективность Тиапридала (тиаприда) в психиатрии, неврологии общесоматическая медицина//Психиатрия Психофармакотерапия. 2019; 21 (4): 40 — 50

149. Grover S, Mahajan S, Chakrabarti S, Avasthi A. Comparative effectiveness of quetiapine and haloperidol in delirium: A single blind randomized controlled study. World J Psychiatry. 2016 Sep 22; 6(3): 365-71. https://doi.org/10.5498/wjp.v6.i3.365

150. Справочник лекарственных средств Формулярного комитета, 2010 год / Российская акад. мед. наук; [авт.-сост.: Бунятян А.А. и др.]; под ред. П. А. Воробьева. 6-е изд., доп. Москва: Ньюдиамед, 2010:536.

151. Kishi T., Hirota T., Matsunaga S., Iwata N. Antipsychotic medications for the treatment of delirium: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials//J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016; 87(7): 767-774. https://doi.org/10.1136/jnnp-2015-311049

152. RivièreJ. , van der Mast R.C., Vandenberghe J., Van Den Eede F. Efficacy and Tolerability of Atypical Antipsychotics in the Treatment of Delirium: A Systematic Review of the Literature//Psychosomatics. 2019; 60(1): 18-26. https://doi.org/10.1016/j.psym.2018.05.011

153. Wada K., Morita Y., Iwamoto T., Mifune Y., Nojima S. First- and second-line pharmacological treatment for delirium in general hospital setting-Retrospective analysis//Asian J Psychiatr. 2018; 32: 50-53. https://doi.org/10.1016/j.ajp.2017.11.028

154. Wu Y.C., Tseng P.T., Tu Y.K., et al. Association of Delirium Response and Safety of Pharmacological Interventions for the Management and Prevention of Delirium: A Network Meta-analysis//JAMA Psychiatry. 2019; 76(5): 526-535. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2018.4365

155. Boettger S., Jenewein J., Breitbart W. Haloperidol, risperidone, olanzapine and aripiprazole in the management of delirium: A comparison of efficacy, safety, and side effects//Palliat Support Care. 2015; 13(4): 1079-1085. https://doi.org/10.1017/S1478951514001059

156. Navari R.M., Gray S.E., Kerr A.C.. Olanzapine versus aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomized phase III trial//J Support Oncol 2011; 9: 188-195. https://doi.org/10.1016/j.suponc.2011.05.002

157. Navari R.M. Olanzapine for the prevention and treatment of chronic nausea and chemotherapy-induced nausea and vomiting//Eur J Pharmacol 2014; 722: 180-186. https://doi.org/10.1016/j.ejphar.2013.08.048

158. Schneider L.S., Tariot P.N., Dagerman K.S., Davis S.M., Hsiao J.K., Ismail M.S., et al (2006b). Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimer's disease//N Engl J Med 355: 1525-1538. https://doi.org/10.1056/NEJMoa061240

159. Desmarais P., Massoud F., Filion J., Nguyen Q.D., Bajsarowicz P. Quetiapine for Psychosis in Parkinson Disease and Neurodegenerative Parkinsonian Disorders: A Systematic Review//J Geriatr Psychiatry Neurol. 2016; 29(4): 227-236. https://doi.org/10.1177/0891988716640378

160. Davies E.A., O'Mahony M.S.. Adverse drug reactions in special populations — the elderly//Br J Clin Pharmacol. 2015; 80(4): 796-807. https://doi.org/10.1111/bcp.12596

161. Currier G.W., Trenton A.J, Walsh P.G., van Wijngaarden E. Apilot, open-labelstudyofquetiapinefortreatmentofmoderatepsychoticagitationintheemergencysetting//J Psychiatr Pract 2006; 12: 223-228. https://doi.org/10.1097/00131746-200607000-00004

162. Bozat-Emre S, Doupe M, Kozyrskyj AL, Grymonpre R, Mahmud SM. Atypical antipsychotic drug use and falls among nursing home residents in Winnipeg, Canada//Int J Geriatr Psychiatry 2015; 30: 842-850. https://doi.org/10.1002/gps.4223

163. Jeste D.V., Blazer D., Casey D., et al. ACNP White Paper: update on use of antipsychotic drugs in elderly persons with dementia//Neuropsychopharmacology. 2008; 33(5): 957-970. https://doi.org/10.1038/sj.npp.1301492

164. Mangoni A.A., Jackson S.H. Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: basic principles and practical applications//Br J Clin Pharmacol. 2004; 57(1): 6-14. https://doi.org/10.1046/j.1365-2125.2003.02007.x

165. Raphael L., Edna E., Irina K., Oded H. The Efficacy of Low-Dose Risperidone Treatment for Post-Surgical Delirium in Elderly Orthopedic Patients//Medicina (Kaunas). 2023; 59(6): 1052. https://doi.org/10.3390/medicina59061052

166. MühlbauerV. , MöhlerR. , Dichter M.N. et al. Antipsychotics for agitation and psychosis in people with Alzheimer's disease and vascular dementia//Cochrane Database Syst Rev. 2021 Dec 17; 12(12): CD013304. https://doi.org/10.1002/14651858.CD013304.pub2

167. Girard T.D., Exline M.C., Carson S.S., et al. Haloperidol and Ziprasidone for Treatment of Delirium in Critical Illness//N Engl J Med. 2018; 379(26): 2506-2516. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1808217

168. Schrijver E.J.M., de Vries O.J., van de Ven P.M., et al. Haloperidol versus placebo for delirium prevention in acutely hospitalised older at risk patients: a multi-centre double-blind randomised controlled clinical trial//Age Ageing. 2018; 47(1): 48-55. https://doi.org/10.1093/ageing/afx124

169. Mattison M.L.P. Delirium//Ann Intern Med. 2020 Oct 6; 173(7): ITC49-ITC64. https://doi.org/10.7326/AITC202010060

170. Yoon H.J., Park K.M., Choi W.J., et al. Efficacy and safety of haloperidol versus atypical antipsychotic medications in the treatment of delirium//BMC Psychiatry. 2013; 13: 240. Published 2013 Sep 30. https://doi.org/10.1186/1471-244X-13-240

171. US Food and Drug Administration (FDA). Information for healthcare professionals: haloperidol (marketed as Haldol, Haldol decanoate and Haldol lactate). www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm085203.htm. Accessed July 13, 2017

172. Loh K.P., Ramdass S., Garb J.L., et al. Long-term outcomes of elders discharged on antipsychotics. J Hosp Med 2016; 11: 550-555. https://doi.org/10.1002/jhm.2585

173. Herzig S.J., Rothberg M.B., Guess J.R., et al. Antipsychotic use in hospitalized adults: rates, indications, and predictor//J Am Geriatr Soc 2016; 64: 299-305. https://doi.org/10.1111/jgs.13943

174. Осадший Ю.Ю., Вобленко Р.А., Арчаков Д.С., Тараканова Е.А. Место бензодиазепинов в современной терапии психических расстройств (обзор доказательных исследований)//Современная терапия психических расстройств. 2016; 1: 2-10. URL: https://ctmd.psypharma.ru/index.php/ctmd/article/view/334.

175. Burry L., Mehta S., Perreault M.M., et al. Antipsychotics for treatment of delirium in hospitalised non-ICU patients//Cochrane Database Syst Rev. 2018; 6(6): CD005594. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005594.pub3

176. Lonergan E., Luxenberg J., Areosa Sastre A. Benzodiazepines for delirium//Cochrane Database Syst Rev. 2009; 2009(4): CD006379. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006379.pub3

177. Li Y., Ma J., Jin Y., et al. Benzodiazepines for treatment of patients with delirium excluding those who are cared for in an intensive care unit//Cochrane Database Syst Rev. 2020; 2(2): CD012670. Published 2020 Feb 28.https://doi.org/10.1002/14651858.CD012670.pub2

178. The American Hospital Formulary Service Drug Information (AHFS DI), published by the American Society of Health-System Pharmacists (ASHP). Available: https/www.drugs.com/monograph/ Benzodiazepines General Statement 2025

179. Агибалова Т.В., Альтшулер Б., Брюн Е.А. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению абстинентного синдрома. 2014.

180. Pandharipande P., Shintani A., Peterson J., et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology. 2006; 104(1): 21-26. https://doi.org/10.1097/00000542-200601000-00005

181. Sambin S., Gaspard N., Legros B., Depondt C., De Breucker S., Naeije G. Role of Epileptic Activity in Older Adults With Delirium, a Prospective Continuous EEG Study. Front Neurol. 2019; 10: 263. https://doi.org/10.3389/fneur.2019.00263

182. Gogia B, Fang X. Differentiating Delirium Versus Dementia in the Elderly. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; February 20, 2023.

183. Overshott R., Karim S., Burns A. Cholinesterase inhibitors for delirium//Cochrane Database Syst Rev. 2008; 2008(1): CD005317. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005317.pub2

184. Emmady P.D., Schoo C., Tadi P. Major Neurocognitive Disorder (Dementia). In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; November 19, 2022.

185. Sampson E.L., Raven P.R., Ndhlovu P.N., et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of donepezil hydrochloride (Aricept) for reducing the incidence of postoperative delirium after elective total hip replacement//Int J Geriatr Psychiatry. 2007; 22(4): 343-349. https://doi.org/10.1002/gps.1679

186. Liptzin B., Laki A., Garb J.L., Fingeroth R., Krushell R. Donepezil in the prevention and treatment of post-surgical delirium//Am J Geriatr Psychiatry. 2005; 13(12): 1100-1106. https://doi.org/10.1176/appi.ajgp.13.12.1100

187. DíazV. , RodríguezJ. , Barrientos P., et al. Utilización de procolinérgicos en la prevención del delirio post operatorio del adulto mayor sometidos a cirugía de fractura de cadera. Ensayo clínico controlado [Use of procholinergics in the prevention of postoperative delirium in hip fracture surgery in the elderly. A randomized controlled trial]. Rev Neurol. 2001; 33(8): 716-719.

188. Marcantonio E.R., Palihnich K., Appleton P., Davis R.B. Pilot randomized trial of donepezil hydrochloride for delirium after hip fracture//J Am Geriatr Soc. 2011; 59 Suppl 2(Suppl 2): S282 — S288. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2011.03691.x

189. Gamberini M., Bolliger D., Lurati Buse G.A., et al. Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial//Crit Care Med. 2009; 37(5): 1762-1768. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e31819da780

190. van Eijk M.M., Roes K.C., Honing M.L., et al. Effect of rivastigmine as an adjunct to usual care with haloperidol on duration of delirium and mortality in critically ill patients: a multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised trial//Lancet. 2010; 376(9755): 1829-1837. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10) 61855-7

191. Finucane A.M., Jones L., Leurent B/, etal. Drug Therapy For Delirium In Terminally Ill Adults//Cochrane Database Syst Rev. 2020; 1(1): CD004770. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004770.pub3

192. Andersen-Ranberg N.C., Barbateskovic M., Perner A. et al. Haloperidol for the treatment of delirium in critically ill patients: an updated systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis//Crit Care 27, 329 (2023). https://doi.org/10.1186/s13054-023-04621-4;

194. Bush S.H., Leonard M.M., Agar M., et al. End-of-life delirium: issues regarding recognition, optimal management, and the role of sedation in the dying phase//J Pain Symptom Manage. 2014 Aug; 48(2): 215-30. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2014.05.009

195. Gaertner J., Fusi-Schmidhauser T. Dexmedetomidine: a magic bullet on its way into palliative care-a narrative review and practice recommendations//Ann Palliat Med. 2022; 11(4): 1491-1504. https://doi.org/10.21037/apm-21-1989

196. Thomas B., Barclay G., Lo W.A., Mullan J., Mansfield K. DexmedetomidineVersusMidazolamforEnd-of-LifeSedationandAgitation: ProtocolforaRandomizedControlledTrial (TheDREAMSTrial)//JMIR Res Protoc. 2024 Sep 4; 13: e55129. https://doi.org/10.2196/55129

197. Hui D., De La Rosa A., Wilson A., et al. Neuroleptic strategies for terminal agitation in patients with cancer and delirium at an acute palliative care unit: a single-centre, double-blind, parallel-group, randomised trial//Lancet Oncol. 2020; 21(7): 989-998. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20) 30307-7

198. Burry L.D., Hutton B., Guenette M., et al. Comparison of pharmacological and non-pharmacological interventions to prevent delirium in critically ill patients: a protocol for a systematic review incorporating network meta-analyses//SystRev. 2016 Sep 8; 5(1): 153. https://doi.org/10.1186/s13643-016-0327-0

199. Barbateskovic M., Krauss S.R., Collet M.O., etal. Haloperidol for the treatment of delirium in critically ill patients: a systematic review with meta-analysis and Trial Sequential Analysis// Acta Anaesthesiol Scand. 2020; 64(2): 254-266. https://doi.org/10.1111/aas.13501

200. van den Boogaard M, Slooter AJC, BrüggemannRJM , et al. Effect of Haloperidol on Survival Among Critically Ill Adults With a High Risk of Delirium: The REDUCE Randomized Clinical Trial [published correction appears in JAMA. 2018 Apr 10; 319(14): 1510. https://doi.org/10.1001/jama.2018.3471.]. JAMA. 2018;319(7):680-690. https://doi.org/10.1001/jama.2018.0160

201. Breitbart W., Alici Y. Evidence-based treatment of delirium in patients with cancer//J Clin Oncol. 2012 Apr 10; 30(11): 1206-14. https://doi.org/10.1200/JCO.2011.39.8784

202. Okuyama T., Yoshiuchi K., Ogawa A, et al. Phase-R Delirium Study Group. Current Pharmacotherapy Does Not Improve Severity of Hypoactive Delirium in Patients with Advanced Cancer: Pharmacological Audit Study of Safety and Efficacy in Real World (Phase-R)//Oncologist. 2019 Jul; 24(7): e574-e582. https://doi.org/10.1634/theoncologist.2018-0242

203. Hui D., Frisbee-Hume S., Wilson A., et al. Effect of Lorazepam With Haloperidol vs Haloperidol Alone on Agitated Delirium in Patients With Advanced Cancer Receiving Palliative Care: A Randomized Clinical Trial//JAMA. 2017; 318(11): 1047-1056. https://doi.org/10.1001/jama.2017.11468

204. Abraha I., Trotta F., Rimland J.M., et al. Efficacy of Non-Pharmacological Interventions to Prevent and Treat Delirium in Older Patients: A Systematic Overview//The SENATOR project ONTOP Series. PLoS One. 2015; 10(6): e0123090. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0123090

205. O'Rourke G., Parker D., Anderson R., Morgan-Trimmer S., Allan L. IInterventions to support recovery following an episode of delirium: A realist synthesis. Aging Ment Health. 2021; 25(10): 1769-1785. https://doi.org/10.1080/13607863.2020.1793902

206. Kunicki Z.J., Ngo L.H., Marcantonio E.R., et al. Six-Year Cognitive Trajectory in Older Adults Following Major Surgery and Delirium//JAMA Intern Med. 2023; 183(5): 442-450. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2023.0144

207. Gual N., García — SalmonesM. , BrítezL. , et al. The role of physical exercise and rehabilitation in delirium//Eur Geriatr Med. 2020; 11(1): 83-93. https://doi.org/10.1007/s41999-020-00290-6

208. Golubovic J., Neerland B.E., Aune D., Baker F.A. Music Interventions and Delirium in Adults: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis//Brain Sci. 2022; 12(5): 568. https://doi.org/10.3390/brainsci12050568

209. King E., Gustafson O., Judge T., Vollam S.. Multidisciplinary team perception of games-based therapy in critical care: A service evaluation//Nurs Crit Care. 2023; 28(4): 566-573. https://doi.org/10.1111/nicc.12731

210. Ibrahim K., McCarthy C.P., McCarthy K.J., et al. Delirium in the Cardiac Intensive Care Unit//J Am Heart Assoc. 2018; 7(4): e008568. https://doi.org/10.1161/JAHA.118.008568

211. Cohen C., Pereira F., Kampel T., BélangerL . Integration of family caregivers in delirium prevention care for hospitalized older adults: A case study analysis//J Adv Nurs. 2021; 77(1): 318-330. https://doi.org/10.1111/jan.14593;

212. Deeken F., SánchezA. , Rapp M.A., et al. Outcomes of a Delirium Prevention Program in Older Persons After Elective Surgery: A Stepped-Wedge Cluster Randomized Clinical Trial//JAMA Surg. 2022; 157(2): e216370. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2021.6370

213. Titlestad I, Haugarvoll K, Solvang SH, et al. Delirium is frequently underdiagnosed among older hospitalised patients despite available information in hospital medical records//Age Ageing. 2024; 53(2): afae006. https://doi.org/10.1093/ageing/afae006

214. McKenzie J., Joy A. Family intervention improves outcomes for patients with delirium: Systematic review and meta-analysis//Australas J Ageing. 2020; 39(1): 21-30. https://doi.org/10.1111/ajag.12688

215. Rivosecchi R.M., Smithburger P.L., Svec S., Campbell S., Kane-Gill S.L. Nonpharmacological interventions to prevent delirium: an evidence-based systematic review//Crit Care Nurse. 2015; 35(1): 39-51. https://doi.org/10.4037/ccn2015423

216. Smith C.D., Grami P. Feasibility and Effectiveness of a Delirium Prevention Bundle in Critically Ill Patients//Am J Crit Care. 2016; 26(1): 19-27. https://doi.org/10.4037/ajcc2017374

217. Blandfort S., Gregersen M., Rahbek K., Juul S., Damsgaard E.M. Single-bed rooms in a geriatric ward prevent delirium in older patients//Aging Clin Exp Res. 2020; 32(1): 141-147. https://doi.org/10.1007/s40520-019-01173-y

218. Martinez F.T., Tobar C., Beddings C.I., Vallejo G., Fuentes P. Preventing delirium in an acute hospital using a non-pharmacological intervention//Age Ageing. 2012; 41(5): 629-634. https://doi.org/10.1093/ageing/afs060

219. Ista E, Trogrlic Z, Bakker J, Osse RJ, van Achterberg T, van der Jagt M. Improvement of care for ICU patients with delirium by early screening and treatment: study protocol of iDECePTIvE study//Implement Sci. 2014; 9: 143. https://doi.org/10.1186/s13012-014-0143-7

220. Guo R., Zhang S., Yu S., Li X., Liu X., Shen Y., Wei J., Wu Y. Inclusion of frailty improved performance of delirium prediction for elderly patients in the cardiac intensive care unit (D-FRAIL): A prospective derivation and external validation study//Int J Nurs Stud. 2023 Nov; 147: 104582. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2023.104582

221. Meehan A.J., Gabra J.N., Distelhorst K.S., Whyde C., Mangira C. Development and validation of a delirium risk prediction model using a modified version of the Delirium Elderly at Risk (mDEAR) screen in hospitalized patients aged 65 and older: A medical record review//Geriatr Nurs. 2023; 51: 150-155. https://doi.org/10.1016/j.gerinurse.2023.03.003

222. Fong TG, Inouye SK. The inter-relationship between delirium and dementia: the importance of delirium prevention//Nat Rev Neurol. 2022; 18(10): 579-596. https://doi.org/10.1038/s41582-022-00698-7

223. Ormseth C.H., LaHue S.C., Oldham M.A., Josephson S.A., Whitaker E., Douglas V.C. Predisposing and Precipitating Factors Associated With Delirium: A Systematic Review//JAMA Netw Open. 2023; 6(1): e2249950. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.49950

224. Fong T.G., Albaum J.A., Anderson M.L., et al. The Modified and Extended Hospital Elder Life Program: A remote model of care to expand delirium prevention//J Am Geriatr Soc. 2023; 71(3): 935-945. https://doi.org/10.1111/jgs.18212

225. Lee S., Gottlieb M., Mulhausen P., et al. Recognition, prevention, and treatment of delirium in emergency department: An evidence-based narrative review//Am J Emerg Med. 2020; 38(2): 349-357. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2019.158454

226. Rohatgi N., Weng Y., Bentley J., et al. Initiative for Prevention and Early Identification of Delirium in Medical-Surgical Units: Lessons Learned in the Past Five Years//Am J Med. 2019; 132(12): 1421-1430.e8.https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.05.035

227. Janssen T.L., Alberts A.R., Hooft L., Mattace-Raso F., Mosk C.A., van der Laan L. Prevention of postoperative delirium in elderly patients planned for elective surgery: systematic review and meta-analysis//Clin Interv Aging. 2019; 14: 1095-1117. https://doi.org/10.2147/CIA.S201323

228. Fong T.G., Davis D., Growdon M.E., Albuquerque A., Inouye S.K. The interface between delirium and dementia in elderly adults [published correction appears in Lancet Neurol. 2015 Aug; 14(8): 788. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(15) 00160-X.]. Lancet Neurol. 2015; 14(8): 823-832. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(15) 00101-5

229. Hshieh TT, Yang T, Gartaganis SL, Yue J, Inouye SK. Hospital Elder Life Program: Systematic Review and Meta-analysis of Effectiveness. Am J Geriatr Psychiatry. 2018; 26(10): 1015-1033. doi:10.1016/j.jagp.2018.06.007

230. Hshieh T.T., Yue J., Oh E., et al. Effectiveness of multicomponent nonpharmacological delirium interventions: a meta-analysis [published correction appears in JAMA Intern Med. 2015 Apr; 175(4): 659. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2015.0994.]. JAMA Intern Med. 2015; 175(4): 512-520. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2014.7779

231. León — SalasB. , Trujillo — MartínM.M ., MartínezDelCastilloL.P. , et al. Multicomponent Interventions for the Prevention of Delirium in Hospitalized Older People: A Meta-Analysis//J Am Geriatr Soc. 2020; 68(12): 2947-2954. https://doi.org/10.1111/jgs.16768

232. Thillainadesan J., Jansen J., Close J., Hilmer S., Naganathan V. Geriatrician perspectives on perioperative care: a qualitative study//BMC Geriatr. 2021; 21(1): 68. Published 2021 Jan 19. https://doi.org/10.1186/s12877-021-02019-x

233. Fick D.M., Agostini J.V., Inouye S.K. Delirium superimposed on dementia: a systematic review//J Am Geriatr Soc. 2002; 50(10): 1723-1732.https://doi.org/10.1046/j.1532-5415.2002.50468.x

234. Schulman-Green D.J., Inouye S.K., Tabloski P., et al. Clinicians' Perceptions of a Modified Hospital Elder Life Program for Delirium Prevention During COVID-19//J Am Med Dir Assoc. 2023; 24(8): 1133-1142. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2023.05.032

235. Young J., Green J., Godfrey M., et al. The Prevention of Delirium system of care for older patients admitted to hospital for emergency care: the POD research programme including feasibility RCT. Southampton (UK): NIHR Journals Library; March 2021.

236. Maneeton B., Kongsaengdao S., Maneeton N., et al. Melatonin Receptor Agonists for the Prevention of Delirium: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials//Curr Neuropharmacol. 2022; 20(10): 1956-1968. https://doi.org/10.2174/1570159X20666220507024219

237. Asleson D.R., Chiu A.W. Melatonin for delirium prevention in acute medically ill, and perioperative geriatric patients//Aging Med (Milton). 2020; 3(2): 132-137. https://doi.org/10.1002/agm2.12112

238. Liu Y., Li X.J., Liang Y., Kang Y. Pharmacological Prevention of Postoperative Delirium: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials//Evid Based Complement Alternat Med. 2019; 2019: 9607129. https://doi.org/10.1155/2019/9607129

239. Su X., Meng Z.T., Wu X.H., et al. Dexmedetomidine for prevention of delirium in elderly patients after non-cardiac surgery: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial//Lancet. 2016; 388(10054): 1893-1902. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16) 30580-3

240. TrogrliæZ. , van der Jagt M., Bakker J., et al. A systematic review of implementation strategies for assessment, prevention, and management of ICU delirium and their effect on clinical outcomes//Crit Care. 2015; 19(1): 157. https://doi.org/10.1186/s13054-015-0886-9

241. Veronese N., Custodero C., Demurtas J. et al. Comprehensive geriatric assessment in older people: an umbrella review of health outcomes//Age Ageing. 2022; 51(5): afac104. https://doi.org/10.1093/ageing/afac104

242. Woodhouse R., Burton J. K., Rana N., et.al. (2019). Interventions for preventing delirium in older people in institutional long-term care. The Cochrane database of systematic reviews.2019; 4(4): CD009537. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009537.pub3

243. Hempenius L., Van Leeuwen B.L., Van Asselt D.Z., et.al. Structured analyses of interventions to prevent delirium//International Journal of Geriatric Psychiatry. 2011; 26: 441-450. https://doi.org/10.1002/gps.2560

244. Eastwood G.M., Peck L., Bellomo R., Baldwin I., Reade M.C. A questionnaire survey of critical care nurses' attitudes to delirium assessment before and after introduction of the CAM-ICU//Aust Crit Care. 2012; 25(3): 162-169. https://doi.org/10.1016/j.aucc.2012.01.005

245. Colombo R., Corona A., Praga F., et al. A reorientation strategy for reducing delirium in the critically ill. Results of an interventional study//Minerva Anestesiol. 2012; 78(9): 1026-1033.

246. Ведение пациентов пожилого и старческого возраста с высоким риском развития делирия при оказании медицинской помощи в стационарных условиях. Проект. Клинический протокол. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Обособленное структурное подразделение «Российский геронтологический научно-клинический центр».

247. Boot R. Delirium: a review of the nurses role in the intensive care unit//Intensive Crit Care Nurs. 2012; 28(3): 185-189. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2011.11.004

248. Deemer K., Zjadewicz K., Fiest K., et al. Effect of early cognitive interventions on delirium in critically ill patients: a systematic review. Effet des interventions cognitives précoces sur le delirium chez les patients en état critique: une revue systématiqu //Can J Anaesth. 2020; 67(8): 1016-1034. https://doi.org/10.1007/s12630-020-01670-z

249. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 № 3185-1 ст. 29 пп. А, Б, В.

250. Serafim R.B., Soares M., Bozza F.A., et al. Outcomes of subsyndromal delirium in ICU: a systematic review and meta-analysis//Crit Care. 2017; 21(1): 179. https://doi.org/10.1186/s13054-017-1765-3

251. Rose L., Agar M., Burry L.D., et al. Development of core outcome sets for effectiveness trials of interventions to prevent and/or treat delirium (Del-COrS): study protocol//BMJ Open. 2017; 7(9): e016371. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-016371

252. Hodkinson H.M. Evaluation of a mental test score for assessment of mental impairment in the elderly//Age Ageing. 1972; 1(4): 233-238. https://doi.org/10.1093/ageing/1.4.233

253. Кутлубаев М.А. Выявление когнитивного дефицита в практике терапевта: обзор скрининговых шкал. Терапевтический архив. 2014; 86(11): 135-138.

254. Dutta C, Pasha K, Paul S. Et al. Urinary Tract Infection Induced Delirium in Elderly Patients: A Systematic Review. Cureus. 2022 Dec 8; 14(12): e32321. doi: 10.7759/cureus.32321.

255. Krinitski D, Kasina R, KlöppelS , Lenouvel E. Associations of delirium with urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in adults aged 65 and older: A systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2021 Nov; 69(11): 3312-3323. doi: 10.1111/jgs.17418. Epub 2021 Aug 27.

256. Pang H, Kumar S, Ely E.W., Gezalian M.M., Lahiri S. Acute kidney injury-associated delirium: a review of clinical and pathophysiological mechanisms. Crit Care. 2022 Aug 27; 26(1): 258.

257. Watts KE, Storr NJ, Barr PG, Rajkumar AP. Systematic review of pharmacological interventions for people with Lewy body dementia. Aging Ment Health. 2023 Feb; 27(2): 203-216. doi: 10.1080/13607863.2022.2032601.

258. Martinotti G, Barlati S, Prestia D, Palumbo C, Giordani M, Cuomo A, Miuli A, Paladini C, Amore M, Bondi E, Vita A, Fagiolini A, Di Giannantonio M. Psychomotor agitation and hyperactive delirium in COVID-19 patients treated with aripiprazole 9.75 mg/1.3 ml immediate release. Psychopharmacology (Berl). 2020 Nov; 237(11): 3497-3501. doi: 10.1007/s00213-020-05644-3.

259. Briganti G. Delirium in the elderly Psychiatr Danub. 2025 Sep; 37(Suppl 1): 104-111.

260. Casey MF, Elder NM, Fenn A, Niznik J, Khoujah D, Cole JB, Cardon Z, Ding M, Goukasian N, Moreton E, Koehl JL, Magidson PD, Skains RM, Tyler K, Liu SW; Geriatric Emergency Department Guidelines Medication Safety Group. Comparative Safety of Medications for Severe Agitation: A Geriatric Emergency Department Guidelines 2.0 Systematic Review. J Am Geriatr Soc. 2025 Sep; 73(9): 2893-2904. doi: 10.1111/jgs.19485.

261. Maddalena, S., Magistri, C., Mellini, C., & Sarli, G. (2024). Aripiprazole for treating delirium: A systematic review — Is it a valid yet understudied treatment? Journal of Psychopharmacology, 38(6), 507-514

262. Hameed F, Sanborn V, Nester C, Daiello LA. From Acute Confusion to Chronic Decline: The Cognitive Impact of Delirium in Older Adults. R I Med J (2013). 2025 May 1; 108(5): 26-31. PMID: 40300055

263. Uribe ES, RodríguezCAB , JuárezMEN , JuárezSM , Lucio RH, GuzmánKER , Carrillo LCL. «Pharmacological management of acute agitation in psychiatric patients: an umbrella review». BMC Psychiatry. 2025 Mar 25; 25(1): 273. doi: 10.1186/s12888-024-06426-3.

264. Deeth S, Stevens S, Bell J, Mudge A. Nutrition care for older adults with delirium: A scoping review. J Clin Nurs. 2024 Oct; 33(10): 3886-3904. doi: 10.1111/jocn.17069.

265. Miao L, Shen X, Du Z, Liao J. Nutritional status and triglyceride-glucose index influence delirium in elderly heart failure patients. Sci Rep. 2024 Oct 24; 14(1): 25235. doi: 10.1038/s41598-024-77573-6.

266. Гельфанд Б.Р., Линев Д.В., Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Краснов В.Г., Краснов В.Н. Делирий у больных в критических состояниях: критерии оценки тяжести, прогноз, лечение// Анналы хирургии, 2016; 21 (1-2): 60-73. DOI 10.18821/1560-9502-2016-21-1-60-73.

1. Незнанов Николай Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, исполняющий обязанности директора федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения Российской Федерации, президент общественной организации «Российское общество психиатров», главный внештатный специалист-эксперт по психиатрии Росздравнадзора, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии с курсами медицинской психологии и психосоматической медицины федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заслуженный деятель науки РФ,

2. Костюк Георгий Петрович, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист психиатр Департамента здравоохранения города Москвы, главный врач ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ», заведующий кафедрой психического здоровья и клинической психиатрии факультета психологии ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, член Российского Общества Психиатров»

3. Залуцкая Наталья Михайловна, кандидат медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник отделения гериатрической психиатрии ФГБУ НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева, член Российского Общества Психиатров

4. Андрющенко Алиса Владимировна, доктор медицинский наук, профессор кафедрой психического здоровья и клинической психиатрии факультета психологии ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, руководитель отдела психических расстройств при нейродегенеративных заболеваниях головного мозга научно-клинического исследовательского центра ГБУЗ „Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ“, член Российского Общества Психиатров»

5. Беленцова Валентина Сергеевна, заведующая геронтопсихиатрическим отделением Санкт-Петербургской психиатрической больницы № 1 им. П.П. Кащенко, член Российского Общества Психиатров

6. Бельцева Юлия Андреевна, младший научный сотрудник отделения гериатрической психиатрии ФГБУ НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева, член Российского Общества Психиатров

7. Гомзякова Наталья Александровна, младший научный сотрудник отделения гериатрической психиатрии ФГБУ НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева, член Российского Общества Психиатров

8. Пальчикова Екатерина Игоревна, младший научный сотрудник отделения гериатрической психиатрии ФГБУ НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева, член Российского Общества Психиатров

9. Занин Кирилл Валерьевич, младший научный сотрудник отделения гериатрической психиатрии ФГБУ НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева, член Российского Общества Психиатров

10. Ткачева Ольга Николаевна, член-корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ОСП РГНКЦ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, зав. Кафедрой болезней старения ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Президент Российской Ассоциации геронтологов и гериатров;

11. Котовская Юлия Викторовна, доктор медицинских наук, профессор, зам. директора по научной работе ОСП РГНКЦ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров;

12. Мхитарян Элен Араиковна, кандидат медицинских наук, заведующая лабораторией нейрогериатрии ОСП РГНКЦ, доцент кафедры болезней старения ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров;

13. Исаев Руслан Ибрагимович, младший научный сотрудник лаборатории нейрогериатрии РГНКЦ РНИМУ им. Н. И. Пирогова, член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров;

14. Чердак Мария Алексеевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории нейрогериатрии ОСП РГНКЦ, доцент кафедры болезней старения ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров;

15. Шмуклер Александр Борисович, доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России по научной работе, директор МНИИП — филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России;

16. Пищикова Любовь Евгеньевна, доктор медицинских наук, руководитель отделения геронтопсихитарии МНИИП — филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России;

17. Смирнов Олег Рудольфович, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения геронтопсихитарии МНИИП — филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врач-психиатр;

2. Врач-психиатр участковый;

3. Врач-судебно-психиатрический эксперт;

4. Врач-гериатр;

5. Врач-невролог

6. Врач общей медицинской практики (семейный врач);

7. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

Метод, использованный для сбора и анализа доказательств: поиск в современных руководствах, международных клинических рекомендациях и электронных базах данных. Оценка этих материалов по степени систематизированности подбора литературы, представленности мета-анализа, современности обозреваемых источников, рандомизации включенных в исследования наблюдений, объемности этих исследований и уровня проведенной математико-статистической обработки. Использованы также результаты собственных опубликованных работ, обобщающих многолетний научно-клинический опыт рабочей группы по данному вопросу.

Таблица П1. Категории доказательности

П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1.	Систематические обзоры исследований с контролем референтным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2.	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3.	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4.	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5.	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1.	Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2.	Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3.	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4.	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль»
5.	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

П3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) и реабилитации в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Приложение А3

СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ, ВКЛЮЧАЯ СООТВЕТСТВИЕ ПОКАЗАНИЙ

ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

Представленные лекарственные рекомендации полностью соответствуют показаниям, способам применения и дозам, указанным в клинических исследованиях соответствующих препаратов.

АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА

I. Устранение корригируемых причин и провоцирующих факторов Д [34, 105]:

1. Корригируемые причины и провоцирующие факторы, связанные с соматической патологией и физическим дистрессом

Предрасполагающие и провоцирующие факторы Д	Необходимые меры
шок, гипоксия/ИВЛ, гиповолемия, дегидратация, электролитный дисбаланс, гипер/гипотермия	поддержание адекватного водно-электролитного и температурного режима, профилактика или лечение отека мозга
травмы	наружный осмотр пациента для выявления признаков возможных травм
оперативное вмешательство	у пациентов из группы риска Д требуется проведение предоперационной подготовки с коррекцией предраспологающих факторов, восстановлением нарушенных функций, как в пред-, так и постоперационном периоде
болевой синдром, связанный с травмой или операцией	контроль возникановения болевого синдрома с оценкой вербальных и невербальных признаков, обеспечение адекватного обезболивания (избегать препаратов с проделириозными свойствами, см. ниже)
интоксикации инфекционной и неинфекционной природы	детоксикационная терапия
метаболические нарушения, низкий ИМТ, гипоальбуминемия, гипогликемия, авитаминоз	поддержание адекватного питательного и питьевого режима с коррекцией авитаминоза, мальнутриции (в том числе в предоперационном периоде)
длительная иммобилизация	ранняя мобилизация, избегание физических ограничений, профилактика тромбоза глубоких вен
нарушение мочеиспускания	коррекция мочевых нарушений, соблюдение правильного режима установки катетеров урологических
констипация	контроль частоты стула, профилактика и своевременное лечение констипации
повреждение кожи	профилактика пролежней

2. Корригируемые причины и провоцирующие факторы, связанные с психологическим дистрессом, психическими и когнитивными нарушениями

Предрасполагающие и провоцирующие факторы Д

Предрасполагающие и провоцирующие факторы Д	Необходимые меры
средовые условия	обеспечение доступа дневного света, избегание излишнего шума и яркого света (особенно в ночные часы), доброжелательное отношение медицинского персонала, обеспечение поддержки пациентов членами семьи, активное привлечение к помощи родственников пациента, разъяснение им особенностей состояния пациента
сенсорный дефицит	коррекция зрения и слуха, обеспечить при необходимости очками и аппаратом слуховой костной проводимости с креплением на голове***, при необходимости замена батарей в данном аппарате
дезориентировка	использование поведенческих методик для реориентации пациента, мер, направленных на правильную ориентировку больного во времени и пространстве, контакт с ним, визуальные ориентиры — календарь, часы, семейные фотографии
депривация сна	оценка тяжести инсомнии, соблюдение гигиены сна, избегать уходовых и медицинских процедур в период сна
когнитивные нарушения, деменция	решение вопроса о назначении антидементной терапии, прием (осмотр, консультация) врача-невролога для решения вопроса о целесообразности сосудисто-ноотропной терапии

3. Корригируемые причины и провоцирующие факторы, связанные с фармакотерапией:

Предрасполагающие и провоцирующие факторы Д	Необходимые меры
полипрагмазия	исключить у пожилых людей прием более 5 препаратов, а также лекарственные средства, которые наиболее часто приводят к Д). В случаях оперативных вмешательств необходим выбор препаратов, снижающих риск Д
лечение боли опиоидами	использование подхода «мультимодальной анальгезии» в периоперационных условиях для снижения назначения опиоидов и оптимизации послеоперационной анальгезии и реабилитации [99]
применение препаратов с антихолинергическими свойствами	ревизия используемых препаратов с анализом их холинолитического потенциала (в том числе с использованием шкалы АВС), отказ в пользу более безопасных средств

II. Немедикаментозные методы — базовый подход к лечению Д. Для оптимизации купирования Д в комбинации с немедикаментозными подходами могут применяться лекарственные средства [107, 108, 109]. Предлагается метод светотерапии при нарушениях сна и ритма активности у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями, деменцией [110, 111]. Несмотря на большое число исследований, выбор приоритетных медикаментозных средств затруднен слабой доказательной базой.

III. Обеспечение безопасности лечения, включая контроль побочных эффектов при применении снотворных и седативных, антипсихотических и других средств, ограничение длительности использования медикаментов и соблюдение режима дозировки (минимально эффективные дозы) [105, 100, 112, 113].

IV. Дифференцированное назначение психофармакотерапии: использование психофармакотерапии Д предполагает дифференцированное лечение в зависимости от клинического и патофизиологического подтипа (гипоактивного, гиперактивного или смешанного подтипов) и наличия признаков агрессивности.

V. Мониторинг психического и когнитивного статуса с целью:

• оценки угрозы для жизни и здоровья пациента и/или окружающих из-за нарушения поведения;
• определения активного препятствия пациентом процессу лечения;
• установления риска повторного Д;
• установления риска Д у пациентов в предоперационном или послеоперационном периодах.

VI. Обеспечение рекомендациями по реабилитации и вторичной профилактике Д. При развитии постделириозной деменции требуется консультация пациентов и лиц, осуществляющих за ними уход, с назначением антидементной терапии (Д увеличивает шансы развития деменции примерно в двенадцать раз) [114]. Деменция может быть обусловлена тяжестью и продолжительностью Д, инсультом и/или недиагностированным ранее нейродегенеративным заболеванием.

Приложение В

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Восприятие пациентом информации о его состоянии и соответствующих рекомендациях возможно только вне периода самого Д. По достижению регресса его проявлений необходимо обратить внимание больного на необходимость систематического врачебного наблюдения (при стойкой ремиссии — врача-гериатра или врача общей практики (семейного врача), а при тенденции к рецидивированию — психоневрологического диспансера по месту жительства). Наряду с этим первостепенное значение имеют врачебные советы по исключению провоцирующих Д факторов, а также необходимости соблюдения рекомендаций по лечению заболеваний, создающих условия предрасположенности пожилого человека к развитию рассматриваемого состояния. Очевидно, что подобная информация может корректно восприниматься лишь теми пациентами, у которых Д развился не на фоне деменции. В случае присутствия симптомов последней, особенно в тяжелой и умеренной степени выраженности, подобная информация может быть конструктивно воспринята лишь родственниками больного и ухаживающими лицами.

Психообразовательная информация для родственников (ухаживающих лиц) должна включать:

Разъяснение как патологических явлений типичных симптомов Д: двигательного беспокойства и/или ажитации, дезориентировки в окружающем, галлюцинаций и их возможно бредовой интерпретации пациентом;

Указания на возможность и даже характерность флюктуирующего течения состояния, вследствие которого возникающие улучшения совсем не обязательно означают завершение острого периода;

Обратить внимание на возможные причины Д, его частую связь с деменцией, либо возможность перехода в нее.

Объяснить терапевтические возможности, обращая особое внимание на немедикаментозные стратегии, в которых крайне желательно участие близких больного.

1 этап	Острота и волнообразность изменений психического статуса: Имеются ли изменения психического статуса относительно исходного уровня? ИЛИ Отмечались ли волнообразные изменения психического статуса в течение последних 24 часов?	Если на оба вопроса ответ «нет» \rightarrow ДЕЛИРИЯ НЕТ
		Если на один из вопросов ответ «Да» \rightarrow пункт 2
2 этап	Нарушение внимания: «Сжимайте мою руку каждый раз, когда я скажу букву А» Прочитайте следующую последовательность букв: «Л А М П А А Л А Д Д И Н А» ОШИБКИ: Не сжимает на букву А и сжимает на другие буквы ИЛИ Выполнить визуальный тест с картинками	Если 0 — 2 ошибки \rightarrow ДЕЛИРИЯ НЕТ
		Если > 2 ошибок \rightarrow пункт 3
3 этап	Изменения уровня сознания (Уровень сознания на текущий момент по шкале The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS — см. ниже)	Если RASS отличен от 0 \rightarrow ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ
		Если RASS = 0 \rightarrow пункт 4
4 этап	Дезорганизованное мышление: Будет ли камень держаться на воде? Рыба живет в море? Один килограмм весит больше двух? Молотком можно забить гвоздь? ИЛИ (невербальный вариант) Команда: «Покажите такое же количество пальцев» (покажите 2 пальца) «Теперь сделайте то же другой рукой» (не демонстрируйте) ИЛИ «Добавьте еще один палец» (если пациент не может двигать обеими руками)	Если \geq 2 ошибка \rightarrow ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ
		Если 0 — 1 ошибка \rightarrow ДЕЛИРИЯ НЕТ
	Заключение: ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ/делирия нет

Ричмондская шкала ажитации (см. 3 этап)

Оригинальное название: The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS

Источник: Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, O'Neal PV, Keane KA, Tesoro EP, Elswick RK. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Nov 15; 166(10): 1338-44. doi: 10.1164/rccm.2107138.

Тип: шкала оценки

Назначение: оценка изменения уровня сознания

Шаблон и интерпретация результатов:

+4	АГРЕССИВЕН: пациент агрессивен, настроен воинственно, опасен для окружающих (срочно сообщить врачу об этих явлениях)
+3	КРАЙНЕ ВОЗБУЖДЕН: агрессивен, пытается вырвать трубки, капельницу или катетер (сообщить врачу)
+2	ВОЗБУЖДЕН: частые бесцельные движения, сопротивление процедурам
+1	НЕСПОКОЕН: взволнован, но движения неагрессивные
0	СПОКОЕН И ВНИМАТЕЛЕН
-1	СОНЛИВ: невнимателен, сонлив, но всегда реагирует на голос (при вербальном контакте не закрывает глаза дольше 10 секунд)
-2	ЛЕГКАЯ СЕДАЦИЯ: просыпается на короткое время на голос (при вербальном контакте закрывает глаза менее, чем через 10 секунд)
-3	УМЕРЕННАЯ СЕДАЦИЯ: движения или открывание глаз на голос, но нет зрительного контакта
-4	ТЯЖЕЛАЯ СЕДАЦИЯ: отсутствует реакция на голос, сохранена реакция на физическую стимуляцию
-5	ОТСУТСТВИЕ ПРОБУЖДЕНИЯ: отсутствие реакции в ответ как на вербальные, так и на физические стимулы

Приложение Г2

ЧЕТЫРЕХФАКТОРНЫЙ ОЦЕНОЧНЫЙ ТЕСТ НА КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ДЕЛИРИЙ (4-А ТЕСТ, 4-АТ)

Оригинальное название: 4 'A's Test (4AT)

Источник: The 4AT test group. 4AT test materials and scoring: [Электронный ресурс]//URL: http://www.the4at.com/the-4at. Accessed February 2025/. (Дата обращения: 13.02.2025).

Тип: шкала оценки

Назначение: оценочный инструмент для быстрой начальной оценки (скрининга) на предмет делирия и когнитивных нарушений

Дата:	Время:	Пациент:
Дата рождения:		Номер пациента:
Исследователь:
[1] Ясность сознания Сюда включаются пациенты с выраженным оглушением (тех, кого трудно пробудить или те, у кого отмечается явная сонливость во время осмотра) или с возбуждением/гиперактивностью. Понаблюдайте за пациентом, если он спит, попытайтесь разбудить голосом или легким прикосновением к плечу. Попросите пациента назвать свое имя и адрес, чтобы было легче оценить ясность сознания.
Норма (в ясном сознании, не возбужден во время осмотра)			0
Немного сонлив в течение < 10 сек после пробуждения, затем в норме			0
Сознание явно изменено			4
[2] Ориентировка Возраст, дата рождения, место (название больницы), текущий год.
Без ошибок			0
1 ошибка			1
2 ошибки			2
[3] Внимание Попросите пациента: «Пожалуйста, назовите месяцы года в обратном порядке, начиная с декабря». Месяцы года обратном порядке
Называет 7 и более месяцев правильно			0
Начинает, но правильно называет менее 7 месяцев/или отказывается даже начинать перечисление			1
Невозможно оценить (не может начать потому, что в тяжелом состоянии, сонлив, невнимателен)			2
[4] Острое начало или волнообразное течение Имеются данные о значительных изменениях или флюктуации: уровня сознания, когнитивных функций, других психических функций (паранойя, галлюцинации), которые появились в течение последних 2 недель и присутствовали в течение последних 24 часов
Нет			0
Да			4
Интерпретация шкалы 4-АТ: 4 балла и более: вероятный делирий +/- когнитивные нарушения 1 — 3 балла: возможные когнитивные нарушения 0 баллов: делирий или выраженные когнитивные нарушения маловероятны (но делирий все же возможен, если по [4] информация не полная).			-
Инструкции: Версия 1.1. Информация и материал для скачивания: www.the4AT.com 4-АТ — оценочный инструмент, созданный для быстрой начальной оценки на предмет делирия и когнитивных нарушений. 4 балла или более указывают на вероятный делирий, но для установки диагноза необходимо провести более детальную оценку психического статуса и сбор анамнеза у близких. Результат 1 — 3 балла указывают на когнитивные нарушения, необходимо провести более детальное исследование когнитивных функций и сбор анамнеза у близких. Результат 0 баллов достоверно не исключает делирий или когнитивные нарушения, может понадобится более детальное исследование в зависимости от клинической ситуации. Оценка по пп. 1 — 3 проводится исключительно на основании наблюдения за пациентом во время осмотра. Оценка по пункту 4 требует информации из одного или нескольких источников, таких как Ваши собственные знания о пациенте, другие сотрудники, знающие пациента (т.е. медицинские сестры), направление врача общей практики, история болезни, ухаживающие. При проведении теста и интерпретации его результатов исследователь должен принимать во внимание возможные трудности при общении с пациентом (снижение слуха, дисфазия, незнание языка). Ясность сознания: В общесоматическом стационаре измененный уровень сознания наиболее вероятно является проявлением делирия. Если во время клинического осмотра у пациента наблюдается значительно измененный уровень сознания — ставиться 4 балла по этому пункту. Ориентировка (Краткий тест психических функций — 4(AMT-4)). Этот балл может быть взят из теста AMT-10, если он был проведен непосредственно перед этим. Острое начало или волнообразное течение. Волнообразное течение может наблюдаться у пациентов без делирия в некоторых случаях деменции, но выраженная флюктуация обычно указывает на делирий. Для облегчения выявления галлюцинаций/параноидальных мыслей можно спросить у пациента: «Вас как-нибудь беспокоит происходящее здесь?»; «Вас пугает кто-то или что-то здесь?», «Приходилось ли Вам слышать или видеть что-то необычное последнее время?»
Комментарий: Тест умственных способностей — 10 (AMT-10) Ходкинсона [252, 253] оценивает три когнитивных домена. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл. Пограничной оценкой считается 6 баллов и менее. Вопросы 2 — 6 задаются для оценки способности ориентироваться во времени, месте и собственной личности, вопросы 1, 7 — 9 - для оценки памяти и общего уровня знаний, 10 (и отчасти 1) — для оценки внимания. 1. Возраст больного — 1 балл 2. Год и дата рождения — 1 балл 3. Время суток (приблизительно) — 1 балл 4. Текущая дата (число, месяц, год) — 1 балл 5. Место пребывания (больница, отделение) — 1 балл 6. Текущее время года — 1 балл 7. Имя жены (мужа, детей) — 1 балл 8. Имя президента — 1 балл 9. Повторить имя врача (сначала надо представиться) — 1 балл 10. Обратный счет от 10 до 1 (поправки принимаются, если они делаются самостоятельно) — 1 балл Сумма 10 (1 балл за каждый пункт) — норма.

КРАТКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА

Оригинальное название: Mini-Mental State Examination (MMSE)

Источник: Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. «Mini-mental state». A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of psychiatric research. 1975; 12 (3): с. 189 — 198

Тип: шкала оценки

Назначение: выявление (скрининг) и оценка тяжести когнитивного расстройства

Шаблон:

КОГНИТИВНАЯ СФЕРА	ОЦЕНКА (баллы)
1. Ориентировка во времени: Назовите (год), (время года), (месяц), (число), (день недели)	0 — 5
2. Ориентировка в месте: Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, этаж)	0 — 5
3. Восприятие: Повторите три слова: яблоко, стол, монета	0 — 3
4. Концентрация внимания: Серийный счет («от 100 отнять 7») — пять раз Либо: Произнесите слово «земля» наоборот	0 — 5
5. Память: Припомните 3 слова (см п. 3)	0 — 3
6. Речевые функции:
Называние предметов (ручка и часы)	0 — 2
Повторите предложение: «Одно нынче лучше двух завтра»	0 — 1
3-этапная команда: «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол»	0 — 3 (по 1 баллу за каждое верное действие)
Прочтите и выполните: «Закройте глаза»	0 — 1
Напишите предложение	0 — 1
Срисуйте рисунок	0 — 1
Общий балл	0 — 30
Инструкция к Краткой шкале оценки психического статуса 1. Ориентировка во времени. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, день недели, месяц, год и время года. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл. 2. Ориентировка в месте. Задается вопрос «Где мы находимся?» Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл. 3. Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: яблоко, стол, монета». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. За каждое правильно воспроизведенное слово начисляется 1 балл. Следует предъявлять слова столько, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил, однако оценивается в баллах лишь первое повторение. 4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Если пациент не способен выполнить это задание, его просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. 5. Память. Пациента просят вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл. 6. Речевые функции. А. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично — часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл. Б. Пациента просят повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в 1 балл. В. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное выполнение трех вышеуказанных действий. Каждое действие оценивается в 1 балл. Г. Дается письменная инструкция (например, «Закройте глаза»), пациента просят прочитать ее и выполнить. Инструкция должна быть написана достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Д. Пациент должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение. Е. Пациенту дается образец (два перекрещенных прямоугольника с равными углами), который он должен перерисовать на чистой нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. При этом не учитываются искажения фигур, обусловленные тремором. Общий балл по шкале составляет максимум 30 баллов. 25 — 30 баллов — недементные когнитивные расстройства или норма 24 балла и менее — деменция (ориентировочно 20 — 24 балла — деменция легкой степени выраженности; 11 — 19 баллов — деменция умеренной степени выраженности; 0 — 10 баллов — тяжелая деменция).
Пояснения: Данная шкала широко используется в качестве скринингового метода диагностики выраженных когнитивных нарушений, однако она имеет свои недостатки. Недопустима высокая частота применения шкалы у одного и того же больного в связи с возможной обучаемостью вопросам. Шкала является мало чувствительной для диагностики когнитивного дефицита у лиц с низким и очень высоким уровнем образования. Также шкала обладает недостаточной чувствительностью при диагностике додементных когнитивных нарушений. Стоит учитывать, что шкала позволяет оценить тяжесть когнитивных расстройств только ориентировочно, в частности это касается диагностики деменции, при верификации которой ключевым моментом является подтверждение нарушений функционального статуса и повседневной активности.

Приложение Г4

Название на русском языке: Мини-Ког

Оригинальное название: Mini-Cog

Источник: Borson S., Scanlan J.M., Chen P.J. et al. The Mini-Cog as a screen for dementia: Validation in a population-based sample. J Am Geriatr Soc 2003; 51: 1451 — 1454.

Тип: шкала оценки

Назначение: скрининг когнитивных нарушений в первичном поликлиническом звене и в центрах профилактики.

Шаблон:

1.	Проинструктируйте пациента: «Повторите три слова: лимон, ключ, шар». Слова должны произноситься максимально четко и разборчиво, со скоростью 1 слово в секунду. После того как пациент повторил все три слова, нужно попросить его: «А теперь запомните эти слова. Повторите их еще один раз». Добиваемся того, чтобы пациент самостоятельно вспомнил все три слова. При необходимости предъявляем слова повторно до 5 раз.
2.	Проинструктируйте пациента: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате и со стрелками. Все цифры должны стоять на своих местах, а стрелки должны указывать на 13:45». Больной должен самостоятельно нарисовать круг, расставить цифры, изобразить стрелки. Подсказки не допускаются. Больной также не должен смотреть на реальные часы у себя на руке или на стене. Вместо 13:45 можно попросить поставить стрелки на любое другое время.
3.	Проинструктируйте пациента: «Теперь давайте вспомним три слова, которые мы учили в начале». Если больной самостоятельно не может вспомнить слова, можно предложить подсказку. Например: «Вы запоминали еще какой-то фрукт... инструмент... геометрическую фигуру».
Оценка: Запоминание слов. Пациент получает по одному баллу за каждое слово, повторенное без подсказки (всего 0 — 3 балла).
Рисование часов: результат теста может составлять от 0 до 2 баллов: 1 балл — все цифры расставлены в правильном порядке и приблизительно на то место, которое они занимают на циферблате, 1 балл — стрелки указывают правильное время; длина стрелок (часовая, минутная) не оценивается. Неспособность или отказ нарисовать часы — 0 баллов).
Ключ (интерпретация):
Общий результат представляет собой сумму результатов двух заданий «Запоминания слов» и «Рисования часов» и составляет от 0 до 5 баллов. Если набрано менее 3 баллов, это основание предположить деменцию. Результат менее 4 баллов свидетельствует о необходимости более глубокого обследования когнитивных функций.
Пояснения: выполнение данной методики позволяет бегло оценить наличие несомненных когнитивных нарушений. Может быть недостаточно чувствительна к недементным когнитивных расстройств.

Приложение Г5

ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ

Название на русском языке: Тест Рисования часов

Оригинальное название: The Clock Drawing Test (CDT)

Источник: Nishiwaki Y., Breeze E., Smeeth L. et al. Validity of the Clock-Drawing Test as a screening tool for cognitive impairment in the elderly. Am J Epidemiol. 2004; 160(8): с. 797 — 807.

Тип: шкала оценки

Назначение: оценка зрительно-пространственных и управляющих функций

Содержание:

Тест проводится следующим образом. Больному дают чистый лист нелинованной бумаги и карандаш. Врач говорит: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате, чтобы стрелки часов показывали без пятнадцати два». Больной самостоятельно должен нарисовать круг, поставить в правильные места все 12 чисел и нарисовать стрелки, указывающие на правильные позиции.
Интерпретация результатов: Максимально пациент может получить за тест 10 баллов, которые начисляются следующим образом: 5 баллов за рисование циферблата: - Замкнутый круг правильной формы (1 балл) - Указаны все цифры от 1 до 12 (1 балл) - Цифры нарисованы внутри круга (1 балл) - Цифры нарисованы с равными интервалами (1 балл) - Правильное расположение 4 основных цифр (12, 3, 6, 9) 5 баллов за расположение стрелок: - По 1 баллу за правильное местоположение начала (центр круга) и конца стрелок (всего 4 балла) - Разная длина часовой и минутной стрелок (1 балл)

Результат менее 10 баллов свидетельствует о когнитивных нарушениях.

Приложение Г6

МОНРЕАЛЬСКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ (МОСА-ТЕСТ)

Название на русском языке: Монреальская шкала оценки когнитивных функций

Оригинальное название: The Montreal Cognitive Assessment (MoCA-test)

Источник: www.mocatest.org

Тип: шкала оценки

Назначение: выявление (скрининг) и оценка тяжести когнитивного расстройства

Шаблон (Версия № 7.1.):

Интерпретация результатов:

Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА-тест) была разработана как средство быстрой оценки при УКР. Она оценивает различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, управляющие функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Время для проведения МоСА-теста составляет примерно 10 минут. Максимально возможное количество баллов — 30; 26 баллов и более считается нормальным. 25 и менее свидетельствуют о наличии когнитивных нарушений.

1. Создание альтернирующего пути:

Исследователь инструктирует испытуемого: «Пожалуйста, нарисуйте линию, идущую от цифры к букве в возрастающем порядке. Начните здесь [указать на (1)] и нарисуйте линию от 1, затем к А, затем к 2 и так далее. Закончите здесь [точка (Д)]».

Оценка: Присваивается один балл, если испытуемый успешно нарисует линию следующим образом: 1-А-2-Б-3-В-4-Г-5-Д, без пересечения линий. Любая ошибка, которая немедленно не исправлена самим испытуемым, приносит 0 баллов.

2. Зрительно-конструктивные навыки (Куб):

Применение: Исследователь дает следующие инструкции, указывая на куб: «Скопируйте этот рисунок так точно, как можете, на свободном месте под рисунком».

Оценка: Один балл присваивается при точно выполненном рисунке:

• Рисунок должен быть трехмерным;
• Все линии нарисованы;

- Нет лишних линий;

- Линии относительно параллельны, и их длина одинакова (прямоугольная призма допускается).

Балл не дается, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюдается.

3. Зрительно-конструктивные навыки (Часы):

Применение: Укажите на правую треть свободного пространства на бланке и дайте следующие инструкции: «Нарисуйте часы. Расставьте все цифры и укажите время 10 минут 12-го».

Оценка: Один балл присваивается для каждого из трех следующих пунктов:

- Контур (1 балл): Циферблат должен быть круглым, допускается лишь незначительное искривление (т.е. легкое несовершенство при замыкании круга);

• Цифры (1 балл): все цифры на часах должны быть представлены, без дополнительных чисел; цифры должны стоять в правильном порядке и быть размещены в соответствующих квадрантах на циферблате; римские цифры допускаются; цифры могут быть расположены вне контура циферблата;
• Стрелки (1 балл): должно быть две стрелки, совместно показывающие правильное время; часовая стрелка должна быть очевидно короче, чем минутная стрелка; стрелки должны быть расположены в центре циферблата, с их соединением близко к центру.

Балл не присваивается для данного пункта, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюдается.

4. Называние:

Применение: Начиная слева, указать на каждую фигуру и сказать: «Назовите это животное».

Оценка: один балл присваивается для каждого из следующих ответов: (1) верблюд или одногорбый верблюд, (2) лев, (3) носорог.

5. Память:

Применение: Исследователь читает список из 5 слов с частотой одно слово в секунду, следует дать следующие инструкции: «Это тест на память. Я буду вам читать список слов, которые вы должны будете запомнить. Слушайте внимательно. Когда я закончу, назовите мне все слова, которые Вы запомнили. Не важно, в каком порядке вы их назовете». Делайте отметку в отведенном месте для каждого слова, когда испытуемый его называет при первой попытке. Когда испытуемый укажет, что он закончил (назвал все слова), или не может вспомнить больше слов, прочтите список во второй раз со следующими инструкциями: «Я прочту те же самые слова во второй раз. Попытайтесь запомнить и повторить столько слов, сколько сможете, включая те слова, которые вы повторили в первый раз». Поставьте отметку в отведенном месте для каждого слова, которое испытуемый повторит при второй попытке. В конце второй попытки проинформируйте испытуемого, что его(ее) попросят повторить данные слова: «Я попрошу вас повторить эти слова снова в конце теста».

Оценка: баллов не дается ни для первой, ни для второй попыток.

6. Внимание:

Прямой цифровой ряд:

Применение: Дайте следующие инструкции: «Я назову несколько чисел, и когда я закончу, повторите их в точности, как я их назвал». Прочтите пять чисел последовательно с частотой одно число в секунду.

Обратный цифровой ряд:

Применение: Дайте следующие инструкции: «Я назову несколько чисел, но когда я закончу, вам будет необходимо повторить их в обратном порядке». Прочтите последовательность из трех чисел с частотой одно число в секунду.

Оценка: Присвоить один балл за каждую точно повторенную последовательность (N.B.: точный ответ для обратного счета 2-4-7).

Бдительность:

Применение: Исследователь читает список букв с частотой одна буква в секунду, после следующих инструкций: «Я прочту вам ряд букв. Каждый раз, когда я назову букву А, хлопните рукой один раз. Если я называю другую букву, рукой хлопать не нужно».

Оценка: Один балл присваивается, если нет ни одной ошибки, либо есть лишь одна ошибка (ошибкой считается, если пациент хлопает рукой при назывании другой буквы или не хлопает при назывании буквы А).

Серийное вычитание по 7:

Применение: Исследователь дает следующие инструкции: «Теперь я попрошу вас из 100 вычесть 7, а затем продолжать вычитание по 7 из вашего ответа, пока я не скажу стоп». При необходимости, повторите инструкцию.

Оценка: Данный пункт оценивается в 3 балла. Присваивается 0 баллов при отсутствии правильного счета, 1 балл за один правильный ответ, 2 балла за два — три правильных ответа и 3 балла, если испытуемый дает четыре или пять правильных ответов. Считайте каждое правильное вычитание по 7, начиная со 100. Каждое вычитание оценивается независимо; так, если участник дает неправильный ответ, но затем продолжает точно вычитать по 7 из него, дайте балл за каждое точное вычитание. Например, участник может отвечать «92-85-78-71-64», где «92» является неверным, но все последующие значения вычитаются правильно. Это одна ошибка, и в данном пункте присваивается 3 балла.

7. Повторение фразы:

Применение: Исследователь дает следующие инструкции: «Я прочту вам предложение.»

Повторите его, в точности как я скажу (пауза): Я знаю то, что Иван единственный, кто может сегодня помочь». Вслед за ответом скажите: «Теперь я прочту Вам другое предложение. Повторите его, в точности как я скажу (пауза): Кошка всегда пряталась под диваном, когда собаки были в комнате».

Оценка: Присвойте 1 балл за каждое правильно повторенное предложение. Повторение должно быть точным. Внимательно слушайте в поиске ошибок вследствие пропусков слов (например, пропуск «лишь», «всегда») и замены/добавления (например, «Иван один, кто помог сегодня»; замещение «прячется» вместо «пряталась», употребление множественного числа и т.д.).

8. Беглость речи:

Применение: Исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне как можно больше слов, начинающихся на определенную букву алфавита, которую я вам сейчас скажу. Вы можете называть любой вид слова, за исключением имен собственных (таких как Петр или Москва), чисел или слов, которые начинаются с одинакового звука, но имеют различные суффиксы, например, любовь, любовник, любить. Я остановлю вас через одну минуту. Вы готовы? (Пауза) Теперь назовите мне столько слов, сколько сможете придумать, начинающихся на букву С. (Время 60 сек). Стоп».

Оценка: Присваивается один балл, если испытуемый назовет 11 слов или более за 60 сек. Запишите ответы внизу или сбоку страницы.

Применение: Исследователь просит испытуемого объяснить, что общего имеется у каждой пары слов, начиная с примера: «Скажите, что общего имеется между апельсином и яблоком». Если пациент отвечает конкретным образом, скажите еще лишь один раз: «Назовите, чем еще они похожи». Если испытуемый не дает правильный ответ (фрукт), скажите, «Да, а еще они оба — фрукты». Не давайте никаких других инструкций или пояснений.

После пробной попытки, скажите: «А теперь скажите, что общего между поездом и велосипедом». После ответа, дайте второе задание, спросив: «Теперь скажите, что общего между линейкой и часами». Не давайте никаких других инструкций или подсказок.

Оценка: Учитываются только две последние пары слов. Дается 1 балл за каждый правильный ответ.

Правильными считаются следующие ответы:

- Поезд-велосипед = средства передвижения, средства для путешествия, на обоих можно ездить;

• Линейка-часы = измерительные инструменты, используются для измерения.

Следующие ответы не считаются правильными:

• Поезд-велосипед = у них есть колеса;
• Линейка-часы = на них есть числа.

10. Отсроченное воспроизведение:

Применение: Исследователь дает следующие инструкции: «Я Вам ранее читал ряд слов и просил Вас их запомнить. Назовите мне столько слов, сколько можете вспомнить». Делайте пометку за каждое правильно названное без подсказки слово в специально отведенном месте.

Оценка: Присваивается 1 балл за каждое названное слово без каких-либо подсказок.

По желанию: После отсроченной попытки вспомнить слова без подсказки, дайте испытуемому подсказку, в виде семантического категориального ключа для каждого неназванного слова. Сделайте отметку в специально отведенном месте, если испытуемый вспомнил слово с помощью категориальной подсказки или подсказки множественного выбора. Подскажите таким образом все слова, которые испытуемый не назвал. Если испытуемый не назвал слово после категориальной подсказки, следует дать ему/ей подсказку в форме множественного выбора, используя следующие инструкции: «Какое из слов, по вашему мнению, было названо НОС, ЛИЦО или РУКА?» Используйте следующие категориальные подсказки и/или подсказки множественного выбора для каждого слова:

ЛИЦО категориальная подсказка: часть тела; множественный выбор: нос, лицо, рука

БАРХАТ категориальная подсказка: тип ткани; множественный выбор: джинс, хлопок, бархат

ЦЕРКОВЬ категориальная подсказка: тип здания; множественный выбор: церковь, школа, больница

ФИАЛКА категориальная подсказка: тип цветка; множественный выбор: роза, тюльпан, фиалка

КРАСНЫЙ категориальная подсказка: цвет; множественный выбор: красный, синий, зеленый

Оценка: За воспроизведение слов с подсказкой баллы не даются. Подсказки используются лишь для информационных клинических целей и могут дать интерпретатору теста дополнительную информацию о типе нарушения памяти. При нарушении памяти вследствие нарушения извлечения, выполнение улучшается при помощи подсказки. При нарушениях памяти вследствие нарушения кодирования, выполнение теста после подсказки не улучшается.

11. Ориентация:

Применение: Исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне сегодняшнюю дату». Если испытуемый не дает полный ответ, то дайте соответствующую подсказку: «Назовите (год, месяц, точную дату и день недели)». Затем скажите: «А теперь, назовите мне данное место, и город, в котором оно находится».

Оценка: присваивается один балл за каждый правильно названный пункт. Испытуемый должен назвать точную дату и точное место (название больницы, клиники, поликлиники). Не присваивается балл, если пациент делает ошибку в дне недели или дате.

Общий балл: Суммируются все баллы в правой колонке. Добавить один балл, если у пациента 12 лет образования или менее, до возможного максимума 30 баллов.

Альтернативные варианты MoCA-теста (используются при обследовании пациента в динамике)

Версия № 7.2.

1. Создание альтернирующего маршрута:

Проведение: Исследователь инструктирует испытуемого: «Пожалуйста, нарисуйте линию, идущую от цифры к букве в возрастающем порядке. Начните здесь [указать на (1)] и нарисуйте линию от 1, затем к А, затем к 2 и так далее. Закончите здесь [точка (Д)]».

Оценка: Присваивается один балл, если испытуемый успешно нарисует линию следующим образом: 1-А-2-Б-3-В-4-Г-5-Д, без пересечения линий. Любая ошибка, которая немедленно не исправлена самим испытуемым, приносит 0 баллов.

2. Зрительно-конструктивные навыки (параллелепипед):

Проведение: Исследователь дает следующие инструкции, указывая на параллелепипед: «Скопируйте этот рисунок так точно, как можете, на свободном месте под рисунком».

Оценка: Один балл присваивается при точно выполненном рисунке:

• рисунок должен быть трехмерным;
• все линии нарисованы;

- нет лишних линий;

• горизонтальные линии относительно параллельны;

- фигура должна быть прямоугольной (это значит, что более короткие вертикальные линии — не должны составлять по длине более чем длины горизонтальных линий).

Балл не засчитывается, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюдается.

3. Зрительно-конструктивные навыки (часы):

Проведение: Укажите на правую треть свободного пространства на бланке и дайте следующие инструкции: «Нарисуйте часы. Расставьте все цифры и укажите время 5 минут 5-го».

Оценка: Один балл присваивается по каждому из трех пунктов:

• контур (1 балл): циферблат должен быть круглым, допускается лишь незначительное искривление (т.е. легкое несовершенство при замыкании круга);
• цифры (1 балл): все цифры на часах должны быть представлены, без дополнительных чисел; цифры должны стоять в правильном порядке и быть размещены в соответствующих квадрантах на циферблате; римские цифры допускаются; цифры могут быть расположены вне контура циферблата;
• стрелки (1 балл): должно быть две стрелки, совместно показывающие правильное время; часовая стрелка должна быть очевидно короче, чем минутная стрелка; стрелки должны быть расположены в центре циферблата, с соединением близко к центру.

Балл не присваивается для данного пункта, если любой из вышеперечисленных критериев

не соблюдается.

4. Называние:

Проведение: Начиная слева, указать на каждую фигуру и сказать: «Назовите это животное».

Оценка: один балл присваивается для каждого из следующих ответов: (1) жираф, (2) медведь (также допускаются конкретные виды медведей), (3) бегемот или гиппопотам.

5. Память:

Проведение: Исследователь читает список из 5 слов с частотой одно слово в секунду, следует дать следующие инструкции: «Это тест на память. Я буду вам читать список слов, которые вы должны будете запомнить. Слушайте внимательно. Когда я закончу, назовите мне все слова, которые Вы запомнили. Не важно, в каком порядке вы их назовете». Делайте отметку в отведенном месте для каждого слова, когда испытуемый его называет при первой попытке. Когда испытуемый укажет, что он закончил (назвал все слова), или не может вспомнить больше слов, прочтите список во второй раз со следующими инструкциями: «Я прочту те же самые слова во второй раз. Попытайтесь запомнить и повторить столько слов, сколько сможете, включая те слова, которые вы повторили в первый раз». Поставьте отметку в отведенном месте для каждого слова, которое испытуемый повторит при второй попытке.

В конце второй попытки проинформируйте испытуемого, что его(ее) попросят повторить данные слова: «Я попрошу вас повторить эти слова снова в конце теста».

Оценка: баллов не дается ни для первой, ни для второй попыток.

6. Внимание:

Прямой цифровой ряд:

Проведение: Дайте следующие инструкции: «Я назову несколько чисел, и когда я закончу, повторите их в точности, как я их назвал». Прочтите пять чисел последовательно с частотой одно число в секунду.

Обратный цифровой ряд:

Проведение: Дайте следующие инструкции: «Я назову несколько чисел, а когда я закончу, вам будет необходимо повторить их в обратном порядке». Прочтите последовательность из трех чисел с частотой одно число в секунду.

Оценка: Присвоить один балл за каждую точно повторенную последовательность (N.B.: точный ответ для обратного счета 2-5-8).

Бдительность:

Проведение: Исследователь читает список букв с частотой одна буква в секунду, дав следующие инструкции: «Я прочту вам ряд букв. Каждый раз, когда я назову букву А, хлопните рукой один раз. Если я называю другую букву, рукой хлопать не нужно».

Оценка: Один балл присваивается, если нет ни одной ошибки, либо есть лишь одна ошибка (ошибкой считается, если пациент хлопает рукой при назывании другой буквы или не хлопает при назывании буквы А).

Серийное вычитание по 7:

Проведение: Исследователь дает следующие инструкции: «Теперь я попрошу вас из 90»

вычесть 7, а затем продолжать вычитание по 7 из вашего ответа, пока я не скажу стоп». При необходимости повторите инструкцию.

Оценка: Данный пункт оценивается в 3 балла. 0 присваивается баллов при отсутствии правильного счета, 1 балл — за один правильный ответ, 2 балла — за два-три правильных ответа, 3 балла — если испытуемый дает четыре или пять правильных ответов. Считайте каждое правильное вычитание по 7, начиная с 90. Каждое вычитание оценивается независимо; так, если участник дает неправильный ответ, но затем продолжает точно вычитать по 7 из него, дайте балл за каждое точное вычитание. Например, участник может отвечать «82-75-68-61-54», где «82» является неверным, но все последующие значения вычитаются правильно. Это одна ошибка, и в данном пункте присваивается 3 балла.

7. Повторение предложения:

Проведение: Исследователь дает следующие инструкции: «Я прочту вам предложение. Повторите его, в точности как я скажу (пауза): Птица может удариться в закрытое окно, когда на улице темно и ветрено». Вслед за ответом скажите: «Теперь я прочту Вам другое предложение. Повторите его, в точности как я скажу (пауза): Заботливая бабушка прислала гостинцы больше недели назад».

Оценка: Присвойте 1 балл за каждое правильно повторенное предложение. Повторение должно быть точным. Внимательно слушайте в поиске ошибок вследствие пропусков слов и замены/добавления (например, «Птицы могут удариться в закрытое окно...»; замещение «ветрено» на «дует ветер», употребление множественного числа и т.д.).

8. Беглость речи:

Проведение: Исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне как можно больше слов, начинающихся на определенную букву алфавита, которую я вам сейчас скажу. Вы можете называть любой вид слова, за исключением имен собственных (таких как Петр или Москва), чисел или слов, которые начинаются с одинакового звука, но имеют различные суффиксы, например, любовь, любовник, любить. Я остановлю вас через одну минуту. Вы готовы? (Пауза) Теперь назовите мне столько слов, сколько сможете придумать, начинающихся на букву С. (Время 60 сек). Стоп».

Оценка: Присваивается один балл, если испытуемый назовет 11 слов или более за 60 сек.

Запишите ответы внизу или сбоку страницы.

9. Абстракция:

Проведение: Исследователь просит испытуемого объяснить, что общего имеется у каждой пары слов, начиная с примера: «Скажите, что общего имеется между морковью и картофелем». Если пациент отвечает конкретным образом, скажите еще лишь один раз: «Назовите, чем еще они похожи». Если испытуемый не дает правильный ответ (овощ), скажите, «Да, а еще они оба — овощи». Не давайте никаких других инструкций или пояснений.

После пробной попытки, скажите: «А теперь скажите, что общего между бриллиантом и рубином». После ответа, дайте второе задание, спросив: «Теперь скажите, что общего между пушкой и ружьем». Не давайте никаких других инструкций или подсказок.

Оценка: Учитываются только две последние пары слов. Дается 1 балл за каждый правильный ответ. Правильными считаются следующие ответы:

• бриллиант — рубин = драгоценные камни, драгоценности;
• пушка — ружье = оружие, используется для убийства людей/нанесения повреждений, используются на войне.

Следующие ответы не считаются правильными:

• бриллиант — рубин = из земли;
• пушка — ружье = стреляют, боеприпасы.

10. Отсроченное воспроизведение:

Проведение: Исследователь дает следующие инструкции: «Ранее я читал вам ряд слов и просил вас их запомнить. Назовите мне столько слов, сколько можете вспомнить». Делайте пометку за каждое правильно названное без подсказки слово в специально отведенном месте.

Оценка: Присваивается 1 балл за каждое названное слово без каких-либо подсказок.

По желанию:

После отсроченной попытки вспомнить слова без подсказки, дайте испытуемому подсказку, в виде семантического категориального ключа для каждого неназванного слова. Сделайте отметку в специально отведенном месте, если испытуемый вспомнил слово с помощью категориальной подсказки или подсказки множественного выбора. Подскажите таким образом все слова, которые испытуемый не назвал. Если испытуемый не назвал слово после категориальной подсказки, следует дать ему/ей подсказку в форме множественного выбора, используя следующие инструкции: «Какое из слов, по вашему мнению, было названо МАШИНА, ГРУЗОВИК или САМОЛЕТ?»

Используйте следующие категориальные подсказки и/или подсказки множественного выбора для каждого слова:

МАШИНА

категориальная подсказка: способ передвижения

множественный выбор: машина, грузовик, самолет

БАНАН

категориальная подсказка: фрукт

множественный выбор: груша, яблоко, банан

ГИТАРА

категориальная подсказка: музыкальный инструмент

множественный выбор: скрипка, арфа, гитара

СТОЛ

категориальная подсказка: мебель

множественный выбор: стул, стол, кровать

ЗЕЛЕНЫЙ

категориальная подсказка: цвет

множественный выбор: зеленый, желтый, черный

Оценка: За воспроизведение слов с подсказкой баллы не даются. Подсказки используются лишь для информационных клинических целей и могут дать интерпретатору теста дополнительную информацию о типе нарушения памяти. При нарушении памяти вследствие нарушения извлечения выполнение улучшается при помощи подсказки. При нарушениях памяти вследствие нарушения кодирования информации выполнение теста после подсказки не улучшается.

Проведение: Исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне сегодняшнюю дату». Если испытуемый не дает полный ответ, то дайте соответствующую подсказку:

«Назовите (год, месяц, точную дату и день недели)». Затем скажите: «А теперь, назовите мне данное место, и город, в котором оно находится».

Оценка: присваивается один балл за каждый правильно названный пункт. Испытуемый должен назвать точную дату и точное место (название больницы, клиники, поликлиники).

Не присваивается балл, если пациент делает ошибку в дне недели или дате.

Общий балл: Суммируются все баллы в правой колонке. Добавить один балл, если у пациента 12 лет образования или менее, до возможного максимума 30 баллов.

Окончательный общий балл 26 и более считается нормальным.

Версия № 7.3.

1. Создание альтернирующего маршрута:

Проведение: Исследователь инструктирует испытуемого: «Пожалуйста, нарисуйте линию, идущую от цифры к букве в возрастающем порядке. Начните здесь [указать на (1)] и нарисуйте линию от 1, затем к А, затем к 2 и так далее. Закончите здесь [точка (Д)]».

Оценка: Присваивается один балл, если испытуемый успешно нарисует линию следующим образом: 1-А-2-Б-3-В-4-Г-5-Д, без пересечения линий. Любая ошибка, которая немедленно не исправлена самим испытуемым, приносит 0 баллов.

2. Зрительно-конструктивные навыки (цилиндр):

Проведение: Исследователь дает следующие инструкции, указывая на цилиндр: «Скопируйте этот рисунок так точно, как можете, на свободном месте под рисунком».

Оценка: Один балл присваивается при точно выполненном рисунке:

• рисунок должен быть трехмерным;
• все линии нарисованы;
• нет лишних линий;

- горизонтальные линии относительно параллельны;

• боковые фигуры должны быть скорее похожи на овалы, чем на круги;
• горизонтальные линии должны касаться верха и низа овалов.

Балл не засчитывается, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюдается.

3. Зрительно-конструктивные навыки (часы):

Проведение: Укажите на правую треть свободного пространства на бланке и дайте следующие инструкции: «Нарисуйте часы. Расставьте все цифры и укажите время 10 минут 10-го».

Оценка: Один балл присваивается по каждому из трех пунктов:

• контур (1 балл): циферблат должен быть круглым, допускается лишь незначительное
• искривление (т.е. легкое несовершенство при замыкании круга);

- цифры (1 балл): все цифры на часах должны быть представлены, без дополнительных чисел; цифры должны стоять в правильном порядке и быть размещены в соответствующих квадрантах на циферблате; римские цифры допускаются; цифры могут быть расположены вне контура циферблата;

• стрелки (1 балл): должно быть две стрелки, совместно показывающие правильное время; часовая стрелка должна быть очевидно короче, чем минутная стрелка;

стрелки должны быть расположены в центре циферблата, с соединением близко к центру.

Балл не присваивается для данного пункта, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюдается.

4. Называние:

Проведение: Начиная слева, указать на каждую фигуру и сказать: «Назовите это животное».

Оценка: один балл присваивается для каждого из следующих ответов: (1) осел (мул), (2) свинья (кабан), (3) кенгуру.

5. Память:

Проведение: Исследователь читает список из 5 слов с частотой одно слово в секунду, следует дать следующие инструкции: «Это тест на память. Я буду вам читать список слов, которые вы должны будете запомнить. Слушайте внимательно. Когда я закончу, назовите мне все слова, которые Вы запомнили. Не важно, в каком порядке вы их назовете». Делайте отметку в отведенном месте для каждого слова, когда испытуемый его называет при первой попытке. Когда испытуемый укажет, что он закончил (назвал все слова), или не может вспомнить больше слов, прочтите список во второй раз со следующими инструкциями: «Я прочту те же самые слова во второй раз. Попытайтесь запомнить и повторить столько слов, сколько сможете, включая те слова, которые вы повторили в первый раз». Поставьте отметку в отведенном месте для каждого слова, которое испытуемый повторит при второй попытке.

В конце второй попытки проинформируйте испытуемого, что его(ее) попросят повторить данные слова: «Я попрошу вас повторить эти слова снова в конце теста».

Оценка: баллов не дается ни для первой, ни для второй попыток.

6. Внимание:

Прямой цифровой ряд:

Проведение: Дайте следующие инструкции: «Я назову несколько чисел, и когда я закончу, повторите их в точности, как я их назвал». Прочтите пять чисел последовательно с частотой одно число в секунду.

Обратный цифровой ряд:

Проведение: Дайте следующие инструкции: «Я назову несколько чисел, а когда я закончу, вам будет необходимо повторить их в обратном порядке». Прочтите последовательность из трех чисел с частотой одно число в секунду.

Оценка: Присвоить один балл за каждую точно повторенную последовательность (N.B.: точный ответ для обратного счета 4-7-1).

Бдительность:

Проведение: Исследователь читает список букв с частотой одна буква в секунду, дав следующие инструкции: «Я прочту вам ряд букв. Каждый раз, когда я назову букву А, хлопните рукой один раз. Если я называю другую букву, рукой хлопать не нужно».

Оценка: Один балл присваивается, если нет ни одной ошибки, либо есть лишь одна ошибка (ошибкой считается, если пациент хлопает рукой при назывании другой буквы или не хлопает при назывании буквы А).

Серийное вычитание по 7:

Проведение: Исследователь дает следующие инструкции: «Теперь я попрошу вас из 80 вычесть 7, а затем продолжать вычитание по 7 из вашего ответа, пока я не скажу стоп». При необходимости повторите инструкцию.

Оценка: Данный пункт оценивается в 3 балла. 0 присваивается баллов при отсутствии правильного счета, 1 балл — за один правильный ответ, 2 балла — за два — три правильных ответа, 3 балла — если испытуемый дает четыре или пять правильных ответов. Считайте каждое правильное вычитание по 7, начиная с 80. Каждое вычитание оценивается независимо; так, если участник дает неправильный ответ, но затем продолжает точно вычитать по 7 из него, дайте балл за каждое точное вычитание. Например, участник может отвечать «72-65-58-51-44», где «72» является неверным, но все последующие значения вычитаются правильно. Это одна ошибка, и в данном пункте присваивается 3 балла.

7. Повторение предложения:

Проведение: Исследователь дает следующие инструкции: «Я прочту вам предложение. Повторите его в точности как я скажу (пауза): Ей сказали, что его юрист подал заявление в суд после аварии». Вслед за ответом скажите: «Теперь я прочту Вам другое предложение. Повторите его в точности как я скажу (пауза): У маленьких девочек, которым дали слишком много конфет, заболели животы».

Оценка: Присвойте 1 балл за каждое правильно повторенное предложение. Повторение должно быть точным. Внимательно слушайте в поиске ошибок вследствие пропусков слов, замены/добавления, употребления множественного числа и т.д.

8. Беглость речи:

Проведение: Исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне как можно больше слов, начинающихся на определенную букву алфавита, которую я вам сейчас скажу. Вы можете называть любой вид слова, за исключением имен собственных (таких как Петр или Москва), чисел или слов, которые начинаются с одинакового звука, но имеют различные суффиксы, например, любовь, любовник, любить. Я остановлю вас через одну минуту. Вы готовы? (Пауза) Теперь назовите мне столько слов, сколько сможете придумать, начинающихся на букву Б. (Время 60 сек). Стоп».

Оценка: Присваивается один балл, если испытуемый назовет 11 слов или более за 60 сек.

Запишите ответы внизу или сбоку страницы.

9. Абстракция:

Проведение: Исследователь просит испытуемого объяснить, что общего имеется у каждой пары слов, начиная с примера: «Скажите, что общего имеется между бананом и апельсином». Если пациент отвечает конкретным образом, скажите еще лишь один раз: «Назовите, чем еще они похожи». Если испытуемый не дает правильный ответ (фрукт), скажите, «Да, а еще они оба — фрукты». Не давайте никаких других инструкций или пояснений.

После пробной попытки, скажите: «А теперь скажите, что общего между глазом и ухом». После ответа, дайте второе задание, спросив: «Теперь скажите, что общего между трубой и пианино». Не давайте никаких других инструкций или подсказок.

Оценка: Учитываются только две последние пары слов. Дается 1 балл за каждый правильный ответ. Правильными считаются следующие ответы:

• глаз-ухо = органы чувств, части головы, части тела;
• труба-пианино = музыкальные инструменты, на них можно играть.

Следующие ответы не считаются правильными:

• глаз-ухо = части лица.

10. Отсроченное воспроизведение:

Проведение: Исследователь дает следующие инструкции: «Ранее я читал вам ряд слов и просил вас их запомнить. Назовите мне столько слов, сколько можете вспомнить». Делайте пометку за каждое правильно названное без подсказки слово в специально отведенном месте.

Оценка: Присваивается 1 балл за каждое названное слово без каких-либо подсказок.

По желанию:

После отсроченной попытки вспомнить слова без подсказки, дайте испытуемому подсказку, в виде семантического категориального ключа для каждого неназванного слова. Сделайте отметку в специально отведенном месте, если испытуемый вспомнил слово с помощью категориальной подсказки или подсказки множественного выбора. Подскажите таким образом все слова, которые испытуемый не назвал. Если испытуемый не назвал слово после категориальной подсказки, следует дать ему/ей подсказку в форме множественного выбора, используя следующие инструкции: «Какое из слов, по вашему мнению, было названо ВЕЛОСИПЕД, ПОЕЗД или ЛОДКА?»

Используйте следующие категориальные подсказки и/или подсказки множественного выбора для каждого слова:

ПОЕЗД

категориальная подсказка: способ передвижения

множественный выбор: велосипед, поезд, лодка

ЯЙЦО

категориальная подсказка: еда

множественный выбор: бутерброд, морковь, яйцо

ШЛЯПА

категориальная подсказка: предмет одежды

множественный выбор: шляпа, перчатки, шарф

СТУЛ

категориальная подсказка: мебель

множественный выбор: стол, стул, лампа

СИНИЙ

категориальная подсказка: цвет

множественный выбор: синий, коричневый, оранжевый

Оценка: За воспроизведение слов с подсказкой баллы не даются. Подсказки используются лишь для информационных клинических целей и могут дать интерпретатору теста дополнительную информацию о типе нарушения памяти. При нарушении памяти вследствие нарушения извлечения выполнение улучшается при помощи подсказки. При нарушениях памяти вследствие нарушения кодирования информации выполнение теста после подсказки не улучшается.

11. Ориентация:

Проведение: Исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне сегодняшнюю дату». Если испытуемый не дает полный ответ, то дайте соответствующую подсказку:

«Назовите (год, месяц, точную дату и день недели)». Затем скажите: «А теперь, назовите мне данное место, и город, в котором оно находится».

Оценка: присваивается один балл за каждый правильно названный пункт. Испытуемый должен назвать точную дату и точное место (название больницы, клиники, поликлиники).

Не присваивается балл, если пациент делает ошибку в дне недели или дате.

Общий балл: Суммируются все баллы в правой колонке. Добавить один балл, если у пациента 12 лет образования или менее, до возможного максимума 30 баллов.

Окончательный общий балл 26 и более считается нормальным.

---