---
title: "\"Клинические рекомендации \"Анемия при злокачественных новообразованиях\""
number: "КР624"
issuer: "Министерство здравоохранения Российской Федерации"
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/kr624"
---

## "Клинические рекомендации "Анемия при злокачественных новообразованиях"

# "Клинические рекомендации "Анемия при злокачественных новообразованиях"

(одобрены Минздравом России)

> [!IMPORTANT]
> Документ [применяется](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1968#p3) с 1 января 2025 года. До этого срока действовал в предыдущей [редакции](https://bukva.ai/docs/kr624).
> В соответствии с [Постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1968#p3) Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968 данный документ применяется с 1 января 2025 года. До этого срока действовал в предыдущей [редакции](https://bukva.ai/docs/kr624).
> Текст документа приведен в соответствии с публикацией на сайте https://cr.minzdrav.gov.ru по состоянию на 13.08.2024.


<div align="center">

<a id="p100001"></a>**МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

</div>



## <a id="p100002"></a>КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


<a id="p100003"></a>АНЕМИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ

<a id="p100004"></a>Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: D63.0
<a id="p100005"></a>Год утверждения (частота пересмотра): 2024
<a id="p100006"></a>Возрастная категория: Взрослые
<a id="p100007"></a>Пересмотр не позднее: 2026
<a id="p100008"></a>ID: 624


### <a id="p100009"></a>Разработчик клинической рекомендации

- <a id="p100010"></a>Национальное гематологическое общество
- <a id="p100011"></a>Общероссийская общественная организация "Российское общество клинической онкологии"
- <a id="p100012"></a>Ассоциация онкологов России
- <a id="p100013"></a>Российское общество онкогематологов
<a id="p100014"></a>Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ


### <a id="p100015"></a>Список сокращений

<a id="p100016"></a>АЗН - анемия при злокачественных новообразованиях
<a id="p100017"></a>ДЖ - дефицит железа
<a id="p100018"></a>ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
<a id="p100019"></a>**ЭСП - эритропоэзстимулирующие препараты (B03XA: Другие антианемические препараты)**
<a id="p100020"></a>**ФКС - фиброколоноскопия**
<a id="p100021"></a>ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия
<a id="p100022"></a>ECOG - англ. The ECOG Scale of Performance Status - шкала оценки общего состояния пациента, разработанная Восточной Кооперативной Группой Исследования Рака
<a id="p100023"></a>**Hb - гемоглобин**
<a id="p100024"></a>Hct - гематокрит
<a id="p100025"></a>MCV - средний объем эритроцита
<a id="p100026"></a>MCH - среднее содержание гемоглобина в эритроците
<a id="p100027"></a>MCHC - средняя концентрация гемоглобина в эритроците
<a id="p100028"></a>CTCAE - Common Terminology Criteria for Adverse Events
<a id="p100029"></a>** - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства
<a id="p100030"></a># - препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)


### <a id="p100031"></a>Термины и определения

<a id="p100032"></a>Анемия при злокачественных новообразованиях (АЗН) - это снижение концентрации гемоглобина (Hb) и/или количества эритроцитов ниже нормальных значений, в том числе, обусловленное опухолевым процессом и/или его лечением.
<a id="p100033"></a>Эритропоэзстимулирующие препараты (ЭСП, B03XA: Другие антианемические препараты) - группа лекарственных средств, стимулирующих процесс образования эритроцитов в костном мозге, которые применяются для лечения анемий.


### 1. <a id="p100034"></a>Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)



#### <a id="p100035"></a>1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

<a id="p100036"></a>Анемия при злокачественных новообразованиях (АЗН) определяется как снижение концентрации Hb и/или количества эритроцитов ниже нормальных значений, в том числе, обусловленное опухолевым процессом и/или его лечением.
<a id="p100037"></a>Последствия анемии могут включать нарушение ответа на лечение рака и снижение общей выживаемости (ОВ), даже если прямая причинно-следственная связь не установлена [[1](#p100294), [2](#p100295)], а также снижение качества жизни пациентов вследствие различной степени нарушения толерантности к нагрузке и связанных с анемией симптомов.


#### <a id="p100038"></a>1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

<a id="p100039"></a>К причинам анемии, обусловленной ЗНО, относятся [[3](#p100296) - [5](#p100298)]:
1. <a id="p100040"></a>Хроническое воспаление за счет воздействия провоспалительных опухолевых цитокинов на гемопоэз и процесс обмена железа
2. <a id="p100041"></a>Миелосупрессия и деструкция эритроцитов в результате цитостатического воздействия противоопухолевой терапии (лекарственной терапии, лучевой терапии)
3. <a id="p100042"></a>Супрессия процесса кроветворения и дифференцировки клеток-предшественников эритроцитов в костном мозге опухолевым процессом или противоопухолевым лечением
4. <a id="p100043"></a>Нарушение процессов синтеза эритропоэтина, а также снижение чувствительности к эритропоэтину эритродных клеток-предшественников
5. <a id="p100044"></a>Инфильтрация костного мозга опухолевыми клетками с сокращением плацдарма кроветворения
<a id="p100045"></a>Дополнительными причинами, приводящими к развитию или усугубляющими течение анемии у пациентов с ЗНО могут являться:
1. <a id="p100046"></a>Острые и хронические кровотечения
2. <a id="p100047"></a>Железодефицитные состояния
3. <a id="p100048"></a>B12-дефицитные (в том числе, обусловленные антителами к внутреннему фактору Касла) и фолиеводефицитные состояния
4. <a id="p100049"></a>Нарушение функции почек со снижением продукции эритропоэтина
5. <a id="p100050"></a>Гемолиз (повышенное разрушение эритроидных клеток) вследствие аутоиммунных реакций, микроангиопатии и других причин
<a id="p100051"></a>Таким образом, патогенез анемии у пациентов со злокачественными новообразованиями достаточно сложен и связан как с прямыми, так и с опосредованными эффектами опухолевого процесса на организм, а также с возможным в ряде случаев угнетающим действием противоопухолевого лечения на клетки эритроидного ростка кроветворения [[4]](#p100297).


#### <a id="p100052"></a>1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

<a id="p100053"></a>Анемия и дефицит железа (ДЖ) - частые осложнения у пациентов с злокачественными новообразованиями, особенно, получающих противоопухолевые препараты) [[6]](#p100299). Согласно результатам European Cancer Anemia Survey (ECAS), у 15000 проанализированных пациентов со злокачественными новообразованиями на этапе постановки диагноза частота регистрации анемии составила 39,3%, а проведение специализированной терапии увеличило частоту регистрации анемии у этих пациентов до 67,0% [[7](#p100300), [8](#p100301)].

<a id="p100054"></a>1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
<a id="p100055"></a>D63.0 - Анемия при новообразованиях


#### <a id="p100056"></a>1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

<a id="p100057"></a>Для дифференциальной диагностики анемий используется ряд классификаций, основанных на различных классификационных признаках, в том числе: морфологические особенности эритроцитов (в частности - показатели MCV, MCH и MCHC); способность костного мозга к воспроизводству эритроцитов (определяется на основе относительного и абсолютного количества ретикулоцитов), степень снижения концентрации гемоглобина и другие [[9]](#p100302)
<a id="p100058"></a>По среднему объему эритроцитов (MCV) и среднему содержанию/концентрации гемоглобина в эритроцитах (MCH, MCHC) анемии разделяются на:
1. <a id="p100059"></a>Микроцитарные и гипохромные анемии (MCV < 80 fl, MCH < 27 пг, MCHC < 300 г/л);
2. <a id="p100060"></a>Нормоцитарные и нормохромные анемии (MCV 80 - 100 fl, MCH 27 - 34 пг, MCHC 300 - 380 г/л);
3. <a id="p100061"></a>Макроцитарные и гиперхромные анемии (MCV > 100 fl, MCH > 34 пг, MCHC > 380 г/л).
<a id="p100062"></a>По способности костного мозга к воспроизводству эритроцитов выделяют:
1. <a id="p100063"></a>Гипорегенераторные анемии (Ret отн. < 0,5%, Ret абс. < 20 x 109/л);
2. <a id="p100064"></a>Норморегенераторные анемии (Ret отн. 0.5 - 2,0%, Ret абс. 20 - 100 x 109/л);
3. <a id="p100065"></a>Гиперрегенераторные анемии (Ret отн. > 2%, Ret абс. > 100 x 109/л).
<a id="p100066"></a>Типичные морфологические признаки и характеристики регенерации наиболее распространенных вариантов анемий представлены в таблице N 1 и [2](#p100085).

<a id="p100067"></a>Таблица 1. Морфологическая классификация анемий (на основе показателей MCV и MCH/MCHC)


| <a id="p100068"></a>Микроцитарные, гипохромные анемии | <a id="p100069"></a>Нормоцитарные, нормохромные анемии | <a id="p100070"></a>Макроцитарные, гиперхромные анемии |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100071"></a>ЖДА | <a id="p100072"></a>АХЗ | <a id="p100073"></a>B12-дефицитная анемия |
| <a id="p100074"></a>Талассемия | <a id="p100075"></a>Анемия при ХБП | <a id="p100076"></a>Фолиеводефицитная анемия |
| <a id="p100077"></a>Наследственная сидеробластная анемия | <a id="p100078"></a>Апластическая анемия | <a id="p100079"></a>Гемолитические анемии |
| <a id="p100080"></a>Свинцовая интоксикация | <a id="p100081"></a>Анемии при ЗНО и опухолевых заболеваниях системы крови | <a id="p100082"></a>Состояние после спленэктомии |
|  | <a id="p100083"></a>Лекарственные и токсические анемии | <a id="p100084"></a>Анемии на фоне терапии метотрексатом, гидроксимочевиной |


<a id="p100085"></a>Таблица 2. Классификация анемий на основе регенераторной способности


| <a id="p100086"></a>Гипорегенераторные | <a id="p100087"></a>Норморегенераторные | <a id="p100088"></a>Гиперрегенераторные |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100089"></a>Апластическая анемия | <a id="p100090"></a>АХЗ | <a id="p100091"></a>Постгеморрагическая анемия (острая кровопотеря) |
| <a id="p100092"></a>Парциальная красноклеточная аплазия | <a id="p100093"></a>Дефицитные анемии | <a id="p100094"></a>Приобретенные гемолитические анемии:<br>- АИГА<br>- неиммунные гемолитические анемии |
| <a id="p100095"></a>Анемии при ЗНО | <a id="p100096"></a>Анемии при ХБП | <a id="p100097"></a>Наследственные гемолитические анемии |
| <a id="p100098"></a>Тяжелые дефицитные анемии | <a id="p100099"></a>Анемия при опухолевых заболеваниях системы крови |  |


<a id="p100100"></a>По степени тяжести анемии согласно критериям ВОЗ выделяют [[10]](#p100303):
1. <a id="p100101"></a>Анемию легкой степени: концентрация гемоглобина 100 - 119 г/л у женщин и 100 - 129 г/л у мужчин;
2. <a id="p100102"></a>Анемию средней степени: концентрация гемоглобина 80 - 99 г/л у обоих полов;
3. <a id="p100103"></a>Анемию тяжелой степени: концентрация гемоглобина < 80 г/л у обоих полов.
<a id="p100104"></a>Для оценки степени токсичности лекарственных препаратов (в том числе цитостатического воздействия) используется шкала CTCAE, представленная в [приложении Г2](#p100482).


#### <a id="p100105"></a>1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

<a id="p100106"></a>Основными клиническими симптомами анемии могут быть бледность кожных покровов и слизистых оболочек, учащенное сердцебиение (тахикардия), одышка (тахипное), астения, шум в ушах, головная боль.
<a id="p100107"></a>Часто анемия связана с повышенной утомляемостью, нарушением физических функций и снижением качества жизни [[11](#p100304) - [13](#p100303)].


### 2. <a id="p100108"></a>Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики


<a id="p100109"></a>Многие рекомендованные методы диагностики заболевания и связанных с ним состояний имеют ограниченную доказательную базу (по критериям шкал оценки уровня достоверности доказательств и уровня убедительности рекомендаций) по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Несмотря на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее время не разработаны.
<a id="p100110"></a>Диагноз анемии при ЗНО может быть заподозрен на основании анамнестических данных, результатов физикального обследования; устанавливается на основании результатов лабораторных исследований.
<a id="p100111"></a>Основным диагностическим критерием анемии является стойкое снижение концентрации гемоглобина менее 120 г/л у женщин и менее 130 г/л и мужчин [[10]](#p100303).


#### <a id="p100112"></a>2.1 Жалобы и анамнез

- <a id="p100113"></a>Всем пациентам с подозрением на анемию злокачественных новообразований и всем пациентам с установленным диагнозом анемии злокачественных новообразований на каждом врачебном приеме рекомендуется сбор анамнеза и сбор жалоб для оценки состояния пациента, а также для выявления возможных альтернативных причин анемии [[4]](#p100297).
<a id="p100114"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100387) (уровень достоверности доказательств 5).
<a id="p100115"></a>Комментарии: при сборе жалоб и анамнеза у больных с анемией необходимо оценить возможность наличия других причин анемии, и в частности:
- <a id="p100116"></a>острое или хроническое кровотечение;
- <a id="p100117"></a>гемолиз (аутоимунный, микроангиопатический);
- <a id="p100118"></a>интеркуррентные заболевания (например, инфекционно-воспалительные заболевания, болезни почек и др.);
- <a id="p100119"></a>дефицит железа, фолиевой кислоты, витамина B12;
- <a id="p100120"></a>наследственная анемия (в том числе гемоглобинопатии).


#### <a id="p100121"></a>2.2 Физикальное обследование

- <a id="p100122"></a>Всем пациентам с подозрением на анемию злокачественных новообразований и всем пациентам с установленным диагнозом анемии злокачественных новообразований на каждом врачебном приеме рекомендуется визуальное исследование, пальпация, перкуссия при заболеваниях органов кроветворения и крови [[4]](#p100297).
<a id="p100123"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100387) (уровень достоверности доказательств 5).
<a id="p100124"></a>Комментарии: Общий физикальный осмотр подразумевает оценку общего состояния пациента по шкале оценки общего состояния пациента, разработанная Восточной Кооперативной Группой Исследования Рака - ECOG [(Приложение Г1)](#p100460), наличие симптомов гипоксии, степень компенсации анемического синдрома.
<a id="p100125"></a>При физикальном осмотре оценивают:
- <a id="p100126"></a>цвет кожных покровов и видимых слизистых (бледность, желтушность);
- <a id="p100127"></a>изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, глухость тонов, сердечные шумы);
- <a id="p100128"></a>изменения со стороны дыхательной системы (тахипноэ);
- <a id="p100129"></a>выраженность астении, толерантность к физической нагрузке.
<a id="p100130"></a>У пациентов с АЗН большинство жалоб и клинических симптомов являются неспецифическими и, как правило, сочетаются с жалобами и клиническими проявлениями основного заболевания (опухолевого процесса), а также побочными нежелательными явлениями проводимой специализированной терапии (лекарственной терапии, лучевой терапии).
<a id="p100131"></a>Следует учесть, что присоединение инфекции, гипертермии, боли могут привести к декомпенсации анемического синдрома. Признаками декомпенсации могут быть затрудненное, быстрое дыхание с межреберным, подреберным и надгрудинным втяжением (респираторный дистресс); усиленное использование мышц живота для дыхания; раздувание крыльев носа; форсированный ("стонущий") выдох (респираторный дистресс); изменение психического состояния; ослабление периферического пульса; застойная сердечная недостаточность (гепатомегалия, отеки).


#### <a id="p100132"></a>2.3 Лабораторные диагностические исследования

- <a id="p100133"></a>Всем пациентам с подозрением на анемию злокачественных новообразований и всем пациентам с установленным диагнозом анемии злокачественных новообразований рекомендуется проведение лабораторных и инструментальных исследований с целью выявления анемии, определения ее типа, уточнения степени анемии и выявления ведущих этиологических факторов [[4]](#p100297). Диагностику анемии и выявление ее причин необходимо проводить до проведения гемотрансфузии (если нет экстренных показаний) или назначения эритропоэзстимулирующих препаратов (ЭСП; B03XA: Другие антианемические препараты) и препаратов железа [[4](#p100297), [14](#p100307)].
<a id="p100134"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100387) (уровень достоверности доказательств - 5)
- <a id="p100135"></a>Пациентам с клиническими симптомами АЗН рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого с определением уровня общего гемоглобина в крови, количества эритроцитов и ретикулоцитов, гематокрита (Hct), среднего объема эритроцита (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH), средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC) [[15]](#p100308).
<a id="p100136"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100387) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100137"></a>Комментарии: учитывая, что большинство симптомов анемии неспецифические, наиболее доступным, объективным и основополагающим методом диагностики анемии является лабораторное определение концентрации гемоглобина в крови. АЗН, как правило, носит гипорегенераторный, нормоцитарный, нормохромный характер.
- <a id="p100138"></a>Пациентам с клиническими и лабораторными проявлениями АЗН рекомендуется исследование показателей обмена железа, включающее исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способности сыворотки, исследование насыщения трансферрина железом, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови с целью определения вида анемии и дифференциальной диагностики с железодефицитной анемией [[15](#p100308) - [17](#p100310)].
<a id="p100139"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100387) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100140"></a>Комментарии: железодефицитная анемия в типичном варианте имеет характеристику норморегенераторной (в случае продолжающейся кровопотери - гиперрегенераторной) микроцитарной, гипохромной анемии, отличительной лабораторной особенностью которой является снижение концентрации сывороточного ферритина < 30 нг/мл [[17](#p100310), [18](#p100311)] В случае сопутствующего воспалительного процесса (обусловленного опухолью или иного генеза) и повышения концентрации СРБ > 5 нг/мл критериями абсолютного дефицита железа является концентрация сывороточного ферритина < 100 нг/мл в сочетании со снижением показателя НТЖ < 20% [[19]](#p100312). Значение сывороточного ферритина > 100 нг/мл в сочетании с НТЖ < 20% расценивают как функциональный (перераспределительный) дефицит железа - состояние, характеризующиеся секвестрацией железа в клетках-экспортерах (энтероцитах, гепатоцитах, макрофагах) и снижением транспорта железа к клеткам-потребителям, что приводит к развитию железодефицитного эритропоэза в условиях достаточных тканевых запасов железа [[19]](#p100312). В сложных клинических ситуациях помимо определения концентрации ферритина и расчета параметра НТЖ необходимо исследование концентрации трансферрина и общей железосвязывающей способности (ОЖСС). Для абсолютного дефицита железа характерно повышение концентрации сывороточного трансферрина и ОЖСС, для воспалительных изменений - нормальная или сниженная концентрация трансферрина, нормальное значение ОЖСС [[20]](#p100313)
- <a id="p100141"></a>Пациентам, у которых по клиническим и лабораторным проявлениям можно заподозрить B12-дефицитную или фолиеводефицитную анемию, рекомендуется определение уровня витамина B12 (цианокобаламина) в крови и исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови [[4](#p100297), [21](#p100314), [22](#p100315)].
<a id="p100142"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100387) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100143"></a>Комментарии: B12 и фолиеводефицитная анемии характеризуются макроцитозом и гиперхромией эритроцитов, нормальным или сниженным количеством ретикулоцитов, картиной мегалобластного эритропоэза в костном мозге, снижением количества тромбоцитов и лейкоцитов (вплоть до глубокой панцитопении), гиперсегментацией ядер нейтрофилов, а также лабораторными признаками гемолиза. Для B12-дефицитной анемии характерно поражение нервной системы [[23](#p100316), [24](#p100317)]
- <a id="p100144"></a>Пациентам, у которых по клиническим и лабораторным проявлениям можно заподозрить гемолитическую анемию, рекомендуется проведение тестов на гемолиз (исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного (неконъюгированного) и связанного билирубина в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови; исследование уровня гаптоглобина крови, прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) [[25]](#p100318).
<a id="p100145"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100387) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100146"></a>Комментарии: общими лабораторными характеристиками гемолитических анемий является ретикулоцитоз (относительный и абсолютный), повышение концентрации билирубина за счет непрямой фракции, повышение концентрации ЛДГ, снижение концентрации гаптоглобина сыворотки. В случае аутоиммунного гемолиза регистрируется положительная прямая проба Кумбса. В костном мозге при гемолитических анемиях определяется расширение эритроидного ростка гемопоэза [[26]](#p100319)
- <a id="p100147"></a>Пациентам, у которых по клиническим и лабораторным проявлениям можно заподозрить скрытое желудочно-кишечное кровотечение, рекомендуется исследование кала на скрытую кровь [[15]](#p100308).
<a id="p100148"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100387) (уровень достоверности доказательств - 5)
- <a id="p100149"></a>Пациентам, у которых по клиническим и лабораторным проявлениям можно заподозрить нарушение почечной функции, рекомендуется исследование уровня креатинина в крови и/или функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) [[27]](#p100320).
<a id="p100150"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100387) (уровень достоверности доказательств - 5)
- <a id="p100151"></a>Пациентам, у которых по клиническим и лабораторным проявлениям можно заподозрить миелодиспластический синдром или нарушение выработки эритропоэтина почками, рекомендуется исследование уровня эритропоэтина крови [[27]](#p100320).
<a id="p100152"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100387) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100153"></a>Комментарии: миелодиспластический синдром - группа клональных заболеваний системы крови, характеризующаяся развитием цитопении, картиной дисплазии в костном мозге и высоким риском трансформации в острый лейкоз. Заподозрить миелодиспластический синдром позволяет наличие рефрактерной анемии (при исключении анемии других этиологий) в сочетании с тромбоцитопенией и/или лейкопенией. Для анемии при миелодисплатическом синдроме характерен нормо- (при отдельных формах - макроцитоз) эритроцитов, нормальное или сниженное количество ретикулоцитов. При исследовании параметров метаболизма железа регистрируется картина тканевой перегрузки: повышение концентрации ферритина > 300 нг/мл, повышение НТЖ > 45%, снижение концентрации сывороточного трансферрина и показателя ОЖСС [[28]](#p100321).


#### <a id="p100154"></a>2.4 Инструментальные диагностические исследования

- <a id="p100155"></a>Пациентам с установленным диагнозом ЖДА, протекающей на фоне злокачественного новообразования рекомендуется проведение эндоскопических исследований верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия) с целью исключения кровотечения и принятия мер по его остановке [[4](#p100297), [15](#p100308)].
<a id="p100156"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100387) (уровень достоверности доказательств - 5)
- <a id="p100157"></a>Пациентам с установленным диагнозом ЖДА, протекающей на фоне злокачественного новообразования рекомендуется проведение инструментальных исследований с целью поиска источника кровопотери. В зависимости от объема и локализации опухолевого поражения выполняется [[4](#p100297), [15](#p100308)]:
- <a id="p100158"></a>рентгенография легких и прицельная рентгенография органов грудной клетки;
- <a id="p100159"></a>обзорная рентгенография органов брюшной полости;
- <a id="p100160"></a>компьютерная томография органов грудной полости;
- <a id="p100161"></a>компьютерная томография органов брюшной полости;
- <a id="p100162"></a>компьютерная томография органов малого таза;
- <a id="p100163"></a>ультразвуковое исследование органов грудной клетки;
- <a id="p100164"></a>ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование органов малого таза (комплексное), ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона), ультразвуковое исследование почек, других зон (по показаниям);
- <a id="p100165"></a>эзофагогастродуоденоскопия;
- <a id="p100166"></a>колоноскопия;
- <a id="p100167"></a>бронхоскопия;
- <a id="p100168"></a>ларингоскопия;
- <a id="p100169"></a>фарингоскопия.
<a id="p100170"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100387) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100171"></a>Комментарий: диагностику анемии и выявление ее причин необходимо проводить до проведения гемотрансфузии (если нет экстренных показаний к гемотрансфузии) или назначения эритропоэзстимулирующих препаратов (ЭСП; B03XA: Другие антианемические препараты) и препаратов железа.


#### <a id="p100172"></a>2.5 Иные диагностические исследования

- <a id="p100173"></a>Пациентам с подозрением на анемию, вызванную нарушением костномозгового кроветворения, или метастазами в костный мозг, или иными причинами, отличными от основного злокачественного заболевания, рекомендуется исследование костного мозга [[29]](#p100322).
<a id="p100174"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100387) (уровень достоверности доказательств 5).
<a id="p100175"></a>Комментарии: может выполняться аспирация костного мозга (Получение цитологического препарата костного мозга путем пункции) для цитологического исследования мазка костного мозга (миелограмма) и/или трепанобиопсия (Получение гистологического препарата костного мозга) для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного материала костного мозга) - по показаниям.
- <a id="p100176"></a>Всем пациентам с АЗН рекомендуется проведение исследований группы крови и резус фактора [[30]](#p100323).
<a id="p100177"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100387) (уровень достоверности доказательств 5).
<a id="p100178"></a>Комментарии: проводятся определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител, иные исследования по показаниям.


### 3. <a id="p100179"></a>Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения



#### <a id="p100180"></a>3.1 Консервативное лечение



##### <a id="p100181"></a>3.1.1 Гемотрансфузия эритроцитарной массы

- <a id="p100182"></a>Пациентам с концентрацией гемоглобина ниже 70 г/л и/или с клиническими проявлениями анемической гипоксии (в том числе при более высоком содержании гемоглобина) рекомендовано проведение гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови (эритроцитная масса, эритроцитная масса с удаленным лейкотромбоцитным слоем, эритроцитная масса, лейкоредуцированная, эритроцитная масса, полученная методом афереза, и др.) [[14](#p100307), [31](#p100324)].
<a id="p100183"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100387) (уровень достоверности доказательств 5).
<a id="p100184"></a>Комментарии: гемотрансфузии назначаются исходя из клинических показаний, и содержание гемоглобина является одним из ориентиров. Так, трансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови могут быть показаны при более легкой степени анемии с содержанием гемоглобина 100 - 80 г/л, если предстоит обширное хирургическое пособие, если анемия приводит к гипоксическим симптомам и т.д.
<a id="p100185"></a>Эритроцитсодержащие компоненты донорской крови - это компоненты донорской крови, полученные после центрифугирования цельной донорской крови путем удаления максимального количества плазмы и, в ряде случаев, лейкотромбоцитного слоя, и содержащие вследствие этого преимущественно эритроциты (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь и т.д.).
<a id="p100186"></a>Заместительные трансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови являются традиционным методом коррекции сниженного Hb и жизнеугрожающих ситуаций, связанных с острой кровопотерей (обширные операции). Однако для лечения анемии, связанной с опухолевым процессом (распад опухоли, интоксикация) и противоопухолевым лечением, гемотрансфузии не являются однозначно безопасным и эффективным методом. Так, гемотрансфузии могут сопровождаться гемолитическими реакциями, в том числе фатальными (частота - 1:1000), трансфузионными поражениями легких (частота - 1: 5000), бактериальной контаминацией, в том числе фатальным сепсисом (частота - 1:10000), передачей вирусов гепатита B (частота - 1: 30000), гепатита C и вируса иммунодефицита человека (частота - 1: 1000000) [[33](#p100326), [34](#p100327)]. Кроме того, многие потенциально опасные вирусные инфекции в настоящее время у доноров не тестируются. Наряду с вышесказанным, иммунодепрессия, вызванная гемотрансфузией, приводит к повышению риска тромбозов, инфекционных осложнений и снижением безрецидивной и общей выживаемости при ряде опухолевых заболеваний (колоректальный рак, рак мочевого пузыря) [[32](#p100325), [33](#p100326)] Повышение концентрации Hb после гемотрансфузий является кратковременным, и для поддержания его нормального значения их необходимо повторять. В связи с этим ВОЗ рекомендует максимально регламентировать заместительные гемотрансфузии у онкологических больных и использовать альтернативные методики коррекции Hb.
<a id="p100187"></a>Согласно [приказу](https://bukva.ai/docs/prikaz-348n) Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 03.06.2013 N 348Н, гемотрансфузии при снижении концентрации Hb < 70 - 80 г/л показаны только в случае острых постгеморрагических анемий при одномоментном снижении гематокрита до <= 25%. При хронических анемиях главной задачей является устранение причины, вызвавшей анемию, и гемотрансфузии назначаются только для коррекции клинически значимых симптомов, обусловленных гипоксией вследствие снижения Hb и не поддающихся патогенетической терапии. Таким образом, концентрация Hb изолированно не может служить абсолютным критерием необходимости гемотрансфузий, поэтому решение всегда должно быть результатом клинического суждения лечащего врача, и основываться в первую очередь на объективных признаках гипоксии с учетом сопутствующих факторов риска (кровотечения, интеркуррентные инфекции, предстоящая химио/лучевая терапия и др.). При частых гемотрансфузиях пациентам предпочтительно назначать облученную, обедненную лейкоцитами эритроцитную массу. Было показано, что лейкоредукция достоверно уменьшает риск фибрильных негемолитических трансфузионных реакций, а также передачу возбудителей инфекционных заболеваний [[34](#p100327), [35](#p100328)]. Облучение эритроцитной массы предотвращает развитие трансфузионно-ассоциированной реакции трансплантант-против-хозяина у иммунокомпромитированных пациентов [[34](#p100327), [36](#p100329)].


##### <a id="p100188"></a>3.1.2 Лекарственная терапия с целью коррекции АЗН

- <a id="p100189"></a>Пациентам с симптомной анемией или уровнем гемоглобина менее 100 г/л рекомендовано проведение лекарственной терапии эритропоэзстимулирующими препаратами (ЭСП B03XA: Другие антианемические препараты) в монорежиме или в комбинации с препаратами железа [[13](#p100306), [15](#p100308), [29](#p100322), [37](#p100330), [38](#p100331)]
<a id="p100190"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100387) (уровень достоверности доказательств 5).
<a id="p100191"></a>Комментарии: применение ЭСП (B03XA: Другие антианемические препараты) может быть показано при симптомной анемии, Hb < 100 г/л и всем пациентам с анемией тяжелой степени. В случае отсутствия эффекта (увеличение Hb менее, чем на 10 г/л при исходном уровне Hb < 100 г/л) лечение ЭСП (B03XA: Другие антианемические препараты) должно быть прекращено через 8 недель. Использование ЭСП (B03XA: Другие антианемические препараты) позволяет повысить продукцию эритроцитов костным мозгом и увеличить содержание Hb без переливания донорских эритроцитов. Результаты контролируемых исследований показали, что применение ЭСП (B03XA: Другие антианемические препараты) при АЗН, а также при анемии, вызванной ХТ, повышает концентрацию Hb в 60 - 70% случаев и сопровождается существенным снижением потребности в заместительных гемотрансфузиях (относительный риск 0,64; 95% ДИ 0,6 - 0,68). У пациентов с солидными опухолями и пациентов, получающих платиносодержащую ХТ, применение ЭСП (B03XA: Другие антианемические препараты) более эффективно, чем при других типах опухолей и других видах ХТ. В ряде исследований продемонстрировано улучшение качества жизни при применении ЭСП (B03XA: Другие антианемические препараты). Однако, в других исследованиях различия в показателях качества жизни признаны незначимыми.
<a id="p100192"></a>Применение ЭСП (B03XA: Другие антианемические препараты) повышает вероятность венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), относительный риск которых увеличивается на 67% по сравнению с плацебо (ОР 1,67; 95% ДИ: 1,35 - 2,06) [[39]](#p100332). Однако назначение эритропоэтинов не требует дополнительной профилактики ВТЭО. Влияние ЭСП (B03XA: Другие антианемические препараты) на выживаемость онкологических пациентов изучается, однако результаты исследований неоднозначны. Данные трех метаанализов показали негативное влияние ЭСП (B03XA: Другие антианемические препараты) на общую выживаемость, а результаты двух других метаанализов подобного влияния не выявили. Однако во всех метаанализах не было выявлено значимого негативного влияния ЭСП (B03XA: Другие антианемические препараты) у пациентов, получающих ХТ. В связи с этим большинство экспертов считает нецелесообразным применение ЭСП (B03XA: Другие антианемические препараты) у пациентов, не получающих ХТ или ХЛТ.
<a id="p100193"></a>Противопоказания к применению ЭСП (B03XA: Другие антианемические препараты):
- <a id="p100194"></a>известная гиперчувствительность к ЭСП (B03XA: Другие антианемические препараты) или их компонентам;
- <a id="p100195"></a>неконтролируемая АГ;
- <a id="p100196"></a>высокий риск тромбоэмболических осложнений (тромбоз в анамнезе, обширное хирургическое вмешательство, длительная иммобилизация или ограничение активности, лечение леналидомидом** в комбинации с доксорубицином** и глюкокортикоидами; данные о роли профилактического использования антикоагулянтов отсутствуют).
<a id="p100197"></a>Рекомендуемые дозы ЭСП (B03XA: Другие антианемические препараты) и принципы их коррекции у взрослых онкологических больных, получающих ХТ, представлены в [табл. 1](#p100393) (см. приложение А3).
- <a id="p100198"></a>Пациентам с доказанным абсолютным дефицитом железа рекомендуется назначение лекарственных препаратов железа в соответствии с протоколами лечения ЖДА [[13](#p100306), [19](#p100312), [40](#p100333)].
<a id="p100199"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100387) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100200"></a>Комментарии: у ряда пациентов на фоне интенсификации эритропоэза в результате терапии ЭСП (B03XA: Другие антианемические препараты) развивается абсолютный дефицит железа, что обусловливает необходимость контроля параметров метаболизма железа у пациентов с АЗН как исходно, так и в динамике.
<a id="p100201"></a>Выбор предпочтительной лекарственной формы (пероральной или парентеральной) и дозы препарата железа зависит от ряда факторов: степени тяжести анемии, наличия сопутствующего воспаления (в частности, на фоне опухолевого процесса), наличия продолжающейся кровопотери, а также индивидуальной переносимости различных форм препаратов железа.
<a id="p100202"></a>В случае анемии легкой или умеренной степени тяжести, при отсутствии продолжающегося кровотечения и нормальных показателях СРБ целесообразно проводить коррекцию железодефицита препаратами железа в лекарственной форме для перорального применения в дозе 60 - 120 мг элементарного железа в сутки каждый день, либо в режиме приема через день. Длительность терапии определяется тяжестью исходного железодефицита и может варьировать от 1 до 3 месяцев (в некоторых случаях - больше) - до регресса лабораторной картины ЖДА (ферритин 40 - 60 нг/мл при СРБ < 5 нг/мл).
<a id="p100203"></a>При тяжелой анемии, продолжающемся кровотечении (которое невозможно купировать хирургическими и/или консервативными методами), а также при повышении СРБ > 5 нг/мл (на фоне опухолевого процесса) целесообразно проводить лечение парентеральными препаратами трехвалентного железа.
<a id="p100204"></a>При наличии инфекционных осложнений применение как пероральных, так и внутривенных препаратов железа откладывается до купирования инфекционного процесса.
<a id="p100205"></a>В связи с возможным взаимодействием железа и некоторых противоопухолевых препаратов (антрациклины и родственные соединения, препараты платины) необходимо воздерживаться от введения препаратов железа в дни введения противоопухолевых препаратов. Рекомендуемые дозы и режим парентерального введения препаратов железа представлены в [табл. 2](#p100416) (см. приложение А3).
- <a id="p100206"></a>Пациентам с развитием аутоиммунной гемолитической анемии на фоне ЗН рекомендуется проведение терапии в соответствии с протоколами лечения аутоиммунных гемолитических анемий [[41](#p100334), [42](#p100335)].
<a id="p100207"></a>Уровень убедительности рекомендаций [C](#p100387) (уровень достоверности доказательств - 5)
<a id="p100208"></a>Комментарии: в ряде случаев, развитие аутоиммунного гемолиза, например при лимфопролиферативных заболеваниях, является показанием к проведению специфической химиотерапии.


### 4. <a id="p100209"></a>Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов


<a id="p100210"></a>Специфических методов реабилитации и санаторно-курортного лечения для больных с АЗН не разработано. Реабилитация пациентов с АЗН должна носить комплексный характер, охватывая социально-реабилитационную, нейропсихологическую и клинико-психологическую адаптацию. Объем медицинской реабилитации разрабатывается индивидуально для каждого пациента врачом по медицинской реабилитации, медицинским психологом при участии врача-онколога и врача-гематолога. Кроме этого, программа реабилитации должна учитывать социальные и психологические проблемы пациента и включать (по показаниям) социальных работников и психологов. Реабилитация при возникновении осложнений в течение заболевания и лечения проводится в рамках соответствующих нозологий.


### 5. <a id="p100211"></a>Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики


<a id="p100212"></a>Специфических методов профилактики и диспансерного наблюдения для больных с АЗН не разработано. Для своевременного выявления АЗН необходим регулярный контроль клинического анализа крови в период терапии и диспансерное наблюдение по основному заболеванию (злокачественному новообразованию).


### 6. <a id="p100213"></a>Организация оказания медицинской помощи


<a id="p100214"></a>Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-323-fz/statya-37#p366) от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", организуется и оказывается:
1) <a id="p100215"></a>в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти;
2) <a id="p100216"></a>в соответствии с порядком оказания помощи по профилю "онкология", обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
3) <a id="p100217"></a>в соответствии с порядком оказания помощи по профилю "гематология", обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями для кодов МКБ-10: C81 - C96, D45 - D47, D50 - D76, E75.2, Е80.0, E80.2, E83.0, E83.1, E85.8, M31.1;
4) <a id="p100218"></a>на основе настоящих клинических рекомендаций;
5) <a id="p100219"></a>с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти.
<a id="p100220"></a>Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом или врачом-гематологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной гематологической/онкологической помощи либо в первичном гематологическом/онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы).
<a id="p100221"></a>При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной гематологической/онкологической помощи либо в первичный гематологический/онкологический кабинет, поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.
<a id="p100222"></a>Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы) должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы), или врач-гематолог амбулаторного или стационарного звена гематологической помощи организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.
<a id="p100223"></a>В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной гематологической/онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими/гематологическими заболеваниями.
<a id="p100224"></a>Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественных новообразований не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).
<a id="p100225"></a>Сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
<a id="p100226"></a>Диагноз онкологического заболевания устанавливается врачом-онкологом, а при злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, входящих в рубрики МКБ-10 C81 - C96 и D45 - D47, D50 - D76, также врачом-гематологом.
<a id="p100227"></a>Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета) направляет пациента в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, в том числе подведомственную федеральному органу исполнительной власти (далее - федеральная медицинская организация), для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания), определения тактики лечения, а также в случае наличия медицинских показаний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
<a id="p100228"></a>При онкологических заболеваниях, входящих в рубрики C37, C38, C40 - C41, C45 - C49, C58, D39, C62, C69 - C70, C72, C74 МКБ-10, а также соответствующих кодам международной классификации болезней - онкология (МКБ-О), 3 издания 8936, 906 - 909, 8247/3, 8013/3, 8240/3, 8244/3, 8246/3, 8249/3 врач-онколог онкологического диспансера (онкологической больницы) или иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения лечебной тактики организует проведение консультации или консилиума врачей, в том числе с применением телемедицинских технологий, в федеральных государственных бюджетных учреждениях, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь (далее в целях настоящего Порядка - национальные медицинские исследовательские центры).
<a id="p100229"></a>В сложных клинических случаях для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания) в целях проведения оценки, интерпретации и описания результатов врач-онколог организует направление:
- <a id="p100230"></a>цифровых изображений, полученных по результатам патоморфологических исследований, в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр) путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;
- <a id="p100231"></a>цифровых изображений, полученных по результатам лучевых методов исследований, в дистанционный консультативный центр лучевой диагностики, путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;
- <a id="p100232"></a>биопсийного (операционного) материала для повторного проведения патоморфологических, иммуногистохимических, и молекулярно-генетических исследований: в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр), а также в молекулярно-генетические лаборатории для проведения молекулярно-генетических исследований.
<a id="p100233"></a>Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга (при опухолях нервной системы) медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии (далее - онкологический консилиум), в том числе онкологическим консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов, или врачом-гематологом, с проведением при необходимости консилиума и привлечения при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.
<a id="p100234"></a>Диспансерное наблюдение врача-онколога или врача-гематолога за пациентом с выявленным онкологическим или гематологическим заболеванием устанавливается и осуществляется в соответствии с порядком диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими или гематологическими заболеваниями.
<a id="p100235"></a>С целью учета информация о впервые выявленном случае онкологического или гематологического заболевания направляется в течение 3 рабочих дней врачом-онкологом или врачом-гематологом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз, в онкологический диспансер или организацию субъекта Российской Федерации, исполняющую функцию регистрации пациентов с впервые выявленном злокачественным новообразованием, в том числе с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.
<a id="p100236"></a>Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению при онкологических заболеваниях, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
<a id="p100237"></a>Специализированная, за исключением высокотехнологичной, медицинская помощь в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным [пунктом 5](#p100219) порядка направления пациентов в медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, предусмотренного в приложении к положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
<a id="p100238"></a>Сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
<a id="p100239"></a>При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний для проведения медицинской реабилитации врач-онколог организует ее проведение в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации взрослых.
<a id="p100240"></a>При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний к санаторно-курортному лечению врач-онколог организует его в соответствии порядком организации санаторно-курортного лечения.
<a id="p100241"></a>Паллиативная медицинская помощь пациенту с онкологическими заболеваниями оказывается в соответствии с положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья.
<a id="p100242"></a>При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи его переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.
<a id="p100243"></a>Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:
1) <a id="p100244"></a>наличие осложнений онкологического/гематологического заболевания, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
2) <a id="p100245"></a>наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, ЛТ, лекарственная терапия и т.д.) онкологического/гематологического заболевания.
<a id="p100246"></a>Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:
1) <a id="p100247"></a>необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;
2) <a id="p100248"></a>наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, ЛТ, в том числе контактная, ДЛТ и другие виды ЛТ, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.
<a id="p100249"></a>Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:
1) <a id="p100250"></a>завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
2) <a id="p100251"></a>отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
3) <a id="p100252"></a>в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих
4) <a id="p100253"></a>необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.
<a id="p100254"></a>Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод, на основе настоящих клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти.
<a id="p100255"></a>В связи с тем, что АЗН является осложнением самого онкологического заболевания или проводимого лечения онкологического заболевания, ее коррекция проводится в рамках лечения основного заболевания.

<a id="p100256"></a>Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
1) <a id="p100257"></a>гемоглобин крови ниже 70 г/л;
2) <a id="p100258"></a>гематокрит ниже 30%;
3) <a id="p100259"></a>клинические признаки анемической гипоксии (в том числе, при гемоглобине выше 70 г/л и уровне гематокрита выше 30%)

<a id="p100260"></a>Показания к выписке пациента из медицинской организации:
1) <a id="p100261"></a>разрешение анемии;
2) <a id="p100262"></a>разрешение симптомов анемической гипоксии.


### 7. <a id="p100263"></a>Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)


<a id="p100264"></a>Дополнительная информация отсутствует.


### <a id="p100265"></a>Критерии оценки качества медицинской помощи



| <a id="p100266"></a>N | <a id="p100267"></a>Критерии качества | <a id="p100268"></a>Оценка выполнения (да/нет) |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100269"></a>1. | <a id="p100270"></a>Выполнен общий (клинический) анализ крови, развернутый с определением гематокрита, ретикулоцитов (при установлении диагноза, контрольных исследованиях) | <a id="p100271"></a>Да/нет |
| <a id="p100272"></a>2. | <a id="p100273"></a>Выполнено определение уровня железа в сыворотке крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование насыщения трансферрина железом при подозрении на дефицит железа (при установлении диагноза) | <a id="p100274"></a>Да/нет |
| <a id="p100275"></a>3. | <a id="p100276"></a>Выполнено ультразвуковое исследование при подозрении на развитие внутреннего кровотечения (в зависимости от предполагаемой локализации источника кровотечения) | <a id="p100277"></a>Да/нет |
| <a id="p100278"></a>4. | <a id="p100279"></a>Выполнено эндоскопическое исследование при подозрении на развитие внутреннего кровотечения (в зависимости от предполагаемой локализации источника кровотечения) | <a id="p100280"></a>Да/нет |
| <a id="p100281"></a>5. | <a id="p100282"></a>Выполнено рентгенологическое исследование при подозрении на развитие внутреннего кровотечения (в зависимости от предполагаемой локализации источника кровотечения) | <a id="p100283"></a>Да/нет |
| <a id="p100284"></a>6. | <a id="p100285"></a>Выполнена трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови при гемоглобине крови ниже 70 г/л при клинических признаках анемической гипоксии (при отсутствии противопоказаний) | <a id="p100286"></a>Да/нет |
| <a id="p100287"></a>7. | <a id="p100288"></a>Выполнена терапии эритропоэзстимулирующими препаратов препаратами при гемоглобине крови ниже 100 г/л или клиническими признаками анемической гипоксии (при отсутствии противопоказаний) | <a id="p100289"></a>Да/нет |
| <a id="p100290"></a>8. | <a id="p100291"></a>Выполнена терапия препаратами железа при железодефицитной анемии | <a id="p100292"></a>Да/нет |



### <a id="p100293"></a>Список литературы

1. <a id="p100294"></a>Caro J.J. et al. Anemia as an independent prognostic factor for survival in patients with cancer: A systematic, quantitative review//Cancer. 2001. Vol. 91, N 12.
2. <a id="p100295"></a>Hudis C.A. et al. rHuEPO and Treatment Outcomes: the Clinical Experience//Oncologist. 2004. Vol. 9, N S5.
3. <a id="p100296"></a>Dicato M. Anemia in Cancer: Some Pathophysiological Aspects//Oncologist. 2003. Vol. 8, N S1.
4. <a id="p100297"></a>Gilreath J.A., Stenehjem D.D., Rodgers G.M. Diagnosis and treatment of cancer-related anemia//American Journal of Hematology. 2014. Vol. 89, N 2.
5. <a id="p100298"></a>Кулибаба Т.Г., Пчелин И.Ю., Слепых Л.А. Особенности анемического синдрома у онкологических пациентов//Juvenis Scientia. 2018. Vol. 9. P. 10 - 16.
6. <a id="p100299"></a>Ludwig H. et al. The European Cancer Anaemia Survey (ECAS): A large, multinational, prospective survey defining the prevalence, incidence, and treatment of anaemia in cancer patients//Eur J Cancer. 2004. Vol. 40, N 15.
7. <a id="p100300"></a>Ludwig Prof. H. et al. Prevalence of iron deficiency across different tumors and its association with poor performance status, disease status and anemia//Annals of Oncology. 2013. Vol. 24, N 7.
8. <a id="p100301"></a>Delarue R. et al. Iron Parameters and Relation To Prognosis In Elderly Patients With Aggressive Lymphoma Receiving First Line Immunochemotherapy: An Analysis Of The Lysa LNH 03-6B Study//Blood. 2013. Vol. 122, N 21.
9. <a id="p100302"></a>Jansen V. Diagnosis of anemia-A synoptic overview and practical approach//Transfusion and Apheresis Science. 2019. Vol. 58, N 4.
10. <a id="p100303"></a>Who, Chan M. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity//Geneva, Switzerland: World Health Organization. 2011.
11. <a id="p100304"></a>Cella D, Kallich J, McDermott A, Xu X. The longitudinal relationship of hemoglobin, fatigue and quality of life in anemic cancer patients: results from five randomized clinical trials//Ann Oncol. 2004. Vol. 15. P. 979 - 986.
12. <a id="p100305"></a>Crawford J. et al. Relationship between changes in hemoglobin level and quality of life during chemotherapy in anemic cancer patients receiving epoetin alfa therapy//Cancer. 2002. Vol. 95, N 4.
13. <a id="p100306"></a>Demetri G.D. Anaemia and its functional consequences in cancer patients: Current challenges in management and prospects for improving therapy//Br J Cancer. 2001. Vol. 84, N SUPPL. 1.
14. <a id="p100307"></a>Shah N., Andrews J., Goodnough L.T. Transfusions for anemia in adult and pediatric patients with malignancies//Blood Rev. 2015. Vol. 29, N 5.
15. <a id="p100308"></a>Pasricha S.R. et al. Iron deficiency//The Lancet. 2021. Vol. 397, N 10270. P. 233 - 248.
16. <a id="p100309"></a>Bermejo F., García - López S. A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestive diseases//World J Gastroenterol. 2009. Vol. 15, N 37. P. 4638.
17. <a id="p100310"></a>Fertrin K.Y. Diagnosis and management of iron deficiency in chronic inflammatory conditions (CIC): Is too little iron making your patient sick?//Hematology (United States). 2020. Vol. 20, N 1.
18. <a id="p100311"></a>Aapro M. et al. Prevalence and management of cancer-related anaemia, iron deficiency and the specific role of I.V. iron//Annals of Oncology. 2012. Vol. 23, N 8.
19. <a id="p100312"></a>Aapro M. et al. Management of anaemia and iron deficiency in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines//Annals of Oncology. 2018. Vol. 29.
20. <a id="p100313"></a>Bouri S., Martin J. Investigation of iron defi ciency anaemia//Clinical Medicine, Journal of the Royal College of Physicians of London. 2018. Vol. 18, N 3.
21. <a id="p100314"></a>Esposito G. et al. Pernicious Anemia: The Hematological Presentation of a Multifaceted Disorder Caused by Cobalamin Deficiency//Nutrients. 2022. Vol. 14, N 8.
22. <a id="p100315"></a>Green R., Datta Mitra A. Megaloblastic Anemias: Nutritional and Other Causes//Medical Clinics of North America. 2017. Vol. 101, N 2.
23. <a id="p100316"></a>Долгов В.В., Луговская С.А., Морозова В.Т. П.М.Е. Лабораторная диагностика анемий. Москва, Триада. 2009; 147 с. n.d.
24. <a id="p100317"></a>Buttarello M. Laboratory diagnosis of anemia: are the old and new red cell parameters useful in classification and treatment, how?//International Journal of Laboratory Hematology. 2016.
25. <a id="p100318"></a>Hill A., Hill Q.A. Autoimmune hemolytic anemia//Hematology (United States). 2018. Vol. 2018, N 1.
26. <a id="p100319"></a>Phillips J., Henderson A.C. Hemolytic anemia: Evaluation and differential diagnosis//Am Fam Physician. 2018. Vol. 98, N 6.
27. <a id="p100320"></a>Batchelor E.K. et al. Iron deficiency in chronic kidney disease: Updates on pathophysiology, diagnosis, and treatment//Journal of the American Society of Nephrology. 2020. Vol. 31, N 3.
28. <a id="p100321"></a>Fenaux P. et al. Myelodysplastic syndromes: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up//Annals of Oncology. 2021. Vol. 32, N 2.
29. <a id="p100322"></a>Bohlius J. et al. Management of cancer-associated anemia with erythropoiesis-stimulating agents: ASCO/ASH clinical practice guideline update//Blood Advances. 2019. Vol. 3, N 8.
30. <a id="p100323"></a>Li H.Y., Guo K. Blood Group Testing//Frontiers in Medicine. 2022. Vol. 9.
31. <a id="p100324"></a>Жибурт Е.Б., Танкаева Х.С., Шестаков Е.А. Новые рекомендации по переливанию эритроцитов: что учесть службе трансфузиологии//Справочник заведующего КДЛ. 2020. Vol. 3. P. 40 - 53.
32. <a id="p100325"></a>Rühl H., Bein G., Sachs U.J.H. Transfusion-Associated Graft-Versus-Host Disease//Transfusion Medicine Reviews. 2009. Vol. 23, N 1.
33. <a id="p100326"></a>Abdallah R., Rai H., Panch S.R. Transfusion Reactions and Adverse Events//Clinics in Laboratory Medicine. 2021. Vol. 41, N 4.
34. <a id="p100327"></a>King K.E. et al. Universal leukoreduction decreases the incidence of febrile nonhemolytic transfusion reactions to RBCs//Transfusion. 2004. Vol. 44, N 1.
35. <a id="p100328"></a>Dzik W.H. Leukoreduction of blood components//Current Opinion in Hematology. 2002. Vol. 9, N 6.
36. <a id="p100329"></a>Dwyre D.M., Holland P.V. Transfusion-associated graft-versus-host disease//Vox Sanguinis. 2008. Vol. 95, N 2.
37. <a id="p100330"></a>Павлов А.Д., Морщакова Е.Ф., Румянцев А.Г. Эритропоэз, эритропоэтин, железо. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011. 304 p.
38. <a id="p100331"></a>Hedley B.D., Allan A.L., Xenocostas A. The role of erythropoietin and erythropoiesis-stimulating agents in tumor progression//Clinical Cancer Research. 2011. Vol. 17, N 20.
39. <a id="p100332"></a>Bennett C.L. et al. Venous thromboembolism and mortality associated with recombinant erythropoietin and darbepoetin administration for the treatment of cancer-associated anemia//JAMA. 2008. Vol. 299, N 8.
40. <a id="p100333"></a>Железодефицитная анемия. Клинические [рекомендации](https://bukva.ai/docs/kr669), 2021. URL: cr.minzdrav.gov.ru/recommend/669.
41. <a id="p100334"></a>Jaime - Pérez J.C. et al. Treatment of autoimmune hemolytic anemia: Real world data from a reference center in Mexico//Blood Res. 2019. Vol. 54, N 2.
42. <a id="p100335"></a>Hill Q.A., Hill A., Berentsen S. Defining autoimmune hemolytic anemia: A systematic review of the terminology used for diagnosis and treatment//Blood Advances. 2019. Vol. 3, N 12.





<a id="p100336"></a>Приложение А1

<a id="p100337"></a>СОСТАВ
РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО РАЗРАБОТКЕ И ПЕРЕСМОТРУ
КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. <a id="p100338"></a>Орлова Рашида Вахидовна - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, Главный специалист по клинической онкологии СПб ГБУЗ "Городской клинический онкологический диспансер"; член правления Российского общества клинической онкологии (RUSSCO); член Американского общества клинических онкологов (ASCO); член Европейского общества медицинских онкологов (ESMO).
2. <a id="p100339"></a>Гладков Олег Александрович - д.м.н., заслуженный врач РФ, директор ООО "Эвимед", г. Челябинск.
3. <a id="p100340"></a>Кутукова Светлана Игоревна - д.м.н., врач-онколог отделения противоопухолевой лекарственной терапии N 10 СПб ГБУЗ "Городской клинический онкологический диспансер", профессор кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии, доцент кафедры онкологии ФПО ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, член Российского общества клинической онкологии (RUSSCO); член Американского общества клинических онкологов (ASCO), член стоматологической ассоциации России (СТАР), член стоматологической ассоциации Санкт-Петербурга (СТАСПб).
4. <a id="p100341"></a>Копп Михаил Валерьевич - д.м.н., профессор, Медицинский университет "Реавиз" член Российского общества клинической онкологии (RUSSCO); член Американского общества клинических онкологов (ASCO); член Европейского общества медицинских онкологов (ESMO).
5. <a id="p100342"></a>Королева Ирина Альбертовна - д.м.н. профессор, Медицинский университет "Реавиз", член Российского общества клинической онкологии (RUSSCO); член Американского общества клинических онкологов (ASCO); член Европейского общества медицинских онкологов (ESMO).
6. <a id="p100343"></a>Поддубная Ирина Владимировна - д.м.н., профессор, академик РАН, заведующий кафедрой онкологии и паллиативного лечения им. акад. А.И. Савицкого ФГБОУ ДПО "Российская Медицинская Академия непрерывного профессионального образования" МЗ РФ.
7. <a id="p100344"></a>Пономарев Родион Викторович, к.м.н., руководитель сектора изучения неопухолевых заболеваний системы крови, врач-гематолог отделения гематологии и химиотерапии орфанных заболеваний ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр гематологии" Минздрава России.
8. <a id="p100345"></a>Аль-Ради Любовь Саттаровна - к.м.н., старший научный сотрудник клинико-диагностического отделения гематологии и химиотерапии с дневным стационаром ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр гематологии" Минздрава России.
9. <a id="p100346"></a>Моисеева Татьяна Николаевна - к.м.н., заведующая клинико-диагностического отделения гематологии и химиотерапии с дневным стационаром ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр гематологии" Минздрава России.
<a id="p100347"></a>Конфликт интересов: отсутствует.





<a id="p100348"></a>Приложение А2

<a id="p100349"></a>МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

<a id="p100350"></a>Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1. <a id="p100351"></a>Врачи-онкологи 31.08.57
2. <a id="p100352"></a>Врачи-гематологи 31.08.29
3. <a id="p100353"></a>Врачи-терапевты 31.08.49

<a id="p100354"></a>Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)


| <a id="p100355"></a>УДД | <a id="p100356"></a>Расшифровка |
| --- | --- |
| <a id="p100357"></a>1 | <a id="p100358"></a>Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа |
| <a id="p100359"></a>2 | <a id="p100360"></a>Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа |
| <a id="p100361"></a>3 | <a id="p100362"></a>Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| <a id="p100363"></a>4 | <a id="p100364"></a>Несравнительные исследования, описание клинического случая |
| <a id="p100365"></a>5 | <a id="p100366"></a>Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |


<a id="p100367"></a>Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)


| <a id="p100368"></a>УДД | <a id="p100369"></a>Расшифровка |
| --- | --- |
| <a id="p100370"></a>1 | <a id="p100371"></a>Систематический обзор РКИ с применением метаанализа |
| <a id="p100372"></a>2 | <a id="p100373"></a>Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением метаанализа |
| <a id="p100374"></a>3 | <a id="p100375"></a>Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования |
| <a id="p100376"></a>4 | <a id="p100377"></a>Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования "случай-контроль" |
| <a id="p100378"></a>5 | <a id="p100379"></a>Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |


<a id="p100380"></a>Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)


| <a id="p100381"></a>УУР | <a id="p100382"></a>Расшифровка |
| --- | --- |
| <a id="p100383"></a>A | <a id="p100384"></a>Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| <a id="p100385"></a>B | <a id="p100386"></a>Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| <a id="p100387"></a>C | <a id="p100388"></a>Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |


<a id="p100389"></a>Порядок обновления клинических рекомендаций.
<a id="p100390"></a>Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, при наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.





<a id="p100391"></a>Приложение А3

<a id="p100392"></a>СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ,
**ВКЛЮЧАЯ СООТВЕТСТВИЕ ПОКАЗАНИЙ К ПРИМЕНЕНИЮ**
И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ, СПОСОБОВ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ, ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ
ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА


### <a id="p100393"></a>Таблица 1. Рекомендуемые дозы эритропоэзстимулирующих препаратов и принципы их коррекции у взрослых онкологических пациентов, получающих химиотерапию



<table>
<colgroup><col width="25%"><col width="19%"><col width="19%"><col width="19%"><col width="19%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100394"></a>Параметры</td><td><a id="p100395"></a>Эпоэтин альфа** <a href="#p100414">&lt;1&gt;</a></td><td><a id="p100396"></a>Эпоэтин бета** <a href="#p100414">&lt;1&gt;</a></td><td><a id="p100397"></a>Эпоэтин<br>тета <a href="#p100414">&lt;1&gt;</a></td><td><a id="p100398"></a>Дарбэпоэтин<br>альфа** <a href="#p100414">&lt;1&gt;</a></td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p100399"></a>Начальная доза</td><td rowspan="2"><a id="p100400"></a>150 МЕ/кг x 3 раза в нед.</td><td rowspan="4"><a id="p100401"></a>30 000 МЕ x 1 раз в нед. [[10]](#p100303)</td><td rowspan="4"><a id="p100402"></a>20 000 МЕ x 1 раз в нед. [[10]](#p100303)</td><td><a id="p100403"></a>2,25 мкг/кг x 1 раз в нед.</td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100404"></a>#500 мкг x 1 раз в нед. [[10]](#p100303)</td></tr>
<tr><td><a id="p100405"></a>#12 000 МЕ x 3 раза в нед [[10]](#p100303)</td></tr>
<tr><td><a id="p100406"></a>40 000 МЕ x 1 раз в нед. [[10]](#p100303)</td></tr>
<tr><td><a id="p100407"></a>Снижение дозы при достижении целевого уровня гемоглобина <a href="#p100415">&lt;2&gt;</a></td><td colspan="4"><a id="p100408"></a>25 - 50% дозы</td></tr>
<tr><td><a id="p100409"></a>Остановка в лечении</td><td colspan="4"><a id="p100410"></a>При Hb &gt; 130 г/л следует приостановить введение препарата до снижения Hb до уровня &lt; 120 г/л</td></tr>
<tr><td><a id="p100411"></a>Отмена препарата</td><td colspan="4"><a id="p100412"></a>Окончание ХТ или отсутствие эффекта после 8 нед. лечения (сохраняется потребность в гемотрансфузиях)</td></tr>
</table>



<a id="p100413"></a>

---

<a id="p100414"></a><1> Все эритропоэтины вводятся п/к.
<a id="p100415"></a><2> Достижение уровня Hb 120 г/л или увеличение уровня Hb более, чем на 20 г/л за 2 нед.


### <a id="p100416"></a>Таблица 2. Рекомендуемые режимы внутривенного введения препаратов железа



| <a id="p100417"></a>Препарат | <a id="p100418"></a>Способ введения и дозировка | <a id="p100419"></a>Тест-доза |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100420"></a>Железа [III] гидроксид сахарозный комплекс** [<1>](#p100433) | <a id="p100421"></a>- Внутривенно струйно: 200 мг x 3 раза в нед. [[10]](#p100303)<br>- Внутривенно капельно: 7 мг/кг, однократная доза - не более 500 мг железа; минимальное время введения - 3,5 часа [[10]](#p100303) | <a id="p100422"></a>Внутривенно медленно (в течение 1 - 2 мин.) 20 мг - для взрослых и детей весом более 14 кг, для детей весом менее 14 кг - 1,5 мг/кг;<br>ожидание - 15 мин., при отсутствии нежелательных явлений возможно введение полной дозы с рекомендованной скоростью [[10]](#p100303) |
| <a id="p100423"></a>Железа карбоксимальтозат** [<1>](#p100433) | <a id="p100424"></a>- Внутривенно капельно 20 мг/кг в максимальной однократной дозе до 1000 мг железа; минимальное время введения - 15 мин. [[10]](#p100303)<br>- Суммарная курсовая доза - в соответствии с определенной потребностью в железе | <a id="p100425"></a>Нет |
| <a id="p100426"></a>Железа [III] гидроксид декстран [<1>](#p100433) | <a id="p100427"></a>Зависит от точного типа декстрана, см. инструкцию по применению. Минимальное время инфузии 240 - 360 мин. (4 - 6 ч.). | <a id="p100428"></a>Внутривенно медленно (в течение 1 - 2 мин.) 25 мг или 0,5 мл препарата;<br>время ожидания - 15 мин., при отсутствии нежелательных явлений возможно введение полной дозы с рекомендованной скоростью |
| <a id="p100429"></a>Железа [III] гидроксид олигоизомальтозат** [<1>](#p100433) | <a id="p100430"></a>- До 500 мг внутривенно струйно до 3 раз в неделю со скоростью до 250 мг железа/мин. [[10]](#p100303)<br>- Препарат в дозах до 1000 мг вводят строго в течение более 15 мин.<br>- Препарат в дозах выше 1000 мг вводят строго в течение более 30 мин. | <a id="p100431"></a>Нет |



<a id="p100432"></a>

---

<a id="p100433"></a><1> Препараты железа не должны вводиться в дни введения противоопухолевых препаратов.


### <a id="p100434"></a>Таблица 3. Рекомендуемые режимы введения витаминов



| <a id="p100435"></a>Препарат | <a id="p100436"></a>Способ введения и дозировка | <a id="p100437"></a>Тест-доза |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100438"></a>#Витамин B12** [[4]](#p100297) | <a id="p100439"></a>Согласно инструкции, режим дозирования устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний, клинической ситуации, возраста пациента и применяемой лекарственной формы.<br>1,0 мг, в/м 1 - 10 дни, затем ежемесячно<br>Или<br>1,0 мг в 1, 3, 7, 10, 14, 21 дни, далее ежемесячно | <a id="p100440"></a>Нет |
| <a id="p100441"></a>#Фолиевая кислота** [[4]](#p100297) | <a id="p100442"></a>2 - 5 мг/сут. внутрь | <a id="p100443"></a>Нет |






<a id="p100444"></a>Приложение Б

<a id="p100445"></a>АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА

<a id="p100446"></a>Схема 1. Рекомендуемый алгоритм обследования пациента с анемией при злокачественном новообразовании.

<a id="p100447"></a> ![Таблица 3. Рекомендуемые режимы введения витаминов](https://i.bukva.ai/wxhpGAGgy/img_0.jpg) 

<a id="p100448"></a>Схема 2. Рекомендуемый алгоритм лечения анемии у пациентов со злокачественными новообразованиями.

<a id="p100449"></a> ![Таблица 3. Рекомендуемые режимы введения витаминов](https://i.bukva.ai/wxhpGAGgy/img_1.jpg) 





<a id="p100450"></a>Приложение В

<div align="center">

<a id="p100451"></a>**ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА**

</div>


<a id="p100452"></a>Анемия является частым симптомом самих злокачественных новообразований, а также частым осложнением противоопухолевого лечения (лекарственной и лучевой терапии). Основная причина анемии при злокачественных новообразованиях - угнетение процессов роста и созревания эритроцитов в костном мозге пациента, но также анемия может быть следствием других причин (кровопотеря, разрушение эритроцитов и др.).
<a id="p100453"></a>Анемия негативно влияет на качество жизни пациента и на эффективность противоопухолевого лечения (за счет невозможности проведения циклов лекарственной и лучевой терапии в оптимальных дозах и в оптимальные сроки - при развитии анемии появляется необходимость уменьшать рассчитанную дозу лекарственного препарата и увеличивать длительность периода между циклами лекарственной и лучевой терапии).
<a id="p100454"></a>Среди основных симптомов анемии следует выделить бледность кожных покровов и слизистых оболочек, учащенное сердцебиение, одышка при незначительных физических нагрузках и в покое, головокружение, ощущение шума в ушах, чувство слабости, повышенная утомляемость, усиливающиеся при физической нагрузке.
<a id="p100455"></a>Основным клинико-лабораторным тестом для выявления анемии является клинический анализ крови, в котором оценивают уровень гемоглобина крови и гематокрит.
<a id="p100456"></a>Коррекция анемии при злокачественном новообразовании может осуществляться путем заместительных гемотрансфузий - переливания эритроцитсодержащих компонентов крови, либо путем применения лекарственных средств: эритропоэзстимулирующих препаратов, препаратов железа и др. Выбор оптимальной тактики лечения определяет лечащий врач.





<a id="p100457"></a>Приложение Г1 - ГN

<div align="center">

<a id="p100458"></a>**ШКАЛЫ ОЦЕНКИ, ВОПРОСНИКИ И ДРУГИЕ ОЦЕНОЧНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ**<br>
**СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА, ПРИВЕДЕННЫЕ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ**

</div>






<div align="center">

<a id="p100459"></a>Приложение Г1

<a id="p100460"></a>ШКАЛА EGOG/ВОЗ ДЛЯ ОЦЕНКИ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

</div>


<a id="p100461"></a>Название на русском языке: шкала оценки общего состояния пациента, разработанная Восточной Кооперативной Группой Исследования Рака.
<a id="p100462"></a>Оригинальное название (если есть): The ECOG Scale of Performance Status.
<a id="p100463"></a>**Источник: Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone PP: Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982, 5(6): 649 - 655.**

<div align="center">

<a id="p100464"></a>Тип: шкала оценки.

</div>

<a id="p100465"></a>Назначение: оценка общего состояния пациента.


| <a id="p100466"></a>Оценка | <a id="p100467"></a>Описание |
| --- | --- |
| <a id="p100468"></a>0 | <a id="p100469"></a>Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания |
| <a id="p100470"></a>1 | <a id="p100471"></a>Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу) |
| <a id="p100472"></a>2 | <a id="p100473"></a>Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50% времени бодрствования проводит активно - в вертикальном положении |
| <a id="p100474"></a>3 | <a id="p100475"></a>Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50% времени бодрствования |
| <a id="p100476"></a>4 | <a id="p100477"></a>Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели |
| <a id="p100478"></a>5 | <a id="p100479"></a>Смерть |


<div align="center">

<a id="p100480"></a>Пояснения: отсутствуют.

</div>






<a id="p100481"></a>Приложение Г2

<div align="right">

<a id="p100482"></a>ШКАЛА

</div>

<div align="center">

**COMMON TERMINOLOGY CRITERIA FOR ADVERSE EVENTS (CTCAE) V 5.0**

</div>


<a id="p100483"></a>Название на русском языке: шкала токсичности по критериям CTCAE
<a id="p100484"></a>Оригинальное название (если есть): Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v 5.0
<a id="p100485"></a>Источник: Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v 5.0 Publish Date: November 27, 2017 (http://ctep.cancer.gov).
<a id="p100486"></a>Тип: шкала оценки.
<a id="p100487"></a>Назначение: оценка тяжести нежелательного явления


| <a id="p100488"></a>Степень тяжести (grade) | <a id="p100489"></a>Уровень Hb (г/л) | <a id="p100490"></a>Комментарии |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100491"></a>1 | <a id="p100492"></a>< 100 г/л | <a id="p100493"></a>- |
| <a id="p100494"></a>2 | <a id="p100495"></a>80 - 100 г/л | <a id="p100496"></a>- |
| <a id="p100497"></a>3 | <a id="p100498"></a>< 80 г/л | <a id="p100499"></a>Показана гемотрансфузия |
| <a id="p100500"></a>4 | <a id="p100501"></a>Жизнеугрожающее состояние, необходимо срочное медицинское вмешательство | <a id="p100502"></a>- |
| <a id="p100503"></a>5 | <a id="p100504"></a>Смерть | <a id="p100505"></a>- |




<a id="p100506"></a>

---