Клинические рекомендации «Отравление кокаином и психостимулирующими средствами, характеризующимися возможностью пристрастия к ним»

(утв. Минздравом России)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ID: КР500

URL

Профессиональные ассоциации

• Ассоциация клинических токсикологов

Ключевые слова

• отравление острое
• кокаин

- амфетамины

• психостимуляторы
• диагностика клиническая
• диагностика химико-токсикологическая
• дифференциальная диагностика
• синдром психоневрологических расстройств
• нарушения сердечно-сосудистой системы
• кома
• гипертермия
• осложнения
• лечение
• интенсивная терапия
• детоксикация

Список сокращений

АД — артериальное давление

АЛАТ — аланинтрансфераза

АСАТ — аспартаттрансфераза

ВЭЖХ — высокоэффективная жидкостная хроматография

ГБО — гипербарическая оксигенация

ГГТП — гамма-глютамилтранспептидаза

ГГТФ — гамма-глютамилтрансфераза

ГЖХ — газожидкостная хроматография

ГХ-МС — газовая хроматография-масс-спектрометрия

ГХН — гипохлорит натрия

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИФА — иммуноферментный анализ

ИХА — иммуно-хроматографический анализ (тест-полоска)

КТ — компьютерная томография

КОС — кислотно-основное состояние

КФК — креатинфосфокиназа

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

МДМА — экстази

МДПВ — 3,4-метилендиоксипировалерон

МДПБФ — 3,4-метилендиоксипирролидинобутирофенон

МКБ10 — международная статистическая классификация классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра

мкг — микрограмм

МРТ — магнито-резонансная томография

ОПН — острая почечная недостаточность

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ПВФ — альфа-пирролидиновалерофенон

СМЭ — судебно-медицинская экспертиза

ТСХ — тонкослойная хроматография

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФБС — фибробронхоскопия

ЦВД — центральное венозное давление

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЩФ — щелочная фосфатаза

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ — электрокардиография (кардиограмма)

ЭЭГ — электроэнцефалография

EAPCCT — European Association of Poison Centers and Clinical Toxicologists

Cmax — максимальная концентрация вещества в крови или тканях

LD — летальная (смертельная) доза

Термины и определения

Алкогольная кома — кома, развившаяся в результате употребления ЭС преимущественно в форме алкогольных напитков в токсической/летальной дозе с появлением токсической/летальной концентрации этанола в крови.

Детоксикация — процесс обезвреживания и удаления поступившего извне токсичного вещества из организма. Детоксикация, как естественный процесс защиты организма от токсиканта включает различные механизмы, направленные на перевод яда в нетоксичные соединения (метаболиты), осуществляемые преимущественно в печени, удаления яда или его метаболитов различными путями — через почки, кишечник, печень, легкие, кожу. В процессе естественной детоксикации могут образоваться метаболиты, более токсичные, чем поступивший в организм токсикант (летальный синтез), кроме того, проходя процесс метаболизма в печени, выделяясь через почки, токсикант и его токсичные метаболиты могут приводить к поражению этих органов и развитию острой почечной или печеночной недостаточности.

Детоксикация ускоренная — с целью более интенсивного удаления токсиканта из организма используются различные методы ускоренной детоксикации, такие как форсированный диурез (медикаментозное усиление мочеотделения), очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, введение слабительных средств, энтеросорбентов, кишечный лаваж), экстракорпоральные методы внепочечного очищения организма (гемодиализ и его модификации, гемосробция, перитонеальный диализ, плазмаферез и д.).

Заболевание — возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика — диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Интоксикация — нарушение жизнедеятельности, вызванное токсичными веществами, проникающими в организм извне или образовавшимися в нем при нарушении различных биохимических процессов и функции органов выделения и ведущих к развитию эндотоксикоза Малая медицинская энциклопедия. Интоксикация это более широкий патологический процесс, включающий не только и не столько экзогенный, но и возможно в большей степени эндогенный токсикоз [1].

Рабдомиолиз — синдром, представляющий собой крайнюю степень миопатии (https://ru.wikipedia.org/wiki/Миопатия) и характеризующийся разрушением клеток мышечной ткани, резким повышением уровня креатинкиназы (https://ru.wikipedia.org/wiki/Креатинкиназа) и миоглобина (https://ru.wikipedia.org/wiki/Миоглобин), миоглобинурией (https://ru.wikipedia.org/wiki/Миоглобинурия), развитием острой почечной недостаточности (https://ru.wikipedia.org/wiki/Почечная_недостаточность). Распад мышечных клеток поперечно-полосатой мускулатуры происходит вследствие механического сдавления мышц тяжелыми предметами, например, элементами конструкции зданий при землетрясении, позиционного сдавления мягких тканей тяжестью тела (при нахождении пострадавшего в состоянии комы в одном положении в течение нескольких часов) при интенсивном обмене веществ в результате употребления амфетаминов, а также при чрезмерной физической нагрузки на мышцы нижних конечностей во время танцев на дискотеках, в том числе — под действием амфетаминов [2, 3].

Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Отравление — это заболевание, развивающееся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни [1]

Синдром — совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Соматогенная стадия отравления — период течения острой химической болезни, начинающийся после удаления из организма или разрушения токсичного вещества в виде следового поражения структуры и функций различных органов и систем организма [4], проявляющихся, как правило, различными соматическими, психоневрологическими осложнениями, такими как пневмония, острая почечная, печеночная недостаточность, токсическая полинейропатия, анемия, психоорганический синдром и др. В этой стадии отравления не требуется проведение специфической (антидотной) терапии, а детоксикация может быть направлена только на лечение эндотоксикоза.

Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;

Токсикогенная стадия отравления — период течения острой химической болезни, начинающийся с момента попадания токсичного вещества в организм в концентрации, способной вызвать специфическое действие [4] и продолжающийся до момента его удаления. Характеризуется специфичностью клинических проявлений, отражающих химико-токсикологические свойства токсичного вещества, его воздействия на органы-мишени. Тяжесть течения этого периода заболевания имеет прямую зависимость от дозы принятого яда, его концентрации в крови. Основной лечебной задачей в этом периоде является по возможности раннее сокращение его продолжительности путем использования различных методов ускоренной детоксикации, антидотной, симптоматической терапии.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Психостимулирующие средства — психоактивные вещества, обладающие стимулирующим (возбуждающим) действием на ЦНС, вызывающие прилив сил и бодрости, стремление к деятельности, уверенность в собственных силах и способностях [5, 6] усиливающие ее психическую активность. Одной из наиболее известной группы психостимулирующих веществ являются амфетамины. Основу химической структуры амфетаминов представляет — фенилэтиламин, многие дериваты которого имеют схожую химическую формулу и аналогичны по действию.

Отличными по химической структуре от других психостимуляторов, но имеющими подобное действие являются пиперазины.

К «новым» психостимуляторам, появившимся на рынке синтетических наркотиков относятся катиноны.

Кокаин — распространяемый незаконно, как наркотический препарат, является стимулятором ЦНС, обладающий выраженной способностью вызывать эффект наркотической зависимости [5, 6], в связи с чем отнесен к группе T40 — «наркотики и психодислептики».

С учетом того, что клиническая картина отравления кокаином и психостимулирующими средствами, развивающиеся осложнения, а также методы диагностики и лечения во многом совпадают, они включены в данные клинические рекомендации.

1.2 Этиология и патогенез

Условно, психостимулирующие средства можно разделить на следующие группы:

1. «Классические» — амфетамины, МДМА (экстази), кокаин.

2. «Новые»:

1. Пиперазины

1. Фенэтиламины (метамфетамин, в т.ч. катиноны, замещенные катиноны — мефедрон), метилендиоксифенэтиламины (МДПВ, ПВФ, МДПБФ);

2. Триптамины;

3. Пипередины.

Амфетамины — наиболее многочисленная группа наркотических и психотропных веществ. К настоящему времени описано более 100 различных производных, обладающих психотропной активностью. Основу химической структуры амфетаминов представляет — фенилэтиламин. Множество дериватов имеют схожую химическую формулу и аналогичны по действию. Пиперазины по химической структуре отличаются от других психостимуляторов, но имеют подобное действие [7].

Наиболее известные вещества из «новых» психостимуляторов — мефедрон (4-метилметкатинон, 4-MMC), его аналоги — метедрон, 4-метилэткатинон (4-MEC), фторметкатиноны и др; аналоги метилона — этилон (MDEC, bk-MDEA), бутилон (bk-MBDB), пентилон; аналоги пировалерона — MDPV (3,4-метилдиоксипировалерон, МДПВ), MDPBP (3,4-метилдиоксипирролидинобутиофенон), O-2482 (нафирон, нафтилпировалерон) и др.

Пути поступления амфетаминов — пероральный, ингаляционный (курение), парентеральный, преимущественно внутривенный.

Амфетамины полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте и распространяются по всему организму. Внутривенное введение позволяет амфетаминам достичь головного мозга за секунды, вдыхаемые пары вещества сначала конденсируются в легких, а затем оно быстро всасывается в кровь. Для многих амфетаминов Cmax достигается через 1 — 3 ч., при курении метамфетамина — в течение 7 мин. Максимально выраженный психостимулирующий эффект у амфетаминов различный. В течение четырех дней выводится 90% амфетаминов.

LD амфетамина для взрослых 120 — 200 мг (при привыкании значительно выше). Концентрации в сыворотке крови: терапевтическая 0,02 — 0,15 мкг/мл; токсическая 0,2 — 1,0 мкг/мл; летальная 0,5 — 41 мкг/мл. Концентрации в моче: терапевтическая 1 — 5 мкг/мл; токсическая 25 мкг/мл; летальная 25 — 700 мкг/мл.

LD метамфетамина около 5 — 20 мг/кг. Концентрации в сыворотке крови: терапевтическая 0,01 — 0,2 мкг/мл; токсическая 0,2 — 1,0 мкг/мл; летальная 10 — 40 мкг/мл. Концентрации в моче: терапевтическая 0,5 — 4 мкг/мл; токсическая 25 мкг/мл; летальная 10 — 28 мкг/мл.

Количество амфетамина при курении наркоманами варьирует в пределах 2,5 — 15 г/доза, что как минимум в 3 раза превышает количество внутривенно вводимого наркотика наркоманами, употребляющими большие дозы амфетамина [8, 9, 10]. Токсическая концентрация эфедрина в плазме крови превышает 1 мг/л.

• Патогенез отравления амфетаминами [8, 9, 10].

Высвобождение и блокада обратного захвата катехоламинов в нервных окончаниях, в основном способствуют высвобождению норадреналина и дофамина, кроме того, напрямую стимулируются катехоламиновые рецепторы. В больших дозах амфетамины способствуют высвобождению серотонина и действуют на центральные сератониновые рецепторы. МДМА действуют в области серотониновых нервных окончаний в 10 раз сильнее, чем в области норадренергических и дофаминергических, поэтому сератонинергическое действие более выражено.

Бензилпиперазины, мефедрон, дифенилпролинол угнетают пресинаптический обратный захват моноаминов, особенно дофамина; фенилпиперазины и метилон способствуют высвобождению серотонина из нервных окончаний, а некоторые новые галлюциногены стимулируют сератониновые рецепторы.

Фенэтиламины ингибируют моноаминооксидазу, различными путями увеличивают высвобождение серотонина. Триптамины ингибируют обратный захват и способствуют выделению дофамина, норадреналина и серотонина.

Стимуляция центральных и периферических адренергических рецепторов ведет сердечно-сосудистым проявлениям — тахикардии и гипертензии а также изменений со стороны нервной системы (изменчивость настроения, тревожность, ажитация, агрессивность, зрительные и тактильные галлюцинации, клонико-тонические судороги). Ажитация с повышением мышечной активности ведет к развитию гипертермии, в некоторых случаях рабдомиолизу.

Пути поступления кокаина — ингаляционный (курение, вдыхание через нос), внутривенный, пероральный, быстро всасывается, но за счет сосудосуживающего действия дальнейшее всасывание и наступление максимальной концентрации в крови задерживается. Начало действия кокаина зависит от пути поступления в организм: при вдыхании 1 — 3 мин, при курении или внутривенном введении — насколько секунд, а пик действия наступает через 3 — 5 мин. При назальном использовании пик действия наступает через 20 — 30 мин, а при проглатывании активность достигает пика через 60 — 90 мин.

LD при приеме внутрь 500 мг, но существуют наблюдения о летальном исходе при интраназальной дозе 20 мг.

Период полувыведения кокаина около 1 часа. Выводится кокаин с мочой в течение 24 часов, на 80% в виде метаболитов бензоилэкгонина и экгонина.

• Патогенез отравления кокаином [8, 9, 10, 11].

Снижение скорости обратного захвата адреналина, норадреналина, серотонина и дофамина пресинаптическими окончаниями и, таким образом, усиление выделения этих катехоламинов из адренергических нервных окончаний. Кокаин также способствует увеличению синтеза норадреналина. Стимуляция периферических альфа-адренергических рецепторов и действие на уровне гипоталамуса способствуют формированию гипертензии и тахикардии.

Психомоторное возбуждение, действие на терморегуляторные центры в гипоталамусе и вызванное сужением сосудов уменьшение теплоотдачи ведут к развитию гипертермии. Судороги, нарушения сердечного ритма и ишемия миокарда при отравлениях кокаином встречается чаще, чем при отравлениях амфетаминами за счет блокады кокаином быстрых натриевых каналов и его тромбогенного эффекта.

1.3 Эпидемиология

Токсикологическая ситуация, сложившаяся во многих странах Мира, в том числе в России, характеризуется ростом употребления различных психостимулирующих средств и, соответственно, не снижающимся количеством острых отравлений этими препаратами. Наряду с наркотиками повсеместно распространено, особенно среди подростков, лиц молодого возраста, употребление производных амфетамина, метамфетамина [12], в частности — экстази, относящегося к психостимулирующим средствам, вызывающим развитие зависимости.

В различных территориях России отмечается увеличение количество случаев отравления психостимуляторами в 1,1; 1.4; 6.3, 8.8 раз, при этом, количество отравлений психостимуляторами в 1,3 — 1,6 раз больше отравлений синтетическими каннабимиметиками. Обширная группа веществ (катиноны), появились на рынке синтетических наркотиков в США с 2004 г., в Европе в 2008 г., в России — в 2010 г. Однако первое синтетическое наркотическое вещество группы катинонов было синтезировано в 1982 г. в СССР, это был эфедрон, имевший в те годы широкую распространенность в среде наркоманов [5, 6]. В 2011 году только в Европейском Союзе были выявлены 59 новых психоактивных веществ, из них 16% составили катиноны, также был зафиксирован один смертельный случай, связанный с этими наркотиками [13]. В настоящее время известно более 50 различных производных катинона, обладающих психотропной активностью.

Указанные вещества с аналогичным действием продаются как «соль для ванн», «подкормка для растений» и т.д., а структура действующих веществ постоянно меняется с целью обойти антинаркотическое законодательство.

Отравление кокаином распространено не столь широко как производными амфетамина, однако, вследствие быстрого развития зависимости, тяжелых осложнений со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой системы, формирования выраженных психопатологических расстройств эта патология также обращает на себя внимание [5, 6].

Уровень убедительности — C (уровень доказательности — 1)

1.4 Кодирование по МКБ 10

Отравление наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами] T40

T40.5 — кокаином

Отравление психотропными средствами, не классифицированное в других рубриках T43

T43.6 Психостимулирующими средствами, характеризующимися возможностью пристрастия к ним

Исключено: кокаином (T40.5)

1.5 Классификация

Какой-либо установленной и принятой токсикологической общественностью международной классификации отравления кокаином и психостимулирующими средствами нет. В клинической практике наиболее удобна классификация по степени тяжести [5]., пример которой представлен в таблице 1.

Таблица 1 — Классификация отравлений психостимуляторами по степеням тяжести

Степень тяжести	Клинические проявления
1. Легкая	Вызванные стимуляцией центральных и периферических адренергических рецепторов соматовегетативные нарушения, возбуждение ЦНС по типу повышенной раздражительности, тревожности, гиперрефлексии без нарушений жизненно-важных функций
1. Средняя	Ажитация, возможны спутанность или галлюцинации, но больной способен общаться и выполнять команды. Соматическое состояние: легкое или умеренное повышение артериального давления и учащение сердечного ритма (ЧСС < 120 в 1 мин). Возможен компенсированный метаболический ацидоз.
1. Тяжелая	Усиление психосоматических нарушений: развитие делирия, неконтролируемая речевая и двигательная гиперактивность, не редка гипертермия более 38 °C, умеренное или выраженное повышение АД и учащение сердечного ритма, возможна тахиаритмия. Развивается декомпенсированный метаболический ацидоз, выраженная дегидратация и нарушение электролитного состава крови. Возможны судороги, кома, шок.
1. Осложненная	Развитие на фоне отравления тяжелой степени острой почечной или печеночно-почечной недостаточности, злокачественная гипертермия (t > 40 °C, мозговая гематома, инфаркт миокарда, токсикогипоксическая энцефалопатия.

2. Диагностика

Диагностика острого отравления представляет собой процесс, включающий такие элементы, как клиническая, лабораторная химико-токсикологическая, клинико-биохимическая, инструментальная, патоморфологическая (как правило, судебно-медицинская) диагностика. Каждый из этих элементов имеет свой порядок и особенности выполнения. Наиболее общей, необходимой для всех отравлений и этапов оказания медицинской помощи является клиническая диагностика, направленная на выявление характерных для того или иного токсиканта симптомов, которые в совокупности с жалобами, анамнезом и обнаруженными клиническими признаками позволяют предположить конкретное отравление и провести целенаправленные диагностические мероприятия.

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы, как правило, отражают проявления адренергического действия стимуляторов и реализуются в форме выраженного ощущения сердцебиения вследствие тахикардии, болей в сердце, головной боли из-за выраженной артериальной гипертензии. Допамнергическое действие может выражаться жалобами на галлюцинации параноидального характера, как проявление серотонинового синдрома — на гипертермию, судороги в нижних конечностях, спутанность сознания [8, 9, 10, 14, 15].

При парентеральном (чаще всего внутривенном) введении самодельных препаратов (эфедрон), не подвергшихся очистке от балластных веществ, включая водопроводную воду, используемую в качестве носителя наркотика, жалобы могут касаться общего плохого самочувствия, озноба, гипертермии, как проявление токсико-аллергической реакции.

Сбор анамнеза в большинстве случаев не представляет большой трудности, поскольку обычно пациенты сообщают об употреблении наркотика. В таких случаях необходимо выяснить вид наркотика или наркотиков, время, прошедшее от момента приема наркотика (имеет значение до 48 часов), длительность наркотического стажа, поскольку эти обстоятельства могут оказывать влияние на клиническую картину отравления и возможные последствия и осложнения.

При отсутствии анамнестических сведений (отказ пациента сообщить данные, нарушение сознания) такие симптомы как тахикардия, артериальная гипертензия, психомоторное возбуждение, особенно у лиц молодого возраста, дают основание заподозрить воздействие психостимулятора.

2.2 Физикальное обследование

Физикальное обследование не имеет каких-либо характерных примет или симптомов, помогающих определить какой именно препарат из группы стимуляторов принял пациент. Кожный покров может быть обычной окраски и сухости, хотя не исключена повышенная влажность как следствие вегетативных реакций. Следует обратить внимание на температуру тела, наличие следов от немедицинских инъекций, а при повышенной температуре — обратить внимание на наличие/отсутствие сыпи. Исследование пульса и АД должны соответствовать версии приема и действия психостимулятора, поскольку перечисленные выше жалобы, включая психоневрологические, при нормальном пульсе и АД потребуют дифференциальной диагностики с психическим заболеванием [8, 9, 10, 14, 15].

Особое значение имеет психоневрологический статус, в частности, характер психопатологической картины, наличие/отсутствие патологической неврологической симптоматики, учитывая характерное для данной патологии нарушение мозгового кровообращение, особенно у лиц, употребляющих кокаин или амфетамины длительное время, а также для исключения нейроинфекции, особенно при повышенной температуре тела. С этой же точки зрения следует учесть, что выраженное галлюцинаторно-параноидное расстройство психики характерно для хронического употребления этих препаратов [5, 12, 14, 15].

2.3 Лабораторная диагностика

2.3.1 Химико-токсикологическая диагностика

• Рекомендовано химико-токсикологическое исследование с целью подтверждения клинического диагноза, и представляет собой двухэтапный процесс — качественное обнаружение наличия препарата в организме и количественное его определение (при необходимости и возможности такого исследования) [5, 6, 16, 17]

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

Комментарии: Иммунные методы

Качественное определение методом ИХА амфетамина, метамфетамина, МДМА и кокаина при помощи тест-полосок, для которого не требуется наличия стандартов, он прост в выполнении, относительно дешев, доступен в России. Вместе с тем, ИХА имеет ряд недостатков — получение ложноположительного результата. Также методом ИХА невозможно провести обнаружение «новых» психостимулирующих средств.

Метод ИФА позволяет проводить как качественный, так и количественный анализ. Метод обладает высокой чувствительностью, исследование выполняется в короткий промежуток времени, но требует достаточно дорогого оборудования и реактивов.

Следует иметь в виду особенность трактовки результатов исследования иммунными методами — отрицательный результат всегда трактуется однозначно и не требует проверки другими методами анализа; положительный результат в силу вероятности получения ложноположительного ответа требует проведения контрольного исследования каким-либо другим специфичным методом, например ГХ-МС.

• Метод ТСХ

Метод ТСХ достаточно доступен с экономической и технической точек зрения. Он позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью определять наличие психостимулирующих средств в биологических жидкостях, но требует проведения пробоподготовки (извлечения вещества из биоматериала). ТСХ для анализа психостимуляторов имеет существенное ограничение — требует наличие стандартов наркотических веществ и их метаболитов, хранить которые в ЛПУ запрещено. Тем не менее, есть возможность использования специализированных коммерческих наборов для ТСХ, например, TOXI-LAB (США), реактивы и стандарты для которых можно получать через специализированные унитарные предприятия. Обнаружение психостимуляторов методом ТСХ с использованием специализированных наборов относительно стандартизирован, достаточно быстр в исполнении и позволяет обнаруживать наркотики с высокой степенью точности и специфичности. TOXI-LAB зарегистрирован в России и доступен.

• Газохроматографические методы

Газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС) в настоящее время наиболее удобный и достоверный метод обнаружения наркотических средств. Он не требует наличия стандартов наркотических средств, поскольку при исследовании используются электронные библиотеки масс-спектров веществ.

Примечание: Обнаружение психостимуляторов методом ГХ-МС требует проведения пробоподготовки — жидкостной или твердофазной экстракции, а в некоторых случаях и дополнительной дериватизации изолированных веществ. Метод позволяет проводить ненаправленный анализ, поскольку одновременно можно обнаруживать широкий круг веществ. Несмотря на сложность в проведении исследования, метод ГХ-МС на сегодняшний день самый доступный из подтверждающих методов, благодаря свой высочайшей специфичности и чувствительности.

• Методы ВЭЖХ

Высокоэффективная жидкостная хроматография в сочетании с тандемной масс-спектрометрией (ВЭЖХ-МС/МС) — перспективный метод обнаружения наркотических и психотропных веществ. Наряду с ГХ-МС является подтверждающим методом исследования ввиду высокой специфичности и чувствительности. По сравнению с ГХ-МС обладает существенным преимуществом — позволяет обнаруживать термолабильные вещества. Для качественного определения веществ не требует наличия стандартов, поскольку используются электронные библиотеки масс-спектров.

Примечание: В большинстве случаев требует проведения предварительной пробоподготовки. Ввиду крайне высокой стоимости оборудования в Российской Федерации не распространен.

Отбор проб биологических жидкостей для химико-токсикологических исследований производится в соответствии с действующей нормативной документацией.

Подготовка проб (изолирование) проводятся в соответствии с рекомендуемыми методиками определения наркотических средств.

Конкретные оборудование и метод (медицинская технология) для качественного обнаружения и определения концентрации психостимуляторов в биологических жидкостях пациента определяются в каждом случае конкретной клинической ситуацией и в соответствии с техническими возможностями лаборатории. Предел определения, чувствительность и воспроизводимость исследования зависят от выбранной аналитической схемы и представлены в методиках и инструкциях к оборудованию.

Перечисленные методы и оборудование доступны на всей территории России, безопасны для пациента.

2.3.2 Клинико-биохимическая диагностика с выделением методов, специфичных с точки зрения диагностики и оценки тяжести отравления.

Характерными для отравления психостимулирующими средствами являются выраженные нарушения электролитного и кислотно-основного состава крови, а также дегидратация. Часто развивается рабдомиолиз, который может вызвать острую почечную или печеночно-почечную недостаточность (около 1% случаев).

• Настоятельно рекомендовано проведение следующих методов экстренного лабораторного обследования больного:

1. Исследование гематокрита и гемоглобина.

2. Концентрация ионов калия, натрия и хлора в сыворотке крови

3. Уровень гликемии.

4. КОС

5. Оценка формулы крови

6. Проведение тропонинового теста при остром отравлении кокаином, сопровождающимся признаками ишемии миокарда на ЭКГ

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

• Рекомендовано исследование уровня миоглобина в крови и моче, КФК — диагностика рабдомиолиза. Даже при невысоком уровне миоглобина в крови и его отсутствии в моче увеличение активности КФК может быть значительным, более 5000 МЕ/л, что указывает на наличие выраженного рабдомиолиза. В редких случаях КФК может достигать 200 000 МЕ/л при отсутствии признаков синдрома позиционного сдавления.

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

• Рекомендовано исследование уровня билирубина сыворотки крови, активности АЛАТ и АСАТ, ЛДГ — В редких случаях наблюдается повышение активности аминотрансфераз до 4000 — 5000 МЕ/л, что свидетельствует о выраженном цитолизе и является предиктором неблагоприятного исхода.

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

• Рекомендовано исследование уровня креатинина и мочевины крови, скорость клубочковой фильтрации — диагностика степени поражения почек.

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

• Настоятельно рекомендовано выполнение общего анализа мочи. Диагностического значения при данной патологии не имеет, однако, позволяет выявить различные патологические состояния (в частности, воспалительные процессы, сопутствующие заболевания), осложнения, которые могут развиться вследствие длительного употребления наркотических препаратов.

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

• Рекомендовано исследование уровня общего белка в крови проводится в рамках общего исследования у тяжелого больного.

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

• Рекомендовано исследование системы свертываемости крови (количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, АЧТВ, МНО, тромбоэластограмма по потребности) для диагностики коагулопатии, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, а также для контроля при использовании антикоагулянтов.

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

2.4 Инструментальная диагностика

Цель проведения — определение (уточнение) тяжести состояния, выявление осложнений и сопутствующих заболеваний, дифференциальная диагностика.

• Настоятельно рекомендована регистрация электрокардиограммы в связи с тем, что психостимулирующие препараты, в особенности кокаин могут вызвать нарушения деятельности сердца, острый инфаркт миокарда, смерть от внезапной остановки сердца.

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

Комментарии: Методика записи ЭКГ и ее расшифровка не имеют токсикологической специфики.

• Рекомендована рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях с целью исключения костно-травматических повреждений черепа при подозрении на закрытую ЧМТ, учитывая, что для данной патологии характерно психомоторное возбуждение, исследование проводится после его купирования.

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

• Рекомендована рентгенография легких с целью исключения воспалительных и специфических (туберкулез) процессов в легких, частности, при констатации гипертермии, не купирующейся после проведения симптоматического лечения, а также при изменениях формулы крови, свидетельствующих о воспалительном процессе. Учитывая, что для данной патологии характерно психомоторное возбуждение, исследование проводится после его купирования.

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

• Рекомендовано ультразвуковое исследование головного мозга или эхолокация с целью диагностики объемного образования в головном мозге.

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

Комментарии: Его проведение токсикологической специфики не имеет. Проводится при необходимости дифференциальной диагностики закрытой ЧМТ, сосудистой патологии со стороны головного мозга, которые могут сопутствовать отравлению, либо являться основными заболеваниями, не диагностированными на догоспитальном этапе. Как правило, эти исследования назначаются консультантами — неврологом, нейрохирургом. Этот метод является наиболее доступным и приоритетным с точки зрения последовательности проведения исследования головного мозга.

• Рекомендована спинномозговая пункция и цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости, определение крови в спинномозговой жидкости осуществляются с дифференциально-диагностической целью при подозрении на внутричерепную гематому, нарушение мозгового кровообращения, менингит, менинго-энцефалит.

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

Комментарии: Все эти заболевания нередки у лиц, страдающих наркотической зависимостью, учитывая их образ жизни, снижение иммунитета. При проведении манипуляции следует учитывать, что сознание пациента нарушено, поведение неадекватное, поэтому придание и удерживание его тела в необходимом для этого положении проводится с помощью среднего или младшего медицинского персонала. Анализ ликвора выполняется в клинико-биохимической лаборатории больницы.

• Рекомендованы: КТ, МРТ головы, как наиболее информативные методы дифференциальной диагностики, когда проведенные ранее исследования недостаточно информативны. Они позволяют определить не только состояние кровообращения, наличие отека головного мозга, но и повреждения костей черепа.
• Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
• Рекомендовано УЗИ почек при появлении подозрения на поражение почек даже при сохраненном диурезе. Наличие диффузных изменений, характерных для токсической нефропатии, позволяет внести дополнения к проводимой терапии, а повторное исследование дает информацию о динамике патологического процесса.

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

2.5 Дифференциальная диагностика отравлений психостимулирующими препаратами, кокаином

• С сердечно-сосудистыми и неврологическими заболеваниями основывается на анамнестических сведениях, помогающих дифференцировать отравление от заболевания, но больные могут скрывать употребление наркотиков или быть с нарушенным сознанием. Однако, выявление инфаркта или инсульта у больного до 40 лет требует проведения теста на кокаин. Судорожный синдром у больного, не страдающего эпилепсией, может возникнуть вследствие отравления психостимуляторами или производными изониазида.
• Отравлений веществами других групп, вызывающих симптомы достаточно похожи, однако, признаки ишемии миокарда более характерны для отравления кокаином, действие амфетаминов обычно более длительное, чем кокаина.
• Выявление сочетанных отравлений психостимулирующими средствами и токсичными примесями: героином или дезоморфином — угнетение дыхания, не типичное для психостимуляторов, тропикамидом (препарат обладает центральным холинолитическим действием), включение в наркотическое вещество для увеличения его массы, например, свинца, хинина, стрихнина, скополамина, парацетамола.

3. Лечение

• Рекомендовано на этапе экстренной первичной медико-санитарной помощи вне медицинской организации — в основном тщательный сбор токсикологического и наркологического анамнеза, оценка состояния жизненно важных функций организма и коррекция их нарушения. При легких и средне-тяжелых формах отравления лечение заключается в купировании психических расстройств, артериальной гипертензии, тахикардии. При тяжелых состояниях могут понадобиться мероприятия интенсивной терапии, реанимации (как правило, сердечной), проводимые по общим принципам в условиях догоспитального этапа. Пациентов необходимо госпитализировать в ОРИТ.

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

• Рекомендовано на этапе стационарной медицинской помощи — симптоматическая интенсивная терапия.

1. Интенсивная терапия психомоторного возбуждения, судорожного синдрома:

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

Комментарии:

Легкая ажитация — обеспечение покоя

Более выраженная ажитация — мягкая фиксация больного, лечение следует начинать с бензодиазепиновых производных: Диазепам**, Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, Мидазолам (есть опасность чрезмерной седации)

Антипсихотики: Левомепромазин**, Галоперидол**, Оланзапин (однако не следует применять как терапию первой линии).

При серотонинергическом синдроме (тремор, дрожь, ригидность, гипертермия, саливация, ажитация, спутанность) показано применение хлорпромазина** внутримышечно, начальная доза 12,5 мг, максимальная доза 1 мг/кг.

Показания к назначению нейролептиков — психомоторное возбуждение при остром отравлении производными фенэтиламина (амфетамин, МДПВ, мефедрон и др.)

Противопоказания к назначению нейролептиков: гипертермия, судороги, кома, выраженная дегидратация, гиповолемия, шок.

• Рекомендовано для купирования судорог: Диазепам** 10 мг внутривенно в течение 2 мин, при необходимости повторить через 10 мин. При рефрактерных судорогах — тиопентал натрия** внутривенно капельно, начальная доза до 100 мг/мин в течение 2 — 3 мин. Затем снизить дозу до 10 мг/мин (если судороги купированы) в течение 20 — 30 мин. Если судороги не купированы или рецидивируют — интубация трахеи, ИВЛ с миорелаксантами и увеличение дозы барбитуратов.

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

• Рекомендовано при коматозном состоянии с угнетением дыхания проведение немедленной интубации трахеи и ИВЛ.

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

Комментарии: В случаях сочетанного отравления опиатами и психостимуляторами, дезоморфином, налоксон противопоказан, т.к. может привести к прогрессированию возбуждения и вызвать отек легких.

• Рекомендовано лечение нарушений сердечной деятельности.

Примечание: Гипертензия и тахикардия обычно купируются после снятия психомоторного возбуждения бензодиазепинами (однако, при отравлении кокаином эта терапия не всегда бывает эффективной).

• Рекомендовано при отсутствии эффекта седации вводить нитраты внутривенно капельно — изосорбида динитрат 2 — 10 мг/ч до 20 мг/ч при нитроглицерин** 10 — 200 мкг/мин, до максимальной дозы 400 мкг/мин. Рекомендуется клонидин** сублингвально 0,15 мг (при отсутствии эффекта от нитратов) или нифедипин**., при резистентной гипертензии можно использовать бета-блокаторы (противопоказаны при отравлении кокаином) — осторожное медленное микроструйное введение лабеталола**, при рефрактерной тахикардии возможно использование неселективных бета-блокаторов.

При отравлении кокаином тахиаритмия, гипертензия, острый коронарный синдром применение бензодиазепинов далеко не всегда бывает эффективным. Блокаторы кальциевых каналов снижают гипертензию, спазм коронарных сосудов, но не влияют существенно на тахикардию. Сосудорасширяющие нитросодержащие средства (нитроглицерин, натрия нитропруссид) могут значительно снизить АД и вызвать компенсаторную тахикардию. Альфа-адреноблокаторы снижают гипертензию и спазм сосудов, но не влияют на тахикардию. Агонисты альфа-2-адренорецепторов (дексметомидин) могут быть эффективны, оказывают седативный эффект, сердечно-сосудистые эффекты носят дозозависимый характер: при низкой скорости инфузии преобладают центральное влияние, приводящее к снижению частоты сердечных сокращений и артериального давления, при высоких дозах преобладает вазоконстрикторное действие, но имеется мало наблюдений Наиболее эффективно купировали гипертензию и тахикардию (без побочных эффектов) \beta/\alpha - \text{адреноблокаторы} — лабеталол**, карведилол [18]

Уровень убедительности — C (уровень доказательности — 1)

• Настоятельно рекомендована при развитии инфаркта миокарда консультация специалиста-кардиолога, лечение соответственно выявленной патологии
• Настоятельно рекомендовано при тахиаритмии мониторирование ритма, оксигенотерапия,

Примечание: следует учитывать, что желудочковая аритмия может быть вызвана как непосредственно действием кокаина, так и вызванной им ишемией миокарда.

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

• Коррекция водно-электролитного баланса:

Примечание: Характерна выраженная дегидратация вследствие активизации метаболических процессов, мышечной активности, гипертермии, уменьшения потребления жидкости, в связи с чем, необходимо проведение инфузионной терапии, восстановление диуреза не менее 0,5 мл/кг в час, коррекция электролитных нарушений и ацидоза.

• Рекомендована инфузионная терапия не менее 25 — 30 мл/кг, состав определяется по анализу электролитов: при гипернатриемии — 5% декстроза** и растворы электролитов с пониженным содержанием натрия; при гипонатриемии — раствор натрия хлорида 0,9%**.

Рекомендовано при гиповолемическом шоке (АД среднее ниже 70 мм рт.ст.) выполнение катетеризации подключичной вены, измерение центрального венозного давления (ЦВД), введение в состав инфузионной терапии препаратов модифицированного желатина, гидрокарбоната натрия** при метаболическом ацидозе.

Примечание: при температуре более 38,5 °C — признак тяжелого отравления — необходима дифференциальная диагностика с инфекционным заболеванием, в частности, с менингитом!

• Рекомендованы с целью коррекции гипертермии седация бензодиазепинами, регидратация, наружные методы гипотермии (пакеты со льдом или ванна с холодной водой). Вентилятор не эффективен. При рефрактерной гипертермии — перевод на ИВЛ с миорелаксантами.

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

3.1.3 Методы детоксикации:

Примечание: Удаление токсичного вещества из ЖКТ проводится только при пероральном приеме наркотика.

• Удаление наркотика из ЖКТ рекомендовано в случае перорального приема большой дозы препарата или в сочетании с каким-либо психотропным или другим опасным препаратом (парацетамол), либо для выведения пакетированного наркотика у «body packers», осуществляющих нелегальную транспортировку наркотика в контейнерах, помещенных в ЖКТ, рекомендовано промывание желудка, кишечный лаваж с фармакологической стимуляцией кишечника.

Рекомендовано с целью усиления эффекта очищения пищеварительного тракта использовать активированный уголь, если с момента перорального употребления наркотика прошло менее 4 часов (при отравлении у перевозчика наркотика в желудке — до 24 ч. и более).

Примечание: Методы экстракорпоральной детоксикации не эффективны ввиду значительного объема распределения психостимулирующих средств. Могут применяться в случае эндотоксикоза, осложнившего течение отравления (миоренальный синдром, полиорганная недостаточность).

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

3.3 Иное лечение

• Лечение осложнений.
• Острая почечная недостаточность (ОПН) при тяжелом рабдомиолизе, шоке — рекомендовано проведение интермиттирующего гемодиализа (ГД) или продленных методов заместительной почечной терапии (низкопоточная гемодиафильтрация (ГДФ) при ОПН в сочетании с гиповолемическим шоком).
• При острая печеночной недостаточности рекомендованы: симптоматическая терапия, включающая гепатозащитные препараты (Ремаксол, Адеметионин**, Тиоктовая кислота**, витамины группы B, C). Показания к заместительной печеночной терапии (альбуминовый диализ) — сочетание печеночной энцефалопатии не ниже III стадии с уровнем билирубина более 400 мкмоль/л. Токсико-гипоксическая энцефалопатия: рекомендовано проведение длительной ИВЛ с ингаляцией кислорода, энтеральное, а в некоторых случаях парэнтеральное питание, антибактериальная и нейропротекционная терапия, включая препараты янтарной кислоты (меглюмина натрия сукцинат**, этилметилгидроксипиридина сукцинат**, Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота**), после устранения гипоксии и восстановления адекватной легочной вентиляции, ГБО до 7 — 10 сеансов. [19, 20]

Примечание: Токсико-гипоксическая энцефалопатия развивается у больных, перенесших серию судорожных припадков на догоспитальном этапе. Хотя в большинстве случаев прогноз благоприятный, не исключено развитие стойкого вегетативного состояния.

• Лечение эндотоксикоза, как проявления полиорганной недостаточности вследствие перечисленных выше осложнений, присоединившимися на этом фоне гнойно-септическими осложнениями (пневмония, трофические расстройства и пр.) [21, 22, 23, 24, 25, 26, 27].

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

Комментарии: У детей до 18 лет сбор анамнеза должен обязательно осуществляться со слов родителей, опекунов или ближайших родственников ребенка. При сборе анамнеза у детей старшего возраста, особенно у больных с преднамеренными отравлениями, желательно присутствие медицинского психолога, т.к. это позволяет осуществить это более корректно и полноценно, и позволит в дальнейшем проводить более эффективную социально-психологическую реабилитацию больного.

Физикальное обследование детей проводится по общепринятым в педиатрии схемам и каких-либо особенностей в детской токсикологической практике не имеют.

Промывание желудка у детей проводится водопроводной водой комнатной температуры с помощью резинового зонда диаметром соответственно возрасту с воронкой на свободном конце и является врачебной процедурой. Объем одноразового введения жидкости должен быть не более 200,0 — 250,0 мл, а у детей грудного возраста не должен превышать объема одноразовой порции кормления. Общий объем жидкости, используемый для промывания желудка, приблизительно составляет: 1 литр у детей в возрасте 1 — 3 лет; 1,5 литра у детей 3 — 5 лет; до 2 литров у детей 5 — 7 лет; и не более 2,5 — 3 литров у детей старшего возраста. При наличии показаний к промыванию желудка у детей перед введением зонда необходимо выполнить интубацию трахеи (если она не была выполнена ранее с целью проведения ИВЛ) и раздуть манжетку интубационной трубки.

Активированный уголь дается из расчета 0,5 — 1 гр на 1 кг, однократно на прием. В качестве слабительных средств используется сернокислая магнезия 0,5 гр на 1 кг 33% раствора. [28, 29, 30].

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

4. Реабилитация

• При стойкой депрессии после отравления психостимулирующими препаратами или стойких психических расстройствах по параноидному типу при отравлении кокаином (как правило, у лиц, хронически употребляющих эти наркотики) реабилитация рекомендована в условиях психиатрического стационара или психоневрологического диспансера (в соответствии с заключением врача-психиатра).

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

• При органическом поражении ЦНС вследствие перенесенной токсико-гипоксической энцефалопатии, реабилитация рекомендована в отделении неврологии и нейрореабилитации.

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

• Реабилитация пациентов, перенесших ОПН или острую печеночную недостаточность, как правило, проводится в стационаре, оказывавшем медицинскую помощь при отравлении до стойкой нормализации функции печени, почек.

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

5. Профилактика

• Профилактика заключается в обеспечении здорового образа жизни, способствующего максимальному отвлечению пациента от стремления общаться с лицами, употребляющими психоактивные вещества, от их поиска и возможности использовать психостимулирующие средства.

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

• Диспансерное наблюдение касаются основного заболевания — наркотической зависимости и должны проводиться психиатром-наркологом при активном участии самого пациента и его родственников. [5, 14].

Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)

Комментарий: В случае отравления ребенка — это необходимость изоляции ребенка от лиц, употребляющих психоактивные препараты, хранения лекарств, в особенности психотропных препаратов в недоступном для детей месте. При выявлении наркотической зависимости у ребенка, как правило, подростка, консультация и диспансерное наблюдение детского психиатра-нарколога при активном участии родителей или опекуна ребенка.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

- ВИЧ в стадии СПИД, характерное заболевание для лиц, страдающих наркотической зависимостью, часто — полиорганной недостаточностью, сопутствующими инфекционными процессами (сепсис, септический эндокардит и пр.).

• Дистрофические изменения миокарда, сформировавшиеся в результате длительного воздействия амфетаминов, кокаина, сопровождающихся повышением АД, нагрузкой на сердечную мышцу, могут стать причиной внезапной остановки сердца.
• Быстрое развитие и упорное течение психоза, галлюцинаторно-параноидных изменений психики, утяжеляющих клиническую картину отравления.

Критерии оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Выполнен сбор жалоб, анамнеза, осмотр врачом-токсикологом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом не позднее 15 минут от момента поступления в стационар	4	D
2	Выполнена седативная и противосудорожная терапия не позднее 30 минут от момента поступления в стационар	4	D
3	Выполнена общая термометрия не позднее 30 минут от момента поступления в стационар	4	D
4	Выполнено исследование наличия амфетаминов, кокаина в моче с помощью тест-полоски не позднее 60 минут от момента поступления в стационар	4	D
5	Выполнено электрокардиографическое исследование не позднее 60 минут от момента поступления в стационар	4	D
6	Выполнено исследование уровня глюкозы в крови не позднее 60 минут от момента поступления в стационар	4	D
7	Выполнена оценка гематокрита не позднее 90 минут от момента поступления в стационар	4	D
8	Выполнено исследование кислотно-основного состояния крови (pH, PaCO2, PaO2, BE, SB, BB, SO2, HbO) не позднее 1-го часа от момента поступления в стационар	4	D
9	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый	4	D
10	Выполнен общий анализ мочи	4	D
11	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (общий билирубин, креатинфосфокиназа, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, общий белок, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций) не менее 2 раз за период госпитализации	4	D
12	Выполнено исследование уровня миоглобина в моче (при повышении уровня креатинфосфокиназы и креатинина и мочевины более чем в 2 раза)	4	D
13	Выполнено исследование уровня тропонина в крови при подозрении на инфаркт миокарда при отравлении кокаином	4	D
14	Проведена комплексная терапия, направленная на купирование гипертермии (при отсутствии медицинских противопоказаний)	4	D
15	Проведена лекарственная терапия, направленная на купирование артериальной гипертензии, нарушения ритма сердца (при отсутствии медицинских противопоказаний)	1	C
16	Проведена консультация врача-психиатра	4	D
17	Проведена медикаментозная коррекция психопатологических расстройств (при отсутствии медицинских противопоказаний)	4	D
18	Проведена терапия лекарственными препаратами для коррекции водно-электролитных расстройств (при отсутствии медицинских противопоказаний)	4	D
19	Выполнено внутривенное капельное введение дезинтоксикационных лекарственных препаратов (при отсутствии медицинских противопоказаний	4	D
20	Проведена терапия гепатопротекторами (при повышении аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы и щелочной фосфатазы более чем в 2 раза и при отсутствии медицинских противопоказаний)	4	D
21	Выполнено исследование уровня миоглобина в моче (при повышении уровня креатинфосфокиназы и креатинина и мочевины более чем в 2 раза)	4	D
22	Проведены экстракорпоральные методы детоксикации (при острой почечной, печеночной недостаточности) — при отсутствии медицинских противопоказаний	4	D
23	Проведен форсированный диурез (при отсутствии медицинских противопоказаний)	4	D
24	Достигнута нормализация показателей гомеостаза на момент выписки из стационара	4	D
25	Достигнуто купирование психопатологических расстройств	4	D
26	Достигнута нормализация показателей сердечно-сосудистой системы на момент выписки из стационара	4	D

Список литературы

1. Лужников Е.А. Отравления. Малая медицинская энциклопедия. М.: Медицина; 1996. Т. 4: с. 173.

2. 2. Bosch X, Poch E, Grau JM. «Rhabdomyolysis and acute kidney injury» № Engl J Med. — 2009. — Jul 2; 361(1). — P. 62 — 72.

3. Рабдомиолиз и синдром позиционной ишемии. Заугольников В.С., Теплова Н.Н. — Вятский медицинский вестник — 2007. — № 2. — С. 71 — 73 (http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=232074)

4. Медицинская токсикология: Национальное руководство. Под ред. А. Лужникова. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2012: 928 с.

5. Наркология. Национальное руководство под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. М. «ГЭОТАР-Медиа». — 2008. — С. 254 — 279.

6. Н.В. Веселовская, А.Е. Коваленко. Наркотики. Свойства, действие, фармакокинетика, метаболизм. — Пособие для работников наркологических больниц, наркодиспансеров, химико-токсикологических и судебно-медицинских лабораторий. — М, Триада-Х. — 2000. — 206 с.

7. Hill S.L., Thomas S.H.L. Clinical toxicology of newer recreational drugs/Clinical Toxicology. 2011, 49, 705 — 719].

8. База данных компьютерной информационно-поисковой токсикологической системы «POISON» — версия 3.1;

9. Ellenhorn«s Medical Toxicology: Diagnosis and Treatment of Human Poisoning, 2 Edition. — USA, 1997. — pp. 615 — 840;»

10. Amphetamines (Group PIM G009): База данных «IPCS INCHEM Databank» Международной программы химической безопасности ЮНЕП/МОТ/ВОЗ;

11. Cocaine (PIM 139): База данных «IPCS INCHEM Databank» Международной программы химической безопасности ЮНЕП/МОТ/ВОЗ;

12. Dargan (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dargan%20PI%22%5BAuthor%5D) P.I (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dargan%20PI%22%5BAuthor%5D), Albert S (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Albert%20PI%22%5BAuthor%5D), Wood D.M (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Wood%20DM%22%5BAuthor%5D). Mephedrone use and associated adverse effects in school and college/university students before the UK legislation change. QJM. 2010; 103(11): 875 — 9.

13. Eiden C., Mathieu O., Cathala P., Debruyne D., Baccino E., Petit P., Peyriere H. Toxicity and death following recreational use of 2-pyrrolidinoValerophenone Clinical Toxicology. 2013, 51, 899 — 903.

14. Л.С. Фридман, Н.Ф. Флеминг, Д.Х. Робертс, С.Е. Хайман. Наркология. — М.: Издательство «БИНОМ», СПб.: Издательство «Невский диалект», 1998. — сс. 160 — 179, 223 — 255.

15. Goldfrank«s Toxicologic Emergencies, 8 Edition. — New York, 2006. pp. 590 — 614, 731 — 746, 1083 — 1098, 1118 — 1147, 1202 — 1281;»

16. Еремин С.К., Изотов Б.Н., Веселовская Н.В. Анализ наркотических веществ. М, Мысль, 1993;

18. John R. Richards, Dariush Garber, Erik G. Laurin et al. Treatment of cocaine cardiovascular toxicity. — Clinical Toxicology. 2016, Vol. 54, No 5, P. 345 — 365.

20. Handbook on Hyperbaric Medicine. Edited by Daniel Mathieu. — Springer, The Netherlands, 2006. — p. 495 — 508;

21. Ю.С. Гольдфарб, Е.А. Лужников, А.Н. Ельков, К.К. Ильяшенко, А.М. Марупов. Патогенез эндотоксикоза в токсикогенной стадии острых отравлений психофармакологическими препаратами и интегральная оценка его выраженности. — 2-й съезд токсикологов России. — М, 2003. — С. 329 — 330.

22. С.Ю. Евграфов. Особенности диагностики, клиники и лечения пневмоний при острых отравлениях психофармакологическими препаратами. Дисс. канд. мед. наук, 2006. — 25 с.;

23. Е.А. Лужников Ю.С. Гольдфарб. Физиогемотерапия острых отравлений. — М.: Медпрактика, 2002. — 199 с.

24. Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов под редакцией Е.А. Лужникова. — М.: Медицина, 2001. — 304 с.

25. Е.А. Лужников, Ю.Н. Остапенко, Г.Н. Суходолова. Неотложные состояния при острых отравлениях. — М.: Медпрактика, 2001. — 151 — 153.

26. А.М. Марупов. Эндотоксикоз при острых экзогенных отравлениях. Дисс. докт. мед. наук, 2004. — 265 с.

27. С.И. Петров. Применение гипохлорита натрия в клинической токсикологии. Дисс. докт. мед. наук, 2005. — 205 с.

28. Отравления в детском возрасте под редакцией И.В. Марковой, А.М. Абезгауза. — Ленинград: Медицина, 1977. — сс. 80 — 90, 98 — 113, 149.

29. Клиническая токсикология детей и подростков, том 1 под редакцией И.В. Марковой, В.В. Афанасьева, Э.К. Цыбулькина, М.В. Неженцева. — СПб.: Интермедика, 1998. — сс. 123 — 183, 195 — 236.

30. Клиническая токсикология детей и подростков, том 2 под редакцией И.В. Марковой, В.В. Афанасьева, Э.К. Цыбулькина. — СПб.: Интермедика, 1999. — сс. 334 — 392.

Приложение А1

1. Ильяшенко Капитолина Константиновна, доктор медицинских наук, профессор, член Межрегиональной благотворительной общественной организации «Ассоциация клинических токсикологов», ведущий научный сотрудник отделения острых отравлений ГБУЗ города Москвы «НИИ им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы, ведущий старший научный сотрудник ФГБУ «Научно-практический токсикологический центр ФМБА России»;

2. Белова Мария Владимировна, доктор химических наук, член Межрегиональной благотворительной общественной организации «Ассоциация клинических токсикологов», старший научный сотрудник отделения острых отравлений ГБУЗ города Москвы «НИИ им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы, старший научный сотрудник ФГБУ «Научно-практический токсикологический центр ФМБА России»;

3. Клюев Александр Евгеньевич, кандидат фармацевтических наук, член Межрегиональной благотворительной общественной организации «Ассоциация клинических токсикологов», старший научный сотрудник отделения острых отравлений ГБУЗ города Москвы «НИИ им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы, старший научный сотрудник ФГБУ «Научно-практический токсикологический центр ФМБА России»;

4. Варламов Иван Владимирович, заведующий химико-токсикологической лабораторией Свердловского областного центра острых отравлений ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая психиатрическая больница;»

5. Ермохина Татьяна Викторовна, кандидат медицинских наук, доцент, член Межрегиональной благотворительной общественной организации «Ассоциация клинических токсикологов», старший научный сотрудник ФГБУ НПТЦ ФМБА России;

6. Остапенко Юрий Николаевич, кандидат медицинских наук, член Межрегиональной благотворительной общественной организации «Ассоциация клинических токсикологов», член EAPCCT, руководитель отдела развития федерального банка по острой химической патологии ФГБУ НПТЦ ФМБА России, ведущий научный сотрудник отделения острых отравлений ГБУЗ города Москвы «НИИ им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы, доцент кафедры клинической токсикологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России;

7. Брусин Константин Михайлович, доктор медицинских наук, член Межрегиональной благотворительной общественной организации «Ассоциация клинических токсикологов», член EAPCCT, заведующий Свердловским областным центром острых отравлений ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая психиатрическая больница»;

8. Страхов Сергей Игоревич, кандидат медицинских наук, член Межрегиональной благотворительной общественной организации «Ассоциация клинических токсикологов», заведующий детским токсикологическим центром ГБУЗ ДЗ г. Москвы «Детская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова», старший научный сотрудник ФГБУ НПТЦ ФМБА России, ассистент кафедры клинической токсикологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Конфликт интересов

Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Целевая аудитория

1. Медицинские работники, оказывающие первичную доврачебную, врачебную, специализированную медико-санитарную помощь: работники со средним медицинским образованием, врачи скорой и неотложной медицинской помощи, врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи);

2. Медицинские работники, оказывающие специализированную стационарную медицинскую помощь: врачи-токсикологи, врачи-анестезиологи-реаниматологи;

3. Медицинские работники, оказывающие стационарную медицинскую помощь в неспециализированных лечебных подразделениях медицинских организаций: врачи-терапевты, врачи-педиатры;

4. Врачи — психиатры-наркологи.

5. Врачи судебно-медицинские эксперты

В данных клинических рекомендациях все сведения изложены с учетом достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Категория	Доказательства
1B	По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование
2A	По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации
3	Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или «случай-контроль» исследования
4	Отчет экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт уважаемых авторитетов

Таблица П2 — Уровни убедительности рекомендаций.

Уровень	Основания
A	Уровень доказательства 1
B	Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1
C	Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2
D	Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 2 или 3

1. Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (T36 — T50)/Всемирная Организация Здравоохранения//Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Том 1 (часть 2). — М.: Медицина, 1995. — С. 325 — 337;

2. Приказ МЗ РФ № 925н от 30.11.2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при острых химических отравлениях»;

3. Приказ МЗ РФ от 05.10.1998 г. № 298 «Об аналитической диагностике наркотических средств, психотропных и других токсических веществ в организме человека»;

4. Приказ МЗСР РФ от 27 января 2006 года № 40 «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ».

5. Методические указания «Химико-токсикологический анализ веществ, вызывающих одурманивание» Утв. № 103-91; Еремин С.К., Изотов Б.Н., Веселовская Н.В. Анализ наркотических веществ. М, Мысль, 1993;

6. Симонов Е.А., Найденова Л.Ф., Ворнаков С.А. Наркотические и психотропные вещества, контролируемые на территории Российской Федерации. Одобрено Постоянным комитетом по контролю наркотиков Протокол № 2/85-2002 от 28.10.2002. М., 2003.

КР400. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/708)

КР337. Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/886)

АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА

<*> Диагностика отравления амфетаминами, синтетическими психостимуляторами.

<**> Диагностика отравления кокаином.

Приложение В

Информация для пациента, поступившего в состоянии психомоторного возбуждения, судорог, с психическими расстройствами, дается после стойкого купирования психоневрологических расстройств, должна содержать сведения об осложнениях, имевших место в токсикогенной стадии отравления, планируемом лечении в процессе реабилитации (если таковое необходимо для данного пациента).

При отравлении легкой и средней степени тяжести, не сопровождающемся нарушением психического состояния, пациента информируют об опасности для здоровья этих психоактивных веществ, возможных осложнениях, отдаленных последствиях употребления, планируемом обследовании (химико-токсикологическое, клинико-биохимическое, инструментальное), и лечении (симптоматическая терапия, направленная на устранение нарушений ритма сердца, АД, медикаментозная психокоррекция). Пациент (или его законные представители) подписывает информированное добровольное согласие на предложенный объем обследования и лечения, в том числе, консультацию врача-психиатра или психиатра-нарколога.

Приложение Г

---