Клинические рекомендации «Токсическое действие алкоголя»
(утв. Минздравом России)
Внимание
Документ фактически утратил силу в связи с утверждением в 2020 году Клинических рекомендаций «Острая интоксикация психоактивными веществами». Текст документа приведен в соответствии с публикацией на сайте http://cr.rosminzdrav.ru по состоянию на 24.05.2019.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 лет)
Ключевые слова
- отравление острое
- алкоголь
- этиловый спирт
- пропиловый спирт
- изопропиловый спирт
- амиловый спирт
- бутиловый спирт
- спирт неуточненный
- кома
- диагностика химико-токсикологическая
- патологические синдромы
- ускоренная детоксикация
Список сокращений
ГГТП — гамма-глютамилтранспептидаза
ГГТФ — гамма-глютамилтрансфераза
ГЖХ — газожидкостная хроматография
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
КОС — кислотно-основное состояние
МКБ 10 — международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра
МРТ — магнито-резонансная томография
ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЦВД — центральное венозное давление
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ — электрокардиография (кардиограмма)
ЕАРССТ — European Association of Poison Centers and Clinical Toxicologists
LD — летальная (смертельная) доза
Термины и определения
Алкоголь — химически к алкоголям относится любой одноатомный спирт в ряду — метиловый, этиловый, пропиловый, бутиловый и т.д. В МКБ 10 в широком смысле слова, под термином «алкоголь», фигурирующем в рубрике T51 «Токсическое действие алкоголя», имеются в виду различные одноатомные спирты — этиловый (этанол), метиловый (метанол), пропиловый (пропанол) и др. В обиходе в России, официальной, специальной научной литературе, средствах массовой информации понятие и, соответственно, название «алкоголь» связано с этиловым спиртом (ЭС), имеющим шифр в МКБ 10 — T51.0. Таким образом, термин алкоголь по своей сути фактически применяется в качестве синонима алкогольных напитков [1].
Алкогольная интоксикация — словосочетание, характеризующее расстройство здоровья, вызванное избыточным употреблением алкогольных напитков. Исторически сложилось так, что термин «алкогольная интоксикация» используют медицинские специалисты различного профиля, в том числе врачи-токсикологи, психиатры-наркологи (преимущественно), судебные медики. В настоящее время понятие «алкогольная интоксикация» присутствует в МКБ 10 под кодом F10 — Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя (http://mkbl0.su/F10.html), в том числе: F.10.0 «Острая интоксикация» — как острое опьянение при алкоголизме и алкогольное опьянение. При этом, принято выделять следующие клинические формы: острая алкогольная интоксикация: простое алкогольное опьянение; измененные формы алкогольного опьянения; патологическое опьянение; хронический алкоголизм 1, 2, 3 стадии; алкогольные психозы (алкогольный делирий, острый алкогольный галлюциноз, острый алкогольный параноид и прочее). «Хроническая алкогольная интоксикация», характеризует заболевание, развившееся в результате длительного злоупотребления ЭС и не сопровождающееся комой (за исключением терминальной стадии полиорганной недостаточности). Для этого заболевания в большей степени характерны различные нарушения поведения, психики. Подмена понятий «алкогольная интоксикация», «острая алкогольная интоксикация» и «отравление алкоголем» часто ведет к неправильной диагностике, госпитализации и терапии пострадавшего.
Алкогольная кома — кома, развившаяся в результате употребления ЭС преимущественно в форме алкогольных напитков в токсической/летальной дозе с появлением токсической/летальной концентрации этанола в крови.
Детоксикация — процесс обезвреживания и удаления поступившего извне токсичного вещества из организма. Детоксикация, как естественный процесс защиты организма от токсиканта включает различные механизмы, направленные на перевод яда в нетоксичные соединения (метаболиты), осуществляемые преимущественно в печени, удаления яда или его метаболитов различными путями — через почки, кишечник, печень, легкие, кожу. В процессе естественной детоксикации могут образоваться метаболиты, более токсичные, чем поступивший в организм токсикант (летальный синтез), кроме того, проходя процесс метаболизма в печени, выделяясь через почки, токсикант и его токсичные метаболиты могут приводить к поражению этих органов и развитию острой почечной или печеночной недостаточности.
Детоксикация ускоренная — С целью более интенсивного удаления токсиканта из организма используются различные методы ускоренной детоксикации, такие как форсированный диурез (медикаментозное усиление мочеотделения), очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, введение слабительных средств, энтеросорбентов, кишечный лаваж), экстракорпоральные методы внепочечного очищения организма (гемодиализ и его модификации, гемосробция, перитонеальный диализ, плазмаферез и д.).
Заболевание — возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Инструментальная диагностика — диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
Интоксикация — нарушение жизнедеятельности, вызванное токсичными веществами, проникающими в организм извне или образовавшимися в нем при нарушении различных биохимических процессов и функции органов выделения и ведущих к развитию эндотоксикоза Малая медицинская энциклопедия. Интоксикация — это более широкий патологический процесс, включающий не только и не столько экзогенный, но и возможно в большей степени эндогенный токсикоз [2].
Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
Отравление — это заболевание, развивающееся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни [2]
Отравление алкоголем (или этанолом) — коматозное состояние, остро развившееся в результате употребления токсической дозы ЭС. Состояние, не сопровождающееся потерей сознания после употребления ЭС расценивается, как алкогольное опьянение, не требующее оказания экстренной медицинской помощи, поскольку из состояния опьянения человек выходит самостоятельно.
Синдром — совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
Соматогенная стадия отравления — период течения острой химической болезни, начинающийся после удаления из организма или разрушения токсичного вещества в виде следового поражения структуры и функций различных органов и систем организма [3], проявляющихся, как правило, различными соматическими, психоневрологическими осложнениями, такими как пневмония, острая почечная, печеночная недостаточность, токсическая полинейропатия, анемия, психоорганический синдром и до. В этой стадии отравления не требуется проведение специфической (антидотной) терапии, а детоксикация может быть направлена только на лечение эндотоксикоза.
Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;
Суррогаты алкоголя — заменители алкогольных напитков, употребляемые с целью опьянения, представляющие собой вещества из группы одноатомных, многоатомных спиртов, органических растворителей, обладающие наркотическим воздействием на центральную нервную систему, сходные с действием этанола, но, как правило, обладающие более высокой токсичностью. Используются в быту и производстве в технических целях и не предназначенные для приема внутрь. МКБ 10 подрубрику «токсическое действие суррогатов алкоголя» не содержит.
Токсикогенная стадия отравления — период течения острой химической болезни, начинающийся с момента попадания токсичного вещества в организм в концентрации, способной вызвать специфическое действие [3] и продолжающийся до момента его удаления. Характеризуется специфичностью клинических проявлений, отражающих химико-токсикологические свойства токсичного вещества, его воздействия на органы-мишени. Тяжесть течения этого периода заболевания имеет прямую зависимость от дозы принятого яда, его концентрации в крови. Основной лечебной задачей в этом периоде является по возможности раннее сокращение его продолжительности путем использования различных методов ускоренной детоксикации, антидотной, симптоматической терапии.
1. Краткая информация
1.1. Определение
Спирты являются обширным и очень разнообразным классом органических соединений: они широко распространены в природе, имеют важнейшее промышленное значение и обладают исключительными химическими свойствами.
Наибольшее токсикологическое значение имеют алифатические предельные спирты с длинной цепи до 5 атомов углерода (метиловый, этиловый, пропиловый, бутиловый и амиловый) [1, 4].
Токсическое действие алкоголя (по формулировке МКБ 10) подразумевает расстройство здоровья, вызванное употреблением внутрь одного или нескольких представителей этой группы и трактуемое как острое отравление. При этом, с позиции клинической характеристики преимущественное значение, как по частоте встречаемости данной патологии, так и по медицинским последствиям, ведущим является отравление ЭС (этанолом) или общеупотребительным понятием — отравление алкоголем, представляющее собой с позиции токсикологов расстройство сознания (кому), вызванную избыточным одномоментным приемом этанола. Отравление другими спиртами этой группы может проявляться различными симптомами при сохраненном сознании [1, 4].
Учитывая более высокую токсичность и специфику клинических проявлений и осложнений, в данных рекомендациях не рассматривается токсическое действие (отравление) метанолом (метиловым спиртом), которое выделено в отдельные клинические рекомендации.
1.2. Этиология и патогенез
Спирты, входящие в группу T51, характеризуются ограниченной летучестью и при относительно низкой токсичности острые ингаляционные отравления спиртами в клинической практике практически не встречаются за исключением имеющих место случаев ингаляционного использования некоторых спиртов (изопропилового) и некоторых технических рецептур, содержащих спирты, с целью наркотического опьянения. Наиболее часто в клинической практике встречаются острые пероральные отравления спиртами, употребляемыми с целью алкогольного опьянения [1, 4, 5].
Острые отравления алкоголем обычно случаются при приеме этилового спирта или различных алкогольных напитков с содержанием этилового спирта более 12%. Смертельная доза 96% этанола колеблется от 4 до 12 г на 1 кг массы тела (приблизительно 700 — 1000 мл водки при отсутствии толерантности). Алкогольная кома наступает при концентрации этанола в крови 3 г/л и выше, смерть — при концентрации от 5 — 6 г/л и выше. Отравления, как правило, носят характер бытовых — случайных, с целью опьянения [1, 5].
Отравления чистыми высшими спиртами — пропиловыми, бутиловым, амиловыми встречаются в токсикологической практике значительно реже, чем этиловым спиртом, чаще встречаются отравления их смесью с этиловым спиртом. Смертельные дозы и концентрации: описаны случаи смертельного отравления при приеме внутрь — 0,1 — 0,4 л пропилового спирта и более. Смерть наступала в период от 4 — 6 часов до 15 суток, кома — при содержании в крови пропанола около 150 мг%. Однако, описаны смертельные отравления и при приеме внутрь 40 мл спирта. Смертельной дозой (LD100) изопропилового спирта при приеме внутрь для взрослых считают 240 мл, уровни смертельных концентраций варьируют от 0,04 мг/ л у детей и 4,4 мг/л у взрослых. Пути поступления в организм — ингаляционный, пероральный, перкутанный, однако, в клинической практике преобладают отравления в результате перорального приема этих спиртов.
Сивушное масло представляет собой смесь высших (C3 — C10) одноатомных алифатических спиртов, эфиров и других соединений. Высшие спирты с числом углеродных атомов до 10 растворимы в воде. С токсикологической точки зрения важным является пероральный путь поступления. Несмотря на то, что сивушные масла присутствуют в целом ряде алкогольных легальных напитков, основное клинико-токсикологическое значение имеют отдельные представители одноатомных спиртов, как самостоятельных химических веществ.
Бутиловые спирты (C4H9OH) — бесцветные жидкости с характерным спиртовым запахом применяются в качестве растворителей в парфюмерной и фармацевтической промышленности, в производстве синтетического каучука, для изготовления тормозной жидкости БСК (содержащей до 50% бутанола) и т.д.
Амиловые спирты (C5H11OH) существует в виде 8 изомеров амилового спирта (первичный, вторичный, третичный амиловые и изоамиловый спирты, диэтилкарбинол, втор-бутилкарбинол и др.), которые получают при переработке нефти. Основное практическое значение имеет нормальный амиловый спирт, главная составная часть сивушного масла — маслянистого продукта спиртового брожения. Бутиловый, амиловый спирты могут вызывать поражение при ингаляционном, кожном контакте, однако, наибольшую опасность они представляют при попадании внутрь при употреблении с целью алкогольного опьянения, либо ошибочно в «чистом виде» или в составе растворителей или других технических жидкостей [1, 5].
Общность физико-химических свойств спиртов, в конечном счете, определяет сходство токсикокинетики этих соединений. Все представители данной группы, поступая внутрь, быстро всасываются в кровь из желудка и верхних отделов тонкой кишки, достаточно равномерно распределяются в организме.
Исключением являются спирты, содержащие 6 и более углеродных атомов, которые могут накапливаться в жировой ткани в связи с высокой липофильностью.
ЭС быстро всасывается в кровь из желудочно-кишечного тракта (до 80% в тонкой кишке) и достаточно равномерно распределяется в органах и тканях, при этом выделяют две четко выраженные фазы в токсикокинетике этанола: резорбции (всасывания) и элиминации (выделения).
В фазе резорбции скорость насыщения этанолом органов и тканей происходит значительно быстрее, чем его биотрансформация и выделение, вследствие чего наблюдается повышение его концентрации в крови. После перорального приема максимальная концентрация этанола в крови достигается через 1 — 2 часа.
Фаза элиминации наступает после всасывания более 90% алкоголя. Для определения указанных выше фаз распределения этанола подсчитывают соотношение уровней его концентрации в моче и крови. В фазе резорбции — это среднее соотношение < 1, а в фазе элиминации — всегда > 1.
Определение фазы имеет большое диагностическое и судебно-медицинское значение.
Около 90% ЭС окисляется печенью с участием фермента алкогольдегидрогеназы до CO2 и H2O, остальные 10% выводятся в неизмененном виде через легкие и почки в течение 7 — 12 ч. Скорость метаболизма этанола в организме человека составляет в среднем 90 — 120 мг/кг массы тела в час, однако этот показатель может значительно колебаться в зависимости от индивидуальных особенностей.
Органы с интенсивным кровоснабжением (мозг, печень, почки) насыщаются этанолом в течение нескольких минут с установлением динамического равновесия уровня этанола в крови и тканях. Пищевые массы в желудке замедляют всасывание алкоголя, а при приеме натощак или при повторных приемах, а также у людей с заболеваниями желудка скорость резорбции выше.
Выделение спирта из организма осуществляется в неизмененном виде с мочой и выдыхаемым воздухом, причем в моче он определяется значительно дольше, чем в крови. Выделение этанола не зависит от значения pH, в то время как его кислые метаболиты лучше выводятся мочой, имеющей щелочную реакцию.
Биотрансформация этанола осуществляется преимущественно в печени с образованием продуктов, которые выделяются, в основном, почками.
Этанол обладает психотропным действием вследствие наркотического влияния на центральную нервную систему (ЦНС). При тяжелых отравлениях наступает ослабление процессов возбуждения, что обусловлено изменением метаболизма мозговой клетки, нарушением функции медиаторных систем, снижением утилизации кислорода. Выраженность наркотического действия этанола зависит от его концентрации в крови, в том числе — скорости ее нарастания в крови в фазе резорбции, при которой наркотический эффект этанола выше, чем в фазе элиминации при одинаковых концентрациях в крови; степени развития толерантности больного к алкоголю.
Ведущее место в патогенезе острого алкогольного отравления наряду с церебральными расстройствами, занимают нарушения дыхания различного генеза. Формирующаяся в результате этих процессов гипоксия усугубляет церебральные нарушения и расстройства гомеостаза (кислотно-основного состояния, водноэлектролитного баланса, межуточного обмена и т.д.). Этому способствует гипогликемия, нередко развивающаяся у хронических алкоголиков на фоне острой алкогольной интоксикации.
В основе расстройств гемодинамики при остром алкогольном отравлении лежит нарушение сосудистого тонуса, относительная, реже — абсолютная гиповолемия, нарушение микроциркуляции в результате ацидоза, гиперкоагуляции и гипотермии.
Кроме того, возможно развитие неспецифического кардиотоксического эффекта наиболее часто на фоне предшествующей патологии сердечно-сосудистой системы (алкогольная кардиомиопатия и т.д.)
В соматогенной стадии отравления главное место занимают резидуальные церебральные расстройства, поражение внутренних органов, в первую очередь печени, почек, миокарда и поджелудочной железы, а также инфекционные осложнения (главным образом пневмонии), что приводит к нарушению всех жизненно важных функций. Возможны нарушения сердечного ритма, в том числе фатальные, связанные с развившейся алкогольной кардиомиопатией на фоне хронической алкогольной интоксикации.
Высшие спирты вызывают опьянение, сходное с алкогольным. Они окисляются в организме при участии алкогольдегидрогеназы, микросомальной этанолокисляющей системы и альдегиддегидрогеназы до соответствующих альдегидов и кислот.
Острая токсичность высших спиртов в 1,5 — 3 раза превышает токсичность этанола. В соответствии с этим высшие спирты и сивушные масла относят к категории среднетоксичных соединений.
Изопропиловый (пропиловый) спирт может поступать в организм перорально, ингаляционно и прекутанно. Метаболит изопропилового спирта — ацетон, медленно окисляющийся до CO2 и H2O. Всего метаболизируется 30 — 50% дозы. 82% изопропилового спирта всасывается из желудочно-кишечного тракта за первые 20 мин и через 2 часа практически заканчивается.
У взрослых период полувыведения изопропанола и его метаболита ацетона составляет 2,9 — 16,2 час (со средним временем 7 час) и 7,6 — 26,2 час соответственно. В связи с хорошей растворимостью в жирах, пропиловые спирты могут довольно долго задерживаться в организме. Выделение изопропилового спирта и ацетона с выдыхаемым воздухом начинается через 15 мин. после приема спирта. Экскреция изопропилового спирта и ацетона происходит также с мочой; выделение ацетона в зависимости от дозы изопропилового спирта может продолжаться в течение ряда дней.
Бутиловый спирт может поступать в организм ингаляционным и пероральным путем.
При ингаляции 1-бутанола поглощается около 55%, но он быстро выводится: через 1 час после прекращения вдыхания он отсутствует в выдыхаемом воздухе. При поступлении в желудок бутиловые спирты быстро всасываются: через 2 — 3 часа исчезают из крови (трет-бутиловый спирт обнаруживался и через 24 часа). Максимум накопления — в печени и крови. Происходит окисление до бутанола, бутановой и уксусной кислот.
Около 83% 2-бутанола выводится с выдыхаемым воздухом, 4 — 5% — с мочой и менее 1% с калом.
Пары оказывают раздражающее действие на слизистые оболочки верхних дыхательных путей и глаз. При воздействии на кожу могут возникать дерматиты и экземы тем скорее, чем выше содержание в бутиловом спирте непредельных соединений (масляный и кротоновый альдегиды и т.д.), образующихся в процессе его промышленного получения. Бутиловый спирт вызывает наркотический эффект; при этом поражается центральная нервная система, особенно подкорковые образования головного мозга.
Смертельная доза бутилового спирта при приеме внутрь — по разным данным от 30 до 200 — 250 мл. Меньшие дозы могут вызвать тяжелое отравление с внутричерепными кровоизлияниями и зрительными расстройствами (изменения на глазном дне, сужение полей зрения, атрофия зрительного нерва и слепота).
Амиловый спирт после приема внутрь в течение нескольких часов циркулирует в крови (различные изомеры — от 4 до 50 ч); продукты его разложения — альдегиды и кетоны; выделение из организма происходит через легкие и с мочой.
По характеру действия на организм амиловые спирты являются наркотиками с сильным местно-раздражающим действием. Прежде всего, поражается нервная система и наступает паралич жизненно важных центров стволовой части мозга.
Алкогольное отравление, вызванное самогоном или другими суррогатами с высоким содержанием одноатомных алифатических спиртов, характеризуется быстрым развитием, большей продолжительностью, более глубокими нарушениями сознания, расстройствами ЦНС эпилептиформного характера и тяжелым постинтоксикационным синдромом. Частое употребление таких суррогатов способствует быстрому развитию психоорганического синдрома [1, 5, 6].
1.3. Эпидемиология
Острые отравления ЭС являются одной из ведущих причин экстренной госпитализации по поводу отравлений [7]. По данным отчетов токсикологических центров России (Форма № 64) пациенты с этой патологией составили 37,4%, 42,9%, 36,9%, 30,7%. всех госпитализированных в эти подразделения в 2008 — 2011 гг., соответственно. В 2015 г. этот показатель составил в среднем 32,7%. По федеральным округам удельный вес пациентов, госпитализированных с отравлением этанолом в 2015 г. колебался от 7,1% в Северо-Западном ФО, до 69% в Уральском и Сибирском ФО. Больничная летальность в среднем при отравлении этанолом составляла в 2005 — 2012 гг. 3,0%, в 2015 г. — 4,7%. Смертность в результате отравления этанолом по отношению к другим причинам смертельных исходов при отравлениях в Российской Федерации является ведущим фактором [7, 8, 9] за этот же период составила от 55,8% в 2005 г. до 42,1% в 2012 г., 2015 г. — 43,7%, другими спиртами — 3,3% — 4,0%.
1.4 Кодирование по МКБ 10
Токсическое действие алкоголя (Т51):
T51.0 — Токсическое действие этанола (этилового спирта);
T51.2 — Токсическое действие 2-пропанола (пропилового спирта);
T51.3 — Токсическое действие сивушных масел (спирта: амилового; бутилового [1-бутанола]; пропилового [1-пропанола];
T51.8 — Токсическое действие других спиртов;
T51.9 — Токсическое действие спирта неуточненного;
1.5. Классификация
Классификация комы вследствие токсического действия (острого отравления) этанола, которая подразделяется по глубине, соответственно
- кома поверхностная не осложненная,
- кома поверхностная осложненная,
- кома глубокая не осложненная
- кома глубокая осложненная [4].
бутилового [1-бутанола]; пропилового [1-пропанола]
классифицируется по степени тяжести:
- легкая — не сопровождается потерей сознания,
- средней степени тяжести — с расстройством сознания по типу состояния сопора, токсической энцефалопатии, но без осложнений,
- тяжелая — характеризуется полной потерей сознания (комой), которая может сопровождаться различными осложнениями [1, 5].
2. Диагностика
2.1. Жалобы и анамнез
При отравлении этанолом жалобы практически отсутствуют, поскольку пациент находится без сознания. При отравлении высшими спиртами при сохраненном сознании жалобы характерны для воздействия веществ наркотического и раздражающего действия: слабость, головокружение, головная боль, боль в эпигастральной области, тошнота, рвота. При отравлении бутанолом, амиловыми спиртами могут быть жалобы на диарею [5].
Анамнез должен быть направлен на выяснение следующих данных: вид токсичного вещества (водка, вино, пиво, технический спирт, растворитель — его наименование, торговая марка и т.д.), доза, время приема токсиканта.
Помимо этого, целесообразно выяснить некоторые данные анамнеза жизни: перенесенные заболевания, травмы, вредные привычки.
Чаще всего, анамнез бывает возможно собрать только после восстановления сознания пациента, поскольку отравление этанолом (алкоголем) — это коматозное состояние, а пострадавшие, как правило, доставляются бригадами скорой медицинской помощи из общественных мест, улицы по вызову случайных прохожих, однако и таком случае пришедший в сознание пациент далеко не всегда может вспомнить и сообщить необходимые анамнестические сведения.
2.2. Физикальное обследование
1. Внешний вид кожного покрова — специфическая окраска отсутствует, при нарушении дыхания, шоке отмечается цианоз губ, лица, акроцианоз, похолодание, при глубокой коме может быть влажность. Необходимо выявить наличие/отсутствие сыпи, местных изменений, т.н. «пролежней» вследствие позиционной травмы вследствие давления массой собственного тела, так называемого позиционного давления на отдельные участки мягких тканей, ведущего к появлению участков гиперемии кожи, которые нередко расцениваются как ушибы, гематомы, ожоги, флебиты, аллергические отеки и т.д. и выявляются обычно в ранние сроки (1 — 3 сутки).
2. Оценить психоневрологический статус: состояние сознания (ясное, заторможенность, сопор, кома, психомоторное возбуждение, галлюцинации). При наличии комы — оценить ее глубину, наличие или отсутствие рефлексов, ширину зрачков, их реакцию на свет, наличие (отсутствие) анизокории, состояние мышечного тонуса. При выявлении анизокории, патологических рефлексов обратить внимание на их постоянство («игра зрачков»), поскольку при поверхностной алкогольной коме анизокория и патологические рефлексы могут появляться и быстро исчезать.
3. Оценить состояние дыхания: адекватность, частоту, глубину, равномерность участия в акте дыхания всех отделов грудной клетки, аускультативную картину.
4. Осмотреть видимые слизистые оболочки — некоторые высшие спирты обладают раздражающими свойствами и моут вызывать ощущение жжения, болезненности при глотании.
5. Обратить внимание на наличие/отсутствие повреждений, особенно в области лица, головы, живота, поясницы.
6. Обратить внимание на наличие/отсутствие от выдыхаемого воздуха запаха, характерного для ЭС, высших спиртов, но не является абсолютным фактом, подтверждающим отравление ЭС, поскольку состояние алкогольного опьянения может сопровождать различные соматические, инфекционные заболевания, травмы [9].
2.3. Лабораторная диагностика
2.3.1. Химико-токсикологическая лабораторная диагностика
Основу составляет химико-токсикологическая лабораторная диагностика. Из современных экспресс-методов качественного и количественного определения этанола бесспорным преимуществом обладает газожидкостная хроматография (ГЖХ) с использованием пламенно-ионизационного детектора или детектора по теплопроводности, обеспечивающим высокую точность (чувствительность 0,005 г/л этанола) и специфичность исследования и позволяющая попутно с основным исследованием выявить в биологических жидкостях ряд веществ, характеризующихся наркотическим действием (алифатические спирты (C1 — C5), кетоны, промышленные хлор- и фторорганические производные, алифатические и ароматические углеводороды, гликоли и сложные эфиры) [1, 3, 8, 10]. Не рекомендуется использовать с целью диагностики определение наличия и уровня в крови ЭС с помощью анализа выдыхаемого воздуха (алкометр), поскольку этот метод не позволяет определить наличие других спиртов, уступает по точности ГЖХ, а также, не позволяет получить необходимое количество выдыхаемого воздуха (максимально полный активный выдох) у пациента, находящегося в состоянии комы).
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
- Определение этилового спирта в крови и моче рекомендовано проводить 2 раза с промежутком 1 час с целью подтверждения результата первого исследования и определения фазы отравления по соотношению концентрации этанола в этих биосредах (резорбция или элиминация).
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
Комментарии: Средняя концентрация алкоголя в крови при поступлении больных в коматозном состоянии составляет 3,0 — 5,5 г/л, у детей токсическое действие алкоголя без наступления комы наблюдается при концентрации этанола в крови 0,9 — 1,9 г/л, кома развивается при уровне этанола от 1,6 г/л [3]. Однако, полной корреляции между глубиной комы и концентрацией этанола в крови нет, хотя прослеживается тенденция к углублению коматозного состояния по мере увеличения количества алкоголя в крови. Более того, одни и те же концентрации встречаются иногда у лиц в состоянии алкогольного опьянения и алкогольной комы. Поэтому отдельно взятый показатель концентрации этанола в крови не может служить критерием тяжести алкогольного отравления [1]. В связи с этим следует определять соотношение концентраций алкоголя в биосредах после повторного исследования, что помимо клинического это соотношение имеет и судебно-медицинское значение.
Метод ГЖХ обеспечен доступным в нашей стране отечественным аналитическим оборудованием, не опасен для пациента.
- Пациентам, находящимся в поверхностной коме, рекомендовано однократное определение наличия и уровня этанола.
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
- Пациентам в глубокой коме с изначально высоким уровнем этанола в крови рекомендовано повторное исследование (после проведения детоксикации), особенно в случае недостаточно быстрой положительной клинической динамики восстановления сознания.
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
- Параллельно с определением этанола рекомендовано исследование биосред на наличие и уровень изопропилового, бутилового, амилового и других высших спиртов проводится этим же методом в случае подозрения на отравление этими токсикантами.
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
- При глубокой коме рекомендовано повторное 2 или 3 кратное исследование (качественное и количественное), в зависимости от клинической ситуации. Учитывая, что метаболитом изопропанола является ацетон, обнаружение последнего в количестве, превышающем допустимый уровень метаболического ацетона (например, при сахарном диабете) может расцениваться как опосредованное подтверждение употребления изопропанола [1].
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
Комментарии: Правша забора крови. Кровь в количестве 15 мл забирается самотеком в шприц, помещается в 2 флакона объемами 10 и 5 мл, содержащие 3 — 5 капель раствора гепарина на каждые 10 мл крови, и плотно закрываются крышками или в тех же объемах с использованием вакуумных пробирок. Моча в количестве не менее 5 мл также отбирается во флакон и плотно закрывается пробкой.
Важно: при заборе крови на этанол, другие спирты и летучие соединения кожу в месте введения иглы для забора крови нельзя обрабатывать этиловым спиртом, т.к. это приведет к ложным результатам.
- Дополнительную химико-токсикологическую диагностику рекомендовано проводить при подозрении на сочетание отравления алкоголем и психоактивными веществами (наркотиками, психотропные препараты), другими спиртами, хлорированными и ароматическими углеводородами. Методы исследования будут зависеть от определяемого токсиканта [3, 8, 10].
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
2.3.2. Клинико-биохимическая лабораторная диагностика
- Настоятельно рекомендовано выполнение всем пациентам общего (клинического) анализа крови, мочи, биохимического анализа крови (определение общего билирубина, прямого билирубина, общего белка, глюкозы, мочевины, креатинина). Кратность проведения этих исследований будет зависеть от тяжести отравления и длительности пребывания пациента в стационаре.
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
- Настоятельно рекомендовано определение всем пациентам КОС, натрия, калия, кальция, хлоридов в сыворотке крови, а также АЛАТ, АСАТ для оценки тяжести отравления.
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
- Для дифференциальной диагностики отравления алкоголем и другими токсикантами, вызывающими нарушение сознания, рекомендовано определение уровня глюкозы в крови, определение КОС, с целью оценки состояния гомеостаза и опосредованного выявления отравления метанолом и этиленгликолем, для которых характерно развитие декомпенсированного метаболического ацидоза.
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
- При подозрении на позиционную травму рекомендовано определение уровня миоглобина в крови и моче, креатинкиназы (КФК).
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
- При развитии гепатопатии, печеночной недостаточности рекомендовано определение альдолазы, ЩФ, ГГТП, ГГТФ, протромбинового времени, коагулограммы, фракции билирубина, белковых фракций.
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
2.4. Инструментальная диагностика
Инструментальная диагностика специфики не имеет и осуществляется с целью дифференциальной диагностики и контроля состояния пациента.
1. электрокардиографии (ЭКГ) — вероятность наличия кардиомиопатии, хронической сердечной патологии (тем более, что анамнез жизни таких пациентов при поступлении в стационар практически не известен),
2. рентгенографии органов грудной клетки,
3. рентгенографии черепа в двух проекциях — пациентам, доставленным с улицы, общественных мест, при наличии следов травм.
4. эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) — высшие спирты обладают местным раздражающим действием на слизистую оболочку пищеварительного тракта (кратность проведения до 2 раз).
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
- Дополнительные инструментальные методы диагностики рекомендовано проводить однократно с целью выявления травмы, сопутствующей патологии или возможного осложнения (ультразвуковое исследование (УЗИ) (ЭХО-скопия) головного мозга, компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ) головного мозга, УЗИ органов брюшной полости, почек, поджелудочной железы, фибробронхоскопия ФБС.
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
2.5. Дифференциальная диагностика
- На этапе первичной медико-санитарной помощи рекомендуется исключить заболевания или состояния, вызвавшего кому на фоне алкогольного опьянения, в частности:
- черепно-мозговая травма, острое нарушение мозгового кровообращения;
- гипогликемическая кома;
- инфекционное заболевание (менингит, энцефалит и др.)
- печеночная и уремическая кома, комы при эндокринологических заболеваниях, тяжелые энцефалопатии при водно-электролитных и метаболических нарушениях.
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
- В стационаре при поступлении пациента также рекомендуется исключить перечисленные выше заболевания или состояния, а при отсутствии положительной динамики через 2,0 — 4,0 часа после начала инфузионной терапии рекомендовано более углубленное исследование, в том числе химикотоксикологическое с целью исключить наличие сочетанного приема каких-либо психотропных средств или другого соматического или инфекционного заболевания. [3, 10]
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
3. Лечение
- На этапе первичной медико-санитарной помощи рекомендовано нормализовать нарушенное дыхание и восстановить или поддержать адекватную гемодинамику (см. 3.1 «Лечение нарушений гемодинамики».
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
- Тщательное зондовое промывание желудка рекомендовано проводить после коррекции дыхания и сердечной деятельности.
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
- Для разрешения ателектазов рекомендовано проведение постурального дренажа и тяжелой перкуссии грудной клетки.
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
- В стационаре настоятельно рекомендовано начинать всем пациентам лечение с восстановления адекватной легочной вентиляции в зависимости от форм нарушения дыхания:
1. в случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания рекомендовано проведение туалета полости рта, для снижения гиперсаливации и бронхореи подкожно вводят атропин** (1 — 2 мл 0,1% раствора);
2. при поверхностной коме — проводят аспирацию содержимого верхних дыхательных путей с использованием воздуховода;
3. при глубокой коме — проводят интубацию трахеи.
4. при нарушении дыхания по центральному типу необходимо проведение искусственной вентиляции легких после предварительной интубации трахеи.
5. при смешанной форме нарушений сначала устраняют аспирационно-обтурационные расстройства дыхания, а затем подключают искусственную вентиляцию легких.
6. показана ингаляция кислорода.
7. для разрешения ателектазов — проведение санационной ФБС.
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
- При развитии аспирационных осложнений рекомендовано раннее назначение антибактериальной терапии, выбор конкретного антибактериального препарата или их сочетание определяется в соответствии с клиническими особенностями течения пневмонии.
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
3.1. Лечение нарушений гемодинамики
- При тяжелых гемодинамических расстройствах рекомендовано проведение противошоковой терапии: плазмозамещающие растворы внутривенно, солевые растворы и растворы глюкозы.
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
- После купирования нарушения дыхания и связанной с этим гипоксией рекомендовано применение препаратов янтарной кислоты (раствор меглюмина натрия сукцината** — 1,5% — 400,0) и сердечно-сосудистых средств в терапевтических дозах (кордиамин, кофеин).
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
- При стойкой гипотонии — рекомендовано введение глюкокортиокстероидов внутривенно капельно на растворе глюкозы.
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
- Настоятельно не рекомендовано введение больших доз аналептиков из-за опасности развития эпилептиформных припадков и обтурационных нарушений дыхания.
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
3.2. Коррекция нарушений гомеостаза
- Коррекцию водно-электролитного баланса рекомендовано проводить кристаллоидными, коллоидными растворами и глюкозой под контролем пульса, артериального давления (АД) и центрального венозного давления (ЦВД), сердечного индекса, общего периферического сопротивления, гематокрита, концентрации гемоглобина и электролитов, а также диуреза.
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
Комментарии: Объем жидкости, вводимой с этой целью, в среднем составляет 2,0 — 3,0 л и более при соотношении коллоидных к кристаллоидным растворам 1:3.
- Для коррекции метаболического ацидоза рекомендовано использование ощелачивающих растворов, из которых наиболее широкое применение нашел 3 — 5% раствор гидрокарбоната натрия**.
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
Комментарии: Важное значение в течении интоксикации играет ранняя ликвидация нарушений КОС, поскольку длительное состояние метаболического ацидоза, закономерно развивающегося при отравлениях алкоголем, способно само по себе оказывать выраженное неблагоприятное влияние на различные системы организма.
- Для ускорения метаболизма этанола, нормализации обменных процессов рекомендовано сочетание внутривенного введения декстрозы** (10 — 20% раствора 500 — 1000 мл) с инсулином (16 — 20 ЕД) и комплекса витаминов (тиамин** 5% раствор 3 — 5 мл, пиридоксин** 5% раствор 3 — 5 мл, цианокобаламин** 300 — 500 мкг, аскорбиновой кислоты** 5% раствор 5 — 10 мл, тиоктовая кислота** 0,5% раствор 2 — 3 мл).
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
- С целью нормализации энергетического обмена рекомендовано инъекционное введение препаратов янтарной кислоты — этилметилгидроксипиридина сукцинат**, меглюмина натрия сукцина**т и др.
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
- Для профилактики токсической посталкогольной энцефалопатии Вернике рекомендовано введение тиамина** (100 мг внутривенно).
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
3.3. Детоксикация
1. промывание желудка (ПЖ) зондовое,
2. введение солевого слабительного (предпочтительно — натрия сульфата),
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
3.4. Ускоренная детоксикация
- Для более интенсивного выделения этанола рекомендовано использование форсированного диуреза (ФД), который проводится с ощелачиванием мочи.
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
- При глубокой коме с арефлексией, отсутствии положительной динамики после проведения цикла ФД, крайне высоком уровне этанола (10 и более г/л) или высших спиртов в крови рекомендовано проведение ГД или ГДФ [1, 3, 4, 6, 10, 14, 15, 16, 17, 18].
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
- У пациентов до 18 лет для лечения отравления алкоголем рекомендована комплексная терапия, которая включает в себя детоксикацию (очищение желудочно-кишечного тракта — промывание желудка водой комнатной температуры, строго контролируя общее количество использованной для этого воды (не более 1 л на первом году жизни, 1 — 3 л от 1 года до 6 — 7 лет, 4 — 5 л в возрасте 8 — 15 лет [3]. Количество жидкости, вводимой внутривенно для осуществления ФД, используется из расчета 7,0 — 8,0 мл/кг в час). Проводится также симптоматическое лечение, введение витаминов, способствующих усилению метаболизма этанола [19].
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
Комментарии: У детей приходится принимать во внимание случаи, когда прием алкоголя не сопровождается комой, но имеются признаки воздействия в виде неглубокого нарушения сознания и преходящих изменений со стороны сердечно-сосудистой, вегетативной нервной системы [1, 3, 4, 6, 10, 11, 12, 13]. Учитывая высокий уровень настороженности к последствиям этого воздействия, пациентов этой возрастной группы рекомендовано госпитализировать в отделение (палату) реанимации и интенсивной терапии даже при уровне этанола в крови, соответствующем средней тяжести отравления
3.5. Иное лечение
- Рекомендовано непрямое электрохимическое окисление крови для ускоренного окисления алкоголя [9, 14, 20].
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
- Рекомендованы ГД, ГДФ, ПФ при развитии миоренального синдрома вследствие позиционной травмы [3, 10, 14].
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
4. Реабилитация
1. При неосложненном течении отравления не требуется.
2. При позиционной травме, миоренальном синдроме симптоматическая терапия, мониторинг диуреза, уровня в плазме крови креатинина, мочевины, калия до их устойчивой нормализации;
3. При течении отравления, осложнившегося пневмонией, антибактериальная, симптоматическая терапия, физиотерапия, в т.ч. физио-химиогемотерапия до клинического выздоровления, подтвержденного рентгенологическим исследованием легких.
5. Профилактика
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
- При алкогольной зависимости рекомендовано наблюдение в наркологическом диспансере, своевременное и регулярное проведение противорецидивного лечения.
Уровень убедительности — D (уровень доказательности — 4)
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
1. Общее переохлаждение организма ниже критического уровня у лиц с алкогольной комой, находившихся вне закрытых отапливаемых помещений в холодное время года;
2. Хроническая алкогольная интоксикация в терминальной стадии с признаками полиорганной недостаточности (печеночной, сердечно-сосудистой, метаболических расстройств) алкогольной кардиомиопатии;
3. Острый алкогольный делирий на фоне хронической алкогольной интоксикации, развивающийся практически сразу после выхода пациента из алкогольной комы, опасен осложнениями (пневмония, отек головного мозга, острая сердечно-сосудистая недостаточность [9, 21, 22, 23].
Критерии оценки качества медицинской помощи
Список литературы
1. Клиника, диагностика, лечение, судебно-медицинская экспертиза отравлений алкоголем и его суррогатами: Пособие для врачей под общ. ред. Е.Ю. Бонитенко. СПб.: Медкнига «ЭЛБИ-СПб»; 2013: 636 с.
2. Лужников Е.А. Отравления. Малая медицинская энциклопедия. М.: Медицина; 1996. Т. 4: с. 173.
3. Медицинская токсикология: Национальное руководство. Под ред. Е.А. Лужникова. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2012: 928 с.
4. Неотложная клиническая токсикология. Руководство для врачей / под. ред. Е.А. Лужникова. М.: МЕДПРАКТИКА-М; 2007: 608 с.
5. Маркизова Н.Ф., Гребенюк А.Н., Башарин В.А., Бонитенко Е.Ю. Спирты. СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ»; 2004: 112 с.
6. Аксаулюк И.К., Лапудев А.А., Гусаров А.И. Неотложная медицинская помощь при острых отравлениях техническими жидкостями. Воен. мед. журнал. 1982; № 9: с. 58 — 59.
7. Остапенко Ю.Н., Литвинов Н.Н., Рожков П.Г. и др. Концепция снижения смертности населения Российской Федерации при острых отравлениях химической этиологии. В кн.: Проблемы окружающей среды и природных ресурсов. М.: ВИНИТИ; 2009. № 7: с. 3 — 62.
8. Нужный В.П., Савчук С.А. Алкогольная смертность и токсичность алкогольных напитков. Партнеры и конкуренты. Лабораториум; 2005. № 5: с. 15 — 26.
9. Наркология: национальное руководство. Под. ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008: 720 с.
10. Лужников Е.А., Остапенко Ю.Н., Суходолова Г.Н. Неотложные состояния при острых отравлениях. М.: Медпрактика; 2001: с. 151 — 153.
11. Brothers Elizabeth, Corden Timothy E. Ethanol Toxicity http://misc.medscape.com/pi/iphone/medscapeapp/html/A1010220-business.html.
12. Matthew J. Ellenhorn. Ellenhorn's Medical Toxicology. Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. 2-nd Edition. Williams and Wilkins. 1997: 1127 — 1151.
13. Хоффман Р., Нельсон Л. Экстренная медицинская помощь при отравлениях. Практика; 2010: с. 807 — 866; 876 — 883.
14. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия. СПб.: Лань; 2000: 191 с.
15. Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов. Под ред. Е.А. Лужникова. М.: Медицина; 2001: 304 с.
16. Critical Care Study Guide: Text and Review, Second edition, ed. Gerard J. Criner, Rodger E. Barnette, Gilbert E. D'Alonzo, p. 681, Springer Science+Business Media, LLC 2010.
17. Medical toxicology, ed. by Richar C. Dart — 3-rd. ed., LIPPINCOTT&WILKINS; 2004: 208 — 210.
18. Маркова И.В., Афанасьев В.В., Цыбулькин Э.К. Клиническая токсикология детей и подростков. Часть вторая. СПб.: ИНТЕРМЕДИКА; 1999: 400 с.
19. Петров С.И., Гольдфарб Ю.С., Колдаев А.А. Возможность использования гипохлорита натрия в терапии алкогольной комы. В сб.: Тез. док. 2-ого Съезда токсикологов России 10 — 13 ноября 2003 г. Москва; 2003: с. 398 — 399.
20. Пиголкин Ю.И. и др. Острая и хроническая алкогольная интоксикация. М.: МИА; 2003: 279 с.
21. Lieber C.S. Medical disorders of alcoholism. № Engl J Med 1995; 333: 1058 — 1065.
22. Frank J., Witte K., Schrodl W. et al. Chronic alcoholism causes deleterious conditioning of innate immunity. Alcohol. 2004; 34: 386 — 392.
1. Белова Мария Владимировна, доктор химических наук, член Межрегиональной благотворительной общественной организации «Ассоциация клинических токсикологов», старший научный сотрудник отделения острых отравлений ГБУЗ города Москвы «НИИ им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы, старший научный сотрудник ФГБУ «Научно-практический токсикологический центр ФМБА России»,
2. Ливанов Александр Сергеевич, кандидат медицинских наук, член Межрегиональной благотворительной общественной организации «Ассоциация клинических токсикологов», заведующий отделением острых отравлений ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница № 5 Департамента здравоохранения г. Москвы, старший научный сотрудник ФГБУ „Научно-практический токсикологический центр ФМБА России“;»
3. Клюев Александр Евгеньевич, кандидат фармацевтических наук, член Межрегиональной благотворительной общественной организации «Ассоциация клинических токсикологов», старший научный сотрудник отделения острых отравлений ГБУЗ города Москвы «НИИ им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы;
4. Сабаев Александр Владимирович, кандидат медицинских наук, член Межрегиональной благотворительной общественной организации «Ассоциация клинических токсикологов», заведующий отделением острых отравлений (у психиатрических больных) БУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» г. Омска.
5. Суходолова Галина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, член Межрегиональной благотворительной общественной организации «Ассоциация клинических токсикологов», член ЕАРССТ, старший научный сотрудник отделения острых отравлений ГБУЗ города Москвы «НИИ им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы, профессор кафедры детской реанимации и интенсивной терапии ГБОУ «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ.
Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
1. Медицинские работники, оказывающие первичную доврачебную, врачебную, специализированную медико-санитарную помощь: работники со средним медицинским образованием, врачи скорой и неотложной медицинской помощи, врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи);
2. Медицинские работники, оказывающие специализированную стационарную медицинскую помощь: врачи-токсикологи, врачи-анестезиологи-реаниматологи;
3. Медицинские работники, оказывающие стационарную медицинскую помощь том в неспециализированных лечебных подразделениях медицинских организаций: врачи-терапевты, врачи-педиатры;
4. Врачи — психиатры-наркологи.
5. Врачи судебно-медицинские эксперты
В данных клинических рекомендациях все сведения изложены с учетом достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
Таблица П1 — Уровни доказательств в соответствии с международными критериями.
Таблица П2 — Уровни убедительности рекомендаций.
1. Приказ № 520н МЗ РФ от 15.06.2016 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» п. 3.13.6;
2. Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения (T51 — T65)/Всемирная Организация Здравоохранения // Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Том 1 (часть 2). — М.: Медицина, 1995. — С. 337 — 344.;
3. Приказ МЗ РФ № 925н от 30.11.2012 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при острых химических отравлениях»;
4. Приказ МЗ РФ от 05.10.1998 № 298 «Об аналитической диагностике наркотических средств, психотропных и других токсических веществ в организме человека»;
5. Приказ МЗСР РФ от 27 января 2006 года № 40 «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ».
КР400. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/708)
КР337. Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/886)
Информация для пациента, поступившего в состоянии алкогольной комы, дается после восстановления сознания, должна содержать сведения об осложнениях, имевших место в токсикогенной стадии отравления, планируемом лечении в процессе реабилитации (если таковое необходимо для данного пациента).
Аналогичная информация предоставляется пациенту, госпитализированному в связи с отравлением высшими спиртами (T51.2 — T51.3, T51.8) тяжелой степени (состояние комы).
При отравлении высшими спиртами легкой и средней степени тяжести пациента информируют об опасности для здоровья этих токсичных веществ, возможных осложнениях, отдаленных последствиях отравления, планируемом обследовании (химико-токсикологическое, клинико-биохимическое, инструментальное), и лечении (методы детоксикации, применение гепатопротективной терапии). Пациент (или его законные представители) подписывает информированное добровольное согласие на предложенный объем обследования и лечения.
Приложение Г
Для количественной оценки тяжести коматозного состояния и психоневрологических расстройств широко используется специальная шкала комы Глазго [10], относящейся к нарушениям сознания любой этиологии. Состояние больного, согласно шкале ком Глазго, оценивается по трем признакам, каждый из которых оценивается в баллах. Баллы суммируются. Сумма трех реакций, варьируется от 3 (глубокая кома) до 15 баллов (больной в сознании) — таблица 3.