Клинические рекомендации «Пруриго»

(утв. Минздравом России)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРУРИГО

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (1 раз в 3 года)

ID: КР233

Ключевые слова

Пруриго, почесуха детская, строфулюс, детская папулезная крапивница, почесуха взрослых, почесуха простая Гебры, почесуха узловатая, почесуха узловатая Гайда, крапивница папулезная стойкая, нейродермит узловатый.

Список сокращений

МКБ 10 — международная классификация болезней 10 пересмотра

ТКС — топические кортикостероиды

СКС — системные кортикостероиды

ФХТ — фотохимиотерапия

Термины и определения

Пруриго (син. почесуха) — хроническое рецидивирующее полиэтиологическое заболевание из группы нейроаллергодерматозов, первичными морфологическими элементами которого являются папуло-везикулы, уртикарные папулы, полушаровидные папулезные и узловатые элементы, появление которых сопровождается сильным зудом.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Пруриго (син. почесуха) — хроническое рецидивирующее полиэтиологическое заболевание из группы нейроаллергодерматозов, первичными морфологическими элементами которого являются папуло-везикулы, уртикарные папулы, полушаровидные папулезные и узловатые элементы, появление которых сопровождается сильным зудом.

1.2 Этиология и патогенез

В настоящее время в узкую группу форм пруриго включено небольшое число заболеваний, которые объединяют значительное участие нейрогенных факторов в их развитии или хронизации, а также недостаточную ясность этиологических и патогенетических механизмов.

В развитии заболевания в детском возрасте провоцирующими факторами выступает сенсибилизация к пищевым, лекарственным, бытовым аллергенам, к укусам насекомых (москиты, клещи, клопы, блохи), а также нарушения пищеварения (в том числе врожденные ферментопатии), глистные и паразитарные инвазии, аутоинтоксикации, профилактические прививки, очаги инфекции.

У взрослых, основное значение придается воздействию эндогенных аллергенов, возникающих вследствие хронических желудочно-кишечных (функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатит, холецистит, цирроз печени), эндокринных нарушений (сахарный диабет, тиреотоксикоз, дисменорреи, кисты яичников), а также различным интоксикациям, алиментарным, вегетососудистым нарушениям, гельминтозам, заболеваниям нервной системы и аутоиммунным процессам. Пруриго взрослых может быть проявлением неспецифической реакции, развившейся на фоне болезней крови (лимфогранулематоз, лимфолейкозы), паранеопластических процессов, системных заболеваний, беременности, фотосенсибилизации, нервно-психических стрессов, укусов насекомых.

1.3 Эпидемиология

В Российской Федерации статистический учет больных пруриго не ведется. Почесуха детская — это одна из наиболее частых болезней, встречающихся в детском возрасте, может сочетаться с атопическим дерматитом. Почесуха взрослых чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста и в 2 раза чаще, чем у мужчин. Почесуха узловатая — относительно редкое заболевание, встречающееся преимущественно у женщин старше 40 лет.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Простой хронический лишай и почесуха (L28)

L28.0 — Простой хронический лишай. Ограниченный нейродерматит Лишай БДУ;

L28.1 — Почесуха узловатая;

L28.2 — Другая почесуха. Почесуха: БДУ. Гебры. mitis Крапивница папулезная.

1.5 Классификация

1. Почесуха детская (строфулюс, детская папулезная крапивница);

2. Почесуха взрослых (почесуха простая Гебры);

3. Почесуха узловатая (почесуха узловатая Гайда, крапивница папулезная стойкая, нейродермит узловатый).

1.6. Клиническая картина

Детская почесуха (строфулюс, детская папулезная крапивница). Первичными морфологическими элементами на коже являются волдыри размером от 2 до 10 мм, в центральной части которых располагается узелок, увенчанный везикулой (серопапула). На фоне интенсивного зуда сначала появляются уртикарные высыпания, в центре которых на отечном эритематозном фоне формируются плотные серопапулы величиной с просяное зерно с мелким пузырьком на верхушке. Волдырь исчезает через 6 — 12 часов. Вследствие экскориаций папулы инфильтрируются, а на месте везикул образуются геморрагические корочки. Встречаются и самостоятельные серопапулы, окруженные небольшим венчиком гиперемии, но не имеющие волдырей в основании, а также уртикарные элементы без папул и везикул. Высыпания и зуд возникают приступообразно и локализуются симметрично на коже разгибательных поверхностей конечностей, туловища, ягодиц, ладоней и подошв, реже — на коже лица и волосистой части головы. Во время приступа высыпаний отмечаются интенсивный зуд, особенно вечером и ночью, что приводит к нарушениям сна, раздражительности. Иногда отмечается кратковременное повышение температуры тела до 37,5 — 38 °C, изменения клинического анализа крови (эозинофилия, анемия, может быть лимфоцитоз, повышенная СОЭ), полиаденопатия.

Почесуха взрослых (почесуха простая Гебры) может проявляться в двух формах: острой и хронической.

Острая форма почесухи взрослых заболевания характеризуется появлением на коже разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей, реже — туловища, диссеминированных полушаровидных папул плотной консистенции, величиной с чечевицу, не склонных к слиянию, красновато-бурого цвета, которые вследствие отека могут приобретать уртикарный характер (отечные папулы) на фоне интенсивного зуда. В результате экскориаций поверхность их покрывается геморрагическими корочками, при отторжении которых остается временная пигментация или белесоватые рубчики.

Хроническая форма заболевания отличается длительным рецидивирующим течением и проявлением наряду с папулезными высыпаниями очагов лихенификации.

Узловатая почесуха (крапивница папулезная стойкая, узловатая почесуха Гайда, нейродермит узловатый). Характеризуется наличием мономорфных высыпаний, представленных изолированными крупными (величиной от 0,5 до 1 см и более в диаметре) полушаровидными или округлыми плотными папулами и узлами, резко выступающими над уровнем кожи. Элементы вначале имеют цвет нормальной кожи, затем становятся красновато-коричневыми. Поверхность элементов гладкая, далее на поверхности могут появляться чешуйки или гиперкератотические и веррукозные очаги. В результате интенсивного приступообразного зуда на них появляются экскориации, покрытые геморрагическими корочками. Разрешение патологических элементов нередко происходит через изъязвление и рубцевание. Высыпания локализуются симметрично на коже разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей, реже — на сгибательных поверхностях, спине.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Пациентов беспокоит интенсивный приступообразный зуд, высыпания, раздражительность, бессоница, невротические расстройства.

Детская почесуха (строфулюс, детская папулезная крапивница) начинает развиваться в течение первого года жизни ребенка, но наиболее выраженные проявления заболевания наблюдаются в возрасте от 2 до 8 лет.

Острая форма почесухи взрослых: высыпаниям предшествуют незначительные нарушения общего состояния в течение 1 — 2 дней. Острая форма заболевания может продолжаться от 2 недель до 4 месяцев.

Хроническая форма почесухи взрослых: у лиц с повышенной чувствительностью к ультрафиолетовым лучам обострения нередко имеют сезонный характер (весенняя или летняя формы почесухи) и характеризуется локализацией высыпаний на открытых участках кожи.

Узловатая почесуха (крапивница папулезная стойкая, узловатая почесуха Гайда, нейродермит узловатый) встречается редко, преимущественно у женщин в возрасте старше 40 лет. Приступообразный зуд, усиливающийся после возникновения высыпаний, что объясняется гиперплазией нервных волокон в пораженных участках кожи. Заболевание длится годами и сопровождается короткими ремиссиями.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

2.2 Физикальное обследование

См. раздел клиническая картина.

2.3 Лабораторная

Рекомендуется перед назначением системной медикаментозной терапии, при решении вопроса о дальнейшей тактике

2.4 Иная диагностика

Рекомендуется консультация гастроэнтеролога, невропатолога, эндокринолога, оториноларинголога, гинеколога, онколога, физиотерапевта, педиатра (для детей) — с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное

Рекомендуется физиотерапевтическое лечение:

селективная фототерапия 4 — 5 раз в неделю на курс 20 — 30 сеансов [8, 11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 2+)

или

ФХТ 4 раза в неделю на курс 15 — 20 сеансов (в тяжелых случаях при распространенных зудящих высыпаниях) [3, 9 - 11, 14, 17].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2++) 6%%

Комментарии: При отсутствии эффекта от лечения рекомендуются консультации других специалистов, выявление и лечение соматической патологии.

4. Реабилитация

Методы реабилитации пациентов не разработаны.

5. Профилактика

Методов профилактики и диспансерного наблюдения пациентов не существует.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Критерии оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности доказательств
1	Проведена терапия антигистаминными лекарственными препаратами и/или противовоспалительными лекарственными препаратами (при наличии медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	4	D
2	Достигнуто уменьшение зуда	4	D
3	Достигнуто уменьшение площади высыпаний или отсутствие высыпаний	4	D

Список литературы

1. Viraben R. Prurigo strophulus: cutaneous manifestation of hypersensitivity to environmental arthropods. Ann Dermatol Venereol. 1996; 123(11): 751 — 6.

2. Lader Scotto J. A multicenter double-blind comparison of hydroxizine in patient with generalized anxiety disorder. Psychopharmacology 1998; 139: 402 — 6.

3. Clark A.R., Jorizzo J.L., Fleischer A.B. Papular dermatitis (subacute prurigo, «itchy red bump» disease): pilot study of phototherapy. Am Acad Dermatol. 1998 Jun; 38(6 Pt 1): 929 — 33.

4. DuBuske L.M. Pharmacokinetics/pharmacodynamics and psychomotor performance aspects of antihistamine therapies. Clin Appl Immunol Rev. 2001, v. 1, p. 277 — 289.

5. Barnes P.J. Molecular mechanisms of corticosteroids in allergic diseases. Allergy. — 2001. — Vol. 56. — Supp. 10. — P. 928 — 936.

6. Barnes P.J. Optimizing the anti-inflammatory effects of corticosteroids. Eur Resp Rev 2001; 11: 78: 15 — 22.

7. Bender B.G., Berning S., Dudden R., Milgrom H., Tran Z.V. Sedation and performance impairment of diphenhydramine and second-generation antihistamines: a meta-analysis. J Allergy Clin Immunol. 2003 Apr; 111(4): 770 — 6.

8. Lee M.R., Shumack S. Prurigo nodularis: a review. Australas J Dermatol. 2005 Nov; 46(4): 211 — 18.

9. Gambichler T., Hyun J., Sommer A., Stücker M., Altmeyer P., Kreuter A. A randomised controlled trial on photo(chemo)therapy of subacute prurigo. Clin Exp Dermatol. 2006 May; 31(3): 348 — 53.

10. Rombold S., Lobisch K., Katzer K., Grazziotin T.C., Ring J., Eberlein B. Efficacy of UVA1 phototherapy in 230 patients with various skin diseases. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2008 Feb; 24(1): 19 — 23.

11. Maruani A., Samimi M., Lorette G. Prurigo. Presse Med. 2009 Jul — Aug; 38(7 — 8): 1099 — 105.

12. Астафьева Н.Г., Гамова И.В., Удовиченко Е.Н., Перфилова И.А. Левоцетиризин: современные аспекты применения при аллергических заболеваниях с точки зрения доказательной медицины. Клиническая фармакология. — № 5, 2010. — С. 56 — 61.

13. Richards R.N. Update on intralesional steroid: focus on dermatoses. J Cutan Med Surg. 2010 Jan — Feb; 14(1): 19 — 23.

14. Bruni E., Caccialanza M., Piccinno R. Phototherapy of generalized prurigo nodularis. Clin Exp Dermatol. 2010 Jul; 35(5): 549 — 50.

15. Saraceno R., Chiricozzi A., Nistic S.P., Tiberti S., Chimenti S. An occlusive dressing containing betamethasone valerate 0.1% for the treatment of prurigo nodularis. Dermatolog Treat. 2010 Nov; 21(6): 363 — 6.

16. Murota H., Kitaba S., Tani M., Wataya-Kaneda M., Azukizawa H., Tanemura A., Umegaki N., Terao M., Kotobuki Y., Katayama I. Impact of sedative and non-sedative antihistamines on the impaired productivity and quality of life in patients with pruritic skin diseases. Allergol Int. 2010 Dec; 59(4): 345 — 54.

17. Bruni E., Caccialanza M., Piccinno R. Phototherapy of generalized prurigo nodularis. Clin Exp Dermatol. 2010 Jul; 35(5): 549 — 50.

18. Dazzi C., Erma D., Piccinno R., Veraldi S., Caccialanza M. Psychological factors involved in prurigo nodularis: A pilot study. J Dermatolog Treat. 2011 Aug; 22(4): 211 — 4.

19. Терек Е., Катона М. Применение диметиндена малеата при различных зудящих заболеваниях кожи в детском возрасте. Клинические исследования. — № 4, 2011. — С. 45 — 48.

Приложение А1

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ

1. Кубанова Анна Алексеевна — академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.

2. Кубанов Алексей Алексеевич — член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.

3. Зубарева Елена Юрьевна — кандидат медицинских наук, доцент, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.

4. Охлопков Виталий Александрович — доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.

5. Правдина Ольга Валерьевна — кандидат медицинских наук, доцент, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2

2. Преподаватели медицинских образовательных учреждений по специальности «Дерматовенерология».

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной квалификации уровней достоверности доказательств

Уровни достоверности доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств	Характеристика показателя
A	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
B	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
C	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

1. «Порядок оказания медицинской помощи по профилю „дерматовенерология“ (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.);»

2. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с другой почесухой (при оказании специализированной помощи)» (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 846 от 15 декабря 2006 г.);

3. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 422ан от 7 июля 2015 г.);

4. Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

КР400. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи

КР337. Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи

Предупреждение рецидива заболевания возможно при соблюдении следующих рекомендаций:

1. Исключение стрессовых ситуаций;

2. Своевременное лечение очагов хронической инфекции и патологии внутренних органов;

3. Сбалансированное питание.

Сотрудничество врача и пациента устранит провоцирующие факторы и снизит частоту рецидивов.

Приложение Г

---