Клинические рекомендации «Хронический пиелонефрит у взрослых»
(утв. Минздравом России)
Внимание
Документ не применяется в связи с истечением срока действия, установленного Федеральным законом от 25.12.2018 № 489-ФЗ. Актуальные Клинические рекомендации см. в Справочной информации. Текст документа приведен в соответствии с публикацией на сайте http://cr.rosminzdrav.ru/ по состоянию на 15.05.2019.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ У ВЗРОСЛЫХ
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждый год)
Ключевые слова
Список сокращений
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
ИППП — инфекции, передаваемые половым путем
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МРТ — магнитно-резонансная томография
СНГ — Содружество независимых государств
УЗИ — ультразвуковое исследование
ХронПН — хронический пиелонефрит
ХПН — хроническая почечная недостаточность
Термины и определения
Чрескожная пункционная нефростомия — метод чрескожного дренирования почки.
Декапсуляция почки — метод оперативного лечения.
Нефрэктомия — метод оперативного лечения.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Хронический пиелонефрит (ХП) — «длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенках лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки. ХП может быть исходом острого пиелонефрита, однако в большинстве случаев возникает как относительно спокойно текущий процесс.»
Понимание хронического пиелонефрита (ХП) на постсоветском пространстве, значительно отличается от понимания этого 1.2 Этиология и патогенез
1.2 Этиология и патогенез
1.3 Эпидемиология
Хронический пиелонефрит — самое частое заболевание почек. ХП считают вторым по частоте заболеванием человека (после инфекций дыхательных путей). Заболеваемость — 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2 — 5 раз чаще мужчин. Распространенность, по данным о причинах смерти, колеблется от 8 до 20% [6, 11].
1.4 Кодирование по МКБ 10
N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом
N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит
N20.9 Калькулезный пиелонефрит
1.5 Классификация
Первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП).
Вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:
- аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
- мочекаменная болезнь;
- стриктуры мочеточника различной этиологии;
- болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз);
- пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
- склероз шейки мочевого пузыря;
- новообразования мочевыводящих путей;
- злокачественные опухоли половых органов.
По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.
Выделяют фазы хронического пиелонефрита:
- активного воспаления;
- латентного воспаления;
- ремиссии или клинического выздоровления [2, 4, 6, 9, 11].
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
В активную фазу хронического пиелонефрита больной предъявляет жалобы на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, однако может присутствовать в виде учащенного болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном сборе анамнеза пациент может отметить следующие неспецифические жалобы:
- на эпизоды ознобов и субфебрилитета;
- дискомфорт в поясничной области;
- утомляемость;
- общую слабость;
- снижение работоспособности и т.д.
При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются этими симптомами. В латентную фазу заболевания жалобы могут отсутствовать, диагноз подтверждается лабораторными исследованиями. В стадию ремиссии
2.2 Физикальное обследование
- При физикальном обследовании рекомендуется обратить внимание на:
- болезненность при пальпации в области почки;
- положительный симптом Пастернацкого с пораженной стороны;
- наличие полиурии.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
2.3 Лабораторная
- Рекомендуется выполнение УЗИ органов мочевыделительной системы, позволяющее диагностировать отек паренхимы при обострении, а также уменьшение размеров почки, ее деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
Комментарии: расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. Кроме того, допплерография позволяет уточнить степень нарушения кровотока.
Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально для каждого больного.
- По данным экскреторной урографии при хроническом пиелонефрите рекомендуется выявлять специфические рентгенологические признак. Однако основная цель ее выполнения — уточнение состояния мочевыводящих путей и диагностика нарушения пассажа мочи.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
Комментарии: ранними рентгенологическими признаками ХП являются снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек.
В поздних стадиях отмечается резкая деформация чашечек, их сближение, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазия. Характерны симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса (выявление на экскреторных урограммах уменьшения толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с толщиной в среднем сегменте). В норме толщина паренхимы (расстояние от наружного контура почки до сосочков пирамид) составляет в среднем сегменте почки 2,5 см, на полюсах 3 — 4 см.
- При сохранении у пациента лихорадки через 72 ч. от начала лечения рекомендуется выполнить дополнительные исследования, такие как спиральная компьютерная томография, экскреторная урография или нефросцинтиграфия [23].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
- Радиоизотопные методы исследования рекомендуется выполнять для решения вопроса о симметричности нефропатии и оценки функционального состояния почки.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
- Для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса и других изменений в нижних мочевыводящих путях рекомендуется выполнение микционной цистоуретрографии и/или радиоизотопная ренографии.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
- КТ и МРТ рекомендуется выполнять для диагностики заболеваний, провоцирующих развитие пиелонефрита: мочекаменной болезни (КТ, КТ с контрастированием), опухолей и аномалий развития почек и мочевыводящих путей (КТ с контрастированием, МРТ).
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
- Биопсию почки рекомендуется выполнять для дифференциальной диагностики с другими диффузными поражениями почечной ткани, особенно при решении вопроса о необходимости проведения иммуносупрессивной терапии.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
3. Лечение
3.1 Немедикаментозное
- При хроническом пиелонефрите рекомендуется поддерживать достаточный диурез. Объем выпиваемой жидкости должен составлять 2000 — 2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
- Вне обострения рекомендуется санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце и на курортах местного значения, ориентированных на лечение почечных заболеваний.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
- Больным хроническим пиелонефритом, осложненным артериальной гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, рекомендовано ограничение потребления поваренной соли (5 — 6 г/сут) и жидкости (до 1000 мл/сут) [2 - 5, 8, 9, 11].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
3.2 Медикаментозное лечение
- Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
Комментарии: В лечении хронического пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать многие виды микроорганизмов, против которых может быть применен любой из имеющихся в настоящее время антибактериальных препаратов. [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12 - 18].
- Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ. В случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами выбора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a)
Комментарии: Дозы лекарственных средств таким пациентам в связи с частым нефросклерозом (возможно, двусторонним) обязательно подбирают с учетом пробы Реберга [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12 - 18].
- При обострении/рецидивировании пиелонефрита назначение антибиотикотерапии рекомендуется только после устранения нарушений пассажа мочи и должно сопровождаться эрадикацией корригируемых факторов риска, при возможности удалением или сменой ранее установленных дренажей.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a)
- При рецидивировании острого неосложненного пиелонефрита легкой и средней степени тяжести рекомендуется назначение пероральной терапии в течение 10 — 14 дней (табл. 1) [23].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1b)
Таблица 1 — Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите легкой и средней степени тяжести [23]
| Антибиотики | Ежедневная доза | Продолжительность терапии, дни | Литература |
| Ципрофлоксацин** | 500 — 750 мг 2 раза в день | 7 — 10 | [[21]](#p100321) |
| Левофлоксацин** | 250 — 500 мг 1 раз в день | 7 — 10 | [[24]](#p100324) |
| Левофлоксацин** | 750 мг 1 раз в день | 5 | [22, 23] |
| Альтернативные препараты (эквивалентны фторхинолонам клинически, но не микробиологически) | |||
| Цефиксим** | 400 мг 1 раза в день | 10 | [[24]](#p100324) |
| Цефтибутен** | 400 мг 1 раз в день | 10 | [[24]](#p100324) |
| Только при известной чувствительности микроорганизма (не для начальной эмпирической терапии) | |||
| Ко-амоксиклав <1>, <2>** | 0,5/0,125 г 3 раза в день | 14 (только при доказанной чувствительности, не для стартовой эмпирической терапии) | |
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a)
- Пациентам с рецидивом острого неосложненного пиелонефрита тяжелой степени рекомендована терапия одним из приведенных парентеральных антибиотиков (табл. 2):
- парентеральные фторхинолоны рекомендованы пациентам, у которых показатель резистентности E. coli к данным препаратам составляет < 10% [23];
- цефалоспорины III поколения рекомендованы пациентам, у которых показатель резистентности БЛРС-продуцирующих штаммов E. coli к данным препаратам составляет < 10% [23];
- аминопенициллины + ингибиторы \beta - \text{лактамаз} рекомендованы при известной чувствительности к ним грамположительных микроорганизмов [23];
- аминогликозиды или карбапенемы рекомендованы пациентам, у которых показатель резистентности E. coli к фторхинолонам и/или БЛРС-продуцирующих штаммов E. coli к данным препаратам составляет > 10% [23].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1b)
Таблица 2 — Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите тяжелой степени течения [23]
3.3 Хирургическое лечение
- При хроническом пиелонефрите выполнение оперативного лечения рекомендуется с целью восстановления пассажа мочи.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
- При обострении хронического пиелонефрита, перешедшего в гнойную фазу (апостематозный нефрит или карбункул почки) рекомендованы декапсуляция почки и нефростомия [4].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
- В тех случаях, когда хронический пиелонефрит приводит к одностороннему нефросклерозу с утратой или значительным снижением функции органа и пораженная почка становится очагом хронической инфекции рекомендована нефрэктомия.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
- В тех случаях, когда хронический пиелонефрит приводит к одностороннему нефросклерозу с утратой или значительным снижением функции органа и пораженная почка обусловливает тяжелую, трудно контролируемую артериальную гипертензию рекомендована нефрэктомия.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
- При обострении хронического пиелонефрита, перешедшего в гнойную фазу (пионефроз) рекомендована нефрэктомия.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a)
4. Реабилитация
- При отсутствии обострений рекомендована длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав или растительными препаратами.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
- В случае присоединения артериальной гипертензии рекомендуется постоянная гипотензивная терапия [3, 4, 8, 9, 11]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
5. Профилактика
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
Профилактика вторичного пиелонефрита состоит в своевременном восстановлении нарушений пассажа мочи.4%%
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Критерии оценки качества медицинской помощи
Список литературы
1. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. — М.: Медицина, 1998.
2. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. — М.: Медицина, 1991.
3. Маждраков Г., Попов Н. Болезни почек. — София: Медицина и физкультура, 1976.
4. Мухин Н.А., Тареева И.Е. Диагностика и лечение болезней почек. — М.: Медицина, 1985.
5. Наточин Ю.В. Основы физиологии почек. — М.: Медицина, 1982.
6. Пытель А.Я., Голигорский С.Д. Пиелонефрит. — М.: Медицина, 1977.
7. Тареев Е.М. Внутренние болезни. — М.: Медгиз, 1951.
8. Тареев Е.М. Клиническая нефрология. — М.: Медицина, 1983.
9. Тареева И.Е. Нефрология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000.
10. Шулутко Б.И. Нефрология 2002. Современное состояние проблемы. — СПб.: Ренкор, 2002.
11. Kass E.N. Progress in pyelonephritis. — Pyiladelphia: F.A. Davis, 1965.
12. Kellerman P. Perioperative care of renal patients//Arch. Intern. Med. — 1994. — Vol. 154. — P. 1674 — 1688.
13. Klahr S. Obstructive nephropathy//Kidney Int. — 1998. — Vol. 54. — P. 286 — 300.
14. Kucers A., Crowe S., Grayson M.L. et al. The Use of Antibiotics. — Oxford: Butterworth Heinman, 1997.
15. Kunin C.M. Urinary Tract Infections: Detection, Prevention and Management. — 5th ed. — Philadelphia: Williams and Wilkins, 1997. — P. 419.
16. Naber K.G., Bergman В., Bishop M.C. et al. Guidelines on Urinary and Male Genital Tract Infections. — London, 2000. — P. 71.
17. Nosocomial and Health Care Associated Infections in Urology//Health Publication. — Berlin, 2001. — P. 207.
18. Scholar E.M., Pratt W.B. The Antimicrobial Drugs. — Oxford, 2000.
19. Urinary Tract Infections. — Oxford, 1997. — P. 142.
20. Zsolt F. Hospital-acquired infections//Causes and Control. — London. — Philadelphia: Whurr. Publishers, 2002. — P. 289.
21. Naber K. et al. Urogenital infections. European Association of Urology — International Consultation on Urological Diseases. 1-st Edition, 2010. — P. 1182.
22. Grabe M. et al. Guidelines on Urological Infections. EAU Clinical Guide-lines, 2013. http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urological%20infections_LR. (http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urological%20infections_LR) pdf
23. http://uroweb.org/guideline/urological-infections/2015 (http://uroweb.org/guideline/urological-infections/2015)
24. Лопаткин Н.А., Аполихин О.И., Пушкарь Д.Ю. и др.//Российские национальные рекомендации «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов». — М., 2014.
Зайцев Андрей Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Касян Геворг Рудикович — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Спивак Леонид Григорьевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделом клинических исследований НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям:
3. Общая врачебная практика (семейная медицина)
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
Таблица П.1 — Уровни доказательств в соответствии с международными критериями
Таблица П.2 — Уровни убедительности рекомендаций
Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
1. Клинические рекомендации европейской ассоциации урологов.
2. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 907н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю „урология“.»
КР400. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/708)
После постановки диагноза хронический пиелонефрит проводится беседа о заболевании, его прогнозе и предполагаемой схеме лечения. Вам будут разъяснены сведения о возможных мерах профилактики обострений пиелонефрита, опасности бесконтрольного приема антибактериальных препаратов, необходимости периодического контроля артериального давления и порядке действий при обострении заболевания.