Клинические рекомендации «Асептический некроз костей (остеонекроз)»

(одобрены Минздравом России)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ КОСТЕЙ (ОСТЕОНЕКРОЗ)

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: M87.0, M87.1, M87.2, M87.3, M87.8, M87.9

Год утверждения (частота пересмотра): 2026

Пересмотр не позднее: 2028

ID: 1065_1

Возрастная категория: Взрослые

Специальность:

Разработчик клинической рекомендации

Ассоциация травматологов-ортопедов России, Ассоциация ревмоортопедов, Медицинская ассоциация специалистов по лечению и изучению остеонекроза (МАПО)

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава России

Список сокращений

АН — асептический некроз

АНГБК — асептический некроз головки бедренной кости

БФ — Бисфосфонат

Врач ФРМ — врач физической и реабилитационной медицины

ДПИД — дезоксипиридинолин

МКБ-10 — международная классификация болезней 10-го пересмотра

МПК — минеральная плотность кости

МДРК — мультидисциплинарная реабилитационная команда

МРТ — магнитно-резонансная томография

КТ — компьютерная томография

ЛФК — лечебная физическая культура

СТХ-s — маркер резорбции, продукт деградации коллагена 1 типа

ЭОП — электронно-оптический преобразователь

ЭУВТ — Экстракорпоральная ударно-волновая терапия

ГБО — Гипербарическая оксигенация

НПВП — нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (противовоспалительные и противоревматические препараты, M01BX Другие противовоспалительные/противоревматические средства в комбинации с другими средствами, M09AX прочие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы)

SYSADOA — симптоматические средства замедленного действия (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis) ((M01AX Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, M01BX Другие противовоспалительные/противоревматические средства в комбинации с другими средствами, M09AX прочие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы))

DMOADs — болезнь-модифицирующие препараты при ОА (Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs) ((M01AX Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, M01BX Другие противовоспалительные/противоревматические средства в комбинации с другими средствами, M09AX прочие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы))

TGF-b — трансформирующий ростовой фактор бета

IGF-I — инсулиноподобный фактор роста — 1

IGF-II — инсулиноподобный фактор роста — 2

ИМТ — индекс массы тела

** — лекарственный препарат внесен в перечень ЖНВЛП

# — лекарственный препарат для медицинского применения, используемый в несоответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата

АТОР — Ассоциация травматологов-ортопедов России

МАПО — Медицинская ассоциация по остеонекрозу

АРР — Ассоциация ревматологов России

АРО — Ассоциация ревмоортопедов

Термины и определения

Асептический некроз кости (остеонекроз) — это тяжелое полиэтиологическое заболевание, связанное с гибелью костных клеток в определенном участке костной ткани, с нарушением кровоснабжения, быстро приводящее к развитию вторичного артроза/артрита прилежащего сустава.

Идиопатический остеонекроз — асептический некроз костей, возникший без видимой причины.

Вторичный остеонекроз — асептический некроз костей, возникший на фоне приема Глюкокортикоидов, злоупотребления алкоголем, лучевой или химиотерапии, аутоиммунных заболеваний, коагулопатий или травмы.

По международной классификации остеонекроз включен в группу болезней XIII класса, подгруппу M87.

Артродезирование по Blair — это хирургическая методика большеберцово-пяточного артродеза голеностопного сустава, применяемая при асептическом некрозе или разрушении тела таранной кости, которая заключается в резекции нежизнеспособного тела таранной кости и фиксации большеберцовой кости к оставшейся головке и шейке таранной кости, к пяточной кости, что позволяет сохранить подвижность в таранно-ладьевидном суставе.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Асептический некроз кости (остеонекроз) — это тяжелое полиэтиологическое заболевание, связанное с гибелью костных клеток в определенном участке костной ткани, с нарушением кровоснабжения, быстро приводящее к развитию вторичного артроза/артрита прилежащего сустава [1]. Наиболее частой локализацией является головка бедренной кости, на втором месте по распространению находятся мыщелки бедренной и большеберцовой костей, реже головка плечевой кости, таранная кость и т.д. [2]. В отдельную нозологическую форму выделяют остеохондропатию мыщелков бедренной кости (болезнь Кенига) и головки бедренной кости (болезнь Легга-Кальве-Пертеса), так как данная патология встречается в основном в детском и подростковом возрасте. В этом случае наличие открытых зон роста делает прогноз заболевания более благоприятным по сравнению с асептическим некрозом у взрослых [3].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Вторичный асептический некроз встречается чаще чем идиопатический. Причиной возникновения вторичного асептического некроза костей может быть прием глюкокортикоидов, алкогольная интоксикация, лучевая или химиотерапия, различные коагулопатии (ДВС-синдром, тромбофилия), системные заболевания (СКВ, васкулиты), серповидно-клеточная анемия, ВИЧ, гиперлипидемии, болезни печени и печеночная недостаточность, дайвинг и другие гипербарические состояния, беременность и травмы, особенно с нарушением целостности сосудов (перелом шейки бедренной кости, травматический вывих бедра, импрессионный перелом мыщелков бедренной и большеберцовой костей) [4]. Описаны случаи, связанные с мутацией фактора V Лейден, протромбина G20210A, повышением уровня фактора VIII (> 150 ед./дл) и дефицитом протеина S (< 67 U/dL). В то же время не отмечено связи заболевания с повышением уровня фибриногена (> 4.0 g/L) и дефицитом протеина C (55 U/dL) [5], полиморфизмом гена PPAR gamma, ответственным за метаболизм липидов и пролиферацию адипоцитов, хотя эта гипотеза остается весьма интересной, так как по последним данным [6] лица с повышенным уровнем липидов значительно чаще имеют системную потерю костной ткани, что предрасполагает к развитию АНГБК. У пациентов с АНГБК нарушения свертываемости и артериального кровоснабжения часто не подтверждаются ангиографией и лабораторными исследованиями [7]. Еще менее вероятна сосудистая теория развития остеонекроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей, где имеется большое количество анастомозов между артериями, кровоснабжающими эпифизы [8, 9]. До 40% всех случаев заболевания приходится на долю идиопатического остеонекроза, причина которого остается неясной. Ряд авторов в этих случаях особую роль в развитии АНГБК отводят системному остеопорозу и локальному повышению резорбции костной ткани [10, 11, 12]. О роли нарушений кальций-фосфорного обмена в возникновении АН свидетельствует (Matthew R. Lewington и др.) развитие остеонекроза головки бедренной кости на фоне б-ни Олбрайта [13]. Ряд исследователей рассматривают повышение резорбции костной ткани в очаге поражения как ключевой момент патогенеза АНГБК [14, 15, 16]. Связь АНГБК с нарушением равновесия между костеобразованием и резорбцией, с превалированием последней, подтверждается данными гистоморфометрии при экспериментально вызванном асептическом некрозе [16, 17]. Эти отклонения снижают прочность кости, что при нагрузке приводит к увеличению количества микропереломов трабекул [18], которые сдавливают мелкие сосуды. Как следствие механического сдавления сосудистого русла возникает венозный, а затем и артериальный стаз, что определяется при измерении внутрикостного давления и интрамедуллярной венографии. Снижение кровотока на фоне повышенного костномозгового давления характерно для ранних стадий АН [19, 20]. Случаи АНГБК у беременных и рожениц [21] связывают с гиперкоагуляцией, со снижением прочностных свойств головки бедренной кости из-за повышения резорбции костной ткани вследствие гормональной перестройки и увеличения нагрузки на суставы.

Ишемия головки бедренной кости вследствие механического нарушения целостности сосудов является причиной травматических АНГБК, что доказано на «лигатурной модели» в экспериментах [22]. Нарушение метаболизма костной ткани с накоплением микропереломов трабекул в субхондральной области считают одной из ведущих причин развития остеонекроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей [23, 24, 25]. Продолжающаяся нагрузка на сустав на этом фоне влечет прогрессирование заболевания, объем повреждения костной ткани возрастает, а условия для ее заживления оказываются неблагоприятными [26, 27].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По данным Английского регистра частота остеонекроза в популяции Великобритании в период между 1989 и 2003 годами находилась в диапазоне от 1,4 до 3,0 на 100 000 населения. При этом в 75,9% случаях поражалась головка бедренной кости [28]. В Соединенных Штатах в начале 2000-х годов число пациентов с остеонекрозом головки бедренной кости (ONFH) составляло от 300 000 до 600 000 человек [29]. При этом количество выявляемых первичных случаев остеонекроза колебалось от 10 до 20 тысяч в год [30]. В Японии уровень заболеваемости составляет 1,9 на 100000 населения [31]. Чаще отмечается двусторонний процесс (70% случаев) [32, 33]. В России асептический некроз в структуре заболеваемости костно-мышечной системы взрослого населения не выделен, хотя по расчетам и экстраполяции зарубежных данных ежегодно должно выявляться от 5 до 8 тысяч новых случаев заболевания. За последние годы рост количества асептического некроза костей отмечен как в России, так и в зарубежных странах, и связан с последствиями новой коронавирусной инфекции (Ковид-19) [237].

Особенностью асептического некроза головки бедренной кости является то, что болеют в основном молодые работоспособные люди (средний возраст 33 — 45 лет, соотношение мужчин и женщин 3:1). При отсутствии лечения на ранних стадиях у 80% пациентов коллапс головки бедренной кости развивается в течение 3 — 4 лет, что требует операции эндопротезирования [33]. По данным канадских и австралийских реестров более чем в 50% случаев эндопротезирование выполняется в первые 3 года после выявления АНГБК. В то же время асептический некроз головки бедренной кости является фактором риска ранней нестабильности имплантата [34, 35]. Показано, что результаты первичного эндопротезирования при АНГБК уступают результатам операции при идиопатическом коксартрозе: ревизии в течение 10 — 15 лет достигают 40% [36, 37].

Асептическим некрозом мыщелков бедренной и большеберцовой кости чаще страдают пациенты более старшего возраста (средний возраст пациентов 55 лет и старше, соотношение мужчин и женщин составляет 1:3) а эффективность консервативного лечения намного выше. Однако проблема эндопротезирования при позднем выявлении патологии и отсутствии консервативной терапии для них не менее актуальна [38].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

M87.0 — идиопатический асептический некроз кости;

M87.1 — лекарственный остеонекроз;

M87.2 — остеонекроз, обусловленный перенесенной травмой;

M87.3 — другой вторичный остеонекроз;

M87.8 — другой остеонекроз;

M87.9 — остеонекроз неуточненный.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Классификация асептического некроза (остеонекроза)

Классификация ARCO (Association Research Circulation Osseous) (Приложение Г1), разработана международной ассоциацией исследования костной ткани [39], для оценки тяжести остеонекроза головки бедренной кости, объединяет в себе две классификации Ficat и Arlet (1980) и Steinberg (1979) [40, 41] и включает 4 основные стадии заболевания [42].

Эта классификацию можно использовать также для оценки стадийности и при других локализациях остеонекроза.

В случае локализации в коленном суставе возможно дополнительно использовать классификации WORMS, MOAKS and BLOKS [238, 239].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Независимо от локализации (тазобедренный, коленный и т.д.) процесса пациенты указывают на боль в области сустава, ее усиление при активных и пассивных движениях и осевой нагрузке [43]. Отек мягких тканей области сустава и покраснение кожи, как правило, отсутствуют, температура кожи в области сустава остается нормальной или слега повышенной. В отличие от остеоартрита при асептическом некрозе выраженность болевого синдрома значительно превалирует над клиническим статусом и не соответствует выраженности изменений на рентгенограмме. Боль начинается внезапно, часто на фоне полного благополучия. В анамнезе нередко есть указания на повышенную нагрузку на сустав за один два дня до возникновения болевого синдрома. Эффект от приема НПВП кратковременный или отсутствует. На поздних стадиях заболевания при импрессии суставных поверхностей и развитии вторичного остеоартрита болевой синдром может быть постоянным, движения в суставе значительно ограничены, развиваются сгибательные и приводящие контрактуры.

Особенности клинической картины асептического некроза головки бедренной кости

При асептическом некрозе головки бедренной кости — боль в паху не всегда характеризуется четкой локализацией и склонна иррадиировать в ягодичную область или в область коленного сустава [44]. Боль в коленном суставе может имитировать картину гонартроза, возможно волнообразное усиление боли и ее появление в ночное время [45]. Наиболее ранним симптомом АНГБК считается ограничение ротационных движений, особенно внутренней ротации (80 — 85% случаев). Затем появляется ограничение отведения, в последнюю очередь — уменьшение сгибания. На более поздних стадиях определяется перекос таза, сгибательно-приводящая контрактура (не всегда) в суставе, атрофия мышц бедра, а также уплощение ягодичных мышц на стороне поражения. По мере прогрессирования заболевания атрофия мышц нарастает. Патологический процесс, начавшись на одной стороне, с высокой вероятностью в течение года возникнет и на другой [46].

Это послужило основанием для выделения бессимптомной стадии заболевания для контралатерального сустава (ARCO ст. 0) [42]. При двустороннем поражении, как правило, один из суставов поражен в большей степени, и основная симптоматика связана с ним. Контралатеральный сустав при этом длительно может не иметь никакой симптоматики.

Особенности клинической картины асептического некроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей

Характерной особенностью начальных стадий асептического некроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей является боль при пальпации непосредственно кости, и отсутствие боли в проекции суставной щели. Редко встречается ограничение пассивных движений в коленном суставе, однако сгибание и разгибание, как правило, болезненно. Выпот в сустав (синовит) и баллотирование надколенника выявляются редко даже в случаях, когда одновременно (по данным МРТ) есть повреждение мениска [44].

Особенности клинической картины асептического некроза других локализаций

Клиническая картина при других локализациях асептического некроза костей не имеет ярко выраженных особенностей, поэтому диагноз ставится после выполнения дополнительных исследований.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния

Согласно данным ARCO International, общества врачей и фундаментальных ученых, изучающих костное кровообращение и связанные с ним заболевания [44] критериями установления диагноза остеонекроз являются боль и ограничение движений в суставе, наличие характерных изменений по данным инструментальных методов исследования: рентгенографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также наличие факторов риска в анамнезе (прием кортикостероидов, злоупотребление алкоголем, травма в анамнезе и др.).

В диагнозе указывается локализация, возможная причина (при наличии) и стадия заболевания, что определяет тактику лечения [3]. Если причина заболевания не известна в диагнозе, следует писать «идиопатический остеонекроз».

Пример оформления диагноза у пациента с асептическим некрозом головки бедренной кости, возникшего без известной причины:

Диагноз: M87.0 Идиопатический асептический некроз головки правой бедренной кости 2 стадии (ARCO).

2.1 Жалобы и анамнез

В остром периоде заболевания пациент предъявляет жалобы на боль в суставе (шкала ВАШ для ее оценки представлена в Приложение Г2. Визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ)), нарушение функции конечности. Особенностью является острый характер боли, возникший часто на фоне полного благополучия.

В анамнезе необходимо уточнять факторы, которые могут явиться причиной развития асептического некроза:

V наличие в анамнезе приема кортикостероидов системного действия;

V наличие в анамнезе злоупотребления или отравления алкоголем, интоксикаций другими химическими соединениями;

V наличие в анамнезе системных заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системные васкулиты, серповидно-клеточной анемии и др.);

V наличие в анамнезе травмы сустава;

V наличие в анамнезе химио- или лучевой терапии;

V наличие в анамнезе гипогонадизма;

V наличие в анамнезе употребление препаратов, влияющих на свертываемость крови;

V наличие в анамнезе факторов, влияющих на общую потерю массы костной ткани (семейный анамнез остеопороза, низкая масса тела, курение, ранняя менопауза, аменорея, недостаточное потребление кальция с пищей).

2.2 Физикальное обследование

• Для выявления клинических признаков остеонекроза независимо от его локализации всем пациентам с подозрением на остеонекроз рекомендуется физикальный осмотр, включающий пальпацию этой области, оценку оси конечности, определение объема пассивного движения одного сустава в одной плоскости, объема активного движения одного сустава в одной плоскости, наличие контрактур, блокад сустава [47, 240].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

2.3 Лабораторные диагностические исследования

• Лабораторные исследования, включая общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием таких биохимических параметров крови как исследование уровня общего кальция в крови и/или исследование уровня ионизированного кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня креатинина в крови (с подсчетом СКФ), исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), а также маркеры костного ремоделирования (исследование уровня остеокальцина в крови и исследование уровня дезоксипиридинолина в моче), общий (клинический) анализ мочи рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеонекроз костей с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями костей и суставов, и персонифицированной фармакологической коррекции нарушений ремоделирования костной ткани в зоне остеонекроза [48, 221, 222, 223, 224, 241, 242, 243, 244, 245, 246, 247, 248, 249, 250].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: выполнение вышеперечисленных анализов обусловлено тем, что метаболический компонент при остеонекрозе проявляется дисфункцией костного метаболизма (снижением МПК и остеопорозом), который является независимыми фактором риска развития АНГБК [251, 252].

При остеонекрозе клинический анализ крови и показатели гомеостаза кальция не имеют каких-либо отклонений от нормы. В случае выявления гиперкальциемии и гиперкальциурии потребуется исключение гиперпаратиреоидной остеодистрофии, онкологической патологии; гипокальциемии — остеомаляции; отклонения уровня паратиреоидного гормона в крови — гипер или гипопаратиреоза различного генеза; повышения скорости оседания эритроцитов или отклонений в формуле крови — исключения патологии костного мозга. Оценка уровня биохимических маркеров резорбции и костеобразования изначально и в динамике через 1 год позволяет персонифицированно подобрать лечение пациенту.

• Всем пациентам, которые получают в комплексном лечении #колекальциферол**/альфакальцидол** рекомендуется исследование уровня общего кальция и/или ионизированного кальция в крови в динамике через 3 месяца от начала терапии для контроля дозы препаратов [54, 55, 222].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рентгенография

• Пациентам с подозрением на остеонекроз рекомендуется выполнение стандартной рентгенографии вовлеченного в процесс сустава в положении стоя в двух проекциях, что позволяет оценить состояние костной ткани, ширину суставной щели и исключить сопутствующую патологию, а также в рамках лечения и контроля за лечением с целью оценки в динамике [45, 60].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: метод неэффективен для выявления ранней стадии асептического некроза. На стандартной рентгенографии визуализация патологии возможна только после появления линии склероза на границе здоровой кости и зоны остеонекроза (2 стадия по ARCO). При локализации зоны асептического некроза в субхондральной зоне 3 и 4 стадии проявляются наличием деформации суставной поверхности сустава, появлением симптома полумесяца или наличием признаков вторичного деформирующего остеоартрита сустава (остеофиты, сужение суставной щели, разрушение суставной поверхности вертлужной впадины и т.д.) [59].

Магнитно-резонансная томография суставов (один сустав)

• Пациентам с подозрением на остеонекроз при наличии болевого синдрома и отсутствии значительных изменений на рентгенограмме рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав), на аппарате с напряженностью магнитного поля не менее 1,5 Тесла с целью выявления дорентгенологических (I, II стадии ARCO) стадий остеонекроза [61, 62, 63, 64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий: проявления АН при различных стадиях по данным МРТ представлено в Приложении А3 (таблица 1). При болевом синдроме в тазобедренном или коленном суставе МРТ исследование проводится и для контралатерального сустава.

• Для контроля эффективности назначенного лечения и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациентам с установленным диагнозом остеонекроз рекомендуется выполнение МРТ суставов (один сустав) через 3 мес. после начала терапии [61, 62, 253].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Компьютерная томография суставов (один сустав)

• Для решения вопроса о наличии импрессии суставной поверхности или невозможности выполнения МРТ суставов (один сустав) пациентам при постановке диагноза; при планировании оперативного лечения; для контроля течения заболевания в динамике рекомендуется компьютерная томография суставов (один сустав) [67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий: КТ является лучшим методом визуализации субхондрального перелома [69]. КТ-исследование более информативно при решении вопроса о необходимости оперативного лечения, выбора способа вмешательства, проведения дифференциальной диагностики между ранней и поздней третьей стадиями или контроля за динамикой развития асептического некроза после оперативного лечения [70].

Сцинтиграфия костей всего тела

• Сцинтиграфию костей всего тела пациентам с подозрением на остеонекроз рекомендуется использовать в случаях необходимости проведения дифференциальной диагностики остеонекроза с онкологическими заболеваниями и не применять в качестве рутинного метода диагностики [71, 254].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: с развитием магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав), сцинтиграфия потеряла свою диагностическую значимость в выявлении ранних стадий асептического некроза [72].

Ангиография

• Ангиографию (в зависимости от локализации: артерий верхней или нижней конечности, прямую или ретроградную), при рентгенологическом исследовании рекомендуется использовать для оценки кровотока в области остеонекроза только пациентам при планировании оперативного лечения с использованием костного трансплантата на сосудистой ножке и не применять в качестве рутинного метода диагностики [73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Рентгеноденситометрия

• Всем пациентам с остеонекрозом до назначения лечения рекомендуется выполнить рентгеноденситометрию и исключить или подтвердить снижение МПК или наличие системного остеопороза, нередко сопутствующих остеонекрозу [48, 74].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: наличие сопутствующего остеопороза или снижения МПК является одной из причин развития или неблагоприятного течения асептического некроза, риск которого увеличивается с возрастом [48, 57, 251, 252].

Системный дефицит МПК способен влиять на тактику и длительность консервативной терапии, а также на прогноз заболевания. Кроме того, при сочетании двух патологий после достижения эффекта в лечении остеонекроза требуется продолжение терапии остеопороза [75].

2.5 Иные диагностические исследования

Не используются.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Консервативное лечение

В настоящее время общепризнана целесообразность междисциплинарного подхода к лечению остеонекроза костей, так как составляющей частью лечения является фармакотерапия, направленная на нормализацию нарушенного метаболизма костной ткани, улучшение кровоснабжения пораженного участка, при необходимости требуется оперативное вмешательство. Лечением такого пациента занимаются врач-травматолог-ортопед, врач-ревматолог и другие специалисты, которые лечат пациентов с высоким риском развития остеонекроза костей на фоне основного заболевании или проводимой терапии [4].

3.1.1 Особенности ортопедического режима и разгрузки суставов нижних конечностей

• При остеонекрозе, независимо от локализации процесса в нижних конечностях, для снижения риска импрессии суставной поверхности, рекомендуется разгрузка прилежащего сустава на срок не менее 3-х мес. [78, 79, 80, 81, 82].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: при асептическом некрозе головки бедренной кости и в области других суставов нижних конечностей разгрузка осуществляется ходьбой на костылях. При остеонекрозе мыщелков бедренной и большеберцовых костей возможна разгрузка сустава в полужестком ортезе с боковыми пластмассовыми или металлическими вставками и тростью в противоположной руке, либо в функциональном ортезе (вальгизирующий или варизирующий в зависимости от пораженного мыщелка) без дополнительной опоры. Разгрузка голеностопного сустава возможна в фиксирующих брейсах с жесткими боковыми опорами и тростью в противоположной от поражения руке.

3.1.2 Обезболивающая терапия

• Для купирования боли у пациентов с остеонекрозом с высоким риском желудочно-кишечной патологии рекомендуется отдавать предпочтение коксибам, у пациентов с умеренным/высоким риском кардиоваскулярных осложнений — кратковременному использованию производных пропионовой кислоты (напроксен (M01AE02), ибупрофен** (M02AA13), целекоксиб (M01AH01), производные уксусной кислоты и родственные соединения (ацеклофенак (M01AB16), оксикамы (лорноксикам (M01AC05) и теноксикам (M01AC02) [85, 225, 255].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: при наличии сердечно-сосудистых заболеваний НПВП применяются в минимальной эффективной дозе на короткие сроки. Противопоказанием для назначения любых НПВП является очень высокий риск кардиоваскулярных осложнений, прием двойной/тройной антикоагулянтной терапии.

У пациентов с остеонекрозом головки бедра риск серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий выше, чем у сопоставимой популяции лиц без остеонекроза [86].

• Пациентам с остеонекрозом с клинически значимыми факторами риска развития НПВП-гастропатии и/или энтеропатии при применении НПВП рекомендуется назначать ингибиторы протонного насоса (A02BC) и/или ребамипид (A02BX14) [256, 306].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 2).

3.1.3 Базисная патогенетическая (остеотропная) фармакотерапия как основа консервативного лечения

• В качестве базисной терапии при остеонекрозе всем пациентам, с первых дней после выявления заболевания и независимо от его локализации рекомендуется ежедневный прием внутрь препаратов кальция, других препаратов, влияющих на структуру и минерализацию костей и Витамина D и его аналогов [87, 88].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: уникальная роль кальция и витамина D в обеспечении структуры костной ткани и регуляции внутриклеточных процессов при формировании кости показана в многочисленных экспериментальных и клинических работах [89].

• В качестве базисной терапии пациентам с остеонекрозом, как и с другими заболеваниями костей, сопровождающимися системной или локальной потерей минеральной плотности костной ткани, для адекватного поступления потребляемого кальция, с первых дней после постановки диагноза и независимо от его локализации рекомендуется ежедневный прием препаратов кальция (A12AA) или #Остеогенона по 2 таблетки 2 раза в день первые 2 мес., далее по 1 таблетке 2 раза в день, которые следует комбинировать с #колекальциферолом** 10 — 20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5 — 1,0 мкг в сутки, или применять комбинированные препараты кальция карбонат + колекальциферол или альфакальцидол + карбонат кальция [87, 93, 94, 97, 104, 222, 257, 258].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: всасывание кальция снижается при ахлоргидрии, одновременном приеме с тетрациклинами, бисфосфонатами, препаратами железа (АТХ B03A), кортикостероидами системного действия (АТХ H02A), в то время как тиазиды (диуретики) увеличивают реабсорбцию кальция почками.

Альтернативой препаратам, может быть #остеогенон в котором кальций находится в виде гидроксиапатита (кальций 178 мг и фосфор 82 мг) [91, 92].

3.1.4 Антирезорбтивная терапия

• При остеонекрозе костей на всех стадиях (ARCO, Приложение Г1) фоне базисной терапии проводимой с первых дней после выявления заболевания, в качестве антирезорбтивной терапии рекомендуются бисфосфонаты или #деносумаб** 60 мг 1 раз в 6 месяцев в течение всего периода лечения [102, 103, 104, 222, 223].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: в США, по данным Американской Академии хирургов ортопедов (AAHKS), доля бисфосфонатов при лечении АНГБК составляет 10% [102]. Их назначение направлено на снижение интенсивности резорбции как в зоне остеонекроза, так и в окружающей костной ткани [105]. Использование бисфосфонатов, предотвращая потерю костной ткани, на ранних стадиях заболевания, может снизить риск коллапса субхондральной кости [106]. Такая возможность использования БФ показана в ряде исследований. Однако в связи с отсутствием в аннотации к БФ указаний на возможность их использования при асептическом некрозе назначение данной группы препаратов при остеонекрозе с юридической точки зрения может быть off label.

В последние годы появились публикации о таких осложнениях при назначении бисфосфонатов, как фибрилляция предсердий, атипичный перелом бедренной кости, некроз челюсти, рак пищевода [107 - 110].

Однако четкой причинной связи описываемых осложнений с приемом бисфосфонатов не установлено [111 - 113].

• #Алендроновую кислоту** перорально в дозе 70 мг в неделю рекомендуется рассматривать как возможный лекарственный препарат из группы бисфосфонатов для пациентов с асептическим некрозом, особенно в случаях трудностей применения внутривенных форм бисфосфонатов, на весь период лечения [103, 114].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: одним из недостатков пероральных бисфосфонатов является их низкая комплаентность, в связи с чем применение внутривенных форм считается перспективнее.

• #Ибандроновая кислота, с кратностью введения 3 мг в/в болюсно 1 раз в 3 месяца рекомендуется как возможный лекарственный препарат из группы бисфосфонатов для пациентов с асептическим некрозом костей в течение всего периода лечения, но не менее 1 года [88, 222 - 224].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: показано, что #ибандроновая кислота у пациентов с ранними стадиями асептического некроза костей в 3 раза снижает риск прогрессирования заболевания [88]. Применение #ибандроновой кислоты совместно с альфакальцидолом** дает лучший эффект, чем с #колекальциферолом** [116].

• #Золедроновую кислоту**, учитывая кратность введения (в/в капельно 5 мг 1 раз в год), рекомендуется рассматривать как наиболее перспективный препарат из группы бисфосфонатов для пациентов с асептическим некрозом костей в течение всего периода лечения [117, 118, 119].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: помимо прямого антирезорбтивного действия, и как следствие снижения отека костной ткани, [117] бисфосфонаты обладают значительным обезболивающим эффектом, что улучшает качество жизни пациентов [118, 119].

• #Деносумаб** раствор для подкожного введения в дозе 60 мг 1 раз в 6 мес. в качестве препарата, снижающего резорбцию костной ткани, для лечения остеонекроза рекомендуется пациентам, у которых ограничена возможность применение бисфосфонатов в связи с нарушением азотовыделительной функции почек, а также при неэффективности используемых бисфосфонатов в течение всего периода лечения, но не менее 1 года [222, 223].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: #деносумаб** продемонстрировал эффективность и безопасность в лечении отека костной ткани — первой стадии остеонекроза [104].

• На ранних стадиях асептического некроза головки бедренной кости остеотропная терапия рекомендуется не менее 1 года от начала лечения [120].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: восстановление костной ткани на ранних стадиях асептического некроза может происходить уже после 3 — 6 мес. Лечения, однако учитывая особенность костного метаболизма при асептическом некрозе для снижения риска рецидива следует продолжать лечение не менее 1 года.

• На поздних стадиях остеонекроза (наличие коллапса суставной поверхности) остеотропная терапия рекомендуется с целью задержки необходимости тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и увеличения срока выживаемости эндопротеза [222, 259, 260].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

3.1.5 Анаболическая терапия

• В качестве анаболической терапии при лечении остеонекроза рекомендуется вводить подкожно #Терипаратид** в дозе 20 мкг 1 раз/сут. В область бедра или живота в течение всего периода лечения, но не менее 3-х месяцев и не более двух лет [122, 222, 223].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий: #терипаратид** является препаратом способным стимулировать костеобразование. Его эффективность при остеонекрозе доказана в сравнительном исследовании с #алендроновой кислотой** [122].

3.1.6 Сосудистая терапия

• Для оказания ангиопротективного и антиагрегационного действия, улучшения коллатерального кровотока, торможения агрегации тромбоцитов с увеличением микроциркуляции и снижения риска артериального тромбоза пациентам с остеонекрозом рекомендуется назначения #дипиридамола внутрь в дозе 25 мг 3 раза/сут. В течение 3-х недель [88, 222, 223].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: учитывая возможную связь идиопатического остеонекроза с нарушением микроциркуляции и наличия у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости повышенного риска развития кардиоваскулярной патологии [86] с целью ингибирования агрегации тромбоцитов и ангиопротективного эффекта с первых дней после постановки диагноза назначается #дипиридамол.

• При ассоциации АНГБК с тромбофилией или гипофибринолизом, для предотвращения прогрессирования болезни на 1 — 2 стадии ARCO в комплексной терапии рекомендуются антитромботические средства, в частности #эноксапарин натрия** в дозе 60 мг в сутки подкожно длительностью 12 недель или прямые пероральные антикоагулянты из групп ингибиторы тромбина прямые (B01AE) и прямые ингибиторы фактора Xa (B01AF) [126, 127, 262].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4).

3.1.7 Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

• Пациентам с остеонекрозом при сопутствующем вторичном остеоартрите вне зависимости от выраженности болевого синдрома рекомендуется назначение болезнь-модифицирующих препаратов (DMOADs): препараты хондроитина сульфата и/или глюкозамина для эффективного облегчения симптоматики и получения структурно-модифицирующего эффекта при длительном использовании [263 - 266].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: за счет изменений в субхондральной кости, уже на ранних стадиях асептического некроза (отек костного мозга) происходит нарушения структуры гиалинового хряща, покрывающего смежный сустав [130, 131, 132].

Ранее медикаменты, входящие в эту группу, называли симптоматическими средствами замедленного действия (SYSADOA), или «хондропротекторами», которые по международной классификации лекарственных средств АТХ относят к группе М01 «Противовоспалительные и противоревматические препараты».

3.1.8 Внутрисуставное введение лекарственных препаратов

• Пациентам с остеонекрозом при вторичном остеоартрите, рекомендуется внутрисуставное введение натрия гиалуроната и имплантатов вязкоупругих стерильных для внутрисуставных инъекций на основе гиалуроновой кислоты (Средство для замещения синовиальной жидкости***, Имплантат костно-хрящевого матрикса***) в количестве от 1 до 5 инъекций с интервалом 1 раз в неделю [134, 135, 222, 223, 229 - 234].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Плазма, богатая тромбоцитами

• Для улучшения результатов лечения остеонекроза костей в комбинации с другими вмешательствами рекомендуется использовать обогащенную тромбоцитами плазму в количестве 4 инъекций с интервалом 7 дней [136, 267].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 2).

• При остеонекрозе для купирования болевого синдрома не рекомендуется внутрисуставное введение Глюкокортикоидов в связи с высоким риском прогрессирования заболевания [138].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

3.1.9 Физиотерапия

Воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем

• В комплексном лечении остеонекроза рекомендовано воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем [139, 140].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: физиотерапевтическое лечение (Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта) в ряде случаев позволяет уменьшить симптоматику заболевания [139, 140]. Воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем благоприятно влияет на раннюю стадию остеонекроза через стимуляцию остеогенеза и ангиогенеза, аналогичную ЭУВТ [141].

Гипербарическая оксигенация

• Гипербарическая оксигенация рекомендуется только в комплексном лечении остеонекроза и только на ранних стадиях заболевания [142, 143].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: метод основан на повышении оксигенации тканей, улучшения микроциркуляции. Снижение внутрикостного отека позволяет уменьшить болевые ощущения и улучшить общее самочувствие пациента [142, 143].

Озонотерапия

• Пациентам с остеонекрозом при вторичном остеоартрите и сохранности суставной поверхности для снижения локального воспаления синовиальной оболочки, улучшения трофики тканей, и снижения болевого синдрома рекомендуется внутрисуставная озонотерапия [144, 226].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: для внутрисуставного введения используется концентрация озона от 10 до 20 мкг/мл, объем введения составляет от 10 до 40 мл, частота 2 — 3 раза в неделю, количество инъекций на курс — 5, ежегодно выполняется 1 — 2 курса [307, 308].

Применение озонотерапии целесообразно при начальных стадиях остеонекроза, при сохранности суставной поверхности гиалинового хряща. Применение медицинского озона основывается на его способности быстро купировать боль и улучшать подвижность сустава. Распространению метода способствовало и отсутствие у озона побочных эффектов [145, 146]. Образование активных форм кислорода (АФК) и продуктов перекисного окисление липидов (ПОЛ) [147 - 149] усиливает кровоснабжение [145] и, как следствие, улучшает трофику, в том числе, субхондральной кости, изменения в которой наблюдаются при остеонекрозе. Это происходит за счет контакта эндотелия сосудов со следами продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и значительного увеличения количества оксида азота (NO), обладающего вазодиллятирующим действием [150, 151]. Озон дополнительно блокирует фермент фосфодиэстеразу, что усиливает вазодилятирующее действие оксида озота (NO) [152]. По имеющимся данным [153, 154] в ряде случаев комбинация озонотерапии с натрия гиалуронатом или плазмой богатой тромбоцитами (Плазмодинамическое воздействие) повышает терапевтический эффект.

Альтернативные методики

• Пациентам с остеонекрозом при сохраняющемся на фоне перечисленной комплексной терапии болевом синдромом рекомендуется выполнение продленной эпидуральной аналгезии путем введения местного анестетика #ропивакаина** 0,2% 4 мл в час, с продолжительностью ежедневного введение 8 — 10 часов в течение 6 — 8 сут. [158].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий: метод предназначен для ранних стадий АНГБК (до коллапса хрящевого слоя). Медикаментозная симпатэктомия вызывает снижение тонуса сосудистой стенки, приводя к вазодилатации, что способствует улучшению микроциркуляции в области тазобедренного сустава. Ремиссия заболевания продолжается до 12 мес. Ежегодное применение предложенного способа лечения позволило отложить эндопротезирование тазобедренного сустава на срок до 6 лет [158].

3.2 Хирургическое лечение

3.2.1 Особенности хирургического лечения асептического некроза головки бедренной кости

• Всем пациентам с асептическим некрозом головки бедренной кости рекомендуется учитывать стадию заболевания, наличие импрессионного перелома и возраст пациента для выбора метода оперативного лечения [29].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

• На стадии 1 и 2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) для снижения болевого синдрома и улучшения кровоснабжения рекомендуется туннелизация (декомпрессия) очага пораженного участка головки бедренной кости (Реваскуляризирующая остеоперфорация) которая проводится после ранее назначенной консервативной терапии [159, 160].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: при туннелизации формируются каналы из подвертельной области через шейку к пораженному сегменту головки. Эффект от вмешательства объясняется увеличением локального кровоснабжения в участке остеонекроза и сбросом повышенного внутрикостного давления. Эту операцию обычно применяют на ранних стадиях АНГБК [161].

Туннелизация выполняется под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП), снимки выполняются в 2-х проекциях. При этом важно сделать канал до очага остеонекроза и не травмировать покрывающий очаг гиалиновый хрящ. При сравнении различных методик остеоперфораций не выявлено преимуществ какой-либо из них [162].

• Для усиления эффекта туннелизации очага асептического некроза (проволока костная ортопедическая***) пациентам с остеонекрозом 1 и 2 стадии рекомендуется ее сочетание не только с ранее назначенной консервативной терапией, но и с внутрикостным введением биологических субстанций (плазма богатая тромбоцитами, стромально-васкулярная фракция жировой ткани, концентрат аспирата костного мозга, обладающих стимулирующим действием) [163].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: декомпрессия очага может сочетаться с имплантацией концентрированного аспирата костного мозга, богатой тромбоцитами плазмы, стромальных клеток костного мозга (имплантация аутологичных клеток костного мозга) и т.д. [164, 165].

Отсрочка эндопротезирования сустава на срок от 5 до 10 лет у пациентов, начавших лечения до коллапса головки бедра, составляет 94%, при коллапсе на 3 и 4 стадиях — в 43% случаев, о чем следует поставить в известность пациента [166, 167].

• На стадии 1 и 2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) у молодых пациентов для выведения из-под нагрузки зоны поражения рекомендуется реконструкция кости, остеотомия кости (с последующим остеосинтезом системой внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающейся, стерильной***, набор для имплантации к системе внутренней ортопедической фиксации универсальный***), которая может осуществляться только в условиях специализированного учреждения и специалистами высокой квалификации [168, 169].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4).

• На ранней 3 стадии остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) рекомендуется использовать костный аутотрансплантат на сосудистой ножке которая может осуществляться только в условиях специализированного учреждения и специалистами высокой квалификации (Артропластика тазобедренного сустава, Имплантат костного матрикса синтетический***, Имплантат костного матрикса животного происхождения, рассасывающийся***, Проволока костная ортопедическая***) [173, 174].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3).

• На поздней 3 стадии остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) рекомендуется выполнить эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава или использовать (у молодых пациентов) костный аутотрансплантат на сосудистой ножке, которые могут осуществляться только в условиях специализированного учреждения и специалистами высокой квалификации: Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный, покрытый, модульный***, Эндопротез ацетабулярного компонента тазобедренного сустава керамический***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный из комбинированного материала***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный полиэтиленовый***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный металлический***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства**) [174].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: применение костного аутотрансплантата на сосудистой ножке остается актуальным лишь для ограниченного числа врачей-травматологов-ортопедов, владеющих этой методикой [173, 175].

• На стадии 4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) после коллапса субхондральной кости и при наличии болевого синдрома рекомендуется выполнять эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава (Эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное, Эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава (резекция проксимального отдела бедренной кости). Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный, покрытый, модульный***, Эндопротез ацетабулярного компонента тазобедренного сустава керамический***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный из комбинированного материала***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный полиэтиленовый***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный металлический***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения металл-полиэтилен***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения металл-металл***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-керамика***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-полиэтилен***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-металл***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***) [36, 166].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: по статистике от 5 до 17% операций эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава выполняются по поводу асептического некроза костей [28].

• При эндопротезировании ортопедическом тазобедренного сустава по поводу асептического некроза костей рекомендуется проведение в предоперационном периоде консервативной терапии, направленной на коррекцию нарушенного ремоделирования костной ткани для снижения риска миграции компонентов (увеличения выживаемости) эндопротеза [36, 37, 121].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: срок службы эндопротезов у пациентов с асептическим некрозом ниже, чем при эндопротезировании по поводу посттравматических изменений или остеоартрита/артроза суставов [36, 37], что прежде всего, связано с преобладанием у данной группы пациентов костной резорбции [16]. В 70% случаев асептический некроз головки бедренной кости протекает с поражением сустава противоположной стороны, что подтверждает необходимость назначения консервативного лечения за 3 — 6 мес. до операции для предупреждения прогрессирование заболевания с противоположной стороны [121].

• У пациентов молодого возраста с асептическим некрозом головки бедренной кости из-за высокого риска повторных операций не рекомендуется использование зндопротезов цементных тазобедренного сустава [179].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4).

• У пациентов молодого возраста с асептическим некрозом головки бедренной кости рекомендуется использование коротких ножек эндопротезов (для сохранения большего объема костной ткани для последующих вмешательств) и современных пар трения: керамика/керамика, керамика/поперечно-сшитый (кросс-линк) полиэтилен для снижения количества продуктов износа (Ножка эндопротеза бедренной кости покрытая, модульная***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный, покрытый, модульный***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный полиэтиленовый***, Вкладыш для ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава керамический***, Эндопротез головки бедренной кости керамический***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-керамика***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-полиэтилен***, Компонент эндопротеза головки бедренной кости биполярный***, Вкладыш для эндопротеза ацетабулярного компонента тазобедренного сустава ограничивающий полиэтиленовый***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный из комбинированного материала***, Эндопротез ацетабулярного компонента тазобедренного сустава керамический***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***) [180, 181].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: учитывая, что асептический некроз часто наблюдается у лиц молодого или работоспособного возраста [33], а средний срок службы эндопротеза 10 — 15 лет, и при этой патологии изначально плохое качество костной ткани, применение конструкций способных большему сохранению костной ткани, современных пар трения, с низким риском развития износа позволит удлинить срок службы эндопротеза и сохранить кость для последующих операций [179, 180, 181].

• У пациентов с асептическим некрозом головки бедра не рекомендуется использование поверхностного эндопротезирования (Ресурфейсинг) как альтернативы эндопротезированию ортопедическому тазобедренного сустава, в связи с высоким риском развития нестабильности компонентов [222, 235, 236].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: при поверхностном эндопротезировании головка бедренной кости удаляется не полностью, а лишь резецируется под бедренный компонент, который «одевается» по типу колпачка. Метод разработан специально для молодых пациентов, но при асептическом некрозе его применение неоднозначно, поскольку нагрузка будет полностью передаваться на пораженную костную ткань головки. Тем не менее, некоторые авторы не находят функциональных различий у молодых пациентов после ресурфейсинга по сравнению с эндопротезированием ортопедическим тазобедренного сустава [184]. Однако средний срок наблюдения составляет всего 5,4 года [185].

3.2.2 Особенности хирургического лечения асептического некроза мыщелков бедренной кости и большеберцовой кости

• На стадии 1 — 2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) при сохранении выраженного болевого синдрома спустя 1 мес. после начала консервативной терапии и разгрузки сустава для снижения боли, и улучшения кровоснабжения рекомендуется из внесуставного доступа туннелизация (реваскуляризирующая остеоперфорация) очага пораженного участка мыщелка бедренной или большеберцовой кости [186].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий: на ранних стадиях остеонекроза мыщелков бедренной и большеберцовой кости структура гиалинового хряща полностью сохранена, поэтому, разгрузка сустава и остеотропная терапия могут привести к полному восстановлению сустава. Однако в некоторых случаях, за счет повышенного внутрикостного давления болевой синдром может сохраняться [186, 187]. В таких случаях для снятия повышенного внутрикостного давления показано выполнение из внесуставных доступов, через мыщелок бедренной или большеберцовой кости туннелизации (реваскуляризирующая остеоперфорация) очага остеонекроза под контролем электронно-оптического преобразователя.

• На стадии 1 — 2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) остеонекроза мыщелков большеберцовой или бедренной костей для усиления эффекта туннелизации очага асептического некроза (реваскуляризирующая остеоперфорация, проволока костная ортопедическая***) рекомендуется введение материалов, или биологических препаратов, обладающих стимулирующим действием (плазма богатая тромбоцитами, концентрат аспирата костного мозга или мультипотентные стромальные клетки) [188, 189].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий: применение технологий и препаратов для стимуляции местного остеогенеза на сегодняшний день находятся в стадии активного изучения. Особенно это касается биологической терапии, такой как аутоплазма, богатая тромбоцитами или мультипотентные стромальные клетки, взятые из костного мозга или жира [188].

• На стадии 1 — 2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) выполнение артроскопии коленного сустава (Артроскопия диагностическая) рекомендуется только в случае наличия свободного внутрисуставного тела или блокады сустава в положении сгибания или разгибания [190].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: есть данные, что артроскопия может усугубить течение заболевания [191, 192].

• У пациентов с асептическим некрозом и клиническим проявлением повреждения внутрисуставных структур (связки, мениски) артроскопия диагностическая рекомендуется не ранее чем через 3 мес. от начала консервативного лечения асептического некроза [191].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: остеонекроз мыщелков бедренной и большеберцовой кости часто сочетается с различной внутрисуставной патологией (частичное повреждение передней крестообразной связки, повреждение или дегенеративные изменения менисков) всегда возникает вопрос в какой степени болевой синдром у пациента обусловлен остеонекрозом, а в какой внутрисуставными изменениями. Учитывая, что артроскопия диагностическая коленного сустава, как отдельная манипуляция, способна сама стать причиной развития остеонекроза костей [190] или усугубить течение уже возникшего остеонекроза, показания к данной операции должны быть сдержаны и выполняться с большой осторожностью и только на фоне проводимой консервативной терапии остеонекроза [193].

• На стадии 3 — 4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) не рекомендуется туннелизация (реваскуляризирующая остеоперфорация) области остеонекроза в связи с неэффективностью данной процедуры [187].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий: на поздних стадиях остеонекроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей выполнение остеоперфорации не дает эффекта [187], а в ряде случаев может усилить болевой синдром из-за распространения повреждения костной ткани на большую глубину.

• На стадии 3 — 4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) при сохранном противоположном мыщелке, у пациентов младше 55 лет для снижения нагрузки на поврежденный сегмент сустава и отсрочки операции эндопротезирования ортопедического коленного сустава рекомендуется выполнение реконструкции кости, коррегирующей остеотомии голени (Проволока костная ортопедическая***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***, Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***, Имплантат костного матрикса синтетический***, Имплантат костного матрикса животного происхождения, рассасывающийся***) [195].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий: выполнение реконструкции кости, коррегирующей остеотомии бедра или голени должно проводиться только после оценки оси конечностей, сохранности противоположного мыщелка и после проведения артроскопии диагностической для подтверждения наличия здорового гиалинового хряща на противоположном мыщелке [105].

• На стадии 3 — 4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) при сохранном противоположном мыщелке, у пациентов младше 50 лет рекомендуется выполнение артроскопической мозаичной хондропластики коленного сустава, но только после проведения консервативного лечения, снижения костной резорбции и отека костной ткани вокруг зоны остеонекроза [196, 197].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий: сохранение высокой интенсивности костной резорбции является неблагоприятным фоном для выполнения артроскопической мозаичной хондропластики коленного сустава, что может стать причиной неудовлетворительных результатов с рассасыванием трансплантатов. В связи с такой возможностью перед выполнением оперативного вмешательства необходимо проведение остеотропной терапии с применением бифосфонатов и только после снижения интенсивности резорбции (маркеры костной резорбции) и отека костной ткани (контрольная МРТ суставов (один сустав)) выполняется оперативное вмешательство [191].

• При чрезмерной варусной или вальгусной деформации оси конечности у пациентов с асептическим некрозом мыщелков костей, образующих коленный сустав, рекомендуется сочетание артроскопической мозаичной хондропластики коленного сустава с реконструкцией кости, корригирующей остеотомией бедра и/или корригирующей остеотомией голени (Проволока костная ортопедическая***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***, Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***, Имплантат костного матрикса синтетический***, Имплантат костного матрикса животного происхождения, рассасывающийся***) для выведения из-под нагрузки области асептического некроза [198].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: сохранение чрезмерной нагрузки на зону асептического некроза является неблагоприятным фактором для проведения артроскопической мозаичной хондропластики коленного сустава, что может стать одной из причин неблагоприятного результата оперативного лечения. В этих случаях коррекция оси конечности способно улучшить результаты оперативного лечения за счет снижения нагрузки на зону остеонекроза [197].

• На стадии 3 — 4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) бедренной кости при малых или средних дефектах мыщелка и сохранном противоположном мыщелке эндопротезирование коленного сустава одномыщелковое (Эндопротез коленного сустава тотальный с сохранением крестообразной связки***, Эндопротез коленного сустава тотальный с мобильной платформой***, Эндопротез коленного сустава двухкомпонентный***, Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный покрытый***, Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный непокрытый***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный покрытый***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый, полиэтиленовый***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый, металлический***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый с вкладышем***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства***) рекомендуется только в случаях первичного остеонекроза и при отсутствии системных заболеваний, нарушений оси конечности и состоятельности связочного аппарата [199, 200].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий: выполнение эндопротезирования коленного сустава одномыщелкового при остеонекрозе внутреннего мыщелка бедренной кости (3 и 4 стадии) эффективно с малым (0 — 10 см3) и средним (10 — 20 см3) объемом поражения по магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) [199].

• На стадии 3 — 4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) при больших объемах поражения (> 20 см3) и размером дефекта более 50% ширины мыщелка рекомендуется отдавать предпочтение эндопротезированию ортопедическому коленного сустава (Эндопротезирование коленного сустава тотальное — Эндопротез коленного сустава тотальный с сохранением крестообразной связки***, Эндопротез коленного сустава тотальный с мобильной платформой***, Эндопротез коленного сустава двухкомпонентный***, Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный покрытый***, Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный непокрытый***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный покрытый***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый, полиэтиленовый***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый, металлический***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый с вкладышем***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства***) [201].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: рост популярности одномыщелковых эндопротезов в последнее время провоцирует выполнение этой операции более молодым пациентам с повреждением только одного из отделов коленного сустава. Однако при выраженных дефектах костной ткани применение подобных конструкций чревато высоким риском развития нестабильности компонентов, в связи с чем следует отдавать предпочтение эндопротезированию ортопедическому коленного сустава [201].

3.2.3 Особенность хирургического лечения асептического некроза таранной кости

• На стадии 1 — 2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) таранной кости туннелизация (декомпрессия, реваскуляризирующая остеоперфорация) очага рекомендуется в случае сохранения болевого синдрома не ранее чем через 3 месяца от начала консервативного лечения [202].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: у пациентов с 1 — 2 стадиями АН таранной кости доказан выраженный клинический эффект декомпрессии. Однако использование данной процедуры показано при отсутствии положительных клинических изменений после консервативной терапии, предшествующей операции в течение не менее 3-х месяцев [202].

Процедура выполняется малоинвазивно под контролем ЭОП [203]. Возможна комбинация декомпрессии таранной кости с внутрикостным введением биологических материалов, стимулирующих процессы ремоделирования [204].

• На стадии 3 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) таранной кости рекомендуется выполнение костной пластики (остеопластика, реконструкция кости) очага остеонекроза в сочетании с ранее назначенной консервативной терапией [205].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: возможно выполнение пластики (Остеопластики, Реконструкция кости) как васкуляризированным аутотрансплантатом на сосудистой ножке из мыщелка бедренной кости, либо из кубовидной кости стопы, так и пластики неваскуляризированным аутотрансплантатом из гребня подвздошной или пяточной костей. Основной целью пластики является поддержание архитектоники таранной кости. При использовании васкуляризированного трансплантата возможно увеличение объема кровотока в зоне асептического некроза [205].

• На стадии 3 — 4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) при коллапсе таранной кости, выраженных дегенеративных изменениях голеностопного сустава с наличием вальгусной или варусной деформацией более 15 градусов рекомендуется артродез голеностопного сустава (Артродез стопы и голеностопного сустава), при полном лизисе таранной кости выполняется большеберцово-пяточное артродезирование (Артродез стопы и голеностопного сустава, Артродез стопы и голеностопного сустава с использованием компьютерного моделирования, Артроскопический артродез голеностопного сустава, Артродез других суставов), либо артродезирование по Blair (Стержень костный ортопедический, нерассасывающийся***, Проволока костная ортопедическая***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***, Система внутренней ортопедической фиксации с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***, Имплантат костного матрикса синтетический***, Имплантат костного матрикса животного происхождения, рассасывающийся***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства***) [207].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: преимуществом артродеза голеностопного сустава и стопы является возможность коррекции значительных угловых деформаций на уровне голеностопного сустава [207, 208].

• На стадии 3 — 4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) таранной кости и вторичном артрите голеностопного сустава рекомендуется выполнение эндопротезирования голеностопного сустава тотальное/эндопротезирования ортопедическое голеностопного сустава (Компонент эндопротеза голеностопного сустава тибиальный непокрытый***, Компонент эндопротеза голеностопного сустава таранный непокрытый***, Эндопротез голеностопного сустава тотальный с неподвижной платформой***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средств***, Вкладыш из ортопедического цемента*** [209].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: является одним из методов лечения вторичных дегенеративных изменений голеностопного сустава [209]. Однако, выполнение операции возможно при сохранении нормальной архитектоники таранной кости. В противном случае, значительно возрастает процент ревизионных вмешательств из-за нестабильности компонентов [210]. В настоящее время существуют несколько поколений эндопротезов для голеностопного сустава, направленных на достижение максимальной стабильности и возможности выполнения ревизионных вмешательств.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

• Медицинская реабилитация рекомендована всем пациентам, независимо от локализации и метода лечения асептического некроза (остеонекроза), по назначению врача физической и реабилитационной медицины (ФРМ) или врача по лечебной физкультуре (ЛФК) и врача-физиотерапевта (ФТ) [141, 212, 221, 223, 269, 274, 277, 299, 304, 305].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: протоколы реабилитации зависят от стадии процесса по классификации ARCO и выбранной тактики лечения (консервативная или хирургическая). Реабилитация так же эффективна, как декомпрессия и физическая терапия, в улучшении функции сустава и отсрочке хирургического вмешательства. Есть подтверждение того, что структурированные программы реабилитации облегчают симптомы и замедляют прогрессирование заболевания на ранних стадиях [269, 274, 277, 299].

• Рекомендовано при проведении медицинской реабилитации в случаях консервативного лечения асептического некроза и восстановления после малоинвазивных оперативных вмешательствах учитывать три периода в соответствии с патофизиологией течения аваскулярного некроза: 1-ый — ранний период (0 — 3 месяца), 2-ой — восстановительный (3 — 6 месяцев) и 3-ий — адаптационно-тренировочный (с 6 — 9 месяца) [309 - 311].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: до 3 месяцев необходима строгая разгрузка пораженного участка, и создание условий для реваскуляризации и репарации костной ткани. На 2-ом этапе до 6 месяцев необходима постепенная адаптация к осевой нагрузке, нормализация биомеханики движений и подготовка к полной нагрузке.

На 3 этапе с 6-ого месяца и далее необходимо полностью восстановить повседневную двигательную активность и профессиональную деятельность.

Приведенные данные обосновывают необходимость длительной этапной реабилитации для повышения эффективности реабилитации пациентов с остеонекрозом [287, 288, 298, 300].

• Рекомендовано при 1 — 2 стадиях остеонекроза при консервативным лечении и при малоинвазивных операциях (декомпрессия, туннелизация, реваскуляризирующая остеоперфорация) проведение стационарного или амбулаторного/дневной стационар этапа медицинской реабилитации с целью снижения болевого синдрома и уменьшения отека, улучшения кровообращения и метаболизма в области пораженного сустава и конечности, усиления процессов регенерации костной ткани, сохранения подвижности сустава, сохранения тонуса и силы регионарных мышечных групп, обучения самообслуживания и адаптации к бытовым нагрузкам [141, 212, 221, 272, 274, 276, 287, 288, 296, 305].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: при поражении суставов нижних конечностей целесообразно проведение стационарного этапа реабилитации, при локализации остеонекроза в суставах верхней конечности этап реабилитации определяется врачом ФРМ/ЛФК в зависимости от возраста пациента, его общего физического состояния и места жительства.

• Рекомендовано всем пациентам составление индивидуальных программ реабилитации после осмотра врача ФРМ или прием (осмотр, консультация) врача ЛФК и осмотра (консультации) врача-физиотерапевта и проведение их специалистами мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК) с назначением; средств ЛФК — ортопедического режима разгрузки сустава (включает ходьбу с дополнительной опорой на костыли до 3-х месяцев [295, 298],

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4).

ЛФК при заболеваниях суставов [273, 274, 275, 276, 296],

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 2).

гидрокинезотерапии при заболеваниях и травмах суставов, подводного душа-массажа лечебного, ванн вихревых лечебных, лечебной физкультуры в бассейне, лечебного плавания в бассейне, лечебной механотерапии в воде [274, 275, 295],

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 2).

ручного массажа области сустава и конечности [280],

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

методов физиотерапии — локальную криотерапию [296, 297],

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 3).

воздействие магнитными полями, воздействие высокоинтенсивным импульсным магнитным полем [271, 272, 273, 286],

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4).

воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением [279, 281],

воздействие интерференционными токами, чрескожную электроимпульсную электростимуляцию — ЧЭНС [140, 285, 288],

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4).

экстракорпоральную ударно-волновую терапию (ЭУВТ) [155, 156, 157, 274, 275, 285, 286, 288, 289, 290].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: отдельных метаанализов и систематических обзоров, посвященных исключительно физическим упражнениям, массажу или классической физиотерапии при лечении остеонекроза, в современных базах данных немного.

Тем не менее, есть несколько ключевых работ высокого уровня доказательности, которые либо прямо касаются этих методов при остеонекрозе, либо дают ценную косвенную информацию, например, по эффективности лечения других заболеваний суставов, или физиологических механизмов действия отдельных лечебных факторов и их влияния на реваскуляризацию и восстановление кровотока, что является патогенетически обоснованным в реабилитации пациентов с остеонекрозом [275, 276, 286, 292, 302].

• Рекомендовано после 3 месяцев консервативного лечения остеонекроза проведение амбулаторной реабилитации/дневной стационар — этапа функциональной адаптации к нагрузкам и возвращения к бытовой и трудовой активности (3 — 6 месяцев и далее до 6 месяцев) с целью стимуляции регенерации кости, восстановления силы и выносливости мышц, биомеханики движений и паттерна ходьбы для предотвращения рецидивов при возвращении к привычной двигательной активности и профессиональной деятельности [276, 278, 282, 302, 303, 305].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: прямых исследований, которые бы изучали необходимость и оптимальную частоту повторных курсов реабилитации после 3-месячного периода строгой разгрузки в доступных результатах поиска не обнаружено. Однако, есть косвенные данные и логика клинического мышления, подтверждающие необходимость прохождения повторных курсов реабилитации. Доказано, что длительное регулярное воздействие закрепляет и улучшает достигнутые результаты и адаптируют сустав к нагрузкам повседневной и профессиональной деятельности [275, 282, 300].

Поэтому после 3-месяцев проводится этап функциональной адаптации и возвращения к обычным нагрузкам. На этом этапе лечебная физкультура, физиотерапия и механотерапия играют ключевую роль в восстановлении, силы мышц и их выносливости [276, 278, 298, 300], что предотвращает рецидив симптомов при возвращении к привычной двигательной активности и работе [277, 278, 282].

Длительность одного курса 10 — 15 процедур и перерывами между курсами не менее 3 — 4 недель, что обусловлено необходимостью предотвращения адаптации тканей к воздействию [282, 283, 296, 301].

• Рекомендовано после 3 месяцев консервативного лечения остеонекроза проведение амбулаторной реабилитации/дневной стационар под динамическим контролем врача ФРМ или врача ЛФК и врача-физиотерапевта (Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре, Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта) по индивидуальным программам с целью поддержания достигнутых результатов предыдущего этапа и адаптации к нагрузкам бытового и трудового характера [282, 283, 295, 296, 300, 302].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендовано после 3 месяцев консервативного лечения остеонекроза в программах реабилитации использовать: лечебную физкультуру при заболеваниях и травмах суставов, лечебную физкультуру с использованием тренажера, роботизированную механотерапию [276, 282, 295],

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 2).

гидрокинезотерапию при заболеваниях и травмах суставов, подводный душ-массаж лечебный, ванны вихревые лечебные, лечебную физкультуру в бассейне, лечебное плавание в бассейне, лечебную механотерапию в воде [274, 275, 294, 295],

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 2).

ручной массаж области сустава и конечности [280, 283, 298],

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

тренировку с биологической обратной связью (БОС) [314 - 316],

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3).

коррекцию нарушенного паттерна ходьбы [324], воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем [139, 140], воздействие магнитными полями, воздействие высокоинтенсивным импульсным магнитным полем [271, 272, 273, 286],

воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением [279],

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4).

экстракорпоральную ударно-волновую терапию (ЭУВТ) [155, 156, 157, 274, 275, 285, 286, 289, 290, 291].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3).

• Рекомендовано на всех этапах реабилитации прием (тестирование, консультация) медицинского психолога и/или прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта с целью снижения восприятия боли, коррекции тревожно-депрессивных расстройств и формирования «установки на выздоровление», что в совокупности повышает эффективность реабилитации и качества жизни [317 - 319].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: реабилитация пациентов с остеонекрозом должна быть психологически ориентированной. Это связано с высоким уровнем тревоги, катастрофизацией боли и сенситизации центральной нервной системы при данном заболевании. Консультация психотерапевта или клинического психолога позволяет разорвать порочный круг «боль — стресс — мышечный спазм — усиление боли» и повысить приверженность пациента длительному лечению.

• Эрготерапия рекомендована на всех этапах реабилитации остеонекроза с целью восстановления навыков повседневной активности, обучения безопасным и энергосберегающим способам выполнения бытовых действий, подбора вспомогательных средств передвижения и адаптации к окружающей среде. Эрготерапия позволяет сохранить качество жизни и социальную активность пациента в период ограничения функции конечностей [320 - 323].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: эрготерапия направлена на «восстановление, развитие или компенсацию навыков повседневной деятельности, которые были утрачены или нарушены из-за операции или болезни» вне зависимости от причины их возникновения. Если ЛФК и физиотерапия направлены на восстановление физиологических функций (силы, объема движений, кровообращения), то эрготерапия переводит эти восстановленные функции в реальную повседневную активность — обучение приему пищи, одеванию, передвижению в бытовых условиях.

• После эндопротезирования сустава, остеотомии с последующим остеосинтезом или артродеза сустава рекомендовано прохождение стационарной и амбулаторной/дневной стационар реабилитации по соответствующим программам послеоперационного периода [279, 293, 295, 296, 325].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: реабилитация проводится МДРК по индивидуальным программам на каждом этапе с целью восстановления двигательной активности и работоспособности.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Для персонализации дозы препаратов базисной терапии остеонекроза (препараты кальция АТХ, группы A12AA или #Остеогенон в комбинации с #колекальциферолом** 10 — 20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5 — 1,0 мкг в сутки, или кальция карбонат + колекальциферол или альфакальцидол + карбонат кальция (комбинированные препараты)) рекомендуется осуществлять мониторинг: исследование уровня общего кальция в крови на протяжении всего периода лечения у врача-травматолога-ортопеда [54, 55, 222].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

• С целью контроля за восстановлением костной ткани в очаге остеонекроза, независимо от его локализации, у всех пациентов рекомендуется рентгенография пораженной части костного скелета не реже 1 раза в 6 месяцев, МРТ суставов (один сустав) не реже 1 раза в 3 — 6 месяцев [268].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4).

• При достижении восстановления костной ткани в очаге остеонекроза, независимо от его локализации, при сопутствующем остеопорозе у всех пациентов рекомендуется лечение остеопороза продолжать в соответствии с действующими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению остеопороза или направить под наблюдением врача-гериатра, врача-терапевта или другого специалиста, который занимается лечением остеопороза [58, 221 - 223, 261].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

6. Организация оказания медицинской помощи

Лечение асептического некроза проводится в амбулаторных условиях, кроме случаев, когда имеются показания для госпитализации (в том числе с применением медицинской транспортировки в зависимости от состояния пациента).

Показания для госпитализации в медицинскую организацию

Необходимость оперативного лечения (туннелизация (реваскуляризирующая остеоперфорация), реконструкция кости, остеотомия голени, остеотомия бедра, костная пластика (остеопластика) различных костей скелета, эндопротезирование различных суставов).

Показания к выписке пациента из медицинской организации

1. Выполнено оперативное вмешательство.

2. Активизация пациента в пределах палаты.

3. Отсутствие осложнений в послеоперационном периоде.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Позднее выявление заболевания и, как следствие, начало лечения ухудшает прогноз. Естественное течение остеонекроза напрямую связано с размером и локализацией. Малые поражения (менее 15% головки бедренной кости) могут полностью восстановиться на фоне лечения. И, наоборот, поражения, охватывающие более 50% головки бедренной кости, с высокой вероятностью прогрессируют до коллапса и, в конечном итоге, требуют тотального эндопротезирования сустава.

Особое влияние оказывает несоблюдение пациентом ортопедического режима, наличие сопутствующей патологии и хронических заболеваний. Так, например, у пациентов с сопутствующим остеопорозом, лечение продолжается в более длительно, что должно быть учтено при определении тактики ведения пациента. Имеющийся риск кардиоваскулярной или гастроинтестинальной патологии у пациентов с асептическим некрозом должен учитываться при выборе препаратов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Этап выявления остеонекроза костей

N	Критерии качества	Оценка выполнения (да/нет)
1	Выполнен общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием таких биохимических параметров крови как исследование уровня общего кальция в крови и/или исследование уровня ионизированного кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня креатинина в крови (с подсчетом СКФ), исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), а также маркеры костного ремоделирования (исследование уровня остеокальцина в крови и исследование уровня дезоксипиридинолина в моче), общий (клинический) анализ мочи	Да/нет
2	Выполнена стандартная рентгенография вовлеченного в процесс сустава в положении стоя в двух проекциях	Да/нет
3	При наличии болевого синдрома и отсутствии значительных изменений на рентгенограмме выполнена магнитно-резонансная томография суставов (один сустав), на аппарате с напряженностью магнитного поля не менее 1,5 Тесла	Да/нет
4	Для решения вопроса о наличии импрессии суставной поверхности или невозможности выполнения МРТ суставов (один сустав) пациентам при постановке диагноза, при планировании оперативного лечения, для контроля течения заболевания в динамике выполнена компьютерная томография суставов (один сустав)	Да/нет
5	Выполнена рентгеноденситометрия и исключено или подтверждено снижение МПК или наличие системного остеопороза, нередко сопутствующих остеонекрозу	Да/нет
6	Проведена разгрузка смежного сустава (костыли, ортез) не менее чем на 3 месяца	Да/нет
7	Назначена базисная терапия остеонекроза (ежедневный прием препаратов кальция (A12AA) или #Остеогенона по 2 таблетки 2 раза в день первые 2 мес., далее по 1 таблетке 2 раза в день, которые применяются совместно с #колекальциферолом** 10 — 20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5 — 1,0 мкг в сутки), либо назначен один из комбинированных препаратов: кальция карбонат + колекальциферол или альфакальцидол + карбонат кальция	Да/нет
8	Назначены препараты для снижения резорбции (разрушения): бисфосфонаты или #деносумаб** 60 мг 1 раз в 6 месяцев в течение всего периода лечения	Да/нет
9	Назначено для купирования боли у пациентов с высоким риском желудочно-кишечной патологии коксибы, у пациентов с умеренным/высоким риском кардиоваскулярных осложнений — назначено кратковременное использованию производных пропионовой кислоты (напроксен (M01AE02), ибупрофен** (M02AA13), целекоксиб (M01AH01), производные уксусной кислоты и родственные соединения (ацеклофенак (M01AB16), оксикамы (лорноксикам (M01AC05) и теносикам (M01AC02)	Да/нет
10	Назначено для оказания ангиопротективного и антиагрегационного действия, улучшения коллатерального кровотока, торможения агрегации тромбоцитов с увеличением микроциркуляции и снижения риска артериального тромбоза #дипиридамол внутрь в дозе 25 мг 3 раза/сут. сроком на 3 недели	Да/нет
11	Назначено при ассоциации АНГБК с тромбофилией или гипофибринолизом, для предотвращения прогрессирования болезни на 1 — 2 стадии ARCO в комплексной терапии антитромботические средства, в частности #эноксапарин натрия** в дозе 60 мг в сутки подкожно длительностью 12 недель или прямые пероральные антикоагулянты из групп ингибиторы тромбина прямые (B01AE) и прямые ингибиторы фактора Xa (B01AF).	Да/нет
12	Выполнена органосохраняющая операция (туннелизация, реваскуляризирующая остеоперфорация) при неэффективности консервативной терапии на ранних стадиях заболевания	Да/нет
13	Выполнена операция эндопротезирования при неэффективности консервативной терапии на поздней стадии 3 и стадии 4 заболевания	Да/нет

Этап наблюдения за восстановлением костной ткани

N	Критерии качества	Оценка выполнения (да/нет)
1	Для контроля эффективности назначенного лечения и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациентам с установленным диагнозом остеонекроз выполнено МРТ суставов (один сустав) через 3 месяца после начала терапии	Да/нет
2	Выполнена оценка биохимических показателей крови исследование уровня общего кальция и/или ионизированного кальция в крови, через 3 месяца от начала терапии	Да/нет

Этап завершения лечения остеонекроза

N	Критерии качества	Оценка выполнения (да/нет)
1	Выполнено тотальное эндопротезирование сустава коленного сустава на стадии 3 — 4 (ARCO) при больших объемах поражения (> 20 см3) и размером дефекта более 50% ширины мыщелка	Да/нет
2	Выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава на поздней 3 или 4 стадии (ARCO)	Да/нет

Список литературы

1. Ильиных Е.В., Барскова В.Г., Лидов П.И., Насонов Е.Л. Остеонекроз. Часть 1. Факторы риска и патогенез. Современная ревматология № 1, 2013, стр. 17 — 24.

2. Mankin H.J. Nontraumatic necrosis of bone (osteonecrosis). № Engl J Med 1992; 326: 1473 — 9. DOI: 10.1056/NEJM199205283262206.

3. Grieser T. Atraumatische und aseptische Osteonekrose großer Gelenke. Der Radiologe, July 2019, Volume 59, Issue 7, pp 647 — 662. Doi.org/10.1007/s00117-019-0560-3.

4. Malizos K.N., Karantanas A.H., Varitimidis S.E. et al. Osteonecrosis of the femoral head: etiology, imaging and treatment. Eur J Radiol 2007; 63(1): 16 — 28. DOI: 10.1016/j.ejrad.2007.03.019.

5. Vosmaer A., Pereira R, J.S. Koenderman, F.R. Rosendaal and S.C. Cannegieter. Coagulation Abnormalities in Legg-Calve-Perthes Disease. J Bone Joint Surg Am. 2010. 92: 121 — 128. doi: 10.2106/JBJS.I.00157.

6. Calik Y., Bas E. et al. The relationship between lipid levels and bone mineral density in posmenopausal women. ECCEO. 2008. p 373.

7. Lianhua W., Chunjin G., Guozhong W. et al. Blood coagulation function in the patients with avascular necrosis of the femoral head (ANFH) after severe acute respiratory syndrome (SARS). Chinese Journal of Nautical Medicine and Hyperbaric Medicine. 2006. 13(1): 39 — 41.

8. Scapinelli R. Studies on the vasculature of the human knee joint//Acta Anat. — 1968. — V. 70, № 2. — P. 305 — 309. DOI: 10.1159/000143133.

9. Riggs S. The relationship between blood flow and The«TM labeled methylene diphosphonate uptake in bone scanning/S. Riggs, M. Wood, P. Kelly//Transactions of the 28m Annual Meeting O.R.S. — New Orleans, 1982. — P 56 — 59.»

10. Yamamoto T, Bullough PG. Spontaneous osteonecrosis of the knee: the result of subchondral insufficiency fracture. J Bone Joint Surg Am. 2000; 82 — 6: 858 — 66. DOI: 10.2106/00004623-200006000-00013.

11. Deike Varoga MD, Wolf Drescher MD, PhD, Melanie Pufe MD, Godo Groth, Thomas Pufe PhD Differential Expression of Vascular Endothelial Growth Factor in Glucocorticoid-related Osteonecrosis of the Femoral Head. Clin Orthop Relat Res (2009) 467: 3273 — 3282. doi: 10.1007/s11999-009-1076-3.

12. Michael A. Mont, Lynne C. Jones, David S. Hungerford. Nontraumatic Osteonecrosis of the Femoral Head: Ten Years Later. J Bone Joint Surg Am. 2006. 88: 1117 — 1132. DOI: 10.2106/JBJS.E.01041.

13. Lewington Matthew R., El-Hawary Ron. Legg — Calvé — Perthes disease in a patient with albright hereditary osteodystrophy. A case report. The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2010. 92: 450 — 455. DOI: 10.2106/JBJS.I.00153.

14. Aya-ay J, Athavale S, Morgan-Bagley S, Bian H, Bauss F, Kim HK. Retention, distribution, and effects of intraosseously administered ibandronate in the infarcted femoral head. J Bone Miner Res. 2007. 22: 93 — 100. DOI: 10.1359/jbmr.060817.

15. Bowers JR, Dailiana ZH, McCarthy EF, Urhaniak JR. Drug therapy increases bone density in osteonecrosis of the femoral head in canines. J Surg Orthop Adv. 2004. 13: 210 — 216. PMID: 15691182.

16. Kim HK, Morgan-Bagley S, Kostenuik P. RANKL inhibition: a novel strategy to decrease femoral head deformity after ischemic osteonecrosis. J Bone Miner Res. 2006. 21: 1941 — 1954. DOI: 10.1359/jbmr.060905.

17. Yang J, Wang L, Xu Y, Fan K, Wang J. An experimental osteonecrosis of femoral head induced by a combination of a single low-dose lipopolysaccharide and methylprednisone. 2008 Mar; 22(3): 271 — 5. PMID: 18396701.

18. Steffen R.T., Athanasou N.A., Gill H.S., Murray D.W. Avascular necrosis associated with fracture of the femoral neck after hip resurfacing. Histological assessment of femoral bone from retrieval specimens. Journal of Bone and Joint Surgery — British Volume. Vol 92-B, Issue 6, 787 — 793. DOI: 10.1302/0301-620X.92B6.23377.

19. Смирнов А.В. Рентгенологическая диагностика поражения тазобедренных суставов при ревматических заболеваниях. Consilium medicum. 2003. том 5, № 8, с. 442 — 446.

20. Hungerford DS, Lennox DW. The importance of increased intraosseous pressure in the development of osteonecrosis of the femoral head: implications for treatment. Orthop Clin North Am. 1985. 16: 635 — 54. PMID: 3903603.

21. Obinwanne F.C. Ugwonali, Hasmik Sarkissian, Ohannes A. Nercessian. Bilateral Osteonecrosis of the Femoral Head Associated with Pregnancy: Four New Cases and a Review of the Literature. ORTHOPEDICS. 2008. 31: 183. DOI: 10.3928/01477447-20080201-36.

22. Ежов И.Ю. Посттравматический асептический некроз головки бедренной кости/И.Ю. Ежов, Ю.И. Ежов//Травматология и ортопедия России. 1996. — № 1. — С. 22 — 25.

23. MiyanishiK, Kaminomachi S, Hara T et al. (2007) A subchondral fracture in transientosteoporosis of the hip. Skeletal Radiol. 36(7): 677 — 680. DOI: 10.1007/s00256-006-0248-4.

24. Narvaez JA, Narvaez J, De Lama E, Sanchez A. Spontaneous osteonecrosis of the knee associated with tibial plateau and femoral condyle insufficiency stress fracture. Eur Radiol. 2003; 13(8): 1843 — 8. DOI: 10.1007/s00330-002-1775-6.

25. Higuchi H, et al. Histologic analysis of postmeniscectomy osteonecrosis. Am J Orthop. 2013 May; 42(5): 220 — 222. PMID: 23710478.

26. Некачалов В.В. Патология костей и суставов. — СПб: Сотис, 2000. — 285 с.

27. Lotke P. Osteonecrosis of the medial tibial plateau/P. Lotke, M. Ecker//Orthop. Trans. — 1981. — V5, № 3. — P. 485.

28. Cooper C, Steinbuch M, Stevenson R, Miday R, Watts NB. The epidemiology of osteonecrosis: findings from the GPRD and THIN databases in the UK. Osteoporos Int 2010; 21: 569 — 577. DOI: 10.1007/s00198-009-1003-1.

29. Lieberman JR, Berry DJ, Mont MA, et al. Osteonecrosis of the hip: management in the 21st century. Instr Course Lect. 2003; 52: 337 — 355. PMID: 12690862.

30. Aldridge JM., Urbaniak JR. Avascular necrosis of the femoral head: etiology, pathophysiology, classification, and current treatment guidelines. Am J Orthop 2004; 33: 327 — 332. PMID: 15344574.

31. Ikeuchi K, Hasegawa Y, Seki T, et al. Epidemiology of nontraumatic osteonecrosis of the femoral head in Japan. Mod Rheumatol. 2015; 25: 278 — 281. DOI: 10.3109/14397595.2014.932038.

32. Carli A, Albers A, Seguin C, Harvey EJ. The medical and surgical treatment of ARCO Stage-I and II osteonecrosis of the femoral head: a critical analysis review. JBJS Rev 2014; 2: 1 — 10. DOI: 10.2106/JBJS.RVW.M.00066.

33. Min BW, Song KS, Cho CH, Lee SM, Lee KJ. Untreated asymptomatic hips in patients with osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop Relat Res 2008; 466: 1087 — 1092. DOI: 10.1007/s11999-008-0191-x.

34. Little CP, Ruiz AL, Harding IJ. Osteonecrosis in retrieved femoral heads after failed resurfacing arthroplasty of the hip. J Bone Joint Surg [Br]. 2005. 87-B: 320 — 3. DOI: 10.1302/0301-620x.87b3.15330.

35. Calder JD, Hine AL, Pearse MF, Revell PA. The relationship between osteonecrosis of the proximal femur identified by MRI and lesions proven by histological examination. J Bone Joint Surg [Br]. 2008.90-B: 154 — 8. DOI: 10.1302/0301-620X.90B2.19593.

36. Brandon Yuan, Michael J. Taunton, Robert T. Trousdale. Total Hip Arthroplasty for Alcoholic Osteonecrosis of the Femoral Head. ORTHOPEDICS. 2009. 32: 400. DOI: 10.3928/01477447-20090511-06.

37. Radl R, Hungerford M, Materna W, Rehak P, Windhager R. Higher failure rate and stem migration of an uncemented femoral component in patients with femoral head osteonecrosis than in patients with osteoarthrosis. Acta Orthop. 2005. 76: 49 — 55. DOI: 10.1080/00016470510030319.

38. Jan Jurus, Anders Lindstrand, Mats Geijer, Otto Robertsson, and Magnus T. The natural course of spontaneous osteonecrosis of the knee (SPONK) A 1- to 27-year follow-up of 40 patients. Acta Orthopaedica 2013; 84 (4): 410 — 414. DOI: 10.3109/17453674.2013.810521.

39. Gardeniers JWM. ARCO committee on terminology and staging (report from the Nijmegen meeting). ARCO News Letter. 1991. 3: 153 — 9.

40. Ficat R.P. and Arlet, J. (1980) Ischemia and Necrosis of Bone. Williams and Wilkins, Baltimore, 171 — 182.

41. Steinberg M. Avascular necrosis of the femoral head. 1991. 623 — 42.

42. Gardeniers JVM. Report of the committee of staging and nomenclature. ARCO news 1993; 5: 79 — 82.

43. Ito H, Matsuno T, Minami A. Relationship between bone marrow edema and development of symptoms in patients with osteonecrosis of the femoral head. AJR Am J Roentgenol 2006; 186: 1761 — 1770. DOI: 10.2214/AJR.05.0086.

44. Robert Pivec, MD; Aaron J. Johnson, MD; Michael A. Mont, MD. Differentiation, Diagnosis, and Treatment of Osteoarthritis, Osteonecrosis, and Rapidly Progressive Osteoarthritis. Orthopedics. 2013. Feb. Volume 36 Issue 2: 118 — 125. DOI: 10.3928/01477447-20130122-04.

45. Ficat R.P. Idiopathic bone necrosis of the femoral head. Early diagnosis and treatment. J Bone Joint Surg Br. 1985. 67: 3 — 9. PMID: 3155745.

46. Манди А., Гашпар Л.//Ортопедия, травматология. 1986. № 3. С. 46 — 47.

47. Доэрти М., Доэрти Дж. Клиническая диагностика болезней суставов/Пер. с англ. А.Г. Матвейкова. — Мн.: Тивали, 1993. — 144 с. — (Медицина XXI века). — ISBN 985-6034-01-9.

48. Tian, L., Baek, S.-H., Jang, J., & Kim, S.-Y. (2018). Imbalanced bone turnover markers and low bone mineral density in patients with osteonecrosis of the femoral head. International Orthopaedics, 42(7), 1545 — 1549. doi: 10.1007/s00264-018-3902-2. Epub 2018 Mar 27. PMID: 29589087.

49. Berger, C.E., Kröner , A., Kristen, K.H., Minai-Pour, M., Leitha, T., & Engel, A. (2005). Spontaneous osteonecrosis of the knee: biochemical markers of bone turnover and pathohistology. Osteoarthritis and Cartilage, 13(8), 716 — 721. doi: 10.1016/j.joca. 2005.04.003.

50. Barzel US. Recommended testing in patients with low bone density. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 1404 — 1405. DOI: 10.1210/jc.2002-021951.

51. Deutschmann, H.A. et al. search for occult secondary osteoporosis: impact of identified possible risk factors on bone mineral density. J. Intern. Med. 252, 389 — 397 (2002) DOI: 10.1046/j.1365-2796.2002. 01040.x.

52. Priemel, M. et al. Bone mineralization defects and vitamin D deficiency: histomorphometric analysis of iliac crest bone biopsies and circulating 25-hydroxyvitamin D in 675 patients. J. Bone Miner. Res. 25, 305 — 312 (2009) DOI: 10.1359/jbmr.090728.

53. S Inoue, M Igarashi, S Karube, H Oda. Vitamin D3 metabolism in idiopathic osteonecrosis of femoral head. Nihon Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1987 Jun; 61(6): 659 — 66. PMID: 2824635.

54. Родионова С.С., Хакимов У.Р. Безопасность долгосрочного использования альфакальцидола при первичных формах системного остеопороза у мужчин. Клиническая геронтология. 2016. 5: 26 — 33.

55. Родионова С.С. с соавт. Способ профилактики потери костной ткани вокруг имплантантов при эндопротезировании. Патент РФ на изобретение № 2176519 от 10.12.01.

56. Weinstein R.S. Glucocorticoid-induced osteoporosis and osteonecrosis. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 Sep; 41(3): 595 — 611. DOI: 10.1016/j.ecl.2012.04.004.

57. Шумский А.А., Тургунбаев Т.Н. «Системная потеря костной ткани у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости». Сборник тезисов. 4 конференция с международным участием Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии. Москва 2009 г. Стр. 154.

58. Белая Ж.Е, Рожинская Л.Я., Гребенникова Т.А. и др. Краткое изложение проекта федеральных клинических рекомендаций по остеопорозу. Остеопороз и остеопатии. 2020; 23(2): 4 — 21. doi: 10.14341/osteo12373.

59. Sun W, Li Z.R, Yang Y.R, et al. Experimental study on phasecontrast imaging with synchrotron hard X-ray for repairing osteonecrosis of the femoral head. Orthopedics, 2011, 34: 530 — 534.

60. Pinsornsak P, Naratrikun K, Kanitnate S, Sangkomkamhang T. The one-leg standing radiograph: An improved technique to evaluate the severity of knee osteoarthritis. Bone Joint Res. 2016 Sep; 5(9): 436 — 41. doi: 10.1302/2046-3758.59.BJR-2016-0049.R1.

61. Serap Dogan, Afra Yildirim, Ertugrul Mavili, Serkan Senol, Ahmet Candan Durak, Mustafa Ozturk. Early Stage Spontaneous Osteonecrosis of the Knee: MR Imaging Findings. Eur J Gen Med 2012; 9(3): 187 — 191.

62. Li JD, Zhao DW, Cui DP, Yang L, Liu BY. Quantitative analysis and comparison of osteonecrosis extent of alcoholic ONFH using magnetic resonance imaging and pathology. Zhongguo Gu Yu Guan Jie Sun Shang Za Zhi, 2011, 26: 689 — 691 (in Chinese).

63. Саутина О.П., Хазов П.Д. МРТ-диагностика ранних стадий асептического некроза бедренных костей. 2008 УДК 616.718.41-002.4-073.756.8.

64. Cegarra Navarro M.F., Martýґnez Fernaґndez M., Blanco Barrio A.y Lloret Estan F. Resonancia magneґtica de la osteonecrosis espontaґnea de la rodilla: ïexiste un proceso agudo o croґnico predisponente? Radiologýґa . 2010; 52(3): 234 — 240. DOI: 10.1016/j.rx.2009.12.013.

65. Stephen J. Matzat, Jasper van Tiel, Garry E. Gold, Edwin H.G. Oei. Quantitative MRI techniques of cartilage composition. Quant Imaging Med Surg. 2013; 3(3): 162 — 174 DOI: 10.3978/j.issn.2223-4292.2013.06.04.

66. Rina Patela, Matthew Eltgrotha, Richard B. Souzac, Chiyuan A. Zhanga, Sharmila Majumdara, Thomas M. Linka, Daria Motamedia, Loaded versus unloaded magnetic resonance imaging (MRI) of the knee: Effect on meniscus extrusion in healthy volunteers and patients with osteoarthritis. European Journal of Radiology Open 3 (2016) 100 — 107. DOI: 10.1016/j.ejro.2016.05.002.

67. Huang ZG, Zhang XZ, Wei HY, et al. Application of CT and MRI in volumetric measurement of necrotic lesion in patient with avascular necrosis of the femoral head. Chinese Journal of Radiology, 2012, 46: 820 — 824.

68. Wang M.-Y., Zhang X.-Y., Xu L., Feng Y., Xu Y.-C., Qi L., Zou Y.-F. Detection of bone marrow oedema in knee joints using a dual-energy CT virtual non-calcium technique Department of Radiology. Clin Radio. 2019 Oct; 74(10): 815. e1 — 815.e7. doi: 10.1016/j.crad. 2019.06.020.

69. Stevens K, Tao C, Lee SU, Salem N, Vandevenne J, Cheng C, Neumann G, Valentin- Opran A, Lang P. Subchondral fractures in osteonecrosis of the femoral head: comparison of radiography, CT, and MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 2003; 180: 363 — 368. DOI: 10.2214/ajr.180.2.1800363.

70. McCollough CH, Leng S, Yu L, et al. Dual- and multi-energy CT: princi- ples, technical approaches, and clinical applications. Radiology 2015; 276(3): 637 — 53. DOI: 10.1148/radiol.2015142631.

71. Dietrich Pape 1, Romain Seil, Dieter Kohn, Gunther Schneider Imaging of early stages of osteonecrosis of the knee Orthop Clin North Am. 2004 Jul; 35(3): 293 — 303, viii. doi: 10.1016/j.ocl.2004.04.001.

72. Ryu KN, Jin W, Park JS. Radiography, MRI, CT, bone scan and PET-CT. Osteonecrosis. Heidelberg: Springer, 2014; 179 — 195.

73. Zhiqiang Chi, Shuai Wang, Dewei Zhao, Benjie Wang. Evaluating the Blood Supply of the Femoral Head During Different Stages of Necrosis Using Digital Subtraction Angiography Orthopedics. 2019 Mar 1; 42(2): e210 — e215. doi: 10.3928/01477447-20190118-01. Epub 2019 Jan 31.

74. Yasushi Akamatsu 1, Naoto Mitsugi, Takeshi Hayashi, Hideo Kobayashi, Tomoyuki Saito Low bone mineral density is associated with the onset of spontaneous osteonecrosis of the knee Acta Orthop. 2012 Jun; 83(3): 249 — 55. doi: 10.3109/17453674.2012.684139.

75. Akira Horikawa, Naohisa Miyakoshi, Yoichi Shimada and Hiroyuki Kodama. Spontaneous Osteonecrosis of the Knee: A Retrospective Analysis by Using MRI and DEXA. The Open Orthopaedics Journal, 2016, 10, 532 — 538 DOI: 10.2174/1874325001610010532.

76. Ragab Y, Emad Y, Abou-Zeid A. Bone marrow edema syndromes of the hip: MRI features in different hip disorders. Clin Rheumatol. 2008. Apr; 27(4): 475 — 82. Epub 2007 Sep 28. DOI: 10.1007/s10067-007-0731-x.

77. Narvaez J., et al. Osteonecrosis of the knee: differences among idiopathic and secondary types. Rheumatology (2000) 39 (9): 982 — 989. DOI: 10.1093/rheumatology/39.9.982.

78. Klumpp R, Trevisan C. Aseptic osteonecrosis of the hip in the adult: current evidence on conservative treatment. Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism. 2015; 12 (Suppl 1): 39 — 42.

79. Pollo, F.E., Otis, J.C., Backus, S.I., Warren, R.F., Wickiewicz, T.L., 2002. Reduction of medial compartment loads with valgus bracing of the osteoarthritic knee. Am. J. Sports Med. 30, 414 — 421.

80. Bergmann, G., Graichen, F., Rohlmann, A., 1993. Hip joint forces during walking and running, measurement patients. Journalof Biomechanics 26, 969 — 990. DOI: 10.1016/0021-9290(93)90058-m.

81. Baron R. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 5th ed. 2003: 1 — 8.

82. Eriksen EF et al. Chapter 3. The Cellular Basis of Bone Remodeling. Bone Histomorphometry 1994: 13 — 20.

83. Wang X, Tian HJ, Yang HK, Wanyan P, Peng YJ. Meta-analysis: cyclooxygenase-2inhibitors are no better than nonselective nonsteroidal anti-inflammatory drugswith proton pump inhibitors in regard to gastrointestinal adverse events inosteoarthritis and rheumatoid arthritis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011; 23(10): 876 — 80. https://doi.org/10.1097/MEG.0b013e328349de81.

84. Bruyere O., Honvo G., Veronese N. et al. An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Seminars in Arthritis and Rheumatism 00 (2019) 1 — 14. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2019.04.008.

85. Mallen SR, Essex MN, Zhang R. Gastrointestinal tolerability of NSAIDs in elderlypatients: a pooled analysis of 21 randomized clinical trials with celecoxib andnonselective NSAIDs. Curr Med Res Opin 2011; 27(7): 135966. https://doi.org/10.1185/03007995.2011.581274.

86. Sung PH, Yang YH, Chiang HJ, Chiang JY, Chen CJ, Yip HK, Lee MS. Cardiovascular and Cerebrovascular Events Are Associated With Nontraumatic Osteonecrosis of the Femoral Head. Clin Orthop Relat Res. 2018 Apr; 476(4): 865 — 874. doi: 10.1007/s11999.0000000000000161.

87. Миронов С.П., Родионова С.С. Шумский А.А. «Фармакологическая терапия ранних стадий асептического некроза головки бедренной кости». Медицинская технология ФС № 2011/250 22.08.2011 ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова 11 стр.

88. Шумский А.А. Диагностика и фармакологическая терапия ранних стадий асептического некроза головки бедренной кости. Москва. 2015. Автореферат диссертации канд. мед. наук: 14.01.15. 24 с.

89. Varenna M., Binelli L., Casari S., et al. Effects of dietary calcium intake on body weight and prevalence of osteoporosis in early postmenopausal women. Am J Clin. Nutr. 2007. Sep; 86(3): 639 — 44. DOI: 10.1093/ajcn/86.3.639.

90. Родионова С.С., Колондаев А.Ф., Соколов В.А. Марков С.А. Сергеев С.В. Результаты использования препарата Остеогенон у пациентов с различной патологией опорно-двигательного аппарата Остеопороз и остеопатии. — 1999. — № 43 — 46.

91. Heaney R.P. Quantifying human calcium absorption using pharmacokinetic methods. J Nutr. 2003. Apr 133. (4): 1224 — 6. DOI: 10.1093/jn/133.4.1224.

92. Buclin T., Jacquet A.F., Burckhardt P. Intestinal absorption of calcium gluconate and oseine-mineral complex: an evaluation by conventional analyses. Schweiz Med. Wochenschrift. 1986 Dec 13; 116 (50): 1780 — 3. PMID: 3026039.

93. Fernandez-Pareja A, Hernandez-Blanco E, Perez-Maceda J, et al. Prevention of osteoporosis, four year follow-up of a cohort of postmenopausal women treated with an ossein-hydroxyapatite compound. Clin. Drug Invest 2007. 27: 227 — 232. DOI: 10.2165/00044011-200727040-00001.

94. Castelo-Branco C., et al. Efficacy of ossein-hydroxyapatit complex compared with calcium carbonate to prevent bone loss: a meta-analysis. Menopause: The Journal of the North American Menopause Society 2009; 5: 84 — 991. DOI: 10.1097/gme.0b013e3181a1824e.

95. Prentice R.L., Pettinger M.B., Jackson R.D., et al. Health risks and benefits from calcium and vitamin D supplementation: Women's Health Initiative clinical trial and cohort study. Osteoporosis Int. 2013 Feb; 24(2): 567 — 80. DOI: 10.1007/s00198-012-2224-2.

96. Michaёlsson K., Melhus H., Warensjo Lemming E., et al. Long term calcium intake and rates of all cause and cardiovascular mortality: community based prospective longitudinal cohort study. BMJ. 2013 Feb 12; 346: f228. DOI: 10.1136/bmj.f228.

97. Maus U, Flechtenmacher J, Peters KM. Conservative treatment of atraumatic femoral head necrosis [Article in German] Orthopade. 2018 Sep; 47(9): 735 — 744. doi: 10.1007/s00132-018-3616-6.

98. Soe HH, Abas AB, Than NN, Ni H, Singh J, Said AR, Osunkwo I. Vitamin D supplementation for sickle cell disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 20; 1(1): CD010858. doi: 10.1002/14651858.CD010858.pub2.

99. Wacker M., Holick M.F. Sunlight and Vitamin D: A global perspective for health. Dermatoendocrinol. 2013 Jan 1; 5(1): 51 — 108. DOI: 10.4161/derm.24494.

100. Bischoff-Ferrari H.A., Dawson-Hughes B., Baron J.A., et al. Calcium intake and hip fracture risk in men and women: a meta-analysis of prospective cohort studies and randomized controlled trials. Am. J Clin. Nutr. 2007. Dec 86 (6): 1780 — 90. DOI: 10.1093/ajcn/86.5.1780.

101. Doetsch AM, Faber J, Lynnerup N, et al. The effect of calcium and vitamin D3 supplementation on the healing of the proximal humerus fracture: a randomized placebo controlled study. Calcif Tissue Int 2004 75: 183 — 8. DOI: 10.1007/s00223-004-0167-0.

102. Manoj Ramachandran, Kate Ward, Richard R. Brown, Craig F. Munns, Christopher T. Cowell, David G. Little. Intravenous Bisphosphonate Therapy for Traumatic Osteonecrosis of the Femoral Head in Adolescents. J Bone Joint Surg Am. 2007. 89: 1727 — 1734. DOI: 10.2106/JBJS.F.00964.

103. Chen CH, Chang JK, Lai KA, Hou SM, Chang CH, Wang GJ. Alendronate in the prevention of collapse of the femoral head in nontraumatic osteonecrosis: a two — year multicenter, prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum, 2012, 64: 1572 — 1578. DOI: 10.1002/art.33498.

104. Rolvien, T., Schmidt, T., Butscheidt, S., Amling, M., & Barvencik, F. (2017). Denosumab is effective in the treatment of bone marrow oedema syndrome. Injury, 48(4), 874 — 879. doi: 10.1016/j.injury.2017.02.020.

105. Zywiel MG, McGrath MS, Seyler TM, et al. Osteonecrosis of the knee: a review of three disorders. Orthop Clin North Am. 2009; 40 — 2: 193 — 211. DOI: 10.1016/j.ocl.2008.10.010.

106. Ammar R. Karim, Jeffrey J. Cherian, Julio J. Jauregui, Todd Pierce, and Michael A. Mont. Osteonecrosis of the knee: review. Ann Transl Med. 2015 Jan; 3(1): 6. doi: 10.3978/j.issn.2305-5839.2014.11.13.

107. Bhadata S., Sridhar S., Muthukrishnan J., Mithal A., Sarma D, et. A.l Predictors of atypical femoral fractures during longterm bisphosphonate therapy: a case series (review of literature). J. Med. Res. 2014 Iul. 140(1): 46 — 54.

108. Durie B.G., Katz M., Crowley J. Osteonecrosis of the jaw and bisphosphonates. № Engl J Med. 2005 Jul 7; 353(1): 99 — 102. DOI: 10.1056/NEJM200507073530120.

109. Gedmintas L., Solomon D.H., Kim S.C. Bisphosphonates and risk of subtrochanteric, femoral shaft, and atypical femur fracture: a systematic review and meta-analysis. J Bone Miner Res.. 2013 Aug; 28(8): 1729 — 37. doi: 10.1002/jbmr.1893.

110. Dixon W.G., Solomon D.H. Bisphosphonates and esophageal cancer-a pathway through the confusion. Nat Rev Rheumatol. 2011 Jun; 7(6): 369 — 72. doi: 10.1038/nrrheum.2011.60.

111. Grbic J.T., Landesberg R., Lin S.Q., et al. Incidence of osteonecrosis of the jaw in women with postmenopausal osteoporosis in the health outcomes and reduced incidence with zoledronic acid once yearly pivotal fracture trial. J Am Dent Assoc. 2008. 139. 1: 32 — 40. DOI: 10.14219/jada.archive.2008.0017.

112. Imaz I., Zegarra P., González — Enríquez J., et al. Poor bisphosphonate adherence for treatment of osteoporosis increases fracture risk: systematic review and meta-analysis. Osteoporosis Int. 2010 Nov; 21(11): 1943 — 51. doi: 10.1007/s00198-009-1134-4. 5.

113. Schilcher J., Aspenberg P. Incidence of stress fractures of the femoral shaft in women treated with bisphosphonate. Acta Orthop. 2009 Aug; 80(4): 413 — 5. doi: 10.3109/17453670903139914.

114. Lai KA, Shen WJ, Yang CY, Shao CJ, Hsu JT, Lin RM. The use of alendronate to prevent early collapse of the femoral head in patients with nontraumatic osteonecrosis. A randomized clinical study. J Bone Joint Surg Am. 2005. 87: 2155 — 2159. DOI: 10.2106/JBJS.D.02959.

115. Jureus J, Lindstrand A, Geijer M, Roberts D, Tägil M. Treatment of spontaneous osteonecrosis of the knee (SPONK) by a bisphosphonate. Acta Orthop. 2012 Oct; 83(5): 511 — 4. doi: 10.3109/17453674.2012.729184.

116. Nakamura Y, Suzuki T, Kamimura M, Ikegami S, Uchiyama S, Kato H. Alfacalcidol Increases the Therapeutic Efficacy of Ibandronate on Bone Mineral Density in Japanese Women with Primary Osteoporosis. Tohoku J Exp Med. 2017 Apr; 241(4): 319 — 326. doi: 10.1620/tjem.241.319.

117. Agarwala S, Vijayvargiya M. Single Dose Therapy of Zoledronic Acid for the Treatment of Transient Osteoporosis of Hip. Ann Rehabil Med. 2019 Jun; 43(3): 314 — 320. doi: 10.5535/arm.2019.43.3.314.

118. Agarwala S, Vijayvargiya M. Bisphosphonate combination therapy for non-femoral avascular necrosis. J Orthop Surg Res. 2019 Apr 24; 14(1): 112. doi: 10.1186/s13018-019-1152-7.

119. M. Cross, M. Macara, E. Little et al. Efficacy of zoledronate in treating osteonecrosis of femoral head: a randomized controlled trial Abstracts/Osteoarthritis and Cartilage 26 (2018) S60eS474.

120. Миронов С.П., Родионова С.С. Шумский А.А. «Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости». Патент на изобретение № 2392942. Приоритет изобретения 20.10.2008 Медицинские диссертации.

121. Шумский А.А., Родионова С.С., Каграманов С.В. Особенности прогрессирования асептического некроза головки бедренной кости при двустороннем поражении после эндопротезирования одного из суставов. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, 2016, № 2, стр. 35 — 39.

122. Ryuta Arai, Daisuke Takahashi, Masahiro Inoue, Tohru Irie, Tsuyoshi Asano, Takuya Konno, Mohamad Alaa Terkawi, Tomohiro Onodera, Eiji Kondo, and Norimasa Iwasaki. Efficacy of teriparatide in the treatment of nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: a retrospective comparative study with alendronate. BMC Musculoskelet Disord. 2017; 18: 24. doi: 10.1186/s12891-016-1379-y.

123. Meizer R, Radda C, Stolz G, et al. MRI-controlled analysis of 104 patients with painful bone marrow edema in different joint localizations treated with the prostacyclin analogue iloprost. Wien Klin Wochenschr. 2005; 117(7-8): 278 — 86. DOI: 10.1007/s00508-005-0326-y.

124. Claßen T, Becker A, Landgraeber S, et al. Long-term Clinical Results after Iloprost Treatment for Bone Marrow Edema and Avascular Necrosis. Orthop Rev (Pavia) 2016; 8: 6150. DOI: 10.4081/or.2016.6150.

125. Jäger M, Zilkens C, Bittersohl B, et al. Efficiency of iloprost treatment for osseous malperfusion. Int Orthop 2011; 35: 761. DOI: 10.1007/s00264-010-0998-4.

126. Glueck CJ, Freiberg RA, Sieve L, Wang P. Enoxaparin prevents progression of stages I and II osteonecrosis of the hip. Clin Orthop Relat Res. 2005. 435: 164 — 70. DOI: 10.1097/01.blo.0000157539.67567.03.

127. Beckmann R., Shaheen H., Kweider N. [et al.]. Enoxaparin Prevents Steroid-Related Avascular Necrosis of the Femoral Head//e Scienti c World Journal. 2014. ID 347813. http://dx.doi. org/10/1155/2014/347813.

128. Chotanaphuti T, Thongprasert S, Laoruengthana A. Low molecular weight heparin prevents the progression of precollapse osteonecrosis of the hip. J Med Assoc Thai 2013; 96: 1326 — 30. PMID: 24350415.

129. Henriette Johansen, Ole-Christian Walter Rutherford, Anne Hege Aamodt, David Russell, Dan Atar, Waleed Ghanima New anticoagulants in combination with antiplatelet agents Tidsskr Nor Laegeforen. 2016 Oct 11; 136(18): 1543 — 1546. doi: 10.4045/tidsskr.15.1356.

130. Miika T. № et al. Evaluation of Chondral Repair Using Quantitative MRI. JOURNAL OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING 36: 1287 — 1299 (2012).

131. Radin El, Rose RM. Role of subchondral bone in the initiation and progression of cartilage damage. Clin Orthop 1986; 213: 34 — 9. PMID: 3780104.

132. Saito T, Takeuchi R, Mitsuhashi S, Uesugi M, Yoshida T, Koshino T. Use of joint fluid analysis for determining cartilage damage in osteonecrosis of the knee. Arthritis Rheum. 2002 Jul; 46(7): 1813 — 9. doi: 10.1002/art.10367. PMID: 12124865.

133. Fransen M, Agaliotis M, Nairn L, Votrubec M, Bridgett L, Su S, Jan S, March L, Edmonds J, Norton R, Woodward M, Day R; LEGS study collaborative group. Glucosamine and chondroitin for knee osteoarthritis: a double-blind randomised placebo-controlled clinical trial evaluating single and combination regimens. Ann Rheum Dis. 2015 May; 74(5): 851 — 8. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203954.

134. G Letizia Mauro, D Scaturro, A Sanfilippo, M.G. Benedetti Intra-articular hyaluronic acid injections for hip osteoarthritis J Biol Regul Homeost Agents. Sep — Oct 2018; 32(5): 1303 — 1309.

135. Roy D Altman, Asheesh Bedi, Jon Karlsson, Parag Sancheti, Emil Schemitsch Product Differences in Intra-articular Hyaluronic Acids for Osteoarthritis of the Knee Am J Sports Med. 2016 Aug; 44(8): 2158 — 65. doi: 10.1177/0363546515609599.

136. Ibrahim V, Dowling H. Platelet-rich plasma as a nonsurgical treatment option for osteonecrosis. PM R. 2012 Dec; 4(12): 1015 — 9. doi: 10.1016/j.pmrj.2012.07.009.

137. Aggarwal, K. Poornalingam, N. Marwaha, M. Prakash GOOD FUNCTIONAL OUTCOME WITH USE OF PLATELET-RICH PLASMA IN OSTEONECROSIS OF FEMORAL HEAD. Apr 2018. Orthopaedic ProceedingsVol. 100-B, № SUPP_5.

138. Andrew J Kompel, Frank W Roemer, Akira M Murakami, Luis E Diaz, Michel D Crema, Ali Guermazi Intra-articular Corticosteroid Injections in the Hip and Knee: Perhaps Not as Safe as We Thought? Radiology. 2019 Dec; 293(3): 656 — 663. doi: 10.1148/radiol.2019190341. Epub 2019 Oct 15.

139. Trancik T, Lunceford E, Strum D. The effect of electrical stimulation on osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop Relat Res. 1990. 256: 120 — 4. PMID: 2364600.

140. Bassett CA, Schink-Ascani M, Lewis SM. Effects of pulsed electromagnetic fields on Steinberg ratings of femoral head osteonecrosis. Clin Orthop Relat Res. 1989. 246: 172 — 85. PMID: 2670386.

141. Rajpura A, Wright AC, Board TN. Medical management of osteonecrosis of the hip: A review. Hip Int 2011; 21: 385 — 92. DOI: 10.5301/HIP.2011.8538.

142. Levin D, Norman D, Zinman C, Rubinstein L, Sabo E, Misselevich I, Reis D, Boss JH. Treatment of experimental avascular necrosis of the femoral head with hyperbaric oxygen in rats: histological evaluation of the femoral heads during the early phase of the reparative process. Exp Mol Pathol. 1999. 67: 99 — 108. DOI: 10.1006/exmp.1999.2273.

143. Reis ND, Schwartz O, Militianu D, Romon Y, Levin D, Norman D, Melamed Y, Shupak A, Goldsher D, Zinman C. Hyperbaric oxygen therapy as a treatment for stage-I avascular necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Br. 2003. 85: 371 — 5. DOI: 10.1302/0301-620x.85b3.13237.

144. Cristiano Sconza, Stefano Respizzi, Lorenzo Virelli, Filippo Vandenbulcke, Francesco Iacono, Elizaveta Kon, Berardo Di Matteo Oxygen-Ozone Therapy for the Treatment of Knee Osteoarthritis: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Arthroscopy. 2020 Jan; 36(1): 277 — 286. doi: 10.1016/j.arthro.2019.05.043. Epub 2019 Oct 31.

145. Iliakis E, Bonetti M, Iliakis A, Osteonecrosis of the Femoral Head: Could oxygen-ozone therapy became a treatment option? ournal of Ozone Therapy, Vol. 1, № 1, 2015: 1 — 7.

146. Siemsen CH. Ozon-Anwendung bei akuten und chronischen Gelenkerkrankungen. In: Beck EG, Viebahn — Hänsler R, eds. Ozon-Handbuch. Grundlagen. Prävention . Therapie, Landsberg: Ecomed, 1995: V-9.2 1/V-9.2 14.

147. Swapan KM, Rajesh P, Pallab D, Partha PD, Asim KP, Jayanta R, Halder № and Rathindra NH: Role of intra-articular ozone in osteo-arthritis of knee for functional and symptomatic improvement. Ind J Phys Med Rehabil 22: 65 — 69, 2011.

148. Borrelli E, Alexandre A, Iliakis E, Alexandre A and Bocci V: Disk herniation and knee arthritis as chronic oxidative stress disieases: The therapeutic role of oxygen ozone therapy. J Arthritis 4: 161, 2015. (DOI: 10.4172/2167 — 7921.1000161).

149. Fernandez-Cuadros ME, Perez-Moro OS and Mirón — Canelo JA: Could ozone be used as a feasible future treatment in osteoarthritis of the knee? Diversity Equal Health Care 13: 232 — 239, 2016.

150. Wink DA, Grisham MB, Mitchell JB, Ford PC. Direct and indirect effects of nitric oxide in chemical reactions relevant to biology. Methods Enzymol 1996; 268: 12/31. (doi. org/10.1016/S0076-6879(96)68006-9).

151. Valacchi G, Bocci V. Studies on the biological effects of ozone: Release of factors from human endothelial cells. Mediat Inflamm 2000; 9: 271/276. (doi 10.1080/09629350020027573).

152. Архипов В.В. Клиническая фармакология ингибиторов фосфодиэстеразы. Практическая пульмонология. 2014. № 3, 35 — 41.

153. Invernizzi M, Stagno D, Carda S, Grana E, Picelli A, Smania N, Cisari C and Baricich A: Safety of intra-articular oxygen-ozone therapy compared to intra-articular sodium hyaluronate in knee osteoarthritis: A randomized single blind pilot study. Int J Phys Med Rehabil 5: 385, 2017. DOI: 10.4172/2329-9096.1000385

154. Giombini A, Menotti F, Di Cesare A et al. Comparison between intrarticular injection of hyaluronic acid, oxygen ozone, and the combination of both in the treatment of knee osteoarthrosis. J Biol Regul Homeost Agents. 2016 Apr-Jun; 30(2): 621 — 5. PMID: 27358159.

155. Chen JM, Hsu SL, Wong T, Chou WY, Wang CJ, Wang FS. Functional outcomes of bilateral hip necrosis: total hip arthroplasty versus extracorporeal shockwave. Arch Orthop Trauma Surg. 2009. Jun; 129(6): 837 — 41. DOI: 10.1007/s00402-008-0812-6.

156. Kong FR, Liang YJ, Qin SG, Li JJ, Li XL. Clinical application of extracorporeal shock wave to repair and reconstruct osseous tissue framework in the treatment of avascular necrosis of the femoral head (ANFH). Zhongguo Gu Shang. 2010. Jan; 23(1): 12 — 5. PMID: 20191955.

157. Fuqiang Gao, Wei Sun, Zirong Li, Wanshou Guo, Weiguo Wang, Liming Cheng, Debo Yue, Nianfei Zhang and Amanda Savarin Gao et al. Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of primary bone marrow edema syndrome of the knee: a prospective randomised controlled study. BMC Musculoskeletal Disorders (2015) 16: 379 Page 2 of 8. DOI: 10.1186/s12891-015-0837-2.

158. Ахтямов И.Ф., Анисимов О.Г., Будяк Ю.В., Коваленко А.Н., Короткова А.С. Новый способ лечения ранних форм асептического некроза головки бедренной кости (предварительное сообщение). Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2011. № 1. С. 33 — 37.

159. Lynne D. Neumayr et al. Physical Therapy Alone Compared with Core Decompression and Physical Therapy for Femoral Head Osteonecrosis in Sickle Cell Disease Results of a Multicenter Study at a Mean of Three Years After Treatment. J Bone Joint Surg Am. 2006.88: 2573 — 2582. DOI: 10.2106/JBJS.E.01454.

160. Rajagopal M, Balch Samora J, Ellis TJ. Efficacy of core decompression as treatment for osteonecrosis of the hip: a systematic review. Hip Int, 2012, 22: 489 — 493. DOI: 10.5301/HIP.2012.9748.

161. Marker David R., Seyler Thorsten M., Ulrich Slif D., Siddharth Srivastava BA, Mont Michael A. Do Modern Techniques Improve Core Decompression Outcomes for Hip Osteonecrosis? Clinical Orthopaedics and Related Research. DOI: 10.1007/s11999-008-0184-9.

162. Kun-chi Hua, Xiong-gang Yang, Jiang-tao Feng, Feng Wang, Li Yang, Hao Zhang, and Yong-cheng Hu. The efficacy and safety of core decompression for the treatment of femoral head necrosis: a systematic review and meta-analysis J Orthop Surg Res. 2019; 14: 306. doi: 10.1186/s13018-019-1359-7.

163. Rui Li, Qiu-Xia Lin, Xue-Zhen Liang, Guang-Bo Liu, He Tang, Yu Wang, Shi-Bi Lu, and Jiang Peng. Stem cell therapy for treating osteonecrosis of the femoral head: From clinical applications to related basic research Stem Cell Res Ther. 2018; 9: 291. doi: 10.1186/s13287-018-1018-7.

164. Persiani P, De CC, Graci J, Noia G, Gurzì M, Villani C. Stage-related results in treatment of hip osteonecrosis with core-decompression and autologous mesenchymal stem cells. Acta Orthop Belg, 2015, 81: 406 — 412. PMID: 26435234.

165. Zhao D, Cui D, Wang B, et al. Treatment of early stage osteonecrosis of the femoral head with autologous implantation of bone marrow-derived and cultured mesenchymal stem cells. Bone, 2012, 50: 325 — 330. DOI: 10.1016/j.bone.2011.11.002.

166. Giorgio Maria Calori, Emilio Mazza, Alessandra Colombo, Simone Mazzola, Massimiliano Colombo Core decompression and biotechnologies in the treatment of avascular necrosis of the femoral head EFORT Open Rev. 2017 Mar 13; 2(2): 41 — 50. doi: 10.1302/2058-5241.2.150006.

167. Hernigou P, Beaujean F. Treatment of osteonecrosis with autologous bone marrow grafting. Clin Orthop Relat Res. 2002; 405: 14 — 23. DOI: 10.1097/00003086-200212000-00003.

168. Hamanishi M, Yasunaga Y, Yamasaki T, Mori R, Shoji T, Ochi M. The clinical and radiographic results of intertrochanteric curved varus osteotomy for idiopathic osteonecrosis of the femoral head. Arch Orthop Trauma Surg, 2014, 134: 305 — 310. DOI: 10.1007/s00402-013-1919-y.

169. Ito H, Tanino H, Yamanaka Y, et al. Long-term results of conventional varus half-wedge proximal femoral osteotomy for the treatment of osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Br, 2012, 94: 308 — 314. DOI: 10.1302/0301-620X.94B3.27814.

170. Zhao G., Yamamoto T., Ikemura S., Motomura G., Mawatari T., Nakashima Y., Iwamoto Y. Radiological outcome analysis of transtrochanteric curved varus osteotomy for osteonecrosis of the femoral head at a mean follow-up of 12.4 years. Journal of Bone and Joint Surgery — British. 2010. Volume. Vol 92-B, Issue 6, 781 — 786.

171. Sugioka Y, Katsuki I, Hotokebuchi T. Transtrochanteric rotational osteotomy of the femoral head for the treatment of osteonecrosis: follow-up statistics. Clin Orthop Relat Res. 1982 Sep; (169): 115 — 26. PMID: 7105566.

172. Ha Yong-Chan, Kim Hee Joong, Kim Shin-Yoon, Kim Ki-Choul, Lee Young-Kyun, Koo Kyung-Hoi. Effects of Age and Body Mass Index on the Results of Transtrochanteric Rotational Osteotomy for Femoral Head Osteonecrosis. J Bone Joint Stag [Am]. 2010. 92: 314 — 321. DOI: 10.2106/JBJS.H.01020.

173. Xue F, Zhang CQ, Chai LZ, Chen SB, Ding L. Free vascularized fibular grafting for osteonecrosis of femoral head: a systemic review. Zhongguo Gu Yu Guan Jie Sun Shang Za Zhi, 2014, 29: 322 — 324 (in Chinese).

174. Syed Ahmed Ali 1, Jonathan M Christy, Michael J Griesser, Hisham Awan, Xueliang Pan, Thomas J Ellis Treatment of avascular necrosis of the femoral head utilising free vascularised fibular graft: a systematic review. Hip Int. Jan-Feb 2014; 24(1): 5 — 13. doi: 10.5301/hipint.5000076.

175. Marciniak D, Furey C, Shaffer JW. Osteonecrosis of the femoral head. A study of 101 hips treated with vascularized fibular grafting. J Bone Joint Surg Am. 2005. 87: 742 — 7. DOI: 10.2106/JBJS.D.02004.

176. Гришин И.Г. Несвободная костная пластика в лечении асептических некрозов бедренной кости/И.Г. Гришин, М.Г. Диваков, В.Г. Голубев//Ортопедия, травматология. 1986. — № 11. — С. 34 — 37.

177. Baksi DP. Treatment of osteonecrosis of the femoral head by drilling and muscle-pedicle bone grafting. J Bone Joint Surg Br. 1991. 73: 241 — 5. PMID: 2005147.

178. Liu B, Wei S, Yue D, Guo W. Combined tantalum implant with bone grafting for the treatment of osteonecrosis of the femoral head. J Invest Surg, 2013, 26: 158 — 162. DOI: 10.3109/08941939.2012.718409.

179. Kim YH, Oh SH, Kim JS, Koo KH. Contemporary total hip arthroplasty with and without cement in patients with osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am. 2003. 85: 675 — 81. DOI: 10.2106/00004623-200304000-00014.

180. Del Piccolo N, Carubbi C, Mazzotta A, Sabbioni G, Filanti M, Stagni C, Dallari D. Return to sports activity with short stems or standard stems in total hip arthroplasty in patients less than 50 years old. Hip Int. 2016 May 14; 26 Suppl 1: 48 — 51. doi: 10.5301/hipint.5000404.

181. BenoÎt J. Bessette, François Fassier, Michael Tanzer, and Caleb E. Brooks Total hip arthroplasty in patients younger than 21 years: a minimum 10-year follow-up Can J Surg. 2003 Aug; 46(4): 257 — 262. PMID: 12930101 PMCID: PMC3211645.

182. Cuckler JM, Moore KD, Estrada L. Outcome of hemiresurfacing in osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop Relat Res. 2004. 429: 146 — 50. DOI: 10.1097/01.blo.0000150121.88033.50.

183. Hungerford MW, Mont MA, Scott R, Fiore C, Hungerford DS, Krackow KA. Surface replacement hemiarthroplasty for the treatment of osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am. 1998. 80: 1656 — 64. DOI: 10.2106/00004623-199811000-00013.

184. Siraj A. Sayeed, Aaron J. Johnson, D. Alex Stroh BS, Thomas P. Gross, Michael A. Mont. Hip Resurfacing in Patients Who Have Osteonecrosis and are 25 Years or Under. Clinical Orthopaedics and Related Research 469(6): 1582 — 8 October 2010.

185. Bose V.C., Baruah B.D. Resurfacing arthroplasty of the hip for avascular necrosis of the femoral head. A minimum follow-up of four years. Journal of Bone and Joint Surgery — British Volume. Vol 92-B, Issue 7, 922 — 928. DOI: 10.1302/0301-620X.92B7.23639.

186. Forst J, Forst R, Heller KD, Adam G. Spontaneous osteonecrosis of the femoral condyle: causal treatment by early core decompression. Arch Orthop Trauma Surg 1998; 117: 18 — 22. DOI: 10.1007/bf00703433.

187. Duany, N.G., Zywiel, M.G., McGrath, M.S., Siddiqui, J.A., Jones, L.C., Bonutti, P.M., & Mont, M.A. (2009). Joint-preserving surgical treatment of spontaneous osteonecrosis of the knee. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 130(1), 11 — 16. doi: 10.1007/s00402-009-0872-2.

188. Gildasio Daltro, Bruno Adelmo Franco, Thiago Batista Faleiro, Davi Araujo Veiga Rosário , Paula Braga Daltro, Roberto Meyer, and Vitor Fortuna. Use of autologous bone marrow stem cell implantation for osteonecrosis of the knee in sickle cell disease: a preliminary report. BMC Musculoskelet Disord. 2018; 19: 158. doi: 10.1186/s12891-018-2067-x.

189. Lychagin A, Lipina M., Garkavi A et al. Intraosseous injections of platelet rich plasma for knee bone marrow lesions treatment: one year follow-up. Int Orthop 2020 Apr 4. doi: 10.1007/s00264-020-04546-5.

190. I Jin Son, MD, Min Kyu Kim, MD, Jae Young Kim, MD, and Jin Goo Kim, MD. Osteonecrosis of the Knee after Arthroscopic Partial Meniscectomy. Knee Surg Relat Res. 2013 Sep; 25(3): 150 — 154. doi: 10.5792/ksrr.2013.25.3.150.

191. Торгашин А.Н. Родионова С.С. Постартроскопический остеонекроз мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова 2018. — № 3. — С. 113 — 118.

192. Marx et al. Post-arthroscopic osteonecrosis of the medial tibial plateau: a case series Journal of Medical Case Reports. 2016 Oct 19; 10(1): 291. doi: 10.1186/s13256-016-1063-8.

193. Johnson TC, Evans JA, Gilley JA, DeLee JC. Osteonecrosis of the knee after arthroscopic surgery for meniscal tears and chondral lesions. Arthroscopy. 2000; 16: 254 — 61. DOI: 10.1016/s0749-8063(00)90049-5.

194. Francesco Di Caprio, Renato Meringolo, Maria Adiletta Navarra, Massimiliano Mosca, and Lorenzo Ponziani. Postarthroscopy Osteonecrosis of the Knee: Current Concepts Joints. 2017 Dec; 5(4): 229 — 236. doi: 10.1055/s-0037-1608666.

195. Koshino T. The treatment of spontaneous osteonecrosis of the knee by high tibial osteotomy with and without bone-grafting or drilling of the lesion. J Bone Joint Surg Am. 1982; 64: 47 — 58. PMID: 7033231.

196. Wang CJ. Treatment of focal articular cartilage lesions of the knee with autogenous osteochondral grafts: a 2- to 4-year follow-up study. Arch Orthop Trauma Surg. 2002; 122: 169 — 72. DOI: 10.1007/s004020100343.

197. Егиазарян К.А., Лазишвили Г.Д., Гордиенко Д.И., Шпак М.А., Лысов Д.А. Хирургическое лечение локальных хрящевых и костно-хрящевых дефектов коленного сустава. Московский хирургический журнал 2017, 120 — 122.

198. Лазишвили Г.Д. Хирургическое лечение локальных хрящевых и костно-хрящевых дефектов мыщелков бедренной кости. Московский хирургический журнал 2014, № 1, стр. 51 — 56.

199. Ma T, Tu Y, Xue H, Wen T, Mei J. Unicompartmental knee arthroplasty for spontaneous osteonecrosis. J Orthop Surg (Hong Kong). 2017 Jan; 25(1): 2309499017690328. Doi: 10.1177/2309499017690328.

200. Jauregui JJ, Blum CL, Sardesai N, Bennett C. Unicompartmental knee arthroplasty for spontaneous osteonecrosis of the knee: A meta-analysis. J Orthop Surg (Hong Kong). 2018 May-Aug; 26(2): 2309499018770925. Doi: 10.1177/2309499018770925.

201. Thomas G Myers, Quanjun Cui, Michael Kuskowski, William M Mihalko, Khaled J Saleh Outcomes of total and unicompartmental knee arthroplasty for secondary and spontaneous osteonecrosis of the knee J Bone Joint Surg Am. 2006 Nov; 88 Suppl 3: 76 — 82. doi: 10.2106/JBJS.F.00568.

202. Assem A Sultan, Michael A Mont Core Decompression and Bone Grafting for Osteonecrosis of the Talus: A Critical Analysis of the Current Evidence Foot Ankle Clin. 2019 Mar; 24(1): 107 — 112. doi: 10.1016/j.fcl.2018.11.005.

203. Issa K, Naziri Q, Kapadia BH, Lamm BM, Jones LC, Mont MA. Clinical characteristics of early-stage osteonecrosis of the ankle and treatment outcomes. J Bone Joint Surg Am. 2014 May 7; 96(9): 73. DOI: 10.2106/JBJS.M.00888.

204. Philippe Hernigou, Arnaud Dubory, Charles Henri Flouzat Lachaniette, Issam Khaled, Nathalie Chevallier, Helene Rouard Stem cell therapy in early post-traumatic talus osteonecrosis Int Orthop. 2018 Dec; 42(12): 2949 — 2956. doi: 10.1007/s00264-017-3716-7.

205. Nunley JA, Hamid KS. Vascularized Pedicle Bone-Grafting from the Cuboid for Talar Osteonecrosis: Results of a Novel Salvage Procedure. J Bone Joint Surg Am. 2017 May 17; 99(10): 848 — 854. DOI: 10.2106/JBJS.16.00841.

206. Taniguchi A, Takakura Y, Tanaka Y, Kurokawa H, Tomiwa K, Matsuda T, Kumai T, Sugimoto KJ. An Alumina Ceramic Total Talar Prosthesis for Osteonecrosis of the Talus. Bone Joint Surg Am. 2015 Aug 19; 97(16): 1348 — 53. DOI: 10.2106/JBJS.N.01272.

207. Youichi Yasui, Charles P Hannon, Dexter Seow, John G Kennedy. Ankle arthrodesis: A systematic approach and review of the literature. World J Orthop. 2016 Nov 18; 7(11): 700 — 708. Published online 2016 Nov 18. doi: 10.5312/wjo.v7.i11.700.

208. Mandeep S Dhillon, Balvinder Rana, Inayat Panda, Sandeep Patel, Prasoon Kumar. Management Options in Avascular Necrosis of Talus. Indian J Orthop. 2018 May-Jun; 52(3): 284 — 296. doi: 10.4103/ortho.IJOrtho_608_17. PMCID: PMC5961266.

209. Cort D. Lawton, Bennet A. Butler, Robert G. Dekker, II, Adam Prescott, Anish R. Kadakia J. Total ankle arthroplasty versus ankle arthrodesis-a comparison of outcomes over the last decade. Orthop Surg Res. 2017; 12: 76. Published online 2017 May 18. doi: 10.1186/s13018-017-0576-1.

210. Braito M, Dammerer D, Kaufmann G, Fischler S, Carollo J, Reinthaler A, Huber D, Biedermann R. Are our expectations bigger than the results we achieve? A comparative study analysing potential advantages of ankle arthroplasty over arthrodesis. Int Orthop. 2014; 38: 1647 — 53. doi: 10.1007/s00264-014-2428-5.

211. Kim HK, Aruwajoye O, Stetler J, Stall A (2012) Eects of non-weight-bearing on the immature femoral head following ischemic osteonecrosis: An experimental investigation in immature pigs. J Bone Joint Surg Am 94: 2228 — 2237. DOI: 10.2106/JBJS.L.00300.

212. Kisner C, Colby LA. Бедро In: Kisner C, Colby LA, ред. Лечебные упражнения: основы и методы, 5 изд. Филадельфия: FA Davis Company, 2007; 643 — 687.

213. Jun-Il Yoo, Yong-Chan Ha, Jae-young Lim et al Early Rehabilitation in Elderly after Arthroplasty versus Internal Fixation for Unstable Intertrochanteric Fractures of Femur: Systematic Review and Meta-Analysis J Korean Med Sci. 2017 May; 32(5): 858 — 867. doi: 10.3346/jkms.2017.32.5.858.

214. Meyer DM, Tichy JA (2003) 3-D model of a total hip replacement in vivo providing hydrodynamic pressure and lm thickness for walking and bicycling. J Biomech Eng 125: 777 — 784. DOI: 10.1115/1.1631585.

215. Heller MO, Bergmann G, Deuretzbacher G, Dürselen L, Pohl M, et al. (2001) Musculo-skeletal loading conditions at the hip during walking and stair climbing. J Biomech 34: 883 — 893. DOI: 10.1016/s0021-9290(01)00039-2.

216. Fritton SP, Weinbaum S (2009) Fluid and solute transport in bone: Flow- induced mechanotransduction. Annu Rev Fluid Mech 41: 347 — 374. DOI: 10.1146/annurev.fluid.010908.165136.

217. Patel, S., Dhillon, M., Rana, B., Panda, I., & Kumar, P. (2018). Management options in avascular necrosis of talus. Indian Journal of Orthopaedics, 52(3), 284. doi: 10.4103/ortho.ijortho 608_17.

218. Adelaar, R.S., & Madrian, J.R. (2004). Avascular necrosis of the talus. Orthopedic Clinics of North America, 35(3), 383 — 395. doi: 10.1016/j.ocl.2004.02.010.

219. Roth at all. S3-Guideline non-traumatic adult femoral head necrosis Arch Orthop Trauma Surg 2015. DOI 10.1007/s00402-015-2375-7.

220. De-wei Zhao Chinese Guideline for the Diagnosis and Treatment of Osteonecrosis of the Femoral Head in Adults Orthopaedic Surgery 2017; 9: 3 — 12. DOI: 10.1111/os.12302.

221. Миронов С.П. Ортопедия: национальное руководство/Под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 944 с.

222. Торгашин А.Н., Родионова С.С., Шумский А.А., Макаров М.А., Торгашина А.В., Ахтямов И.Ф., Коваленко А.Н., Загородний Н.В., Миронов С.П. Лечение асептического некроза головки бедренной кости. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2020; 58(6): 637 — 645.

223. Торгашин А.Н. Особенности лечения асептического некроза таранной кости. Проект клинических рекомендаций/А.Н. Торгашин, А.К. Мурсалов, С.С. Родионова, Н.В. Загородний//Гений ортопедии. 2021. Т. 27, № 2. С. 153 — 162. DOI 10.18019/1028-4427-2021-27-2-153-162.

224. Торгашин А.Н., Родионова С.С. Обоснование использования антирезорбтивных препаратов в лечении асептического некроза костей. Opinion Leader. 2020. № 6 (35). С. 64 — 68.

225. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т., Мартынов А.И., Яхно Н.Н., Арутюнов Г.П., Алексеева Л.И., Абузарова Г.Р., Евсеев М.А., Кукушкин М.Л., Копенкин С.С., Лила А.М., Лапина Т.Л., Новикова Д.С., Попкова Т.В., Ребров А.П., Скоробогатых К.В., Чичасова Н.В. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018; 56: 1 — 29. https://doi.org/10.14412/1995-4484-2018-1-29.

226. An JX, Wu GP, Niu K, Wei YP, Liu H, Gao XY, Wu JP, Wang Y, Renz H, Williams JP. Treatment of Femoral Head Osteonecrosis with Ozone Therapy: Pilot Trial of a New Therapeutic Approach. Pain Physician. 2022 Jan; 25(1): E43 — E54.

227. Fanaroff A.C., Hasselblad V., Roe M.T. et al. Antithrombotic agents for secondary prevention after acute coronary syndromes: a systematic review and network meta-analysis//Intern. Journ. of Cardiology. — 2017. — Vol. 241. — P. 87 — 96. Doi: 10.1016/j.ijcard.2017.03.046.

228. Geoffrey D. Barnes. Combining antiplatelet and anticoagulant therapy in cardiovascular disease//Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2020 Dec 4; 2020(1): 642 — 648. doi: 10.1182/hematology.2020000151.

229. Клинические рекомендации «Гонартроз» (ID: 868_1). 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/868_1.

230. Клинические рекомендации «Коксартроз» (ID: 870_1). 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/870_1.

231. Lee P.B., Kim Y.C., Lim Y.J. et al. Comparison between high and low molecular weight hyaluronates in knee osteoarthritis patients: open-label, randomized, multicentre clinical trial. J Int Med Res 2006; 34(1): 77 — 87. PM: 16604827.

232. Lundsgaard C., Dufour N., Fallentin E., Winkel P., Gluud C. Intra-articular sodium hyaluronate 2 mL versus physiological saline 20 mL versus physiological saline 2 mL for painful knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. Scand J Rheumatol 2008; 37(2): 142 — 150. PM: 18415773.

233. Maheu E., Zaim M., Appelboom T. et al. Comparative efficacy and safety of two different molecular weight (MW) hyaluronans F60027 and Hylan G-F20 in symptomatic osteoarthritis of the knee (KOA). Results of a non inferiority, prospective, randomized, controlled trial. Clin Exp Rheumatol 2011; 29(3): 527 — 535. PM: 21722501.

234. Puhl W., Bernau A., Greiling H. et al. Intra-articular sodium hyaluronate in osteoarthritis of the knee: a multicenter, double-blind study. Osteoarthritis Cartilage 1993; 1(4): 233 — 241. PM: 15449510.

235. C.P. Little, A.L. Ruiz, I.J. Harding, P McLardy-Smith, R Gundle, D.W. Murray, Osteonecrosis in retrieved femoral heads after failed resurfacing arthroplasty of the hip J Bone Joint Surg Br. 2005 Mar; 87(3): 320 — 3. doi: 10.1302/0301-620x.87b3.15330.

236. Jozef Zustin, MD, Guido Sauter, MD, M. Michael Morlock, MD, Wolfgang Rüther , MD, and Michael Amling, MD. Association of Osteonecrosis and Failure of Hip Resurfacing Arthroplasty//Clin Orthop Relat Res. 2010 Mar; 468(3): 756 — 761. doi: 10.1007/s11999-009-0979-3.

237. Agarwala SR, Vijayvargiya M, Pandey P. Avascular necrosis as a part of 'long COVID-19. BMJ Case Rep. 2021; 14(7): e242101. doi: 10.1136/bcr-2021-242101.

238. Guermazi A, Roemer FW, Haugen IK, Crema MD, Hayashi D. MRI-based semiquantitative scoring of joint pathology in osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2013 Apr; 9(4): 236 — 51. doi: 10.1038/nrrheum.2012.223. Epub 2013 Jan 15. PMID: 23321609.

239. Hepple MRI staging classification for osteochondral lesions of the talus. Posted on August 12, 2023 by Steve — Ankle, Classification systems, H, Radiology https://stevenedwards.com.au/hepple-mri-staging-classification-for-osteochondral-lesions-of-the-talus/.

240. Microsurgery Department of the Orthopedics Branch of the Chinese Medical Doctor Association; Group from the Osteonecrosis and Bone Defect Branch of the Chinese Association of Reparative and Reconstructive Surgery; Microsurgery and Reconstructive Surgery Group of the Orthopedics Branch of the Chinese Medical Association. Chinese Guideline for the Diagnosis and Treatment of Osteonecrosis of the Femoral Head in Adults. Orthop Surg. 2017 Feb; 9(1): 3 — 12. doi: 10.1111/os.12302. PMID: 28371498; PMCID: PMC6584093.

241. Berger CE, Kröner A, Kristen KH, Minai-Pour M, Leitha T, Engel A. Spontaneous osteonecrosis of the knee: biochemical markers of bone turnover and pathohistology. Osteoarthritis Cartilage. 2005 Aug; 13(8): 716 — 21. doi: 10.1016/j.joca.2005.04.003. PMID: 15922633.

242. Narayanan A, Khanchandani P, Borkar RM, Ambati CR, Roy A, Han X, Bhoskar RN, Ragampeta S, Gannon F, Mysorekar V, Karanam B, V SM, Sivaramakrishnan V. Avascular Necrosis of Femoral Head: A Metabolomic, Biophysical, Biochemical, Electron Microscopic and Histopathological Characterization. Sci Rep. 2017 Sep 6; 7(1): 10721. doi: 10.1038/s41598-017-10817-w. PMID: 28878383; PMCID: PMC5587540.

243. Orth P, Anagnostakos K. Coagulation abnormalities in osteonecrosis and bone marrow edema syndrome. Orthopedics. 2013 Apr; 36(4): 290 — 300. doi: 10.3928/01477447-20130327-08. PMID: 23590772.

244. Jiang J, Liu X, Lai B, Hu D, Lai L, Xu J, Chen S, Li X. Correlational analysis between neutrophil granulocyte levels and osteonecrosis of the femoral head. BMC Musculoskelet Disord. 2019 Aug 31; 20(1): 393. doi: 10.1186/s12891-019-2778-7. PMID: 31470845; PMCID: PMC6717348.

245. Yu X, Zhang S, Zhang B, Dai M. Relationship of idiopathic femoral head necrosis with blood lipid metabolism and coagulation function: A propensity score-based analysis. Front Surg. 2023 Jan 6; 9: 938565. doi: 10.3389/fsurg.2022.938565. PMID: 36684312; PMCID: PMC9852306.

246. Marsh A, Schiffelers R, Kuypers F, Larkin S, Gildengorin G, van Solinge W, Hoppe C. Microparticles as biomarkers of osteonecrosis of the hip in sickle cell disease. Br J Haematol. 2015 Jan; 168(1): 135 — 8. doi: 10.1111/bjh.13110. Epub 2014 Sep 6. PMID: 25196812; PMCID: PMC4262623.

247. Lin T, Liu J, Yang S, Liu X, Feng X, Fu D. Relation between the development of osteoporosis and osteonecrosis following glucocorticoid in a rabbit model. Indian J Orthop. 2016 Jul-Aug; 50(4): 406 — 13. doi: 10.4103/0019-5413.185606. PMID: 27512223; PMCID: PMC4964774.

248. Zheng Xiaolong, He Xiaoming, Gong Shuidi, Pang Fengxiang, Yang Fan, He Wei, Liu Shaojun, Wei Qiushi. Bone turnover characteristics in patients with alcohol-induced osteonecrosis of the femoral head[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(5): 657 — 661.

249. Shi Z, Jin H, Ding Q, Ying J, Wang PE, Tong P, He B. Bone turnover markers may predict the progression of osteonecrosis of the femoral head in aged males. Ann Transl Med. 2019 Nov; 7(22): 626. doi: 10.21037/atm.2019.11.22. PMID: 31930027; PMCID: PMC6944540.

250. Floerkemeier T, Hirsch S, Budde S, Radtke K, Thorey F, Windhagen H, von Lewinski G. Bone turnover markers failed to predict the occurrence of osteonecrosis of the femoral head: a preliminary study. J Clin Lab Anal. 2012 Feb; 26(2): 55 — 60. doi: 10.1002/jcla.21482. PMID: 22467318; PMCID: PMC6807468.

251. Jia HF, Tian ZM, Liang XZ, Li HZ, Lu BW, Zhang J, Li G. Bone biochemical markers, bone mineral density, and the risk of osteonecrosis of the femoral head: a Mendelian randomization study. BMC Musculoskelet Disord. 2024 Dec 5; 25(1): 996. doi: 10.1186/s12891-024-08130-5. PMID: 39639283; PMCID: PMC11619604. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11619604/.

252. Zhang C, Yu H, Miao Y, Wei B. Causal relationship between osteoporosis, bone mineral density, and osteonecrosis: a bidirectional two-sample Mendelian randomization study. J Transl Med. 2025 Feb 25; 23(1): 226. doi: 10.1186/s12967-024-06030-9. PMID: 40001090; PMCID: PMC11863788.

253. Farshad-Amacker, N.A., Koff, M.F., Dyke, J.P. et al. Assessment of Osteonecrosis in the Presence of Instrumentation for Femoral Neck Fracture Using Contrast-Enhanced MAVRIC Sequence. HSS Jrnl 12, 51 — 58 (2016). https://doi.org/10.1007/s11420-015-9475-3.

254. Cook GJ, Fogelman I. The role of positron emission tomography in skeletal disease. Semin Nucl Med. 2001; 31(1): 50 — 61.

255. Trelle S. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network metaanalysis/S. Trelle, S. Reichenbach, S. Wandel [et al.]//BMJ. — 2011. — Vol. 342, № 7789. Article AD 154.

256. Jarupongprapa S. Comparison of gastrointestinal adverse effects between cyclooxygenase2 inhibitors and non-selective, non-steroidal anti-inflammatory drugs plus proton pump inhibitors: a systematic review and meta-analysis/S. Jarupongprapa, P. Ussavasodhi, W. Katchamart//J. Gastroenterol. — 2013. — Vol. 48, № 7. — P. 830 — 838.

257. Гюльназарова С.В., Кузнецова О.А. Оссеин-гидроксиапатитный комплекс в лечении больных с псевдоартрозами бедра и костей голени, осложненными системным остеопорозом//Вестн. Травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2006. — № 2. — С. 21 — 24.

258. The DIPART Group. Patient level pooled analysis of 68500 patients from seven major vitamin D fracture prevention in US and Europe. BMJ. 2010; 340: b546.

259. Agarwala S, Shah S, Joshi VR. The use of alendronate in the treatment of avascular necrosis of the femoral head: follow-up to eight years. J Bone Joint Surg Br. 2009 Aug; 91(8): 1013 — 8. Doi: 10.1302/0301-620X.91B8.21518. PMID: 19651826.

260. Luo RB, Lin T, Zhong HM, Yan SG, Wang JA. Evidence for using alendronate to treat adult avascular necrosis of the femoral head: a systematic review. Med Sci Monit. 2014 Nov 26; 20: 2439 — 47. Doi: 10.12659/MSM.891123. PMID: 25424061; PMCID: PMC4257480.

261. Клинические рекомендации «Остеопороз» (ID: 87_5). 2025. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/87_5.

262. Glueck, Charles J., Freiberg, Richard A., Wissman, Robert, Wang, Ping, Long Term Anticoagulation (4 — 16 Years) Stops Progression of Idiopathic Hip Osteonecrosis Associated with Familial Thrombophilia, Advances in Orthopedics, 2015, 138382, 7 pages, 2015. https://doi.org/10.1155/2015/138382.

263. Akramov, V.R. Optimization of approaches to the treatment and rehabilitation of patients with aseptic necrosis of the femoral head/V.R. Akramov//African Journal of Biological Sciences. — 2024. — Vol. 6, № 15. — P. 10787 — 10792. — DOI 10.48047/AFJBS.6.15.2024.10787-10792.

264. Honvo G, Reginster JY, Rabenda V, Geerinck A, Mkinsi O, Charles A, Rizzoli R, Cooper C, Avouac B, Bruyère O. Safety of Symptomatic Slow-Acting Drugs for Osteoarthritis: Outcomes of a Systematic Review and Meta-Analysis. Drugs Aging. 2019 Apr; 36 (Suppl 1): 65 — 99. Doi: 10.1007/s40266-019-00662-z.

265. Yang, W., Sun, C., He, S.Q. et al. The Efficacy and Safety of Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs for Knee and Hip Osteoarthritis — a Systematic Review and Network Meta-Analysis. J. Gen. Intern Med. 36, 2085 — 2093 (2021). https://doi.org/10.1007/s11606-021-06755-z.

266. Yang W. The Efficacy and Safety of Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs for Knee and Hip Osteoarthritis-a Systematic Review and Network Meta-Analysis/W. Yang, C. Sun, S.Q. He [et al.]//J. Gen. Intern. Med. — 2021. — Vol. 36, № 7. — P. 2085 — 2093.

267. Luan S, Wang S, Lin C, Fan S, Liu C, Ma C, Wu S. Comparisons of Ultrasound-Guided Platelet-Rich Plasma Intra-Articular Injection and Extracorporeal Shock Wave Therapy in Treating ARCO I-III Symptomatic Non-Traumatic Femoral Head Necrosis: A Randomized Controlled Clinical Trial. J Pain Res. 2022 Feb 5; 15: 341 — 354. Doi: 10.2147/JPR.S347961. PMID: 35153512; PMCID: PMC8828080.

268. Vulpiani, M.C., Vetrano, M., Trischitta, D. et al. Extracorporeal shock wave therapy in early osteonecrosis of the femoral head: prospective clinical study with long-term follow-up. Arch Orthop Trauma Surg 132, 499 — 508 (2012). https://doi.org/10.1007/s00402-011-1444-9.

269. Andriolo L., Merli G., Tobar C., et al. Regenerative therapies increase survivorship of avascular necrosis of the femoral head: a systematic review and meta-analysis. International Orthopaedics. 2018; 42(7): 1689 — 1704. DOI: 10.1007/s00264-018-3947-0.

270. Sai Krishna M.L.V., Kar S., Kumar R., et al. The Role of Conservative Management in the Avascular Necrosis of the Femoral Head: A Review of Systematic Reviews. Indian Journal of Orthopaedics. 2023; 57(4): 521 — 532. DOI: 10.1007/s43465-023-00830-7.

271. Haddad J.B., Obolensky A.G., Shinnick P. The biologic effects and the therapeutic mechanism of action of electric and electromagnetic field stimulation on bone and cartilage: new findings and a review of earlier work. Electromagn Biol Med. 2007; 26 (3): 167 — 1.

272. Huang L.Q, He H.C., He C.Q., et al. Clinical update of pulsed electromagnetic fields on osteoporosis. J. Orthop. Res. 2008; 26 (9): 1250 — 125.

273. G.M. Marcheggiani Mucciolib, A. Grassib, S. Setti c, G. Filardob, L. Zambellid, T. Bonanzingab, E. Rimondia, M. Busaccaa, S. Zaffagninib Conservative treatment of spontaneous osteonecrosis of the knee at an early stage: pulsed therapy with electromagnetic fields. European Journal of Radiology 82 (2013) 530 — 537 http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrad.2012.11.011.

274. Chen X., Li H., Wang Y., et al. Clinical efficacy of different therapeutic options for knee osteoarthritis: A network meta-analysis of 139 randomized controlled trials. Journal of Orthopaedic Translation. 2025; 50: 1 — 15. DOI: 10.1016/j.jot.2024.11.003.

275. Zhao D., Zhang F., Wang B., et al. Guidelines for clinical application of extracorporeal shock wave therapy for osteonecrosis of the femoral head based on evidence-based medicine. Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery. 2024; 38(2): 129 — 136. (На англ. DOI: 10.7507/1002-1892.202311077).

276. Mezhov A.N., Kazakov V.F., Kolbakhova S.N., et al. Comparative effectiveness of complex physiotherapeutic treatment of patients in the early stages of avascular necrosis of the femoral head. Ж. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры). 2020; 99(3): 23 — 29. DOI: 10.17116/kurort20229903123.

277. Kelly J.D. IV. Femoral Head Avascular Necrosis. Medscape. Updated January 12, 2026. Accessed March 14, 2026. https://emedicine.medscape.com/article/86568-overview.

278. Talavera F, et al. Avascular Necrosis (AVN) Treatment & Management. Medscape. Updated 2024. Accessed March 14, 2026. https://emedicine.medscape.com/article/333444-treatment.

279. Jafarian AA, Farhoodi A, Momeni M, Babaei MR, Kazemikhoo N. Clinical and radiographic alterations in bilateral avascular necrosis of the femoral head following laser acupuncture: A case report. J Lasers Med Sci. 2018; 9(2): 149 — 153.

280. Chirali IZ, Tian HF, editors. Massage Therapy. Elsevier; 2023. Chapter 11.3.6, Massage therapy; section 11.3.6.2, Therapeutic effects in bone diseases. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780323961233000063.

281. Feng Yang, Hongqi Zhang. Therapeutic effects in bone diseases. «Massage Therapy» Elsevier: 2023 DOI/URL https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780323961233000063.

282. Aoyama T., Kakinoki R., et al. Rehabilitation Program After Mesenchymal Stromal Cell Transplantation Augmented by Vascularized Bone Grafts for Idiopathic Osteonecrosis of the Femoral Head: A Preliminary Study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2015 Mar; 96(3): 532 — 539. DOI: 10.1016/j.apmr.2014.09.040. PMID: 25450129.

283. Марченкова Л.А., Макарова Е.В., Еремушкин М.А., Стяжкина Е.М., Честникова Е.И., Разваляева Д.В. Эффективность механотерапевтических методов тренировки глубокой стабилизационной системы позвоночника у пациентов с остеопоротическими переломами позвонков//Вестник восстановительной медицины. — 2020. — № 2 (96). — С. 33 — 40.

284. England P, Aoyama JY, Talwar D, Wells L. Patient and Disease Related Risk Factors Associated With Return to Sport Rates After AVN Treatment. Iowa Orthop J. 2022 Jun; 42(1): 193 — 199. PMID: 35821946; PMCID: PMC9210403.

285. Oliveira S, Andrade R, Valente C, Espregueira-Mendes J, Silva F, Hinckel BB, Carvalho \text{У} , Leal A. Mechanical-based therapies may reduce pain and disability in some patients with knee osteoarthritis: A systematic review with meta-analysis. Knee. 2022 Aug; 37: 28 — 46. DOI: 10.1016/j.knee.2022.05.005. PMID: 35660536.

286. Osmani F., Thakkar S., Vigdorchik J. The Utility of Conservative Treatment Modalities in the Management of Osteonecrosis: A Systematic Review. Bulletin of the Hospital for Joint Diseases. 2017; 75(3): 186 — 192. PMID: 28902609.

287. Goncharov E.N., Koval O.A., Bezuglov E.N., et al. Conservative Treatment in Avascular Necrosis of the Femoral Head: A Systematic Review. Medical Sciences (MDPI). 2024; 12(3): 41. DOI: 10.3390/medsci12030041.

288. Волков Е.В., Симоненко В.Б. Безоперационное лечение асептического некроза головки бедренной кости. Военно-медицинский журнал, 2009. Т. 330 (11): 48 — 51.

289. Petrisor B., Lisson S., Sprague S. Extracorporeal shockwave therapy: A systematic review of its use in fracture management.//Indian J. Orthop. — 2009. — Vol. 43. — № 2. — P. 161 — 167.

290. Wang C.J., Huang C.C., Wang J.W. Wong T. Long-term results of extracorporeal shockwave therapy and core decompression in osteonecrosis of the femoral head with eight- to nine-year follow-up.//Biomed J. — 2012. — Vol. 35. — № 6. — P. 481 — 485.

291. Wang C.J., Wang F.S., Yang K.D., Huang C.C. Treatment of osteonecrosis of the hip: comparison of extracorporeal shockwave with shockwave and alendronate.//Arch. Orthop. Trauma Surg. — 2008. — Vol. 128. — № 9. — P. 901 — 908.

292. Kusz D., Franek A., Wilk R., Dolibog P. et all. The effects of treatment the avascular necrosis of the femoral head with extracorporeal focused shockwave therapy.//Ortop. Traumatol. Rehabil. — 2012. — Vol. 14. — № 5. — P. 435 — 442.

293. Larson AN, Sucato DJ, Herring JA, Adolfsen SE, Kelly DM, Martus JE, Lovejoy JF, Browne R, Delarocha A. A prospective multicenter study of Legg — Calvé — Perthes disease: functional and radiographic outcomes of nonoperative treatment at a mean follow-up of twenty years. J Bone Joint Surg Am. 2012 Apr 4; 94(7): 584 — 92. doi: 10.2106/JBJS.J.01073.

294. Bender T, Bálint G, Prohászka Z, Géher P, Tefner IK. Evidence-based hydro- and balneotherapy in Hungary--a systematic review and meta-analysis. Int J Biometeorol. 2014; 58(3): 311 — 323. doi: 10.1007/s00484-013-0667-6.

295. Mont MA, Salem HS, Piuzzi NS, Goodman SB, Jones LC. Nontraumatic Osteonecrosis of the Femoral Head: Where Do We Stand Today? A 5-Year Update. J Bone Joint Surg Am. 2020 Jun 17; 102(12): 1084 — 1099. DOI: 10.2106/JBJS.19.01271. PMID: 32282421.

296. Казанцев Д.И., Очкуренко А.А., Пелеганчук В.А., Батрак Ю.М. Оценка эффективности криотерапии после эндопротезирования коленного сустава в раннем послеоперационном периоде. Систематический обзор//Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2024. — Т. 31, № 1. — С. 109 — 126. DOI: 10.17816/vto611023.

297. de Oliveira E.R., de Almeida L.M., Alves V.M.R., et al. Effect of Manual Massage, Foam Rolling, and Strength Training on Hemodynamic and Autonomic Responses in Adults: A Scoping Review. Healthcare (Basel). 2025 Jun 7; 13(12): 1371. DOI: 10.3390/healthcare13121371. PMID: 40509178; PMCID: PMC12193517.

298. Atoun E, Mor A, Segal G, Debi R, Grinberg D, et al. A non-invasive, home-based biomechanical therapy for patients with spontaneous osteonecrosis of the knee. J. of Orthopaedic Surgery and Research.: 2016. T: 11, N: 1, 139. DOI: 10.1186/s13018-016-0472-0. PMID: 27842560.

299. Гайдукова И.З., Петухова А.А., Бомбина М.В., Бандурко Е.П., Инамова О.В., Мазуров В.И. Асептический некроз в практике терапевта — эффективность лечения по данным наблюдения в течение года. Терапия. 2025; 11(1): 81 — 94. DOI: 10.18565/therapy.2025.1.81-94. URL: https://journals.rcsi.science/2412-4036/article/view/292569.

300. Neumayr L.D., Aguilar C., Earles A.N., Jergesen H.E., Haberkern C.M., Kammen B.F., Nancarrow P.A., Padua E., Milet M., Stulberg B.N., Williams R.A., Orringer E.P., Graber N., Robertson S.M., Vichinsky E.P.; Physical therapy alone compared with core decompression and physical therapy for femoral head osteonecrosis in sickle cell disease. J. of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2006 Dec; 88(12): 2573 — 2582. DOI: 10.2106/JBJS.E.01454. PMID: 17142406.

301. Zhao D., Hu Y., Li Z., et al. Chinese guidelines for clinical diagnosis and treatment of osteonecrosis of the femoral head in adults (2020). Chinese Journal of Orthopaedics. 2020; 40(20): 1365 — 1376. DOI: 10.3760/cma.j.cn121113-20200306-00133.

302. NYU Langone Health. Recovery & Support for Osteonecrosis [Internet]. New York: NYU Langone Health; [cited 2026 Mar 14]. Available from: https://nyulangone.org/conditions/osteonecrosis/support.

303. Trybulski R, Roczniok R, Olaniszyn G, Svyshch Y, Vovkanych A, Wilk M. Sports Massage and Blood Flow Restriction Combined with Cold Therapy Accelerate Muscle Recovery After Fatigue in Mixed Martial Arts Athletes: A Randomized Controlled Trial. J Funct Morphol Kinesiol. 2025 May 28; 10(2): 194. DOI: 10.3390/jfmk10020194. PMID: 40566444; PMCID: PMC12194449.

304. Aoyama T, Goto K, Ikeguchi R, Nankaku M, Madoba K, Nagai-Tanima M, Ito A, Kakinoki R, Nakamura T, Matsuda S, Toguchida J. Effect of a Rehabilitation Program After Mesenchymal Stromal Cell Transplantation for Advanced Osteonecrosis of the Femoral Head: A 10-Year Follow-Up Study. Arch Rehabil Res Clin Transl. 2022 Jan 13; 4(1): 100179. doi: 10.1016/j.arrct.2022.100179. PMID: 35282152; PMCID: PMC8904865.

305. Gabada R, Jawade S, Tikhile P. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF)-Integrated Gait Rehabilitation Following Total Hip Arthroplasty. Cureus. 2024 Apr 8; 16(4): e57854. doi: 10.7759/cureus.57854. PMID: 38721165; PMCID: PMC11078558.298.

306. Oh DJ, Yoon H, Kim HS, Choi YJ, Shin CM, Park YS, Kim N, Lee DH, Ha YJ, Kang EH, Lee YJ, Kim N, Kim KJ, Liu F. The effect of rebamipide on non-steroidal anti-inflammatory drug-induced gastro-enteropathy: a multi-center, randomized pilot study. Korean J Intern Med. 2022.

307. Торгашин А.Н., Родионова С.С., Торгашина А.В. Озонотерапия — недооцененные возможности в лечении заболеваний крупных суставов//Современная ревматология. 2019. Т. 13, № 3. С. 126 — 129.

308. Hashemi M, Nabi BN, Saberi A, Sedighinejad A, Haghighi M, Farzi F, Biazar G. The comparison between two methods for the relief of knee osteoarthritis pain: Radiofrequency and intra-periarticular ozone injection: A clinical trial study. Int J Med Res Health Sci. 2016 Jan 1; 5(7S): 539 — 46.

309. Hines J.T., Jo W.L., Cui Q., Mont M.A., Koo K.H., Cheng E.Y., et al. Osteonecrosis of the Femoral Head: an Updated Review of ARCO on Pathogenesis, Staging and Treatment//Journal of Korean Medical Science. — 2021. — Vol. 36, № 24. — P. e177. — DOI: 10.3346/jkms.2021.36.e177.

310. Chinese guidelines for clinical diagnosis and treatment of osteonecrosis of the femoral head in adults (2020)/Chinese Association of Orthopaedic Surgeons, Chinese Medical Association, ARCO-China//Chinese Journal of Orthopaedics. — 2020. — Vol. 40, № 20. — P. 1365 — 1376. — DOI: 10.3760/cma.j.cn121113-20200306-00133.

311. Colegate-Stone TJ, Aggarwal S, Karuppaiah K, Tavakkolizadeh A, Sinha J, Reichert IL. The staged management of gleno-humeral joint osteonecrosis in patients with haematological-induced disease-a cohort review. Int Orthop. 2018; 42(7): 1651 — 1659. DOI: 10.1007/s00264-018-3957-0.

312. Diwu W, Hu G, Zhou M, Bi L, Yan M, Wei H, Fan J. Effects of different intensities of intermittent pneumatic soft-tissue compression on bone defect repair. BMC Musculoskelet Disord. 2022 Apr 30; 23(1): 403. DOI: 10.1186/s12891-022-05341-6. PMID: 35490215; PMCID: PMC9055722.

313. El Barbari JS, Schnetzke M, Bergmann MB, Baumann L, Vetter SY, Swartman B, Grützner PA, Franke J. Vascular impulse technology versus elevation for reducing the swelling of upper and lower extremity joint fractures. Sci Rep. 2023 Jan 12; 13(1): 661. DOI: 10.1038/s41598-022-27231-6. PMID: 36635339; PMCID: PMC9837119.

314. (Janela D, Costa F, Weiss B, Areias AC, Molinos M, Scheer JK, Lains J, Bento V, Cohen SP, Correia FD, Yanamadala V. Effectiveness of biofeedback-assisted asynchronous telerehabilitation in musculoskeletal care: A systematic review. Digit Health. 2023 Jan — Dec; 9: 20552076231176696. DOI: 10.1177/20552076231176696. PMID: 37576437.

315. Awad B, Abdelhamed AI, Samy H, Alshehri FH, saleh MS, Alharthy MA. Effectiveness of Electromyography Biofeedback Training in Adults with Patellofemoral Pain Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. In: World Physiotherapy Congress 2025; 2025 May 29 — 31; Tokyo, Japan.

316. Гусева О.В., Жукова Н.Г. Функциональная характеристика пожилых лиц с начальными проявлениями остеоартроза нижних конечностей и динамика скорости ходьбы при тренировках силовой выносливостью с биологической обратной связью//Человек. Спорт. Медицина. — 2023. — Т. 23, № 1. — С. 159 — 164. — DOI: 10.14529/hsm230121).

317. Calabria E., et al. «Oral Health-Related Quality of Life and Mental Health Impairment in Patients Affected by Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws: A Case-Control Pilot Study.» Dentistry Journal. 2023; 11(6): 147. doi: 10.3390/dj11060147.

318. Yue C, Xue Z, Cheng Y, Sun C, Liu Y, Xu B, Guo J. Multidimensional characteristics are associated with pain severity in osteonecrosis of the femoral head. Bone Joint Res. 2024 Nov 22; 13(11): 673 — 681. DOI: 10.1302/2046-3758.1311.BJR-2024-0105.R2. PMID: 39571603.

319. Hoene G., et al. «Improvement of Quality of Life after Surgical Treatment of Patients with MRONJ.» International Journal of Dentistry. 2024. doi: 10.1155/2024/4435791.

320. Isaac Z. Occupational Therapy (OT) [Internet]. MSD Manual Professional Edition. Merck & Co., Inc.; 2023 [cited 2026 Apr 15]. Available from: https://www.msdmanuals.com/professional/special-subjects/rehabilitation/occupational-therapy-ot.

321. Sheerin M, O'Riordan C, Conneely M, Carey L, Ryan D, Galvin R, Morrissey AM. Effectiveness of occupational therapy interventions on function and occupational performance among adults with conditions of the hand, wrist, and forearm: A systematic review and meta-analysis. Aust Occup Ther J. 2024 Feb; 71(1): 175 — 189. DOI: 10.1111/1440-1630.12905. PMID: 37794565.

322. Engelbrecht M, van Biljon HM, van der Walt J, Soeker SM. Occupational therapy treatment interventions for total hip arthroplasty: A rapid review of evidence. S Afr J Occup Ther. 2025; 55(1). Available from: https://www.ajol.info/index.php/sajot/article/view/301755.

323. Ераскин Д.А., Налобина А.Н., Алексеева С.И., Федорова Е.Ю., Бобкова С.Н. Влияние эрготерапии на восстановление функций верхних конечностей у пациентов с травматической болезнью шейного отдела спинного мозга в позднем реабилитационном периоде. Человек. Спорт. Медицина. — 2019. — Т. 19, № 4. — С. 117 — 124.

324. Schleder, J.S.L., Ramello, D.C.S., Caron, M.D., & Cliquet Junior, A. (2023). Biomechanical gait analysis in patients with osteonecrosis of the femoral head. Revista Brasileira de Ortopedia, 58(3), 500 — 506. https://doi.org/10.1055/s-0042-1747975.

325. Н.Г. Смирнова, В.А. Сороковиков, М.Э. Пусева. «Медицинская реабилитация пациентов, страдающих асептическим некрозом головки бедренной кости, перенесших операции эндопротезирования суставов» Российский журнал гериатрической медицины, no. 4, 2024, pp. 290 — 295. doi: 10.37586/2686-8636-4-2024-290-295.

Приложение А1

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО РАЗРАБОТКЕ И ПЕРЕСМОТРУ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Родионова С.С. д.м.н., профессор, Москва, член АТОР, МАПО.

Торгашин А.Н. к.м.н. Москва, член АТОР, МАПО.

Ахтямов И.Ф. д.м.н. Казань, член АТОР, МАПО.

Байкова А.Р., Москва, врач-травматолог-ортопед.

Героева И.Б. д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, член Союза реабилитологов России.

Коваленко А.Н. к.м.н., член АТОР.

Макаров М.А. к.м.н. Москва, член АРО.

Маланин Д.А. д.м.н. Волгоград, член АТОР.

Морозов А.К. д.м.н. Москва, член АТОР.

Мурсалов Т.К. к.м.н. Москва, член АТОР.

Назаренко А.Г. д.м.н., член-корреспондент РАН, Москва, член АТОР.

Очкуренко А.А. д.м.н., профессор, Москва, член АТОР.

Отделенов В.А. к.м.н., Москва, врач-клинический фармаколог.

Смитиенко И.О. к.м.н. Москва, член АРР.

Торгашина А.В. к.м.н. Москва, член АРР.

Шумский А.А. к.м.н. Москва, член АТОР.

Конфликт интересов: авторы не имели конфликта интересов при разработке данных клинических рекомендаций.

Приложение А2

МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-травматологи-ортопеды;

2. Врачи-ревматологи;

3. Врачи-рентгенологи;

4. Врачи общей практики (семейные врачи);

5. Врачи других специальностей, занимающиеся диагностикой и лечением патологий суставов.

Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций:

1. Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации.

2. Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определенными ранее критериями.

Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях:

Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, отобранные с помощью информационного поиска в базах данных ЦНМБ «Российская медицина», MEDLINE (НМБ США) и COCHRANE Library, научных электронных библиотеках eLibrary.ru и «КиберЛенинка», а также в сети Интернет с помощью поисковых систем Яндекс, Google и Google Scholar, путем просмотра ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналов по данной тематике и рекомендаций по лечению переломов международной Ассоциации Остеосинтеза AO/ASIF.

Уровень достоверности доказательств, содержащихся в публикациях, оценивали в соответствии с таблицами 1 и 2. Отбирали публикации с максимальным уровнем достоверности доказательств.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением метаанализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением метаанализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию — не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3

СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ, ВКЛЮЧАЯ СООТВЕТСТВИЕ ПОКАЗАНИЙ К ПРИМЕНЕНИЮ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ, СПОСОБОВ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

Таблица 1. Особенности МРТ картины при разных стадиях остеонекроза

ARCO 0 стадия	Нет проявлений на МРТ.
ARCO 1 стадия	Характеризуется отеком костной ткани в субхондральной зоне, который как правило не выходит за пределы одной анатомической зоны (головка бедра, мыщелок бедренной или большеберцовой кости).
ARCO 2 стадия	Характеризуется наличием линии склероза, ограничивающей поврежденный участок от здоровой кости. Импрессия суставной поверхности отсутствует. Вокруг ограниченного участка остеонекроза, как правило, отмечается отек костной ткани выраженность которого зависит, в том числе, от давности заболевания.
ARCO 3 стадия	В зависимости от наличия коллапса суставной поверхности в классификации ARCO третью стадию разделяют на раннюю 3 — есть импрессия (уплотнение) субхондральной кости «симптом полумесяца» при сохранной суставной поверхности и позднюю 3 — коллапс суставной поверхности.
ARCO 4 стадия	Проявляется наличием остеоартрита смежного сустава, разрушением суставных поверхностей, либо отсутствием хрящевого покрытия в зоне асептического некроза. В большинстве случаев имеется синовит сустава.

Приложение Б

АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА

Приложение В

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Что такое асептический некроз кости (остеонекроз)?

Асептический некроз (остеонекроз) — это тяжелое полиэтиологическое заболевание, связанное с гибелью костных клеток и разрушением костной ткани, чаще в субхондральной зоне (близкой к суставу), быстро приводящее к развитию артроза/артрита пораженного сустава.

Выделяют первичный (спонтанный, идиопатический) остеонекроз, причина которого часто не известна, и вторичный, развивающийся на фоне приема Глюкокортикоидов, злоупотребления алкоголем, лучевой или химиотерапии, аутоиммунных заболеваний, различных коагулопатий.

Наиболее частой локализацией заболевания является головка бедренной кости (тазобедренный сустав) или мыщелки бедренной и большеберцовой кости (коленный сустав). Так же могут поражаться таранная кость, головка плечевой кости и т.д.

Выделяют два основных механизма развития остеонекроза:

• Локальное нарушение кровоснабжения в результате травмы или тромбоза мелких сосудов ведет к гибели костных клеток, усилению резорбции (разрушения) костной ткани и развитию артроза/артрита пораженного сустава. Этот механизм наиболее характерен для вторичного остеонекроза.
• При первичном остеонекрозе (когда причина неизвестна) пусковым механизмом чаще является нарушение метаболизма костной ткани, с преобладанием разрушения над костеобразованием, что приводит к микропереломам костных балок с последующим нарушением венозного оттока, увеличению внутрикостного давления, усилению гипоксии, гибели костных клеток и коллапсу субхондральной кости.

Как видно, в обоих случаях происходит разрушение костной ткани с последующим развитием артроза/артрита. Своевременная диагностика и фармакотерапия с учетом нарушений метаболизма костной ткани позволяет остановить развитие заболевания и сохранить функцию сустава.

Остеонекроз головки бедренной кости выявляется чаще в возрасте 33 — 45 лет, соотношение мужчин и женщин 3:1. Как правило, не имеется предшествующей травмы сустава. Одной из распространенных причин может быть злоупотребление алкоголем. Так же в группу риска попадают лица имеющие системные заболевания, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, серповидно-клеточная анемия, лица, принимающие Глюкокортикоиды, получающие лучевую или химиотерапию. Однако у около 40% пациентов причина развития остеонекроза остается неизвестной.

Остеонекроз мыщелков бедренной и большеберцовой кости больше характерен для женщин возрастом старше 50 лет. Возникает как правило без травмы, однако за несколько дней перед началом заболевания многие пациенты отмечают повышенную нагрузку. Одним из факторов риска остеонекроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей является общая потеря минеральной плотности костной ткани и наличие системного остеопороза.

Остеонекроз таранной кости у большинства пациентов развивается после перенесенной травмы голеностопного сустава. Часто если после травмы не проводилось должной фиксации голеностопного сустава.

Как заподозрить остеонекроз?

Ранняя диагностика заболевания увеличивает шансы на успех консервативной терапии.

Ранними стадиями считаются поражения до возникновения коллапса (разрушение) субхондральной кости (кости около сустава) и деформации суставной поверхности.

Болевой синдром в суставе может возникнуть без видимой причины, иногда после повышенной нагрузки за несколько дней до болевого синдрома.

Если не фоне приема НПВП болевой синдром не проходит в течение 5 — 7 дней необходимо дообследование.

Если изменения на рентгенограмме не соответствуют выраженности болевого синдрома требуется дообследование.

Если пациент регулярно принимает Глюкокортикоиды или имеет системное заболевание и возникла боль в области сустава, требуется исключение асептического некроза.

Методы диагностики

Рентгенологическая диагностика является наиболее доступной, но имеет существенный недостаток в диагностике остеонекроза — изменения костной ткани на рентгенограмме проявляются только при 2 стадии заболевания. Но рентгенография позволяет выявить грубые изменения костей, провести дифференциальный диагноз с рядом других заболеваний, которые тоже могут протекать бессимптомно.

Магнитно-резонансная томография является основным методом выявления ранних стадий асептического некроза костей. Позволяет диагностировать заболевание на самых ранних стадиях, проявляющихся отеком костной ткани.

Двухэнергетическая рентгеноденситометрия — исследование, позволяющее по содержанию минералов (главным образом кальция) в костной ткани измерить количество кости, оценить общую потерю костной ткани.

Особенности терапии остеонекроза

Тактику лечения остеонекроза определяет врач-травматолог-ортопед индивидуально в зависимости от локализации и стадии заболевания. В любом случае различают следующие виды терапии: консервативная (без хирургического вмешательства, но с иммобилизацией поврежденной конечности) и хирургическое (например, остеоперфорацию или остеотомию), и фармакологическая (назначение препаратов для лечения остеонекроза). Лечение асептического некроза всегда комбинированное: хирургическое или консервативное, включая фармакотерапию остеонекроза.

При асептическом некрозе головки бедренной кости

По показаниям (их определяет врач-травматолог-ортопед) проводится:

• консервативное лечение;
• ходьба на костылях не менее трех месяцев;
• хирургическое лечение — проводится остеоперфорация (туннелизация) очага остеонекроза, либо по показаниям, проводят другие виды операций, в том числе эндопротезирование.

ВНИМАНИЕ.

После операции на бедренной кости необходимо избегать сгибания в тазобедренном суставе более 90 градусов.

Нельзя поднимать колено выше, чем тазобедренный сустав (даже когда вы сидите), скрещивать ноги, чрезмерно разводить их в стороны, избегать падений.

В большинстве случаев после операции эндопротезирования тазобедренного сустава первые два месяца осуществляется ходьба на костылях с умеренной нагрузкой на оперированную конечность, далее до шести месяцев — ходьба с тростью в противоположной руке.

Восстановление после операции зависит не только от того, как вы будете выполнять рекомендации врача, но и от вашего общего состояния здоровья. Лечебная физкультура улучшает кровообращение, способствует восстановлению функций суставов, предупреждает появление контрактур.

Общие рекомендации по лекарственному лечению остеонекроза

Любая медикаментозная терапия должна назначаться и контролироваться врачом, т.к. необходим подбор оптимальной, наиболее эффективной и безопасной схемы, подбор доз и режима приема. Бесконтрольный прием препаратов может, с одной стороны, вызвать тяжелые осложнения, а с другой — быть абсолютно неэффективным.

Приложение Г1 — ГN

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ, ВОПРОСНИКИ И ДРУГИЕ ОЦЕНОЧНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА, ПРИВЕДЕННЫЕ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ

Приложение Г1

КЛАССИФИКАЦИЯ ARCO

Название на русском языке: Классификация ARCO.

Оригинальное название (если есть): Classification ARCO (Association Research Circulation Osseuos).

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

www.arco-intl.org

Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки
• индекс
• вопросник
• другое (уточнить):

Назначение: оценка стадии и объема поражения.

Оценочный инструмент, содержание: Рентгенография, МРТ, КТ.

Ключ (интерпретация):

ARCO Международная классификация остеонекроза

Стадия	0	1	2	Ранняя 3	Поздняя 3	4
Изменения	Все исследования в норме	На рентгене и КТ — норма. Изменения только на МРТ и сцинтиографии	НЕТ КОЛЛАПСА НЕТ СИМПТОМА ПОЛУМЕСЯЦА. На рентгене: склероз, очаговый остеопороз	НЕТ КОЛЛАПСА. СИМПТОМ ПОЛУМЕСЯЦА. На рентгене: уплотнение субхондр. кости	КОЛЛАПС СУСТАВНОЙ ПОВЕРХНОСТИ На рентгене: уплотнение суст. поверхности	ОСТЕОАРТРИТ, сужение суставной щели, разрушение суставных поверхностей.
Методы диагностики	Rg, КТ, МРТ, сцинтиография	МРТ, сцинтиография. Количественная оценка повреждения только по МРТ	Rg, КТ, МРТ, сцинтиография. Количественная оценка повреждения по МРТ и Rg	Только Rg и КТ.	Только Rg и КТ.	Только Rg
				Количественная оценка повреждения по Rg	Количественная оценка повреждения по Rg
Локализация	Нет	Медиальная	Центральная	Латеральная		Нет
Объем поражения	Нет	% ЗОНЫ ОСТЕОНЕКРОЗА	РАЗМЕР (ДЛИННА) ПОЛУМЕСЯЦА	% КОЛЛАПСА СУСТАВНОЙ ПОВЕРХНОСТИ И РАЗМЕР ИМПРЕССИИ ГОЛОВКИ БЕДРА		Нет
		Миним. A < 15% Среднее B > 15% — 30% Выражен. C > 30%	A < 15% B > 15% — 30% C > 30%		A: < 15%/< 2 mm B: > 15% — 30%/2 — 4 mm C: > 30%/> 4 mm

Ключ (интерпретация): ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см. Пациенту предлагается сделать на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли. Левая граница линии соответствует определению «боли нет», правая — «худшая боль, какую можно себе представить». Расстояние между левым концом линии и сделанной отметкой измеряется в миллиметрах и заносится в лист наблюдений.

Пояснения: выполнять оценку рекомендуется при включении пациента в исследование до вмешательства (лечение, операция). Так как заполнение анкеты ВАШ не требует много времени, оценку можно проводить ежедневно в течение всего курса лечения. Полученные таким образом данные могут явиться ценным отображением обезболивающего эффекта проводимого лечения. При динамической оценке изменение интенсивности боли считается объективным и существенным, если настоящее значение ВАШ отличается от предыдущего более чем на 13 мм.

Как правило, используется бумажная, картонная или пластмассовая линейка длиной 10 см. С обратной стороны линейки нанесены сантиметровые деления, по которым врач (а в зарубежных клиниках это обязанность среднего медперсонала) отмечает полученное значение и заносит в лист наблюдения. К безусловным преимуществам этой шкалы относятся ее простота и удобство.

---