Клинические рекомендации «Воспалительные заболевания челюстей. Одонтогенный остеомиелит челюсти»

(одобрены Минздравом России)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ. ОДОНТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТИ

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: K10.2

Год утверждения (частота пересмотра): 2026

Пересмотр не позднее: 2028

ID: 1049_1

Возрастная категория: Взрослые

Специальность:

Разработчик клинической рекомендации

ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии»

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава России

Список сокращений

АБТ — антибактериальная терапия

ВУЗ — высшее учебное заведение

КТ — компьютерная томография

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛФК — лечебная физкультура

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

МП — медицинская помощь

НПВП — группа «Противовоспалительные и противоревматические препараты»

НР — нежелательная реакция

ОИВЗ — острое инфекционно-воспалительное заболевание

ОПН — острая почечная недостаточность

СНР — серьезная нежелательная реакция

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЧЛО — челюстно-лицевая область

ЧЛХ — челюстно-лицевая хирургия

ЭОД — электроодонтодиагностика

ЭЭГ — электроэнцефалография

ЭХО КГ — эхокардиография

** — наименование лекарственного препарата выделяется двумя звездочками (**) в случае, если тезис-рекомендация относится к лекарственному препарату для медицинского применения, внесенному в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения.

Термины и определения

• Секвестр (одонтогенного или иного характера) — отграниченный воспалительно-некротический очаг в костной ткани, сопровождающийся гибелью и отторжением участков костной ткани челюсти с формированием секвестральной капсулы и последующим ремоделированием костной ткани.
• Зубо-альвеолярный сегмент — условная единица объема альвеолярной части челюсти для оценки распространенности инфекционно-воспалительного процесса. Нижней границей зубо-альвеолярных сегментов бокового отдела нижней челюсти является канал нижней челюсти (canalis mandibule), переднего отдела — виртуальная горизонтальная плоскость, соединяющая подбородочные отверстия (foramen mentalae dex. et sin.). Верхней границей зубо-альвеолярных сегментов верхней челюсти является дно полости носа и верхнечелюстных синусов. Вертикальными границами являются условные линии, проведенные через стенки зубных альвеол соседних зубов.
• Острый или обострение хронического периостита — острый или обострение хронического инфекционно-воспалительного процесса в челюсти в пределах одного зубо-альвеолярного сегмента.
• Острый одонтогенный периостит — это острое одонтогенное серозно-гнойное или гнойное воспаление периоста (надкостницы), при котором зона первичного инфекционно-воспалительного процесса в челюсти ограничена пределами одного зубо-альвеолярного сегмента, явившегося местом локализации входных ворот для возбудителей заболевания, с образованием поднадкостничного абсцесса.
• Острый одонтогенный остеомиелит — это острый одонтогенный инфекционно-воспалительный процесс, при котором зона поражения в челюсти распространяется за пределы зубо-альвеолярного сегмента, явившегося местом локализации входных ворот для возбудителя заболевания, на пародонт соседних зубов или тело челюсти.
• Феномен вторичного иммунного воспалительного ответа — феномен сенсибилизации организма повторными контактами с антигеном (описанный в начале XX века Артюсом), учитывающий роль сенсибилизации организма в развитии ОИВЗ ЧЛО.
• Реабилитация — это система государственных, социальных, экономических, медицинских, профессиональных и других мероприятий, направленных на предупреждение развития заболеваний и осложнений, ведущих к временной или стойкой утрате трудоспособности и на возвращение больных и инвалидов (взрослых и детей) в общество, к общественно-полезному труду.
• Периостотомия — вскрытие и дренирование поднадкостничного очага воспаления.
• Секвестрэктомия — удаление секвестрировавшегося участка кости.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

• Периостит — это воспалительное заболевание, которое характеризуется распространением воспалительного процесса из одонтогенного или неодонтогенного очага в челюсти в пределах одного зубо-альвеолярного сегмента, включая надкостницу альвеолярного отростка.
• Острый одонтогенный периостит — это острое одонтогенное серозно-гнойное или гнойное воспаление периоста (надкостницы), при котором зона первичного инфекционно-воспалительного процесса в челюсти ограничена пределами одного зубо-альвеолярного сегмента, явившегося местом локализации входных ворот для возбудителей заболевания, с образованием поднадкостничного абсцесса.
• Хронический периостит челюсти — хроническое воспаление надкостницы альвеолярного отростка челюсти.
• Хронический одонтогенный периостит — это хроническое одонтогенное воспаление периоста (надкостницы), при котором зона первичного инфекционно-воспалительного процесса в челюсти ограничена пределами одного зубо-альвеолярного сегмента, явившегося местом локализации входных ворот для возбудителей заболевания.
• Остеомиелит челюсти — гнойно-некротическое воспалительное заболевание костной ткани челюстной кости (одновременно всех ее структурных компонентов) инфекционно-аллергической природы одонтогенного или неодонтогенного происхождения.
• Острый одонтогенный остеомиелит — это острый одонтогенный инфекционно-воспалительный процесс, при котором зона поражения в челюсти распространяется за пределы зубо-альвеолярного сегмента, явившегося местом локализации входных ворот для возбудителя заболевания, на пародонт соседних зубов или тело челюсти.
• Хронический остеомиелит — гнойное деструктивное или пролиферативное воспаление костной ткани, характеризующееся образованием секвестров или отсутствием тенденции к спонтанному выздоровлению и нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в кости и периосте.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология.

Периостит развивается на фоне острого или обострения хронических одонтогенных заболеваний, чаще всего — хронического периодонтита, реже — пародонтита, перикоронита.

Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой локализации, в том числе и костной ткани, возникают вследствие их инфицирования микробиотой, которая вегетирует в полости рта, на кожных покровах.

Современные микробиологические исследования выявили, что типы бактерий, вызывающие одонтогенные инфекции, включают широкий спектр факультативных и строго анаэробных микроорганизмов, которые считаются представителями условно-патогенной микробиоты полости рта человека. При периостите микробиота может быть представлена: Peptcoccus niger, Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Prevotella oralis, Prevotella mela-ninogenica, Streptococcus anginosus, Porphiromonas gingivalis. Микробный состав у лиц пожилого возраста представлен преимущественно факультативными анаэробами в комбинации из 2 — 3 видов, тогда как в молодом возрасте преобладают облигатные формы микроорганизмов в моновиде. Для хронического периостита характерно наличие длительно существующего очага одонтогенной инфекции с частыми рецидивирующими обострениями на фоне иммунодефицитных состояний организма. Рарефицирующий периостит возникает как следствие хронической травмы и возникает чаще всего в центральном отделе нижней челюсти [21, 22, 23, 27, 32, 83, 103].

Возбудителями одонтогенного остеомиелита также является условно-патогенная микробиота полости рта. По данным А.И. Яременко (2007), в 50% случаев воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации (ЧЛЛ), выявляется золотистый стафилококк в сочетании с анаэробами. По данным Т.Г. Робустовой и В.В. Шулакова (2016) 65 — 75% микробиоты приходится на неспоробразующие анаэробы. Реже обнаруживаются актиномицеты, вейлонеллы; 35% составляют факультативно-анаэробные и аэробные бактерии [99]. Микробиота при остеомиелитах челюстей может быть представлена: Streptococcus pp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Actinomyces israelii, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus. По данным Яременко А.И. с соавт. (2019), при воспалительных заболеваниях челюстей состав микробиоты включает Candida albicans — 5,6%, Candida krusei — 1,4%, Candida spp. — 1,4%, Enterobacter spp. — 1,4%, Enterococcus faecalis — 2,8%, Klebsiella pneumonia — 9,9%, Proteus mirabilis — 1,4%, Pseudomonas aeruginosa — 1,4%, Staphylococcus aureus — 4,2%, 26,8%, Staphylococcus saprophyticus — 2,8%, Streptococcus spp. — 9,9%, Streptococcus viridians group — 31%. По мере стихания воспаления микробиота становится более разнообразной и при хроническом течении остеомиелита состав ее приближается по составу к микробиоценозу пародонтального кармана [21, 103].

Общими предрасполагающими факторами развития остеомиелита служат: анатомо-топографические особенности строения и кровоснабжения участка кости, снижение общей неспецифической и иммунной резистентности, фоновая общесоматическая патология (сахарный диабет, заболевания крови, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность или печеночно-почечная, воздействие ионизирующего облучения или прием антирезорбтивных препаратов [21, 23, 27, 32, 83].

Патогенез. Серозный периостит рассматривают как реактивный воспалительный процесс в надкостнице, который сопутствует обострившемуся хроническому периодонтиту.

При гнойном периостите экссудат из тканей воспаленного периодонта проникает под надкостницу через фолькмановские и гаверсовы каналы, по лимфатическим сосудам или через ранее образовавшуюся узуру в стенке лунки. Вслед за фазой отека и экссудации следует фаза инфильтрации, вызывая развитие инфекционно-аллергического воспаления с последующим выпотом экссудата под периост челюсти. В возникновении острого одонтогенного периостита челюстей основным предрасполагающим фактором является микробная сенсибилизация к стафилококку, частота и выраженность которой коррелируют с тяжестью и распространенностью процесса.

При хроническом периостите воспалительный процесс чаще начинается в надкостнице нижней челюсти и отличается местной гипергической воспалительной реакцией. Такое течение наблюдают у больных с первичными или вторичными иммунодефицитными заболеваниями или состояниями, и носит чаще всего первично-хронический характер. Для хронического периостита характерно наличие хронического воспалительного очага в периодонте, который вызывает вялотекущее локализованное воспаление надкостницы с образование фиброзной ткани (фиброзный периостит) и преобладанием продуктивного компонента в подлежащей кортикальной кости. При простом хроническом периостите вновь образованная остеоидная ткань после лечения подвергается обратному развитию. При длительном течении в результате остеобластической реакции происходит превращение молодой костной ткани в зрелую, высокосклерозированную, воспалительный процесс заканчивается гиперостозом. Рарефицирующий периостит характеризуется поверхностной субпериостальной резорбцией костной ткани. В результате травмы надкостницы образуется гематома, а ее организация ведет к уплотнению надкостницы с выраженными резорбтивными явлениями по краю кортикальной кости и перестройкой костных структур.

В патогенезе одонтогенного остеомиелита решающая роль отводится нарушению иммунного баланса, в основе которого лежит сенсибилизация на фоне длительно существующих множественных и хронических очагов одонтогенной инфекции, усиливающаяся при обострении, и снижение общей реактивности организма. Постоянное воздействие микроорганизмов на костный мозг нарушает его структуру, клеточную реактивность и репаративные возможности. Расширение множества мелких кровеносных сосудов в околоверхушечной части альвеолы при обострении создает благоприятные условия к распространению инфекции непосредственно в костномозговые пространства альвеолярного отростка и тела челюсти. В основе микроциркуляторных расстройств лежит феномен аллергии 2, 3, 4 типов. Повышение проницаемости сосудов, происходящее как следствие активации клеток, участвующих в аллергических реакциях (тучные клетки, базофилы, макрофаги и др.), и выброса ими огромного количества медиаторов аллергии и воспаления, приводят к нарушению свертываемости и фибринолитической активности, образованию микротромбов в сосудах костного мозга и их гнойному расплавлению. Питательные каналы остеона подвергаются гнойному расплавлению, в пораженном участке кости формируется зона некроза без демаркационного воспаления. Скопление гноя в костномозговых пространствах приводит к внутрикостной гипертензии и вовлечению экстраоссальных сосудов. Развивается коллатеральный отек надкостницы, гнойное расплавление ее и выход гноя в околочелюстные мягкие ткани с развитием одонтогенных флегмон. Увеличению объема повреждения и некроза кости при остеомиелите способствуют такие вторичные механизмы, как расстройство кровообращения в очаге и усиление гипоксии в результате развития венозного полнокровия и лимфостаза; повреждение системы экстраоссальных сосудов при отслаивании надкостницы из-за экссудации, либо при дренировании очага, особенно на нижней челюсти.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Периостит челюстей встречается у 5,2 — 5,4% пациентов, находящихся на лечении в поликлинике. По данным А.А. Тимофеева (2010) у 20 — 23% пациентов, находившихся на стационарном лечении с воспалительными заболеваниями, наблюдаются осложненные формы периостита. В острой форме периостит протекает в 94 — 95% случаев, а в хронической — в 5 — 6%. Воспалительный процесс при периостите локализуется на одной стороне челюсти, чаще с вестибулярной поверхности, у 93,4% пациентов. По данным литературы, периостит развивается в области нижней челюсти у 61,3% пациентов, в области верхней челюсти — у 38,7% [64, 66, 71].

Остеомиелит челюсти одонтогенного происхождения составляет до 74,2% всех других остеомиелитов челюстей. Заболевание встречается преимущественно у мужчин среднего возраста. По локализации «причинного» зуба при остеомиелите на нижней челюсти первое место занимает первый нижний моляр, второе — нижний «зуб мудрости», вокруг которого возникает не только периапикальный, но и маргинальный воспалительный процесс, третье — нижний второй моляр. У госпитализированных пациентов поражение нижней челюсти регистрируется в 85% случаев от общего числа пациентов с остеомиелитом челюстей, а на амбулаторном поликлиническом приеме — с остеомиелитом верхней челюсти [27, 64, 66, 71].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

K10.2 Воспалительные заболевания челюстей.

Остеит челюсти (острый) (хронический) (гнойный)

Остеомиелит (неонатальный) челюсти (острый) (хронический) (гнойный)

Остеонекроз (медикаментозный) (радиационный) челюсти (острый) (хронический) (гнойный)

Периостит челюсти (острый) (хронический) (гнойный)

Секвестр челюстной кости

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Периостит челюсти

Различают следующие формы периостита челюсти [50, 64, 71, 74]:

Классификация периоститов челюстей у взрослых:

1. Острый периостит:

1.1 Серозная форма.

1.2 Гнойная форма: ограниченный, диффузный.

2. Хронический периостит:

1.1 Простой.

1.2 Оссифицирующий.

1.3 Рарефицирующий.

Остеомиелит челюсти.

Различают следующие классификации остеомиелита челюстей:

1. Классификация остеомиелитов в зависимости от этиологического фактора и пути проникновения инфекции [21, 27, 36, 64]:

1. Одонтогенный.

2. Гематогенный.

3. Травматический, в том числе, и огнестрельный.

4. Контактный остеомиелит, возникающий при переходе воспаления на кость с прилежащих тканей или органов.

2. Классификация Лукьяненко В.И. (1968).

Форма воспаления	Тяжесть течения	Локализация	Распространенность	Клиническое течение
Острая	легкая	верхняя челюсть	ограниченный	без осложнений
Подострая	средняя		распространенный
Хроническая		нижняя челюсть
обострение хронической	тяжелая		диффузный	с осложнениями

3. Классификация одонтогенного остеомиелита по А.Г. Шаргородскому (2002) [21, 27, 64]:

Классификация одонтогенного остеомиелита по А.Г. Шаргородскому (2002)

4. Клинико-рентгенологическая классификация остеомиелитов Соловьева М.М. (2016), в основу которой была положена классификация Соловьева М.М. и Худоярова И. (1979) [21, 59, 75, 103].

Клинико-рентгенологическая форма	Стадия заболевания	По распространенности воспалительного процесса и поражения костной ткани	Форма поражения костной ткани	По течению заболевания	По продолжительности заболевания (средние сроки)
Серозно-гнойный остеомиелит.	Острая. Подострая. Стадия реконвалесценции.	Ограниченный. Очаговый. Субтотальный. Тотальный.	Литическая.	Первично острый.	До 2 недель.
Гнойно-деструктивный остеомиелит.	Острая. Подострая. Стадия реконвалесценции.	Ограниченный. Очаговый. Субтотальный. Тотальный.	Литическая. Секвестрирующая. Смешанная.	Первично острый. Первично подострый.	Верхняя челюсть — до 4 недель. Нижняя челюсть — до 6 — 8 недель.
Деструктивно-гиперостозный остеомиелит.	Острая. Подострая. Стадия реконвалесценции.	Ограниченный. Очаговый. Субтотальный. Тотальный.	Гиперостозная. Смешанная (гиперостоз + лизис + секвестры).	Первично острый. Первично подострый.	Верхняя челюсть — до 4 недель. Нижняя челюсть — до 6 — 8 недель.

В силу отсутствия в России единой классификации остеомиелитов челюстей, в данных клинических рекомендациях предлагаем «сводную рабочую» классификацию остеомиелитов челюстей, в которой максимально полно учитываются этиологические особенности, основные звенья и механизмы патогенетических процессов в костной ткани челюстей, а также разделение на стадии и фазы процесса в сопряжении с основными клиническими и рентгенологическими проявлениями, что позволяет определить лечебную тактику, в том числе и оперативную, на каждой стадии (фазе) воспалительного процесса.

Стадия остеомиелита (длительность)	Фаза остеомиелита (длительность)	Основные рентгенологические проявления	Лечение, в т.ч. оперативная тактика
Острая стадия (- до 12 суток при нормергическом типе, - <*> до 14 — 21 суток при гипоергическом типе)	нет	Выявляется патологический хронический апикальный очаг (одонтогенная киста, пародонтит) или ретенция зуба. На 10 — 14 сутки заболевания — признаки неравномерных участков резорбции костной ткани, по краю челюсти может определяться выраженная периостальная реакция в виде утолщения надкостницы. При гипоергической типе течения воспаления и/или диффузном поражении кости рентгенологические признаки могут определяться до 21 суток.	1. удаление «причинного зуба», 2. дренирование поднадкостничного абсцесса внутриротовым доступом, периостеотомия
Хроническая стадия (с 12 — 21 суток)	Подострая фаза <*> (при «доброкачественном» течение очагового или ограниченного процесса, и нормергическом типе: 4 — 5 нед. на в/чел., 6 — 8 нед. на н/чел.)	Характеризуется формированием 1 или несколько очагов резорбции кости неправильной формы, в центре которых определяются тени секвестров разнообразной формы, с отграничением секвестров, с формированием зоны демаркации («секвестральной капсулы») в сроки, не превышающие 4 — 5 недель на верхней и 6 — 8 недель на нижней челюсти	секвестрэктомия (через 4 — 5 нед. на в/чел., 6 — 8 нед. на н/чел.)
	Фаза обострения хронического остеомиелита при: - гипоергическом типе, - диффузном поражении челюсти, - отягощенном соматическом статусе, (более 4 — 5 нед. на в/чел., 6 — 8 нед. на н/чел.)	Характеризуется многообразием: при секвестрирующем варианте имеется 1 или несколько очагов резорбции кости неправильной формы, в центре которых определяются тени секвестров разнообразной формы. Наряду с отделением секвестров выявляются участки новообразования костной ткани. При рарефицирующей, или гнездной, форме определяются очаги деструкции костной ткани, внутри которых располагается множество мелких секвестров. При гиперпластической форме продуктивные изменении характеризуются эндоостальной и периостальной перестройкой костной ткани.	1. медикаментозная комплексная терапия, 2. ФТ-лечение (при отсутствии данных за опухолевый процесс), 3. при наличии клинико-рентгенологических признаков завершения формирования секвестров — секвестрэктомия

---

<*> Следует указать, что в соответствии с представленной выше классификацией, принятой в ПСПбГМУ им. И.П. Павлова по М.М. Соловьеву и Худоярову И. [21, 75, 103], подострая фаза остеомиелита выделяется в отдельную стадию воспалительного процесса.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Одонтогенный периостит.

Клиническая картина острого одонтогенного периостита разнообразна и зависит от состояния иммунологической реактивности организма. В жалобах преобладает болевой синдром в области «причинного» зуба, отек прилежащих околочелюстных мягких тканей. «Причинный зуб» может беспокоить умеренно. Общее состояние удовлетворительное или средней степени тяжести, температура тела повышена в пределах субфебрильных значений, реже — фебрильная. Возможны общая слабость, отсутствие аппетита, нарушение сна. Отмечается реакция со стороны регионарных лимфоузлов. Открывание рта, как правило, не затруднено или умеренно ограничено (I — II степени) из-за боли, при локализации в дистальных отделах нижней челюсти с одной стороны челюсти (вестибулярной или язычной) за счет реакции жевательной или медиальной крыловидной мышц. Характерными местными признаками одонтогенного периостита являются наличие коллатерального отека околочелюстных тканей, отека, гиперемии и выбухания тканей по переходной складке в области «причинного» зуба и соседних с ним зубов только с одной стороны челюсти. Главным признаком является наличие воспалительного инфильтрата, определяемого при пальпации, в проекции верхушки корня «причинного» зуба, на стадии гнойного воспаления происходит расплавление надкостницы и формирование абсцесса только с одной стороны альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти, определяется положительный симптом флюктуации. Определяются «положительная» перкуссия разной интенсивности и подвижность «причинного» зуба, при этом соседние с «причинным» зубы безболезненны при перкуссии и устойчивы [21, 23, 24, 25, 59, 65, 75, 103]. При локализации воспалительного процесса с язычной стороны нижней челюсти — отмечается боль при глотании. При развитии небного абсцесса — выбухание слизистой неба, резко болезненное соответственно проекции «причинного» зуба.

При нормергическом типе течения воспалительной реакции при периостите воспалительный инфильтрат плотный, но быстро отграничивается от здоровых тканей и формируется абсцесс. Для гиперергического течения воспаления характерно быстро нарастающая и резко выраженная воспалительная реакция, достаточно хорошо поддающаяся лечению. Гипоергическое течение более вялое, заболевание развивается медленно, но имеет тенденцию к упорному распространению со слабой тенденцией к демаркации, несмотря на проводимое лечение.

Для хронического периостита характерно отсутствие четко выраженной клинической симптоматики. Как правило, резкой боли не бывает, предшествующий острый воспалительный процесс стихает медленно. Общее состояние удовлетворительное, температурная реакция тела отсутствует, иногда отмечается субфебрилитет. При наружном осмотре изменение конфигурации лица незначительное. Пальпаторно отмечается плотное безболезненное утолщение кости. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотные, безболезненны или слабо болезненные. Слизистая оболочка полости рта в области «причинного» зуба отечна, гиперемирована только с одной стороны челюсти [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75].

Одонтогенный остеомиелит.

Заболевание начинается с боли в зубе, которая вскоре утрачивает локализованный характер, распространяясь на соседние зубы с иррадиацией по всей половине челюсти и по ходу ветвей тройничного нерва. Часто беспокоит боль пульсирующего характера при смыкании зубов на стороне поражения. На нижней челюсти в том случае, если гнойно-воспалительный процесс в костной ткани распространяется из зоны зубо-альвеолярного сегмента на тело нижней челюсти ниже уровня нижнечелюстного канала, характерно появление симптома Венсана (снижение чувствительности по ходу нижнеальвеолярного нерва), возможно онемение кожи нижней губы, подбородка, передних зубов пораженной стороны. Общее состояние средней тяжести, отмечается вялость, бледность кожных покровов, лихорадка до 38 °C и возможно выше, тахикардия. При внешнем осмотре определяется изменение конфигурации лица за счет отека мягких тканей челюстно-лицевой зоны. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации и поворотах головы. Открывание рта затруднено при вовлечении в процесс мышц жевательной группы.

В полости рта: перкуссия нескольких зубов пораженного участка челюсти резко болезненна, в то время как перкуссия «причинного» зуба может быть менее болезненной, выражена подвижность «причинного» зуба и, как минимум, 2-х соседних зубов. Переходная складка гиперемирована, сглажена, слизистая оболочка отечна с обеих сторон челюсти, в том случае, если гнойно-воспалительный процесс в костной ткани на нижней челюсти распространяется из зоны зубо-альвеолярного сегмента не только вестибулярно, но и язычно, или вестибулярно и небно на верхней челюсти, при пальпации определяются признаки «муфтообразной» инфильтрации. При локализации гнойно-воспалительного процесса в зоне моляров верхней челюсти возможно развитие пристеночного отека слизистой оболочки альвеолярной бухты в области дна верхнечелюстной пазухи над «причинным» зубом, что также следует расценивать как наличие «муфтообразного» инфильтрата.

Клинические проявления заболевания во многом зависит от варианта иммунологической реактивности. Нормергический вариант течения остеомиелита челюсти характеризуется умеренно выраженными общими и местными клиническими проявлениями, встречается редко. При гиперергическом типе воспаления характерно крайне острое и бурное начало (в течение 1 — 3 суток), гипертермия выше 38 °C, появляются так называемые «ножницы» между температурой тела и пульсом. Воспалительный процесс проявляется выраженными местными признаками. При гипоергическом варианте воспаления имеет место вялое течение, умеренно выраженный болевой синдром и местная воспалительная реакция. Больные, как правило, обращаются через 3 — 5 суток от начала заболевания. Распространенность воспалительного процесса не соответствует общим проявлениям — температура тела не превышает 37,5 °C, количественные показатели лейкоцитов соответствуют норме или могут быть ниже — 5 - 6 — 9 x 109/л, СОЭ либо резко повышена ( \geq 30 мм/ч), либо резко снижена (около 2 мм/ч) [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103].

Клиническая картина поражения нижней и верхней челюстей имеет существенные различия и обусловлено анатомо-физиологическими особенностями строения челюстей и прилежащих мягких тканей, особенностями кровоснабжения и иннервации. Остеомиелит верхней челюсти характеризуется более легким течением, быстрой реконвалесценцией, тенденцией к ограничению гнойно-некротического процесса костной ткани. Клиническая картина остеомиелита нижней челюсти в раннем периоде чаще всего проявляется утолщением края и нередко появлением симптома Венсана [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза (состояния):

1. сбор жалоб,

2. сбор анамнестических данных,

3. данные физикального обследования,

4. данные инструментального обследования,

5. иные методы исследования, включая лучевые методы исследования,

6. дифференциальная диагностика заболеваний.

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется проведение первичного приема (осмотра, консультации) врачом-челюстно-лицевым хирургом и/или врачом-стоматологом-хирургом пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей [103].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: проведение первичного приема (осмотра, консультации) врачом-челюстно-лицевым хирургом и/или врачом-стоматологом-хирургом пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей, желательно не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар. При отсутствии в лечебном учреждении (стационаре) врача-челюстно-лицевого хирурга и/или врача-стоматолога-хирурга первичный прием (осмотр, консультация) может быть проведена врачом-хирургом с последующей маршрутизацией пациента.

• Рекомендуется при проведении дифференциальной диагностики между различными нозологическими формами процесса у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей учитывать следующие жалобы: 1) локализацию боли: только в области одного «причинного» зуба или в нескольких зубах, и/или челюсти; ее характер; 2) наличие иррадиации боли по ходу ветвей тройничного нерва; 3) подвижность только в одного «причинного» зуба или 2-х рядом расположенных или нескольких соседних зубов; 4) наличие отека слизистой оболочки и околочелюстных мягких тканей, его локализацию и распространенность; 5) наличие парестезии губы, зубов, кожи анатомической области; 6) возможно некоторое ограничение открывания рта (из-за наличия отека); 7) возможно умеренно выраженные боли при глотании, жевании, движении языком; 8) возможно наличие свищевых ходов на слизистой оболочке полости рта и на коже околочелюстных мягких тканей; 9) возможно деформацию челюстей; 10) наличие симптомов интоксикации организма (общую слабость, головную боль, нарушение сна, потерю аппетита, озноб, быструю утомляемость, повышенную раздражительность или апатию) для уточнения диагноза и определения тактики обследования и лечения [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103, 109].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: для правильной постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики между периоститом и остеомиелитом челюсти, необходимо четко представлять их характерные, типичные, так называемые «патогномоничные» симптомы. При остром серозном периостите челюсти пациенты чаще предъявляют жалобы на боли в области только «причинного» зуба, усиливающиеся при накусывании на него, при дотрагивании языком или зубом-антагонистом, пациенты отмечают ощущение «выросшего» зуба. При остром гнойном периостите отмечаются жалобы пациентов на интенсивную боль в области только одного «причинного» зуба, которая постепенно ослабевает, а усиливается при пальпации по переходной складке и при дотрагивании до смежных зон на лице. Пациенты предъявляют жалобы на наличие отека мягких тканей челюстно-лицевой зоны, слизистой оболочки полости рта; наличие симптомов интоксикации организма (общую слабость, повышенную утомляемость, головную боль, потерю аппетита и т.д.) проявляются в зависимости от реактивности организма и вирулентности микробиоты [40, 50, 64]. При хроническом периостите пациенты могут предъявлять жалобы на наличие утолщения челюсти в зоне воспаления, как со стороны кожных покровов, так и со стороны полости рта [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103].

При острой или обострении хронической формы остеомиелита челюсти больного беспокоят острые, пульсирующего характера, нарастающие по интенсивности боли в области вначале только одного «причинного» зуба, затем ряда соседних зубов и далее участка челюсти, иррадиирующие по ходу ветвей тройничного нерва. Пациенты отмечают наличие отека мягких тканей челюстно-лицевой зоны в проекции локуса поражения в челюсти и слизистой оболочки полости рта. Также жалобы могут быть на ограничение (из-за наличия отека) и болезненность открывания рта, боль при глотании, разговоре, движении языком, заложенность или гнойные выделения из носа при развитии эмпиемы верхнечелюстного синуса в случае локализации первичного одонтогенного «очага» воспаления в области премоляров или моляров верхней челюсти. Пациенты отмечают постепенное появление подвижности зубов в зоне гнойно-воспалительного процесса, гнойное отделяемое из пародонтальных карманов или свищевых ходов. Может отмечаться снижение или потеря чувствительности нижней губы, кожи подбородка (симптом Венсана) или подглазничной области и зубов верхней челюсти соответствующей стороны. Кроме того, наблюдаются значительная слабость, потеря аппетита, нарушения сна, лихорадка, головные боли [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103, 109].

При подостром остеомиелите челюсти пациенты отмечают незначительно выраженные болевой симптом в области нескольких зубов и/или сегмента (половины) челюсти, подвижность зубов, наличие отека околочелюстных мягких тканей в проекции пораженного участка челюсти, гнойное отделяемое из раны. Отмечается некоторое купирование симптомов интоксикации, однако, полного выздоровления не происходит. Может определяться наличие свищевых ходов в области лунки удаленного «причинного» зуба и/или послеоперационных рубцов в полости рта с гнойным отделяемым и/или выделение мелких секвестров [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103].

При хроническом остеомиелите челюсти пациенты могут предъявлять жалобы на незначительные, периодические боли в области «причинного» и соседних зуба или челюсти, подвижность зубов в очаге воспаления. Может определяться деформация лица за счет утолщения челюсти или наличие послеоперационных рубцов или свищевых ходов как со стороны кожных покровов, так и в полости рта, которые формируются в сроки, превышающие 4 — 5 недель на верхней и 6 — 8 недель на нижней челюсти от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса или после выполненного ранее, в подострую фазу, оперативного вмешательства (секвестрэктомии) [19]. Жалобы могут быть на периодическое повышение температуры тела в пределах субфебрильных значений, приступы общей слабости, недомогание, повышенную потливость [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103, 109].

• Рекомендуется тщательный сбор анамнеза заболевания у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с целью уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики и определения тактики лечения [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: при гнойно-воспалительном заболевании челюсти для дальнейшего планирования комплексного лечения врачу необходимо в первую очередь установить взаимосвязь между возникновением данного воспалительного процесса в челюсти и предшествующими заболеванию симптомами. С этой целью врач выясняет: предшествовало ли заболевание зубов данному воспалительному процессу, характеристика боли (только в «причинном» зубе или еще и соседних зубов), их подвижность; или проводилось удаление зуба; имелись ли проявления неврита нижнеальвеолярного нерва (симптом Венсана); отмечал ли пациент переохлаждение или перенесенное простудное заболевание, физическое или эмоциональное перенапряжение; установить, с чем сам пациент связывает начало заболевания; динамику изменений клинической картины и проводимое лечение или его отсутствие: необходимо выяснить субъективную оценку эффективности проводимого лечения на догоспитальном этапе [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103, 109].

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется при физикальном обследовании пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей проводить общеклинический осмотр (с оценкой цвета кожных покровов, слизистых оболочек, роговиц; частоты сердечных сокращений; показателей артериального давления; частоты дыхательных движений; характеристик пальпации живота и т.п.) для уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики и определения тактики лечения [50, 57, 73].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: общее состояние у пациентов с острым периоститом челюсти, чаще всего, удовлетворительное или, реже, средней степени тяжести, температура тела может быть повышена в пределах субфебрильных значений, реже — фебрильная; в редких случаях отмечается общая слабость, отсутствие аппетита, нарушение сна. Общее состояние пациентов при хронической форме периостита, как правило, не нарушено, крайне редко возможно повышение температуры тела.

Острый остеомиелит челюсти характеризуется более выраженным нарушением общего состояния пациента за счет более выраженной интоксикации, повышения температуры тела до 38,2 — 38,5 при нормергическом типе течения воспаления, а при гиперерергическом типе до 39 °C (со значительными колебаниями в течение суток), наличия тахикардии, нередко сопровождается повышением артериального давления, учащением дыхания. Кожные покровы больного бледные, влажные. У пациентов отмечается снижение аппетита, головные боли. При подострой стадии остеомиелита общее состояние пациента улучшается, снижается температура тела, уменьшаются ее колебания в течение суток. Хронический одонтогенный остеомиелит характеризуется удовлетворительным общим состоянием пациента, температура тела, чаще всего, снижается до нормы, либо находится в пределах субфебрильных значений [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103].

• Рекомендуется проведение внешнего осмотра пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой зоны с целью уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики и определения тактики лечения [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 109].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: при остром периостите клиническими признаками являются наличие незначительного коллатерального отека околочелюстных тканей или его отсутствие, отмечаются явления острого серозного регионарного лимфаденита.

При подостром периостите клиническими признаками также могут являться наличие незначительного коллатерального отека околочелюстных тканей, наличие острого серозного регионарного лимфаденита.

При хроническом периостите при внешнем осмотре изменение конфигурации лица пациента, как правило, незначительное.

При осмотре определяется «утолщение» кости, чаще с вестибулярной поверхности (при локализации «очага» гнойного воспаления в области верхушки корня второго резца, первого премоляра, небных корней моляров, более вероятно формирование поднадкостничного абсцесса с небной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти или язычной поверхности альвеолярной части нижней челюсти), на уровне зубо-альвеолярного сегмента только одного «причинного» зуба, явившегося входными воротами для инфекции. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотные, безболезненные или слабо болезненные [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 109].

При осмотре пациента в острой стадии одонтогенного остеомиелита челюсти часто выявляется нарушение конфигурации лица за счет выраженного отека мягких тканей, локализующегося в зоне воспалительного процесса кости. Кожа физиологической окраски или незначительно гиперемирована, в складку собирается. Определяется «утолщение» кости, распространяющееся за границы зубо-альвеолярного сегмента «причинного» зуба, явившегося «входными воротами» для инфекции, как минимум на 2 соседних зуба (возможно и более — на уровне нескольких соседних зубов, вплоть до половины нижней челюсти, соответствующей локализации первичного «очага» воспаления), с формированием, возможно, «муфтообразного» инфильтрата (при распространении воспалительного процесса в костных структурах челюсти в язычно-вестибулярном или язычно-небном направлении), или одностороннего, с вестибулярной поверхности (при локализации «очага» гнойного воспаления в области верхушки корня второго резца, первого премоляра, небных корней моляров, более вероятно формирование поднадкостничного абсцесса с небной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти или язычной поверхности альвеолярной части нижней челюсти). Определяются увеличенные, болезненные регионарные лимфатические узлы. Могут отмечаться признаки воспалительной контрактуры нижней челюсти при локализации гнойного процесса в области жевательных мышц. Прием пищи, глотание могут быть затруднены.

В подострую фазу остеомиелита воспалительные изменения незначительны: отек мягких тканей и гнойное отделяемое из ран уменьшаются, раны гранулируют или формируются свищевые ходы. Регионарные лимфатические узлы незначительно увеличены, слабо болезненны, плотные. Однако, возможно появление гнойного отделяемого из лунки удаленного «причинного» зуба и/или послеоперационной раны по переходной складке. Возможно «волнообразное» течение процесса, со сменой периодов ремиссии и обострения, в сроки, не превышающие 4 — 5 недель на верхней и 6 — 8 недель на нижней челюсти от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса, что требует определения показаний и срока выполнения контрольного рентгенологического исследования (при наличии технической возможности — компьютерной томографии челюстно-лицевой области или компьютерной томографии или компьютерной томографии лицевого отдела черепа с внутривенным болюсным контрастированием) с целью решения вопроса о завершенности процесса формирования секвестров и определения показаний для выполнения в конце подострой фазы оперативного вмешательства в объеме секвестрэктомии. Возможно формирование свищевых ходов в области лунки удаленного «причинного» зуба и/или послеоперационных рубцов в полости рта с гнойным отделяемым.

При внешнем осмотре пациентов с хроническим остеомиелитом челюстей определяется изменение конфигурации лица в результате незначительной инфильтрации окружающих мягких тканей и периостального утолщения челюсти, кожа в цвете не изменена. Характерно наличие свищевых ходов, идущих до кости, из которых выделялся гной или выбухают пышные кровоточащие грануляции, которые формируются в сроки, превышающие 4 — 5 недель на верхней и 6 — 8 недель на нижней челюсти от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса или после выполненного ранее, в подострую фазу, оперативного вмешательства (секвестрэктомии) [21, 75, 103]. При зондировании свищевого хода можно определить подвижный участок костной ткани с неровной поверхностью. Ряд свищей может рубцеваться. Лимфатические узлы незначительно увеличены, плотные, слабо болезненные при пальпации [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75].

• Рекомендуется проведение пальпации и осмотр органов полости рта у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с целью уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики и определения тактики лечения [23, 25, 50, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: у пациентов с предполагаемым диагнозом острого периостита определяются гиперемия слизистой оболочки и сглаженность переходной складки в области «причинного» зуба и соседних с ним зубов. Клиническим признаком является наличие болезненного воспалительного инфильтрата, определяемого при пальпации, в проекции верхушки корня «причинного» зуба и соседних с ним зубов, при гнойном — положительный симптом флюктуации. Характерным симптомом периостита является расположение воспалительного инфильтрата с одной стороны челюсти (вестибулярной или язычной/небной). При локализации очага гнойного воспаления с небной стороны верхней челюсти формируется небный абсцесс. При хроническом периостите в полости рта изменения незначительны: багрово-синюшная слизистая оболочка в области «причинного» зуба.

При остром остеомиелите при осмотре полости рта выявляется гиперемия слизистой оболочки, отек десны, сглаженность тканей преддверия рта в проекции гнойно-воспалительного очага в челюсти. При пальпации определяется плотный, болезненный инфильтрат в проекции верхушки корня «причинного» зуба и как минимум 2-х соседних с ним (или более) зубов, возможно — двусторонний («муфтообразный») инфильтрат, при распространении воспаления в костных структурах челюсти в язычно/небно-вестибулярном направлении, может быть положительным симптом флюктуации. Возможно развитие признаков неврита нижнеальвеолярного нерва (симптом Венсана) при распространении воспаления в костных структурах нижней челюсти в вертикальном направлении (от альвеолярной части нижней челюсти ниже уровня нижнечелюстного канала). При распространении воспаления в костных структурах верхней челюсти в вертикальном направлении (кверху от альвеолярного отростка верней челюсти в верхнечелюстную пазуху) возможно развитие клинических признаков верхнечелюстного синусита (чаще острого серозного, но в случае развития остеомиелита верхней челюсти с локализацией первичного «очага» гнойного воспаления в области премоляров или моляров, на фоне исходного хронического одонтогенного или смешанного генеза верхнечелюстного синусита, — обострения хронического гнойного синусита), что требует проведения консультации оториноларинголога и выполнения контрольного рентгенологического исследования придаточных пазух носа (при наличии технической возможности компьютерной томографии придаточных пазух носа, гортани или компьютерной томографии лицевого отдела черепа с внутривенным болюсным контрастированием), с целью решения вопроса о показании к выполнению диагностической пункции пазухи.

При подостром остеомиелите отек слизистой оболочки полости рта выражен незначительно. Однако, возможно появление гнойного отделяемого и/или из лунки удаленного «причинного» зуба и/или послеоперационной раны по переходной складке, а также выделение мелких секвестров [21, 75, 103].

Возможно «волнообразное» течение процесса, со сменой периодов ремиссии и обострения, в сроки, не превышающие 4 — 5 недель на верхней и 6 — 8 недель на нижней челюсти от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса, что требует определения показаний и срока выполнения контрольного рентгенологического исследования (при наличии технической возможности — компьютерной томографии челюстно-лицевой области или компьютерной томографии полости рта и зубов или компьютерной томографии лицевого отдела черепа с внутривенным болюсным контрастированием) с целью решения вопроса о завершенности процесса формирования секвестров и определения показаний для выполнения в конце подострой фазы остеомиелита хирургического вмешательства в объеме секвестрэктомии. При этом определяются свищевые ходы в области лунки удаленного «причинного» зуба и/или послеоперационных рубцов в полости рта с гнойным отделяемым или выделением мелких секвестров [21, 75].

При хроническом остеомиелите слизистая оболочка в проекции пораженного участка челюсти рыхлая, гиперемированная или синюшная, иногда отечна, как правило, имеется «муфтообразное» утолщение челюсти. Обострение хронического остеомиелита характеризуется ухудшением общего состояния, подъемом температуры тела, нарастанием клинических признаков воспаления, формированием свищей с гнойным отделяемым, которые формируются в сроки, превышающие 4 — 5 недель на верхней и 6 — 8 недель на нижней челюсти от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса или после выполненного ранее, в подострую фазу, оперативного вмешательства (секвестрэктомии) [21, 75, 103].

• Рекомендуется определение степени открывания рта у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с целью уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики и определения тактики лечения [21, 23, 24, 25, 29, 32, 33, 34, 59, 65, 71, 75].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: при периостите нижней челюсти ограничение открывание рта может быть обусловлено локализацией воспалительного процесса в области моляров, причем в большей степени за счет развития коллатерального отека околочелюстных мягких тканей, а при дальнейшем распространении гнойно-воспалительного процесса в клетчаточные пространства — за счет воспалительной контрактуры жевательных мышц. При острой стадии и подострой фазе остеомиелита в области нижней челюсти ограничение открывания рта также может быть связано с распространением воспаления на область жевательных мышц. При хроническом остеомиелите ограничение открывания рта может быть обусловлено локализацией воспалительного процесса в области угла и ветви нижней челюсти.

• Рекомендуется проведение перкуссии и определение патологической подвижности зубов на пораженном участке челюсти у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с целью уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики и определения тактики лечения [21, 23, 24, 25, 29, 32, 33, 34, 59, 65, 71, 75, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: при остром периостите челюсти отмечается «положительная» перкуссия разной интенсивности и подвижность только «причинного» зуба.

При остром остеомиелите перкуссия болезненна не только «причинного» зуба, но и как минимум 2-х рядом стоящих зубов и/или группы соседних зубов. Отмечается нарастающая патологическая подвижность «причинного» зуба, 2-х или более соседних зубов, при этом «причинный» зуб, являющийся источником инфекции, подвижен больше других.

При подостром остеомиелите челюсти подвижность зубов в области пораженной кости сохраняется, зубы, стоящие по периферии, становятся менее подвижными.

При хроническом остеомиелите челюсти подвижность зубов в области пораженной кости значительна.

• Рекомендуется определить снижение или отсутствие чувствительности слизистой оболочки кожи нижней губы и подбородка или верхней губы и подглазничной области на стороне повреждения у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей [21, 23, 24, 25, 29, 32, 33, 34, 59, 65, 71, 75, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: одним из ранних, но не обязательных, местных симптомов при остром одонтогенном остеомиелите нижней челюсти является гипестезия участков мягких тканей, иннервируемых нервами, проходящими через пораженный участок челюстной кости. Гипестезия обусловлена тем, что в воспалительном очаге нерв находится в состоянии перераздражения, которое аналогично парабиозу (воспалительный неврит). Очень редко гипестезия наблюдается на верхней челюсти (в зоне иннервации подглазничного нерва), значительно чаще — на нижней (в зоне иннервации нижнелуночкового нерва). В последнем случае этот признак почти всегда подтверждает диффузный или очаговый характер поражения тела нижней челюсти и известен как симптом Vincent (Венсана) [21, 23, 24, 25, 29, 32, 33, 34, 59, 65, 71, 75, 103].

• Рекомендуется проведение первичного приема (осмотра, консультации) врача-терапевта у пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей при наличии в анамнезе сопутствующей (коморбидной) патологии с целью уточнения диагноза и определения лечебной тактики в периоперационном периоде [21, 23, 24, 25, 29, 32, 33, 34, 59, 65, 71, 75, 109].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: врач-терапевт оценивает общесоматический статус больного, уточняет диагноз по поводу сопутствующих заболеваний, определяет показания к проведению дополнительных методов исследований с учетом технических возможностей лечебного учреждения (эхокардиографии, мониторирование электрокардиографических данных, холтеровское мониторирование сердечного ритма, суточное мониторирование артериального давления, дистанционное наблюдение за функциональными показателями внешнего дыхания (ФВД), эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковая диагностика с учетом индивидуальной патологии у пациента (например, Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), Ультразвуковое исследование почек, Ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей и т.д.), согласовывает схемы назначения лекарственных препаратов по поводу имеющейся/впервые выявленной сопутствующей (коморбидной) патологии и согласовывает с лечащим врачом-стоматологом протокол периоперационного ведения пациента [3, 31, 34, 35, 40, 54, 57, 60].

• Рекомендуется у пациентов с остеомиелитом верхней челюсти в случае развития тотального или субтотального гнойно-некротического процесса с распространением на область глазницы проведение первичного приема (осмотра, консультации) врача-офтальмолога [50, 64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: осмотр глазного дна является неинвазивным способом, позволяющим выявить признаки внутричерепной гипертензии. Врач-офтальмолог выявляет признаки атрофии зрительного нерва и отека диска зрительного нерва, зрительные нарушения, которые могут свидетельствовать о развитии внутричерепных осложнений [64].

• Рекомендуется у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей при наличии неврологических нарушений проведение первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога [36, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: врач-невролог оценивает неврологический статус, определяет показания к проведению ЭЭГ, МРТ головного мозга при подозрении на развитие неврологических осложнений (с учетом технических возможностей лечебного учреждения). При развитии невропатии ветвей тройничного нерва проводит дообследование, уточняет диагноз и назначает патогенетическое лечение [36, 50, 71].

• Рекомендуется у пациентов с одонтогенным остеомиелитом челюстей при локализации гнойного процесса в верхней челюсти и наличии признаков верхнечелюстного синусита проведение первичного приема (осмотра, консультации) врача-оториноларинголога [104 - 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: врач-оториноларинголог оценивает стояние ЛОР-органов, уточняет диагноз, определяет показания к пункции верхнечелюстной пазухи, корректирует комплексное, в том числе, местное лечение, и/или согласовывает с лечащим врачом-стоматологом протокол лечения с целью предупреждения развития осложнений со стороны ЛОР-органов [25, 27, 36, 104 - 107].

• Рекомендуется первичный осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей в случае проведения оперативного вмешательства с применением сочетанной анестезии или комбинированного эндотрахеального наркоза, а также в случае наличия/выявления впервые тяжелой сопутствующей (коморбидной) патологии — для проведения предоперационной подготовки и/или решения вопроса о показаниях к переводу в ОРИТ в периоперационном периоде [1, 3, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: выбор методики анестезии определяется общим состоянием больного и объемом стоматологического вмешательства [1, 3, 27].

2.3 Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется у пациентов с острыми одонтогенными воспалительными процессами челюстей в предоперационном периоде перед проведением экстренного оперативного вмешательства проведение комплекса диагностических лабораторных исследований с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения [50, 108].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: с целью уточнения диагноза и характера течения воспалительного процесса, определения объема и согласования тактики проведения подготовки к оперативному вмешательству показано выполнение комплекса лабораторных исследований согласно медико-экономическому стандарту. Среди них при отсутствии у пациента сопутствующей (коморбидной) патологии, при нормергическом типе, благоприятном прогнозе течения воспалительного процесса, отсутствии рисков развития осложненных форм ГВП, обязательными исследованиями [109] являются: определение подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy; определение антител к антигенам системы Резус (при наличии подгруппы — определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, C, K, k и определение антиэритроцитарных антител); общий (клинический) анализ крови («развернутый») с исследование скорости оседания эритроцитов, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: аланинаминотрансферазы, мочевины, креатинина, глюкозы, электролитов: калия, натрия; коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза): АПТВ/АЧТВ, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, при приеме пациентом варфарина** — определение международного нормализованного отношения (МНО), исследование уровня фибриногена в крови. Сопоставление этих показателей с клинической картиной болезни позволяет объективно оценивать исходную выраженность интоксикации и реактивность организма [27, 32, 45, 61]. Следует учитывать, что выполняемый объем лабораторных исследований должен планироваться с учетом технического оснащения и возможностей лечебного учреждения.

При наличии у пациента сопутствующей (коморбидной) патологии, при гипо- или гиперергическом типе течения ГВП, сомнительном или неблагоприятном прогнозе течения воспалительного процесса, выявлении рисков развития осложненных форм ГВП, показано проведение лабораторного исследования в «расширенном» объеме: определение групповой и резус-принадлежности крови; общий (клинический) анализ крови «развернутый» (с СОЭ), общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок и белковые фракции (альбумин), определение уровня аспартатаминотранферазы, аланинаминотрансферазы, билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, электролитов: калия, натрия, кальция, хлоридов); назначение «развернутой» коагулограммы с включением в объем исследования дополнительно: уровня D-димера (количественного), по показаниям — определение активности антитромбина III в крови. При нетипичном течении гнойно-воспалительных процесса, гипо- или гиперергической форме, рисках развитии осложнений показано определение уровня СРБ должно выполняться всем пациентам с ГВП, по показаниям — прокальцитонина (по согласованию с врачом-анестезиологом-реаниматологом) [21, 50, 73, 92, 96, 108, 109].

Особенно важны данные «расширенного» объема лабораторных исследований при несоответствии выраженности общей и местной клинической картины гнойно-воспалительных заболеваний челюстей, в случаях развития осложнений и для объективной оценки динамики лечения пациентов [21, 50, 73, 92, 103, 109]. Кроме того, при определении перечня лабораторных исследований необходимо учитывать не только наличие и характер сопутствующей (коморбидной) патологии, но и факт приема лекарственных препаратов по поводу сопутствующей патологии, требующих проведения лабораторного контроля при их применении (например, Варфарин** (АТХ: B01AA03), гепарин натрия** (АТХ: C05BA03), Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) — АТХ: A10AB01).

2.4 Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендуется у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей проведение рентгенологического исследования челюстно-лицевой зоны для уточнения первичного источника инфекции («причинного» зуба), характера поражения костной структуры челюсти в зависимости от локализации очага воспаления: внутриротовая контактная рентгенография, внутриротовая рентгенография «в прикус» (окклюзионная) интерпроксимальная рентгенография, длиннофокусная рентгенография; внеротовая рентгенография: обзорная рентгенограмма челюсти, прямая и боковая проекции рентгенографии челюсти, рентгенография черепа в полу-аксиальной и аксиальной проекции, по показаниям и с учетом технической оснащенности и возможностей лечебного учреждения — ортопантомография [110, 111, 134], компьютерная томография челюстно-лицевой области, конусно-лучевая томография [110], магнитно-резонансная томография лицевого отдела черепа [21, 48, 50, 67, 72, 73, 75, 77, 90, 103, 109 - 111].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: при отсутствии технической возможности выполнения перечисленных видов рентгенологического исследования допустимо выполнение радиовизиографии в качестве скринингового исследования.

При отсутствии технической возможности выполнения перечисленных видов рентгенологического исследования допустимо выполнение радиовизиографии в качестве скринингового исследования [147 - 154].

При остром периостите челюсти рентгенологическая картина неспецифична и позволяет лишь выявить первичный одонтогенный источник инфицирования в виде хронического деструктивного очага периапикальных тканей, одонтогенной кисты, пародонтита, ретенции зуба. При хроническом периостите в начале заболевания по нижнему краю челюсти выявляется дополнительная тень фиброзно-утолщенной или оссифицированной надкостницы, под которой появляются признаки краевого утолщения костной ткани. По мере ее перестройки она приобретает выраженную трабекулярную структуру. Выявляется первичный одонтогенный очаг.

Рентгенологическое исследование больного в острой стадии одонтогенного остеомиелита челюстей также позволяет выявить «первичный» патологический очаг: хронический апикальный периодонтит, одонтогенная киста, пародонтит, ретенция зуба. Следует иметь ввиду, что в случае наличия у пациента множественных очагов одонтогенной хронической инфекции, в области соседних с «причинным» зубов, могут выявляться рентгенологические признаки хронических деструктивных очагов периапикальных тканей (хронический апикальный периодонтит, одонтогенной кисты, пародонтита), что потребует проведения не только удаления «причинного» зуба и периостеотомии, но и удаления соседних зубов с периапикальными изменениями. На 10 — 14 сутки заболевания рентгенологическая картина остеомиелита проявляется признаками неравномерных участков резорбции костной ткани, по краю челюсти может определяться выраженная периостальная реакция в виде утолщения надкостницы. При гипоергической типе течения воспаления и/или диффузном поражении кости, и/или наличии у пациентов в анамнезе сопутствующей (коморбидной) патологии (особенно, сахарного диабета) и/или при приеме бисфосфонатов, клинические проявления местной картины гнойно-воспалительного процесса в челюсти могут продолжаться длительнее, и рентгенологические признаки чередования неравномерных участков резорбции костной ткани и выраженной периостальной реакции в виде утолщения надкостницы могут определяться до 21 суток. Рентгенологическая картина подострой формы остеомиелита при продолжении процесса свыше 21 суток от начала заболевания, но в сроки, не превышающие 4 — 5 недель на верхней и 6 — 8 недель на нижней челюсти от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса, может характеризоваться формированием одного или несколько очагов резорбции кости, чаще неправильной формы, в центре которых определяются тени секвестров разнообразной формы. Важно, что отграничение секвестров с формированием зоны демаркации («секвестральной капсулы») обязательно должно завершиться в сроки, не превышающие 4 — 5 недель на верхней и 6 — 8 недель на нижней челюсти от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса [21, 59, 75, 103]. Именно этот факт подтверждает завершенность воспалительного процесса в костных структурах с формированием и отграничением секвестров, образованием «секвестральной капсулы» в качестве демаркационной зоны, и, в сочетании с соответствующими клиническими признаками является критерием для определения хирургической тактики лечения пациента, а именно: определения срока выполнения оперативного вмешательства в объеме секвестрэктомии, проводимого в конце подострой стадии остеомиелита [21, 59, 75, 103].

Рентгенологическая картина хронической формы остеомиелита характеризуется значительным многообразием: при секвестрирующем варианте (при формировании в сроки, превышающие 4 — 5 недель на верхней и 6 — 8 недель на нижней челюсти, в конце подострой стадии остеомиелита или после выполненного ранее, в подострую фазу, хирургического вмешательства (секвестрэктомии) [21, 59, 75, 103]. На рентгенограмме можно увидеть один или несколько очагов резорбции кости, чаще неправильной формы, в центре которых определяются «тени» секвестров разнообразной формы. Наряду с отделением секвестров выявляются участки новообразования костной ткани. При гиперпластической форме продуктивные изменении характеризуются эндоостальной и периостальной перестройкой костной ткани [21, 48, 50, 59, 65, 73, 75, 77, 83, 90, 103].

• Рекомендуется пациентам с острым диффузным периоститом, субтотальным или тотальным острым, хроническим и обострением хронического остеомиелита челюсти, при наличии технической возможности, проведение компьютерной томографии челюстно-лицевой области (КЛКТ или МСКТ челюстей) с целью уточнения характера деструктивных процессов кости [21, 50, 59, 65, 75, 83, 93, 94, 103, 110, 111].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: в комплексном обследовании для более точной диагностики при воспалительных заболеваниях челюстей и развитии их осложнений, по результатам КЛКТ или МСКТ-исследования возможно установить «первичный» одонтогенный очаг воспаления и определить изменения в костной ткани (например, определить завершенность процесса отграничения секвестра, формирования секвестральной капсулы, оценить состояние надкостницы). Данный метод исследования позволяет получить четкое изображение кортикального слоя, оценить состояние окружающих мягких тканей, определить наличие секвестров и периостальных наслоений, детально визуализировать остеолиз кортикального слоя и костных балок [21, 50, 59, 65, 75, 83, 93, 94]. Важно учитывать, что лучевая нагрузка при выполнении КЛКТ челюстей не превышает подобную при выполнении ортопантомограммы.

• Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) тканей полости рта пациентам с предполагаемым диагнозом острого субтотального или тотального остеомиелита челюсти с целью уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики с другими стоматологическими заболеваниями и определения тактики лечения [109, 110, 112].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: метод УЗИ позволяет на ранней стадии заболевания выявить наличие отека и инфильтративных изменений в мышцах, а также скопление жидкости/газа в тканях. Метод УЗИ успешно используется для проведения дифференциальной диагностики при остром гематогенном остеомиелите с абсцессами мягких тканей, инфекционными артритами височно-нижнечелюстного сустава и злокачественными новообразованиями костей [32, 50].

2.5 Иные диагностические исследования

• Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы из лунки удаленного «причинного» зуба, из свищевых ходов с целью определения видового состава микробиоты (аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов) с определением их чувствительности/резистентности к антимикробным химиотерапевтическим препаратам у всех пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей, находящихся на стационарном лечении [10, 21, 65, 73, 75, 83, 103].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: при необходимости возможно производить взятие биоматериала из раны (биоптат) интраоперационно для изучения микробиоты и ее чувствительности к антибактериальным препаратам и антисептикам с целью контроля проводимого лечения и последующей коррекции целенаправленной антибактериальной терапии в динамике [10, 21, 65, 75, 83, 103]. Особенно важны эти данные при несоответствии выраженности общей и местной клинической картины гнойно-воспалительных заболеваний челюстей, при нетипичном течении гнойно-воспалительного процесса, гиперергической формах течения, в случаях развития осложнений, а также для объективной оценки динамики лечения пациентов [10, 21, 65, 75, 83, 103].

• Рекомендуется проведение цитологического исследования микропрепарата тканей полости рта и/или патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей полости рта у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей для уточнения диагноза и при необходимости проведения дифференциальной диагностики со специфическими заболеваниями (актиномикоз, туберкулез, сифилис) или опухолями (саркома Юинга) или опухолеподобными образованиями с поражением челюстей [109, 111, 135, 136, 137].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: проведение морфологического исследования тканей, полученных при оперативном вмешательстве (биоптата), необходимо не только для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики с другими неспецифическими, специфическими воспалительными заболеваниями, новообразованиями ЧЛЛ [21, 65, 75]. Гистологическое исследование биоптатов пораженных тканей было и остается «золотым стандартом» диагностики. Значительные изменения микроскопической техники в последние десятилетия позволяют говорить о возможности выполнения современных способов микроскопического исследования как о способе неинвазивной прижизненной диагностики при стоматологических заболеваниях [113].

• Рекомендуется проведение дифференциальной диагностики с другими стоматологическими заболеваниями у пациентов при остром периостите челюсти с целью уточнения диагноза [21, 50, 65, 73, 75, 83].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: дифференциальная диагностика у пациентов при остром периостите челюсти проводится с острым периодонтитом, периапикальным абсцессом без свища, острым остеомиелитом, лимфаденитом неодонтогенного происхождения, нагноившимися кистами челюстей, абсцессами и флегмонами, саркомой Юинга [25, 27, 50, 64, 74].

• Рекомендуется проведение дифференциальной диагностики у пациентов с острым и хроническим остеомиелитом челюсти с целью уточнения диагноза [21, 50, 65, 73, 75, 83, 103].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: дифференциальная диагностика у пациентов с острым остеомиелитом челюсти проводится с острым периодонтитом, острым периоститом, лимфаденитом неодонтогенного происхождения, нагноившимися кистами челюстей, абсцессами и флегмонами, саркомой Юинга [25, 27, 50, 64, 74, 103].

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Основные компоненты лечения пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей включают:

Этиотропное лечение:

• Хирургическое лечение (удаление причинного зуба, вскрытие и дренирование гнойного очага);
• Антибактериальная терапия: антибиотикотерапия, местное применение антисептиков (общее и местное лечение);

1. Патогенетическое лечение (воздействие на различные звенья патогенеза воспаления) — общее и местное лечение;

2. Симптоматическое лечение (устранение симптомов заболевания);

3. Терапия по поводу сопутствующей (коморбидной) патологии.

Консервативная терапия у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстей в большей степени направлена на подавление этиологического фактора, нормализацию основных звеньев патогенеза, снятие интоксикации и коррекцию иммунологической реактивности организма. Особое значение имеет восстановление нарушенного кровообращения, так как расстройство циркуляции крови влияет на состояние кислородо- и энергообеспечения, течение метаболических и иммунных реакций организма.

Цели лечения:

• Устранение источника воспаления (удаление причины заболевания, осуществляемое путем вскрытия и дренирования гнойного «очага» воспаления).
• Профилактика и лечение осложнений.

Лечение воспалительных заболеваний челюстей должно быть комплексным и иметь патогенетически обоснованную базу, которая учитывает возраст пациента, длительность заболевания, наличие сопутствующей патологии, функциональное состояние всех органов и систем организма, а также локализацию, стадии, формы и распространенность гнойно-некротического процесса в костной ткани.

• Рекомендуется решение вопроса о возможности проведения лечения пациентов с периоститом челюсти (но только у пациентов без наличия сопутствующей патологии в анамнезе, при нормергическом типе течения воспалительной реакции, отсутствии рисков развития осложнений) в условиях стоматологической поликлиники в режиме оказания неотложной помощи [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: оказание медицинской помощи при периостите челюсти в условиях стоматологической поликлиники показано в большинстве случаев пациентам «молодого» (от 18 до 45 лет) и «среднего» возраста (от 46 до 60 лет) по классификации ВОЗ (пересмотр 2017 года).

• Рекомендуется лечение пациентов с одонтогенными остеомиелитом челюсти осуществлять в условиях стационара в режиме оказания неотложной помощи [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: при лечении пациентов с одонтогенным остеомиелитом верхней или нижней челюсти следует учитывать вероятность распространения воспалительного процесса на околочелюстные мягкие ткани (с развитием флегмоны). А в том случае, если «причинным» зубом являются премоляры или моляры, развитие одонтогенного верхнечелюстного синусита. В этой связи оказание медицинской помощи пациентам с одонтогенным остеомиелитом челюстей должно осуществляться в условиях многопрофильного стационара, где имеется возможность проведения при необходимости консультации врача-терапевта и узкопрофильных специалистов (врач-невролог, врач-оториноларинголог, врач-офтальмолог и т.п.), а при развитии гнойно-воспалительного процесса в околочелюстных мягких тканях и наличии показаний для оказания хирургического вмешательства в условиях общего обезболивания — врача-анестезиолога-реаниматолога.

• Рекомендуется лечение пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями, а именно, периоститом и остеомиелитом челюсти, протекающих на фоне декомпенсированных форм сопутствующей патологии, или при гипергическом типе течения воспалительной реакции, осуществлять в условиях многопрофильного стационара в режиме оказания неотложной помощи [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: оказание медицинской помощи пациентам с одонтогенным периоститом или остеомиелитом челюстей при наличии сопутствующей патологии должно осуществляться в условиях многопрофильного стационара, где имеется возможность проведения первичного приема (осмотра, консультации) узкопрофильных специалистов (врача-кардиолога, врача-пульмонолога, врача-невролога, врача-нефролога, врача — сердечно-сосудистого хирурга и т.п.), а при выявлении признаков декомпенсации — врача-анестезиолога-реаниматолога.

3.1 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при воспалительных заболеваниях челюстей является основным методом и осуществляется согласно важнейшим принципам лечения больных с гнойной инфекцией, включающих хирургическую санацию гнойного «очага» путем ликвидации одонтогенной причины заболевания (чаще всего, удаление «причинного» зуба и дренирования поднадкостничного абсцесса при его наличии), а также проведение местного медикаментозного лечения.

При обращении пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей оперативное вмешательство должно быть проведено в экстренном порядке. Необходимо учитывать стадию и характер клинического развития воспалительного процесса, его локализацию, протяженность и распространенность, индивидуальные особенности организма (возраст, давность заболевания, характер и особенности проводимого ранее лечения, наличие сопутствующей патологии и др.) [2, 21, 29, 55, 59, 75, 103].

Принципы лечения при гнойно-воспалительных процессах челюстей:

1. Вскрытие и дренирование гнойного «очага» воспаления (путем, чаще всего, удаления «причинного» зуба, если зуб не удален ранее, и проведения периостеотомии). В случае вскрытия гнойного очага (на амбулаторном этапе лечения до госпитализации в специализированный стационар) проводится тщательная ревизия раны, при необходимости выполняется повторное хирургическое вмешательство.

2. Вопрос о выборе метода обезболивания решается совместно с врачами-анестезиологами-реаниматологами и другими смежными специалистами (при наличии сопутствующей патологии) после тщательного обследования больного с учетом показаний и противопоказаний в отношении вида анестезии.

Оперативный доступ должен соответствовать локализации гнойного очага. Вскрытие гнойного очага может осуществляться наружным или внутриротовым доступом, при наличии показаний — сочетанным. При выборе оперативного лечения предпочтение следует отдавать тому методу, при использовании которого:

-- путь к гнойному «очагу» воспаления будет наиболее коротким,

-- опасность повреждения органов и важных в функциональном отношении структур (сосудов, нервов) при рассечении тканей на пути к гнойному «очагу» воспаления наименее вероятна,

-- обеспечиваются лучшие условия для оттока гнойного экссудата или ревизии раны, удаления патологически измененных тканей.

• Рекомендуется у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей выполнение хирургического вмешательства с учетом патогенеза и в зависимости от фазы течения ГВП [21, 27, 50, 59, 75, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: выполнение хирургического вмешательства желательно не позднее 2-х часов от момента установления диагноза. У больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей на фоне тяжелой сопутствующей патологии показано проведение дополнительного расширенного обследования и подготовки к выполнению хирургического вмешательства в предоперационном периоде) [21, 27, 50, 59, 75, 103].

• Рекомендуется удаление «причинного» зуба у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с целью улучшения условий для оттока экссудата из первичного «очага» одонтогенной инфекции в челюсти [21, 50, 59, 71, 73, 75, 103, 109].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: немедленному удалению полежат те зубы, которые не представляют функциональной или эстетической ценности, и у которых невозможно сформировать полноценный отток экссудата через корневой канал [21, 50, 59, 64, 71, 73, 75, 103, 109].

• Рекомендуется у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с целью создания условия для оттока экссудата обязательное вскрытие и дренирование абсцесса полости рта [10, 14, 16, 21, 25, 43, 50, 59, 64, 71, 75, 103, 109].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: оптимальное дренирование обеспечивает полноценный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и переход процесса из фазы воспаления в фазу регенерации. Основным средством в качестве дренажа при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстей являются резиновые ленточные дренажи и трубчатые полихлорвиниловые дренажные трубки различной конфигурации. Если необходимо, во избежание дислокации дренажа в рану, можно его фиксировать к одному из краев раны с помощью узлового шва любым шовным материалом, который удаляется при удалении дренажа. Можно применять различные инструментальные методы санации гнойной раны: лазерные, плазменные, вакуумные, ультразвуковой кавитации, обработка раны пульсирующей струей антисептического раствора [56]. При гиперергической форме острого остеомиелита для снижения внутрикостной гипертензии и профилактики прогрессирования остеонекротического процесса необходимо проведение дренирования путем внутрикостного лаважа кости [14, 16, 21, 25, 43, 59, 75, 103, 109]. При остром периостите дренаж оставляют в ране на 1 — 2 суток, если зуб был удален, или до 4 — 5 дней — при сохранении зуба, до купирования острых воспалительных явлений и прекращения гноетечения из раны [16, 21, 27, 59, 75, 103]. Сохранение зуба возможно только в случае острого серозного периостита челюсти при условии наличия хорошо проходимого корневого канала [21, 59, 75], при «благоприятном» прогнозе течения гнойно-воспалительного процесса, отсутствии рисков развития осложнений, нормергической форме течения воспалительного процесса, отсутствии «отягощенного» соматического статуса, «очаговообусловленных» заболеваний, возможности и/или целесообразности сохранения данного зуба с точки зрения консервативного лечения и возможности его использования в последующем в качестве опоры зубного протеза [21, 59, 75, 103]. В случае сохранения «причинного» зуба после выполнения периостеотомии целесообразно провести остеоперфорацию в проекции периапикального очага с последующим планированием «зубосберегающей» операции после купирования острых явлений воспаления (гранулемэктомия, цистэктомия или цистостомия с резекцией верхушки корня) [21, 59, 75, 103].

• Рекомендуется проводить вскрытие и дренирование очага воспаления мягких тканей лица или дна полости рта (поднадкостничного абсцесса) у пациентов с острым одонтогенным периоститом челюсти с целью создания оттока экссудата [10, 21, 25, 59, 75, 103, 109].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: при остром серозном одонтогенном периостите удаление зуба, как правило, приводит к выздоровлению, в таком случае у пациентов молодого возраста, при нормергическом типе течения воспалительной реакции, при отсутствии рисков развития осложнений, при отсутствии в анамнезе сопутствующей (коморбидной) патологии, периостотомию возможно не выполнять. Если зуб сохраняется (при условии сохранения коронковой части зуба, проходимости корневых каналов для возможности и целесообразности проведения эндодонтического лечения, наличии возможности в дальнейшем, после купирования острых явлений воспаления и заживления послеоперационной раны, выполнения зубосохраняющей операции в сроки, обусловленные сроками нормального течения и завершения гнойного раневого процесса), то хирургическая тактика не зависит от стадии воспалительного процесса и разрез выполняется обязательно.

При периостотомии разрез слизистой оболочки необходимо проводить строго по переходной складке на протяжении минимум трех зубов, на всю ширину инфильтрата (на уровне «причинного» и, как минимум, рядом стоящих зубов, рассекая всю толщу мягких тканей — слизистую оболочку, подслизистую ткань и надкостницу до кости), после чего «тупым» путем вскрывают и опорожняют поднадкостничный абсцесс. Далее осуществляют механическую обработку раны для элиминации свободного гноя и при наличии некротизированных тканей, после чего производят взятие биоматериала для проведения микробиологического (культурального) исследования. Затем рану промывают раствором местных антисептиков. В рану вводят резиновый ленточный, полутрубчатый дренаж (при необходимости — трубчатый), который целесообразно фиксировать к верхнему краю послеоперационной раны с помощью шва (полиамидной нитью или шелком).

При вскрытии поднадкостничного абсцесса при периостите с язычной стороны нижней челюсти в области 2 — 3-го моляров разрез выполняют выше места перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка в подъязычную область, держа скальпель почти перпендикулярно к челюсти, во избежание ранения сосудов и органов подъязычной области. Все остальные манипуляции выполняют по описанному выше протоколу «тупым» путем. На твердом небе линия разреза слизистой оболочки должна быть параллельна альвеолярному краю и проходить по линии, соединяющей резцовое отверстие и большое небное отверстие. Для предотвращения слишком быстрого слипания краев раны и обеспечения ее дренирования иссекают участок слизистой оболочки двумя сходящимися полуовальными разрезами, либо в виде треугольника, основание которого параллельно альвеолярному отростку [10, 21, 25, 59, 73, 75, 103].

• Рекомендовано у пациентов с острым серозным периоститом челюсти, при отсутствии противопоказаний, решение вопроса о возможности сохранения резцов или клыков в качестве «причинного» зуба [103, 109].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: сохранение центральных зубов по показаниям возможно только в случае острого серозного периостита челюсти [25, 50, 71, 73, 103], при условии наличия хорошо проходимого корневого каналанормергическом типе течения воспалительной реакции и «благоприятном» прогнозе течения гнойно-воспалительного процесса, отсутствии рисков развития осложнений, у пациентов без «отягощенного» соматического статуса и «очагово-обусловленных» заболеваний, при соблюдении следующих условиях: обязательность выполнения «остеоперфорации» в проекции периапикального «очага» воспаления при проведении периостеотомии, целостность коронковой части зуба, наличие хорошей проходимости корневого канала, возможность проведения в последующем адекватного эндодонтического лечения [21, 25, 50, 59, 71, 73, 75, 103], при возможности и/или целесообразности сохранения данного зуба с точки зрения проведения консервативного лечения и его использования в последующем в качестве опоры зубного протеза [21, 25, 50, 59, 71, 73, 75, 103]. В случае сохранения «причинного» зуба и осуществления дренирования «очага» гнойного воспаления в костной ткани челюсти только путем проведения периостеотомии и «остеоперфорации» в проекции периапикального очага, важно обеспечить в лечебном учреждении техническую возможность и обязательности соблюдения этапности лечения, с возможностью обеспечения «сопровождения» комплексного лечения с участием врача-стоматолога-терапевта, который должен осуществить раскрытие полости зуба, удаление наркотизированной пульпы, провести эндодонтическую и медикаментозную обработку корневых каналов «причинного» зуба, создать условия для адекватного оттока экссудата (желательно в первое посещение до выполнения хирургических манипуляций и разрезов), с последующим обязательным планированием выполнения в плановом порядке после купирования острых явлений воспаления и заживления раны «зубосберегающей» операции (гранулемэктомия, цистэктомия или цистостомия с резекцией верхушки корня) [21, 59, 75, 103].

• Рекомендовано у пациентов с периоститом челюстей в случае наличия сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации (например, ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, бронхиальная астма, ХОБЛ и пр.) и/или приема пациентом лекарственных препаратов, приводящих к медикаментозной гипокоагуляции (например, при приеме Варфарина** (АТХ: B01AA03); Апиксабана** (АТХ: B01AF02); ацетилсалициловой кислоты** (АТХ: B01AC06) и пр.), при отсутствии противопоказаний, проведение удаления «причинного» зуба отсрочено, после проведения предоперационного обследования и подготовки по согласованию с врачами-интернистами (врач-терапевт/врач-кардиолог) [138, 139].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: при периостите челюстей у пациентов с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации и/или на фоне приема лекарственных препаратов, приводящих к медикаментозной гипокоагуляции в случае отсроченного удаления «причинного» зуба, необходимо выполнять дренирование «очага» гнойного воспаления в кости с минимальной травматизацией тканей на фоне проводимого консервативного лечения и только после стабилизации состояния пациента, с проведением предоперационного обследования (дополнительных лабораторных и инструментальных исследований). Удаление «причинного» зуба может быть осуществлено вторым этапом только после проведения подготовки по согласованию с узкопрофильными врачами-интернистами (врач-терапевт/врач-кардиолог, врач-эндокринолог и пр.) [21, 25, 27, 36, 50, 59, 71, 73, 75, 103].

• Рекомендуется у пациентов с периоститом челюстей в случае наличия объективных технических трудностей (дистопия, задтрудненное прорезывание зубов, гиперцементоз корней, контрактура) отсроченное удаление зуба при условии обязательности выполнения дренирования первичного «очага» воспаления в костных структурах внутриротовым доступом путем проведения периостеотомии и «остеоперфорации» в проекции «причинного» зуба [21, 27, 50, 59, 75, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: отсроченное удаление «причинного» зуба при наличии объективных технических трудностей возможно только при «благоприятном» прогнозе течения гнойно-воспалительного процесса, отсутствии рисков развития осложнений, при нормергической форме течения воспалительного процесса, отсутствии «отягощенного» соматического статуса и/или «очагово-обусловленных» заболеваний. Сроки проведения отсроченного удаления «причинного» зуба определяются индивидуально, с учетом динамики течения местного воспалительного процесса и системного ответа организма, оптимально — после купирования острых явлений воспаления на фоне проводимого консервативного лечения [21, 27, 50, 59, 75, 103].

• Рекомендуется пациентам с подтвержденным диагнозом острого или обострившегося хронического остеомиелита челюстей проводить вскрытие очага воспаления в полости рта с обеих сторон челюсти. В случае формирования гнойного процесса в околочелюстных мягких тканей или наличия свищевого хода может быть рекомендован внеротовой или сочетанный оперативный доступ к воспалительному очагу [10, 21, 50, 59, 64, 71, 75, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: лечение пациентов с острым или обострением хронического остеомиелита челюстей начинать с решения вопроса об удалении «причинного» зуба, что является обязательным. Удаление зуба в подавляющем большинстве случаев необходимо проводить одновременно со вскрытием гнойных очагов.

У пациентов с острым или обострением хронического остеомиелита челюстей вскрытие поднадкостничных абсцессов путем проведения периостотомии необходимо проводить с двух сторон «муфтоообразного» инфильтрата челюсти — вестибулярной и язычной/небной. Внеротовой оперативный доступ применяют в случае возникновения гнойных «очагов» в околочелюстных мягких тканей или при наличии функционирующих свищевых ходов на коже [10, 21, 50, 59, 64, 71, 75, 103].

• Рекомендуется при подострой стадии остеомиелита или при хроническом остеомиелите челюстей с целью устранения очага инфекции проводить хирургическое вмешательство в объеме секвестрэктомии (Код по Номенклатуре медицинских услуг: A16.03.015) по согласованию с врачом-анестезиологом-реаниматологом под сочетанной анестезией или комбинированным эндотрахеальным наркозом [1, 21, 25, 27, 36, 59, 73, 75, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: радикальное оперативное вмешательство — секвестрэктомия, является единственно правильным методом лечения при подострой или хронической форме остеомиелита, которая производится только после подтверждения формирования секвестров по результатам КЛКТ-исследования челюстей компьютерной томографии челюстно-лицевой области в сроки: при подострой стадии остеомиелита, не превышающие 4 — 5 недель на верхней и 6 — 8 недель на нижней челюсти от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса, при хроническом остеомиелите челюстей — более 4 — 5 недель на верхней и 6 — 8 недель на нижней челюсти, или после выполненного ранее, в подострую фазу процесса, оперативного вмешательства (секвестрэктомии) [21, 59, 75, 103].

Этиопатогенетической особенностью хирургического лечения пациентов при одонтогенном остеомиелите челюстей являются: удаление «причинного» зуба, ЭОД соседних зубов и расположенных в очаге воспаления, эндодонтическая обработка пораженных зубов (при показателях \geq 64 мкА) в дооперационном периоде с последующим их лечением, подвижные зубы иммобилизуют различными методами.

В зависимости от локализации секвестра применяют внутри- и внеротовые оперативные доступы. В случае остеомиелитического процесса на верхней челюсти рационально использовать внутриротовые доступы. При осложнении остеомиелита верхней челюсти верхнечелюстным синуситом или секвестрации стенок верхнечелюстной пазухи целесообразно секвестрэктомию выполнять по типу радикальной синусотомии (операция по Колдуэллу-Люку). На нижней челюсти чаще используют наружные доступы, особенно наружный оперативный доступ показан в случае субтотального остеомиелита челюстей, а также при наличии свищей на значительном расстоянии от пораженного участка кости. В таком случае применяют типичные доступы с выполнением разреза кожи с соблюдением линий Лангера (при возможности) по эстетическим соображениям, и принципов анатомического расположения сосудов и нервов.

Оперативное вмешательство заключается во вскрытии секвестральной полости, удалении патологического очага, иссечении свищевых ходов, рубцовоизмененных, нежизнеспособных тканей [25]. Операционный материал в обязательном порядке должен быть направлен на гистологическое исследование. Часть материала направляют для выполнения микробиологического исследования. Вопрос о срочности и объеме оперативного вмешательства имеет четкое обоснование — проводится только после формирования секвестральной полости и полного отграничения секвестра по результатам клинико-рентгенологической картины в сроки: на верхней челюсти — 4 - 5 недель, на нижней челюсти — 6 - 8 недель от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса [21, 25, 27, 36, 59, 73, 75, 103].

В послеоперационном периоде после вскрытия и дренирования гнойных «очагов» воспаления и устранения первичной причины заболевания важная роль в профилактике отводится местному ведению ран. Местное лечение раны включает медикаментозное воздействие на гнойную рану, дополняет хирургическое лечение и должно проводиться с учетом фазы течения гнойного раневого процесса [6, 21, 24, 31, 32, 33, 43, 49, 53, 54, 65, 75, 103].

• Рекомендуется в 1 периоде I фазы раневого процесса, исходя из патогенеза раневого процесса, с целью борьбы с инфекцией использовать противомикробные препараты и антисептики для местного лечения заболеваний полости рта (АТХ: A01AB), или комбинированные антибактериальные препараты для местного применения (например, Бацитрацин + Неомицин — АТХ: D06AX — Другие антибиотики для наружного применения), при некротическом характере ГВП — в сочетании с ферментными препаратами протеолитического действия (D03BA — Протеолитические ферменты) [33, 35, 114, 115].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: системная антибиотикотерапия при лечении пациентов при периостите и остеомиелите челюстей рассмотрена в разделе 3.2. «Консервативное лечение». Местное лечение должно осуществляться с учетом всех принципов терапии гнойно-воспалительных заболеваний, проводиться в зависимости от фазы течения гнойного раневого процесса. Необходимо придерживаться общехирургических принципов дифференцированного подхода в выборе лекарственных средств для местного лечения гнойных ран [4, 6, 33, 35, 56, 103]. Первая фаза течения гнойного раневого процесса подразделяется на 2 периода: 1 — сосудистых изменений (длительность 1 — 3 дня) и 2 — очищения раны (с 3 до 5 — 6 суток). В I фазе течения раневого процесса следует проводить активное местное медикаментозное лечение с акцентом на местное противомикробное действие основного компонента препарата, по показаниям — некролитическое, а также дегидратирующий и, по возможности, обезболивающий эффекты.

• Рекомендуется в 2 периоде I фазы раневого процесса воспаления продолжать использовать лекарственные препараты с антимикробным, противомикробными препаратами и антисептиками для местного лечения заболеваний полости рта (АТХ: A01AB), или комбинированные антибактериальные препараты для местного применения (например, МНН: Бацитрацин + Неомицин — АТХ: D06AX — Другие антибиотики для наружного применения), а также применять антисептические средства в виде гелей или мази для наружного применения (АТХ: D08AG02) в соответствии с инструкцией фармакологического препарата в сочетании с применением различных инструментальных методов санации гнойной раны при некротическом характере ГВП [33, 35, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: ежедневно проводят орошения, инстилляции, внутрикостный лаваж с использованием растворов антисептиков в соответствии с инструкцией фармакологического препарата: Хлоргексидина** 0,05 — 0,2% водный раствор, Водорода пероксид** 3% (АТХ: D08AX01), Гексэтидин 0,2% (АТХ: A01AB12), Калия перманганат** (АТХ: D08AX06), Гидроксиметилхиноксалиндиоксид 0.5% раствор (АТХ: J01XX), Повидон-йод** в виде раствора 10% (АТХ: D08AG02) в разведении в 10 или 100 раз.

Показано назначение внутриротовых тепловых процедуры, начиная со 2-го дня лечения — ротовые «ванночки» 1 — 2% раствором Натрия гидрокарбоната (АТХ: B05CB04), затем — антисептические средства: хлорсодержащие детергенты (Хлоргексидин** 0,05 — 0,2% (АТХ: D08AC02), и Гексэтидин (АТХ: A01AB12) 0,2%, и хлорсодержащие фенолы: Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний, Нитрофурал в разведении 1:5000 (АТХ: D08AF01) по несколько раз в сутки, а также Натрия дезоксирибонуклеат 0,25% раствор (АТХ: L03AX) для оптимизации репарации тканей [4, 73].

• Рекомендуется в 2 периоде I фазы раневого процесса воспаления при дренировании «очага» гнойного воспаления наружным доступом применять антибактериальные препараты и противомикробные препараты для лечения заболеваний кожи; Комбинация антибиотиков с противомикробными препаратами (АТХ: D06C) в соответствии с инструкцией фармакологического препарата [56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: при назначении препаратов для местного применения в 2 периоде I фазы раневого процесса воспаления при дренировании «очага» гнойного воспаления наружным доступом широкое применение получили мази, в состав которых входят антибактериальные препараты (например, мазь Диоксометилтетрагидропиримидин (метилурацил) + хлорамфеникол, АТХ: D06C), кроме того, они обладают малой токсичностью и выраженными осмотическими свойствами, что позволяет проводить перевязки 1 раз в сутки [27, 50].

Во II фазе раневого процесса — фазе регенерации, происходит образование и созревание грануляционной ткани. Этот период характеризуется появлением в ране островков грануляционной ткани, которая, развиваясь, покрывает полностью раневую поверхность. Здоровая грануляционная ткань всегда яркая, сочная, легко кровоточит. При малейшем ухудшении процессов биосинтеза в ране изменяется внешний вид грануляций: они теряют яркую окраску, они становятся мелкими, покрываются слизистым налетом. Всякое замедление развития грануляций ведет к задержке и остановке процесса эпителизации. В этот период раневого процесса необходимость в дренировании отсутствует.

• Рекомендуется во II фазе раневого процесса — фазе регенерации применять лекарственные средства, оптимизирующие репаративные процессы в ране из группы Регенеранты и репаранты в комбинациях (например, комбинированный препарат — Декспантенол + Хлоргексидин (АТХ: D08AC52 — Хлоргексидин в комбинации с другими средствами)) и предупреждающие развитие вторичной инфекции в соответствии с инструкцией фармакологического препарата [56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: в фазе регенерации необходимо применять лекарственные средства с определенным противовоспалительным эффектом, так как продолжается борьба с инфекцией, необходимо улучшать микроциркуляцию тканей, клеточный и тканевой обмен, тем самым способствуя росту грануляций и скорейшей эпителизации раны. Для предотвращения вторичного инфицирования показано применение ранозаживляющих и антибактериальных мазей на водорастворимой основе. К таким препаратам относят: стимуляторы репарации тканей растительного происхождения облепихи масло (АТХ: D11A), ТН Комбутек-2 (АТХ: D08AF), Гидрокортизон + Окситетрациклин (АТХ: D07CA01 — Гидрокортизон в комбинации с антибиотиками), Диоксометилтетрагидропиримидин (АТХ: L03AX), Повидон-йод** в виде мази 10% (АТХ: D08AG02 Повидон-йод), мази, содержащие серебро, например, мазь Сульфадиазин, стимуляторы регенерации тканей для наружного применения, обладающие противомикробным, противовоспалительным действием, и, параллельно улучшающие регенерацию тканей, например, мазь Диэтилбензимидазолия трийодид (АТХ: D08AG) и другие средства [56, 73]. В последнее время получило развитие новое направление в совершенствовании местного лечения — разработка носителей лекарственных средств с иммобилизованными на них лекарственными препаратами [117, 118].

• Рекомендуется в третьей фазе раневого процесса продолжать использовать лекарственные средства, являющиеся стимуляторами репарации тканей, например, Гидроксиметилхиноксалиндиоксид + Биен (АТХ: D11AX) в соответствии с инструкцией фармакологического препарата [56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: III фаза раневого процесса — фаза реорганизации рубца и эпителизации. Основной задачей лечения больных в 3 фазе является нормализация репаративных процессов и эпителизации и защита раны от механических повреждений. В связи с чем показано применение препаратов с низкой осмотической активностью: ТН Солкосерил дентальная адгезивная паста, Диоксометилтетрагидропиримидин (АТХ: L03AX), облепихи масло (АТХ: D11A), а также прочие препараты, применяемые в дерматологии (АТХ: D11AX).

3.2 Консервативное лечение

• Рекомендовано проведение рациональной антибактериальной терапии в составе комплексного многокомпонентного протокола лечения пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с целью этиотропного воздействия на возбудителей заболевания в соответствии с инструкцией фармакологического препарата [7, 9, 10, 21, 30, 41, 43, 46, 48, 51, 59, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 68, 74, 75, 83, 84, 98, 99, 100, 101, 102, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: один из важнейших принципов антибиотикотерапии — проведение ее по строгим показаниям после установления точного диагноза и выявления этиологического фактора заболевания. Шаблонное, рутинное применение антибиотиков недопустимо.

Рациональная антибиотикотерапия возможна только тогда, когда выбор препарата базируется на идентификации возбудителя и выяснении чувствительности к нему микробиоты по данным антибиотикограммы и знании фармакодинамики и фармакокинетики препарата, а также клинической картины течения заболевания. Эмпирическую антибиотикотерапию начинают с первых часов пребывания в челюстно-лицевом стационаре, еще до получения результатов антибиотикограммы. Эмпирически назначают противомикробные препараты системного использования широкого спектра действия. После определения вида и чувствительности данного штамма проводят окончательную коррекцию антибактериальной терапии и переходят на целенаправленную схему АБТ. Эффективность антибактериальной терапии следует оценивать через 2 — 3 дня от момента назначения препарата при обязательном микробиологическом контроле в динамике. Необходимо учитывать, что микробиота в процессе развития заболевания и вследствие проводимой эмпирической антибактериальной терапии может меняться, что определяет необходимость коррекции лечения в соответствии с результатами бактериологических исследований гнойного отделяемого из раны пациентов в динамике [5, 21, 48, 60, 72, 78, 103].

• Рекомендовано соблюдение рекомендаций «СКАТ» при назначении антибактериальной терапии в составе комплексного многокомпонентного протокола лечения пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей [103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии при оказании стационарной медицинской помощи, 2018) является стандартом при назначении Антибиотикотерапии при выполнении хирургических вмешательствах. Клинические рекомендации «Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов» «СКАТ» ежегодно пересматриваются [48, 103]. На их основе разрабатываются локальные формуляры назначения антибактериальных препаратов для конкретных учреждений практического здравоохранения при различных нозологических формах гнойно-воспалительных процессов (локальные приказы главного врача медицинского учреждения), которые также должны пересматриваться ежегодно, в основе которых заложены результаты анализа ежегодного мониторинга состава микробиоты и ее резистентности к используемым антибактериальным препаратам в данном конкретном отделении [21, 48, 103].

• Рекомендовано начинать проведение эмпирической антибактериальной терапии (АБТ) антибактериальными препаратами для системного применения (АТХ код J01), которая основывается на предположении о наиболее вероятном возбудителе, после дренирования очага гнойного воспаления, в соответствии с инструкцией фармакологического препарата. При этом необходимо при дренировании очага гнойного воспаления в челюсти в обязательном порядке направлять материал на микробиологическое (бактериологическое) исследование для определения возбудителей, вызвавших гнойный воспалительный процесс с целью определения видового состава микробиоты и ее чувствительности к антибиотикам и антисептикам [21, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: результаты бактериологического исследования следует интерпретировать в соответствие с принципами, изложенными в документах Европейского комитета по определению чувствительности к антимикробным препаратам (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing — EUCAST) Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным болезням (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Disease — ESCMID) и в аналогичных Российских рекомендациях [21, 103, 120].

Выбор препаратов и определение тактики эмпирической АБТ у больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой локализации в локальных протоколах отдельного лечебного учреждения в каждом регионе должен осуществляться с учетом стратификации пациентов по риску наличия резистентных возбудителей и типу инфекции, а также в соответствии с перечнем препаратов, представленным в профильных клинических рекомендациях (КР).

В каждом лечебном учреждении должна быть создана междисциплинарная команда специалистов, в состав которой входят: «узкопрофильные» специалисты (челюстно-лицевой хирург), клинический микробиолог, клинические фармакологи, специалисты по клинической фармакологии и доказательной медицине, руководители подразделений и профильные заместители главного врача клиники. На основе ежегодного анализа работы подразделений (в том числе, челюстно-лицевой хирургии), должны разрабатываться протоколы эмпирической антибактериальной терапии (АБТ) с рекомендуемыми алгоритмами при оказании помощи больным в условиях стационара по каждому подразделению, в том числе, в челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ).

При проведении эмпирической терапии антибактериальные препараты подразделены на два уровня — терапия выбора («средства 1-го ряда») и альтернативные средства. Под терапией выбора подразумеваются препараты, применение которых с позиций клинической фармакологии и доказательной медицины позволяет получить максимальный клинический эффект с наиболее высокой вероятностью. При этом предпочтение оказывается антибактериальным средствам, по возможности, с более узким и направленным спектром действия. К альтернативным препаратам отнесены средства с также доказанной эффективностью в отношении наиболее вероятных возбудителей при данной патологии. Эти препараты назначают во вторую очередь по различным причинам, включая затратность лечения, индивидуальную переносимость, вероятную резистентность микроорганизмов.

В связи с тем, что в каждом регионе, а в ряде случаев и в различных лечебных учреждениях одного региона, имеются различия в составе микробиоты у больных ГВЗ ЧЛЛ, схемы эмпирической АБТ должны составляться индивидуально в виде локальных протоколов (приказов главного врача лечебного учреждения) с учетом результатов микробиологического мониторинга и резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам. В этой связи в условиях каждого конкретного профильного подразделения (в т.ч., челюстно-лицевой хирургии) рекомендации «СКАТ» должны дополняться локальными протоколами лечебного учреждения, составленными на основе ежегодного мониторинга состава микробиоты и ее резистентности к используемым антибактериальным препаратам с рекомендуемыми алгоритмами ее проведения, регламентирующими реализацию протокола эмпирической антибактериальной терапии (АБТ). При этом необходимо учитывать разные финансовые возможностями региона и уровень финансирования лечебного учреждения в зависимости от его уровня. Рекомендуемый алгоритм эмпирической антимикробной терапии (АМТ) в клинике челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) при оказании стационарной помощи пациентам с одонтогенными периоститом и остеомиелитом челюстей в клинике ЧЛХ ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России с учетом стратификации по наличию факторов риска полирезистентных возбудителей и инвазивного кандидоза и в рамках рекомендаций СКАТ (2018), представлен в Приложение А3.1. [103].

• Рекомендовано переходить на целенаправленную антибактериальную терапию антибактериальными препаратами для системного применения (АТХ код J01) после получения результатов микробиологического исследования. Длительность проведения АБТ зависит от динамики течения местного гнойного воспалительного процесса, общего состояния больного и лабораторных показателей [21, 103, 120].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: следует обязательно производить микробиологический мониторинг и по показаниям и при наличии технической возможности — интраоперационное взятие материала (биоптат) из раны (взятие образца биологического материала из очагов поражения органов рта) для изучения микробиоты и ее чувствительности к антибактериальным препаратам и антисептикам с целью контроля проводимого лечения и последующей коррекции антибактериальной терапии [21, 103].

Антибактериальная терапия проводится до достижения стойкой положительной динамики общего состояния пациента, очищения гнойной раны, исчезновения основных местных симптомов инфекции и интоксикации. В силу отсутствия патогномоничных признаков бактериальной инфекции абсолютных критериев для прекращения антибактериальной терапии не существует, решение принимается индивидуально на основании совокупной оценки динамики общего состояния пациента, местного течения гнойно-воспалительного процесса и лабораторных показателей, характеризующих воспалительную реакцию. Общие критерии достаточности антибактериальной терапии следующие: 1) стойкая нормализация температуры тела; 2) положительная динамика основных симптомов инфекции; 3) отсутствие признаков системной воспалительной реакции; 4) нормализация количества лейкоцитов в крови, лейкоцитарной формулы, СОЭ и СРБ (при необходимости — уровня прокальцитонина); 5) отрицательная гемокультура; 6) нормализация функции желудочно-кишечного тракта. Важно, что сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз), а также наличие гранулирующей раны не является абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии. Средние типичные сроки длительности антибактериальной терапии при гнойно-воспалительных процессах составляют от 5 — 10 дней. Пролонгирование антибиотикотерапии может привести к развитию возможных осложнений, росту резистентности микроорганизмов и развитию суперинфекции [21, 48, 97, 103]. При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную антибактериальную терапию в течение 1 — 3 дней необходимо проведение дополнительного обследования (например, Ультразвуковое исследование тканей полости рта — Код по Номенклатуре медицинских услуг: A04.07.003, и Ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона) — Код по Номенклатуре медицинских услуг: A04.01.001, при рисках распространения ГВП на соседние клетчаточные пространства, Дуплексное сканирование сосудов челюстно-лицевой области — Код по Номенклатуре медицинских услуг: A04.12.009 при рисках развития тромботических осложнений, компьютерная томография челюстно-лицевой области) и др.) для выявления осложнений или формирования вторичного «очага» инфекции другой локализации, назначения посева раневого отделяемого в динамике для определения видового состава микробиоты и ее чувствительности к антибактериальным препаратам и антисептикам, жидких сред организма (кровь, моча) на стерильность [21, 28, 51, 82, 87, 103].

При отсутствии положительной динамики в состоянии больного, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, следует скорректировать проводимую схему, провести ревизию гнойно-некротического «очага», исключить распространение гнойно-воспалительного процесса и/или формирование затеков.

При стабилизации общего состояния, переходе местного гнойного воспалительного процесса во II фазу, положительной динамике или нормализации лабораторных показателей, АБТ отменяют, акцент в дальнейшем лечении переносят на местное воздействие на микробиоту с помощью местных антисептиков [21, 48, 97, 103].

Необходимо согласовывать длительность проведения антимикробной терапии — в большинстве случаев 5 — 7 суток, за исключением пациентов с иммунодефицитом, включая нейтропению, бактериальным эндокардитом, гнойным менингитом, при инфекции, вызванной неферментирующими полирезистентными грамотрицательными микроорганизмами, бактериемии, вызванной S. aureus, при кандидемии или развитии инвазивного кандидоза [21, 48, 102, 103, 120].

Выбирая препарат, дозировку, кратность и путь введения, длительность терапии, необходимо учитывать следующие данные: вес, возраст, тяжесть течения и локализацию воспалительного процесса, наличие хронических «очагов» инфекции и иммунодефицитных состояний, заболеваний органов и систем, способных повлиять на фармакокинетику препарата, ранее проводимую терапию [56, 65, 72, 103].

• Рекомендовано стратифицировать пациентов по риску наличия полирезистентных БЛРС, MRSA возбудителей и инвазивного кандидоза с целью определения тактики проведения эмпирической АБТ [7, 9, 11, 21, 48, 102, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: к факторам риска развития внебольничных инфекций, вызванных полирезистентными возбудителями (продуценты БЛРС и карбапенемаз, MRSA, возбудители, устойчивыми к фторхинолонам) и рисков развития кандидоза у госпитализированных пациентов, относятся: 1) факты оказания медицинской помощи в медицинских учреждениях (дневной стационар поликлиники, отделения гемодиализа, учреждения длительного ухода) или госпитализации в последние 90 дней; 2) применение АБП в последние 90 дней (независимо от повода); 3) наличие у больного в анамнезе тяжелой сопутствующей патологии (острое повреждение почек или ХБП, сахарный диабет, цирроз печени, алкогольная висцеропатия, наркомания, ВИЧ). Проведение стратификации позволяет выявить больных с подозрением наличия полирезистентных возбудителей и высокую вероятность более тяжелого течения инфекционного заболевания, что потребует назначения для эмпирической АБТ АБ-препаратов более широкого спектра и проведения микробиологического мониторинга для своевременного перехода на целенаправленную АБТ. Подробно принципы стратификации пациентов с инфекциями на группы и стратегия АБТ изложены в Программе СКАТ (2018 г.).

Индивидуальный протокол АБТ, объем и сроки проведения дополнительных лабораторных исследований у пациентов с отягощенным соматическим статусом, при гиперергическом ответе организма на местный воспалительный процесс, неблагоприятном прогнозе течения ГВП с высокими рисками развития осложнений, целесообразно согласовывать с клиническим микробиологом и клиническим фармакологом.

• Рекомендовано скорректировать проводимую схему АБТ при отсутствии положительной динамики в состоянии больного, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, провести ревизию гнойно-некротического «очага», исключить распространение ГВП на соседние клетчаточные пространства и/или формирование затеков [103, 120].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: при фармакотерапии у пожилых пациентов более высок риск развития нежелательных реакций (НР), что требует дополнительного внимания и может потребовать скорректировать дозы антибактериальных препаратов и длительности курса. Наиболее частые НР — расстройства со стороны пищеварительной системы, кишечный дисбактериоз, аллергические реакции, кандидоз слизистых оболочек. Редко могут возникать СНР в виде проявления нефро-, нейро-, гемато- или гепатотоксичности (необходимо изучить инструкции к применяемым лекарственным препаратам). АБТ у пациентов с почечной <1> или печеночной <2> недостаточностью рекомендуется применять с учетом степени выраженности нарушения функции органа. Для этого рассчитывается клиренс креатинина сыворотки крови по формуле Кокрофта и Голта <1> (или используется метод его ориентировочной оценки) <1>, мониторируется уровень сывороточного билирубина и трансаминаз <2>. В настоящее время имеется широкий выбор препаратов для АБТ. В России используется более 30 различных групп антибактериальных препаратов [7, 9, 11, 21, 46, 48, 51, 59, 66, 102, 103], в том числе наиболее часто применяемые бета-лактамные антибиотики (включая пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и моноабактамы), аминогликозиды, хинолоны/фторхинолоны, тетрациклины, макролиды, линкозамиды и гликопептиды.

---

<1> Данное уравнение позволяет рассчитать клиренс креатинина при условии, что уровень сывороточного креатинина стабилен (https://www.msdmanuals.com/medical-calculators/CreatinineCl_CG-ru.htm).

<2> Hohl MK, LüscherKP , TichýJ , Stiner M, Fridrich R, Gruber UF, Käser O. Prevention of postoperative thromboembolism by dextran 70 or low-dose heparin. Obstetrics and Gynecology. 1980; 55(4): 497 — 500. 121. KrügerK , Seifart W, Freudenberg R. Infusion incidents with dextran. Anaesthesiologie und Reanimation. 1988; 13(5): 259. 122. Laxenaire MC, Charpentier C, Feldman L. Anaphylactoid reactions to colloid plasma substitutes: incidence, risk factors, mechanisms. A French multicenter prospective study. In Annales Francaises d'Anesthesie et de Reanimation. 1994; 13(3): 301 — 310. 123. Matheson NA, Diomi P. Renal failure after the administration of dextran 40. Surgery, Gynecology & Obstetrics. 1970; 131(4): 661. 124. Rasmussen KC, Hoejskov M, Johansson PI, Kridina I, Kistorp T, Salling L, Nielsen HB, Ruhnau B, Pedersen T, Secher NH. Coagulation competence for predicting perioperative hemorrhage in patients treated with lactated Ringer's vs. Dextran — a randomized controlled trial. BMC Anesthesiology. 2015; 15(1): 178.

• Рекомендовано при лечении больных с остеомиелитом и, реже, периоститом челюсти с дезинтоксикационной целью применять кровезаменители и перфузионные растворы (АТХ: B05) в соответствии с инструкцией фармакологического препарата [21, 59, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: активная дезинтоксикация организма чаще всего осуществляется в виде инфузионной терапии. Основными задачами инфузионной терапии у больных с одонтогенными воспалительными процессами являются: устранение гиповолемии, улучшение микроциркуляции, восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, реологических свойств крови, снижение концентрации воспалительных медиаторов и эндотоксинов в крови [9, 19, 21, 20, 29, 103]. При выборе групп препаратов, способа введения, разовой и суточной дозы препаратов для инфузионной терапии целесообразно учитывать рекомендации, изложенные в инструкции ЛП, в профильных ассоциаций анестезиологов-реаниматологов, хирургов, специалистов РАСХИ, «Сепсис-форума» РФ по проведению интенсивной терапии [1, 13, 22, 36, 51, 72, 99, 103]. В соответствии с рекомендациями профильных ассоциаций анестезиологов-реаниматологов, хирургов, специалистов РАСХИ по проведению интенсивной терапии в рамках целенаправленной интенсивной терапии при воспалительных процессах челюстно-лицевой локализации применяют растворы — Регуляторы водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (АТХ: B05BB) [1, 13, 14, 36, 41, 72, 99]. Состав инфузионной терапии должен определяться следующими факторами: возраст пациента, сопутствующая патология, распространенность процесса, тяжесть течения заболевания, степень выраженности эндогенной интоксикации. Необходимо учитывать степень гиповолемии, отсутствие/наличие коагулопатии потребления, характер изменений биохимических показателей, кислотно-щелочного равновесия крови, характеризующих конкретную клиническую ситуацию, и сопоставимость с ней физико-химических свойств препарата. Компонентом дезинтоксикационной терапии должна являться контролируемая гемодилюция. На сегодняшний день для коррекции потери жидкости и электролитов обоснованным является использование сбалансированных растворов для внутривенного введения (АТХ: B05B), в том числе, из них: Электролиты (АТХ: B05BB01), Возможно применение препаратов, относящихся к фармакологической группе регуляторов водно-электролитного баланса и КЩС в комбинациях, заменителям плазмы и других компонентов крови в комбинациях, например, Натрия лактата раствор сложный [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид + Натрия лактат], Натрия лактата раствор сложный (Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид + Натрия лактат) [1, 13, 14, 36, 41, 72, 99, 103].

Современная идеология инфузионной терапии у пациентов с тяжелым течением гнойно-воспалительного процесса предполагает: 1) использование кристаллоидных растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (АТХ: B05BB), являющихся препаратами выбора в качестве «стартовых»; 2) отказ от использования препаратов на основе декстранов (из-за высокой аллергогенности, повышенной кровоточивости и риска развития ОПН <2>) и гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) (результаты исследований VISEP, CRYSTMAS, 6S и CHEST); 3) назначение Альбумина 10% (АТХ: B05AA01) только у пациентов, нуждающихся в значительных объемах растворов-регуляторов водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (АТХ: B05BB), под контролем уровня общего белка и альбумина крови. 4) начальная водная нагрузка у пациентов с тканевой гипоперфузией и подозрением на гиповолемию должна составлять не менее 30 мл/кг раствора, влияющего на водно-электролитный баланс (АТХ: B05BB) (часть этой дозы может быть заменена на Альбумин 10% (АТХ: B05AA01); 5) проведение контроля параметров гемодинамики во время инфузионной терапии с использованием динамических (изменение пульсового давления, ударного объема) и статичных показателей (АД и ЧСС) [1, 13, 14, 20, 36, 41, 70, 72, 99, 103].

Объем и состав препаратов для проведения инфузионной терапии для пациентов с отягощенным соматическим статусом, при гиперергическом ответе организма на местный воспалительный процесс, неблагоприятном прогнозе течения ГВП с высокими рисками развития осложнений, целесообразно согласовывать с врачом-анестезиологом-реаниматологом.

• Рекомендовано осуществлять контроль нутритивного статуса и проведение нутриционной терапии при хирургическом лечении пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с целью субстратного обеспечения организма необходимыми питательными веществами физиологическим путем через желудочно-кишечный тракт (пероральное потребление или введение через назогастральный/орогастральный зонд [155, 156, 162 - 165].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: при выполнении хирургических вмешательств в области головы и шеи всем пациентам должен быть обеспечен адекватный режим энтерального питания, средствами для энтерального и парентерального питания (АТХ: B05BA Растворы для парентерального питания) планируемый в соответствии с инструкцией по применению препарата для лечебного питания и осуществляемый в ЧЛХ. При невозможности проведения энтерального питания, а также у ослабленных и тяжелых пациентов могут быть рассмотрены различные режимы проведения парентерального или смешанного питания. Энергетическая ценности в среднем должна составлять около 3000 ккал из расчета энергетической потребности = 25 — 30 ккал/кг/24 час., а именно [155, 156]]:

• при проведении нутриционной поддержки необходимо проводить расчеты, исходя из: энергетические потребности — 25 — 30 ккал/кг/24 час., в острой фазе процесса — уменьшить, в фазе стабильного гиперметаболизма — глюкоза — < 6 г/кг/24 час., липиды — 0,5 — 1 г/кг/24 час., белки — 1,0 — 1,5 г/кг/24 час (0,20 — 0,30 г азота/кг/24 час.) под контролем азотистого баланса, витамины — «стандартный» суточный состав + K+ (10 мг/24 час.) + B1 и B6 (100 мг/24 час.) + A, C, E, микроэлементы — «стандартный» суточный состав + Zn+ (15 — 20 мг/24 час. + 10 мг/л при наличии жидкого стула), электролиты — Na+, K+, Ca2+ с учетом балансного расчета и концентрации в плазме + P2+ (> 16 ммоль/24 час.) + Mg2+ (> 200 мг/24 час.);
• показано раннее начало нутриционной поддержки в сроки 24 — 36 час. интенсивной терапии (протоколы раннего энтерального зондового питания);
• у больных с тяжелым течением гнойно-воспалительного процесса следует избегать введения полной дозы питания в первую неделю, нужно начинать с низкодозового кормления (до 500 ккал/сут.), расширяя объем только при нормальной переносимости.

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии необходимо предусматривать не только коррекцию гомеостаза и дезинтоксикацию [1, 13, 14, 19, 22, 36, 51, 70, 99], но и определение показаний для назначения дополнительного парентерального питания по общепринятому протоколу для ослабленных пациентов, энергетическая ценность которого должна составлять 1500 — 2000 ккал/сут., а вместе с энтеральным — до 3000 — 3500 ккал/сут. [155, 156].

Реализация стандартного протокола энтерального питания должна осуществляться при условии обязательного лабораторного контроля. При выявлении у пациента недостаточности питания средней или тяжелой степени, смешенного типа (по висцеральному и соматическому пулу белков), требующей выполнения расширенного объема обследования, проведения индивидуальных расчетов и составления индивидуальной карты лечебного питания для конкретного пациента, при необходимости решения вопроса о недостаточности проведения только энтерального питания и дополнительного назначения парентерального питания, а также при отсутствии эффекта от проводимого нутриционного питания по стандартной схеме, необходимо проведение консультации со специалистами междисциплинарной команды по нутриционной поддержке (по организации и проведению лечебного энтерального и парентерального питания), которая должна быть создана в каждом лечебном учреждении.

При лечении пациентов с ОВЗ ЧЛЛ целесообразно руководствоваться общепринятыми Методическими рекомендациями Федерации анестезиологов и реаниматологов для пациентов по периоперационной нутритивной поддержке (2021 г.) и рекомендациями Ассоциации специалистов по парентеральному и энтеральному питанию при выполнении хирургических вмешательств в области головы и шеи [103, 157, 158].

• Рекомендовано применение антикоагулянтной терапии Антитромботическими средствами (Группа АТХ: B01A) при лечении пациентов с диффузным остеомиелитом верхней челюсти, при осложненном течении воспалительных заболеваний челюстей, декомпенсированных формах сопутствующей патологии в анамнезе с соблюдением протоколов профилактики развития тромбоэмболических осложнений при хирургическом лечении и профилактики ВТЭО в рамках модифицированной шкалы Caprini, 2012 г. [147, 166, 167].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: при назначении антитромботических препаратов (Группа АТХ: B01A) следует оценивать неблагоприятные факторы для прогнозирования степени риска развития у пациента ВТЭО, используя шкалу оценки тромбоэмболического рисков в зависимости от количества полученных при подсчете баллов (Приложение Г2), руководствуясь общепринятым порядком проведения периоперационной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у хирургических больных, изложенным в Клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии общества специалистов по неотложной кардиологии, Ассоциация травматологов-ортопедов России, принятых в 2025 г. [144, 167].

При остеомиелите верхней челюсти и при осложнениях (абсцессах и флегмонах подглазничной, скуловой областей, глазницы) существует опасность тромбоза вен лица и синусов головного мозга. С целью профилактики развития тромбофлебита вен лица, а также для медикаментозной профилактики ДВС — синдрома необходимо применять антитромботические средства (антикоагулянты) в соответствии с инструкцией фармакологического препарата. С этой целью могут быть использованы как препараты нефракционированного гепарина (Гепарин натрия**) (АТХ: B01AB01), так и препараты низкомолекулярного гепарина (группа Гепарина — АТХ: B01AB). При планировании хирургического вмешательства или других инвазивных процедур пациенты с тромбозом поверхностных вен не должны получать препараты, в течение не менее 24 часов перед хирургической операцией, с возобновлением их применения не менее чем через 6 часов после восстановления гемостаза в профилактических дозах [166]. Введение препаратов необходимо проводить под контролем коагулограммы (1 раз в 2 — 3 дня при использовании препарата нефракционированного гепарина (АТХ: B01AB01) в профилактических дозах и 1 раз в сутки — при назначении препарата нефракционированного гепарина (АТХ: B01AB01) в лечебных дозах) [98].

Индивидуальный протокол антитромботической терапии у пациентов с ГВП в челюстях, объем и сроки проведения дополнительных лабораторных исследований целесообразно согласовывать с врачом клинической лабораторной диагностики.

• Рекомендовано применение гипосенсибилизирующей терапии Антигистаминными средствами системного действия (АТХ: R06A) при лечении пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей в соответствии с инструкцией фармакологического препарата с целью снижения гиперэргического фона течения процесса [7, 21, 73, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: антигистаминные препараты применяются с целью купирования нежелательных эффектов биологически активных веществ, образующихся вследствие катаболических процессов в «очаге» воспаления, особенно показано при гиперэргическом типе течения воспалительного процесса. Поэтому использование антигистаминных средств системного действия (АТХ: R06A) является патогенетически обоснованным [7, 20, 73].

• Рекомендовано применение Нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВС) — АТХ: M01A, а также других Анальгетиков и антипиретиков (АТХ: N02B) при лечении пациентов с периоститом и остеомиелитом челюстей в соответствии с инструкцией фармакологического препарата с целью купирования болевого синдрома [7, 73, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: при лечении больных с ООВП в челюстях возможно назначение препаратов из группы НПВП: Метамизол натрия (АТХ: N02BB02), Парацетамол** (АТХ: N02BE01), Ацетилсалициловая кислота (АТХ: N02BA01), Ибупрофен** (АТХ: M01AE01), Индометацин (АТХ: M01AB01), Кетопрофен** (АТХ: M01AE03), Кеторолак** (АТХ: M01AB15) [7, 73].

При назначении ЛП с целью купирования болевого синдрома целесообразно пользоваться визуальной аналоговой шкалой боли (ВАШ) [127 - 130] Приложение Г1.

• Не рекомендовано рутинное назначение системной иммунокорригирующей терапии без предварительного первичного приема (осмотра, консультации) врача-аллерголога-иммунолога при лечении гнойно-некротических заболеваний ЧЛЛ и шеи [21, 23, 26, 39, 47, 56, 90, 103, 145].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: в настоящее время не доказано положительное влияние иммуномодуляторов на течение и исход воспалительных заболеваний ЧЛЛ и шеи при парентеральном пути введения. Решение о назначении данной группы препаратов отдельным категориям пациентов необходимо согласовывать с врачебной комиссией только после проведения иммунологического исследования крови и местного биоматериала, консультации клинического иммунолога, при отсутствии общих и местных противопоказаний [21, 23, 26, 39, 47, 56, 90, 103]. Имеются отдельные клинико-экспериментальные исследования с обоснованием эффективности местного применения иммунокоррегирующих препаратов, например, на основе рекомбинантного интерлейкина-1-бета человека (ИЛ-1-бета) — Интерлейкин-1 бета (АТХ: L03AX) [103]. Однако для внедрения методики требуется проведение многоцентровых клинических исследований.

• Рекомендовано при лечении больных с остеомиелитами челюстей применять гипербарическую оксигенацию (при наличии технической возможности) с целью сокращение сроков регенерации и снижение микробной обсемененности раневого отделяемого по сравнению с традиционным лечением [122, 123, 140].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: гипербарическая оксигенация уменьшает гипоксию тканей, оказывает патогенетически обоснованные антибактериальный, антиацидотический, репаративный эффекты, в том числе на течение гнойно-воспалительного процесса челюстно-лицевой локализации [47, 74, 122, 123].

• Рекомендовано в лечении больных с остеомиелитами челюстей при вялотекущем и хроническом характере течения процесса применять озонотерапию с целью нормализации общей и местной симптоматики, достижения выраженного иммунокорригирующего действия на систему неспецифической иммунорезистентности, клеточный и гуморальный иммунитет, устранения исходного дисбаланса в системе «перекисного окисления липидов-антиоксидантной защиты» [141, 142, 143].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: медицинский озон обладает антибактериальным, дезинтоксикационным, антигипоксическим, дозозависимым иммуномодулирующим, опосредованным антиоксидантным, антиагрегационным патогенетически обоснованным действием. В связи с чем данные методы активно используются в лечении остеомиелитов челюстей, особенно у больных с вялотекущим и хроническим воспалительным процессом. Однако они противопоказаны при гиперергическом варианте течения гнойно-некротического процесса челюстей. Пути введения озона: внутривенный или местное применение, возможно их сочетание [40, 55].

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Для обеспечения полной реабилитации пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей, особенно с остеомиелитом челюсти, необходима скоординированная работа команды специалистов: врача-стоматолога-хирурга, врача-стоматолога-терапевта, врача-стоматолога-ортопеда, врача — челюстно-лицевого хирурга, врача-невролога, врача-терапевта, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача физической и реабилитационной медицины и врача по медицинской реабилитации. Восстановительные мероприятия проводятся, исходя из конкретных клинических проявлений (стоматологических, неврологических, функциональных и т.д.), и подлежат рассмотрению в соответствующих клинических рекомендациях.

• Рекомендован осмотр (консультация) врача-физиотерапевта с целью назначения курса физиотерапевтических процедур в комплексе лечебных мероприятий у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей при отсутствии общих и местных противопоказаний [6, 67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: своевременное и правильное назначение физиотерапевтических процедур в комплексном лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстей способствует купированию острых явлений воспаления, улучшает микроциркуляцию тканей, способствует уменьшению гнойного экссудата и регенерации раны. Физиотерапевтическое лечение может быть включено в комплекс лечебных мероприятий, но только при условии и после своевременно и адекватно проведенного хирургического вмешательства, обеспечивающего эффективное дренирование раны, после комплексного обследования больного и на фоне медикаментозного лечения, при отсутствии противопоказаний по поводу сопутствующих заболеваний (прежде всего, онкологического генеза), обязательно с учетом фазы течения раневого процесса. При остром периостите и остром остеомиелите челюсти возможно проведение низкочастотной магнитотерапии (Магнитотерапия при патологии полости рта и зубов) — воздействие на гнойный «очаг» электрическим полем ультравысокой частоты в атермической или олиготермической дозах, ультрафиолетового облучения пораженной области гелий-неоновым лазером, затем — электрофореза с лекарственными препаратами (Электрофорез лекарственных препаратов при патологии полости рта и зубов), КВЧ-терапии (Воздействие электромагнитным излучением миллиметрового диапазона (КВЧ-терапия)), флюктуоризации и др. При хронических формах воспалительных заболеваний челюстей могут быть проведены: электрофорез лекарственных препаратов при нарушениях микроциркуляции, сочетанное воздействие импульсных токов и ультразвуковой, парафинотерапия заболеваний периферической нервной системы [27, 50, 67].

• Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре (ЛФК) и проведение курса лечебной физкультуры и механотерапии у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей при отсутствии общих и местных противопоказаний с целью восстановления функции жевательного аппарата в максимально ранние сроки, улучшения кровоснабжения тканей ЧЛЛ, предотвращения развития воспалительной контрактуры [6, 40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: в острый период воспаления необходимо проводить упражнения для мышц, не связанных с поврежденными тканями; упражнения должны быть дозированы и направлены на улучшение микроциркуляции тканей, профилактику формирования грубых рубцов. Лечебная физкультура в подострой и хронической стадиях направлена на профилактику развития контрактур, восстановление подвижности височно-нижнечелюстного сустава и функций различных групп мышц, окончание рубцевания и эпителизации ран [6, 40].

Назначение общего лечебно-оздоровительного режима способствует оптимальному восстановлению организма [6].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Рекомендуется своевременная санация полости рта, заключающаяся в проведении комплекса мероприятий по выявлению и лечению кариеса зубов и его осложнений, воспалительных заболеваний пародонта [13, 103, 159, 161].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: в профилактике развития кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта большая роль отводится гигиене полости рта, санитарно-просветительской работе, обучению гигиене полости рта детей и взрослых [13]. Посещение врача-стоматолога должно осуществляться не реже 1 раза в год, профессиональная гигиена полости рта — не реже 1 раза в 6 месяцев. Важное значение имеет своевременное эндодонтическое лечение осложненных форм кариеса [146].

Показания к проведению профилактических мероприятий:

1. Низкий уровень гигиены полости рта;

2. Наличие у пациента заболеваний твердых тканей зубов и пародонта;

3. Наличие у пациента сопутствующей патологии в декомпенсированной форме.

Противопоказания к проведению профилактических мероприятий: абсолютных противопоказаний нет.

6. Организация оказания медицинской помощи

Вид оказания помощи: МП по профилю «челюстно-лицевая хирургия»:

• специализированная МП.
• скорая, в том числе, скорая специализированная МП.

Условия оказания МП: амбулаторно, стационарно.

Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию:

Острый серозный или гнойный периостит при наличии у пациента сопутствующей патологии в суб- или декомпенсированной формах; гиперергической формы течения воспалительного процесса; злокачественных новообразований любой локализации; состояний, сопровождающихся иммунодефицитом организма.

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

1. Остеомиелит в подострой фазе и хронический остеомиелит челюсти при наличии сформированного секвестра.

2. Хронический остеомиелит челюсти в случае затяжного, торпидного или прогрессирующего течения заболевания и длительного формировании секвестров.

Показания к выписке пациента из стационара:

1. Неосложненное течение раннего послеоперационного периода, удовлетворительное состояние пациента, контролируемый болевой синдром с возможностью его купирования приемом пероральных лекарственных средств, возможность приема антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях под наблюдением врача-челюстно-лицевого хирурга, или хирурга-стоматолога, или хирурга.

2. Необходимость перевода пациента в другое лечебное учреждение или отделение;

3. По требованию пациента или его законного представителя;

4. В случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка стационара, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

Дальнейшее наблюдение и лечение пациента осуществляется в амбулаторных условиях врачом челюстно-лицевым хирургом, а при его отсутствии — врачом-стоматологом-хирургом, врачом-хирургом.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Отрицательно влияют на исход лечения:

1. Недостаточное вскрытие и дренирование гнойного «очага», что может привести к прогрессированию воспалительного процесса и его распространению в окружающие ткани.

2. Несоблюдение режима местной контактной гипотермии в ранний послеоперационный период.

3. Несоблюдение личной гигиены полости рта.

4. Несоблюдение рекомендаций по физиотерапии и лечебной физкультуре в послеоперационном периоде.

5. Отсутствие диспансерного наблюдения.

6. Несоблюдение других рекомендаций лечащего врача (общего и местного лечения, режима питания и т.д.).

7. Наличие у пациента декомпенсированных форм соматических заболеваний.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№ п/п	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Выполнен первичный прием (осмотр, консультация) врачом — челюстно-лицевым хирургом и/или врачом-стоматологом и/или врачом-хирургом	да/нет
2	Выполнено физикальное обследование пациента	да/нет
3	Выполнен первичный прием (осмотр, консультация) врача-терапевта при наличии сопутствующей (коморбидной) патологии с целью уточнения диагноза и определения лечебной тактики в периоперационном периоде	да/нет
4	Выполнен первичный прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога, врача-невролога, врача-офтальмолога при наличии сопутствующей патологии и/или при распространении ГВП на смежные пространства с целью уточнения диагноза и определения лечебной тактики в периоперационном периоде	да/нет
5	Выполнен первичный осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом в случае проведения хирургического вмешательства с применением сочетанной анестезии или комбинированного эндотрахеального наркоза, а также в случае наличия/выявления впервые тяжелой сопутствующей (коморбидной) патологии — для проведения предоперационной подготовки и/или решения вопроса о показаниях к переводу в ОРИТ в периоперационном периоде	да/нет
6	Выполнен комплекс диагностических лабораторных исследований в предоперационном периоде перед проведением экстренного оперативного вмешательства	да/нет
7	Выполнен комплексный объем инструментальных диагностических исследований: ортопантомография, компьютерная томография челюстно-лицевой области, или компьютерная томография полости рта и зубов, или компьютерная томография лицевого отдела черепа с внутривенным болюсным контрастированием. компьютерная томография челюстно-лицевой области, или конусно-лучевая томография, магнитно-резонансная томография лицевого отдела черепа, и/или ультразвуковое исследование (УЗИ) тканей полости рта (при распространении ГВП в околочелюстные мягкие ткани и/или при лимфаденопатии)	да/нет
8	Выполнено хирургическое вмешательство (исключение — больные с тяжелой сопутствующей патологией, которым дополнительное расширенное показано обследование и подготовка в предоперационном периоде) с учетом патогенеза и в зависимости от фазы течения ГВП	да/нет
9	Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы из лунки удаленного «причинного» зуба, из свищевых ходов с целью определения видового состава микробиоты с определением их чувствительности/резистентности к антимикробным химиотерапевтическим препаратам	да/нет
10	Выполнено цитологическое исследование микропрепарата полости рта и/или патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей полости рта при необходимости верификации процесса и/или проведения дифференциальной диагностики	да/нет
11	Выполнено назначение рациональной антибактериальной терапии (АБТ) в составе комплексного многокомпонентного протокола лечения пациентов в соответствии с инструкцией фармакологического препарата, начиная с эмпирической АБТ антибактериальными препаратами для системного применения (АТХ J01), с последующим переходом на целенаправленную АБТ после получения результатов микробиологического исследования	да/нет
12	Выполнено назначение противомикробных препаратов и антисептиков для местного лечения заболеваний полости рта (АТХ: A01AB), или комбинированных антибактериальных препаратов для местного применения (например, Бацитрацин + Неомицин — АТХ: D06AX — Другие антибиотики для наружного применения), при некротическом характере ГВП — в сочетании с ферментными препаратами протеолитического действия (D03BA — Протеолитические ферменты) для местного лечения с учетом фазы течения гнойного раневого процесса	да/нет
13	Выполнен контроль нутритивного статуса пациента и проведение нутриционной терапии	да/нет
14	Выполнено назначение плазмозамещающих и перфузионных растворов (Код АТХ: B05) с дезинтоксикационной целью	да/нет
15	Выполнено назначение антикоагулянтной терапии Антитромботическими средствами (Группа АТХ: B01A)	да/нет
16	Выполнено назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВС — АТХ: M01A) с целью купирования болевого синдрома	да/нет
17	Выполнено назначение гипосенсибилизирующей терапии антигистаминными средствами системного действия (АТХ: R06A) при гиперэргическом фоне течения процесса	да/нет
18	Выполнено назначение антиоксидантной терапии	да/нет
19	Выполнено соблюдение рекомендаций «СКАТ» при назначении АБТ в составе комплексного многокомпонентного протокола лечения пациентов с ОВЗ челюстей	да/нет
20	Выполнено назначение антикоагулянтной терапии Антитромботическими средствами (Группа АТХ: B01A) при лечении пациентов с диффузным остеомиелитом верхней челюсти, при осложненном течении воспалительных заболеваний челюстей, декомпенсированных формах сопутствующей патологии в анамнезе с соблюдением протоколов профилактики развития тромбоэмболических осложнений при хирургическом лечении и профилактики ВТЭО в рамках модифицированной шкалы Caprini, 2012 г.)	да/нет
21	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-физиотерапевта с целью назначения курса физиотерапевтических процедур при отсутствии противопоказаний	да/нет
22	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре (ЛФК) и проведение курса лечебной физкультуры и механотерапии при отсутствии противопоказаний	да/нет

Список литературы

1. Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: Учебное пособие / В.С. Агапов, Н.В. Емельянова, Т.П. Шипкова. — Изд-е испр. и доп. — М.: МИА, 2005. — 256 с.

2. Балин В.Н., Александров Н.М. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: Руководство для врачей. 4-е изд., доп. и испр. СПб: Спецлит; 2005; с 574.

3. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Витебск: Белмедкнига; 1998; с 416.

4. Биберман Я.М., Стародубцев В.С., Шутова А.П: Антисептики в комплексном лечении больных с околочелюстными абсцессами и флегмонами // Стоматология. 1996. — № 6. — С. 25 — 26.

5. Бродский С.Е. Профилактика воспалительных осложнений в стоматологии с применением фторхинолонов: Дисс. к.м.н. / Москва, 2008. — 140 с.

6. Восстановительная медицина: учеб. / В.А. Епифанов. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2012. — 304.: ил.

7. Вебер В.Р., Мороз Б.Т. Клиническая фармакология для стоматологов: Учебное пособие. СПб.: Человек; 2003; с. 352.

8. Виноградов С.Ю. Применение конкурентной бактериотерапии в лечении одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (клинико-экспериментальное исследование): Дисс к.м.н. / С.-Петербург, 2011. — 182 с.

9. Гайворонская Т.В. Оптимизация лечения больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области (экспериментально-клиническое исследование): Авто-реф. дис. ... д.м.н. М., 2008. — 49 с.

10. Гандылян К.С. Эффективность комплексного лечения больных с остеомиелитом нижней челюсти одонтогенного или травматического генеза (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / Воронеж, 2007. — 22 с.

11. Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. Интенсивная терапия. Национальное руководство, том 1, 2. М.: ГЕОТАР-Медиа; 2009; — 954 с.

12. Голуб И.Е. Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия: Учебное пособие / И.Е. Голуб, Л.В. Сорокина, Е.С. Нетесин. — Иркутск: ИГМУ, 2015. — 47 с.

13. Гончарова А.В. Реабилитация пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в условиях мегаполиса: Дисс. .. канд. мед. наук / Москва, 2014 г. — 254 с.

14. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007. — С. 768.

15. Губин М.А., Харитонов Ю.М. Осложнения одонтогенных воспалительных заболеваний. М.: Медицина, 2006. — 664 с.

16. Гульман М.И., Винник Ю.С., Миллер С.В., Якомов С.В., Карапетян Г.Э., Анишина О.В., Попов Д.В., Мешкова О.С. Атлас дренирования в хирургии. Красноярск; 2004; с. 76 с; 50 рис.

17. Гуменюк Н.И. Инфузионная терапия: теория и практика / Н.И. Гуменюк, С.И. Кирилевский. К.: Книга плюс, 2004. — 208 с.

18. Гусейнов А.З., Киреев С.С. Основы инфузионной терапии. Парентеральное и энтеральное питание: Монография. — Санкт-Петербург-Тула: Изд-во ТулГУ, 2014. 158 с.

19. Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации: практическое руководство для врачей-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов / Под ред. А.И. Яременко, Э.Э. Звартау. — СПб.: Человек, 2019. — 256 с.

20. Дремалов Б.М. Верификация тяжести течения одонтогенных гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области у амбулаторных пациентов детского возраста на основе экспресс-оценки эндотоксикоза: Дисс ... канд. мед. наук. — Воронеж, 2012. — 140 с.

21. Дурново Е.А. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области: диагностика и лечение с учетом иммунореактивности организма. — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2007. — 196 с.

22. Дурново Е.А., Артифексова А.А., Орлинская Н.Ю. [и др.]. Морфологические критерии эффективности лечения больных с острыми гнойными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Москва: Стоматология. 2003, № 3. С. 12 — 14.

23. Елисеев В.В. Клинико-лабораторная характеристика, диагностика и лечение больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей: Дисс. ... канд. мед. наук. — Воронеж, 2005. — 155 с.

24. Игнатов М.Ю. Роль иммунных и аутоиммунных механизмов в развитии острого гнойного периостита челюстей: Дисс. ... канд. мед. наук. — Чита, 2010. — 106 с.

25. Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области / Под ред. В.С. Агапова, С.Д. Арутюнова, В.В. Шулакова. — М.: МИА, 2004. — 184 с.: ил.

26. Кадыров М.Б. Системный подход к оценке состояния больных острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой локализации: Дисс. ... канд. мед. наук. — СПб., 2018. — 137 с.

27. Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи (руководство для врачей) / Под ред. А.Г. Шаргородского. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2002. — 528.

28. Козин Д.В. Клинико-экономическое обоснование оптимизации фармакотерапии острого одонтогенного остеомиелита: Дисс. ... канд. мед. наук. — Саранск, 2012. — 132 с.

29. Козлов В.А., Каган И.И. Оперативная челюстно-лицевая хирургия и стоматология: Учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 539 с.

30. Козлов В.А. Воспалительные заболевания и повреждения тканей челюстно-лицевой области / В.А. Козлов. — СпецЛит, 2011. — 350 с., ил.

31. Кравченко В.В., Лещенко И.Г. Диагностика и лечение гнойной стоматологической инфекции: Монография. — Самара: ГП Перспектива, 2003. — 248 с.

32. Ксембаев С.С., Ямашев И.Г. Острые одонтогенные воспалительные заболевания челюстей. Диагностика и лечение ангио- и остеогенных нарушений. — М.: МЕД-пресс — информ, 2006. — 128 с.

33. Кузин М.И., Костюченок Б.М., Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1990. — 592 с.

34. Кузьков В.В., Недашковский Э.В. Основы интенсивной терапии: практическое руководство Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA). — 2-е изд., перераб. и доп. — 2016. — 466 с.

35. Лукиных Л.М. Пути повышения уровня стоматологического здоровья нации // Нижегородский медицинский журнал. 2008. — № 2. — С. 90 — 94.

36. Лукьяненко В.И. Остеомиелиты челюстей. — 2-е изд., перераб. и доп. — Л.: Медицина, 1986. — 184 с., ил.

37. Лунев М.А. Коррекция иммунных нарушений при одонтогенном остеомиелите челюстно-лицевой области: дисс. канд. мед. наук / Курск, 2012. — 118 с.

38. Маланчук Д.А. Озонотерапия и светодиодное излучение различных длин волн в комплексном лечении альвеолита и остеомиелита челюстей (ограниченного): Дис. ... канд. мед. наук / Москва, 2017. — 132 с.

39. Материалы Российского «Сепсис-Форума» — «Russian Sepsis Forum», «Российский Сепсис Форум».

40. Медведев А.С. Основы медицинской реабилитологии / А.С. Медведев. — Минск: Беларус. навука, 2010. — 435 с.

41. Музыкин М.И. Лечение одонтогенного периостита челюстей у людей пожилого и старческого возраста: Автореферат дис...канд. мед. наук: С.-Петербург. 2013. — 23 с.

42. Муковозов И.Н. Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области. — М.: «МЕДпресс», 2001. — 224 с., ил.

43. Настуева А.М. Оценка риска развития осложнений при одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях: Дисс.....к.м.н./ Москва, 2017. — 112 с.

44. Патологическая физиология. Учебник для стоматологических факультетов медицинских ВУЗов. /в 2-х томах/ под общей редакцией А.Н. Воложина и Г.В. Порядина. — М. «МЕДпресс», 1998.

45. Плиско Д.А. Клинико-лабораторное обоснование применения иммунотерапии в лечении больных с гнойной патологией челюстно-лицевой области: Дисс... к.м.н. / Москва, 2017. — 117 с.

46. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: Российские клинические рекомендации / Под ред. С.В. Яковлева, Н.И. Брико, С.В. Сидоренко, Д.Н. Проценко. — М.: Издательство «Перо», 2018. — 156 с.

47. Просычева О.О. Применение минимизированной гипербарической оксигенации и антимикробного перевязочного материала в комплексном лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области: Дисс. ...к.м.н. /Москва, 2013. — 128 с.

48. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Атлас рентгенограмм. Москва: МИА; 2002; — 302 с.

49. Рожков А.Г., Карандин В.И. Эфферентная терапия в хирургической клинике. М.; 2010; — 256 с.

50. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: В 2-х томах. Т. 1 / Под ред. В.М. Безрукова, Т.Г. Робустовой — Изд. 2-е, перераб. и доп. М.: Медицина, 2000. — 776 с.

51. Российские Национальные рекомендации, 2-ое переработанное и дополненное издание «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей». Москва, 2015 г.

52. Салахов А.К. Комплексная оценка и корреляция нарушений регионарного кровообращения при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях челюстей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Казань, 2003. — 16 с.

53. Семенцов И.В. Местное применение озона в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области: Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2012. — 21 с.

54. Сербин А.С. Эффективность комплексного лечения одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области у больных пожилого возраста с применением полиоксидония: Дисс.... к.м.н.: / Волгоград, 2014. — 149 с.

55. Сергиенко В.И., Петросян Н.Э., Неделько Н.А., Воронин В.Ф. Петросян Э.А. Оперативная хирургия абсцессов, флегмон головы и шеи. М: ГЭОТАР-МЕД. Майкоп Качество; 2005; с 207.

56. Современные принципы лечения гнойных ран: Учебное пособие для слушателей факультета подготовки врачей и ординаторов по специальности «Хирургия» / С.Я. Ивануса, П.Н. Зубарев, Б.В. Рисман, О.А. Литвинов — СПб.: «Онли-Пресс», 2017. — 36 с.; ил.

57. Соловьев М.М, Большаков О.П., Галецкий Д.В. Гнойно-воспалительные заболевания головы и шеи (этиология, патогенез, клиника, лечение). М.: МЕДпресс-информ; 2009; с 192.

58. Стоматология детская. Хирургия. Под ред. С.В. Дьяковой. — М.: ОАО «Издательство „Медицина“; 2009; — 384 с.; ил.»

59. Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России. Савельев С.В., Гельфанд Б.Р., Яковлев С.В. Российские национальные рекомендации. / Москва. 2012. — 96 с.

60. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия Руководство для врачей. М.: Боргес; 2002; — 436 с.

61. Суханов Антон Евгеньевич Комплексное лечение острых гнойных одонтогенных периоститов челюстей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: Архангельск, 2011. — 19 с.

62. Тактика ведения пациентов с сепсисом и септическим шоком в многопрофильном стационаре. Учебное пособие ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. — Москва, 2015. — 35 с.

63. Тарасенко С.В. Клинико-микробиологическое обоснование профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой хирургии: Дисс... д. мед. наук. М.: 2002; — 49 с.

64. Тимофеев А.А. Челюстно-лицевая хирургия. — К.: ВСИ Медицина, 2010. -. 576; ил.

65. Трутень В.П. Совершенствование лучевой диагностики стоматологических заболеваний: Автореф. дисс. ..докт. мед. наук. / Москва, 2009. — 34 с.

66. Турчина Е.В. Оценка эффективности применения антибиотиков в комплексе лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области: автореф. дисс... . канд. мед. наук Иркутск, 2007. — 23 с.

67. Физиотерапия в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / М.А. Шустов, В.А. Шустова. — Санкт-Петербург: СпецЛит, 2019. — 167 с.

68. Фурман И.В. Экспериментально-клиническое обоснование применения перфторана в клиническом лечении больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области: Автореф. дис....канд. мед. наук. Москва; 2004; с. 24.

69. Харитонов Ю.М, И.С. Фролов. Новые технологии в лечении больных одонтогенной гнойной инфекций. Фундаментальные исследования; 2014; № 7: — 582 — 585 с.

70. Хартиг В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание: Пер. с нем. М.: Медицина; 1982; — 496 с.

71. Хирургическая стоматология. Учебник. Афанасьев В.В. и др. /под общей редакцией В.В. Афанасьева — ГЭОТАР-Медиа. 2016. — 400 с.: ил.

72. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Антимикробная профилактика воспалительных осложнений в хирургической стоматологии // Российский стоматологический журнал. 2003. № 4. С. 21 — 25;

73. Челюстно-лицевая хирургия: национальное руководство / под ред. А.А. Кулакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа. 2019. — 692 с. — (Серия «Национальное руководство»).

74. Челюстно-лицевая хирургия. Учебник / под ред. А.Ю. Дробышева, О.О. Янушевича — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.

75. Чувилкин В.И. Разработка методов диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области: Дисс. .. д.м.н. / Москва, 2011. — 206 с.

76. Шалаев О.Ю. Методологические подходы к рациональному управлению процессом диагностики и лечения стоматологических заболеваний и их осложнений: Дисс. д. мед. наук. / Воронеж, 2008. — 237 с.

77. Шамборский В.Н. Рациональные модели, алгоритмы диагностики и анализа лечения острого одонтогенного остеомиелита челюстей: Дисс. ..канд. мед. наук. / Курск, 2014. — 152 с.

78. Шеплев Б.В. Морфологическое обоснование лимфотропной терапии при остром гнойном одонтогенном периостите челюсти: Автореф. ..дисс. канд. мед. наук / Новосибирск, 2002. — 18 с.

79. Шишкин В.С. Клинико-биохимическое обоснование применения антигомотоксических препаратов при лечении одонтогенных периоститов челюстей: Дисс. ...канд. мед. наук: Москва, 2017, — 142 с.

80. Ямуркова Н.Ф. Пути совершенствования организации стационарной помощи взрослому населению с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в условиях многопрофильной больницы крупного города: Дисс. ... канд. мед. наук. / Москва, 2006. — 179 с.

81. Яременко А.И. Лечение и профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у пациентов старших возрастных групп (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дисс. ...д-ра мед. наук / С.-Петербург, 2007. — 38 с.

82. Яхьяев М.И. Комбинированная антибиотикопрофилактика местных инфекционно-воспалительных осложнений при операциях на альвеолярном отростке (части) челюсти: Дисс. к.м.н. / Москва. 2011. — 107 с.

83. Andre C.V. et al. Osteomyelitis of the jaws: A retrospective series of 40 patients // J Stomatol Oral Maxillofac Surg; 118 (5), 2017, P. 261 — 264.

84. Baltensperger M.M., Eyrich G.K.H. Osteomyelitis of the Jaws; 2009;: le-tex publishing services oHG, Leipzig, Germany.

85. Bertrand et al. Osteomyelitis of the jaw: time to rethink the bone sampling strate- gy? Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2018.

86. Cameron J. Osteomyelitis of the mandible. JAMA; 2005; Vol. 85; N. 23: P. 1802 — 1804.

87. EUCAST European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing http://www.eucast.org (Европейский комитет по определению чувствительности к антибиотикам).

88. Lamont R.J. Oral microbiology and immunology. Washington, D.C.: ASM Press, 2006. — 458 p;

89. Reynolds S.C. [et al.] Life-threatening infections of the peripharyngeal and deep fascial spaces of the head and neck. Infectious Disease Clinics of the North America; 2007; Vol. 21(2).: P. 557 — 576.

90. Russian Electronic Journal of Radiology. 2014. Vol. 4. — № 3; P. 66 — 76.

91. Schurr C. [et al.] Management of facial necrotizing fasciitis. European Archives of Otorhino-laryngology; 2009; Vol. 266(3): P. 325 — 331.

92. Soames J.V., Southam J.C. Oral pathology. Oxford — New York: Oxford University Press, 2005. — 278 p.;

93. Topazian R.G., Goldberg M.H., Hupp J.R. Oral and maxillofacial infections. — Philadelphia: W.B. Saunders Co., 2002. 524 p. — URL: http://www.rosmedlib.ru.

94. Weber A.L. Siciliano A. CT and MR imaging evaluation of neck infections with clinical correlations. RadiolClin North Am; 2000; Vol. 169, № 6.: P. 1695 — 1698.

95. Williams, M. Yanagisawa // Oral Microbiology and Immunology. 2007. — № 22. — P. 285 — 288.

96. «Инструкция о порядке проведения периоперационной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у хирургических больных» в клинике ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России.

97. Методические рекомендации Российской некоммерческой общественной организации «Ассоциация анестезиологов-реаниматологов», Межрегиональной общественной организации «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), общественной организации «Российский Сепсис Форум» «Диагностика и антимикробная терапия инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами», Вестник анестезиологии и реаниматологии, Том 17, № 1, 2020, 52 — 83 с.

98. В.А. Руднов, В.В. Кулабухов СЕПСИС-3: Обновленные ключевые положения, потенциальные проблемы и дальнейшие практические шаги Вестник анестезиологии и реаниматологии, Том 13, № 4, 2016, 4 — 11 с.

99. Руднов В.А., Кулабухов В.В. Эволюция представлений о сепсисе. История продолжается. Инфекции в хирургии. 2015; 2: 6 — 10.

100. «Диагностика и антимикробная терапия инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами» Методические рекомендации. «Вестник анестезиологии и реаниматологии», Том 17, № 1, 2020, с. 52 — 83.

101. Тяжелые осложнения одонтогенных гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области (тромбофлебит вен лица, тромбоз кавернозного синуса, одонтогенный медиастинит): учеб.-метод. пособие / И.О. Походенько-Чудакова, О.П. Чудаков, А.З. Бармуцкая, С.А. Кабанова. — Витебск: ВГМУ, 2010. — 158 с.

102. Диагностика и антимикробная терапия инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами» Методические рекомендации. «Вестник анестезиологии и реаниматологии», Том 17, № 1, 2020, с. 52 — 83.

103. Соловьев М.М., Калакуцкий Н.В., Петропавловская О.Ю., Петропавловская М.Ю., Григорьянц А.П., Галецкий Д.В., Марусов И.В., Спиридонова А.А., Орлова Е.В., Мухина Н.В. Патогенетически обоснованное лечение больных одонтогенными воспалительными заболеваниями. Основы Ленинградской школы профессора М.М. Соловьева. — СПб.: Человек, 2024. — 176 с.

104. Шулаков В.В., Лащук С.Ю., Лузина В.В., Бирюлев А.А., Мазур Л.Г. Совместная тактика челюстно-лицевого хирурга и оториноларинголога при комплексном лечении пациентов с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом. Российская стоматология. 2015; 8(1): 123 — 124.

105. Жартыбаев Р.Н., Сметов Г.Г. Ранняя диагностика, лечение и профилактика одонтогенного верхнечелюстного синусита в стоматологических амбулаторных условиях (литературный обзор) // Вестник КазНМУ. 2016. № 3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rannyaya-diagnostika-lechenie-i-profilaktika-odontogennogo-verhnechelyustnogo-sinusita-v-stomatologicheskih-ambulatornyh-usloviyah.

106. Зубарева Анна Анатольевна. Комплексная клинико-лучевая диагностика и лечение рино-одонтогенной инфекции лицевого черепа: автореферат дис. доктора медицинских наук: 14.00.04, 14.00.19 / Зубарева Анна Анатольевна; [Место защиты: С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова]. — Санкт-Петербург, 2009. — 39 с.

107. Лысенко Анна Валерьевна. Профилактика и лечение одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита: автореферат дис. ... кандидата медицинских наук: 14.01.14: 14.01.03 / Лысенко Анна Валерьевна; [Место защиты: ФГБВОУ ВО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации]. — Санкт-Петербург, 2019. — 26 с.

108. Будина Диана Олеговна, Обжерина Валерия Олеговна, Битеев Владимир Христофорович, Шевченко Александра Александровна Диагностика и лечение острого одонтогенного остеомиелита челюсти // E-Scio. 2021. № 11 (62). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/diagnostika-i-lechenie-ostrogo-odontogennogo-osteomielita-chelyusti.

109. Дрегалкина А.А. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. Современные особенности клинического течения, принципы диагностики и лечения: Д 73 — Учебное пособие / Дрегалкина А.А., Костина И.Н., Шимова М.Е., Шнейдер О.Л. — Екатеринбург: Издательский Дом «ТИРАЖ», 2020 — 108 с.; ISBN 978-5-89895-940-1.

110. Солонская Н.С., Зорина И.С. Лучевая дифференциальная диагностика одонтогенного остеомиелита нижней челюсти, сопровождающегося невропатией тройничного нерва // ВРР. 2011. № 3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/luchevaya-differentsialnaya-diagnostika-odontogennogo-osteomielita-nizhney-chelyusti-soprovozhdayuschegosya-nevropatiey-1.

111. Park, M.S., Eo, M.Y., Myoung, H. et al. Early diagnosis of jaw osteomyelitis by easy digitalized panoramic analysis. Maxillofac Plast Reconstr Surg 41, 6 (2019). https://doi.org/10.1186/s40902-019-0188-2.

112. Азимов А., & Азимов И. (2020). Ультразвуковая остеометрия при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях. in Library, 20(3), 38 — 42. извлечено от https://inlibrary.uz/index.php/archive/article/view/13580.

113. Балмасова И.П., Шестакова И.В., Ющук Н.Д. Современные методы лабораторной диагностики и биомаркеры инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта на примере хронического пародонтита. Российская стоматология. 2013; 6(2): 35 — 41.

114. Блатун Л.А. Местное медикаментозное лечение ран. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011; (4): 51 — 59.

115. Местное лечение ран: Учебное пособие для врачей и медицинских сестер / Под ред. Храмилина В.Н. — М.: «Издательство „Проспект“, 2012 — 64 с.»

116. Конорев, М.Р. К-49. Клиническая фармакология в стоматологии: пособие / М.Р. Конорев, О.П. Дорожкина, Т.М. Соболенко, Е.К. Мастыкова, И.И. Крапивко (под ред. М.Р. Конорева). — Витебск: ВГМУ, 2018 — 196 с.; ISBN 978-985-466-856-7.

117. Чадаев А.П., Климиашвили А.Д. Современные методики местного медикаментозного лечения инфицированных ран. РМЖ. 2002; 26: 1211.

118. Григорьян А.Ю., Бежин А.И., Панкрушева Т.А., Суковатых Б.С. Современное представление о раневых покрытиях. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2022; 11: 42 — 48. https://doi.org/10.17116/hirurgia202211142.

119. Олифирова О.С., Козка А.А. Возможности оптимизации лечения ран различного генеза // Дальневосточный медицинский журнал. 2018. № 3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vozmozhnosti-optimizatsii-lecheniya-ran-razlichnogo-geneza.

120. Синдром системной воспалительной реакции и сепсис у больных с патологией челюстно-лицевой локализации; С38 учебно-методическое пособие / М.М. Соловьев [и др.: Н.В. Калакуцкий, О.Ю. Петропавловская, И.В. Марусов, А.П. Григорьянц, Е.В. Орлова, Н.В. Мухина, А.А. Спиридонова]; под ред. А.И. Яременко, Э.Э. Звартау. — СПб: РИЦ ПСПбГМУ, 2021 — с. 82.

121. Павлюченко Иван Иванович, Бат Н.М. Структурно-логический анализ лекарственных препаратов антиоксидантного и антигипоксантного действия // Кубанский научный медицинский вестник. 2018. № 1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/strukturno-logicheskiy-analiz-lekarstvennyh-preparatov-antioksidantnogo-i-antigipoksantnogo-deystviya.

122. Опыт применения минимизированной гипербарической оксигенации (МГБО) и антимикробного перевязочного материала при лечении пациентов с одонтогенными флегмонами/ А.Ю. Дробышев, О.О. Просычева, В.Н. Царев, Е.В. Ипполитов // Стоматология для всех № 4 2012, С. 36 — 42.

123. Просычева Ольга Олеговна. Применение минимизированной гипербарической оксигенации и антимикробного перевязочного материала в комплексном лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области: автореферат дис. ... кандидата медицинских наук: 14.01.14, 03.02.03 / Просычева Ольга Олеговна; [Место защиты: Моск. гос. мед.-стоматолог. ун-т им. А.И. Евдокимова]. — Москва, 2013. — 25 с.

124. Кытикова Оксана Юрьевна. Применение озонотерапии в хирургическом лечении одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области у больных старших возрастных групп: автореферат дис. ... кандидата медицинских наук: 14.00.27 / Владивосток. гос. мед. ун-т. — Владивосток, 2004. — 25 с.

125. Гриншпун Клара Иосифовна. Применение глюкокортикоидного препарата «Дексаметазон» при хирургических стоматологических вмешательствах для лечения и профилактики воспалительных осложнений. Специальность 14.00.2114.00.25 / Гриншпун Клара Иосифовна. — Москва, 2005 — EDN NPIDNR.

126. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) / А.В. Андрияшкин, В.В. Андрияшкин, Г.П. Арутюнов [и др.] // Флебология. — 2015. — Выпуск 2. — 51 с.

127. Клинические рекомендации Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи, Ассоциация междисциплинарной медицины, Общество специалистов доказательной медицины, Российское научное медицинское общество терапевтов, 2022, с. 110.

128. Овечкин А.М., Баялиева А.Ж., Ежевская А.А., и др. Послеоперационное обезболивание. Клинические рекомендации. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2019; 4: 9 — 33.

129. Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken). 2011; 63 Suppl 11: S 240 — 252.

130. Фомичев Е.В., Сербин А.С., Ярыгина Е.Н., Михальченко А.В. Сравнительная характеристика обезболивающих препаратов, применяемых для лечения послеоперационной боли у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Лекарственный вестник. № 4 (64). 2016. Том 10. с. 37 — 41.

131. Рациональная антибактериальная терапия гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации. Марусов И.В., Соловьев М.М., Григорьянц А.П., Спиридонова А.А., Бахтина С.М., Петропавловская О.Ю.. Издательство «Человек», Санкт-Петербург, 2019, 100 с.

132. Периоперационное ведение больных при выполнении расширенных реконструктивных вмешательств в челюстно-лицевой хирургии, включая операции с применением микрохирургических технологий: Я72 Учебно-методическое пособие для студентов V курса стоматологического факультета, клинических ординаторов/ А.И. Яременко [и др.: Н.В. Калакуцкий, О.Ю. Петропавловская, В.Ф. Калинин, А.А. Дунай, И.В. Марусов]. — СПб.: РИЦ ПСПбГМУ, 2023 — с. 92.

133. Постановление Правительства РФ от 29 декабря 2022 г. № 2497 «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов». — 584 с.

134. Петриченко, Анна Александровна; Ермолаева, Людмила Александровна; Чибисова, М.А.; Туманова, Светлана Адольфовна; Манушин, Антон Анатольевич./ Сравнительная характеристика использования радиовизиографии и конусно-лучевой компьютерной томографии при повторном эндодонтическом лечении зубов. In: ИНСТИТУТ СТОМАТОЛОГИИ. 2024; No. 1. pp. 1 — 2.

135. Петрунина Ольга Викторовна. Клинико-цитологическая диагностика воспалительных осложнений в тканях пародонта при ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники: автореферат дис. ... кандидата медицинских наук: 14.00.21 / Петрунина Ольга Викторовна; [Место защиты: Центр. науч.-исслед. ин-т стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий]. — Москва, 2008. — 25 с.

136. Искакова Марьям Козбаевна, Муродова Нагима Умрзоковна Характеристика цитологических исследований при заболеваниях пародонта // Евразийский Союз Ученых. 2016. № 7-1 (28). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/harakteristika-tsitologicheskih-issledovaniy-pri-zabolevaniyah-parodonta (дата обращения: 27.11.2025).

137. Базарный В.В., Полушина Л.Г., Максимова А.Ю., Светлакова Е.Н., Семенцова Е.А., Нерсесян П.М., Мандра Ю.В. Использование интегральных индексов в оценке буккальной цитограммы в норме и при патологии полости рта. Клиническая лабораторная диагностика. 2019; 64 (12): 736 — 739. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-2084-2019-64-12-736-739.

138. Ломакина М.В. Влияние терапии антикоагулянтами на течение стоматологических заболеваний и оказание стоматологической помощи пациентам. Обзор литературы. Российская стоматология. 2021; 14(1): 21 — 25.

139. Халиме Ибрахим, Мартиросян С.Г., Беленова И.А., Бут Л.В., Проценко Н.А., Кудрявцев О.А. 2023 Анализ подходов к лечению стоматологических пациентов, принимающих антитромботическую терапию. Актуальные проблемы медицины, 46 (2): 191 — 202. DOI: 10.52575/2687-0940-2023-46-2-191-202.

140. Аснина С.А. Разработка показаний к применению гепербарической оксигенации в комплексном лечении хронического остеомиелита нижней челюсти с учетом реактивности организма: автореферат дис. ... кандидата медицинских наук: 14.00.21; 14.00.16. / Моск. мед. стоматол. ин-т им. Н.А. Семашко. — Москва, 1988. — 14 с.

141. Ишутов И.В. ВЛИЯНИЕ Озонотерапии на иммунный статус больных с хроническим остеомиелитом // Фундаментальные исследования. 2011. № 7. С. 67 — 70; URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=26726.

142. Чергештов Ю.И., Царев В.Н., Волков А.Г., Носик А.С., Дикопова Н.Ж., Маланчук Д.А. Исследование действия озоно-воздушной смеси на микрофлору лунки удаленного зуба при альвеолите и ограниченном остеомиелите челюсти. Российская стоматология. 2016; 9(1): 11 — 15.

143. Маланчук Данила Александрович. Озонотерапия и светодиодное излучение различных длин волн в комплексном лечении альвеолита и остеомиелита челюстей (ограниченного): автореферат дис. ... кандидата медицинских наук: 14.01.14 / Маланчук Данила Александрович; [Место защиты: Моск. гос. мед.-стоматолог. ун-т им. А.И. Евдокимова]. — Москва, 2017. — 24.

144. Клинические рекомендации Диагностика, лечение и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. Общество специалистов по неотложной кардиологии, Ассоциация травматологов-ортопедов России, Год утверждения 2025.

145. Царев В., Дробышев А.Ю., Трофимов С.А., Ипполитов Е., Николаева Е. Взаимосвязь клинического течения хронического остеомиелита нижней челюсти и экспрессии рецепторных молекул клеточной активации. Эндодонтия Today. 2017; 15(2): 41 — 47.

146. Современные методы в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта: монография / О.А. Гуляева, Р.Т. Буляков, Л.П. Герасимова, Т.С. Чемикосова. — Уфа: Изд-во «УралПолиграфСнаб», 2016 — 190 с.

147. Клинические рекомендации Диагностика, лечение и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/940_1.

148. Сравнительная характеристика использования радиовизиографии и конусно-лучевой компьютерной томографии при повторном эндодонтическом лечении зубов. / Петриченко, Анна Александровна; Ермолаева, Людмила Александровна; Чибисова, М.А.; Туманова, Светлана Адольфовна; Манушин, Антон Анатольевич.: Институт стоматологии, № 1, 2024, стр. 1 — 2.

149. Чибисова М.А. Применение радиовизиографов в амбулаторной стоматологической практике // Проблемы стоматологии. 2008. № 1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/primenenie-radioviziografov-v-ambulatornoy-stomatologicheskoy-praktike.

150. Селина Олеся Борисовна, Некрылов Д.В., Шалаев О.Ю., Соловьева А.Л., Машкова Н.Г., Швырева С.А. Сравнительный анализ данных традиционной рентгенографии и дентальной конусно-лучевой компьютерной томографии при диагностике хронического гранулирующего периодонтита // Российский стоматологический журнал. 2016. № 4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sravnitelnyy-analiz-dannyh-traditsionnoy-rentgenografii-i-dentalnoy-konusno-luchevoy-kompyuternoy-tomografii-pri-diagnostike.

151. Наумова Е.Д. Радиовизиография в стоматологии //Сборник трудов конференции ФГБОУ ВО Тверской ГМУ, Молодежь, наука, медицина. г. Тверь. — 2018. — С. 168 — 170.

152. Стоматологическая радиология: Учебно-методическое пособие. Хафизов Раис Габбасович; Житко Айгуль Корбановна; Хафизова Фаниля Асгатовна; Хаирутдинова Айгуль Рафиковна; Азизова Дина Анваровна. Казанский (Приволжский) федеральный университет. Электронное издание. 2016./ URI: http://dspace.kpfu.ru/xmlui/handle/net/32682.

153. Ротова А.А. Определение степени искажения на ортопантомограммах // Смоленский медицинский альманах. 2018. № 2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/opredelenie-stepeni-iskazheniya-na-ortopantomogrammah.

154. Лучевая диагностика в стоматологии: 2D/3D / Рогацкин Дмитрий Васильевич — М.: ТАРКОММ, 2021 — 403 с.: ил.

155. Л.А. Акимочкина, А.М. Цициашвили, К.Г. Гуревич, А.М. Панин, А.П. Анищенко. Оценка эффективности применения нутритивной поддержки в сочетании с инъекциями кортикостероидов у пациентов при стоматологических хирургических вмешательствах на основании клинических данных и данных региональной биоимпедансометрии // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2023. № 4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/otsenka-effektivnosti-primeneniya-nutritivnoy-podderzhki-v-sochetanii-s-inektsiyami-kortikosteroidov-u-patsientov-pri.

156. Giridhar VU. Role of nutrition in oral and maxillofacial surgery patients. Natl J Maxillofac Surg. 2016 Jan — Jun; 7(1): 3 — 9. doi: 10.4103/0975-5950.196146. PMID: 28163471; PMCID: PMC5242071.

157. Сапичева Ю.Ю. и др. Тактика ведения пациентов с сепсисом и септическим шоком в многопрофильном стационаре //Москва. — 2015. 40 с. ISBN 978-5-98511-299-3.

158. Лейдерман И.Н., Грицан А.И., Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Крылов К.Ю., Мазурок В.А., Ярошецкий А.И. Метаболический мониторинг и нутритивная поддержка при проведении длительной искусственной вентиляции легких. Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анестезиология и реаниматология. 2022; № 5: 6 — 17. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20220516.

159. Индивидуальная профилактика и лечение начальных стадий воспалительных заболеваний пародонта в рамках диспансерного наблюдения / О.И. Олейник, Е.В. Вусатая, В.К. Глазьев [и др.]. — Текст: непосредственный // Молодой ученый. — 2015. — № 13 (93). — С. 301 — 305. — URL: https://moluch.ru/archive/93/20697.

160. Олейник О.И., Вусатая Е.В., Кубышкина К.П., Попова В.С., Соловьева А.Л. Реализация индивидуальной профилактики воспалительных заболеваний пародонта в рамках диспансерного подхода // Здоровье и образование в XXI веке. 2020. № 4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/realizatsiya-individualnoy-profilaktiki-vospalitelnyh-zabolevaniy-parodonta-v-ramkah-dispansernogo-podhoda.

161. Смирнова Я.В., Бриль Е.А., Бакшеева С.Л., Бриль В.И. Современные методы профилактики воспалительных заболеваний пародонта // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 6.; URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23209.

162. Тегза Николай Васильевич. Лечебное питание раненых и больных с травмами и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области [Текст]: учебное пособие / [Тегза Н.В., Железняк В.А.]; Военно-мед. акад. им. С.М. Кирова, Каф. челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, Каф. терапевтической стоматологии. — Санкт-Петербург: ВМедА им. С.М. Кирова, 2016. — 19, [1] с.

163. Акимочкина Лидия Александровна. Оптимизация течения периоперационного периода с использованием нутритивной поддержки у пациентов при плановых хирургических стоматологических вмешательствах: автореферат дис. ... кандидата медицинских наук: 3.1.7. / Акимочкина Лидия Александровна; [Место защиты: ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Диссовет Д 208.041.XX (21.2.016.06)]. — Москва, 2023. — 22 с.: ил.

164. Акимочкина Л.А., Цициашвили А.М., Гуревич К.Г., Панин А.М., Карамышева Е.И. Клиническая оценка влияния нутритивной поддержки в периоперационном периоде у пациентов при хирургических стоматологических вмешательствах // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2023. Т. № 1. С. 5 — 10.

165. Панин А.М., Гуревич К.Г., Цициашвили А.М., Акимочкина Л.А. Роль клинического питания в периоперационном периоде у пациентов при хирургических вмешательствах в полости рта и челюстно-лицевой области. Head and neck. Голова и шея. Российский журнал. 2023; 11(3): 68 — 75.

166. Величко Э.В. Применение мост-терапии в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологической практике / Э.В. Величко, Н.В. Стуров // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. — 2015. — № 1. — С. 104 — 108. — URL: http.

167. Клинические рекомендации «Диагностика, лечение и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии» (в рубрикаторе: 940, ID: 417) Общества специалистов по неотложной кардиологии, Общероссийской общественной организации Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР), 2025.

Приложение А1

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО РАЗРАБОТКЕ И ПЕРЕСМОТРУ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Дурново Е.А. — д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

2. Яременко А.И. — д.м.н., профессор вице-президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

3. Соловьев М.М. — заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России.

4. Григорьянц А.П. — к.м.н., доцент кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России.

5. Марусов И.В. — к.м.н., доцент кафедры фармакологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России.

6. Спиридонова А.А. — зав. отделением клинической микробиологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России.

7. Петропавловская О.Ю. — к.м.н., доцент кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России.

8. Высельцева Ю.В. — к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

9. Хомутинникова Н.Е. — к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

10. Беспалова Н.А. — к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

11. Кулаков А.А. — академик РАН, д.м.н., профессор, президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

12. Дробышев А.Ю. — д.м.н., профессор вице-президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

13. Багненко А.С. — к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

14. Байриков И.М. — чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

15. Брайловская Т.В. — д.м.н., профессор, ответственный секретарь ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

16. Иванов С.Ю. — член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

17. Епифанов С.А. — д.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

18. Тарасенко С.В. — д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

Все члены рабочей группы являются членами Общероссийской Общественной Организации «Общества специалистов в области челюстно-лицевой хирургии», * кроме специалистов других профилей.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2

МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных, библиотечные ресурсы. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также монографии и статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи — челюстно-лицевые хирурги.

2. Врачи-стоматологи-хирурги.

3. Врачи-хирурги.

4. Врач-стоматолог детский.

5. Врач — детский хирург.

6. Студенты, ординаторы, аспиранты медицинских ВУЗов.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств).

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств).

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств).

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию — не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3

СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ, ВКЛЮЧАЯ СООТВЕТСТВИЕ ПОКАЗАНИЙ К ПРИМЕНЕНИЮ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ, СПОСОБОВ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.04.2025 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.06.2019 № 422н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю „челюстно-лицевая хирургия“.»

Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».

Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи/Российские клинические рекомендации Москва — 2018 г.

EUCAST European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing http://www.eucast.org (Европейский комитет по определению чувствительности к антибиотикам).

Приложение А3.1

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ АЛГОРИТМ ЭМПИРИЧЕСКОЙ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ (АМТ) В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ (ЧЛХ) ПРИ ОКАЗАНИИ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОДОНТОГЕННЫМИ ПЕРИОСТИТОМ И ОСТЕОМИЕЛИТОМ ЧЕЛЮСТЕЙ В КЛИНИКЕ ЧЛХ ФГБОУ ВО ПСПБГМУ ИМ. И.П. ПАВЛОВА МИНЗДРАВА РОССИИ С УЧЕТОМ СТРАТИФИКАЦИИ ПО НАЛИЧИЮ ФАКТОРОВ РИСКА ПОЛИРЕЗИСТЕНТНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ И ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА (СКАТ, 2018) [46, 103, 120, 131, 132]

Особенности пациентов и патологии	Основные возбудители	Препарат для терапии выбора у пациентов, стратифицированных по рискам по 1 типу (наименование ЛП, АТХ, доза, путь и кратность введения)	Препараты для альтернативной терапии (наименование ЛП, АТХ, доза, путь и кратность введения)	Препараты для терапии у пациентов, стратифицированных по рискам по II, IIIa, IIIb и IV типам (наименование ЛП, АТХ, доза, путь и кратность введения)	Примечания
Острый одонтогенный периостит челюсти
	S. aureus; Анаэробы	Амоксициллин + Клавулановая кислота** per os 1,0 г 2 р/сут. или Ампициллин + [Сульбактам]** в/в 1.5 г 3 р/сут. \pm Производные имидазола (АТХ: J01XD)	Амоксициллин + Клавулановая кислота** в/в 1,2 г 3 р/сут или Ампициллин + [Сульбактам]** в/в 1.5 — 3 г 3 р/сут. \pm Линкозамиды (АТХJ01FF)	У пациентов с II типом при рисках наличия устойчивых Гр(-) возбудителей (БЛРС-продуценты) без риска наличия MRSA или Pseudomonas/Acietobacter spp. - Карбапенемы (АТХ: J01DH) или - Антибиотик группы Тетрациклины (АТХ: J01AA) У пациентов с IIIa типом: риск наличия устойчивых Гр(-) возбудителей (БЛРС-продуценты) без риска наличия Pseudomonas/Acinetobacter spp. - Карбапенемы (АТХ: J01DH) при наличии факторов риска MRSA — добавить анти-MRSA-антибиотик) Антибиотик группы Тетрациклины (АТХ: J01AA). У пациентов с IIIb типом: риск наличия Pseudomonas/Acinetobacter и MRSA, диэскалационная терапия Карбапенемы (АТХ: J01DH) Цефалоспорины третьего поколения Код АТХJ01DD Антибиотик группы Тетрациклины (АТХ: J01AA). Фторхинолоны (АТХ: J01MA) + Антибиотик группы Тетрациклины (АТХ: J01AA)	Возможна ступенчатая терапия (переход на прием АМП (антибактериальных препаратов системного действия (Код АТХ J01)) внутрь). При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение АМП (антибактериальных препаратов системного действия (Код АТХ J01) внутрь
Острый одонтогенный остеомиелит челюсти
Острый одонтогенный остеомиелит челюсти (очаговый, ограничение)	S. aureus; Анаэробы	Амоксициллин + Клавулановая кислота** (в/в 1,2 г 3 р/сут. или per os 1,0 г 2 р/сут. или Ампициллин + [Сульбактам]** в/в 1.5 г 3 р/сут. + Производные имидазола (АТХ: J01XD)	Фторхинолоны (АТХ: J01MA) + Производные имидазола (АТХJ01XD)	те же АМП
Острый одонтогенный остеомиелит челюсти (диффузный)	Полимикробная: S. aureus, Streptococcus spp., Bacteroides spp., Enterobacteriaceae	Амоксициллин + Клавулановая кислота** в/в 1,2 г 3 р/сут. или per os 1,0 2 р/сут. или Ампициллин + [Сульбактам]** в/в 1.5 г 3 р/сут. \pm Производные имидазола (АТХ: J01XD) \pm Другие аминогликозиды (АТХ: J01GB)	Карбапенемы (АТХ: J01DH) или Антибиотики гликопептидной структуры (АТХ: J01XA) или Линкозамиды (АТХ: J01FF)	те же АМП
Хронический одонтогенный остеомиелит челюсти
	Полимикробная: S. aureus, Streptococcus spp., Bacteroides spp., Enterobacteriaceae	Амоксициллин + Клавулановая кислота** в/в 1,2 г 3 р/сут. или per os 1,0 2 р/сут. или Ампициллин + [Сульбактам]** в/в 1.5 г 3 р/сут. + Производные имидазола (АТХ: J01XD) \pm Другие аминогликозиды (АТХ: J01GB)	Карбапенемы (АТХ: J01DH) \pm Антибиотики гликопептидной структуры (АТХ: J01XA) или Линкозамиды (АТХ: J01FF)	те же АМП

Приложение Б

АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА

Приложение В

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Острые воспалительные заболевания челюстей, такие как периостит или остеомиелит в практике хирурга-стоматолога встречаются достаточно часто. Пациент должен знать, что при появлении острой боли в зубе или челюсти, с последующим развитием отека мягких тканей лица, повышения температуры — нельзя заниматься самолечением, а необходимо срочно обратиться за медицинской помощью в медицинскую организацию или вызвать скорую помощь. Оперативное лечение при острых воспалительных заболеваниях челюстей является хирургическим, и несвоевременное оказание специализированной медицинской помощи может привести к развитию тяжелых осложнений и даже летальному исходу.

Приложение Г1 — ГN

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ, ВОПРОСНИКИ И ДРУГИЕ ОЦЕНОЧНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА, ПРИВЕДЕННЫЕ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ

Приложение Г1

Название на русском языке: — Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) боли.

Оригинальное название (если есть): ____________________________________

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): [127 - 130].

Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки
• индекс
• вопросник
• другое (уточнить): __________________________________________________

Назначение: оценка выраженности боли у пациента.

Содержание (шаблон):

Визуально-аналоговая шкала

Нет боли		Нестерпимая боль
I			I

Нумерологическая оценочная шкала

Нет боли																	Нестерпимая боль
I		I		I		I		I		I		I		I		I		I		I
0		1		2		3		4		5			6		7		8		9		10

Ключ (интерпретация):

Пациент отмечает свое восприятие боли за последние 24 часа на предложенной шкале (от «минимально выраженной» до «нестерпимой»), что врачом оценивается количественно в миллиметрах по ВАШ или в баллах по НОШ.

Степень интенсивности боли определяется после сопоставления полученных данных с клинической картиной и данными инструментальных методов обследования, используя следующую градацию:

• боли нет: 0 — 4 мм по ВАШ или 0 баллов по НОШ;
• боль слабая: 5 — 44 мм по ВАШ или 1 — 3 балла по НОШ;
• боль умеренная: 45 — 74 мм по ВАШ или 4 — 6 баллов по НОШ;
• боль сильная: 75 — 100 мм по ВАШ или 7 — 10 баллов по НОШ.

Пояснения: результаты лечения интерпретируют в зависимости от генеза болевого синдрома:

• уменьшение интенсивности боли по НОШ на 2 балла или 30% считается клинически;
• изменения больше, чем на 3 балла по НОШ или на 50% по ВАШ — существенными;
• изменение более 20 мм считают существенным.

Приложение Г2

Название на русском языке: шкалы оценки тромбоэмболического риска.

Оригинальное название (если есть): ____________________________________

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): [126].

Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки
• индекс
• вопросник
• другое (уточнить): __________________________________________________

Назначение: оценка неблагоприятных факторов для прогнозирования степени риска развития у пациента ВТЭО в зависимости от количества баллов.

Содержание (шаблон):

Группа факторов риска в 1 балл:

• Планируемые мелкие операции;
• Перенесенные крупные операции (меньше 1 мес. назад);
• Варикозное расширение вен;
• Воспалительные заболевания кишечника в анамнезе;
• Отечность нижних конечностей (на момент обследования);
• Ожирение (индекс массы тела больше 25 кг/м2);
• Острый инфаркт миокарда;
• Застойная сердечная недостаточность (меньше 1 мес.);
• Сепсис (меньше 1 мес.);
• Заболевания легких, включая пневмонию (меньше 1 мес.);
• Нарушение функции легких;
• Пациенты терапевтического профиля на постельном режиме.

Группа факторов риска в 2 балла:

• Артроскопические оперативные вмешательства;
• Злокачественные опухоли (в настоящий момент или в прошлом);
• Крупные хирургические вмешательства (больше 45 минут);
• Лапароскопические операции (больше 45 минут);
• Строгий постельный режим (больше 72 часов);
• Гипсовая иммобилизация (меньше 1 месяца);
• Центральный венозный доступ.

Группа факторов риска в 3 балла:

• Перенесенные тромбоз глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии;
• Семейный анамнез тромбозов;
• Полиморфизм V фактора свертывания крови (фактора Лейдена);
• Полиморфизм протромбина 20210А;
• Повышение в крови уровня гомоцистеина;
• Наличие волчаночного антикоагулянта;
• Повышение титра антикардиолипиновых антител;
• Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ);
• Другие виды врожденной или приобретенной тромбофилии.

Группа факторов риска в 5 баллов:

• Плановая артропластика крупных суставов нижних конечностей;
• Переломы костей бедра, таза и голени (меньше 1 мес.);
• Инсульт (меньше 1 мес.);
• Множественные травмы (меньше 1 мес.);
• Острое повреждение спинного мозга (паралич) (меньше 1 мес.).

Ключ (интерпретация): Степени риска в зависимости от количества баллов:

• 0 — 1 баллов — низкий; — 2 балла — умеренный; — 3 - 4 балла — высокий;
• 5 и более баллов — очень высокий.

Пояснения: _____________________

---